Farmacologa y ataques de pnico

Ps. Diego Alonso Becerra (Universidad de Chile)

1 Trastorno de pnico y Ataque (o crisis) de pnico

Haber experimentado un ataque de pnico alguna vez no implica necesariamente que

vaya a ocurrir de nuevo ni que se vaya a sedimentar un trastorno de pnico. El ataque de
pnico puede constituir un episodio aislado en la vida del individuo, as como puede
estar asociado a distintas categoras diagnsticas. Para empezar a hablar de trastorno de
pnico, se requiere al menos (1) un mes de sntomas asociados al temor a sufrir nuevos
ataques de pnico, y (2) que estos no hayan sido provocados por drogas, o condiciones
mdicas prexistentes (APA, 2013). Por ello, el mejor tratamiento para una persona que
ha sufrido uno o ms ataques de pnico, vara ampliamente entre casos, y puede o no
incluir distintos psicofrmacos.

Es necesario tambin distinguir entre los factores causales biogrficos del ataque de
pnico acontecido (i.e. cmo es que justo ahora ocurre? hay situaciones donde ocurra
ms? qu elementos ambientales y/o sociales lo suelen gatillar?), los factores
biolgicos que constituyen el ataque de pnico en tiempo real (disminucin del CO 2 en
el plasma sanguneo, desregulacin autonmica; acidificacin del pH cerebral por
lactato) (Maddock et al., 2009; Rotella et al., 2014); los factores biolgicos de riesgo
(e.g. factores genticos, como por ejemplo, alelos cortos de 5HTT-LPR) y los efectos
duraderos en nuestro cuerpo, que son causados por la interaccin entre ciertos eventos
ambientales y sociales, con nuestra biologa (i.e. epigentica); ejemplos de esto son:
episodios de estrs temprano, maltrato en la primera infancia o mala alimentacin
(Leonardo y Hen, 2006).

Resulta importante una buena comunicacin con el psiquiatra que emita la receta, es
derecho del consultante el preguntar todas las dudas que tenga sobre los motivos de la
eleccin del frmaco en particular, su forma de accin y sus efectos secundarios.

Todo evento biogrfico deja una huella en nuestro cerebro, los eventos ms fuertes
pueden modificar la expresin de ciertos genes (ojo, esto no implica mutaciones, ni
adicin ni eliminacin de genes; simplemente cambia el conjunto de genes que
permanece silenciado y el conjunto de genes que permanece activado). Por esto, incluso
cuando se puede hablar de que una experiencia fue causada por X evento social, en
trminos de nuestro cuerpo y su funcionamiento, esto se traduce en que dicha
experiencia o cambio fue realizada en nuestra biologa (actividad en determinadas
reas cerebrales, tasa de determinados neurotransmisores, eliminacin o creacin de
ciertas conexiones entre clulas nerviosas, musculares, inmunes y endocrinas; entre
otros eventos bioqumicos).
2 Elementos bsicos de psicofarmacologa

El cerebro es un rgano muy delicado, y por ello es que est rodeado por la barrera
hemato-enceflica [BHE]), la cual impide el paso de gran parte de molculas y clulas.
Los psicofrmacos, son sustancias qumicas (principalmente molculas pequeas
liposolubles) sintetizadas artificialmente, capaces de atravesar la BHE (Laterra, Keep,
Betz y Goldstein, 1999) y que actan bloqueando o activando procesos internos, ya sea
unindose a receptores celulares en las neuronas (actuando como neurotransmisores o
bloquendoles el camino para actuar) o bien, modificando la disponibilidad de ciertos
neurotransmisores entre neuronas (Lichtblau, 2010). Ciertos qumicos naturales, como
los cidos hidroxifenlicos, presentes en vegetales y frutas, tambin pueden atravesarla,
presentando cotidianamente efectos beneficiosos (Gundersen, Storm-Mathisen y
Bergersen, 2015). Tambin la atraviesan qumicos naturales presentes en el ginseng, el
opio y la hierba de san juan; o artificiales como la nicotina y el alcohol; resultando en
diversos efectos (Stein, 2008).

