Manual de Neurocirugia

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

INTRODUCCIN
Este texto ha sido escrito con el objeto de ilustrar a los

estudiantes de medicina, enfermera y tcnicos de
instrumentacin quirrgica sobre las operaciones que se
realizan en el sistema nervioso y al mismo tiempo
ensearles los instrumentos y dems elementos que se
utilizan en cada procedimiento.
La informacin se presenta en forma breve y concisa con

fines prcticos y debe ser ampliada en obras ms
completas sobre el tema.
LOS AUTORES
CONTENIDO
1. INSTRUMENTAL QUIRRGICO
1.1 INSTRUMENTAL DE CRANEOTOMIA

1.2 INSTRUMENTAL DE LAMINECTOMIA
1.3 INSTRUMENTAL DE MICROCIRUGA
1.4 INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO
1.4.1 El Microscopio Quirrgico
1.4.2 El Coagulador Bipolar
1.4.3 El Coagulador Monopolar
1.4.4 El Coagulador Elctrico
1.4.5 La Pieza de Mano
1.4.6 El Separador Automtico Cerebral de Leyla - Yasargil
2. OPERACIONES DEL CRNEO Y EL CEREBRO. LA CRANEOTOMIA OSTEO - PLSTICA,

LA CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA, LA CRANEOPLASTIA
2.1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO

2.1.1 Fractures Deprimidas del Crneo
2.1.2 Fracturas Fronton- Basales
2.1.3 Hematoma Epidural
2.2 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES
2.2.1 Tumores Supratentoriales
2.2.1.1 Los Gliomas
2.2.1.2 Los Meningiomas
2.2.1.3 Tumores de Hipfisis
2.2.2 Tumores Infratentoriales
2.2.3 Abscesos Cerebrales
2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES
2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral
2.3.1.1 Endarterectoma Carotidea

2.3.1.2 Microanastomosis ATS-CM
2.3.2 Hemorragias Cerebrales
2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales
2.3.2.2 Aneurismas
2.3.2.3 Angiomas
2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE LOS NERVIOS
.......CRANEANOS
2.4.1 Neuralgia del Trigemino
2.4.2 Hemiespasmo Facial
2.4.3 Neuralgia del Glosofaringeo
2.4.4 Torticolis Espasmdica
2.5 DERIVACIONES DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL TRATAMIENTO DE ......LA
HIDROCEFALIA
2.6 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRANEOSINOSTOSIS
3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA

VERTEBRAL-RAICES ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOS
3.1 OPERACIONES PARA ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL

3.1.1 Va Posterior: Laminectoma
3.1.2 Va anterior
3.2 OPERACIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL
3.2.1 Traccin Cervical
3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior
3.2.3 Artrodesis Cervical Va Posterior (Cerclaje)
3.2.4 Artrodesis Toraco - Lumbar Posterior (Operacin Harrington Luque)
3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES
3.4 OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
3.4.1 Decompresin del nervio Mediano
3.4.2 Decompresin y Transposicin del Nervio Cubital
3.4.3 Neurorrafia Neuroinjerto
1. INSTRUMENTAL QUIRURGICO
El instrumental que se utiliza en las operaciones del sistema nervioso lo

presentamos en 4 equipos bsicos:
1.1 Instrumental de Craneotoma: Para las operaciones del crneo y del cerebro
Fig. 1
Instrumental de Craneotoma
1.Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensin 9.10. y 11.Separadores automticos:

4 y 5. Fresas 6.Perforador Still 7.Gubia 9.Gelpi 10.Mastoides 11.Adson
recta 8.Gubia curva 12.Devilbis 13.Alligatore
Fig. 2
Instrumental de Craneotoma
1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succin

5.Pinzas hipfisis 6.Bayoneta 7.Cureta 8.Disector Adson
9.Rugina 10. Gancho de nervio 11. Gancho de Dura 12. Tijera
de dura 13. Canula ventricular 14. Esptulas cerebrales
1.2 Instrumental de Laminectoma: Para las operaciones de la columna

vertebral, la mdula espinal y los nervios espinales
Fig. 3
Instrumental de Laminectoma
1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson

Bekman 7.Adson Bekman articulado 8.Pinza Kerrison 9.Alligator 10.Separador
de raz 11.Gubia recta 12.Gubia curva 13.Cizalla
1.3 Instrumental de Microciruga
Fig 4
Instrumental Microciruga
1.Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza

Adson sin dientes 5.Pinza Adson con dientes 6.Pinzas de relojero
7.8. y 9.Microdisectores 10.Microcureta
1.4 Instrumental complementario especial: que se utiliza en todas las

operaciones de neurociruga.
En ninguno de estos grupos est incluido el instrumental para operaciones

especiales como el de Hardy para la ciruga transesfenoidal de la Hipfisis; el
instrumental de Cloward para las operaciones de la columna vertebral por va
anterior y el instrumental de microdiscoidectoma; los cuales describiremos en el
captulo correspondiente a cada una de dichas intervenciones.
1.4 Instrumental complementario especial
1.4.1 El Microscopio Quirrgico:
Es el instrumento indispensable para los procedimientos de microciruga y con el

se consiguen dos objetivos definidos:
a. Un campo operatorio ptimamente iluminado

b. La magnificacin necesaria de los elementos anatmicos y patolgicos lo
cual le permite al cirujano una mejor visibilidad y una manipulacin precisa
de dichos elementos con menores posibilidades de lesionarlos.
Fig. 5
Microscopio Quirrgico
(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo

de observacin (D)Cuerpo (E)Objetivo
(F)Botn de Magnificacin
Antes de cada operacin es importante revisar la limpieza de los lentes, el

funcionamiento adecuado de la fuente de luz y la disponibilidad de 1 o 2 bombillas
adicionales al instalado en el aparato. Debe verificarse el buen estado de los
tornillos de los brazos y el soporte antes de proceder a cubrirlo con campos
estriles de tela o de plstico.
Con la luz ambiental reducida se obtiene una mejor imagen del campo operatorio
ya que se dilatan las pupilas del cirujano y el campo aparece ms brillante.
Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse

ajustados los tornillos de los brazos para evitar movimientos indeseados y al
terminar cada sesin se deja enfriar el bombillo antes de apagar el ventilador;
posteriormente se cubre con su forro protector.
1.4.2 Coagulador Bipolar:
Es un importante elemento para la prctica de la microciruga por su precisin y

seguridad, debido a que con el se cauteriza solamente el tejido que se encuentra
entre las dos puntas de la pinza a diferencia del coagulador Monopolar con el cual
se compromete el tejido adyacente sometindolo a los efectos lesivos de la
corriente elctrica.
Figura 6
Coagulador Bipolar
(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de

observacin
Consta de un generador de energa con los correspondientes botones de

graduacin para la corriente, un cable conector a la fuente de energa, un cable
para las pinzas que pueden ser rectas o en bayoneta y un pedal con el cual el
cirujano dispara la corriente en el momento deseado. Es importante colocarle al
paciente una placa aislante en el muslo o en la espalda.
1.4.3 Coagulador Monopolar o Electrobistur
Es un dispositivo que se utiliza para la primera fase de la ciruga; el abordaje o

diseccin del tejido subcutneo y planos musculares. Tiene un sistema doble para
cauterizar y otro de corte elctrico que el cirujano usa en forma variable durante el
proceso de diseccin y que escoge presionando cada uno de los botones del lpiz
del coagulador.
Consta de los mismos elementos que un coagulador bipolar excepto que en lugar
de la pinza coaguladora tienen un lpiz para uso directo sobre la pinza del
cirujano. Al lpiz puede adaptrsele asas metlicas de diferente dimetro y de
gran utilidad para cortar tejidos tumorales slidos como en la ciruga de los
meningiomas.
2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO
LA CRANEOTOMIA
Con el nombre de Craneotoma se designa el abordaje de la cavidad

endocraneana a travs de un colgajo seo. Se describen dos tcnicas de
Craneotoma:
a. Craneotoma osteoplstica: Cuando el colgajo seo retirado para practicar

la intervencin endocreana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar
el procedimiento
b. Craneotoma osteoclstica: Cuando los fragmentos seos son desechados
quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plstico
inmediatamente o en una segunda intervencin si fuese necesario. El
abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa
posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotoma y tambin
se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del crneo.
Figura 13. Craneologa:
a) Incisin y
b y c) Corte seo: paso del conductor y sierra de Gigli
trepanaciones
A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA
a. Posicin del paciente y de la mesa quirrgica: Segn la localizacin de la

lesin se coloca el paciente en posicin decbito dorsal o decbito lateral,
con la cabeza en posicin neutra o rotada 45 grados. La cabeza debe
colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los tornillos del
soporte metlico de Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado
sobre el plano cardaco para permitir un adecuado drenaje venoso cerebral
b. Asepsia y antisepsia: Sobre el crneo completamente rasurado se practica
lavado exhaustivo con solucin jabonosa yodada, previa proteccin de los
globos oculares y de los conductos auditivos. Con una compresa estril
secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bistur o con una escobilla
impregnada con azul de metileno marcamos la incisin sobre la piel.
c. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la incisin, los
cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de seda 00 y los
protegemos con (Sterile - drape) plstico estril adherente.
d. Infiltramos el tejido subcutneo con solucin de Marcaina al 1% o Xilocaina
con Epinefrina al 1%.
e. Realizamos la incisin de la piel y el tejido subcutneo con bistur No. 10, y
con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney controlamos el
sangrado.
f. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la rugina y una
compresa hmeda.
g. Con la rugina tambin disecamos el periostio y el msculo temporal, los
cuals separamos del campo operatorio con suturas de traccin, seda 0 o
con ayuda de separadores automticos de Adson o de Gelpi.
h. Usando el perforador (manual o elctrico) practicamos los agujeros de
trepanacin, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera
blanda.
i. Utilizamos la punta de un disector, a travs de los agujeros de trepanacin,
para desprender la duramadre de la tabla interna del crneo.
j. Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la cual
montamos en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el puente seo
entre los dos agujeros irrigando simultneamente con suero fro, para evitar
que la sierra se rompa por calentamiento.
k. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos seos levantamos
el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la duramadre y los
vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se lesionen.
l. El colgajo seo liberado debe mantenerse protegido con una compresa
hmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar.
m. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes seos y sobre las
meninges con la coagulacin.bipolar.
n. Cubrimos los bordes de la Craneotoma con cotonoides y colocamos puntos
de traccin en la duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0).
o. Continuamos la intervencin con instrumental microquirrgico, coagulacin
bipolar bajo visin magnificada a travs del microscopio o con anteojos de
aumento (lupas).
p. Con bistur #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun o

