HEPATITIS A

Las primeras descripciones de la hepatitis (ictericia epidmica) se atribuyen

generalmente a Hipcrates. Se informaron brotes de ictericia, probablemente
hepatitis A, en los siglos XVII y XVIII, particularmente en asociacin con
campaas militares. La hepatitis A (antes llamada hepatitis infecciosa) se
diferenci primero epidemiolgicamente de la hepatitis B, que tiene un perodo
de incubacin ms largo, en la dcada de 1940. El desarrollo de pruebas
serolgicas permiti el diagnstico definitivo de la hepatitis B. En los aos
setenta, la identificacin del virus y el desarrollo de pruebas serolgicas
ayudaron a diferenciar la hepatitis A de otros tipos de hepatitis no B.
Hasta 2004, la hepatitis A era el tipo de hepatitis ms frecuentemente
reportado en los Estados Unidos. En la era prevacina, los mtodos primarios
utilizados para prevenir la hepatitis A eran medidas higinicas y proteccin
pasiva con inmunoglobulina (IG). Las vacunas contra la hepatitis A fueron
autorizadas en 1995 y 1996. Estas vacunas proporcionan proteccin a largo
plazo contra la infeccin por el virus de la hepatitis A (VHA). Las similitudes
entre la epidemiologa de la hepatitis A y la poliomielitis sugieren que la
vacunacin generalizada de poblaciones susceptibles apropiadas puede reducir
sustancialmente la incidencia de la enfermedad, eliminar la transmisin del
virus y, en ltima instancia, eliminar la infeccin por VHA.
Ictericia epidmica atribuida a Hipcrates
Diferenciado de la hepatitis B en la dcada de 1940
Pruebas serolgicas desarrolladas en los aos setenta
Vacunas con licencia en 1995 y 1996
Virus de la hepatitis A
La hepatitis A es causada por la infeccin con HAV, un virus de ARN no
desarrollado que se clasifica como un picornavirus. Fue aislado en 1979. Los
humanos son el nico husped natural, aunque varios primates no humanos
han sido infectados en condiciones de laboratorio. Dependiendo de las
condiciones, el VHA puede ser estable en el medio ambiente durante meses. El
virus es relativamente estable a bajos niveles de pH y temperaturas
moderadas, pero puede ser inactivado por alta temperatura (185 F [85 C] o
ms), formalina y cloro.
Picornavirus (ARN)
Los seres humanos son slo huspedes naturales
Estable a pH bajo
Inactivado por temperatura de 185 F o ms, formalina, cloro
Patogenia
El VHA se adquiere por va oral (a travs de la transmisin fecal-oral) y se
reproduce en el hgado. Despus de 10-12 das, el virus est presente en la
sangre y es excretado va el sistema biliar en las heces. Los ttulos mximos
ocurren durante las 2 semanas antes de la aparicin de la enfermedad. Aunque
el virus est presente en suero, su concentracin es varios rdenes de
magnitud menos que en las heces. La excrecin de virus comienza a disminuir
al inicio de la enfermedad clnica, y ha disminuido significativamente 7-10 das
despus del inicio de los sntomas. La mayora de las personas infectadas ya no
excretan virus en las heces en la tercera semana de enfermedad. Los nios
pueden excretar virus ms tiempo que los adultos.
Entrada en la boca
Replicacin viral en el hgado
Virus presente en sangre y heces 10-12 das despus de la infeccin
La excrecin de virus puede continuar hasta 3 semanas despus del inicio de
los sntomas
Caractersticas clnicas
El perodo de incubacin de la hepatitis A es de aproximadamente 28 das
(rango 15-50 das). El curso clnico de la hepatitis A aguda es indistinguible del
de otros tipos de hepatitis viral aguda. La enfermedad tpicamente tiene un
inicio abrupto de fiebre, malestar, anorexia, nuseas, malestar abdominal,
orina oscura e ictericia. La enfermedad clnica por lo general no dura ms de 2
meses, aunque el 10% -15% de las personas tienen signos y sntomas
prolongados o recurrentes por hasta 6 meses. El virus puede ser excretado
durante una recada. La probabilidad de enfermedad sintomtica por infeccin
por VHA est directamente relacionada con la edad. En nios menores de 6
aos de edad, la mayora de las infecciones (70%) son asintomticas. En nios
mayores y adultos, la infeccin suele ser sintomtica, con ictericia ocurriendo
en ms del 70% de los pacientes.
