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PDVSA N TITULO
APROB. Jos Luis Berrotern FECHA MAR.08 APROB. ngel Esteban FECHA MAR.08
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GESTIN Y CONTROL DE DESVIACIONES
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Las Normas Tcnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en materia
de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte del Control Interno
de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la exactitud y veracidad de la
informacin, promover la eficiencia, economa y calidad en sus operaciones, estimular la
observancia de las polticas prescritas y lograr el cumplimiento de su misin, objetivos y
metas, es un deber la participacin de todos en el ejercicio de la funcin contralora,
apoyada por la Ley Orgnica Contralora General de la Repblica y del Sistema
Nacional de Control Fiscal, Artculos 3539.
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ndice
1 INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3 ALCANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4 REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4.1 Marco Legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4.2 Petrleos de Venezuela (PDVSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5 DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.1 Desviacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
5.2 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
6 RESPONSABILIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
6.1 Gerentes Generales de cada rea Operacional, de Negocios o Filiales 4
6.2 Lnea Supervisoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
6.3 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
6.4 De los Delegados y Delegadas de Prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
6.5 De los Comits de Seguridad y Salud Laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
6.6 De los Trabajadores y las Trabajadoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
7 LINEAMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
8 METODOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
8.1 Planificacin de las Inspecciones y Auditoras de Desviaciones . . . . . . . 8
8.2 Ejecucin y Documentacin de la Inspeccin o Auditora . . . . . . . . . . . . . 9
8.3 Comunicacin, Correccin de Desviaciones y Seguimiento . . . . . . . . . . . 10
9 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ANEXO A PIRMIDE DE PROPORCIONALIDAD ENTRE
DESVIACIONES, INCIDENTES Y ACCIDENTES . . . . . . . . 12
ANEXO B PROCESO DE GESTIN CONTROL DE DESVIACIONES 13
ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGO
DE LA DESVIACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
ANEXO D EJEMPLO DE DOCUMENTACIN DE DESVIACIONES . 19
ANEXO E RBOL DE LOS POR QU (WHY TREE) PARA
INVESTIGACIN DE CAUSAS RACES ASOCIADAS AL
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN DE RIESGO
SIRPDVSA[ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
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1 INTRODUCCIN
El nfasis de todo programa de Seguridad y Salud en el Trabajo debe estar en
el desarrollo de una cultura preventiva basada en la disciplina operacional, con
actitudes y conductas dirigidas a prevenir las desviaciones o incumplimiento de
los estndares tcnicos, normas y prcticas de trabajo seguro.
Estudios estadsticos realizados en diferentes pocas y por diferentes
investigadores, indican que hay una proporcin de desviaciones que muestran
debilidades en el sistema, mucho antes de producirse un accidente, enfermedad
ocupacional o inclusive un incidente o evento sin prdidas (Anexo A). Si
identificamos y corregimos las causas raz que originan las desviaciones,
podemos evitar la ocurrencia de los accidentes y enfermedades ocupacionales.
2 OBJETIVOS
Establecer un mtodo estndar para identificar, evaluar, corregir y documentar
desviaciones a las leyes, reglamentos, normas, procedimientos y mejores
prcticas, que permita hacer nfasis para prevenir y controlar los riesgos, a fin
de corregir las situaciones precursoras de daos a la seguridad y salud de los
trabajadores y trabajadoras, integridad de las instalaciones y equipos, el
ambiente y el entorno social, asociados a las actividades, procesos, operaciones,
productos y servicios de PDVSA.
Elevar consistentemente el desempeo en Seguridad Industrial, Ambiente,
Higiene y Salud Ocupacional de la Corporacin, ampliando la participacin de
todos los trabajadores y las trabajadoras, los Delegados y las Delegadas de
Prevencin, como parte de la estrategia de implantacin del Sistema Integrado
de Gestin de Riesgos SIRPDVSA.
3 ALCANCE
Aplica durante todas las fases de un proyecto y el ciclo de vida de una instalacin:
diseo, construccin, operacin, mantenimiento, modificacin y
desmantelamiento; en todas las reas, instalaciones y organizaciones de
PDVSA.
Aplica a todas las instalaciones de la Corporacin en el territorio nacional,
independientemente de su ubicacin en tierra firme o costaafuera, reas
operacionales o edificios administrativos, diseadas, construidas, operadas,
mantenidas y desmanteladas por personal propio, contratista o terceros.
