Articulo 8

Medrano Garca,
Perona Miguel de Priego, Guido

Artculo
deGiannina;
revisin
Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos

actuar los odontlogos?
Child Abuse: a reality so close, how do we proceed dentists?
Medrano Garca, Giannina1
Perona Miguel de Priego, Guido2
Resumen
El maltrato y el abandono de los nios y adoles-
centes es un problema social en aumento que no
se limita a las profesiones legales o de servicio

social, sino tambin a la odontologa. El objetivo
de la presente revisin es brindar la informacin

actual sobre maltrato infantil y al mismo tiempo
orientar al odontlogo a detectar, documentar,

informar y ayudar a tratar a nios, adolescentes
y sus familias que presenten este problema y poder prevenir episodios de maltrato.
Palabras clave: Maltrato infantil, Nio, Adolescente
Abstract
Child abuse and neglect of children and adolescents is a growing social problem not limited to
the legal profession or social service, but also
dentistry. The objective of this review is to provide current information on child abuse and at
the same time guide the dentist to identify, document, report and help treat children and ado-
lescents and their families that are experiencing
this problem and to prevent episodes of abuse.

(Odontol Pediatr 2010;9(1):79-95)
1
2
78
Key words: Child abuse, Child, Adolescent
Introduccin
El maltrato y el abandono de los nios y los ado-
lescentes es un problema social en aumento que

no se limita a las profesiones mdicas, legal o
de servicio social. El odontlogo que atiende a

nios y adolescentes, debe ser capaz de detectar,
documentar, informar y, con frecuencia, ayudar
a tratar a estos pacientes necesitados y sus familias.1,2,3
El maltrato infantil incluye: lo que se hace (accin), lo que se deja de hacer (omisin) y lo que
se realiza de forma inadecuada (negligencia), es
as que el concepto ms completo es definido
por el mdico Daz Huertas en su libro Nios
Maltratados como: La accin, omisin o trato
negligente, no accidental, que prive al nio de

sus derechos y su bienestar, que amenacen o in-
terfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico
y/o social, cuyos autores pueden ser personas,

instituciones o la propia sociedad. 1,2
Actualmente se considera Negligencia Odontolgica a la falta que los padres o tutores respon-
Residente Programa Odontologa Peditrica Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Per
Profesor Asociado Facultad Estomatologa Universidad peruana Cayetano Heredia, Lima Per
Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos actuar los odontlogos?
sables del nio cometen al No brindar un ade-
En este mismo ao se fund la Oficina Federal
tal, infecciones orales y otras condiciones de la
y Bienestar, que public una gua legislativa ti-
cuado tratamiento a las lesiones de caries dencavidad oral y estructuras de soporte que puedan producir en el nio una mala alimentacin,
dolor, lo cual puede traer como consecuencia el

retraso de su crecimiento y desarrollo y la limitacin de sus actividades diarias. 4
Antecedentes Histricos
En 1874, se report el primer caso de maltrato
infantil en la ciudad de Nueva York, de una nia
llamada Mara Elena de 9 aos de edad, quien

fue encontrada encadenada a un barrote de su
cama; su caso fue llevado a la Sociedad Americana de Prevencin de la Crueldad a los Animales en Nueva York, que intercedi en su favor. Al
ao siguiente se fund la Sociedad Americana
de Prevencin de la Crueldad a los Nios. 5,6
del Nio del Departamento de Salud, Educacin
tulada Principios y terminologa sugerida para
la legislacin sobre denuncia de casos de nios

maltratados. 5,6
En 1974, se fund el Centro Nacional del Nio
Maltratado y Abandonado por disposicin de

la legislacin federal. Este centro funciona como
institucin de intercambio de informacin, entrenamiento, investigacin y estudio del maltrato y abandono de nios. 5,6
A partir de 1980 se reconoce el maltrato infantil

como prioridad en la sociedad; esta no distingue
raza, sexo, ni condicin social. 5,6
Etiologa del Maltrato Infantil

Muchos son los autores de diversas discipli-
En 1924, se dio la Declaracin de Ginebra: Dere-
nas que han descrito los factores etiolgicos del
Maltrato.
acontecimiento aislado, sino que es un proceso
En 1946, Caffey describi 6 casos de nios que
varios factores: sociales, familiares, del propio
chos de la infancia, siendo el IX derecho: No al
padecan de hematomas subdurales crnicos y
que fueron vistos primero por fracturas mltiples en sus huesos largos. Fue este reporte que
describi por primera vez algunas de las caractersticas del maltrato a los nios.5,6
En 1962, Henry Kempe introdujo la denominacin de sndrome del nio apaleado, manifies-
ta que debera considerarse el sntoma a todo

nio que muestre evidencia de fractura en un
hueso largo, hematoma subdural, falta de pro-
gresos, inflamacin de tejidos blandos o magulladuras de la piel. Desde entonces, el maltrato
maltrato. Coinciden en que no es un hecho o un
que viene determinado por la interaccin de

nio, y que no siempre pueden ser analizados
y delimitados cuantitativa ni cualitativamente.
La forma en la que estos factores interaccionan
entre s se caracteriza por ser dinmica, lo que

permite que muchos de ellos coincidan en una
misma familia y en un determinado momento.1
Los malos tratos fsicos y las negligencias graves

provocan elevadas cifras de morbilidad y mortalidad en el nio menor de 12 aos, especialmente
en los primeros 3 aos de la vida, cuando el ser humano es ms indefenso fsica y psicolgicamente.
y abandono infantil, reconocidos aument dra-
Boj J. afirma que la mayora de los maltratado-
y profesionales.
que un 70% tiene entre 20 y 40 aos. 2
mticamente de acuerdo con los artculos legos
res son padres o tutores (casi siempre varones) y
Odontol Pediatr Vol 9 N 1 Enero-Junio 2010
79
Medrano Garca, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido
Los nios que sufren maltrato suelen vivir en fa-
bilidad de autodefensa y dada su falta de
padre. Es importante considerar el hecho de que
da. Si bien las lesiones por abuso sexual se
milias monoparentales, preferentemente con el

la mayora de los maltratadores tienen antece-
dentes de haber padecido abuso fsico o sexual

en su infancia, reproducindose de esta manera
el modelo de conducta aprendido.
1,7
Tipos de Maltrato Infantil

