Seguridad del Paciente

El nuevo rostro de la
calidad
Dra. Hilda Mrquez Villarreal
Lder Nacional del Programa
Seguridad del Paciente
Octubre 11, 2010
Hospital General de Mxico
Mxico, D.F.
Objetivo 5:
Brindar servicios de salud eficientes, con calidad,
calidez y seguridad para el paciente
Estrategia 5.1:
Implantar un sistema integral y sectorial de calidad

Estrategia 3:
Situar la calidad en la agenda permanente del
Sistema Nacional de Salud (SICALIDAD)

Seguridad del Paciente:

Atencin limpia
Ciruga segura
Medicacin correcta

META: Implantar medidas de prevencin de eventos

adversos, para garantizar la seguridad de los
pacientes en 60% de las unidades del sector pblico.
 Modelo de Gestin para la Calidad Total hacia la Competitividad

Calidad Tcnica 1. Estmulos

y Seguridad del
Garanta CAMEV
PALIAR 2. Acuerdos
Paciente ABE
de la GPC Gestin
PAD
Calidad ABE
ECIC PLACE 3. Capacitacin
Calidad en
la Atencin URM
Odontolgica SUMAR
PREREIN 4. Premio
Mejora Calidad
Gente
Continua de
Grande la Calidad PMC 5. Premio a la
Seguridad
y la Innovacin
del Paciente
Currcula
Seguridad de calidad 6. Foros
del
UNIDADES Aval Caminando Paciente SICALIDAD
7. Boletn
Con los
MEDICAS Ciudadano
Profesionales CONACAS Juntas
CECAS Gobierno 8. Instrucciones
Ca

INDICAS
li

Modelo de
9. REACAL
da

Gestin de
d

Quejas

in
Pe

Gestores
COCASEP
c 10. RADAR
a
rc

liz d
ib

a
ion alida
id

Acreditacin c
a

titu a c
s l
In de Difusin, apoyos e
incentivos
FUENTE: htttp:// dgces.salud.gob.mx/seguridaddelpaciente
1. Identificacindelpaciente:
ExpedienteClnicoIntegradoydeCalidad(ECIC)
2. RelacinprofesionalesdelasaludPaciente.
3. Climadeseguridadparaelpaciente
4. FactoresHumanos.
5. Hagacorresponsablealpaciente.
6. AtencinBasadaenEvidencias:
GuasdePrcticaClnica(GPC).
7. UsoRacionaldeMedicamentos(URM)
8. ProtocolosdeCadasdePacientes.
9. PrevencinyReduccinde
InfeccionesNosocomiales(PREREIN).
CampaaSectorialEst entusmanos .
10. ListadeVerificacindelaCampaa
CirugaSeguraSalvaVidas .
Retos Globales de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente

Octubre 2005
Ginebra
1
reto

21 y 22 1 Octubre 2008
Septiembre 2007 Mxico D.F.
Mxico D.F.

25 Junio 2008
Ginebra
27 Octubre 2004 Washington DC
Washington DC

2
reto
9 Diciembre 2009
Mxico D.F.
Garanta de Servicios de salud altamente confiables

Comit Nacional por la Grupo de Trabajo de Seguridad

Calidad en Salud (CONACAS) del Paciente (GTSP)

Comit Estatal de
Calidad en Salud
(CECAS)

Responsable Estatal de Calidad (REC)

Enlace Institucional de Calidad (EIC)

Comit de Farmacia Comit de Calidad y Seguridad

y Teraputica(COFAT) del Paciente (COCASEP)

Gestor de Calidad
Comit para la Deteccin y Control de las
Infecciones Nosocomiales (CODECIN) Aval Ciudadano
Seguridad del Paciente
Un modelo organizacional
 Anlisis e identificacin de riesgos

I. Calidad y Seguridad del Paciente.

II. Polticas para la Seguridad del Paciente.
III. Compromiso en Mxico.
IV. Modelo para gestionar la Seguridad del Paciente.
V. Gestin de procesos seguros.
VI. Servicios de salud altamente confiables.
 I. Calidad y Seguridad del Paciente.