Adems aplica en reas destinadas a la recreacin, descanso y turismo social.
Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del Territorio
Nacional, siempre y cuando no contravenga la Legislacin del pas
correspondiente.
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4 REFERENCIAS
4.1 Marco Legal
Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
(LOPCYMAT).
5 DEFINICIONES
Adicionales a las definiciones descritas en la Norma PDVSA IRS00
Definiciones para efecto de esta norma se define:
5.1 Desviacin
Es el incumplimiento o variacin indeseada con relacin a un estndar, norma,
procedimiento o mejor prctica establecida, que se produce debido a una falta
de conocimiento o actitud inadecuada, individual o de la organizacin, y que
puede desencadenar prdidas reales o potenciales y afecta a personas,
ambiente o patrimonio. Las definiciones tradicionales de actos y condiciones
inseguras representan desviaciones de comportamiento y de ambiente
detrabajo, respectivamente.
6 RESPONSABILIDADES
6.1 Gerentes Generales de cada rea Operacional, de Negocios o
Filiales
6.1.1 Promover y exigir el cumplimiento y efectividad de esta norma.
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6.1.2 Suministrar los recursos para asegurar el fiel cumplimiento de las directrices de
esta norma.
6.1.3 Participar en la discusin, divulgacin y documentacin de las acciones
relacionadas con el cumplimiento de esta norma.
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6.4.3 Recibir y canalizar de los trabajadores y las trabajadoras, las quejas asociadas
a desviaciones que puedan poner en riesgo su salud y seguridad.
6.4.4 Participar en la elaboracin de planes y programas de inspeccin y auditora
(punto 8.1), en la ejecucin y documentacin de inspecciones y auditoras (punto
8.2) y seguimiento al cumplimiento de acciones correctivas (punto 8.3 de esta
norma).
6.4.5 Comunicar a la lnea supervisoria, al personal del Servicio de Seguridad y Salud
en el Trabajo, al Comit de Seguridad y Salud Laboral y al Sindicato (en los casos
que aplique) las desviaciones detectadas, y exigir los correctivos
correspondientes.
6.4.6 Mantener registros de las acciones realizadas.
7 LINEAMIENTOS
7.1 La identificacin, evaluacin y correccin de desviaciones debe ser aplicada
como parte de las actividades diarias del trabajador o trabajadora.
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7.2 Cuando el trabajador o trabajadora identifique una situacin que se desve del
estndar de desempeo establecido en la Corporacin a travs de normas,
procedimientos y mejores prcticas, debe tomar las acciones correctivas
adecuadas con la celeridad del caso, sin ser necesario esperar una auditora
formal de la instalacin o proceso de trabajo. En los casos que no pueda tomar
las acciones correctivas, debe documentar (ver seccin 8.2) e informar al
Custodio de la Instalacin y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo con
la finalidad que se gestionen las acciones segn lo establecido en esta norma.
7.6 Las desviaciones de alto riesgo y sistmicas deben pasar por un proceso de
investigacin y anlisis formal utilizando la Norma PDVSA SIS22
Investigacin de Accidentes e Incidentes para determinar sus causas raz y
bloquear su recurrencia.
8 METODOLOGA
Para el control de desviaciones debe seguirse el proceso que se muestra en el
Anexo B, el cual se describe a continuacin.
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8.2.5 A las desviaciones identificadas se les asignar una calificacin o valor cualitativo
en trminos de frecuencia y severidad potencial para cada desviacin
identificada. Esta calificacin permite estimar la magnitud del riesgo de las
desviaciones (riesgo bajo, medio o alto) identificadas en cada proceso, equipo,
instalacin, trabajo o actividad. A tal efecto se utilizar la matriz cualitativa de
riesgos indicada en el Anexo C. En caso de que a una desviacin apliquen
diferentes categoras de severidad (Personas, Activos, Ambiente e Imagen)
prevalecer la calificacin ms alta del riesgo.