tijera angulada de Taylor se completa el corte.
q. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con
coagulacin bipolar, previa succin de las gotas de sangre y protegiendo la
corteza cerebral con cotonoides hmedos.
r. Una vez practicado el procedimiento especfico (Por ejemplo: extirpacin
del tumor o exclusin del aneurisma). Iniciamos el cierre por planos,
suturamos la duramadre con seda atraumtica 000 o con puntos
separados.
s. Fijamos el colgajo seo con material de sutura no absorbible. (Seda 00),
para lo cual debemos perforar los bordes de la Craneotoma y del colgajo
(con el perforador de still).
t. Suturamos los tejidos blandos por planos (msculo - aponeurosis - galea -
piel) con material absorvible (vycril 2/0).
u. Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas - apositos y
vendaje compresivo.
Figura 14. Craneotoma:
A) Duramadre abierta y cerebro

expuesto.
B) Sutura y dren plstico.
Instrumental de Crneo
I. Mesa Bsica
Mango de bistur #3 hoja #15

Dos mangos de bistur #4 hojas #22
Tijeras para tejidos de Metzemabum
Tijeras para material de Mayo
Pinzas hemostticas o ganchos de Mitchel-Raney
Pinzas hemostticas Kelly
Pinzas de Allis
Pinzas en bayoneta, pinza de diseccin con dientes y pinza de Adson sin
dientes
Rugina curva (raspador)
Disector de Adson love
Cucharita o cureta
Separadores de Farabeauf
II. Mesa de Reserva
Bandeja para las compresas y las gasas

Platn con suero fisiolgico tibio
Peras o jeringas para irrigacin
Esptulas cerebrales
Sierra de Gigli
Conductor de la sierra (se pasa hmedo)
Cnulas de succin con los mandriles (metlicas y de vidrio)
Separadores
...a. Mastoides
...b. Automticos de Adson
...c. Weitlaner
...d. Gelpi
Carril para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las pinzas respectivas
Pinzas de Alligator o biotomos
Una gubia simple y una curva de dobleaccin. (Lexel)
Tijeras de Taylor (Duramadre)
Pinza de Adson para hipfisis
Pinzas de Dandi
Mango de Hudson con sus trpanos, fresas y extensin de cerebelo
Perforador de hueso con su broca (Still)
Recipientes de cristal
Manilares de la sierra de Gigli
Cnulas ventriculares
Jeringas y agujas hipodrmicas
Porta-agujas generales
Porta agujas para duramadre
Gancho para nervio (romo)
Gancho para duramadre (agudo)
Paquete de agujas
Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaos (opcional)
Pinza Be de Vilbis
Pinzas de campo
Cable del electro coagulador Monopolar
Cable del electro coagulador bipolar
Dos mangueras de caucho para la succin
Craneotomo elctrico
Tabla para mantener y presentar los cotonoides
B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA
.....(Abordaje de la fosa posterior)
a. Posicin: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante

en posicin neutra o rotada hacia la derecha o hacia la izquierda segn el caso. El
paciente tambin puede ser colocado en posicin decbito ventral, con la cabeza
apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser ....fijada con los tornillos del
soporte metlico de Mayfield.
a. Realizamos la Asepsia
b. Colocamos campos operatorios
c. Infiltramos la piel con solucin de Marcaina al 1%
d. Incidimos la piel segn la localizacin de la lesin
e. Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel o
Raney
f. Incidimos y disecamos los msculos y ligamentos de la regin occipito -
cervical, ayudados con separador automtico de Weitleiner, rugina, gasitas
y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la escama del occipital, el agujero
magno, la apfisis espinosas y las lminas de las primeras vrtebras
cervicales (c1.atlas y c2.axis).
g. Con perforador manual o elctrico realizamos trepanaciones en el hueso
occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos
seos, incluyendo el arco posterior del atlas.
h. Controlamos el sangrado con cera quirrgica, sobre los bordes seos.
i. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de traccin,
con seda 000.
j. Con bistur mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con tijeras de
Metzembaum completamos el corte
k. Ayudados con puntos de traccin rechazamos los colgajos de la duramadre
l. Una vez realizada la intervencin especfica (por ejemplo extirpacin tumor,
drenaje hematoma) iniciamos el cierre por planos; suturamos la duramadre
de seda 000 o puntos continuos de neurolon 000.
m. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutneo y piel
n. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita furasinada, apsito y
vendaje compresivo.
Figura 15. Craneotoma Osteoclstica de la Fosa Posterior:
A) y B) Posicin e
incisiones
C) Diseccin tejidos
blandos
NOTA: Cuando despus de una Craneotoma osteoplstica el edema cerebral

impide la reposicin del colgajo seo, este puede protegerse, colocndolo en la
regin subcutnea abdominal del paciente mientras se decide su reimplantacin
en el crneo, una vez desaparezca la inflamacin cerebral y en un segundo tiempo
operatorio. La Craneotoma osteoclstica, es usualmente practicada en pacientes
con fracturas deprimidas.
Los defectos seos grandes, secundarios o una Craneotoma osteoclstica,

pueden ser reparados con material sinttico (Bajo un procedimiento denominado
CRANEOPLASTIA).
CRANEOPLASTIA
a. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibrticas

sobre los bordes seos y sobre la duramadre.
b. Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas hmedas, colocadas
dentro del rea del defecto seo, de tal forma que ayuden a servir de molde
del material plstico.
c. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes slido
(polmero) y lquido (ismero) de la resina (metilmetacrilato), hasta formar
una sustancia semislida, la cual moldeamos sobre el rea del defecto
seo, desechando el material sobrante e irrigando con suero fro para evitar
los efectos trmicos sobre los tejidos blandos, producidos por la reaccin
qumica.
d. Una vez fraguado el material plstico se perfeccionan anatmicamente los
defectos de superficie y rugosidades en los bordes con una gubia o con un
raspador.
e. Realizamos agujeros con perforador manual o elctrico en los bordes del
colgajo a travs de los cuales pasamos puntos de seda que lo fijan al
crneo.
f. Suturamos por planos y finalmente

g. Colocamos apsitos y vendaje
2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO
2.1.1 Fracturas Deprimidas del Crneo:
Se habla de fracturas deprimidas del crneo, cuando el fragmento o fragmentos

seos que la componen, se encuentran dentro de la cavidad endocraneana,
comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o las estructuras
vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se acompaan de
heridas en el cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo est ntegro se
clasifican como fracturas cerradas.
Objetivo de la Operacin
Retirar los fragmentos seos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes
lesionados.
Tcnica
Bajo anestesia general:
a. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisin semicurva alrededor

del rea de la fractura.
b. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el rea de la lesin.
c. Practicamos uno o dos agujeros de trepanacin, adyacentes al rea sea
de la fractura.
d. A travs de los agujeros de trepanacin, introducimos un disector para
elevar los fragmentos deprimidos y facilitar su retiro con gubia.
e. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la Craneotoma
osteoclstica en las zonas puente, entre los agujeros de trepanacin y la
fractura, para facilitar la movilizacin y extraccin forzada de los fragmentos
seos impactados.
f. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el
ectrocoagulacin bipolar, previa irrigacin con gotero y succin simultnea.
g. Lavado exhaustivo del rea traumtica
h. Suturamos la duramadre
i. Suturamos por planos el msculo, la aponeurosis, la piel, y colocamos
apsitos y vendaje compresivo
Figura 16 Craneotoma Osteoclstica:
(D).Exposicin Durante
(E). Exposicin de cerebelo
Instrumental:
(Ver Craneotoma osteoclstica)
2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR)
Objetivo de la operacin:
Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un

paciente con rinoliquia secundaria a una fractura fronto basal, se busca con esta
intervencin, reconstruir el defecto de la duramadre y el defecto seo, para
proteger el sistema nervioso central.
Tcnica:
Bajo anestesia general:
a. Incisin transfrontal - temporal y trepanacin osteoplstica frontotemporal.

