UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

CALIDAD, PERTINENCIA Y CALIDEZ

ESCUELA DE CIENCIAS MDICAS

CIENCIAS MDICAS

CICLO:
CUARTO SEMESTRE A

ASIGNATURA:
PSICOLOGIA MDICA

PROYECTO FINAL:
F43 REACCIONES A ESTRS GRAVE Y TRASTORNOS DE
ADAPTACIN.

DOCENTE:
Dr. Psic. Clin. Walter Rey Curay, Mg

INTEGRANTES:
Domnica Poma
Isayana Plaza
Cristopfer Quilumba
Mara Solrzano
Paul Torres
 INTRODUCCIN

El estrs es una reaccin fisiolgica de los seres humanos causada por

diversos estmulos (emociones, traumas, situaciones), que puede llegar a
afectar la calidad de vida de las personas que lo padecen, ocasionando daos
perjudiciales para la salud tanto fsica como psicolgica.

Este trmino fue empleado con mucha frecuencia en el siglo pasado para
referirse a experiencias negativas, tales como adversidades, sufrimiento,
dificultades, afliccin, cabe destacar que los seres humanos fueron presa fcil
de este tipo de trastorno, pero lamentablemente la evolucin de la medicina no
haba llegado a su plenitud; hoy con el transcurrir del tiempo y las
investigaciones realizadas, se ha logrado detectar que el estrs puede
contribuir al desarrollo de enfermedades cardiacas, depresin e incluso
obesidad, entre muchas otras.

Existen diferentes tipos de estrs, como el estrs agudo, el post-traumtico,

crnico, que gracias al CIE-10 se ha encargado de agruparlos en F43
Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin. La mayora de ellos
guarda relacin, producen daos a la salud de la persona, episodios
depresivos, y en casos extremos pueden llevar incluso a causar la muerte o
suicidio.

A diario vivimos situaciones de estrs, sin embargo es importante tomar el

control del mismo y saber manejarlo para evitar posibles complicaciones, por
esta razn al realizar este proyecto ponemos de manifiesto lo ms relevante
sobre la temtica a tratarse.
 OBJETIVO GENERAL:

Conocer los diferentes tipos de Reacciones a estrs grave y trastornos de

adaptacin, a travs de la bibliografa consultada, para mejorar nuestros
conocimientos acerca de este tema.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Analizar cada una de las reacciones a estrs, por medio de una breve
descripcin de cada una de ellas.

Diferenciar la etiologa, criterios, ltimos avances, mtodos de diagnstico y

tratamientos de cada una de las reacciones a estrs, para realizar una
presentacin a los compaeros de clase.
 F43 REACCIONES A ESTRS GRAVE Y TRASTORNOS DE
ADAPTACIN.

Introduccin

Las reacciones a estrs grave y trastorno de adaptacin se identifican no slo

por la sintomatologa y el curso, sino tambin por uno u otro de los dos factores
siguientes: antecedentes de un acontecimiento biogrfico, excepcionalmente
estresante capaz de producir una reaccin a estrs agudo o la presencia de un
cambio vital significativo, que d lugar a situaciones desagradables
persistentes que llevan a un trastorno de adaptacin. Aunque situaciones de
estrs psicosocial ms leve ("acontecimientos vitales") puedan precipitar el
comienzo o contribuir a la aparicin de un amplio rango de trastornos
clasificados en otras partes de esta clasificacin, su importancia etiolgica no
siempre es clara y en cada caso se encontrar que dependen de factores
individuales, a menudo propios de su idiosincrasia, tales como una
vulnerabilidad especfica.
 F43.0 REACCIN A ESTRS AGUDO

ETIOLOGA:

Trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un

individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrs
fsico o psicolgico excepcional y que por lo general remite en horas o das.
El agente estresante puede ser una experiencia traumtica devastadora que
implica una amenaza seria a la seguridad o integridad fsica del enfermo o
de persona o personas queridas (por ejemplo, catstrofes naturales,
accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y
amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo,
prdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo
de que se presente un trastorno as aumenta si estn presentes adems un
agotamiento fsico o factores orgnicos (por ejemplo, en el anciano).

Tambin juegan un papel en la aparicin y en la gravedad de las reacciones

a estrs agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptacin individuales,
como se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un
estrs excepcional presentan este trastorno. Los sntomas tienen una gran
variabilidad, pero lo ms caracterstico es que entre ellos se incluya, en un
perodo inicial, un estado de "embotamiento" con alguna reduccin del
campo de la conciencia, estrechamiento de la atencin, incapacidad para
asimilar estmulos y desorientacin. De este estado puede pasarse a un
grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el grado de
estupor disociativo) o a una agitacin e hiperactividad (reaccin de lucha o
 de huida). Por lo general, estn presentes tambin los signos vegetativos de
las crisis de pnico (taquicardia, sudoracin y rubor). Los sntomas suelen
aparecer a los pocos minutos de la presentacin del acontecimiento o
estmulo estresante y desaparecen en dos o tres das (a menudo en el
curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el
episodio.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

Debe haber una relacin temporal clara e inmediata entre el impacto de un

agente estresante excepcional y la aparicin de los sntomas, los cuales se
presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de
un modo inmediato. Adems, los sntomas:

a) Se presentan mezclados y cambiantes, sumndose al estado inicial de

"embotamiento", depresin, ansiedad, ira, desesperacin, hiperactividad o
aislamiento, aunque ninguno de estos sntomas predomina sobre los otros
durante mucho tiempo.
b) Tienen una resolucin rpida, como mucho en unas pocas horas en los
casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los
casos en que la situacin estresante es por su propia naturaleza continua o
irreversible, los sntomas comienzan a apagarse despus de 24 a 48 horas
y son mnimos al cabo de unos tres das.