Las 6 dimensiones clave de la calidad:

Concepto Definicin
Ausencia de lesiones a causa de la atencin
Seguridad
sanitaria que se supone debe ser beneficiosa.
Provisin de servicios, basados en el conocimiento cientfico, a todos los
que pueden beneficiarse de ellos, y evitar proveer servicios a aquellos que
Efectividad probablemente no se beneficiarn de ellos (evitar sub y sobre utilizacin
respectivamente).

Servicio Provisin de atencin sanitaria que es respetuosa con y que responde a las
preferencias individuales, necesidades y valores del paciente, asegurando
centrado en el que los valores del paciente guan todas las decisiones clnicas.
paciente
Reduciendo las esperas y, a veces perjudiciales, retrasos tanto para los que
Oportunidad reciben como para los que proveen la atencin sanitaria.

Eficiencia Evitando el desperdicio de equipamiento, insumos, ideas y energa.

Provisin de servicios que no varan en calidad segn caractersticas

Equidad personales tales como gnero, etnia, localizacin geogrfica y estatus
socioeconmico.

Institute Of Medicine, Estados Unidos de Amrica, 2001

 Dimensiones de la calidad:

Concepto Definicin
Atencin sanitaria que minimiza riesgos y dao
Seguridad
a los usuarios.
Efectividad
Aceptabilidad/
Servicio centrado
en el paciente
Oportunidad
Eficiencia
Equidad

World Health Organization, 2006

 II. Polticas para la Seguridad del Paciente

Compromiso de directivos, administrativos y operativos de

las Instituciones del Sistema Nacional de Salud.
Transversalidad y trabajo en equipo para la prevencin de
eventos adversos.
Desarrollo de estrategias para la gestin de recursos e
insumos.
Promocin de una cultura de seguridad en los
establecimientos de salud.

Centro de Gestin Hospitalaria, Colombia, 2009

 III. Compromiso en Mxico.

Calidad tcnica y seguridad del paciente:

Mejorar la calidad tcnica y la seguridad del

paciente en la atencin a la salud mediante la
mejora continua, la reduccin de eventos
adversos y la atencin basada en la evidencia.

Objetivo General
Implantar medidas de prevencin de eventos adversos, para
garantizar la Seguridad del Paciente en las unidades del
Sector Salud

Programa de Accin SICALIDAD, 2007 - 2012

1. Identificacindelpaciente:
ExpedienteClnicoIntegradoydeCalidad(ECIC)
2. RelacinprofesionalesdelasaludPaciente.
3. Climadeseguridadparaelpaciente
4. FactoresHumanos.
5. Hagacorresponsablealpaciente.
6. AtencinBasadaenEvidencias:
GuasdePrcticaClnica(GPC).
7. UsoRacionaldeMedicamentos(URM)
8. ProtocolosdeCadasdePacientes.
9. PrevencinyReduccinde
InfeccionesNosocomiales(PREREIN).
CampaaSectorialEst entusmanos .
10. ListadeVerificacindelaCampaa
CirugaSeguraSalvaVidas .
 Objetivos Especficos

Como implementar el programa de

Seguridad del Paciente?

1. Instituir una cultura de seguridad del paciente.

2. Educar a los directivos, al paciente y a sus familiares para
lograr una atencin con calidad y calidez.
3. Reducir la incidencia de errores y eventos adversos.
4. Institucionalizar el reporte no punitivo
5. Confidencialidad del reporte de eventos adversos
 IV. Modelo para gestionar la Seguridad del Paciente

1- Identificacin de EA y
Errores

2- Anlisis y
medicin

3- Intervencin e implementacin
de soluciones
Programa de Seguridad del Paciente, SICALIDAD, 2009
Centro de Gestin Hospitalaria, Colombia, 2009
 1- Identificacin de Eventos Adversos y Errores

Objetivo: mejorar el conocimiento en

relacin con la seguridad del Paciente.
Identificar reas y problemas prioritarios
Identificar EA de mayor trascendencia
Estimar prevalencia e incidencia
Describir tipos de EA
Analizar la distribucin en los servicios de atencin

Instalacin de COCASEP Responsables:

Creacin y/o fortalecimiento del sistema de reporte Gestor de Calidad
(VENCER, SIRAIS) Aval Ciudadano
Personal de Enfermera

Programa de Accin SICALIDAD, 2007 - 2012

Centro de Gestin Hospitalaria, Colombia, 2009
Sistema de Reporte de Eventos Adversos

1.Componente de captura
2.Consolidacin de la informacin y el
anlisis
3.Retroalimentacin interna y reporte
externo

Ejemplo: SIRAIS
 2- Anlisis y Medicin

Objetivo: analizar y medir los focos prioritarios

utilizando acciones preventivas y correctivas.