Prenatales
Gestaciones rechazadas. Sin control mdico,
alimentacin deficiente, etc.
Hbitos txicos e hijos de padres toxicmanos.
Enfermedades de transmisin.
Abortos. 1,2
Postnatales
Abuso fsico.- es cualquier lesin corporal
que un padre, cuidador o cualquier otro
miembro de la familia cause a un nio intencionalmente. 1,2
manifiestan mayormente en los genitales los
cuales no pueden ser diagnosticados por el

odontlogo, si se pueden hallar manifestaciones bucales.
Se ha encontrado penetracin oral en diversos

grados y segn estudios ocurre en un 10% de
los casos. Diversos estudios han demostrado
que el contacto orogenital puede ocurrir hasta

la mitad de los casos de abuso sexual en varones. Los hallazgos bucales pueden incluir:
equimosis, petequias o eritema del paladar

duro o blando, laceraciones y presencia de
semen o pelos pubianos en la boca. Las enfer-
medades venreas en la boca son un hallazgo

variable de abuso sexual infantil. 1,2
Abuso emocional.- es un patrn de comportamiento que retrasa y deteriora el desarrollo psquico del nio y su autoestima. Este
tipo de maltrato suele definirse como la hostilidad verbal no verbal reiterada en forma
de acoso, insulto, amenaza, menosprecio,

sometimiento, dominacin, es decir, todas
aquellas acciones que perjudican directa o
Abuso sexual.- en este tipo de maltrato se
indirectamente la estabilidad emocional.
explotar sexualmente a un menor para obte-
nado abuso pedaggico, que incluir los ca-
una persona cercana al nio.
dmicas sin contar con las posibilidades del
No es necesario que exista contacto fsico
de vida social y juego del nio, generando
trata de mantener relaciones sexuales o de
Dentro de este grupo se incluye el denomi-
ner placer. Normalmente se lleva a cabo por
sos de nios con excesivas obligaciones aca-
para considerar que existe abuso sexual. El
incesto, la violacin, la vejacin sexual sin

contacto fsico forma parte de la tipologa de
ste.
A menudo los nios son vctimas de abuso

sexual, dado su pequeo tamao e imposi80
eleccin y su incapacidad para pedir ayu-
propio nio, evitando el desarrollo normal

un estrs escolar que puede derivar en trastornos psicosomticos o alteraciones emocionales. 1,2
Omisin-negligencia.- Tiene lugar cuando

un adulto permite conscientemente que el
nio sufra o cuando no se satisfacen las ne-
cesidades esenciales para su desarrollo. Un
Maltrato Infantil en el Per
suele estar relacionada con problemas socia-
El 23 de Noviembre del ao 2006, el Represen-
ejemplo de ello es la negligencia dental, que

les como pobreza y aislamiento.1,2
tante Regional de UNICEF (Fondo de Naciones
La negligencia dental es definida por la Aca-
y el Caribe, Nils Kastberg, present al Per los
demia Americana de Odontologa Peditrica

como una falta deliberada, por parte de padres o tutores, de la bsqueda y seguimiento
Unidas para la Infancia) para Amrica Latina

resultados del informe mundial sobre maltrato
infantil en nuestro pas.
del tratamiento necesario para asegurar un
El informe pone de manifiesto que cada ao
una funcin adecuada y garantizar la ausen-
de menores de edad que son maltratados en sus
falta de bsqueda de tratamiento por parte
excesivo nivel de tolerancia cuando la violencia
nivel de salud oral esencial para desarrollar
la polica peruana recibe casi 4.500 denuncias
cia de dolor e infeccin. Se produce ante la
hogares, segn UNICEF, la regin muestra un
de padres o tutores en lesiones de caries no
se da en la familia.
tratadas, infecciones orales y dolor o la falta de continuacin de un tratamiento cuando ya han sido informados los padres de
que existen las condiciones anteriormente

citadas. La falta de cuidados en estos casos
En el Per, segn la encuesta ENDES 2000 (En-
cuesta Demogrfica y de Salud Familiar), el 41%

de padres y madres acude a los golpes para corregir a sus hijos e hijas. 8
imposibilita una alimentacin normal, causa
Ambiente donde se produce la violencia:
dificulta su vida diaria normal. Las condicio-
Un estudio realizado por Save the Children
u otros factores deben ser considerados en
adolescentes recibe maltrato fsico en las escue-
dolor crnico, frena el crecimiento del nio y

nes de pobreza, problemas en el transporte
estos casos, pero una vez salvados stos, la
ausencia reiterada de asistencia dental constituye negligencia. 4
Explotacin laboral.- en este grupo estn incluidos aquellos nios que realizan acciones
como mendicidad, venta ambulante, etc.1,2
Grupo de edad
en el 2002 refleja que el 18.8 % de nios, nias y

las, y el 49% lo recibe en el hogar.7
Otro de los organismos que ha registrado for-
mas de violencia perpetradas contra nios son

los Centros de Emergencia Mujer CEM del
Ministerio de la Mujer. En estos centros, durante
el perodo que comprende desde enero del 2002
Sexo
Femenino
Masculino
Sin Datos
Total
0 a 5 aos
581
580
1165
6 a 11 aos
1332
1010
2344
12 a 17 aos
2819
682
3502
4732 2272 7
7011
Total
Tabla 1. Atenciones Registradas CEM del Ministerio de la Mujer. Enero 2002 Junio 2003
81
La mayora de casos han sido reportados en Villa el Salvador, Tarapoto, Ica, Barranco, Huacho
y Chincheros en el Cusco. Segn las estadsticas generales de los CEM, el 68,3% ha declarado
que sus castigadores son sus propios padres y
entre los nios menores de 5 aos (1,165 casos)

la principal agresora es la madre quien recurre
primero a la violencia fsica y luego a la psicolgica. 9,10
En el caso de los nios de 6 a 11 aos, la figura
del agresor cambia de rostro: en estos casos es

el padre quien los maltrata, y recurre primero a
Figura 1. Maltrato infantil segn gnero.
la violencia psicolgica. Cuando se les pregun-
t a los nios vctimas de estos tratos: por qu

a junio del 2003, se atendieron 7,011 casos de
nias, nios y adolescentes que sufrieron agresiones fsicas, psicolgicas y/o sexuales por parte de sus padres, familiares u otra persona que
vive en sus hogares. El 17% (1,165 nios) tiene