Incluye:
a) Crisis aguda de nervios.
b) Reaccin aguda de crisis.
c) Fatiga del combate.
d) "Shock" psquico
 ULTIMOS AVANCES

Algunos modelos de estrs, aplicados tanto a la neurobiologa como a la

realidad psicosocial, con todas las diferencias epistemolgicas y empricas
involucradas, podran servir como un camino de mayor integracin del
conocimiento y de la prctica psiquitrica.

Si bien las neurociencias y las ciencias sociales han avanzado por sendas
paralelas, es posible avistar precisamente debido a los avances en la
investigacin de las causas, mecanismos y consecuencias del estrs- mayores
puntos de convergencia en la comprensin de los mecanismos etiopatognicos
de algunos trastornos mentales comunes.

Hemos visto que la neurobiologa, principalmente de los trastornos afectivos y

ansiosos, permite una nueva perspectiva de los efectos adversos del estrs y
de experiencias traumticas en la niez y adolescencia. Existe la esperanza,
entonces, que el mayor conocimiento de los vnculos entre estrs psicosocial y
efectos neurobiolgicos nos permita desarrollar intervenciones ms especficas
y efectivas. Tales hallazgos refuerzan lo que ya se sabe sobre la importancia de
la prevencin de tales experiencias en el mbito de la familia y la comunidad.

Por otra parte, se tiende a demostrar con mayor precisin las relaciones
recprocas entre estrs psicosocial, los sistemas neuroendocrino e
inmunolgico, el desencadenamiento de trastornos mentales y su persistencia
o recurrencia en virtud de vulnerabilidades genticas y adquiridas.
Temperamento y carcter, en este contexto, adquieren nueva relevancia, tanto
en la gnesis de la morbilidad como en la respuesta a intervenciones
farmacolgicas y psicoteraputicas.

Finalmente, dada la rapidez y probable transitoriedad de mucho de lo que

estamos describiendo hoy como relevante, nos queda como corolario la
reiterada comprobacin que es posible y deseable una mayor integracin de
las bases epistemolgicas y prcticas de nuestra profesin. Esa integracin
slo es posible por medio de aproximaciones interdisciplinarias y un esfuerzo,
deliberado y sostenido en el tiempo, de mirar nuestros respectivos campos de
inters desde perspectivas divergentes.

Uno de los desafos que enfrentan los psiquiatras clnicos es cmo integrar los
nuevos aportes de la neurobiologa con los datos provenientes de la
experiencia clnica y de las ciencias sociales, para una comprensin ms
completa de la interaccin entre sustratos genticos, neuroqumicos,
personalidad, experiencias traumticas y eventos sociales en la etiopatogenia
de los trastornos mentales. Un modelo basado en conceptos actualizados de
estrs nos puede ayudar en esa tarea. Con ese objetivo, se intenta ilustrar la
relacin entre estrs, neurobiologa y trastornos mentales. Luego, se revisa
someramente algunas de las posibles vas causales entre estrs psicosocial y
morbilidad mental. Finalmente, se propone una posibilidad de convergencia
entre ambos niveles de anlisis

METODOS DE DIAGNOSTICO

Exposicin a un agente de excepcional gravedad

Aparicin de sntomas inmediata (en 1 hora)
 Sntomas: De ansiedad generalizada Aislamiento social
Estrechamiento del campo de la conciencia Desorientacin aparente
Ira o agresividad verbal Desesperanza o desesperacin
Hiperactividad carente de propsito Duelo incontrolable o excesivo
Los sntomas empezarn a disminuir como mucho a las
8 horas de que el agente estresante desaparezca o se alivie
48 horas si el agente estresante es persistente
Calificacin en funcin de la gravedad
Leve: slo sntomas de ansiedad generalizada
Moderada: adems 2 de los otros sntomas
Grave: adems 4 de los otros sntomas o estupor disociativo
La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el
que han existido 1 y 2:
la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno
(o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas
para su integridad fsica o la de los dems
la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror intensos
Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta
tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos:
sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de
reactividad emocional
2. reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)
3. Desrealizacin
4. Despersonalizacin
5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto
importante del trauma)
El acontecimiento traumtico es re experimentado persistentemente en al
menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones,
episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la
 experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan
el acontecimiento traumtico.
Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej.,
pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares,
personas)
Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la Activacin (arousal) (p.
ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia,
respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora)
Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o
interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas
indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos
necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su
familia.
Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y
aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se
explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve.

TRATAMIENTO

Se han realizado estudios para evaluar la eficacia de la psicoterapia y

asesoramiento para personas con DEA. Se encontr que la Terapia
cognitiva-conductual, que incluye la exposicin y reestructuracin cognitiva,
es eficaz en la prevencin de DEPT en pacientes diagnosticados con DEA,
con resultados clnicamente significativos con 6 meses de seguimiento. Una
combinacin de relajacin, reestructuracin cognitiva, exposicin imaginal y
 la exposicin en vivo fue ms eficaz que el apoyo de consejera. El cuidado
basado en programas de reduccin de estrs tambin parece ser efectivo
para el manejo del estrs

F43.1 TRASTORNO DE ESTRS POST-TRAUMTICO

Cuadro diferencial sobre el stress y la ansiedad

Estrs y lo que parece estrs

El estrs en s mismo no es patolgico, si en algo hemos de incidir

especialmente en los cursos de formacin de los servicios de prevencin es
precisamente en esto, eustrs y distrs son dos caras de la misma moneda,
ante un mismo agente estresor unas personas reaccionan con estrs negativo
y otras, al contrario, veamos las causas del estrs.

Distres.

Podramos definir el distres como el estrs desagradable. Es un estrs que

ocasiona un exceso de esfuerzo en relacin a la carga. Va acompaado
siempre de un desorden fisiolgico, las catecolaminas producen una
aceleracin de las funciones y stas actan alejadas del punto de equilibrio,
hiperactividad, acortamiento muscular, somatizaciones, en suma:
envejecimiento prematuro, son los efectos secundarios del estrs negativo.