Perodo de incubacin 28 das (rango 15-50 das)
Enfermedad no especfica para la hepatitis A
Probabilidad de enfermedad sintomtica directamente relacionada con la
edad
Nios generalmente asintomticos, adultos sintomticos
Complicaciones
Las manifestaciones clnicas severas de la infeccin por hepatitis A son raras,
sin embargo pueden ocurrir complicaciones atpicas, incluyendo
manifestaciones inmunolgicas, neurolgicas, hematolgicas, pancreticas y
extrahepticas renales. Tambin se han reportado casos de hepatitis
recidivante, hepatitis A colestsica, hepatitis autoinmune desencadenante de
hepatitis A, hepatitis subfulminante y hepatitis fulminante. La hepatitis
fulminante es la complicacin ms grave y grave, con estimaciones de
mortalidad de hasta el 80%. En la era prevacina, la hepatitis A fulminante
caus alrededor de 100 muertes por ao en los Estados Unidos.
La tasa de letalidad de la hepatitis A entre las personas de todas las edades
con casos reportados fue de aproximadamente 0,3%, pero podra haber sido
mayor entre las personas mayores (aproximadamente 2% entre las personas
mayores de 40 aos) Las estimaciones ms recientes de letalidad oscilan entre
0,3% -0.6% para todas las edades y hasta 1.8% entre adultos mayores de 50
aos. La vacunacin de grupos de alto riesgo y medidas de salud pblica han
reducido significativamente el nmero total de casos de hepatitis A y casos
fulminantes de VHA. No obstante, la hepatitis A resulta en una morbilidad
sustancial, con los costos asociados causados por la atencin mdica y la
prdida de trabajo.
Diagnstico de laboratorio
La hepatitis A no se puede distinguir de otros tipos de hepatitis viral basndose
nicamente en caractersticas clnicas o epidemiolgicas. Pruebas serolgicas
son necesarias para confirmar el diagnstico. Virtualmente todos los pacientes
con hepatitis A aguda tienen IgM anti-VHA detectable. La infeccin aguda por
VHA se confirma durante la fase aguda o de convalescencia temprana de la
infeccin por la presencia de IgM anti-VHA en suero. La IgM generalmente se
detecta 5-10 das antes de la aparicin de los sntomas y puede persistir hasta
6 meses.
IgG anti-HAV aparece en la fase de convalecencia de la infeccin, permanece
presente en el suero durante toda la vida de la persona, y confiere una
proteccin duradera contra la enfermedad. La prueba de anticuerpos para el
anti-HAV total mide IgG anti-HAV e IgM anti-HAV. Las personas que son anti-HAV
total positivo e IgM anti-HAV negativo tienen marcadores serolgicos que
indican inmunidad consistente con la infeccin pasada o la vacunacin.
Los mtodos moleculares de virologa tales como los ensayos basados en la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) pueden usarse para amplificar y
secuenciar genomas virales. Estos ensayos son tiles para investigar focos
comunes de hepatitis A. Los proveedores con preguntas sobre los mtodos de
virologa molecular deben consultar con su departamento de salud estatal o
con la Divisin de Hepatitis Viral de los CDC.
Gestin Mdica
No hay tratamiento especfico para la infeccin por el virus de la hepatitis A. El
tratamiento y la administracin de la infeccin por VHA son de apoyo.
Epidemiologa
Ocurrencia
La hepatitis A ocurre en todo el mundo. Es muy endmica en algunas reas,
particularmente en Amrica Central y del Sur, frica, Medio Oriente, Asia y el
Pacfico Occidental.
Depsito
Los humanos son el nico reservorio natural del virus. No hay vectores de
insectos o animales. No se ha informado de un estado crnico de HAV.
Transmisin
La infeccin del VHA se adquiere principalmente por la va fecal-oral, ya sea
por contacto persona a persona o ingestin de alimentos o agua contaminados.
Dado que el virus est presente en la sangre durante la enfermedad prdromo,
el VHA se ha transmitido en raras ocasiones por transfusin. Aunque el VHA
puede estar presente en la saliva, la transmisin por saliva no ha sido
demostrada. Los brotes transmitidos por el agua son poco frecuentes y suelen
asociarse con agua contaminada o inadecuadamente tratada.

Patrn temporal
No hay variacin estacional apreciable en la incidencia de hepatitis A. En la era
prevacina, los aumentos cclicos de los casos agudos notificados se observaron
cada 5-10 aos, y se caracterizaron por grandes brotes de la comunidad de la
enfermedad. Desde la introduccin de la vacunacin en los Estados Unidos,
estos aumentos ya no ocurren.
Comunicabilidad
La excrecin del virus persiste durante 1 a 3 semanas. Las personas infectadas
tienen ms probabilidades de transmitir el VHA 1 a 2 semanas antes de la
aparicin de la enfermedad, cuando la concentracin de HAV en las heces es
ms alta. El riesgo entonces disminuye y es mnimo la semana despus del
inicio de la ictericia.