hasta 5 aos de edad, el 33% (2,344 casos) tiene
entre 6 y 11 aos de edad, mientras que el 50%

tiene entre 12 y 17 aos de edad (3.052 casos).
9,10
De estos 7.011 casos, el 67.5% son de gnero fe-
menino, mientras que el 32.4% son de gnero

masculino, lo que significa que cada 10 vctimas
de violencia son mujeres.
Tipo de
Violencia
9,1
0-5
crean ellos que sus padres los lastimaban? el
36% de ellos seal que era por el carcter impulsivo y dominante de la persona agresora; el
24% dijo que se les pegaba sin motivo o razn

mientras que un 19% dijo que fueron golpeados
por problemas familiares. En el caso de los
adolescentes, el CEM ha registrado 3,502 casos

de vctimas de violencia familiar y sexual. Aqu
el agresor principal es el padre (34%), seguido

de la madre (17%), otros familiares, y la pareja.9,10
El tipo de violencia que se registra en los menores de 18 aos tiene su punto ms alto (71%) en
Sexo
N/E
6-11
M
N/E
12-17
M
N/E
Total
Psicolgica
421
453
926
835
1894
593
5128
73.1%
Fsica
243
255
543
513
1171
346
3075
43.9%
Sexual
87
46
372
84
1039
39
1668
23.8%
Tabla 2. Frecuencia de tipo de violencia en menores de 18 aos. CEM del Ministerio de la Mujer Enero 2002 Junio
2003.
82
la violencia psicolgica con insultos, gritos, des-
hombres abusados son menores de 17 aos. De
y amenazas de dao fsico. Luego le sigue la vio-
cial en el Per (UNICEF 2001), se estima que 8
valorizaciones o rechazos, amenazas de muerte

lencia fsica (43,9%) en la que se utilizan diversas
modalidades de golpes en el cuerpo con armas
como el ltigo y la correa; tambin se administran bofetadas, patadas o puntapis, puetazos
y heridas con armas punzo cortantes. El tercer

nivel se sita en la violencia sexual que llega al
23% de denuncias en los Centros de Emergencia
Mujer del Ministerio de Salud. Entre estas agre-
siones, es la violacin la que ms se denuncia,
seguida de los actos contra el pudor, acoso y

hostigamiento sexual, y seduccin. 9,10
otro lado, segn la publicacin La exclusin sode cada 10 casos denunciados por abuso sexual
en nios tienen como victimario a un miembro

del entorno familiar o escolar. Asimismo, se ha
reportado que 6 de cada 10 embarazos en nias
y adolescentes entre 11 y 14 aos son producto

de incesto o violacin. 9,10
La doctora Mara Elena Iglesias del CESIP sostiene que el castigo fsico puede dar como resul-
tado la extincin de una conducta indeseada,

pero lo que se logra es que la conducta se elimine para evitar el dolor y no porque se compren-
Cabe anotar que la mayor parte de las vctimas
da la razn de su inadecuacin. El costo de este
abrumadoramente la figura del padre o el pa-
potencia, rencor, dependencia o rebelda y falta
son adolescentes del sexo femenino y destaca
aprendizaje se expresa en sentimientos de im-
drastro como el violador.
de seguridad en la propia capacidad. Adicional-
Por su parte, el Sistema de Informacin Estads-
que el golpe, el hacer sufrir a otro y la falta de
tica de la Fiscala de la Nacin, report en el 2002

que los departamentos con mayores casos de
denuncias por maltrato infantil son: Lima
(18,2%), Ancash (12%), Apurmac (10%), Lam-
mente, a travs del castigo fsico se aprende

respeto a su dignidad son herramientas acepta-
bles para conseguir determinados fines e imponer nuestros puntos de vista. 9,10
bayeque (9,9%), Chosica (7%) y el Callao (7%).
Todo este aprendizaje que ocurre internamen-
El movimiento Manuela Ramos elabor para
muchas de las conductas depresivas que pre-
el 2001 un cuadro sobre la cantidad de reconocimientos clnicos por violencia familiar que realiz el Instituto de Medicina Legal. Ese ao llegaron para ser examinados por algn dao fsico
1,519 nios varones y mujeres hasta los cinco
aos; 3,134 nios y nias de 6 a 12 aos y 3,444
entre los 13 y 17 aos de edad. Si bien es cierto
que en estas atenciones se clasifican en una variedad de maltratos sufridos por menores, hay
que destacar que uno de los incrementos ms
importantes es el de las certificaciones de abuso

sexual. Segn esta misma fuente, de todos los
casos de delito contra la libertad sexual, el 73%
son mujeres (de todas las edades), y el 94% de
te en un nio, nia o adolescente es el origen de

senta posteriormente. Cifras del subprograma
de Salud Mental del Ministerio de Salud (MINSA) registraron en el ao 2001, a nivel nacional:
8,859 casos de violencia familiar dirigida a ni-
os (53.51%) y nias (46.48%) entre 0 y 4 aos;

10,011 casos de violencia familiar dirigida a ni-
os (50.72%) y nias (49.27%) entre 5 y 9 aos;

y, 20,204 casos de violencia familiar dirigida a
varones (31.49%) y mujeres (68.5%) entre 10 y 19
aos. En ese mismo ao se atendieron 2,458 cuadros de depresin en nios (48%) y nias (52%)
entre 5 y 9 aos y de 15,425 casos de varones
(32.87%) y mujeres (67.13%) entre 10 y 19 aos.
Otro estudio epidemiolgico en Salud Mental