Los psicofrmacos son estructuralmente especficos (actan sobre un nmero reducido

o incluso un solo complejo protenico en las neuronas), sin embargo, su efecto en el
cerebro resulta ms bien inespecfico, ya que el cerebro utiliza los mismos mecanismos
moleculares en distintas regiones para distintas funciones. Sumado a esto, an el efecto
especfico sobre un tipo de receptor, puede desencadenar cascadas de otros efectos, o
bien gatillar una respuesta adaptativa o adversa del cuerpo al frmaco (Moncrieff,
Cohen y Porter, 2013); por esto, los frmacos sintetizados actualmente no slo
presentan el efecto deseado, sino tambin, efectos adversos. Finalmente, existen
particularidades farmacocinticas (velocidad de absorcin, distribucin, metabolizacin
y excrecin) que varan de sujeto a sujeto, por lo cual, la misma dosis de X frmaco no
realizar el mismo efecto en Pedro, Juan y Diego (Brown y Tomlin, 2010). En ese
sentido, es necesario encontrar junto al equipo profesional involucrado en el
tratamiento la dosis efectiva que presente la menor cantidad de efectos adversos.

3 Frmacos utilizados para tratar ataques de pnico

Presentar un ataque de pnico no implica que sea automticamente necesaria la

medicacin, la mayora de los psicofrmacos toman 4 semanas en empezar a hacer
efecto. Para efecto rpido (desde 1 hora post-consumo) y de corta duracin, se utilizan
las benzodiazepinas [BDZ], que dependiendo de la dosis y el frmaco, su efecto puede
durar entre 2.5 y 160 horas (ADF, 2012). Las BDZ (clonazepam, alprazolam, diazepam,
etc; nombres comerciales [NC]: Clonopin, Xanax, Valium) son efectivas, pero al
presentar una vida media muy corta, suele requerirse tomar 3 o 4 al da (Lichtblau,
2010; Marchesi, 2008).

Mecanismo de accin en el cerebro: Actan como agonistas en los receptores GABA-A,

incrementando la respuesta a GABA, un neurotransmisor que usualmente es inhibitorio
en adultos (o sea, reduce selectivamente la actividad cerebral). El efecto es ansioltico-
sedativo-hipntico. Son altamente adictivos.

Efectos adversos posibles: Sedacin, fatiga, mareo, ataxia, tartamudeo, deficiencia en

la memoria, debilidad muscular lo cual puede ser un riesgo extra para adultos
mayores, debido a posibles cadas o accidentes (APA, 2009; Baldwin et al., 2014). Son
las ms perjudiciales a largo plazo (consumo > 6 meses), pudiendo causar deficiencias
cognitivas generales (Barker et al., 2004), e incluso efectos paradjicos severos en
reducidos casos (Cole y Kando, 1994). Por ello, se suelen prescribir al principio del
tratamiento y por tiempo breve.

4 Frmacos utilizados en el tratamiento de trastorno de pnico

Otros frmacos pueden disminuir la severidad y frecuencia de los ataques de pnico,

pero no tienen un efecto de alivio inmediato durante los ataques. Es importante
mencionar que el efecto placebo tiene resultados positivos (desde disminucin hasta
cese de los ataques de pnico) en un rango entre 14-59% de los estudios revisados por
un meta-anlisis (den Boer, 1998); pero que su efecto desaparece con el tiempo, por lo
cual, los siguientes frmacos presentan mejores resultados:

(I) ISRS (Sertralina, fluoxetina, escitalopram, etc; NC: Zoloft, Prozac, Lexapro)

