U N I V E R S I DAD ALAS PE R U AN AS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Estomatologa
Clnica Docente Estomatolgica

HISTORIA CLNICA INTEGRAL

INFORMACIN GENERAL

Historia Clnica N ___________

Nombre del Paciente: _________________________________________________

Nombre del Alumno: __________________________________________________

Cdigo del Alumno: _________________________________Grupo:____________

Direccin del alumno: _______________________________ Telfono: __________

Clnica Estomatolgica del Adulto : I II

Semestre Acadmico: ________________________________Fecha: ___________

____________________________
Firma del Alumno
 AUTORIZACIN DE ATENCIN

Por el presente documento yo, .;

identificado con DNI N . y domiciliado en:
. del distrito de con N
telefnico acepto ser paciente de la Clnica Docente
Estomatolgica, y he sido informado del diagnstico, pronstico y plan de
tratamiento, as como de los procedimientos estomatolgicos que se van a
practicar en mi cavidad bucal.
Tambin es de mi pleno conocimiento y acepto, que voy a ser atendido por
un alumno en plena formacin profesional y bajo la supervisin de un
profesor responsable del rea clnica.
La Escuela Profesional de Estomatologa NO se hace responsable de ningn
procedimiento o secuela producidos por tratamientos estomatolgicos
realizados fuera de la Clnica Docente Estomatolgica, antes, durante o
despus del tratamiento en sta.
Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente
documento, y en seal de conformidad, lo suscribo.

..
Firma del Paciente

DNI N.

En caso de que el paciente sea menor de edad, los datos suscritos

sern del padre, apoderado o tutor, en representacin del nio o
adolescente:
Paciente Menor: Edad:.. Sexo:..
 DATOS DE FILIACIN

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

Edad: Sexo:

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento:

Provincia/Departamento:
Direccin: Distrito: Telfono:

Grado de Sin Primaria Secundaria Tcnico Superior

Instruccin: instruccin
Documento de Soltero Casado Viudo
Estado Casado
Identidad:
Civil:
Profesin: Ocupacin:

Centro laboral: Telfono:

En caso de emergencia comunicarse con:

OBSERVACIONES: ..

Cajamarca, de..del

ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL

GRUPO SANGUNEO: PRESIN ARTERIAL: MAX.. MIN..

PULSO: FECUENCIA RESPIRATORIA:

ES ALRGICO? : Si No SUSTANCIA..

MOTIVO DE CONSULTA Y AFECCIN AL INGRESAR:..

..

HISTORIA MDICA: (antecedentes familiares y antecedentes personales,

enfermedades):

..

..

..

..

..

PROBLEMA SISTMICO ACTUAL DE CONSIDERACIN:

..

..

HISTORIA ODONTOLGICA (Exodoncias, complicaciones, hemorragia,

ltima visita al dentista, experiencias, etc.)

...

FECHA DATOS TOMADOS POR

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

I. EXAMEN EXTRAORAL:
 a. Facies.

b. Simtrica

c. Piel

d. Cuello.

e. ATM

f. Labios.

II. EXAMEN INTRAORAL

a. Higiene Bucal: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

b. Mucosa

- Carrillos....

- Surcos Vestibulares..

- Mucosa de labios

- Mucosa del piso de la boca.

c. Glndulas salivales..

d. Frenillos

e. Paladar duro..

f. Paladar blando..

g. Orofaringe..

h. Rebordes Alveolares..

i. Descripcin Gingival

III. EXAMEN ODONTOLGICO

a. DIAGRAMA PARA EXAMEN DENTAL

ODONTOGRAMA
 b. Otros

IV. EXAMENES AUXILIARES

a. Examen Radiogrfico

b. Exmenes de Laboratorio

c. Otros

V. INTERCONSULTA

DIAGNSTICO
PRESUNTIVO

1.
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2.
.

3.
.

4.
.

DEFINITIVO

1.
.

2.
.

3.
.

4.
.

PRONSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO (SECUENCIAL)

1.
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2.
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3.
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5.
.
 6.
.

7.
.

8.
.

.
ALUMNO PROFESOR

ALTA

CONDICIONES DEL TRATAMIENTO

INDICADO

TRABAJO NO
REALIZADO.

RESUMEN

...............
.

HORA DE ALTA.. FECHA

....................................................... ..
Operador Profesor
 EVOLUCIN CLNICA Y TRATAMIENTO

N INSTRUCTOR
FECHA TURNO ACTIVIDAD RECIBO OPERADO FIRMA &
R SELLO
 U N I V E R S I D AD A LAS P E R U AN AS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Profesional de Estomatologa

CLNICA DOCENTE ESTOMATOLGICA

REGISTRO Y CONTROL DE APORTACIONES
Paciente: .. H. Clnica:
.
Operador:
N FECHA TRATAMIENTO EFECTUADO COSTO S/. OBSERVACIONES

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TOTAL S/.
Nota: El presupuesto acordado puede modificarse, debido a mejoras en los procedimientos,
cambio en los tratamientos, con la respectiva autorizacin del paciente quien otorgar su visto
bueno.
Estoy enterado de las mejoras en los procedimientos y por lo tanto el cambio de tipo de
tratamiento y la consecuencia econmica que esta acarrea por lo que con mi consentimiento se
proceder a efectuar tales modificaciones, que establece una diferencia econmica de S/.
_______________

FIRMA DEL PACIENTE O

APODERADO