83
realizado slo en Lima Metropolitana y el Ca-
Segn la ENDES 2000, del total de mujeres que
poblacin adolescente ha sufrido algn tipo de
apenas el 28% decidi acudir ante alguna auto-
llao durante el 2004, sostiene que el 51,8% de la

abuso, siendo la agresin psicolgica la ms prevalente (41,7%), seguida de la fsica (27,3%), el
abandono (11,9%) y abuso sexual (4,1%).9,10
ridad. 11,12
Especialmente en estos casos, cuando la madre

no denuncia la violencia domstica contra ella,
Los hogares donde se observan hechos de vio-
el padre prolonga esta conducta hacia los hijos:
nadas caractersticas. Uno de los principales
lgicos proviene de familias en las que en algn
nivel educativo de los padres, en especial de la
pero no denunci el hecho. Este porcentaje se
lencia fsica o psicolgica, presentan determi-
el 72% de los padres que golpea a sus hijos bio-
factores es la pobreza que est asociada al bajo
momento la madre tambin fue una vctima
madre.9,10
reduce drsticamente a 28% en los casos en los
Segn la ENDES 2000, el 50% de las mujeres
ridades. 11,12
que emplean la violencia fsica para castigar a
sus hijos pertenecen a los estratos ms pobres

de la sociedad. Sin embargo, esta conducta no es
exclusiva de ellas pues la violencia tambin es

practicada comnmente en los hogares de mejor
posicin econmica.9,10
Esta misma encuesta revela que el 56,3% de
las madres sin educacin castigan a sus hijos a
golpes, mientras que el 25% de las madres con

educacin tambin lo hace. Esta realidad difie-
re considerablemente de lo que estas mismas

madres afirman pensar sobre el castigo fsico:
66% de ellas considera que este tipo de violencia

nunca es necesario. 9,10
que la mujer denunci al agresor ante las autoPara el 2004, las estadsticas del MIMDES sea-
lan que se atendieron un total de 27,452 casos de

violencia familiar y sexual contra nios, nias y
adolescentes. Hasta mayo del 2005 las cifras sobrepasaban los 12,500 casos. 11,12
Estos nmeros pueden resultar impactantes,

pero estas mismas cifras se vuelven escalofrian-
tes si nos ponemos a pensar que este total no

representa a los cientos o miles de nios que to-
dava no han tenido la oportunidad de denun-
ciar lo que les pasa, que an permanecen ocultos

bajo el miedo y el terror de los gritos, los golpes,
las violaciones, que viven escondiendo su pena
tras la sombra de una pesadilla que no tiene
Esta forma de pensar probablemente nace del
cuando acabar. 11,12
que golpean a sus hijos fueron a su vez golpea-
El nio Maltratado
sealan que entre un 70% y 80% de padres que
Se considera como nio maltratado a aquel in-
violencia contra sus propios hijos. 11,12
el nacimiento y la pubertad, y que es objeto de
Esta situacin que contina la cadena de violen-
cen lesiones fsicas y/o mentales, muerte o cual-
hecho que, en una gran proporcin, los padres

dos cuando ellos eran nios. Las estadsticas
fueron maltratados en su infancia reproducen la
cia se inicia cuando en el hogar el padre agrede a

la madre y sta decide no denunciarlo.
84
sostuvieron haber sido golpeadas por su pareja
11,12
dividuo que se encuentra en el perodo entre
acciones u omisiones intencionadas que produquier otro dao personal, proveniente de sujetos
que tengan relacin con l. 6
El maltrato a los nios es causado a varones y mujeres en igual proporcin cuando se consideran en
su conjunto todas las formas de maltrato y abandono o negligencia. La tasa de incidencia de maltrato a nios generalmente aumenta con la edad.6
El nio muestra evidencias de encierro pro-
Sin embargo hay dos excepciones:
Hubo tratamiento inadecuado de las lesio-
1. La tasa de incidencia del abandono fsico

disminuye con la edad en los varones, sobre
el grupo etario de 3 a 5 aos.
2. La tasa de incidencia de abandono fsico de
varones y nias es constante para las edades
desde el nacimiento a los 2 aos. 7
Diversas lesiones fsicas ocurren por lo general
en el grupo preescolar (desde el nacimiento a los
5 aos) y el 70% de todos los casos fatales ocurre en esas edades. Los varones adolescentes (12
a 17 aos de edad) es ms probable que sufran
abandono educacional y emocional que las adolescentes mujeres, pero sufren menos abandono
fsico que stas. Las tasas de abuso sexual ms
altas corresponden a las adolescentes (de 12 a 17
aos de edad), pero la mitad de las vctimas femeninas de abuso sexual son menores (desde el
nacimiento a los 11 aos de edad).7
Los nios maltratados y abandonados frecuentemente son percibidos por el abusador como
difciles de tratar, malos, egostas o con otras
caractersticas negativas. La probabilidad de resultar maltratado es mayor si el nio es difcil
de criar (hiperactivos o discapacitados) o tienen
bajo peso al nacer.7
Signos y sntomas en nios que deben aumentar
nuestras sospechas de que estn siendo objeto
maltrato o de abandono: 13
El nio es anormalmente temeroso o pasivo (especialmente con respecto a su padre o
madre).
longado.
Existen evidencias de repetidas lesiones en

la piel y otras.
nes por parte de los padres (vendaje o medicacin incorrectos).
El nio est malnutrido.

El nio recibe alimentos o bebidas inadecuados.
El nio usa ropa impropia para las condiciones climticas.
El nio es agresivo, exigente o hiperactivo.
Hay evidencia de que en general el nio es

poco cuidado.
El nio es caprichoso, irritable o gritn.

Hay evidencia de inversin de papeles (es
decir, el nio toma el papel de padre e in-
tenta proteger o cuidar de las necesidades de

sus padres).
El Abusador
A menudo, uno de los padres es el castigador
activo mientras que el otro (padre o madre)
aprueba el maltrato en forma pasiva. Ese padre
o madre frecuentemente tiene una historia de

maltrato, de modo que esa prctica de crianza
pasa de una generacin a otra.
Los padres pueden tener caractersticas indicativas de conducta pasiva tales como: 13
Poca autoestima, competencia y desgano.

85
Carcter irascible o violento.
Perfil de la persona agresora
Expectativas irrealistas sobre la conducta del
En el 81.5% de los casos, la persona agresora es
nio.
Respuestas inadecuadas a la seriedad del

estado del nio (sobreproteccin o desidia,
hostilidad).
Conducta excesivamente crtica con el nio,
no describindolo nunca en trminos positivos.
Cuando evitan hablar o tocar al nio.