b. Incisin de la duramadre.
c. Utilizando esptulas cerebrales, montadas en el retractor automtico Leyla-
Yasargil, y medios de magnificacin visual (Lupas o microscopio quirrgico)
levantamos el lbulo frontal, exponiendo la fosa anterior de la base del
crneo.
d. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con parches de duramadre
liofilizada o con aponeurosis del tensor de la fasia lata la cual fijamos con
puntos de seda 000 y reforzamos la sutura con fibrina sinttica. Tambin
puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del msculo temporal del
paciente para cubrir el defecto.
e. Los defectos seos son reconstruidos con metilmetacrilato. (Ver
craneoplstia)
f. Sutura por planos
g. Apsitos y vendaje
Figura 17. Craneotoma Osteoclstica
(A) y (B) Fractura conminuta y deprimida

del crneo.
(C) Esquirlectoma
Instrumental:
(Ver craneotoma osteoplstica)
2.1.3 Hematoma Epidural
Se entiende por hematoma epidural, una coleccin de sangre, localizada entre la

duramadre y la tabla interna del crneo, es ocasionado por la laceracin de las
arterias meningeas o de los senos venosos durales.
Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma puede ser

rpido y la compresin del cerebro subyacente, es aguda, por lo cual debe
considerarse su evacuacin en forma urgente.
Evacuacin urgente del hematoma, par decomprimir el cerebro subyacente, y

evitar la herniacin del uncus del hipocampo. Controlar el sangrado de la arteria
meningea lacerada.
Tcnica quirrgica:
Despus de confirmar el diagnstico clnico por medio de angiografa carotidea,

y/o tomografa computada del crneo y bajo anestesia general.
a. Es colocado el paciente en decbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el

lado contrario de la lesin.
b. Realizamos una cranotoma osteoclstica despus de lo cual logramos
observar la presencia de cogulos sobre la duramadre.
c. Una vez liberado el colgajo seo, se evacua el hematoma, mediante

succin e irrigacin simultanea ...con suero fisiolgico.
d. Controlamos el sangrado mediante coagulacin bipolar sobre la duramadre
y con cera sobre los bordes seos.
e. Suturamos por planos el tejido blando (Msculos, galea y piel)
Figura 18. Hematoma Epidural
Instrumental:
(ver craneotoma osteoclstica)
2.1.4. Hematoma Subdural
Es una coleccin de sangre localizada debajo de la duramadre (en el espacio

subdural) puede ser agudo o crnico y es ocasionado por la laceracin de las
venas corticales. En los traumatismos severos del crneo se asocia a edema
cerebral severo y a contusiones hemorrgicas del parenquima. La forma crnica
suele observarse en los ancianos y se presenta como una coleccin encapsulada
con una membrana adherida a la corteza y la otra a la duramadre.
Evacuacin del hematoma para decomprimir el tejido cerebral subyacente y evitar

la herniacin.
Tcnica quirrgica:
Una vez confirmado el diagnstico clnico por medio de tomografa computada del
crneo o por estudio angiogrfico cerebral y bajo anestesia general.
a. Se coloca el paciente en decbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado

contrario de la lesin.
b. Realizamos la craneotoma.
c. Una vez liberado el colgajo seo incidimos la duramadre y evacuamos la

coleccin subdural mediante succin e irrigacin continua con suero
fisiolgico tibio.
d. Revisamos y controlamos la hemostasia con ayuda del coagulador bipolar.
e. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo seo, el msculo, y la piel.
Instrumental:
(Craneotoma osteoclstica)
Comentarios:
1. Las colecciones subdurales crnicas pueden ser evacuadas a travs de

pequeas trepanaciones, lo cual abrevia el procedimiento teraputico.
Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a un sistema
colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo
durante las 12 horas siguientes a la intervencin.
2. La craneotoma osteoplstica permite la reseccin de las membranas o de
la cpsula del hematoma cuando estas no estn fuertemente adheridas a la
superficie de la corteza cerebral.
3. En algunas ocasiones el hematoma subdural es bilateral y el tratamiento
requiere craneotoma bilateral.
2.2. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES
2.2.1 Tumores Supratentoriales
Como ejemplos clsicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas
y los Meningiomas. Los gliomas se originan en el tejido glial que es el tejido de
sostn del sistema nervioso central, por eso casi siempre son Intracerebrales e
histlogicamente tienden a malignizarse.
Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden
a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro ya sea en la base o en
la convejidad del crneo.
2.2.1.1 Gliomas (Astrocitomas - oligodendrogliomas)
Tcnica quirrgica
a. Paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado

b. Asepsia y antisepsia
c. Craneotoma osteoplstica en el rea de la lesin.
d. Incisin curva de la duramadre previamente cubierta con cotonoides

hmedos.
e. Si el tumor tiene un componente qustico (Segn TAC) se puncionar con
cnula de Cushing previa electro-coagulacin bipolar de los vasos corticals
vecinos al rea escogida para la puncin y evacuamos el contenido lquido
el cual recogemos en un recipiente.
f. Bajo visin microscpica realizamos una incisin superficial a la corteza
cerebral utilizando la microtijera o el bistur hoja 15 y continuamos la
diseccin intracerebral con ayuda de cotonoides hmedos de diferentes
tamaos para proteger el cerebro y rechazarlo con las esptulas cerebrales,
haciendo la hemostasia con electrocauterio bipolar y aspirando el lquido y
la sangre con cnulas metlicas de succin. Paso a paso se cauterizan los
vasos que nutren el tumor y se cortan con microtijera.
g. Ayudados por el separador automtico de Leyla (Yasargil) fijamos las
esptulas cerebrales exponiendo el tejido tumoral del cual tomamos
muestras con pinzas Allygator o biotomo y enviamos los fragmentos para el
estudio de anatoma patolgica por congelacin.
h. Extirpamos la mayor parte posible del tumor mediante fragmentacin
progresiva con pinzas Allygator y succin evitando las maniobras bruscas
de presin, traccin o rotacin que puedan lesionar el tejido sano vecino.
i. Una vez extirpado el tejido neoplstico se revisa la hemostasia en el lecho
tumoral irrigando con suero fisiolgico tibio y cauterizando los vasos
sangrantes con la coagulacin bipolar.
j. Suturamos por planos (duramadre, hueso, msculo, aponeurosis y piel).
k. Apsitos y vendaje compresivo.
Figura 19. Hematomas Intracraneanos
(A) Subdural (B) Intracerebral
Instrumental:
a. Craneotoma osteoplstica
b. Instrumental microciruga
c. Separador cerebral (Leyla-Yasargil)
d. Microscopio
e. Coagulador Bipolar
f. Trepano elctrico
g. Pieza de mano
Figura 20. Craneotoma para Reseccin de Tumor Cerebral
2.2.1.2 Meningiomas
Tcnica:
Es similar a la tcnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que
por estar infiltradas los meninges y el hueso del crneo, estos tejidos deben ser
resecados y que una vez extirpado el tumor debe reconstruirse el defecto de la
duramadre sinttica (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del
mismo paciente. Cuando el hueso del crneo est infiltrado por el tumor debe
remplazarse con una plastia de acrlico.
Los meningiomas localizados en la base del crneo pueden infiltrar las estructuras
nerviosas (pares craneanos) y vasculares (A carotidea y sus ramos) por lo tanto
no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por fragmentacin lo cual hace
ms difcil su reseccin.
Figura 21. Meningioma de la Base del Crneo
Instrumental:
Instrumental craneoplastica
Metilmetacrilaro.
Liodura.
Instrumental craneotoma Osteoplstica.
Instrumental microciruga.
Microscopio.
Separador Leyla-Yasargil.
Pieza de mano.
Coagulador Bipolar.
Coagulador Monopolar
2.2.1.3 Tumores de Hipfisis
Con el nombre de silla turca se designa aquella estructura localizada en la

posicin central de la fosa media del crneo y donde yace la glndula hipfisis
Figura 22. Craneotoma Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipfisis
Los tumores que se encuentran dentro de la silla turca se denominan selares;

aquellos localizados sobre la silla turca se denominan supraselares. A este grupo
pertenecen los craneofaringiomas, los adenomas de la hipfisis y los meningiomas
del tubrculo sellar.
Histolgicamente son benignos, pero su localizacin al comprimir los nervios

pticos o el quiasma alteran la visin del enfermo y por comprometer el hipotlamo
alteran las funciones endocrinas.
Segn su tamao estos tumores pueden ser operados por craneotoma

osteoplstica transfronto-temporal o por va transesfenoidal que es el mtodo de
eleccin para aquellos que no sobrepasan los lmites de la silla turca
(microadenomas).
A. Craneotoma transfronto-temporal:
a. Posicin decbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la

lesin
b. Incisin curva frontotemporal y de concavidad inferior
c. Craneotoma osteoplstica
d. Incisin basal de la duramadre
e. Ayudados por cotonoides y esptulas cerebrales rechazamos la base del
lbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio, el nervio ptico y las
cisternas bsales
f. Instalamos el separador automtico de Leyla y colocamos el microscopio

para observar las caractersticas del tumor y con la ayuda de instrumental
microquirrgico extirparnos el tejido tumoral preservando las estructuras
anatmicas vecinas
g. Revisin del sangrado del lecho tumoral irrigando con suero fisiolgico tibio
y cauterizando con bipolar
h. Sutura de duramadre
i. Sutura del colgajo seo, tejidos blandos y piel
j. Apsitos y vendajes.
B. Abordaje Transnasal-Transesfenoidal
Con esta operacin se logra exponer la silla turca a travs de las fosas nasales y
del esfenoides con ayuda del microscopio y un sistema radiolgico de fluoroscopia
con amplificador de imagen
a. Colocamos el paciente en posicin decbito dorsal y semisentado con la

cabeza rotada lateralmente hacia el lado del cirujano y fija con bandas de
tela adhesiva. Lateralmente enfocando la base del crneo va el tubo de
Rayos X
b. Previa Asepsia debe tomarse del muslo del paciente un fragmento de
msculo para posteriormente ocluir el defecto del piso de la silla turca
c. Realizamos lavado en la regin nasal y de las fosas nasales con solucin
yodada jabonosa
d. Infiltramos la mucosa nasal y gingival con solucin de xilocana con
adrenalina al 1%
d. Con separador de Farabeuf levantamos el labio superior exponiendo
lagingiva sobre la cual se prctica una incisin horizontal
e. Con disector de Free disecamos la mucosa gingivolabial exponiendo el
maxilar y la mucosa nasal
f. Con elevador de periostio disecamos la mucosa nasal y con cuchillete
retiramos el septum nasal
g. Introducimos el espculonasal y retiramos fragmentos seos del vomer con
gubia de Kerrizon
h. Colocamos el especulo de Hardy y ayudados de cincel y martillo o de fresa
elctrica con punta de diamante retiramos el vomer y perforamos el seno
esfenoidal y el piso de la silla turca previamente visualizados con el
microscopio.
i. Retiramos fragmentos seos y ampliamos el campo operatorio con gubia
kerrizon bajo control fluoroscpico y microscpico
j. Incisin en cruz de la duramadre con el bistur curvo, previa electro-
coagulacin de la duramadre
k. Utilizando microcuretas rectas y curvas, microdisectores y micropinzas
disecamos y retiramos fragmentos tumorales, succionando el tejido friable y
el componente lquido de la neoplasia
l. Una vez resecado el tumor colocamos un fragmento de msculo y ocluimos

el defecto del piso de la silla turca. Reconstruimos el tabique con los
fragmentos del vomer y el septum nasal
m. Retiramos el microscopio y el especulo de Hardy, suturamos la mucosa
gingival con Catgut y taponamos las fosas nasales con gasas hmedas.
Figura 23. Abordaje Transesfenoidal de la Silla Turca para Tumores Hipofisiarios