Pueden ser estresores: el trabajo, la familia, las enfermedades, el clima, el

alcohol, el tabaco, las frustraciones, en suma, centenares de estmulos internos
o externos de carcter fsico, qumico o social.

Podemos contemplar como en pocas ocasiones tenemos a nuestro alcance

elegir las impresiones que inciden sobre nosotros, sin embargo, es posible
aprender a responder de una forma equilibrada, la relajacin ayuda en este
sentido de forma muy eficaz.

Eustrs.

Es el estrs positivo, la relacin con las impresiones del mundo externo y del
interior no producen un desequilibrio orgnico, el cuerpo es capaz de
enfrentarse a las situaciones e incluso obtiene sensaciones placenteras con
ello, el eustrs permite experimentar el mundo como un lugar en que cada
milmetro es delicioso.
El eustrs es asimismo un estado de conciencia, en el cual pensamiento,
emocin y sensacin parecen organizarse para proporcionar un efecto general
de alegra, satisfaccin y energa vital.

Distres conjunto de estmulos dainos que te debilitan, te restan confianza en

ti mismo y fuerza para actuar. Ejemplos son la crtica destructiva, los
jefes ofensivos y pegarte una guaya dando una curva. Este tipo de
cosas hay que evitarlas.
Eustre Eu-, el prefijo griego que significa saludable, se usa en el mismo
s sentido en la palabra euforia. Los ejemplos a seguir que nos impulsan
a superar nuestras limitaciones, el entrenamiento fsico gracias al que
nos deshacemos de nuestros michelines y correr los riesgos que nos
sacan de nuestra cmoda esfera de actuacin son ejemplos de
eustrs: estrs sano que constituye un estmulo para crecer.

Diferencias entre estrs y ansiedad

Estrs ansiedad
De donde Tiene un origen seguro: No hay origen aparente. Aparece
viene por alguna situacin que sin motivo
en el momento se est
sobrellevando
resultado El estrs lo La ansiedad con el tiempo lleva a
sobrellevamos con el desarrollar un trastorno del miedo
tiempo luego de salir de a eso que lo produce y no
la determinada situacin queremos ni acercarnos al motivo
 que lo produce y con
terapia
sentimiento El estrs que la ansiedad a menudo viene de
s experimentamos en un lugar de miedo, intranquilidad y
nuestra vida del da a da preocupacin.
se asocia a la frustracin
y nerviosismo
Modo de El estrs se origina con La ansiedad, adems de ser una
comienzo los eventos cotidianos respuesta emocional al estrs,
rutinarios y puede ser una reaccin emocional
pesadumbrados de alerta ante una amenaza que
puede originarse sin agentes
estresantes.

Semejanza y dificultad para distinguir el estrs de la ansiedad

las emociones estresantes y ansiosas a veces pueden ocasionar los mismos

sentimientos de excitacin. Aceleran los latidos cardacos y respiracin,
adems de tensar los msculos.

Las similitudes se estrechan cuando la ansiedad se convierte en un ataque de

pnico, lo que provoca que los sntomas sean ms severos y surjan
escalofros, dolores de cabeza, sofocos y dolores en el pecho.

Definicin.
Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento
estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos
malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catstrofes
naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser
testigo de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de tortura, terrorismo, de
una violacin o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo,
compulsivos o astnicos) o antecedentes de enfermedad neurtica, si estn
presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el
umbral para la aparicin del sndrome o para agravar su curso, pero estos
factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin del mismo.

Las caractersticas tpicas del trastorno de estrs post-traumtico son:

episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias
o sueos que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensacin de
"entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los dems, de
falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitacin de
actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso
evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. El comienzo sigue
al trauma con un perodo de latencia cuya duracin vara desde unas pocas
semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es
fluctuante, pero se puede esperar la recuperacin en la mayora de los casos.
En una pequea proporcin de los enfermos, el trastorno puede tener durante
muchos aos un curso crnico y evolucin hacia una transformacin
persistente de la personalidad (ver F62.0).

Etiologa.
El trastorno de estrs postraumtico (TEPT) es una enfermedad real. Puede
sufrir de TEPT luego de vivir o ver eventos traumticos como la guerra,
huracanes, violaciones, abusos fsicos o un accidente grave. El trastorno de
estrs postraumtico hace que se sienta estresado y con temor luego de
pasado el peligro. Afecta su vida y la de la gente que le rodea.
El trastorno de estrs postraumtico puede causar problemas como:

Flashbacks o el sentimiento de que el evento est sucediendo

nuevamente

Dificultad para dormir o pesadillas

Sentimiento de soledad

Explosiones de ira

Sentimientos de preocupacin, culpa o tristeza

El TEPT comienza en momentos diferentes dependiendo de la persona. Los

sntomas de trastorno pueden empezar inmediatamente despus del evento
traumtico y permanecer. Otras personas desarrollan sntomas nuevos y ms
serios meses o hasta aos ms tarde. El trastorno de estrs postraumtico le
puede afectar a cualquiera, incluso nios.

El tratamiento puede incluir terapia de conversacin, medicinas o una

combinacin de ambas. El tratamiento puede tomar de seis a 12 semanas.
Para algunas personas, puede ser ms largo.

Causas
 Actualmente, los especialistas no saben cul es la causa exacta de que un
hecho traumtico pueda generar este sndrome en unas personas, pero no en
otras.

En estos casos, los genes, las emociones y la situacin familiar juegan un

papel importante. Es posible que traumas emocionales del pasado aumenten el
riesgo de padecer este trastorno despus de un acontecimiento traumtico
reciente.