Conocer procesos existentes

Seleccionar producto o Servicio a intervenir
Conformacin y entrenamiento del equipo de salud.
Seleccin de la actividad o patologa a intervenir
Anlisis prospectivo (AMFE)
Anlisis retrospectivo (Reportes de EA)
Indicadores de resultado
Sesiones del COCASEP, COFAT Y CODECIN
Reporte y anlisis de indicadores (Sistema INDICAS) Responsables:
Indicios de Seguridad en el Expediente Clnico (ECIC) Integrantes de los comits
Personal de la unidad mdica
Directivos y administrativos

Programa de Accin SICALIDAD, 2007 - 2012

Centro de Gestin Hospitalaria, Colombia, 2009
 3- Intervencin e implementacin de soluciones

Objetivo: realizar intervenciones en los problemas

identificados para prevenir daos.
Redisear los sistemas
Mejorar la confiabilidad
Aprender y compartir lecciones de seguridad
Promover la cultura de reporte en todo el personal
Comunicar al personal de la unidad mdica, pacientes y familiares
de las acciones de mejora.

Plan de Mejora Continua (COCASEP) Responsables:

Sesiones acadmicas Integrantes de los comits
Sesiones de los comits Personal de la unidad mdica
Directivos y administrativos

Programa de Accin SICALIDAD, 2007 - 2012

Centro de Gestin Hospitalaria, Colombia, 2009
 V. Gestin de procesos seguros

Procesos seguros
Identificar
Sistema de Reporte:
Voluntario, no punitivo
Mecanismos de anlisis de la informacin
Estrategias de comunicacin de resultados
Analizar y
medir

Anlisis de Modo de Falla y Efecto

(AMFE)

Qu fallas pueden ocurrir en un proceso?

Por qu puede ocurrir la falla?

Cules pueden ser las consecuencias de esas

fallas sobre el proceso y sobre el sistema de atencin?
 Elaboracin del Anlisis de Modo de Falla y Efecto (AMFE)

Foco: evento adverso por analizar

Fase Modo de fallo Causas Efectos F S PD Criticidad (FxSxPD)

FRECUENCIA: F
PROBABILIDAD DE DETECCIN: PD
Frecuente: puede ocurrir dentro de un breve periodo, varias veces en un ao (4)
Muy Alta: 1
Ocasional: es probable que ocurra 1 a 2 veces por ao (3)
Alta: 4
Raro: es posible que ocurra alguna vez en 2 a 4 aos (2)
Remoto: puede ocurrir algunas vez en 5 a 30 aos (1) Baja: 7
Muy Baja: 10

SEVERIDAD: S
Evento catastrfico: puede causar la muerte o incapacidad permanente mayor (10)
Evento mayor: Incapacidad temporal o permanente menor con alto grado de
inconformidad por parte del paciente (7)
Evento moderado: puede corregirse y su impacto sobre el paciente es mnimo (4)
Evento menor: sin impacto sobre el paciente, quien puede no notarlo (1)
 Ejemplo

Fase del proceso en la atencin de consulta externa

Utilidad del AMFE

1. Orienta a realizar intervenciones especficas:
En los modos de fallo que tengan puntaje de criticidad mayor a
120.

2. El anlisis en el COCASEP, fomenta la cultura de seguridad.

3. La identificacin de errores y eventos adversos es til para

disear metodologas de medicin.
 Y ahora
que sigue?
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente
Intervenir
1. Crearla
2. Mantenerla
3. Mejorarla en el Tiempo
Se requiere:
1. Constancia
2. Creatividad
3. Que est obligatoriamente presente en la rutina
diaria de los procesos de prestacin de servicios
de salud. (Situar la Calidad en la Agenda
Permanente del Sistema Nacional de Salud )
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Es necesario combinar mltiples estrategias:

Liderazgo

Informacin

Entrenamiento

Difusin de logros

Definicin de metas concretas en tiempos especficos

Asignacin de responsabilidades.
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Herramientas especficas:

Sesiones breves de
seguridad

Rondas de
seguridad
http://www.ihi.org/ihi
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Sesiones breves de seguridad

Pisos
Unidades de cuidado intensivo
Farmacia
Laboratorio
Radiologa
Etc..