Intraselares
Figura 24. Ciruga Transesfenoidal.
(A) Posicin del paciente. (B) Distribucin de la

sala: T.V., Microscopio, Tubo de rayos X,
cirujano, Ayudante, Instrumentadora y
Anestesilogo.
Figura 25. Hipofisectoma Transesfenoidal
(C) Remocin del

(B) Especulo
(A) Incisin gingival tumor a travs del
nasal
piso sellar
2.2.2 Tumores Cerebrales Infratentoriales
A este grupo pertenecen los tumores del cerebelo y del tronco cerebral, tales
como los meduloblastomas y los neurinomas del acstico.
Tcnica quirrgica:
a. Posicin: El paciente puede colocarse en posicin sentado o en posicin

decbito lateral segn la preferencia del cirujano y la localizacin de la
lesin
c. Incisin occipito-cervical mediana o en forma de bastn, previa infiltracin
de piel y tejido subcutneo con marcaina o xilocaina 2%
d. Craneotompia osteoclstica suboccipital retirando tambin el arco posterior
del atlas y del axis
e. Colocamos el retractor automtico de Apfelbaum o de Leyla. Y
posteriormente el microscopio quirrgico
f. Incisin en "Y" de la duramadre exponiendo los hemisferios cerebelosos, el
vermis y la cisterna magna
g. Protegemos la duramadre y el parenquima sano con cotonoides hmedos
h. Ayudados de coagulacin bipolar, esptulas cerebrales, microtijera y
Microdisectores disecamos el tejido tumoral, tomando muestras para el
estudio anatomo-patolgico, con pinzas de Allygator, y envindolas al
laboratorio en solucin salina. Mediante traccin cuidadosa y fragmentacin
se extirpa la tumoracin preservando las estructuras anatmicas vitales
subyacentes y succionando directamente el componente friable de la lesin
i. Realizamos Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauterio bipolar y
gelfoam
j. Suturamos la duramadre, los planos musculares y la piel
k. Colocamos finalmente apsitos y vendaje
Figura 26. Craneotoma Osteoclstica Suboccipital para Extirpar un Tumor de la

Fosa posterior
Instrumental:
a. Ver craneotoma osteoclstica

b. Microscopio
c. Retractores automticos apfelbaum, Leyla
d. Microciruga
e. Coagulacin bipolar-monopolar
f. Pieza de mano
Para los neurinomas del acstico es necesario trepanar el conducto auditivo

interno don fresa de diamante y extirpar con ayuda del microscopio la porcin
intracanalicular del tumor.
2.2.3 Abscesos Cerebrales
En nuestro medio son frecuentes las colecciones purulentas intracraneanas como

complicaciones de sinusitis-otitis o alveolitis crnica o secundarias a embolismo
sptico a partir de infecciones cardiacas o pulmonares.
Tcnica quirrgica:
a. Realizamos una craneotoma osteoplstica sobre el sitio de la lesin

b. Practicamos una incisin semicircular de la duramadre
c. Funcionamos y drenamos el material purulento recolectndolo en tubos de
ensayo estriles para estudio bacteriolgico
d. Incidimos la corteza cerebral y ayudndonos de esptulas, coagulacin
bipolar y cotonoides se extirpa la cpsula de absceso hasta donde sea
posible disecndola y liberndola del tejido subyacente sin lesionarlo
e. Instalamos un sistema de irrigacin permanente dejando dos sondas de
drenaje en el lecho del absceso, una de las sonsas es conectada a un
frasco con solucin salina y con antibiticos, y la otra a un sistema colector
al vaco. Cada sonda es sacada a travs de la piel por incisiones diferentes
y fijadas con puntos de seda
f. Suturamos la duramadre, el colgajo osteoplstico, los tejidos blandos, y la
piel
g. Finalmente colocamos apsitos y vendaje.
2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES
Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o

hemorrgicas. Las lesiones oclusivas son originadas generalmente por un trombo
(local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrgicas pueden ser
producidas por traumatismos o presentarse espontneamente como en los casos
de ruptura de (aneurismas y malformaciones arterio-venosas).
Cuando la hemorragia invade el sistema ventricular cerebral se habla de una

hemorragia intraventricular y cuando la hemorragia invade el espacio
subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las primeras se
observan en rupturas de Angiomas y las ltimas en rupturas de los aneurismas
cerebrales.
2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral
La circulacin cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se

obstruye por la acumulacin de colesterol y de calcio como ocurre en la
arteriosclerosis cerebral.
Cuando el vaso esta parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando est

totalmente ocluido hablamos de trombosis.
Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envan a travs de la

circulacin sistmica fragmentos de trombo o agregados fibrino-plaquetarios los
cuales viajan hasta ocluir los vasos cerebrales produciendo lo que se llama una
embolia cerebral.
Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son producidos en los vasos

extracraneales (arterias cartideas, arterias subclavias, corazn) y el 90% de
estos son debidos a estenosis u oclusin carotideas conceptos actualmente se
practican dos intervenciones para mejorar la circulacin cerebral y evitar la
migracin de mbolos.
a. La Endarterectoma carotidea
b. "Bypass" entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media
2.3.1.1. Endarterectoma Carotidea
Restablecer la circulacin sangunea mediante la liberacin de la placa

arterioesclertica en la luz de la arteria cartida afectada y evitar en esta forma el
desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluiran vasos dstales
Intracraneanos.
Tcnica quirrgica:
a. Paciente en posicin decbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el lado

b. Realizamos Asepsia y antisepsia sobre la regin cervical. Colocamos
campos operatorios.
c. Practicamos una incisin longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del msculo
esternocleidomastoideo.
d. Disecamos el paquete bascul nervioso del cuello (vena yugular interna,
nervio vago, arteria cartida interna).
e. Disecamos la arteria carotidea comn y sus ramas terminales.
f. Infiltramos el glomus carotidea con xilocaina al 1%.
g. Practicamos un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las ramas
de la arteria carotidea (pletismografa carotidea intraoperatoria) para
localizar con precisin el sitio de la oclusin.
h. Colocamos pinzas vasculares proximales y dstales a la oclusin arterial.
i. Velozmente incidimos en sentido longitudinal la pared arterial, e
introducimos una cnula de "Bypass" purgada previamente con heparina y
simultneamente retiramos los "clamps".
j. Ayudados de pinza anatmica y microtijeras, disecamos y extirpamos de la
luz arterial la placa del ateroma.
k. Colocamos un injerto de tefln el cual suturamos a la pared arterial con
prolene 5/0 dejndolo mvil para poder retirar la cnula de "Bypass".
l. Una vez retirada la cnula del "Bypass" se completa la sutura del injerto de
tefln con puntos de propelene separados.
m. Colocamos lminas de gelfoam sobre el injerto de tefln.
n. Practicamos nueva plestimografa intraoperatoria observando el
restablecimiento de la circulacin.
o. Revisamos la hemostasia.
p. Suturamos por planos.
q. Finalmente colocamos apsitos y vendajes.
Instrumental:
a. Separadores Gelpi - Laney - Richarson

b. Pinzas Laney - agrafes
c. Clamps Bulldog
d. Tefln
2.3.1.2 Microanastomosis ATS-ACM
Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media.
Establecer un sistema de circulacin colateral artificial entre una de las ramas de

la arteria cartida externa (arteria temporal superficial) y una de las ramas de la
arteria cartida interna (arteria cerebral media). Este sistema artificial actuara
como un "puente" entre la circulacin extracraneana y la circulacin intracraneana,
mejorando el flujo sanguneo cerebral.
Tcnica quirrgica:
a. Paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado

contrario de la lesin
b. Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpacin digital
dibujamos sobre la piel del paciente el recorrido de la arteria temporal
superficial
c. Utilizando la lupas como medio de magnificacin visual e instrumental
microquirrgico disecamos el tronco y las ramas de la arteria temporal
superficial
d. Incidimos y disecamos el msculo temporal
e. Colocamos un separador automtico para rechazar el msculo temporal
f. Practicamos una craneotoma osteoplstica temporal de Aprox. 5 cm de
dimetro
g. Incidimos en cruz la duramadre
h. Utilizando el microscopio y la coagulacin bipolar, Microdisectores y tijeras
disecamos la aracnoides e identificamos las ramas de la cerebral media
(para la anastomosis) disecando la mas adecuada de ellas, y protegiendo el
tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante de plstico
i. Colocamos un microgancho de Yasargil en el tronco de la arteria temporal
superficial y disecamos 1.5 cms de su trayecto liberndolo del tejido
conectivo de la adventicia e irrigamos la luz con solucin heparinizada
j. Colocamos microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la
arteria cortical e iniciamos la anstomosis utilizando seda 10/0
k. Reforzamos la sutura con gotas de fibrina sinttica
l. Removemos el "clip" distal para observar el efecto del reflujo sobre la
superficie de la sutura
m. Removemos el "clip" proximal y el "clip" de la arteria temporal superficial
para observar la circulacin a travs de la anastomosis.
n. Suturamos la duramadre, el colgajo seo, el msculo temporal y la piel.
o. Finalmente colocamos apsitos y vendaje.
Instrumental:
Equipo de microciruga
Lupas - microscopio
Fibringeno sinttico
Micro-clips vasculares Yarsagil
Sutura 10/0
Equipo Craneotoma Osteoplstica
Separador Leyla - Yasargil
Coagulacin Bipolar
2.3.2 Hemorragias Cerebrales
2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales
Despus de una hemorragia espontnea por ruptura de un angioma o de un

aneurisma el enfermo podra presentar alteraciones en su estado de conciencia y
signos de decerebracin. Una trepanacin de emergencia para la herniacin
cerebral y le salvara la vida.
Tcnica quirrgica:
a. Realizamos una craneotoma osteoplstica.

