MALARIA O PALUDISMO

El paludismo es una enfermedad producida por

protozoos que se trasmite por la picadura de mosquito
Anopheles infectado. Es la enfermedad parasitaria
ms importante del ser humano, con transmisiones en
103 pases que afectan a ms de 1000 millones de
personas y causan anualmente entre uno y tres
millones de muer
Epidemiologia: el paludismo existe en la mayor parte
de las regiones tropicales del mundo. P. falciparum
predomina en frica, Nueva Guinea y Hait.
Patogenia: Casi todas las infecciones que presenta el
ser humano estn producidas por cuatro especies del
gnero Plasmodium. Estas cuatro especies son
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium
malariae y Pblasmodium falciparum. Casi todos los
casos letales se deben a P.faciparum. La infeccion en
el ser humano se inicia cuando un mosquito
Anopheles hembra, al picar para alimentarse de
sangre, inocula esporozotos de los plasmodios que
permanecen en su glndula salival. Estas formas
microscpicas mviles del parsito paldico son
transportadas a travs del torrente sanguneo hasta el
hgado, donde invaden las clulas parenquimatosas
hepticas e inician un perodo de reproduccin
asexuada. El hepatocito turgente al final se rompe, y
de l salen merozotos mviles que pasan a corriente
sangunea; como etapa siguiente invaden los
hemates y cada 48 a 72 horas se multiplican entre
seis y 20 veces. Cuando el nmero de parsitos es
alrededor de 50/ul de sangre, comienza la etapa
sintomtica de la infeccin. Tras introducirse en el
torrente sanguneo, los merozotos invaden
rpidamente los eritrocitos y se convierten en
trofozotos. Durante la fase inicial del desarrollo
intraeritrocitario, las pequeas formas en anillo de
las cuatro especies parasitarias presentan
caractersticas similares cuando se observan con el
microscopio ptico. Al final del ciclo de vida
intraeritrocitaria de 48 h(72h en P.malariae) el parsito
ha consumido casi toda la hemoglobina y ha crecido
hasta ocupar la mayor parte del eritrocito. En este
punto recibe el nombre de esquizonte, y han ocurrido
mltiples divisiones nucleares y el eritrocito se rompe
para que de l salgan seis a 30 merozotos hijos, cada
uno capaz de invadir un nuevo hemate y repetir el
ciclo.
En las infecciones por P. falciparum durante las
segundas 24 horas del ciclo asexual aparecen unas
protuberancias en la superficie de la membrana
eritrocitaria. Estos abultamiento expelen una proteia
adhesiva, antignicamente variable, con especificidad
de cepa y con un peso molecular elevado que
interviene en la fijacin de los receptores situados en
el endotelio de las vnulas y los capilares, proceso que
se denomina cito adhrencia. Durante esta misma fase
los eritrocitos infectados por P.falciparum tambin se
pueden adherir a los eritrocitos no infectados
formando rosetas y a otros eritrocitos parasitados
(aglutinacin). Provocando el secuestro de eritrocitos
que contienen formas maduras del parsito en
rganos vitales (como el cerebro), donde interfieren
en el flujo de la microcirculacin y con el metabolismo.
El paludismo grave se ha relacionado con menor
capacidad de deformacin de los eritrocitos no
infectados, lo cual compromete su paso a travs de
los capilares y vnulas parcialmente obstruidos y
acorta la supervivencia de los eritrocitos.
Husped: inicialmente el husped responde a la
infeccin paldica mediante la activacin de
mecanismo de defensa inespecficos. El material
liberado, durante la ruptura del esquizonte, induce la
activacin de los macrfagos y la liberacin de
citosinas proinflamatorias a partir de clulas
mononucleares, que producen fiebres y causan otros
efectos patolgicos. La temperatura > 40C daan a
los parsitos maduros; en las infecciones no tratadas,
el efecto de estas temperatura consiste en sincronizar
mas aun el ciclo parasitario con la produccin final de
picos febriles regulares y escalofros que
originalmente servan para caracterizar las diferentes
formas del paludismo. Estos patrones regulares de
fiebre ( terciaria, cuaternaria) no se suelen observar
en los pacientes que reciben tratamiento antipaldico
eficaz sin dilatacin.
La inmunidad es especfica para la especie y la cepa
del parsito paldico infeccioso. Las personas inmunes
muestran un incremento policlonal de las
concentraciones sricas de Igm, IgG, e IgM, aunque la
mayor parte de estos anticuerpos no estn
relacionados con la proteccin. La diversidad de cepas
tambin influye en la heterogeneidad de la respuesta
humoral de anticuerpos. Nunca se consigue la
inmunidad de todas las cepas. Los parsitos pueden
persistir en la sangre durante meses en las personas
que no reciben tratamiento.
Manifestaciones Clnicas: los sntomas iniciales del
paludismo son inespecficos y los sntomas son muy
similares a los de cualquier enfermedad vrica leve:
sensacin de malestar, cefalea, fatiga, molestias
abdominales y mialgias seguidas de fiebre. En algunos
casos, la intensidad de los sntomas como cefalea,
dolor torcico, dolor abdominal, artralgia, mialgia y
diarrea, puede pensar en algn otro diagnstico. Son
frecuentes las nuseas, vmitos y la hipotensin
ortostatica. La fiebre es irregular en las fases iniciales;
la temperatura de las personas no inmunes y de los
nios suelen superar los 40C y se acompaan de
taquicardia y, en ocasiones, delirio. Aunque en
cualquiera de las formas de paludismo pueden
aparecer convulsiones febriles en nios, las crisis
generalizadas se relacionan de manera especfica con
el paludismo falciparum y pueden anunciar el inicio de
la afeccin cerebral. Tambin es frecuente la
hepatomegalia leve especialmente en los nios
pequeos. En los adultos es frecuente la ictericia leve;
habitualmente desaparece al cabo de una a tres
semanas. El paludismo no se acompaa de ningn
tipo de erupcin cutnea. Las hemorragias
petequiales en la piel y las mucosas, caracterstica de
las fiebres vricas tipo hemorrgico y de la
leptopirosis, son infrecuentes en el paludismo.
Complicaciones:
*Paludismo cerebral: el coma es una manifestacin
tpica y de mal pronstico, el inicio del cuadro puede
ser gradual o puede aparecer de manera sbita tras
una convulsin. La mirada puede ser divergente y es
frecuente un reflejo de fruncido de labios, pero los
otros reflejos primitivos suelen faltar. Hasta un 50% de
los nios con paludismo cerebral presentan
convulsiones, habitualmente generalizadas y
repetidas.
*Hipoglicemia: se debe a una insuficiencia de la
gluconeognesis heptica y al incremento de un
consumo de glucosa por el hospedador y el parsito.
*Acidosis lctica: se debe a una convinacion de
glucolisis anaerobia en los tejidos donde los parsitos
secuestrados interfieren con el flujo de la
microcirculacin, produccin de lactato por parte de
los parsitos y dficit de la depuracin heptica y
renal del lactato.
*Edema Pulmonar no Cardiogenico: los adultos con
paludismo falciparum grave pueden presentar edema
pulmonar no cardiogenico aun despus de varios das
de tratamiento antipaldico, el proceso se puede
agravar por la administracin enrgica de lquidos por
va intravenosa.
*Insuficiencia Renal: puede estar en relacin con el
secuestro de eritrocitos parasitados que interfieren en
el flujo de la microcirculacin renal y en metabolismo
regional. En los supervivientes la diuresis reaparece
en promedio a los cuatro das y los niveles de
creatinina srica se normalizan en una media de 17
das.
*Alteraciones hematolgicas: la anemia se debe a la
destruccin acelerada de los eritrocitos y a su
eliminacin en el bazo junto con la eritropoyesis
ineficaz. Adems puede aparecer alteraciones leves
de la coagulacin y trombocitopenia de poca
intensidad.
*Disfuncin Heptica: la ictericia hemoltica leve e
habitual en el paludismo se debe a hemolisis, lesin
de los hepatocitos y colestasis.
*Otras complicaciones: neumona por aspiracin, ivu,
septicemia.
Paludismo en el embarazo: en las zonas
hiperendemicas y holoendemicas el paludismo
falciparum en las primparas y secundparas se
acompaa de bajo peso al nacer, lo cual aumenta la
mortalidad infantil y de los lactantes. Las
complicaciones ms frecuente son sufrimiento fetal,
parto prematuro y aborto y bajo peso al nacer.
Complicaciones Crnicas:

*Esplenomegalia tropical (esplenomegalia paldica

hiperreactiva) las infecciones paldicas crnicas o
repetidas producen hipergammaglobulinemia; anemia
y en ocasiones esplenomegalia debido a un proceso
inmunolgico que ocaciona hiperplasia
reticuloendotelial y estiimula la activadad de
depuracin, causando finalmente la esplenomegalia;
estos pacientes presentan una asa abdominal o una
sensacin de pesadez en el abdomen con dolor agudo
ocacional.

*Nefropatia paldica cuartana: las infecciones

crnicas o repetidas por P. malariae, y posiblemente
por otras especies paldicas, pueden originar una
lesin del glomrulo renal por inmunocomplejos
solubles que es la causa de sndrome nefrtico.

Diagnstico: se basa en la demostracin de las

formas asexuales del parsito en extensin de sangre
perifrica tenidas

Tratamiento: cuando un paciente que reside o

procede de una zona paldica tiene fiebre, es
necesario preparar una extensin de sangre gruesa y
fina para confirmar el diagnostico e identificar la
especie del parasito.

*Cloroquina: 10mg/kg de peso luego 10mg/kg de peso

a las 24 h y 5 mg/kg a las 48 h o 5mg/kg a las 12, 24 y
36h
*Amodiaquina *Sulfadoxima con pirimetamina
*Quinina