En circunstancias normales, las hormonas y los qumicos del estrs que

secreta el organismo ante un evento estresante vuelven, en un plazo corto de
tiempo, a sus niveles normales. Pero en el caso de las personas con sndrome
de estrs postraumtico, el cuerpo sigue secretando hormonas y qumicos.

Las causas que provocan esta patologa pueden ser:

Un robo, violacin o ser vctima de la violencia de gnero.

Terrorismo o una guerra.
Encarcelamiento o un accidente automovilstico.
Desastres naturales.

Criterios Diagnsticos.

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no est totalmente claro
que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumtico
de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podra an ser posible si
el lapso entre el hecho y el comienzo de los sntomas es mayor de seis meses,
con tal de que las manifestaciones clnicas sean tpicas y no sea verosmil
ningn otro diagnstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad,
trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Adems del trauma,
deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en
forma de recuerdos o imgenes durante la vigilia o de ensueos reiterados.
Tambin suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnstico,
desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitacin de
estmulos que podran reavivar el recuerdo del trauma.

Incluye:

Neurosis traumtica.

Pruebas y exmenes del trastorno del estrs postraumtico

No existen exmenes que puedan realizarse para diagnosticar el trastorno del

estrs postraumtico. El diagnstico se hace sobre la base de ciertos sntomas.

El mdico especialista puede preguntarle por cunto tiempo ha tenido los

sntomas. Esto le ayudar a l a saber si usted padece trastorno del estrs
postraumtico o una afeccin similar llamada trastorno de estrs agudo (TEA).

En el trastorno del estrs postraumtico, los sntomas estn presentes

durante al menos 30 das.
 En el trastorno de estrs agudo, los sntomas estarn presentes durante
un perodo de tiempo ms corto.
El mdico tambin puede hacer exmenes de salud mental, exmenes
fsicos y anlisis de sangre para descartar otras enfermedades que sean
similares al trastorno del estrs postraumtico.

Tratamiento del trastorno de estrs postraumtico

Hoy en da, existen buenos tratamientos para el trastorno de estrs

postraumtico (TEPT). Cuando usted tiene trastorno de estrs postraumtico
(TEPT), tratar lidiar con el pasado puede ser difcil. En lugar de decirlo a los
dems cmo se siente, puede que usted decida mantener sus sentimientos
reprimidos. Pero hablar con un terapeuta puede ayudarlo a sentirse mejor.

En algunas partes del mundo se proveen dos formas de terapia cognitivo-

conductual para los veteranos de guerra con trastorno de estrs postraumtico
(TEPT): Terapia Cognitiva de Procesamiento (CPT) y la terapia de exposicin
prolongada (TEP).

Tipos de terapia cognitivo-conductual

Qu es la terapia cognitiva?

En la terapia cognitiva, el terapeuta le ayuda a comprender y cambiar su forma

de pensar acerca de su trauma y sus consecuencias. Su objetivo es entender
cmo ciertos pensamientos acerca de su trauma le causan estrs y hacen al
mismo tiempo que sus sntomas empeoren.
Despus de un evento traumtico, es posible que se eche la culpa por cosas
que no podra haber cambiado, aunque quisiera. Por ejemplo, un soldado
puede sentirse culpable acerca de las decisiones que l o ella tuvo que tomar
durante la guerra por razones de vida o muerte. La terapia cognitiva, un tipo de
TCC, ayuda a entender que el evento traumtico que vivi no fue su culpa.

Qu es la terapia de exposicin?

En la terapia de exposicin su objetivo es tener menos miedo a sus recuerdos.

Se basa en la idea de que las personas aprenden a temer a los pensamientos,
sentimientos y situaciones que les recuerdan un evento traumtico pasado.

Al hablar de su trauma repetidamente con un terapeuta, usted aprender a

obtener el control de sus pensamientos y sentimientos sobre el trauma. Usted
aprender que usted no tiene que tener miedo a sus recuerdos. Esto puede ser
difcil al principio y tambin puede parecer extrao pensar en cosas estresantes
a propsito. Pero usted se sentir menos abrumado con el tiempo, conforme
avanza la terapia.

Tratamiento con medicamentos

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) son un tipo

de medicamento antidepresivo. Estos pueden ayudarlo a sentirse menos triste
y preocupado. Parecen ser tiles, y para algunas personas son muy eficaces.
Los ISRS incluyen citalopram (Celexa), fluoxetina (Prozac), paroxetina (Paxil) y
sertralina (Zoloft).
 Cunto tiempo dura el tratamiento?

El tratamiento con la terapia cognitivo conductual para el trastorno de estrs

postraumtico suele durar de 3 a 6 meses. Otros tipos de tratamiento para el
trastorno de estrs postraumtico pueden durar ms tiempo. Si tiene otros
problemas de salud mental, as como trastorno de estrs postraumtico, el
tratamiento puede durar de 1 a 2 aos o ms.

Avances neurobiolgicos en el trastorno de estrs postraumtico

El trastorno de estrs postraumtico (TEPT) es un trastorno crnico e

incapacitante, para el cual slo existen, hasta la fecha, tratamientos
parcialmente efectivos. Un mejor conocimiento y profundizacin en las bases
psicobiolgicas de este trastorno, puede constituir una herramienta de gran
ayuda a la hora de pretender liberar a los pacientes de sentimientos o
comportamientos que pertenecen al pasado.

Las bases biolgicas del TEPT representaran las consecuencias a largo plazo
de un fallo del organismo para recuperarse de una situacin traumtica o las
consecuencias biolgicas que ocurren en respuesta a recuerdos de sucesos
que no estn ocurriendo en tiempo real.

Por su naturaleza, la biologa del TEPT es diferente de la biologa del estrs, ya

que se trata de un proceso que ocurre despus de que la situacin de estrs
deja de estar fsicamente presente. Por tanto, tres cuestiones fundamentales
seran conocer por qu se produce un fallo del organismo a la hora de retornar
al estado pretraumtico, averiguar por qu en algunos individuos se produce
recuperacin y en otros no y, por ltimo, conocer el papel que juega la
vulnerabilidad previa en el desarrollo de este trastorno.