Reunir el personal del servicio durante cinco minutos, entre tres

veces por semana al principio y final de turno.
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Sesiones breves de seguridad

Objetivo: discutir cualquier tema

relacionado con la seguridad, entre
ellos condiciones inseguras en
cuanto al uso de medicamentos,
cadas, equipos e instrumentos, cuasi
fallas y EA.
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Sesiones breves de seguridad

til para:
Generar conciencia acerca de asuntos de
seguridad

Fomentar ambientes en los que se comparte

informacin sin temor a represalias

Integrar informacin terica con respecto a

asuntos de seguridad con el da a da de la
institucin
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Rondas de seguridad

Involucrar a todos los colaboradores en el propsito

de construir una organizacin altamente confiable.

Demostrar que el compromiso organizacional con la

generacin de una cultura de seguridad es muy serio
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Objetivos:

Fomentar el cambio cultural frente a la seguridad.

Identificar oportunidades de mejoramiento de la

seguridad.

Establecer lneas de comunicacin acerca de la

seguridad entre lderes, ejecutivos y personal asistencial.

Comprobar las mejoras en la seguridad de los

pacientes.
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Rondas de seguridad
Quin debe liderarlas?

Director general
Jefe de Servicio
Jefa (e) de enfermera

Deben asumir la responsabilidad indelegable de

conducirlas, por tratarse de promover un cambio cultural
y de demostrar
el compromiso de la alta direccin
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Rondas de seguridad
Formato

Reunin de un alto directivo con tres a ocho

colaboradores,
en las reas donde se atienden los pacientes:
Corredores de los pisos
Sala de urgencias
Salas de ciruga
Unidades de cuidado intensivo
Laboratorio clnico
Departamento de radiologa
etc.
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Rondas de seguridad

Frecuencia y duracin

Una vez por semana y deben durar una hora.

Es recomendable evitar las cancelaciones y ser muy

estricto en cuanto da de la semana, hora del da y
tiempo de duracin, para demostrar que se trata de
una actividad prioritaria y facilitar la programacin de
las agendas.
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Rondas de seguridad

Metas acordes con su propsito.

Que el 100% de los colaboradores est convencido de que
la poltica no punitiva frente a EA est activa y funciona.

Que el reporte de eventos adversos aumente al n %

Que n % de los directivos cambiar su actitud frente a

errores y eventos adversos como resultado de las rondas.

Que los eventos adversos disminuyan en un n % (mtodo de

seguimiento confiable).
 Intervencin y transformacin de la cultura
para la seguridad del paciente

Rondas de seguridad

Medidas de xito

Nmero de errores reportados de manera voluntaria.

Reduccin de Eventos Centinela

Reduccin de las infecciones intrahospitalarias.

Mejoramiento de la cultura de seguridad, medida a

travs de un instrumento validado.

Otras
1. Asociacin al Programa de Seguridad del
Paciente y capacitacin de las unidades.

2. Constitucin Comits de Calidad y

Seguridad del Paciente (COCASEP).
3. Evaluacin de la Campaa Sectorial Est
en tus manos .
4. Adhesin a la Campaa Sectorial Ciruga
Segura Salva Vidas.
5. Desarrollo de Seguridad del Paciente: una
prioridad para enfermera.
AGENDA
6. Apoyo y vinculacin con la Red Mexicana
de Pacientes por la Seguridad de los
2010
Pacientes.

7. Sistema de Atencin Primaria de Seguridad

del Paciente

8. Sistema de Registro Automatizado de

Indicentes en Salud: SIRAIS