b. Incidimos la duramadre en forma semicircular
c. Previa electrocoagulacin biporal de la corteza cerebral practicamos una
puncin con cnula de cushing, para drenar el componente lquido de la
coleccin.
d. Utilizando cotonoides, microtijeras, esptulas cerebrales y microsuccin
incidimos la corteza para evacuar el hematoma intracerebral ayudados de
microscopio y retractor automtico de Yarsagil.
e. Practicamos hemostasia en el lecho del hematoma con electrocoagulacin
bipolar y lminas de gelfoam.
f. Suturamos por planos
g. Colocamos finalmente apsitos y vendaje.
Instrumental:
Craneotoma osteoplstica.
2.3.2.2 Aneurismas
Una anaeurisma arterial es una dilatacin sacular de la pared y frecuentemente se

encuentra en los sitios de bifurcacin de las arterias cerebrales (arteria cartida,
basilar, cerebral media, cerebral anterior). Como la pared del aneurisma es dbil la
complicacin ms peligrosa es la ruptura produciendo hemorragia subaracnoidea
o hematoma intracerebral. El paciente sobrevive generalmente al primer sangrado
pero dos o tres semanas despus puede sobrevenir una nueva hemorragia con
consecuencias fatales.
Objetivo de la operacin
Excluir el aneurisma de la circulacin mediante la implantacin de ganchos

metlicos especiales conservando la integridad de la pared arterial y la de sus
ramas.
Tcnica quirrgica:
El abordaje quirrgico para los aneurismas cerebrales supratentoriales se hace a

travs de una craneotoma frontotemporal y para los aneurismas del sistema
vertebro basilar se practica una craneotoma subtemporo-occipital o una
craneotoma suboccipital utilizando instrumentos de magnificacin visual (lupas, o
microscopios) y microinstrumentos.
a. Posicin: en decbito dorsal con la cabeza rotada 45 grados hacia el lado

opuesto de la Paciente lesin. Para posterior el paciente se coloca en
posicin sentado o en posicin lesiones de la fosa decbito vetral segn
preferencia del cirujano.
b. Realizamos una craneotoma osteoplstica fronto-temporal
c. Practicamos una incisin fronto-basal longitudinal de la duramadre,
colocando puntos de traccin en los bordes de la dura
d. Colocamos cotonoides hmedos para proteger la duramadre, el lbulo
frontal y el lbulo temporal expuestos.
e. Con esptulas cerebrales, cotonoides, succin y electrocoagulacin bipolar
rechazamos el lbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio y las
cisternas bsales las cuales incidimos con microtijera previa coagulacin
bipolar.
f. Succionamos el lquido cefalorraquideo para obtener hasta la base del
lbulo frontal y poder visualizar el nervio ptico, el quiasma ptico y la
arteria cartida interna y sus ramas.
g. Sobre la cisura de Silvio desecamos las aracnoides y separamos el lbulo
frontal y el temporal hasta visualizar la arteria cerebral media.
h. Colocamos en el separador automtico de Leyla las esptulas cerebrales
para exponer as el campo operatorio, y disecar el aneurisma bajo visin
microscpica con la ayuda de microinstrumentos. Una vez localizado y
disecado el aneurisma del tejido cerebral subyacente se coloca el gancho
(clip)
i. ms adecuado para su anatoma, de tal forma que el aneurisma quede

totalmente excluido de la circulacin cerebral, la pared arterial integra y sus
ramas dstales permeables. Cuando esta maniobra no se puede realizar se
procede a cubrir el saco aneurismtico con fragmentos de msculo y fibrina
o con fragmentos de gasa estril con el objeto de producir fibrosis reactiva y
en esa forma reforzar la pared.
j. Suturamos la duramadre
k. Cerramos la craneotoma osteoplstica por planos y finalmente colocamos
l. Apsitos y vendaje.
Figura No. 27 Aneurismas Cerebrales
A) Arteria Comunicante anterior B)Arteria

Cartida
Instrumental:
a. Ver craneotoma osteoplstica

b. Separador automtico Leyla
c. Microscopio
d. Instrumental de microciruga
e. Trepano elctrico (craneotomo)
f. Coleccin de ganchos par aneurismas (Mayfield, Yasargil, Heifetz).
g. Pinzas para los ganchos de aneurismas.
2.3.2.3 Angiomas
Objetivos de la operacin
Extirpacin del tumor y evacuacin del hematoma asociado preservando la

circulacin para el tejido subyacente a la lesin.
Tcnica quirrgica
a. Trepanacin osteoplstica amplia en el rea de la lesin

b. Bajo el microscopio realizamos una pequea incisin en la corteza cerebral
para localizar y disecar la malformacin vascular del tejido sano, utilizando
los microinstrumentos.
c. Con ganchos de plata y/o electrocoagulacin bipolar ocluimos los vasos
nutrientes de la malformacin y los seccionamos con microtijera uno por
uno hasta liberar el ovillo vascular y extirparle en su totalidad.
d. Cerramos por planos: suturando la duramadre, el colgajo seo, los tejidos
blandos y la piel.
Instrumental:
Craneotoma osteoplstica
Microciruga
2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE LOS

NERVIOS CRANEANOS
2.4.1 Tratamiento Quirrgico de la Neuralga del Trigemino
El nervio trigemino (V par) es el encargado de transmitir la sensibilidad de la cara

al cerebro. Tiene 3 ramos perifricos, la rama frontal, la maxilar superior y la
maxilar inferior. La neuralgia del trigemino o tic doloroso se caracteriza por dolor
agudo, intenso lancinante que aparece en forma intermitente y puede afectar
cualquiera de las ramas del nervio aunque es ms frecuente en la maxilar
superior. (Mejilla, labio, dientes, encas del maxilar superior) y en la rama maxilar
inferior o mandibular. El dolor puede provocarse al tocar ciertas zonas de la cara
(zonas gatillo) y se puede intensificar al hablar, comer, masticar, afeitarse o con la
exposicin al fro.
Cuando el tratamiento con medicamentos o con procedimientos como la neurosis

y la radiofrecuencia no mejoran los sntomas del enfermo se considera la
exploracin del ganglio de Gasser que es a donde llegan las 3 ramas del nervio
trigemino y donde pueden liberarse de tumores o bucles vasculares que las
comprimen y las irritan.
Figura 28. Craneotoma para exclusin de Aneurisma Cerebral con Gancho

Metlico
Figura 29. Malformacin Arteriovenosa Cerebral
Objetivo:
Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres races del nervio
trigemino para liberarlos de la lesin que los comprime o interrumpir la va que
lleva la informacin sensitiva al tronco cerebral (Rizotoma retrogasseriana) para
disminuir o suprimir el dolor.
Tcnica:
a. Paciente bajo anestesia general colocado en posicin sentado

b. Realizamos Asepsia y antisepsia, colocamos campos operatorios
c. Practicamos una incisin longitudinal de aproximadamente 5 cc en la regin
temporal; previa infiltracin de la piel con marcaina al 1%.
d. Disecamos el msculo temporal
e. Practicamos una craniectoma temporal basal osteoclastica disecamos la
duramadre despegndola del piso de la fosa media hasta visualizar los
foramenes redondo, mayor, espinoso y oval y las correspondientes ramas
del V par que los atraviesan.
f. Incidimos la duramadre para identificar el ganglio de Gasser y las tres
ramas Bajo visin microscpica observamos la anatoma de cada rama
nerviosa y procedemos a decomprimirla o a liberarla del tejido anmalo
vecino (tumor, bucle vascular) o a seccionarla, con microtijeras, para
interrumpir la va sensitiva.
g. Suturamos por planos.
Instrumental:
Instrumental para craneotoma osteoclstica

Instrumental de microciruga
Microscopio
Coagulador Bipolar-Monopolar
2.4.2 Tratamiento Quirrgico del Himiespasmo Facial
El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras
inervan los msculos de la cara. Las fibras motoras nacen del ncleo motor
localizado en la protuberancia y salen del tronco cerebral por el ngulo
pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el
acueducto de falopio dentro del peasco. El nervio puede ser comprimido por un
bucle vascular en el ngulo pontocerebeloso por ramas de la arteria auditiva y por
la irritacin de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias
de los msculos de la cara del mismo lado y muy difciles de controlar.
Objetivo:
Identificar el nuevo facial en el ngulo pontocerebeloso y liberarlo de las asas

vasculares que lo comprimen.
Tcnica:
a. Bajo anestesia general con el paciente en posicin sentado o en posicin

decbito lateral, con la cabeza fija por el soporte de Mayfield.
b. Asepsia y antisepsia; colocamos campos operatorios.
c. Incisin en bastn retromastoidea-cervical previa demarcacin e infiltracin
con marcaina.
d. Diseccin del msculo temporal y los msculos cervicales.
e. Exposicin del hueso temporal y occipital con separadores automticos de
Adson-Beckman o weitlaner.
f. Craneotoma osteoclstica occipital y temporal
g. Identificamos las celdillas mastoideas y el seno transverso
h. Incisin de la duramadre exponiendo el hemisferio cerebeloso el cual
rechazamos hacia la lnea media con esptulas cerebrales, ayudados con
el separador automtico de Leyla-Yasargil para lograr visualizar la cisterna
del ngulo pontocerebeloso.
i. Bajo visin microscpica incidimos la aracnoides para drenaje de LCR e
identificacin de VII y VIII pares craneanos.
j. Liberacin del VII par de los bucles vasculares que lo comprimen
interponiendo entre ellos microfragmentos de tefln.
k. Revisin de la hemostasia
l. Sutura por planos
Instrumental:
Equipo craneotoma
Equipo microciruga
2.4.3. Tratamiento Quirrgico para la Neuralgia del Glosofaringeo
La neuralgia del glosofaringeo se caracteriza por un dolor paroxistico que se inicia

en la faringe y se irradia a la parte posterior del odo y puede desencadenarse con
la tos o la deglucin.
Objetivo:
Decompresin o seccin del nervio para bloquear la sensacin dolorosa.
Tcnica:
Similar a la descrita en el Hemiespasmo facial
Instrumental:
Equipo de Craneotoma
Equipo microciruga
2.4.4 Tratamiento Quirrgico para la Torticolis Espasmdica
La torticolis espasmdica es una enfermedad caracterizada por movimientos

espasmdicos intermitentes de los msculos cervicales siendo el ms afectado el
esternocleidomastoideo. Los movimientos pueden propagarse a los msculos
faciales y braquiales y cuando el tratamiento mdico no es satisfactorio el cuadro
clnico puede mejorarse con la seccin del nervio espinal o de las tres primeras
races motoras cervicales.
Objetivo:
Denervar los msculos del cuello mediante seccin del XI par o decomprimirlo de
bucles vasculares perineurales para disminuir la irritabilidad.
Tcnica:
Similar (2.4.2) y (2.4.3)