Cuando hay reticencia a dar la historia del
accidente o dan una explicacin irreal.
Cuando buscan tratamiento mucho despus

de que hayan ocurrido las lesiones.
Apariencia de confusin o turbacin cuando

se discute acerca del traumatismo del nio.
Cuando se manifiestan inmaduros, deprimidos o exigentes.
Figura 2. Edad del agresor.
86
un sujeto entre 18 y 45 aos. El 11.3% se concentra en el grupo de 45 a 59 aos, y en menor pro-
porcin, las personas de la tercera edad (2.9%)

y los nios y adolescentes (4.9%); estos ltimos
tambin han sido reportados en los CEM como

personas agresoras.11
Dentro del grupo de las personas agresoras de 18

a 45 aos, resalta el padre (35.3% de este grupo),
luego la madre (27.4%), otro familiar (11.5%, tos
y abuelos principalmente) y finalmente otras

personas allegadas y desconocidas (13.7%).
En cuanto al sexo de la persona agresora, en el

rubro de violencia fsica y psicolgica, el 71% de
los agresores son de sexo masculino. Para los
casos de violencia sexual, el porcentaje se incrementa ligeramente y representa el 77%.
En cuanto al nivel educativo de la persona agresora, se aprecia que de todos los casos reporta-
dos un 47.4% tiene algn grado de educacin
Nivel educativo de la.

persona agresora
Nro.
Sin nivel
163
2.33%
Primaria
1179
16.82%
Secundaria
2536
36.17%
Superior Tcnico
443
6.32%
Superior Universitario
375
5.35%
Sin datos
2315
33.02%
Total
7011
100.00%
Tabla 3. Nivel educativo de la persona agresora. CEM del Ministerio de la Mujer Enero 2002 Junio 2003
secundaria. Un 16.82% tiene nicamente educacin primaria, mientras que un 11.7% ha cursado algn estudio superior en su modalidad tcnica o universitaria.
Efectuada la comparacin por sexo, no se apre-
cian diferencias importantes en cuanto al nivel

de instruccin.11
Experiencia odontolgica en el maltrato
infantil
Muchas veces el odontlogo debe estar alerta

a los posibles signos y sntomas que puedan
aparecer en la cavidad oral, como por ejemplo:
petequias en el paladar o desgarro del frenillo
labial y lingual ya que pueden ser signos de sospecha. Existen otros signos de abuso que deben
alertar al odontlogo inmediatamente cuando

llegue el nio al consultorio. Un menor con ves-
tidos inapropiados para la estacin, por ejemplo

una camisa de manga larga en das de verano,
quizs esconda hematomas en sus brazos. Por

todo lo anterior, se debe tener en cuenta que el
maltrato y abandono de nios y adolescentes es
un problema social en aumento que no se limi-
ta a las profesiones mdica, legal o de servicios

sociales.14,15
Diagnstico Clnico
En la prctica clnica diaria la deteccin del
maltrato requiere de la bsqueda activa de indicadores; sin embargo, no es frecuente que stos sean requeridos como motivo de consulta.
Adems no existen signos patognomnicos ni
excluyentes como elementos para el diagnstico
diferencial respecto a otras causas de violencia.
Asimismo, el temor del odontlogo a verse involucrado en un proceso que podra tomar curso legal, dificulta el proceso de diagnstico.16
El diagnstico de todo problema clnico, comienza con una buena historia clnica. Esto es
especialmente vlido para el diagnstico clnico
del maltrato y del abandono de nios, dado que
la historia puede aumentar significativamente el
ndice de sospecha del clnico. 17
Cuando se examina a un paciente con lesiones
potencialmente no accidentales, la historia recopilada puede ser el relato de un testigo ocular,
sin explicaciones, poco plausibles, supuestaOdontol Pediatr Vol 9 N 1 Enero-Junio 2010
87
mente auto infligidas o indicativas de demora

en la bsqueda de atencin mdica.18
Debemos sospechar mucho cuando uno de los
padres no es capaz de explicar o dice no haber advertido una herida evidente. La mayor parte de
los padres que no maltratan a sus hijos sabe con
precisin cmo o cundo se produjo la lesin.19
El informe de heridas auto infligidas por un nio
que todava no camina es altamente sospechoso.
Los nios de esa edad son incapaces de herirse
a s mismos. Adems todas las fracturas en esos
pequeos deben ser consideradas como no accidentales hasta que se pruebe lo contrario. Estos
nios pueden resultar gravemente lesionados o
muertos si se omite el diagnstico de maltrato
infantil y se les deja con sus padres o tutor.19,20
Evaluacin Clnica
La evaluacin a los nios vctimas de maltrato o
abandono infantil comienza cuando el nio ingresa a la sala de espera o al consultorio. El odontlogo y su equipo obtendrn una impresin general del nio como: higiene, desarrollo, estatura,
relacin con los padres, su andar, etc.21, 22
Podemos observar las superficies expuestas de
la piel en busca de marcas inusuales o laceraciones. Toda limitacin de movimientos del nio
puede indicar lesiones ms importantes que la
que los padres manifiestan.23
El examen cuidadoso de la cara, cuello, y la garganta debe hacerse antes de efectuar un examen
bucal completo y sistemtico. 23
ben registrarse y documentarse en forma permanente y precisa. Estos hallazgos pueden ser
necesarios para ser escrutados por el sistema

judicial y los expertos que testimonien el caso.
Esto obliga al odontlogo a documentar y recoger las evidencias de las lesiones.
El registro de los datos debe ser permanente,

preciso y reproducible. Las tcnicas pueden in-
cluir documentacin escrita, fotografas, radio-
grafas y modelos de estudio diagnstico. Las
observaciones escritas en la ficha odontolgica
del paciente deben hacerse con tinta, contendrn

diagramas cuando sea posible y describirn los
hallazgos fsicos por su nmero, tipo, tamao,
ubicacin y estado. La sospecha de maltrato
infantil debe ser mencionada, incluyendo una

explicacin adecuada que justifique esa sospecha.24
Manejo de la conducta del paciente
maltratado
Los odontlogos, particularmente los odonto-
pediatras, deben poseer los conocimientos necesarios sobre las manifestaciones fsicas y de
comportamiento del maltrato infantil, slo de

esta forma se encontrarn en una inmejorable
situacin para asistir a las vctimas de este trauma. Cualquier procedimiento de atencin en la
consulta odontopeditrica pasa por el manejo

de la conducta del paciente infantil.25
Especialmente, antes de poner en marcha los