En el momento actual existen evidencias que sugieren que la desregulacin de

los sistemas glutamatrgico, noradrenrgico, serotonrgico y de determinados
sistemas neuroendocrinos juegan un papel fundamental en la patologa del
TEPT. Esos cambios biolgicos van a producir alteraciones estructurales y
funcionales que se manifestarn como sntomas (tales como flashbacks e
hiperarousal) clsicamente asociados con el TEPT.

En el trastorno de estrs postraumtico (TEPT) existen alteraciones biolgicas

similares a las observadas en la respuesta al estrs. Sin embargo, algunas de
las alteraciones encontradas en el TEPT no parecen responder al modelo de
estrs habitual.

En el momento actual existen evidencias que sugieren que la desregulacin de

los sistemas glutamatrgico, noradrenrgico, serotonrgico y de determinados
sistemas neuroendocrinos juegan un papel fundamental en la patologa del
TEPT. A continuacin, se resumirn los hallazgos ms importantes existentes
en cada una de dichas reas.

La activacin del Sistema Nervioso Simptico (SNS) juega un importante papel

en la respuesta del organismo al estrs o ante situaciones amenazantes. Ante
condiciones de extremo ests el SNS se dispara como una unidad con el fin de
maximizar la movilizacin y utilizacin de energa.

Catecolaminas
La mayora de investigaciones se centran en la excrecin urinaria media
durante 24 horas de noradrenalina. En este sentido, diversas investigaciones
han demostrado su elevacin en pacientes veteranos de combate, al ser
comparados con controles sanos (5-6) o con otros pacientes psiquitricos y en
mujeres con historia de abuso sexual durante la infancia.

Receptores catecolaminrgicos

El estado funcional de los receptores 2 puede proveer informacin acerca de

los efectos a largo plazo de las alteraciones de la neurotransmisin
catecolaminrgica. Dos estudios, uno realizado en veteranos de guerra y otro
en nios traumatizados, encuentran un menor nmero de lugares de unin 2-
adrenrgicos en las plaquetas de las personas con TEPT, en comparacin con
el grupo control. Perry et al, sugieren que la elevacin crnica de
catecolaminas circulantes podra ser responsable de una regulacin a la baja o
un descenso del nmero de receptores disponibles. Esa reduccin en el
nmero de receptores disponibles puede representar una respuesta adaptativa
a la sobre estimulacin provocada por el agonista.

EJE HIPOTALAMICO-HIPOFISO-ADRENAL

En personas normales el estrs estimula la produccin de factor liberador de

corticotropina (CFR) y otros neuromodulares por parte del hipotlamo, que
consecuentemente generan la liberacin de corticotropina (ACTH) y cortisol,
por parte de la hipfisis y de las glndulas adrenales, respectivamente. Dichas
hormonas regulan su propia liberacin mediante un feed-back negativo.

Conclusin

El Trastorno por Estrs Post-traumtico es un cuadro de extraordinaria

complejidad, de enorme vigencia en poblaciones clnicas y comunidades a lo
largo del mundo y, por lo tanto, fuente de muchos estudios e innumerables
controversias. La experiencia norteamericana en el estudio de TEPT abri sin
duda las puertas a la historia moderna de esta entidad clnica en sus aspectos
diagnstico, epidemiolgico, etiopatognico y teraputico. La accesibilidad de
una inmensa cantidad de pacientes y de recursos en un sistema muy
estructurado como lo es el Departamento de Asuntos de Veteranos y su
Administracin de Salud, facilit sin duda el volumen de tales contribuciones.
No obstante, ello, la realidad en otras latitudes ha ampliado significativamente
el alcance de aquellos estudios y ha de conducir a avances an ms
significativos en las reas clnica, neurobiolgica, de tratamiento y prevencin
del TEPT. En tal contexto, la regin latinoamericana posee caractersticas que
la facultan para hacer contribuciones notables en este campo si es que planes
de colaboracin multinacional bien concebidos se materializan en el futuro
cercano.

F43.2 Trastornos de adaptacin

Estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales que,

por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo
de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital
estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social
de la persona (experiencias de duelo, de separacin) o al sistema ms amplio
de los soportes y valores sociales (emigracin, condicin de refugiado). El
agente estresante puede afectar slo al individuo o tambin al grupo al que
pertenece o a la comunidad.

Las manifestaciones clnicas del trastorno de adaptacin son muy variadas e

incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupacin (o una mezcla de todas
ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el
futuro o de poder continuar en la situacin presente y un cierto grado de
deterioro del cmo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar
predispuesto a manifestaciones dramticas o explosiones de violencia, las que
por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un
comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una caracterstica
sobreaadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los sntomas es por s
solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnstico
ms especfico. En los nios los fenmenos regresivos tales como volver a
tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen
formar parte del cortejo sintomtico. Si predominan estas caractersticas debe
recurrirse a F43.23.

El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentacin del cambio

biogrfico o del acontecimiento estresante y la duracin de los sntomas rara
vez excede los seis meses, excepto para el F43.21, reaccin depresiva
prolongada.
 Etiologa del trastorno de adaptacin.

Todas las personas experimentan situaciones estresantes a lo largo de su vida,

pero no todas desarrollan un trastorno adaptativo. Por tanto, existe una
vulnerabilidad personal a sufrir un trastorno de adaptacin que puede
estar determinada por cierta susceptibilidad del sistema nervioso o incluso por
la edad. De hecho, este trastorno es ms habitual en nios y adolescentes, ya
que se trata de etapas de la vida en las que no contamos con la experiencia y
la madurez suficiente como para afrontar situaciones particularmente
estresantes.