8.2.6 Se deben determinar las causas raz asociadas a cada desviacin documentada,
utilizando como ejemplo el Anexo E, rbol de los Por Qu. Una vez encontrada
las causas raz de la desviacin, se debe clasificar segn la tabla del Anexo E de
la Norma PDVSA SIS22 Investigacin de Accidentes e Incidentes, est
anexo contiene causas raz tpicas asociadas al SIRPDVSA, cualquier otra
causa raz encontrada puede ser adicionada a dicho anexo. Los factores
humanos asociados a desviaciones, deben ser analizados a la luz del
requerimiento del SIRPDVSA que previene o bloquea esa desviacin, y,
siempre deben ser validados por profesionales en comportamiento humano.
8.3.2 Esta presentacin debe contener evidencias que documentan las desviaciones
(Ej.: fotografas, vdeos, informes, entre otros), as como un anlisis estadstico
por organizacin, instalacin y categora de trabajos con mayor incidencia en la
accidentalidad (8.1.3), por causas raz asociada a los elementos del
SIRPDVSA, por desviaciones corregidas o por cualquier otro indicador que
permita identificar claramente si las desviaciones y sus causas races estn
siendo controladas.
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9 ANEXOS
Anexo A Pirmide de Proporcionalidad entre Desviaciones, Incidentes y
Accidentes.
Anexo B Proceso de Gestin y Control de Desviaciones.
Anexo C Matriz Cualitativa para Calificar el Riesgo de la Desviacin.
Anexo D Ejemplo de Documentacin de Desviaciones.
Anexo E Ejemplo de rbol de los Por Qu (Why Tree) para Investigacin
de Causas Raz Asociadas al SIRPDVSA.
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A
Prdida Grave C
C
1 I
Prdida Moderada D
30 E
N
Prdida Leve T
300 E
Prdida Potencial o INCIDENTE
3.000
30.000 DESVIACIN
a normas, procedimientos o prcticas de trabajo seguro ocurre un (1) accidente con prdida grave.
Si identificamos y corregimos las causas races que originan las desviaciones, podemos evitar los
accidentes.
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Auditora
Realizar visita de campo y realizar
las observaciones comparando con
El custodio debe elaborar y
Inspeccin o la lista de verificacin
Auditora? presentar al Comit de Seguridad y
Salud Laboral del rea un plan de
I correccin y bloqueo de las
n desviaciones
s Identificar y documentar
p
desviaciones
e Conformar equipo
c
Auditor
c
Designar Auditir Lder La organizacin de Seguridad
i
Industrial consolida la informacin y
Informar al custodio
n realiza anlisis de tendencias
Utilizar como referencia los hallazgos de la visita de
las ocho (8) categoras
ALTO campo
de trabajo o eventos (Ver punto 8.1.4)
La organizacin de Seguridad
Calificar desviaciones
Industrial realiza seguimiento a las
Jerarquizar los trabajos Anexo C
recomendaciones hasta que se corrija
de alto riesgo
la desviacin
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Nota 3: Ejemplos
1. Desviacin de Seguridad Industrial (E1): Trabajo de Izamiento de Carga
sin prueba de carga ni gra certificada. Escenario Probable: Cada de objeto
sobre recipiente de procesos durante operacin de izaje. Consecuencias
Potenciales: Fuga de material txico e inflamable, dos operadores
lesionados, derrame de producto con contaminacin del drenaje de aguas
de lluvia, parada de planta de emergencia por tres das.
2. Desviacin de Higiene y Salud Ocupacional (E2): Inspeccin de un rea
donde se realiza gammagrafa industrial como inspeccin de calidad a
soldadura, sin contar con un equipo de monitoreo de radiaciones ionizantes.
Escenario Probable: Exposicin a radicacin ionizante por encima de la
dosis segura. Consecuencia Potencial: Discapacidad parcial permanente.
3. Desviacin Ambiental (E3): Tubera nueva en servicio sin realizar prueba
hidrosttica. Escenario Probable: Perforacin por corrosin en seccin
defectuosa en cordn de soldadura. Consecuencias Potenciales:
Contaminacin con hidrocarburo de la fuente principal de agua potable que
abastece la ciudad.
4. Desviacin Operacional (E4): Nivel de agua bajo en bateras del
generador de emergencia (UPS). Escenario Probable: Falla externa en el
suministro de energa elctrica y generador de emergencia no disponible.
Consecuencias Potenciales: Sistema de control de procesos inhabilitado,
prdida de control del proceso, parada de planta no programada por varias
horas, alivio de presin con arrastre de lquidos al mechurrio, densa
columna de humo, e incendio menor en los alrededores del mechurrio.