Depsito: humano
Transmisin: fecal-oral
Patrn temporal: ninguno
Comunicacin: 2 semanas antes de la enfermedad a 1 semana despus del
inicio de la ictericia
Factores de riesgo
Los grupos con mayor riesgo de hepatitis A o sus complicaciones incluyen los
viajeros internacionales (particularmente los itinerarios de alto riesgo como los
viajes a las zonas rurales de los pases de alto riesgo), los contactos de los
recientes adoptados internacionales de los pases endmicos del VHA, los
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y los usuarios de las
drogas ilegales. Tambin se han notificado brotes de hepatitis A entre las
personas que trabajan con primates infectados con hepatitis A. Este es el nico
grupo ocupacional que se sabe que tiene un mayor riesgo de contraer hepatitis
A.
Las personas con enfermedad heptica crnica no tienen mayor riesgo de
infeccin, pero tienen un mayor riesgo de adquirir hepatitis A fulminante. Las
personas con trastornos del factor de coagulacin pueden estar en mayor
riesgo de VHA debido a la administracin de concentrados de factor VIII y IX
tratados con disolvente / detergente.
Los manipuladores de alimentos no tienen un mayor riesgo de sufrir hepatitis A
debido a su ocupacin, pero son dignos de mencin debido a su papel crtico
en la transmisin alimentaria de VHA de origen comn. El personal de salud no
tiene una mayor prevalencia de infecciones por VHA, y la transmisin
nosocomial de VHA es rara. No obstante, se han observado brotes en unidades
de cuidados intensivos neonatales y en asociacin con incontinencia fecal en
adultos. Las instituciones para personas con discapacidades del desarrollo
anteriormente eran sitios de alta endemicidad del VHA.
Sin embargo, a medida que se han institucionalizado menos nios, las
condiciones dentro de estas instituciones han mejorado y se ha vacunado a
ms nios. La incidencia y la prevalencia del VHA han disminuido, pero pueden
presentarse brotes espordicos. Las escuelas no son sitios comunes para la
transmisin del VHA. Los casos mltiples entre los nios en una escuela
requieren la investigacin de una fuente comn y los esfuerzos para mejorar la
cobertura de la vacunacin. No se ha reportado infeccin por VHA en los
Estados Unidos. Consistentemente, los estudios serolgicos en los EE. UU. Han
demostrado no o un riesgo ligeramente aumentado de infeccin por VHA en
trabajadores de aguas residuales.
Los nios juegan un papel importante en la transmisin del VHA. Los nios
generalmente tienen enfermedades asintomticas o no reconocidas, por lo que
pueden servir como una fuente de infeccin, particularmente para el hogar u
otros contactos cercanos.
En 2010, el 75% de los casos de hepatitis A (que respondieron a cualquier
pregunta sobre comportamientos de riesgo y exposiciones) no indicaron
factores de riesgo para su infeccin. De los casos que indican al menos un
factor de riesgo de 2 a 6 semanas antes de la aparicin de la enfermedad, la
fuente de infeccin ms frecuente fue el contacto personal (sexual o familiar)
con una persona infectada (7,3%). El empleo o la asistencia a una guardera,
guardera infantil o preescolar involucr el 3,1% de los casos; El 4% involucr el
contacto con un nio o empleado en el cuidado de nios; El 14,1% ocurri
entre las personas que informaron de viajes internacionales recientes; Y el
10,4% se produjo en el contexto de un brote reconocido de origen alimentario o
de origen hdrico. El uso de drogas inyectables fue un factor de riesgo
notificado en el 2% de los casos; Los hombres que tienen sexo con hombres
representaban el 4,9% de los casos.
De los 1.398 informes de casos de hepatitis A aguda recibidos por los CDC
durante 2011, un total de 571 (41%) casos no incluyeron una respuesta (es
decir, una respuesta de "s" o "no" a ninguna de las preguntas sobre
comportamientos de riesgo y exposiciones) para permitir la evaluacin de
comportamientos o exposiciones de riesgo. De los 827 informes de casos que
tuvieron una respuesta, 646 (78%) no indicaron comportamientos de riesgo /
exposicin a la hepatitis A aguda y 181 (22%) indicaron al menos un
comportamiento de riesgo / exposicin para la hepatitis A aguda durante las 2-
6 semanas Antes de la aparicin de la enfermedad.
Tendencias seculares en los Estados Unidos
La hepatitis A se convirti en una entidad distinta en 1966. Durante la era
prevacina en los Estados Unidos, la hepatitis A ocurri en grandes epidemias
nacionales. El mayor nmero de casos notificados en un ao fue en 1971
(59.606) y el ltimo incremento en casos Ocurrieron entre 1994 y 1995. Antes
de 2000, la incidencia de hepatitis A notificada era sustancialmente mayor en
el oeste de los Estados Unidos que en otras partes del pas. De 1987 a 1997,
11 de los Estados occidentales (Arizona, Alaska, Oregn, Nuevo Mxico, Utah,
Washington, Oklahoma, Dakota del Sur, Idaho, Nevada, California)
representaron el 50% de todos los casos reportados, pero slo el 22% .
Histricamente, los nios de 2 a 18 aos de edad han tenido las tasas ms
altas de hepatitis A (15 a 20 casos por cada 100.000 habitantes a comienzos
de 1990).