procesos teraputicos necesarios para restable-
Recoleccin y documentacin de los

datos
tener en cuenta las situaciones previas de estrs
Cuando un odontlogo sospecha que una lesin
a modificar los procedimientos y tcnicas de
no es de etiologa accidental, los hallazgos de88
cer la salud oral del nio maltratado, debemos

que ha sufrido la vctima, para estar dispuestos
control del dolor y la ansiedad.
Dependiendo de la tipologa y manifestaciones

del nio en situacin de estrs postraumtico, el
menor puede presentar fundamentalmente dos
tipos de conducta: 25, 26
el caso de comportamientos acordes con el nio
1. Trauma de tipo I (resultado de un hecho traumtico, brusco, repentino y nico). Aquella

en la que el nio presenta un comportamiento pasivo que deriva en la falla de atencin y
de la confianza como resultado del episodio
de malos tratos (es muy similar a la tipologa
del nio cooperador tenso).
nio sometido a malos tratos.
2. Trauma de tipo II (resultado de una larga o

repetida exposicin al maltrato).
de conductas disruptivas.
Las tcnicas restrictivas en general no son acon-
sejables en la teraputica odontopeditrica del

Por lo que se refiere a los procedimientos teraputicos para restituir las condiciones de salud
oral n el nio, en nada difieren de los planteados
en el resto de la poblacin, si bien debemos tener

presente las posibles complicaciones derivadas
de la ausencia de seguimiento y control de los
casos.27
Aquella en la que el paciente presenta una conducta disruptiva y agresiva que, normalmente,
intenta imposibilitar el tratamiento (similar al
nio con aversin a la autoridad).
Protocolo de atencin del odontopedia-
Es preciso conocer que es difcil encontrar en los

casos de maltrato emocional o psicolgico nios
con labilidad afectiva y trastornos del comportamiento que producen una alternancia entre
agresividad-pasividad y dificultades en la esfera de control de impulsos.
Paz y superviviente de un campo de concentra-
En cualquier caso, en la vctima de maltrato

debe fomentarse la seguridad y confianza en las
relaciones entre el nio y los profesionales que
integran el equipo de salud.
detectan e informan de los casos, sino que stos
Las tcnicas ms recomendadas para el manejo

de la conducta en estos nios son:26
tra en casos de nios maltratados
Como expres Elie Wiesel, premio Nobel de la

cin: ante las atrocidades, tenemos que tomar
partido. La posicin neutral siempre ayuda al
opresor, nunca a la vctima. El silencio protege
al verdugo, nunca al que sufre. 28
No son nicamente los servicios sociales los que

pueden ser igualmente identificados y notifica-
dos por particulares, familiares y profesionales

que en un momento dado pueden detectar estos
abusos en la vctima. Entre estos profesionales
figuran los encargados de la salud del nio, con-
cretamente el odontopediatra, que se encarga
Tcnica decir-mostrar-hacer.
de tratar al nio y adolescente. Es importante
Tcnica de control de voz.
o notificacin del maltrato infantil, en el cual se
Sedacin consciente.
Anestesia general.
Las dos primeras se recomiendan en el nio
afectado de trauma de tipo I, las dos ltimas en
entender que dentro del proceso de denuncia

puede ver implicado el profesional de la odon-
tologa, existen una serie de fases establecidas
por la administracin, y que, en orden consecutivo, son:
Deteccin y notificacin
89
Investigacin.
Evaluacin.
Toma de decisiones y planificacin de la intervencin.
Intervencin.
Seguimiento.
Cierre del caso.
El papel del odontlogo se sita en la primera
etapa, detectando y notificando, o dando parte
de las lesiones que ha encontrado durante su

actividad profesional y que no coinciden con la
historia que nos relatan los padres o tutores.
Aunque cualquier tipo de lesin externa y ob-
servable, e independientemente de la sospecha

de maltrato, es preceptivo y obligatorio emitir
una parte de lesiones al Juzgado de Instruccin

de Guardia, en el que se deber hacer constar,
adems de los datos reseados emitidos por

otras circunstancias, algunas especificaciones
que permitan a la autoridad apreciar la grave-
dad del tema y la necesidad de adoptar medidas

urgentes de proteccin del menor.
Otra va de comunicacin es el envo de un informe mdico complementado con el informe
de los servicios sociales a la Fiscala de Tribunal
Superior de Justicia, para que a travs del Fiscal

de Menores asuma la representacin y defensa
de los derechos e intereses del menor. El incum-
plimiento de la citada obligacin puede constituir un delito de omisin de los deberes de im-
telfono.
Nombre y direccin de los padres.

Nombre y direccin de la persona que trae
al nio.
Exploracin fsica.
Pruebas complementarias.
Localizacin actual del nio.
Estado actual del menor.
Indicadores observados (comportamiento
del nio y padres o tutores, sobre todo si ha

sido hospitalizado).
A pesar de lo anteriormente expuesto, en algunos estudios se ha puesto de manifiesto cmo
el odontlogo es un psimo denunciante. En un

trabajo realizado en EE.UU., sobre 246 odont-
logos infantiles, slo en un 9% de los casos se
haba producido alguna denuncia por malos

tratos. En otro trabajo se puso en evidencia que
de 1.332 profesionales de la odontologa slo un

45% de stos conocan que cmo odontlogos
tenan responsabilidades penales. El temor a
verse implicados, el miedo a las denuncias, la

escasa credibilidad de las respuestas que ofrece
el nio, el temor a romper las relaciones con los
padres, y, sobre todo, el gran desconocimiento
sobre estos cuadros, son los argumentos que el
profesional de la odontologa esgrime ante las

preguntas sobre el maltrato infantil.29
pedir delitos o promover su persecucin.29
Aspectos legales de maltrato infantil
En el informe mdico que se enve a la Fiscala
Cuando un caso de maltrato o abandono de
ciales debe constar:
ceso de investigacin. La evaluacin puede ser
y al Equipo de Menores de las gerencias Provin-
90
Nombre, sexo, edad, direccin y nmero de
nios ha sido denunciado, comienza un pro-
efectuada por una agencia estatal apropiada o

por una institucin como el hospital, que puede emplear su equipo multidisciplinario para
comenzar la investigacin. Segn la aparente