Instrumental:
Equipo de Craneotoma
Equipo de microciruga
2.5 DERIVACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL

TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA
La hidrocefalia es el crecimiento anormal del sistema ventricular cerebral

secundario o un transtorno en la circulacin del lquido cefalorraquideo, ya sea por
bloqueo o por falta de absorcin en las vellosidades aracnoideas.
Dentro de los casos ms frecuentes tenemos la estenosis del acueducto de Silvio,

la meningitis, los tumores cerebrales y las hemorragias subaracnoideas.
Objetivo:
Drenar el lquido cefalorraquideo intracraneano al peritoneo o a la aurcula

derecha para mejorar la hipertensin intracraneana y normalizar el tamao de los
ventrculos cerebrales colocando un sistema de drenaje entre los ventrculos
cerebrales y la autcula derecha (derivacin ventriculo-atrial) o entre los ventrculos
cerebrales y el peritoneo (Derivacin ventriculo-peritoneal).
Tcnica:
Actualmente el sistema ms utilizado en nuestro medio es el sistema de derivacin

programable (Medos-Hakim) el cual consta de un catter par el ventrculo cerebral,
1 vlvula que regula el flujo de lquido, 1 catter distal (peritonal o auricular), 1
conector metlico, 1 disector plstico par realizar el canal subcutaneo y transportar
los elementos del sistema.
a. Paciente bajo anestesia general en posicin decbito dorsal con la cabeza

elevada 30 grados.
b. Realizamos Asepsia y antisepsia en crneo y cuello, trax y el abdomen .
c. Revisamos los elementos del sistema de derivacin y los dejamos en un
recipiente con solucin salina y antibitico diluido.
d. Implantacin del catter distal:
e. Al corazn: a travs de una incisin cervical transversal disecamos la vena
yugular n la cual realizamos con seda 4(0), aguja atraumtica una sutura
circular. Incidimos la vena e introducimos el catter hasta la aurcula
derecha para lo cual realizamos control radiolgico intraoperatorio del trax.
f. A la cavidad peritoneal: realizamos una pequea incisin abdominal en el
hipocondrio derecho a travs de ....la cual introduciremos el catter distal
del sistema.
g. Con un disector metlico realizamos un canal subcutaneo hasta la regin

mastoidea y de all hasta la regin fronto parietal derecha a travs del cual
vamos instalando el sistema de derivacin.
h. Realizamos un agujero de trepanacin en la regin fronto-parietal derecha o
en la regin parieto - occipital (a eleccin del cirujano).
i. Incidimos la duramadre para introducir el catter prximal al ventrculo
cerebral.
j. Con pinza protegida ocluimos el catter ventricular para evitar el
vaciamiento ventricular y poder medir la presin del LCR para lo cual
conectamos una llave de 3 vas al catter ventricular y al manmetro.
k. Una vez registrada la presin del LCR recogemos 10 cc par estudio
citoqumico y bacterilogo.
l. Instalamos el conector curvo metlico entre los extremos del catter
ventricular y el catter de la vlvula y lo fijamos con seda 3(0).
m. Presionando el conjinete de la vlvula en forma intermitente confirmamos el
drenaje de LCR por el catter distal antes de introducirlo definitivamente a
la cavidad peritoneal o a la aurcula derecha
n. Sutura de la heridas por planos
o. Apsitos y vendajes
Figura No. 30. Derivacin Ventriculoatrial para Tratamiento de Hidrocefalia.
1) Catter ventricular. 2) Vlvula. 3)

Catter distal.
Instrumental:
Equipo de craneotoma osteoclstica

Sistema de derivacin Medos Hakim.
Histerometro
suturas: Seda 00 y 0 Neurolon 000 y 00 Vicryl 00 Aguja atraumtica.
2.6 OPERACIONES PARA LAS CRANEOSINOSTOSIS (MORCELACION)
La CRANEOSINOSTOSIS es una anomala de etiologa congnita y caracterizada

por el cierre prematuro de una o varias suturas de la bveda craneana
produciendo deformidades de la cabeza e impidiendo el crecimiento normal del
cerebro.
Los ejemplos ms comunes son la escafocefalia (crneo alargado) por cierre

precoz de la sutura sagital; la braquicefalia (crneo ancho) por cierre precoz de la
sutura coronal; la turricefalia por cierre precoz de la sutura sagital y coronal y; la
microcefalia.
Objetivo:
Ampliar las suturas del crneo precozmente cerradas practicando craneotomas

lineares osteoclsticas buscando normalizar la forma del crneo y permitir el
crecimiento normal del cerebro del nio.
Tcnica e instrumental:
Craneotoma osteoclstica
Figura No. 31 Craneosinostosis
A) Dolicocefalia B)
Braquicefalia
3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA

COLUMNA ....VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES ESPINALES Y
NERVIOS PERIFERICOS
Estas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras vertebrales

lesionadas para evitar las deformidades de la columna y la compresin o
laceracin secundaria del tejido nervioso. Segn el sitio de la lesin pueden verse
lesionadas la mdula espinal y las races nerviosas produciendo alteraciones
neurolgicas como sndromes dolorosos, motores y disfuncin de los esfnteres.
Adems de las lesiones causadas por los traumatismos (tales como las fracturas y
luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos seos y la presencia de
cuerpos extraos como los proyectiles), tambin son frecuentes las herniaciones
del disco intervertebral y los tumores espinales.
La columna vertebral puede abordarse quirrgicamente por va anterior o por va

posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (antero-lateralpostero-
lateral).
Figura No. 32. Posicin para Laminectoma
Figura No. 33 Hernia discal

a) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco
3.1 OPERACIONES PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL

VERTEBRAL
3.1.1 Va Posterior: Laminectoma
Para abordar el canal vertebral por va posterior es necesario retirar todos los
elementos del arco posterior de la vrtebra o parte de ellos. Cuando se reseca la
apfisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lmina se habla de

laminectoma.
Objetivo:
Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesin en su totalidad.
Tcnica:
Paciente en posicin de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas
a. Cuando la intervencin va a realizarse en la regin cervical el paciente

puede colocarse en posicin sentado segn la decisin del cirujano
b. Realizamos asepsia y antisepsia
c. Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina
d. Practicamos una incisin mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos
(aponeurosis, ligamentos, msculos paraventrales)
e. Realizamos hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulacin
f. Disecamos los msculos paraventrales con gazas hmedas y disector de
Cobb o cinceles
g. Resecamos la apfisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva
de doble accin exponiendo el ligamento amarillo y haciendo hemostasia en
los bordes del hueso con cera
h. Disecamos el ligamento amarillo con bistur No. 15 y pinzas Kerrison
protegiendo con cotonoides el saco dural
i. Exponemos el saco dural y las races posteriores
j. Utilizando micro-cotonoides triangulares, microcnula de succin, gancho
de nervio y separador de raz exploramos el saco dural y las races
nerviosas
k. Extirpamos la lesin extradural (osteofito, disco intervertebral herniado o
tumor) utilizando diferentes instrumentos tales como las curetas, pinzas
Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con la coagulacin
bipolar
l. Cuando la lesin esintradural (tumores, empiemas, malformaciones
vasculares) colocamos puntos de reparo en la duramadre con seda 4(0) los
cuales mantenemos fraccionados utilizando pinzas mosquito
m. Bajo visin microscpica incidimos longitudinalmente la duramadre
protegiendo con microcotonoides el tejido nervioso subyacente y haciendo
hemostasia con coagulacin bipolar o por compresin con lminas de
gelfoam
n. Una vez completa la reseccin de la lesin utilizando microinstrumentos
revisamos la hemostasia antes de iniciar el cierre por planos
o. Suturamos la duramadre los msculos la aponeurosis, el tejido celular
subcutaneo y la piel
p. Colocamos apsitos y tela adherente sobre la herida
Instrumental:
Bsico: Coagulador monopolar-bipolar, succin, microscopio quirrgico, pinzas

bayoneta, pinzas .....kelly, portagujas, pinzas diseccin, tijeras, separadores
Farabeuf, cotonoides y gelfoam.
Disectores: cinceles, Cobb
Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom
Cizallas: Rectas y anguladas
Gubias: Rectas y curvas (Lexel)
Kerrison: Rectas y anguladas
Biotomos (Alligator): Rectos y angulados
Microinstrumentos
Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Msuclo-fascia-piel:
Dexon 2-0
Vicryl 2-0
Seda 2-0
Figura No. 34 Hemilaminectoma para hernia lateral del disco.
3.1.2 Va Anterior
Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados

en el tercio anterior del canal vertebral debe considerarse esta va de abordaje.
Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los segmentos se la
columna cervical para reseccin de discos intervertebrales, herniados y osteofitos
que comprimen la mdula espinal y las races cervicales, pero esta intervencin se
realiza actualmente para segmentos torcicos y tambin lumbares.
Figura No. 35 Laminectoma