En 1996, el Comit Consultivo sobre Prcticas de Vacunacin (ACIP) de los CDC
recomend la administracin de la vacuna contra la hepatitis A a personas con
mayor riesgo de la enfermedad, incluidos los viajeros internacionales, los
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los usuarios de drogas
no inyectables y los nios que viven En las comunidades con altas tasas de
enfermedad. En 1999, el ACIP tambin recomend la vacunacin de rutina para
los nios que vivan en 11 estados occidentales con tasas promedio de
hepatitis A de> 20 casos por 100.000 habitantes y recomend que la
vacunacin fuera considerada para nios en otros seis estados con tasas de
10-20 casos por 100.000 habitantes. ACIP ampli estas recomendaciones en
2006 para incluir la vacunacin de rutina de los nios en los 50 estados.
Las tasas de hepatitis A han estado disminuyendo desde el inicio de la
vacunacin en 1996 y desde 1998 han estado en niveles histricamente bajos.
El nmero de casos de hepatitis A aguda se redujo 93.7% en total entre 1990 y
2009 y el ltimo aumento en los casos de 1994 a 1995 Muchos de los estados
de alta incidencia iniciaron programas de vacunacin de rutina contra la
hepatitis A para los nios a finales de los aos noventa y desde 2002, las tasas
han sido similares en todas las partes del pas, variando de 0,1 casos por
100.000 habitantes en Arkansas, Mississippi y Dakota del Sur A 1.0 caso por
cada 100.000 habitantes en Arizona. Desde 2002, las tasas entre los nios han
disminuido y ahora son similares a otros grupos de edad.
El uso ms amplio de la vacuna es en gran parte responsable de la marcada
disminucin de las tasas de hepatitis A en los Estados Unidos y tasas similares
de infeccin en todo el pas, y la disminucin de las tasas de infeccin en los
nios. A partir de finales de los aos noventa, las tasas nacionales por edad
disminuyeron ms rpidamente entre los nios que entre los adultos; Como
resultado, en los ltimos aos, las tasas han sido similares entre todos los
grupos de edad. Las diferencias histricas en las tasas entre las poblaciones
raciales / tnicas tambin se han reducido en la era de la vacuna.
En 2010, un total de 1.670 casos de hepatitis A aguda se notificaron a nivel
nacional a los CDC. La tasa de incidencia general para 2010 fue de 0,5 casos
por 100.000 habitantes. La tasa fue similar entre todos los grupos de edad y
gnero. Sin embargo, a partir de 2008, las tasas entre las islas del Pacfico
asitico fueron ms altas que entre todas las dems poblaciones raciales /
tnicas. De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(NHANES) realizada entre 1999 y 2006, la seroprevalencia total del anticuerpo
total al VHA (anti-VHA) entre la poblacin general de los Estados Unidos fue de
34,9% y 28,1%.
La seroprevalencia del anticuerpo de HAV aumenta con la edad, de 22,9%
entre los de 6 a 11 aos de edad a 59,7% entre las personas de 60 aos de
edad y mayores. En esta encuesta, la seroprevalencia anti-HAV fue mayor entre
los mexicoamericanos no nacidos en los EE.UU. sin importar la edad, y la
seroprevalencia fue mayor entre los norteamericanos nacidos en Estados
Unidos en comparacin con los negros no hispanos nacidos en Estados Unidos
y los negros no hispanos para todas las edades Grupos. Los isleos del Pacfico
Asitico no fueron incluidos como raza / categora tnica en esta encuesta. La
seroprevalencia de anti-VHA ajustada por edad de la poblacin total de la
NHANES de 1988 a 1994 no fue significativamente diferente de la de 1999 a
2006, Seroprevalencia ajustada. Sin embargo, la seroprevalencia general
ajustada por edad aument entre los nios nacidos en EE. UU. (6-19 aos)
durante 1999-2006 en comparacin con 1988-2004 de 8% a 20.2%. Adems,
para los individuos menores de 40 aos, la seroprevalencia fue mayor en los
estados vacunadores en comparacin con los estados no vacunantes para
todos los grupos de edad. Esto sugiere un aumento de las tasas de vacunacin
contra la hepatitis A siguiendo las recomendaciones del ACIP de 1999.
La tasa de hospitalizacin por hepatitis A en los Estados Unidos disminuy ms
del 68% desde la era anterior a la vacunacin (1996-2004) para todos los
grupos de edad. Asimismo, la tasa de visitas ambulatorias disminuy ms del
40%. Se calcul que los gastos mdicos tanto para hospitalizaciones como para
visitas de atencin ambulatoria disminuyeron aproximadamente en un 68%
(entre 29,1 y 9,3 millones de dlares).