urgencia de las circunstancias, la agencia o el
equipo investigarn inmediatamente o dentro
dos y graves es aconsejable la separacin temporaria del nio.31
Debemos tener conocimiento que existen diversas instituciones que brindan proteccin y ayuda en caso de Maltrato Infantil y stas son:32
de un plazo especificado por la ley estatal. La
Ministerio de Salud.
la familia, visitas a su casa y contactos con pro-
Ministerio de Justicia.
investigacin incluye entrevistas a miembros de

fesionales que conozcan a la familia, como por
ejemplo, mdicos y maestros. El objetivo princi-
pal de ese proceso es el de sustanciar la denuncia. Si no ha sido sustanciada, el caso puede ser
retirado, pero los servicios o el asesoramiento
pueden aun ofrecerse a la familia sobre una base
voluntaria si se estima necesario. Si se verifica

una crisis, se desarrolla un abordaje para el tra-
tamiento del nio y de la familia por parte del
Ministerio de Educacin.
Ministerio por la Presidencia por los Derechos del Nio.
Sistema Nacional de Atencin Integral al

Nio y el Adolescente.
Polica de Nios y Adolescentes.
trabajador social o el equipo.29, 30
Asociacin de Scouts del Per.
Un principio importante para el tratamiento del
Asociacin Pro Da del Nio.
lgica. En las dcadas de 1960 y 1970, el abordaje
Save of Children Canad.
maltrato infantil es la primaca de la familia bioprincipal para el tratamiento inmediato de los
casos maltrato era el de ubicar al nio en adop-
Iglesia Catlica Peruana.
cin temporaria. Desde entonces, se hall que
Rdda Barnen de Suecia.
sido mal investigados, estaban entrenados en
Save de Children UK.
los padres adoptivos frecuentemente haban
forma inadecuada para apoyar emocionalmente al nio o no tenan fondos. Aunque la adopcin era temporaria, ms de la tercera parte de
INABIF: Programa Nacional para el Bienestar Familiar.
los nios tuvieron que ser tomados en custodia
OPS / OMS.
promedio con seis familias distintas. Con estos
PNUD: Programa de las Naciones Unidas
por el estado despus de 5 aos y vivieron como

nios, los resultados fueron negativos tanto fsica como emocionalmente. En consecuencia, el
primero de los abordajes para tratar los casos de

maltrato infantil consiste en preservar la unidad
familiar y prestar servicios a esas familias que

puedan redundar en la mejor crianza y protec-
cin del nio. Slo en los casos ms desespera-
para el desarrollo.
UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la

Infancia.
MAMIS: Mdulos de Atencin de Maltrato
Infantil en Salud, uno de ellos situado en el

Hospital Nacional Cayetano Heredia.
91
Cuadro 1. Flujograma de atencin a nios y adolescentes en situacin de maltrato infantil y violencia familiar en hospitales.
El Ministerio de Salud en el 2001 elabor un flu-
Tener muy claro que el odontlogo tiene la po-
centes que se encuentran en situacin de maltra-
el mdico de cabecera, pediatra u otros profesio-
jograma de atencin dirigido a nios y adolesto infantil y violencia familiar, una manera para
que el profesional de salud ante una situacin

de este tipo tenga presente y muy claro cul de-
bera ser la manera correcta de actuar ante esta

realidad.33
Conclusiones
Se considera como nio maltratado a aquel individuo que se encuentra en el perodo entre el
nacimiento y la pubertad, y que es objeto de acciones u omisiones intencionales que producen
daos fsicos y/o mentales, muerte o cualquier

otro dao personal, provenientes de sujetos que
tengan relacin con l.
92
sibilidad de ver al nio con ms frecuencia que
nales de la salud, pues como se sabe los padres o
tutores que maltratan al nio no lo llevan al mismo centro o mdico para no ser descubiertos;
pero no suelen tomar las mismas precauciones

con los odontlogos.
Los odontlogos tienen un papel esencial en el

control de los malos tratos. Adems los odon-
tlogos nos encontramos entre los profesionales

de la salud que estn obligados por ley a denunciar los presuntos casos de malos tratos in-
fantiles ante las autoridades protectoras de los

menores.
Por otro lado, es importante destacar que no
es responsabilidad del odontopediatra hacer el
diagnstico de un nio maltratado, ni debe nunca hacerlo, porque el odontlogo no posee los
conocimientos ni psiquitricos para poder esta-
blecer diferencias entre los signos de maltrato y

algunas condiciones o lesiones que surgen por
enfermedades.
Referencias
1.
Gallegos L, Miegimolle M, Planells P. Manejo de la conducta del paciente maltratado. Acta Odontolgica Venezolana.
2002; 40(3).
2.
Boj J. Odontopediatra. Primera Edicin. Editorial Masson-Espaa 2005.
3.
Welbury RR, Murphy JM. The dental practitioners role in protecting children from abuse. The orofacial signs of abuse. British Dental Journal 1998; 184(2):61-5.
4.
Kellogg N. Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Official Journal of the American Academy of Pediatrics.
2005; 116: 1565-1568.
5.
Ponce S. Estudio epidemiolgico sobre maltrato infantil en poblacin de Lima Metropolitana y Callao. Lima: CEDRO;
1995.
6.
Luna E. Maltrato infantil. Rev Peruana Pediat. 2004; 57(2): 52.
7.
Mc Donald. Odontologa Peditrica y del Adolescente. Quinta Edicin. Editorial Mdica Panamericana-Argentina
1990.
8.
Ministerio de Salud. Violencia familiar y maltrato infantil. Lima; 2001.
9.
Rupp R. Funcin del odontlogo al reportar el abuso y descuido infantil. J Clinic Odontol. 2002; 17(57):349.
10. El Sacrificio de los Nios. Disponible en: http://www.unicef.org/peru/_files/notas_prensa/carpetasinformativas/