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Categora
Frecuencia Anual
Valor Descripcin
Baja probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra.
Secuencia de eventos ha ocurrido pero los efectos han sido
A Posible controlados sin consecuencias.
Gua: frecuencia esperada entre 0,001 y 0,01/ao, ejemplo
1/100 aos a 1/1000 aos.
Se tiene conocimiento de su ocurrencia en la industria con
alguna consecuencia asociada (puede ocurrir una vez en los
Poco prximos 10 aos).
B
Probable No sorprendera si ocurriera.
Gua: frecuencia esperada entre 0,01 y 0,1 /ao, ejemplo 1/10
aos a 1/100 aos.
Probablemente puede ocurrir (ms de una vez en los prximos
10 aos).
Probabilidad de ocurrencia afectada por factores externos sobre
los que se tiene un control limitado.
C Probable
Se cuenta con una historia de ocurrencia en la industria y con
consecuencias asociadas.
Gua: frecuencia esperada entre 0,1 y 1 /ao, ejemplo 1/10
aos.
Alta probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra (ms de
una vez en el prximo ao).
D Muy Probable Ha ocurrido durante los ltimos 2 aos.
Alta probabilidad que ocurra en operaciones de esta naturaleza
Gua: frecuencia esperada > 1/ao.
Muy alta probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra
(ms de una vez por mes).
Ha ocurrido al menos tres veces durante los ltimos 12 meses.
E Cierto
Muy alta probabilidad que ocurra en operaciones de esta
naturaleza.
Gua: frecuencia esperada > 10/ao.
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DESCRIPCIN DE
FECHA RIESGO CAUSAS RACES SIRPDVSA )
DESVIACIN
Falta o inadecuada ejecucin de
Cuadrilla de trabajo utilizando
recomendaciones dadas al SIAHSOC
proteccin respiratoria
Ene05 inadecuada con respecto al
Bajo Contratista. Formacin y FYC
concientizacin. Liderazgo y LCyP
riesgo
Compromiso
Incumplimiento del
PTS
Andamio no certificado presenta procedimiento de Trabajo
Feb05 Alto FYC
evidencias de inestabilidad Formacin y concientizacin
LCyP
Liderazgo y Compromiso
Falta de Anlisis de Riesgos. ADR
lzamiento de cargas sobre lneas
Formacin y concientizacin PTS
Feb05 de proceso sin un plan de Alto
Incumplimiento del FYC
izamiento adecuado
procedimiento de Trabajo
Liderazgo y Compromiso Falta
Ejecucin de trabajo en espacio
de supervisin del contratista LCyP
Feb05 confinado sin monitor o vigilante Alto
/control de ejecucin del Trabajo SIAHSOC
a la entrada del recipiente
Contratado.
Ausencia de sealizacin de
Falta de liderazgo y compromiso
Feb05 riesgo por ruido en rea de Bajo LCyP
para realizar auditoras.
compresores
Formacin y concientizacin
FYC
Trabajo ejecutado sin cerrar el Liderazgo y Compromiso
Feb05 Bajo LCyP
permiso de trabajo Incumplimiento de
PTS
Procedimiento.
Falta o inadecuada ejecucin de
Montacargas descargando
recomendaciones dadas al SIAHSOC
material a granel, uso
Feb05 Medio Contratista Formacin y FYC
inadecuado de proteccin
concientizacin Liderazgo y LCyP
respiratoria
Compromiso.
Nota: Esto es slo un ejemplo para orientar sobre la forma cmo registrar y
documentar las desviaciones. Para cada caso en particular se debe analizar la
desviacin a fin de determinar el riesgo y las causas races de tales desviaciones.
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Fuga H2S
EVENTO
?
Perforacin por Falla Sistema CAUSAS
Corrosin Deteccin DIRECTAS
? Bajo espesor en Detector mal
codo ubicado
FALTAS DE
? Condicin
detectada pero no
Proyecto no incluy
anlisis riesgos
CONTROL
corregida
? Parada de planta Actividad no
FACTORES
CONTRIBUYENTES
requerida Definida en Alcance
?
Diferimiento
Ejecucin de Diseo Inadecuado CAUSAS RAZ
? Mantenimiento