Definicin del caso
La definicin de caso de hepatitis A de 2012 fue aprobada por el Consejo de
Epidemilogos Estatales y Territoriales (CSTE) y publicada en una declaracin
de posicin de 2011. La descripcin clnica de la hepatitis A aguda es una
enfermedad aguda con un inicio discreto de cualquier signo o sntoma
compatible con la hepatitis viral aguda (por ejemplo, fiebre, dolor de cabeza,
malestar, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal) ) Ictericia, o
b) niveles elevados de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato
aminotransferasa (AST). Dado que el VHA no puede ser diferenciado de otros
tipos de hepatitis viral en las caractersticas clnicas o epidemiolgicas
solamente, es necesaria evidencia serolgica del anticuerpo especfico del
VHA. El diagnstico de hepatitis A aguda requiere la presencia de anticuerpos
IgM especficos de VHA.
Vacuna contra la hepatitis A
Caractersticas
Se dispone de dos vacunas de hepatitis A inactivadas con virus completos:
HAVRIX (GlaxoSmithKline) y VAQTA (Merck). Para producir cada vacuna, el virus
adaptado al cultivo celular se propaga en fibroblastos humanos, se purifica a
partir de lisados celulares, se inactiva con formalina y se adsorbe a un
adyuvante de hidrxido de aluminio. HAVRIX se prepara con un conservante (2-
fenoxietanol); VAQTA no contiene conservantes. HAVRIX est disponible en dos
formulaciones: peditrica (720 unidades ELISA [EL.U.] por dosis de 0,5 ml) y
adultos (1,440 por cada 1,0 ml). VAQTA tambin est disponible en dos
formulaciones: formulaciones peditricas de 0,5 ml (25 U de antgeno) y
adultas de 1,0 ml (50 U de antgeno). Las formulaciones peditricas de ambas
vacunas estn aprobadas para personas de 12 meses a 18 aos. Las
formulaciones para adultos estn aprobadas para personas mayores de 19
aos. Ambas vacunas estn aprobadas para horarios de 2 dosis. La segunda
dosis de VAQTA se administra 6-18 meses despus de la primera dosis y la
segunda dosis de HAVRIX se administra 6-12 meses despus de la primera
dosis.
Vacunas inactivadas con virus completos
Formulaciones peditricas y para adultos
Formulaciones peditricas aprobadas para personas de 12 meses a 18 aos
Formulaciones para adultos aprobadas para personas mayores de 19 aos
Inmunogenicidad y eficacia de la vacuna
Ambas vacunas monovalentes contra la hepatitis A son altamente
inmunognicas. Ms de 95% de los adultos desarrollar anticuerpos
protectores dentro de las 4 semanas de una sola dosis de cualquiera de las
vacunas, y casi 100% se seroconversin despus de recibir dos dosis. Entre los
nios y adolescentes, ms del 97% sern seropositivos dentro de un mes de la
primera dosis. En ensayos clnicos, todos los receptores tenan niveles
protectores de anticuerpos despus de dos dosis.
Ambas vacunas son eficaces en la prevencin de la hepatitis A. La eficacia de
HAVRIX en la proteccin contra la hepatitis A clnica fue del 94% entre 40.000
nios tailandeses de 1 a 16 aos de edad que recibieron dos dosis con un mes
de diferencia mientras vivan en aldeas con altas tasas de enfermedad. La
eficacia de VAQTA en la proteccin contra la hepatitis A clnica fue del 100%
entre 1.000 nios de Nueva York de 2 a 16 aos de edad que recibieron una
dosis mientras vivan en una comunidad con una alta tasa de enfermedad de
VHA.
Se dispone de datos de seguimiento a diez aos de los niveles seriados de anti-
HAV despus de dos dosis de vacuna inactivada contra la hepatitis A. Un
estudio realizado en indios nativos de Alaska ha mostrado que la
seropositividad para la hepatitis A persiste por lo menos 10 aos despus de
completar la vacunacin de dos dosis a los 12 a 21 meses,
independientemente del estado materno anti-VHA. Los datos de otros dos
estudios que usaron la misma poblacin mostraron que los niveles de anti-VHA
protectores persistieron 15 y 17 aos despus de recibir tres dosis de un
antgeno menor, la vacuna inactivada contra la hepatitis A a partir de los 3-6
aos. La proteccin sostenida continuar siendo evaluada por la persistencia
de anti-HAV.
Inmunogenicidad
Adultos
- Ms del 95% de seropositivos despus de una dosis
- Casi 100% seropositivo despus de dos dosis
Nios y Adolescentes
- Ms del 97% de seropositivos despus de una
- 100% seropositivo despus de 2 dosis (en ensayos clnicos)
Eficacia
HAVRIX
- 40.000 nios tailandeses de 1 a 16 aos de edad
- Eficacia de la vacuna 94%
VAQTA
- 1.000 nios de Nueva York de 2 a 16 aos de edad
- Eficacia de la vacuna 100%
Calendario de vacunacin y uso
Tras su introduccin en 1996, la vacuna contra la hepatitis A se recomend
inicialmente para nios y adolescentes en comunidades con endemicidad alta
o intermedia del VHA. Si bien esta estrategia previno la infeccin en reas de
alto riesgo de los Estados Unidos, tuvo poco o ningn impacto en la incidencia
de infeccin por VHA en los Estados Unidos.