violencia.pdf 09-03-09
11. Maltrato y abuso sexual en nios, nias y adolescentes Una aproximacin desde los casos atendidos en los Centros
de Emergencia Mujer. Disponible en: http://www.mimdes.gob.pe/pncvfs/estadisticas.htm 09-03-09
12. Programa de prevencin de abuso sexual en nios y nias P.A.R.E. Disponible en: http://www.pare.com.pe/estadisticas.htm 09-03-09
13. Gallegos L, Miegimolle M, Planells P. Manejo de la conducta del paciente maltratado. Madrid: Masson; 2005.
14. McDonnell S. y Mackie I. An urgent referral of a suspected case of child abuse. British Dental Journal 2008; 205(11):
593-595.
15. Mouden LD. y Bross DC. Legal issues affecting dentistrys role in preventing child abuse and neglect. J Am Dent Assoc
1995; 126: 1173-1180.
16. Bird S. Mandatory notification of child abuse: when to report?. Reprinted from Australian Family Physician 2005;
34(9): 779-780.
17. Ramos F. y Rhotman D. Knowledge and attitudes among California dental care providers regarding child abuse and
neglect. JADA 1998; 129:340-348.
18. Stalker C. Carruthers D. Providing dental care to survivors of childhood sexual abuse: treatment considerations for the
practitioner. JADA 2005; 136:1277-1281.
19. Becker DB, Needleman HL, Kotelchuck M. Child abuse and dentistry: orofacial trauma and its recognition by dentists.
J Am Dent Assoc 1978; 97(1):24-8.
20. Arias J. Maltrato infantil, negligencia, violencia familiar y su relacin con la odontologa. Gaceta Odontol. 2000; 1(5):
12-17.
21. Pressel D. Evaluation of Physical Abuse in Children. American Family Physician 2000; 61: 3057-64.
93
22. Al-Habsi SA, Roberts GJ, Attari N, Parekh S. A survey of attitudes, knowledge and practice of dentists in London
towards child protection. Are children receiving dental treatment at the Eastman Dental Hospital likely to be on the
child protection register? British Dental Journal. 2009; 28.
23. McDonnell ST, Mackie IC. An urgent referral of a suspected case of child abuse. British Dent J. 2008 Dec 13; 205(11):5935.
24. Sheffield M. Safeguarding children: the case for mandatory training. Community Practice 2008; 81(7):27-30.
25. Manea S, Favero GA, Stellini E, Romoli L, Mazzucato M, Facchin P. Dentists perceptions, attitudes, knowledge, and
experience about child abuse and neglect in northeast Italy. J Clin Pediatr Dent. 2007; 32(1):19-25.
26. Sidebotham PD, Harris JC. Protecting children. British Dent Journal 2007; 202(7):422-3.
27. Casado J, Daz J, Martnez C. Nios maltratados. 1ra Ed. Madrid: Santos de Diaz; 1997.
28. Escalante M, Uribe R. Maltrato infantil. Rev Peruana Pediat. 2001; 54(2): 48-50.
29. Casto J. Los pediatras y el sndrome del maltrato infantil. Rev Peruana Pediat. 2004; 57(2): 50.
30. Instituto y Salud del Nio. Maltrato infantil. Lima; 2001.
31. Pinkham JR. Odontologa peditrica. Mxico: Interamericana Mc Graw Hill; 1998.
32. El estado de la niez en el Per. Disponible en : http:// www.laposadadebelen.org/articulos/EstadoNinezUnicef.
pdf 11-11-09
33. Ministerio de Salud. Normas y procedimientos para la prevencin y atencin de la violencia familiar y maltrato infantil. Limas; 2001.
Correspondencia: gmedranog25@yahoo.com
Recibido: 21 Diciembre 2009.
Envo para evaluacin: 06 Enero 2010
Aceptado: 15 Marzo 2010
94

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Medrano Garca,

Perona Miguel de Priego, Guido

Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, cmo debemos

centes es un problema social en aumento que no

se limita a las profesiones legales o de servicio

de la presente revisin es brindar la informacin

orientar al odontlogo a detectar, documentar,

Palabras clave: Maltrato infantil, Nio, Adolescente

the legal profession or social service, but also

lescents and their families that are experiencing

this problem and to prevent episodes of abuse.

Key words: Child abuse, Child, Adolescent

lescentes es un problema social en aumento que

de servicio social. El odontlogo que atiende a

Maltratados como: La accin, omisin o trato

negligente, no accidental, que prive al nio de

terfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico

y/o social, cuyos autores pueden ser personas,

sables del nio cometen al No brindar un ade-

En este mismo ao se fund la Oficina Federal

tal, infecciones orales y otras condiciones de la

y Bienestar, que public una gua legislativa ti-

dolor, lo cual puede traer como consecuencia el

llamada Mara Elena de 9 aos de edad, quien

del Nio del Departamento de Salud, Educacin

tulada Principios y terminologa sugerida para

la legislacin sobre denuncia de casos de nios

En 1974, se fund el Centro Nacional del Nio

Maltratado y Abandonado por disposicin de

A partir de 1980 se reconoce el maltrato infantil

Etiologa del Maltrato Infantil

En 1924, se dio la Declaracin de Ginebra: Dere-

nas que han descrito los factores etiolgicos del

acontecimiento aislado, sino que es un proceso

En 1946, Caffey describi 6 casos de nios que

varios factores: sociales, familiares, del propio

chos de la infancia, siendo el IX derecho: No al

padecan de hematomas subdurales crnicos y

ta que debera considerarse el sntoma a todo

gresos, inflamacin de tejidos blandos o magulladuras de la piel. Desde entonces, el maltrato

maltrato. Coinciden en que no es un hecho o un

que viene determinado por la interaccin de

La forma en la que estos factores interaccionan

entre s se caracteriza por ser dinmica, lo que

Los malos tratos fsicos y las negligencias graves

y abandono infantil, reconocidos aument dra-

Boj J. afirma que la mayora de los maltratado-

que un 70% tiene entre 20 y 40 aos. 2

mticamente de acuerdo con los artculos legos

res son padres o tutores (casi siempre varones) y

Odontol Pediatr Vol 9 N 1 Enero-Junio 2010

Medrano Garca, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido

Los nios que sufren maltrato suelen vivir en fa-

bilidad de autodefensa y dada su falta de

padre. Es importante considerar el hecho de que

da. Si bien las lesiones por abuso sexual se

milias monoparentales, preferentemente con el

dentes de haber padecido abuso fsico o sexual

Tipos de Maltrato Infantil

Hbitos txicos e hijos de padres toxicmanos.

miembro de la familia cause a un nio intencionalmente. 1,2

manifiestan mayormente en los genitales los

cuales no pueden ser diagnosticados por el

Se ha encontrado penetracin oral en diversos