A) Diseccin tejidos blandos y extirpacin del arco posterior B) Incisin de la duramadre C)

Exposicin de aracnoides y mdula D) Extirpacin del tumor E) Sutura de duramadre
Objetivo:
a) Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos

seos tomados de la ....cresta iliaca, del peron o de una costilla.
Tcnica:
a. Paciente en posicin decbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada

con la cabeza extendida y apoyada sobre un cojinete firme
b. Bajo anestesia general realizamos asepsia y antisepsia de la regin cervical
y de la regin plvica
c. Incisin transversal lateral cervical
d. Diseccin de plastima y el esternocleidomastoideo
e. Diseccin del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de
metzembaum y pinza de diseccin larga y sin dientes
f. Exposicin del paquete vacsulo nervioso y glndula tiroides, esfago y
traquea, los cuales rechazamos con separador de Richardson
g. Diseccin de los msculos largos del cuello
h. Exposicin de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales
i. Identificamos el nivel vertebral e introducimos una aguja hipodrmica en el
espacio intervertebral como reparo para el control radiolgico
intraoperatorio
j. Una vez identificado el nivel y confirmado con el control radiolgico
incidimos el anillo fibrosos del disco intervertebral
k. Extirpamos el ncleo pulposo usando los bitomos y curetas hasta visualizar
el ligamento vertebral posterior
l. Medimos la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud
del trepano de Cloward
m. Fijamos el protector o conductor del Trepano con puntillas en la base a los
cuerpos vertebrales entes de introducir el Trepano de Cloward e iniciar la
perforacin del espacio intervertebral
n. Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos seos,
osteofitos y fragmentos del ligamento vertebral que comprimen el tejido
nervioso
o. Tomamos el injerto de la cresta Iliaca usando cinceles y martillo o en el
trepano osteotomo de Cloward
p. Montamos el injerto y lo impactamos en el espacio intervertebral
q. Revisin de la hemostasia
r. Sutura por planos en la regin cervical y plvica
s. Apsitos y vendajes
Figura No. 36 Hernia discal cervical
Instrumental:
a. Instrumental de Cloward
.... Separador intervertebral de Cloward
.... Calibrador de profundidad
.... Conductor del trepano
.... Trepano (osteotomo) Cloward
.... Impactador de Injerto
.... Martillo
Figura No. 37 Operacin de Cloward
A) Posicin e incisin B) Exposicin de la columna cervical. Incisin del anillo del disco.
Figura No. 38 Operacin de cloward

A) Incisin en cresta ilaca B) Trepanacin C) Toma de injerto

D) Extirpacin del disco F) Reseccin de osteofitosG) Reposicin del injerto
b. Equipo Laminectoma
.... Separadores automticos: ..Weitlaner - Adson Beckman
.... Separadores: Farabeuf-Richardson
.... Biotomos-allygator
.... Kerrison
.... etc
c. Succionador
d. Coagulador monopolar y bipolar
e. Microscopio
Nota: para las intervenciones del segmento torcico por va anterior, se realiza el
abordaje a travs de una toracotoma, resecando una o varias costillas y
disecando las estructuras del mediastino hasta exponer la columna vertebral. Para
las intervenciones del segmento lumbar y la unin toraco lumbar por va anterior
se realiza el abordaje a travs de una incisin instrumental de ciruga general.
3.2 INTERVENCIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA

VERTEBRAL:
Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo
daos que ocasiona al tejido nervioso (mdula espinal, nervios raquideos) dejando
la mayora de las veces signos neurolgicos irreversibles o muy difciles de
recuperar.
Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos:
a. Las fracturas estables en las cuales los elementos seos lesionados no

producen desplazamientos de la vertebra (ej: fractura de la apfisis
espinosa o del tercio anterior del cuerpo vertebral)
b. Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales lesionados
producen deformidades de la columna (luxaciones anteriores, posteriores y
laterales), comprimiendo y destruyendo el tejido nervioso y los vasos que lo
nutren.
Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir la anatoma de la

columna (Para decomprimir el tejido nervioso) y mantenerla estable durante un
tiempo considerable mientras se regenera el tejido seo.
3.2.1 Traccin Cervical
Objetivo:
Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y estabilizar la columna

cervical lesionada mientras se prepara al paciente y se programa una ciruga
mayor por va anterior o posterior.
Tcnica:
a. Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local.

b. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales.
c. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simtricas en las regiones
parieto-temporales
d. Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en la tabla externa del
crneo para poder fijar las puntas de los tornillos de la traccin de
Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla sea.
e. Proteccin de las heridas con gasas vaselinadas
f. Posteriormente se coloca el peso de traccin a travs de un cordel y una
polea (segn el peso del paciente y la severidad de la lesin) suspendida
en la cabecera de la cama del paciente.
Instrumental
Jeringas y agujas estriles

Marcaina 1% con epinefina
Perforador de still con sus brocas
Tractor de Creutschfield
Gasitas furacinadas
3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior
El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como el

uso de material de osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar
el injerto y varios segmentos cervicales..
Otra variante de esta operacin es de Smith Robinson en la cual se realiza la

corporectoma vertebral con una fresa de alta velocidad para decomprimir en
forma amplia la mdula espinal y las races, resecar los osteofitos y el ligamento
vertebral posterior para despus reconstruir el defecto seo con injerto de peron.
3.2.3 Artrodesis Cervical Va Posterior (Cerclaje)
Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos para una
operacin por va anterior o cuando este procedimiento no es suficiente para
descomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis por la va posterior.
Tambin puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios
segmentos con tornillos va transpedicular.
Objetivo:
Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto seo y los
elementos del arco posterior entre s.
Tcnica:
a. Paciente protegido con el collar cervical y/o con traccin cervical y bajo
anestesia general en posicin decbito ventral
c. Incisin cervical mediana
d. Deseccin de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos msculos) con
electrobistur, gasas hmedas y cinceles.
e. Colocamos separadores curvos automticos de Adson-Beckman
exponiendo las reas posteriores de las vrtebras cervicales hasta las
carillas articulares.
f. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apfisis espinosas
del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado
g. A travs de una incisin sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y
martillo un injerto rectangular para colocar entre las apfisis espinosas.
h. Mediante torsin de los alambres fijamos el injerto a las apfisis espinosas
asegurndonos de que las superficies entres s queden en ntimo contacto.
i. Revisamos la hemostasia
j. Saturamos por planos y colocamos apsitos y vendaje
Figura No. 39 Traccin Cervical con Arco Metlico de creutchfield

Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Oseo.
a. Asepsia y Antisepsia
b. Incisin cervical mediana
c. Diseccin de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos msculos) con
electrobistur, gasa hmedas y cinceles
d. Colocamos separadores curvos automticos de Adson-Beckmann
exponiendo las areas posteriores de las vertebras cervicales hasta las
carillas articulares
e. Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del
segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado
f. A travs de una incisin sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y
martillo un injerto rectangular para colocar entre las apofisis espinosas
g. Mediante torsin de los alambres fijamos el injerto a las apofisis espinosas
asegurandonos de que las superficies entre si queden en ntimo contacto
h. Revisamos la hemostasia
i. Saturamos por planos y colocamos apsitos y vendaje
Instrumental:
Equipo laminectoma
Alambre No. 22
Perforado still
3.2.4 Artrodesis Toraco-Lumbar Posterior (Instrumental de Harrington

Luque)
Este procedimiento est indicado cuando las fracturas de los segmentos torcico y
lumbar son inestables (estallido del cuerpo vertebral, fractura de los pedculos,
apfisis articulares) debido a las dificultades tcnicas por la presencia de los
rganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y
estabilizar varios segmentos por una va anterior.
Figura No. 41 Artrodesis Cervical Va Posterior (Cerclaje)
Objetivo:
Decomprimir el tejido nervioso por va posterior realizando laminectoma de uno o

varios segmentos vertebrales, alinear y estabilizar la columna utilizando material
de osteosintesis (ganchos de fijacin, alambre, barras e injertos seos tomados de
la cresta iliaca).
Tcnica:
a. Paciente bajo anestesia general en posicin decbito ventral.

b. Asepsia y antisepsia.
c. Realizamos una incisin mediana que incluya dos niveles debajo y arriba de
la lesin.
d. Disecamos los tejidos blandos msculos, aponeurosis y ligamentos).
e. Exponemos los arcos posteriores a lo largo de la incisin, disecando
lateralmente hasta visualizar las articulaciones interfacetarias.
f. Identificamos el sitio de la lesin y lo confirmamos radiolgicamente.
g. Realizamos la laminectoma amplia en el nivel afectado exponiendo el tejido
nervioso para examinar cuidadosamente la integridad de la duramadre, las
races nerviosas, y la mdula espinal y procedemos a retirar las esquirlas
seas y los cuerpos extraos.
h. Identificamos las reas donde se han de colocar los ganchos y preparamos
el lecho desperiostizando las lminas y las facetas en el nivel superior e
inferior al sitio de la lesin.
i. Disecamos la duramadre de los arcos posteriores para poder pasar los
alambres debajo de cada una de las lminas expuestas.
j. Medimos la longitud del campo operatorio y recortamos las 2 barras las
cuales fijamos a los ganchos y en cada uno de los segmentos a las lminas
anudando los alambres.
k. Realizamos incisiones en la pelvis para tomar los injertos de 5 centmetros
cbicos los cuales colocamos a lo largo del rea quirrgica expuesta
cubriendo la artrodesis.
l. Revisamos la hemostasia
m. Suturamos por planos y colocamos apsitos y vendajes.
Figura No. 42 Operacin de Harrington
Instrumental
Equipo de laminectoma
Instrumental de Harrington - Luque
Ganchos
Barras
Alambre # 22
Pinzas para los ganchos, barras
Succionador
Coagulacin monopolar- bipolar
3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES
Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden

contener races nerviosas, mdula espinal o tejido cerebral segn su localizacin.
A travs de un defecto congnito del arco posterior de la vrtebra se hernian las
meninges conteniendo tejido nervioso y lquido cefalorraquideo, apareciendo como
tumoraciones blandas a la palpacin. El paciente puede presentar transtornos

sensitivos o motores y con alguna frecuencia otras malformaciones congnitas.
Generalmente se observan el la regin lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas

en la unin crneo-cervical o en la columna torcica. Como estn recubiertos de
una piel dbil pueden romperse y producir fstula de lquido cefalorraquideo
aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una meningoencefalitis.
Objetivo:
Reconstruccin plstica de la lesin para evitar su ruptura y la infeccin del

paciente.
Instrumental:
Equipo de plastia
Sutura: Neurolon 3(000) atraumtico, Seda 3(000) atraumtica
Cotonoides - Gelfoam
Succionador
Coagulacin bipolar
Tcnica:
a. Posicin decbito ventral bajo anestesia general

c. Incisin longitudinal del fondo del saco
d. Drenaje del LCR contenido en el meningocele
e. Identificacin y diseccin de las races contenidas en el saco herniario
liberndolas del tejido fibroso.
f. Diseccin de la duramadre herniada
g. Reseccin de la piel y el tejido conectivo redundante.
h. Invaginacin del tejido nervioso dentro de la duramadre.
i. Sutura continua de la duramadre
j. Incisiones de relajacin laterales en el plano muscular para reforzar la
sutura de la duramadre.
k. Sutura de aponeurosis y piel
l. Apsitos y vendaje
Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele
3.4. OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido

mltiples lesiones de los nervios perifricos asociados a lesiones de las
extremidades.
Una vez localizada la lesin se planea una incisin amplia para identificar los
segmentos proximal y distal sanos del nervio y proceder a liberarlo del tejido
fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos vasculares que lo
nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el
proceso de cicatrizacin y compresin y otros nervios tienen que ser reconstruidos
con un injerto que suele tomarse de los nervios sural y femorocutneo externo.
Describiremos tres ejemplos de los ms frecuentes para ilustrar cada una de estas
operaciones.
3.4.1 Decompresin del Nervio Mediano
El nervio mediano puede ser comprimido mecnicamente cuando atravieza el

tnel del carpo por engrosamiento del ligamento transverso.
Esta compresin produce manifestaciones clnicas descritas como sndrome del

tnel carpiano y se caracteriza por dolor en la mano, sensacin de
adormecimiento de los dedos, prdida de fuerza y atrofia muscular del dedo
pulgar.
Objetivo:
Liberar el nervio mediano a su paso por el tnel del carpo seccionando el

ligamento transverso.
Figura No. 44. Liberacin del Nervio Mediano.
Figura No. 45. Liberacin del Nervio Cubital
Tcnica:
a. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial).

b. Paciente en decbito dorsal con el miembro superior en extensin y
abduccin.
c. Realizamos una incisin en hoz sobre la cara anterior del antebrazo y la
palma de la mano.
d. Hemostasia en piel y tejido subcutneo con pinzas mosquito y coagulador
bipolar.
e. Practicamos la diseccin de tejidos blandos identificando el ligamento
transverso y el nervio mediano a su entrada al carpo.
f. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el nervio mediano
g. Suturamos por planos y colocamos finalmente
h. Apsito y vendaje.
Instrumental:
a. Equipo de plastia
b. Microscopio quirrgico
c. Instrumental microciruga
d. Coagulador bipolar
e. Succionador
f. Suturas: Dexon - Neuroln 3 (0)
3.4.2. Decompresin y Transposicin del Nervio Cubital
Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser
comprimido produciendo irritacin mecnica crnica de sus fibras que el
ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo.
Objetivo:
Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital y
desplazarlo a la cara anterior del antebrazo.
Tcnica:
a. Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial)

b. Paciente en posicin de cubito dorsal con el miembro superior en extensin
y abduccin.
c. Asepsia y antisepsia
d. Realizamos una incisin semicircular paralela a la articulacin del codo en
la cara interna del brazo y antebrazo.
e. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito y coagulacin
bipolar.
f. Practicamos una incisin de la fascia a nivel del epicondilo e identificamos
el nervio cubital, para liberarlo del canal seo.
g. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo.
h. Suturamos por planos.
i. Finalmente colocamos apsitos y vendaje.
3.4.3. Neurorrafa - Neuroinjerto
Estos procedimientos exigen los detalles de la tcnica microquirrgica.
Objetivo:
Restablecer la continuidad anatmica y funcional del nervio a travs de una sutura

termino-terminal, coaxial, simtrica entre los segmentos proximal y distal del nervio
seccionado y si esto no es posible, practicar un transplante de nervio perifrico
obtenido del mismo paciente.
Tcnica:
A. Neurorrafa
a. Disecamos el nervio lesionado identificando los segmentos proximal y

distal, liberndolo del tejido conectivo cicatrizal y preservando los vasos que
lo nutren evitando el uso de coagulacin y haciendo hemostasia por
compresin con fragmentos de gelfoam y cotonoides.
b. Revitalizamos los muones del nervio practicando cortes regulares para lo
cual se coloca el extremo de cada segmento nervioso sobre una tabla con
un cuchillete y realizamos bajo visin microscpica un corte perpendicular a
las fibras.
c. Colocamos puntos de traccin con seda atraumtica 6(0) en cada cabo
nervioso para afrontarlos y .movilizarlos, mientras realizamos la rafia con
seda atraumtica 8(0) con puntos separados (en el sentido circular)
alrededor del nervio.
Figura No. 46. Neurorrafa
Figura No. 47 Neuroinjerto
A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicular
B. Neuroinjerto
Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado recurrimos a un

nervio sensitivo localizado en un plano superficial como el nervio sural para
obtener el injerto.
a. Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro.

b. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie.
c. Practicamos una incisin transversal de 2 cm. Sobre el maleolo externo
para localizar en el plano subcutneo el nervio sural.
d. Disecamos el nervio en sentido proximal con el fin de obtener un segmento
suficiente par la reconstruccin. (Aproximadamente 8-10 cm).
e. Colocamos el segmento obtenido del nervio sural en solucin salina.
f. Suturamos las heridas de la pierna.
g. Preparamos los "muones" proximal y distal liberndolos del tejido

conectivo y practicando un corte perpendicular sobre una tabla bajo visin
microscpica.
h. Preparamos el injerto liberndolo del epineurio obteniendo varios fascculos
los cuales seccionamos con base a la longitud requerida para la
reconstruccin.
i. Interponemos los fascculos del injerto entre los cabos del nervio lesionado
utilizando microsutura con seda traumtica 8(0) bajo visin microscpica.
j. Suturamos por planos
k. Y finalmente colocamos apsitos y vendaje.
Instrumental:
Equipo de plastia
Microscopio
Instrumental microquirrgico
Gelfoam - cotonoides - Vasija con suero fisiolgico
Coagulacin bipolar
Succionador - Cnulas de Frazier
Suturas: Dexon 3 (0) aguja redonda
Seda atraumtica 8(0)
www.encolombia.com

Manual de Neurocirugia

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual de Neurocirugia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Este texto ha sido escrito con el objeto de ilustrar a los

La informacin se presenta en forma breve y concisa con

1.1 INSTRUMENTAL DE CRANEOTOMIA

2. OPERACIONES DEL CRNEO Y EL CEREBRO. LA CRANEOTOMIA OSTEO - PLSTICA,

2.1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO

2.3.1.1 Endarterectoma Carotidea

3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA

3.1 OPERACIONES PARA ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL

El instrumental que se utiliza en las operaciones del sistema nervioso lo

1.Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensin 9.10. y 11.Separadores automticos:

1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succin

1.2 Instrumental de Laminectoma: Para las operaciones de la columna

1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson

1.3 Instrumental de Microciruga

1.Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza

1.4 Instrumental complementario especial: que se utiliza en todas las

En ninguno de estos grupos est incluido el instrumental para operaciones

1.4 Instrumental complementario especial

1.4.1 El Microscopio Quirrgico:

Es el instrumento indispensable para los procedimientos de microciruga y con el

a. Un campo operatorio ptimamente iluminado

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo

Antes de cada operacin es importante revisar la limpieza de los lentes, el

Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse

1.4.2 Coagulador Bipolar:

Es un importante elemento para la prctica de la microciruga por su precisin y

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de

Consta de un generador de energa con los correspondientes botones de

1.4.3 Coagulador Monopolar o Electrobistur

Es un dispositivo que se utiliza para la primera fase de la ciruga; el abordaje o

2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO

Con el nombre de Craneotoma se designa el abordaje de la cavidad

a. Craneotoma osteoplstica: Cuando el colgajo seo retirado para practicar

Figura 13. Craneologa:

a. Posicin del paciente y de la mesa quirrgica: Segn la localizacin de la

p. Con bistur #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun o

Figura 14. Craneotoma:

A) Duramadre abierta y cerebro

Mango de bistur #3 hoja #15

II. Mesa de Reserva

Bandeja para las compresas y las gasas

a. Posicin: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante

Figura 15. Craneotoma Osteoclstica de la Fosa Posterior:

NOTA: Cuando despus de una Craneotoma osteoplstica el edema cerebral

Los defectos seos grandes, secundarios o una Craneotoma osteoclstica,

a. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibrticas

f. Suturamos por planos y finalmente

2.1.1 Fracturas Deprimidas del Crneo:

Se habla de fracturas deprimidas del crneo, cuando el fragmento o fragmentos

Bajo anestesia general:

a. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisin semicurva alrededor

Figura 16 Craneotoma Osteoclstica:

(E). Exposicin de cerebelo

2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR)

Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un

Bajo anestesia general:

a. Incisin transfrontal - temporal y trepanacin osteoplstica frontotemporal.

Figura 17. Craneotoma Osteoclstica

(A) y (B) Fractura conminuta y deprimida

2.1.3 Hematoma Epidural

Se entiende por hematoma epidural, una coleccin de sangre, localizada entre la

Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma puede ser