Todos los nios deben recibir la vacuna contra la hepatitis A a la edad de 1 ao
(es decir, de 12 a 23 meses). La vacunacin debe ser completada de acuerdo
con los horarios autorizados e integrada en el programa de vacunacin infantil
habitual. Los nios que no son vacunados a los 2 aos de edad pueden ser
vacunados en visitas posteriores. Se recomienda a los Estados, condados y
comunidades con programas de vacunacin contra la hepatitis A existentes
para nios de 2 a 18 aos que mantengan estos programas. En estas reas, los
esfuerzos deben centrarse en la vacunacin de rutina de los nios de 12 meses
de edad y deben mejorar, no reemplazar, los programas en curso dirigidos a
una poblacin ms amplia de nios.
En las zonas sin programas de vacunacin contra la hepatitis A existentes, se
puede considerar la vacunacin de recuperacin de los nios no vacunados de
2 a 18 aos. Esos programas podran justificarse especialmente en el contexto
de una mayor incidencia o brotes en curso entre nios y adolescentes.
Los adultos de 19 aos de edad y mayores reciben la formulacin para adultos
de la vacuna contra la hepatitis A segn los horarios con licencia. Las personas
con mayor riesgo de infeccin por VHA, o que tienen un mayor riesgo de
complicaciones de la infeccin por VHA, deben vacunarse de forma rutinaria.
Para los nios menores de 2 aos de edad, la vacuna debe administrarse
intramuscularmente en el rea anterolateral del muslo. Para adultos, la vacuna
debe administrarse intramuscularmente en el msculo deltoides. Se debe usar
una longitud de aguja apropiada para la edad y el tamao de la persona
(mnimo 1 pulgada).
Datos limitados indican que las vacunas de diferentes fabricantes son
intercambiables. La terminacin de la serie con el mismo producto es
preferible. Sin embargo, si el producto originalmente usado no est disponible
o no se sabe, la vacunacin con cualquiera de los productos es aceptable.
Para ambas vacunas, la dosis de la segunda dosis debe basarse en la edad de
la persona en el momento de la dosis, no en la edad en que se administr la
primera dosis. Por ejemplo, si una persona recibi la primera dosis de la
formulacin peditrica de VAQTA a los 18 aos de edad y regresa a la segunda
dosis a los 19 aos, la segunda dosis debe ser la formulacin para adultos y no
la formulacin peditrica.
El intervalo mnimo entre la primera y segunda dosis de la vacuna contra la
hepatitis A es de 6 meses naturales. Si el intervalo entre la primera y segunda
dosis de la vacuna contra la hepatitis A se extiende ms all de 18 meses, no
es necesario repetir una dosis.
Recomendacin de la ACIP para la vacunacin de nios contra la hepatitis A de
rutina
Todos los nios deben recibir la vacuna contra la hepatitis A entre los 12 y los
23 meses de edad
La vacunacin debe integrarse en el programa rutinario de vacunacin
infantil
Los nios que no han sido vacunados antes de los 2 aos de edad pueden
ser vacunados en visitas posteriores
Los estados, condados y comunidades con programas de vacunacin de
hepatitis A existentes para nios de 2 a 18 aos deben mantener estos
programas
Los nuevos esfuerzos centrados en la vacunacin de rutina de los nios de
12 meses de edad deben mejorar, no reemplazar los programas de vacunacin
en curso para los nios mayores
En las zonas donde no existe un programa de vacunacin contra la hepatitis
A, se puede considerar la vacunacin de los nios no vacunados de 2 a 18 aos
de edad

Combinacin de la vacuna contra la hepatitis A y la hepatitis B

En 2001, la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprob una
combinacin de vacuna contra la hepatitis A y la hepatitis B (Twinrix,
GlaxoSmithKline). Cada dosis de Twinrix contiene 720 EL.U. De la vacuna
contra la hepatitis A (equivalente a una dosis peditrica de HAVRIX) y 20 mcg
de protena del antgeno de superficie de la hepatitis B (equivalente a una
dosis de Engerix-B para adultos). La vacuna se administra en una serie de tres
dosis a los 0, 1 y 6 meses. Se debe mantener un espaciamiento apropiado de
las dosis para asegurar la proteccin a largo plazo de ambas vacunas. La
primera y la segunda dosis deben ser separadas por al menos 4 semanas, y la
segunda y la tercera deben separarse por lo menos 5 meses. Twinrix est
aprobado para personas mayores de 18 aos y puede utilizarse en personas de
este grupo de edad con indicaciones para las vacunas contra la hepatitis A y la
hepatitis B.