Sin embargo, no hay dudas de que el trastorno adaptativo no se habra

presentado en ausencia del agente estresante. Por eso, entre sus causas
tambin se encuentran las condiciones de vida poco favorables, marcadas por
la carencia de recursos, una condicin que hace que determinados grupos
sociales estn ms expuestos a situaciones estresantes y, por tanto, que
tengan un riesgo mayor de desarrollar un trastorno adaptativo.

No contar con un sistema de apoyo social, con amigos y familiares que estn a
nuestro lado en los momentos difciles, tambin se ha relacionado con mayores
probabilidades de que se instaure un trastorno adaptativo.

Las consecuencias de sufrir un trastorno adaptativo pueden ser:

Malestar intenso, que afecta la calidad de vida de la persona y que

incluso puede dar pie a ideas suicidas.
 Deterioro significativo en el rea laboral o estudiantil, fundamentalmente
debido a que la persona no logra concentrarse y disminuye su
rendimiento.

Conflictos y problemas en las relaciones interpersonales, casi siempre

causados por la irritabilidad o el aislamiento.

Empeoramiento de enfermedades mdicas ya existentes, debido a que

la persona descuida el tratamiento y el autocuidado en general.

Criterios para el diagnstico

A. La forma, el contenido y la gravedad de los sntomas.

B. Los antecedentes y la personalidad.

C. El acontecimiento estresante, la situacin o la crisis biogrfica.

Incluye:

"Shock cultural".
Reacciones de duelo.
Hospitalismo en nios.

Excluye:
Trastorno de ansiedad de separacin en la infancia (F93.0).

Si se satisfacen las pautas de trastorno de adaptacin, la forma clnica o

manifestacin predominantes pueden ser especificadas mediante un quinto
carcter adicional:
 Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es aliviar los sntomas y ayudarle a retornar

a un nivel similar de desempeo como antes de que ocurriera el hecho
estresante.

La mayora de profesionales en salud mental recomiendan algn tipo de

psicoterapia. Este tipo de terapia puede ayudarle a identificar o cambiar sus
respuestas a factores estresantes en su vida.

La terapia conductual cognitiva (TCC) es un tipo de psicoterapia que

puede ayudarle a manejar sus sentimientos.

En primer lugar, el terapeuta le ayuda a reconocer los sentimientos y

pensamientos negativos que se producen.

Luego, el terapeuta le ensea cmo transformarlos en pensamientos

tiles y acciones saludables.

Otros tipos de terapia pueden abarcar:

Terapia a largo plazo, donde usted explorar sus pensamientos y

sentimientos durante muchos meses o ms.

Terapia familiar, donde usted se reunir con un terapeuta junto con su

familia.

Grupos de autoayuda, donde el apoyo de los dems puede ayudarle a

mejorar.
Se pueden utilizar medicamentos, pero slo junto con algn tipo de
psicoterapia. Estos medicamentos pueden ayudarle si usted est:

El uso de frmacos nunca debe ser la primera eleccin en el tratamiento,

puesto que el paciente no mejorar si no se ataca al problema en su totalidad.
Pero en ocasiones, para reducir el malestar, el paciente puede tomar dosis
pequeas de ansiolticos como el Diazepam o Alprazolam. En caso de
insomnio, el Flunitrazepam suele funcionar muy bien. En casos de bajo estado
de nimo, los antidepresivos como la Fluoxetina (Prozac) pueden reducir los
sntomas negativos.

En los cuales tenemos:

Nervioso o ansioso la mayor parte del tiempo.

Durmiendo no muy bien.

Muy triste o deprimido.

Expectativas (pronstico)

Con la ayuda y el apoyo apropiados, usted debe mejorar rpidamente. El

problema por lo general no dura ms de 6 meses, a menos que el factor
estresante se siga presentando.
 REACCIN A ESTRS CRNICO

ETIOLOGA:
El estrs crnico puede ser causado por estresores cotidianos que no se
atienden o no se manejan adecuadamente, as como eventos traumticos
de la niez que se interiorizaron y se mantienen dolorosos y presentes
constantemente.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
Duracin de sntomas de estrs postraumtico (dificultades para conciliar o
mantener el sueo, irritabilidad o ataques de ira, dificultades para
concentrarse, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto) de 3
meses o ms.

La persona nunca ve una salida a una situacin deprimente.

A diferencia de otros estresores cotidianos que se pueden contrarrestar

adoptando conductas saludables, el estrs crnico, si no se trata, puede
tener consecuencias adversas para la salud, entre stas ansiedad,
insomnio, dolor muscular, alta presin y debilitamiento del sistema
inmunitario.

ULTIMOS AVANCES
Si bien el estrs agudo puede ser emocionante y fascinante, el estrs
crnico no lo es. Este es el estrs agotador que desgasta a las personas da
tras da, ao tras ao. El estrs crnico destruye al cuerpo, la mente y la
vida. Hace estragos mediante el desgaste a largo plazo. Es el estrs de la
pobreza, las familias disfuncionales, de verse atrapados en un matrimonio
infeliz o en un empleo o carrera que se detesta. Es el estrs que los eternos
conflictos han provocado en los habitantes de Irlanda del Norte, las
tensiones del Medio Oriente que afectan a rabes y judos, y las rivalidades
tnicas interminables que afectaron a Europa Oriental y la ex Unin
Sovitica.

Es el estrs de las exigencias y presiones implacables durante perodos

aparentemente interminables. Sin esperanzas, la persona abandona la
bsqueda de soluciones.

El peor aspecto del estrs crnico es que las personas se acostumbran a l,

se olvidan que est all. Las personas toman conciencia de inmediato del
estrs agudo porque es nuevo; ignoran al estrs crnico porque es algo
viejo, familiar y a veces hasta casi resulta cmodo.