Mejor resultado con los sntomas depresivos que las BDZ, y menos efectos adversos
que las BDZ y los tricclicos (Hertzman y Adler, 2010), por ello son el tratamiento
de primera lnea para trastornos ansiosos, sin embargo, sus efectos iniciales
incluyen insomnio, nausea, aumento de la ansiedad y disfuncin sexual (Baldwin et
al., 2014); estos efectos ocurren aproximadamente en el 38% de los pacientes
(Cascade, Kalali y Kennedy, 2009) y tienden a desaparecer con el tiempo. Su
mecanismo de accin es la inhibicin de la recaptacin del neurotransmisor
Serotonina, permitiendo que haya ms disponibilidad de serotonina en el espacio
sinptico entre neuronas, lo cual prolonga el efecto de la serotonina producida por el
propio cerebro, llevando a una disminucin de la ansiedad general. Se contraindica
el consumirlas en conjunto con Inhibidores de Monoamina Oxidasa, dado que
pueden causar sndrome serotoninergico. Otros efectos adversos posibles son
nusea, hiperestimulacin y disfuncin sexual (Marchesi, 2008).

(II) Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Clomipramina, Amitriptilina, etc)

Es preferible ante las BDZ, ya que tiene efecto sobre los sntomas depresivos
(Hertzman y Adler, 2010). Las dos primeras presentan alto apoyo emprico para
trastorno de pnico, se recomienda eso s, que los pacientes inicien tratamiento con
dosis ms bajas comparado con otros trastornos, para evitar efectos adversos
paradjicos como ansiedad, agitacin e insomnio (APA, 2009). Tambin, al ser ms
 generales que los ISRS, se recomiendan cuando el paciente presenta poca tolerancia
a estos, o bajo-nulo efecto (Baldwin et al., 2014). Su mecanismo es el bloqueo de
las bombas transportadoras (recaptacin) de serotonina y noradrenalina en la
neurona que liber esos neurotransmisores, aumentando la disponibilidad de estas
sustancias en el cerebro, disminuyendo ansiedad y sntomas depresivos. Efectos
adversos posibles: sudoracin aumentada, fatiga, debilidad muscular,
cardiovasculares, disfuncin sexual, aumento de peso (si el tratamiento es
prolongado), sequedad bucal, visin borrosa, dificultad al orinar y trastornos del
sueo (APA, 2009; Marchesi, 2008).

(III) Inhibidores de monoamina oxidasa Irreversibles (I-IMAOs)

La fenelzina y la tranilcipromina muestran ser efectivas para trastorno de pnico,

pero se recomienda restringir su uso a pacientes que no responden a ISRS ni
tricclicos, dados sus fuertes efectos secundarios (e.g. crisis hipertensiva), y la
necesidad de modificar la dieta del paciente (eliminar comidas ricas en tiramina, por
riesgo de hipertensin). Estas actan bloqueando la enzima MAO, que cataboliza
(destruye) los neurotransmisores serotonina y noradrenalina sobrantes en el
espacio sinptico (entre neuronas). La sobredosis de IMAOs es fatal y se
recomienda evitar su consumo en casos de riesgo de suicidio (Marchesi, 2008;
Baldwin et al., 2014).

5 Conclusiones

Es importante informarse acerca de los mecanismos de actuacin de los frmacos que

se ingieren, para esto es posible pedir bibliografa al psiquiatra que le atiende, as como
buscar en libros introductorios al tema (como el Stahl). Es el derecho de todo paciente
estar informado; y a la vez, es importante para poder seleccionar el tratamiento
adecuado, notar los efectos adversos post-consumo del frmaco y su intensidad.

Los ataques de pnico espordicos post-abandono de tratamiento farmacolgico son

comunes (Marchesi, 2008), por eso se recomienda mantener la psicoterapia un par de
meses tras el cese de consumo de frmacos, tambin resulta importante tener en cuenta
que un nuevo episodio no implica que el trastorno volvi, pudiendo mantenerse como
un hecho aislado.

Referencias bibliogrficas

Lamentablemente, gran parte de la bibliografa actualizada y especializada en el tema se

encuentra en idioma ingls; el texto traducido ms famoso es el Psicofarmacologa
esencial basada en la evidencia de Stein, Lehrer, y Stahl (2da ed: 2013). Sin embargo, no
se utiliz ese texto para realizar esta revisin, a continuacin, la bibliografa mencionada en
el presente artculo:

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