En 2007, la FDA aprob un programa alternativo para Twinrix con dosis de 0, 7
y 21 a 30 das y una dosis de refuerzo 12 meses despus de la primera dosis.
Debido a que el componente de la hepatitis B de Twinrix es equivalente a una
dosis estndar de la vacuna contra la hepatitis B, el calendario es el mismo si
se utiliza Twinrix o la vacuna contra la hepatitis B de antgeno nico.
La vacuna de hepatitis A de antgeno nico se puede usar para completar una
serie iniciada con Twinrix y viceversa. Una persona de 19 aos de edad o ms
que reciba una dosis de Twinrix puede completar la serie de hepatitis A con dos
dosis de vacuna contra la hepatitis A de formulacin para adultos separadas
por al menos 5 meses. Una persona que recibe dos dosis de Twinrix puede
completar la serie de hepatitis A con una dosis de vacuna de formulacin de
adultos contra la hepatitis A o Twinrix 5 meses despus de la segunda dosis.
Una persona que comienza la serie de la hepatitis A con una vacuna de
antgeno de la hepatitis A puede completar la serie con dos dosis de Twinrix o
una dosis de la vacuna de la hepatitis A de la formulacin del adulto. Un nio
de 18 aos debe seguir el mismo horario utilizando la formulacin peditrica.
Vacuna combinada contra la hepatitis A (dosis peditrica) y hepatitis B (dosis
para adultos)
Horarios
- 0, 1, 6 meses
-0, 7, 21 a 30 das y una dosis de refuerzo 12 meses despus de la primera
dosis
Aprobado para personas mayores de 18 aos
Personas con mayor riesgo de hepatitis A o resultados severos de
infeccin
Las personas con mayor riesgo de hepatitis A deben ser identificadas y
vacunadas. La vacuna contra la hepatitis A debe ser fuertemente considerada
para las personas de 1 ao de edad y mayores que viajan o trabajan en pases
donde tendran un riesgo alto o intermedio de infeccin por el virus de la
hepatitis A. Estas reas incluyen todas las reas del mundo excepto Canad,
Europa Occidental y Escandinavia, Japn, Nueva Zelanda y Australia.
La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis A debe administrarse tan
pronto como se considere el viaje. Para personas sanas de 40 aos de edad o
menores, 1 dosis de vacuna antignica nica administrada en cualquier
momento antes de la salida puede proporcionar proteccin adecuada.
Los adultos no vacunados mayores de 40 aos de edad, las personas
inmunocomprometidas y las personas con enfermedad heptica crnica que
planean viajar en 2 semanas o antes deben recibir la primera dosis de la
vacuna y tambin pueden recibir inmunoglobulina en la misma visita. La
vacuna y el IG se deben administrar con jeringuillas separadas en diferentes
sitios anatmicos.
Los viajeros que decidan no recibir la vacuna deben recibir una dosis nica de
IG (0.02 mL / kg), que proporciona proteccin contra la infeccin por VHA hasta
por 3 meses. Las personas cuyo perodo de viaje es de ms de 2 meses debe
administrar IG a 0,06 ml / kg. IG debe repetirse en 5 meses para un viaje
prolongado.
En 2009, el ACIP recomend la vacunacin contra la hepatitis A para todas las
personas previamente no vacunadas que prevn un contacto personal cercano
(por ejemplo, contacto en el hogar o cuidado de nios regular) con un
adoptado internacional de un pas de alta o intermedia endemicidad durante
los primeros 60 das despus de la llegada del adoptado Estados Unidos. La
primera dosis de la serie de vacunas de la hepatitis A de 2 dosis debe ser
administrada tan pronto como se planea la adopcin, idealmente 2 o ms
semanas antes de la llegada del adoptado.
Otros grupos a los que se debe ofrecer la vacuna incluyen hombres que tienen
relaciones sexuales con otros hombres, personas que usan drogas ilegales,
personas que tienen trastornos del factor de coagulacin y personas con riesgo
ocupacional de infeccin. Las personas con riesgo ocupacional incluyen slo
aquellos que trabajan con primates infectados con hepatitis A o con virus de la
hepatitis A en un laboratorio. No se ha demostrado que otros grupos tengan un
mayor riesgo de infeccin por hepatitis A debido a la exposicin ocupacional.
Las personas con enfermedad heptica crnica no tienen mayor riesgo de
infeccin por VHA debido a su enfermedad heptica sola. Sin embargo, estas
personas tienen un mayor riesgo de hepatitis A fulminante si se infectan. Las
personas susceptibles que tienen enfermedad heptica crnica deben ser
vacunadas. Las personas susceptibles que ya estn esperando o hayan
recibido trasplantes de hgado deben ser vacunadas.
La vacunacin contra la hepatitis A no se recomienda habitualmente para el
personal sanitario, las personas que asisten o trabajan en centros de cuidado
infantil o las personas que trabajan en el manejo de desechos lquidos o slidos
(por ejemplo, trabajadores de alcantarillado o plomeros).