El estrs crnico mata a travs del suicidio, la violencia, el ataque al

corazn, la apopleja e incluso el cncer. Las personas se desgastan hasta
llegar a una crisis nerviosa final y fatal. Debido a que los recursos fsicos y
mentales se ven consumidos por el desgaste a largo plazo, los sntomas de
estrs crnico son difciles de tratar y pueden requerir tratamiento mdico y
de conducta y manejo del estrs.

Cmo el estrs daa su salud

Las investigaciones demuestran que el estrs puede contribuir al desarrollo

de enfermedades graves tales como enfermedades cardiacas, depresin y
obesidad. Algunos estudios incluso apuntan a que el manejo inadecuado
del estrs crnico, como comer comidas poco saludables o en exceso para
sentirse mejor, ha contribuido a la creciente epidemia de obesidad. Sin
embargo, la encuesta El estrs en los Estados Unidos, realizada por la
Asociacin Americana de Psicologa (APA), revel que el 33 por ciento de
los estadounidenses nunca hablan con sus proveedores de salud sobre
posibles formas de manejar el estrs.

Las consecuencias del estrs crnico son graves, particularmente porque

ste contribuye a la ansiedad y la depresin. Las personas que tienen
depresin y ansiedad tienen un riesgo dos veces mayor de tener
enfermedades cardiacas que las personas que no tienen estas
afecciones. Adems, las investigaciones han demostrado que hay una
relacin entre el estrs crnico o agudo y el abuso de sustancias adictivas.

El manejo del estrs

Los estudios tambin han demostrado que existe un fuerte vnculo entre el
insomnio y el estrs crnico. Segn la encuesta de APA, El estrs en los
Estados Unidos, ms del 40 por ciento de los adultos dicen que el estrs no
les permite conciliar el sueo. Los expertos recomiendan acostarse a la
misma hora todas las noches, procurar dormir de 7 a 8 horas y retirar
distracciones, tales como televisores y computadoras, del dormitorio. La
 clave para el manejo del estrs es identificar y modificar aquellas conductas
que lo causan. Pero realizar estos cambios puede representar un reto.

METODOS DE DIAGNOSTICO

El diagnstico del estrs crnico no es sencillo, ya que mdicamente no se

suelen encontrar valores hormonales superiores a los normales. Sin
embargo, esta secrecin diaria y permanente de hormonas es superior a la
requerida por el organismo, por lo que se perturba el ritmo normal
circadiano de esta hormona que se libera a la maana para ir descendiendo
a lo largo del da.

Muchas investigaciones demostraron que este pequeo nivel no necesario,

pero existente, es muy nocivo para nuestra salud. Entre las disfunciones
que acarrea el estrs crnico se encuentran:

Alteraciones de sueo, como pesadillas, insomnio o exceso de sueo.

La presin arterial, el azcar y el colesterol estn por encima de los

niveles normales, lo que provoca mayores riesgos en las personas
predispuestas a tener mayor riesgo de diabetes, enfermedades
coronarias y aumento de peso.

Prdida de la memoria. El sistema nervioso central tiene receptores al

cortisol y alguna de sus reas, por ejemplo, el hipocampo es muy
sensible al mismo.
 El sistema gastrointestinal no queda indemne: el colon se irrita y los
dolores abdominales son frecuentes.

Migraas.

Contracturas musculares.

Baja de defensas. El estrs provoca inmunodepresin, ya que la

liberacin de hormonas de estrs inhiben la maduracin de los linfocitos,
encargados de la inmunidad especfica.

Cambios de nimo, irritabilidad, reacciones imperiosas, impulsivas y

agresivas son caractersticas de la inestabilidad que provoca este estado
hormonal.

Depresin, situaciones adictivas, alteraciones del comportamiento

alimentario y diferentes desequilibrios emocionales, como prdida de
deseo sexual y anhedonia (incapacidad para sentir placer en las
actividades cotidianas).

TRATAMIENTO
Tratamiento mdico y de conducta y manejo del estrs. Es importante que
hable con un profesional de la salud mental autorizado, como un psiclogo,
si los niveles elevados de estrs se mantienen por mucho tiempo o si los
problemas que pudieran venir como resultado afectan su vida cotidiana. Las
investigaciones han demostrado que el estrs crnico se puede tratar con
intervenciones adecuadas tales como cambios en el estilo de vida y la
conducta, terapia y, en algunos casos, medicamentos. Un psiclogo le
puede ayudar a superar las barreras que le impiden llevar una vida
saludable, manejar el estrs de forma eficaz e identificar aquellas conductas
y situaciones que hacen que usted tenga niveles altos de estrs de forma
constante.

Cambios en el estilo de vida, salir a caminar diariamente, puede ser de

beneficio. Comenzar a realizar actividad fsica es un cambio pequeo pero
eficaz en el manejo del estrs. La actividad fsica aumenta la produccin de
endorfinas, una sustancia que provoca una sensacin de bienestar. Las
endorfinas son un tipo de neurotransmisor del cerebro que ayudan en el
tratamiento de modalidades leves de depresin y ansiedad. Llevar una dieta
saludable y dormir ms y mejor tambin pueden ser favorables.
 F43.8 OTRAS REACCINES A ESTRS GRAVE

ETIOLOGA:
Traumas
Factores de estrs

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Sntomas caractersticos de un trastorno relacionado con traumas y factores

de estrs que causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.

Este criterio es utilizado cuando el profesional luego de realizado la

anamnesis y el diagnostico determina que no es ninguna de las categoras
anteriores de reacciones al estrs grave, en si incluye presentaciones en las
no existe suficiente informacin para hacer un diagnstico ms especfico
(p. ej., en servicios de urgencias).