No se ha demostrado que estos grupos estn en mayor riesgo de infeccin por
hepatitis A. ACIP no recomienda la vacunacin de rutina contra la hepatitis A
para los trabajadores del servicio de alimentos, pero la vacunacin puede ser
considerada basada en la epidemiologa local.
Prevacinacin Pruebas serolgicas
La infeccin por VHA produce una inmunidad permanente a la hepatitis A, por
lo que no hay beneficio de vacunar a alguien con evidencia serolgica de
infeccin por VHA pasada. El riesgo de eventos adversos despus de la
vacunacin de estas personas no es mayor que el riesgo de personas
serolgicamente negativas. Como resultado, la decisin de realizar las pruebas
de prevacinacin debe basarse principalmente en la prevalencia de la
inmunidad, el costo de las pruebas y la vacunacin (incluidos los costos de las
visitas al consultorio) y la probabilidad de que las pruebas interfieran con el
inicio de la vacunacin.
La prueba de los nios no est indicada debido a su baja prevalencia esperada
de la infeccin. Las personas para las que los exmenes serolgicos
prevacinacin probablemente sean ms rentables incluyen a adultos que
nacieron o vivieron durante perodos extensos en reas geogrficas que tienen
una alta endemicidad de infeccin por VHA (por ejemplo, Centro y Suramrica,
frica, Asia); Adolescentes mayores y adultos en ciertas poblaciones (es decir,
indgenas americanos / nativos de Alaska e hispanos); Adultos en ciertos
grupos que tienen una alta prevalencia de infeccin, y adultos de 40 aos de
edad y mayores.
Las pruebas disponibles comercialmente para el anti-VHA total deben usarse
para las pruebas de prevacinacin.
Post-vacunacin Pruebas serolgicas
Las pruebas postvacunatorias no estn indicadas debido a la alta tasa de
respuesta de la vacuna entre adultos y nios. Los mtodos de ensayo
suficientemente sensibles para detectar concentraciones bajas de anti-HAV
despus de la vacunacin no estn aprobados para el uso de diagnstico de
rutina en los Estados Unidos.
Prueba serolgica de hepatitis A
Prevacinacin
- No indicado para nios
- Puede ser considerado para algunos adultos y adolescentes mayores
Postvacunacin
- No indicado
Contraindicaciones y Precauciones a la Vacunacin
La vacuna contra la hepatitis A no debe administrarse a personas con
antecedentes de reaccin alrgica grave (por ejemplo, anafilaxia) a un
componente de la vacuna o despus de una dosis previa de vacuna contra la
hepatitis A, hipersensibilidad al alumbre o, en el caso de HAVRIX, al
conservante 2 -fenoxietanol. La vacunacin de las personas con enfermedades
agudas moderadas o graves debe ser aplazada hasta que la condicin de la
persona haya mejorado.
No se ha determinado la seguridad de la vacunacin contra la hepatitis A
durante el embarazo. Sin embargo, debido a que es una vacuna inactivada, el
riesgo terico para el feto es bajo. El riesgo asociado con la vacunacin debe
ponderarse contra el riesgo de infeccin por VHA. Debido a que la vacuna
contra la hepatitis A est inactivada, no se necesitan precauciones especiales
al vacunar a las personas inmunocomprometidas, aunque la respuesta a la
vacuna puede ser subptima.
Reaccin alrgica grave a un componente de la vacuna o despus de una
dosis previa
Enfermedad aguda moderada o grave
Reacciones adversas despus de la vacunacin
Para ambas vacunas, la reaccin adversa ms frecuentemente notificada
despus de la vacunacin es una reaccin local en el lugar de la inyeccin. El
dolor, el eritema o la hinchazn en el sitio de inyeccin se informan entre 20%
y 50% de los receptores. Estos sntomas son generalmente leves y
autolimitados. Las quejas sistmicas leves (p. Ej., Malestar, fatiga, fiebre baja)
son reportadas por menos del 10% de los receptores. No se han notificado
reacciones adversas graves.
Reaccin local: 20% -50%
Reacciones sistmicas (malestar, fatiga): <10%
No se notificaron reacciones adversas graves
Almacenamiento y manejo de vacunas
La vacuna contra la hepatitis A debe mantenerse a una temperatura entre 2
C y 8 C (35 F y 46 F).
La profilaxis posterior a la exposicin
La inmunoglobulina (IG) se utiliza tpicamente para la profilaxis postexposicin
de la hepatitis A en personas susceptibles. La vacuna contra la hepatitis A se
puede utilizar para profilaxis postexposicin en personas sanas de 12 meses a
40 aos de edad. La inmunoglobulina es preferida para las personas mayores
de 40 aos de edad, los nios menores de 12 meses de edad, las personas
inmunodeprimidas y las personas con enfermedad heptica crnica.