Situaciones donde el dolor persiste y no dejar de volver,

llevando a la persona a un estado de miedo y vigilancia
constantes. Cuando la gente vive situaciones de acoso escolar o de
malos tratos familiares, nunca sabe cundo la violencia volver a
mostrar sus garras. El hecho de atravesar este tipo de situaciones
 puede desgastar nuestra respuesta al estrs y exponernos a una
sobrecarga de estrs.
El estrs lleva a la gente a perder el equilibrio emocional y a
reaccionar de forma autodestructiva. A veces la gente reacciona al
estrs de formas que le provocan todava ms estrs o dolor, como
auto-infligirse cortes, escaparse de casa o consumir drogas y alcohol.
El estrs se acumula o bien llega tan de repente que lleva a la
gente a sentir miedo, a experimentar que todo le supera o a
sumirse en una depresin. Cuando el estrs empieza a interferir
con la capacidad de disfrutar de la vida cotidiana, ha de considerarse
grave

METODOS DE DIAGNOSTICO:
Se realiza el diagnostico de acuerdo a la sintomatologa (relacionada
con otros tipos de estrs)
Anamnesis completa y una entrevista con el nio o adolescente y sus
padres, durante la entrevista se hace una historia detallada: del
desarrollo, los sucesos vitales, emociones y comportamientos del
paciente, del suceso que provoc el estrs.
Para establecer el diagnostico debe tenerse en cuenta que los
sntomas se relacionan en el tiempo con los factores estresantes
psicosociales.

TRATAMIENTO:
Evaluacin psicolgica, psicomtrica, psicoterapia individual
Tratamiento farmacolgico (pacientes con ansiedad o depresin)
Cuando tu estrs sea grave, puede ayudarte mucho enfocarlo teniendo en
mente las siguientes ideas:
No ignores un problema importante esperando que desaparezca
por s solo.
Pide ayuda para averiguar cmo afrontarlo. Cuando el estrs se
acumula hasta el punto de resultar imposible de manejar, no siempre se
consigue ver la forma de superarlo ni tener una respuesta clara sobre
cmo actuar. En estos casos, lo ms probable es que necesites ayuda
para abordar las situaciones que te estn provocando estrs. Entonces
es cuando deberas acudir a uno de tus padres, un orientador escolar,
un terapeuta, una figura religiosa, un profesor o alguien en quien confes
para pedirle ayuda.
Esfurzate para desarrollar mecanismos de afrontamiento. Aborda el
estrs cotidiano plantendote pequeos objetivos y dividiendo las tareas
largas y complejas en fragmentos de menor tamao. As tendrs menos
probabilidades de sentirte agobiado y el hecho de ir consiguiendo cosas
pequeas te ayudar a sentirte mejor. No tires la toalla.
S amable contigo mismo. Las prcticas que ayudan a fomentar el
bienestar y la felicidad permiten sobreponerse incluso a los mayores
desafos. Meditar, encontrar cosas que agradecer, hacer lo que te gusta,
codearte con gente positiva y reconocer lo bueno que tienes en ti mismo
te pueden ayudar a desarrollar la resistencia interior y a inclinar la
balanza hacia una direccin ms positiva.
 F 43.9 REACCIN A ESTRS GRAVE SIN
ESPECFICACIN

DSMV: 309.9 Trastorno relacionado con traumas y factores de estrs

no especificado

ETIOLOGA:
Traumas
Factores de estrs no especficos

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Sntomas caractersticos de un trastorno relacionado con traumas y factores

de estrs que causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo F

Esta categora se utiliza en situaciones en las que el clnico opta por no

especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno
relacionado con traumas y factores de estrs especfico.

Incluye presentaciones en las no existe suficiente informacin para hacer un

diagnstico ms especfico (p. ej., en servicios de urgencias).

Guarda relacin con la no existencia de antecedentes personales

METODOS DE DIAGNOSTICO:
Se realiza el diagnostico de acuerdo a la sintomatologa (relacionada
con otros tipos de estrs)
Anamnesis completa y una entrevista con el nio o adolescente y sus
padres, durante la entrevista se hace una historia detallada: del
 desarrollo, los sucesos vitales, emociones y comportamientos del
paciente, del suceso que provoc el estrs.
Para establecer el diagnostico debe tenerse en cuenta que los sntomas
se relacionan en el tiempo con los factores estresantes psicosociales.

TRATAMIENTO:
Evaluacin psicolgica, psicomtrica, psicoterapia individual
Tratamiento farmacolgico (pacientes con ansiedad o depresin)
 Conclusin

Para concluir una experiencia traumtica puede constituir una discontinuidad

sbita en la vida de una persona, por lo que a continuacin de un suceso
traumtico siempre es importante evaluar la necesidad de una intervencin
precoz que permita la deteccin de sntomas del Trastorno por Estrs
Postraumtico e iniciar un tratamiento que prevenga la cronificacin y
complejizacin del cuadro.

Desde el inicio se establece un plan de tratamiento explcito para el paciente,

existiendo un rango flexible de opciones teraputicas. El objetivo central de la
psicoterapia es la elaboracin y la resignificacin del acontecimiento
traumtico, centrndose tambin en el aprendizaje y refuerzo de habilidades y
recursos personales, para que el paciente pueda reestructurar su historia vital
despus de un acontecimiento estresante, que pueda comprender lo ocurrido y
que tenga control sobre sus sntomas para otorgarle un sentido a la experiencia
traumtica vivida.
Aproximadamente la mitad de los casos que presentan esta sintomatologa,
suele resolverse espontneamente en el lapso de los tres primeros meses. El
resto, requieren de atencin psicoteraputica para su resolucin. Obvio es decir
que cuanto ms temprana la intervencin, ms rpida su resolucin. Si la
intervencin se demora mucho tiempo, el paciente estructura su vida
en torno de los sntomas, daando las actividades sociales, interpersonales,
laborales, etc. por lo que la recuperacin es ms lenta y dificultosa.

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