12 CAPITULO

INTRODUCCION
Uno de los roles del fonoaudiologo es maximizar la capacidad de comunicacin del paciente para
comunicarse eficazmente con su entorno. El fonoaudiologo es tan importante como los otros profesionales en el equipo multidisciplinario.
En el caso del tubo de traqueotomia puede ocasionar al paciente dificultades para comunicarse.
ANATOMIA NORMAL DE CABEZA Y CUELLO.
Participan los siguientes parees craneales:
1. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigemino
7. Facial
8. Vestbulo coclear
9. Glosofaringeo
10 Vago
11 Espinal
12 Hipogloso
VOZ NORMAL Y PRODUCCION DEL HABLA
Para producir la voz son necesarios tres componentes:
1. El generador : Son los pulmones y el aire.
2. El vibrador: Cuerdas vocales
3. El resonador: Cavidad nasal, cavidad oral y la faringe.
Los sonidos del habla son producidos por : Los articuladores: labios, dientes, lengua, paladar,
mejillas, etc.

Pulmones y generador de la corriente de aire:

La respiracin es fundamental para la produccin de la voz, ya que solo se puede lograr cuando el
aire pasa a travs de la laringe. A medida que el aire fluye a travs de la laringe hace que las
cuerdas vocales que estn en aduccin vibren, y en consecuencia produzcan la voz.

Cuerdas vocales, productoras de la vibracin.

Las cuerdas vocales se encuentran dentro de la estructura cartilaginosa de la laringe y estn formadas por tejidos altamente elsticos y cubiertos por una membrana mucosa. Las cuerdas vocales tienen dos funciones principales :
1. Proteccin de la via respiratoria: Las cuerdas vocales son esenciales en la expulsin de material no deseado en la va respiratoria. Esto se consigue aducciones las cuerdas vocales haciendo que la presin subglotica se acumule debajo de ellos hasta que explote con aire casi
pueda eliminar los restos.
2. Voz: Antes de que las cuerdas vocales produzcan voz, primero se genera una presin de aire
espiratorio llamado presin subglotica, a continuacin se ven obligados a separarse para producir vibracin produciendo ondas sonoras que formaran la voz.

Los resonadores, cavidad oral, cavidad nasal y laringe.

El sonido que resuena a travs de la cavidad nasal, cavidad oral y faringe hacen que las ondas
cada vez se vuelvan ms complejas.
Articuladores: Labios, mejillas. lengua, dientes y paladar
Los sonidos del habla son en ultima instancia moldeados por los articuladores.

EL IMPACTO DE UN TUBO DE TRAQUEOTOMIA EN LA COMUNICACION:

El tubo de traqueotomia en la traquea puede producir significativamente alteraciones comunicativas. Estas se pueden dividir en dos tipos de impactos.
1. Impacto mecnico.
2. Impacto fisiologico.
EL IMPACTO MECANICO
1. Cambios en el tejido de la laringe como resultado de la entubacin endotraqueal :
La entubacin endotraqueal se utiliza para proporcionar y mantener una respiracin pasando
el tubo por la boca, faringe, laringe y finalmente a la traquea. Se infla un manguito para asegurar
de que no es un circuito cerrado para la ventilacin y tambin para evitar la aspiracin de las secreciones. El paciente debe permanecer entubado un par de semanas, cuando esta se quiere
quitar se realizan ensayos y se lleva a cabo una traqueotomia considerando que el paciente puede por si solo puede auto ventilar despus de extubarlo.
Los estudios han revelado que una entubacin endotraqueal pueden provocar dao de las cuerdas vocales causando granulomas, ndulos, edemas o plipos que en ultima instancia pueden
provocar un cierre incompleto de las cuerdas vocales, inciden en la proteccin de la va respiratoria y en la calidad de la voz. Del mismo modo si es que el tubo endotraqueal es muy grande o si el
manguito esta inflado en exceso puede generar parlisis de las cuerdas vocales temporal o de
largo plazo, como consecuencia de compresin del nervio laringeo recurrente.
2. Lesion traqueal:
Las traqueostomias a largo plazo ( seis meses o ms) pueden generar estenosis traqueal y traqueo malasia. En ultima instancia pueden llegar a producir reduccin de la permeabilidad de la
va area por lo tanto van a producir una reduccin del flujo de aire en la va a area superior,
necesario para producir la voz. Este tipo de alteracin puede permanecer despus de la decanulacion y posiblemente necesite intervencin quirurgica.

3. Reduccin de la elevacin laringea:

El movimiento vertical de la laringe durante el habla altera la longitud de las cuerdas vocales dando como resultado variaciones del tono. Cuando existe la presencia de un tubo de traqueostomia
se dice que restringe la elevacin laringe y as tambin produce restriccin de las variaciones tonales.
Se considera una reduccin de la elevacin de la laringe producto de:
3.1 Tecnica quirurgica: Puede ser que una incisin horizontal es mas probable que reduzca los
movimientos verticales de la laringe, ms que una incisin vertical.

3.2 El tamao del tubo: Si el tubo es muy grande va a ocasionar que exista un espacio mnimo
entre su circunferencia exterior y la pared traquea, resultando que se inhiba el moviendo vertical y
que posteriormente pueda anclar a la laringe.
3.3 El peso del equipo: El peso del equipo de traqueotomia, as como tambin el equipo de vlvula de habla o el sistema de humedificacion, podran pesar mucho como para elevar la laringe.
3.4 Manguito inflado: Si el manguito esta ms inflado de lo normal puede atar la laringe, lo que
restringe su movimiento vertical.
IMPACTO FISIOLOGICO
1. Reduccin o perdida de la voz
Las leyes de la fsica establecen que siempre el flujo de aire va a tomar el camino de menor resistencia. Normalmente el aire pasa por la anatoma que no esta alterada en la va area superior
boca, narices, etc. Sin embargo cuando el tubo de traqueostomia es in situ la anatoma se altera
de tal forma que el camino de menor resistencia ahora es a travs del tubo, por lo tanto la
reorientacion del flujo de aire es travs del tubo. Esta alteracin puede ocasionar un impacto en
la comunicacin como:
1.1 Afonia: Es la incapacidad para producir voz y que se puede ocasionar si el manguito esta muy
inflado, ya que el tubo evitara que el aire espirado pase por la laringe.
1.2 Disfonia: La disfonia es una alteracin de la calidad de voz d ella persona, en este caso se
produce por un flujo de aire insuficiente que pasa por encima del nivel del tubo. Se puede producir
en caso de que el tubo ando traqueal sea muy grande.
1.3 Reduccin de la presin subglotica: La presin subglotica es necesaria para producir la voz
y la tos, la presencia del tubo de traqueotomia tiene una salida de aire por debajo de las cuerdas
vocales lo que produce escape de aire y que disminuya la presin subglotica.
IMPACTO DE LA VENTILACION MECANICA EN LA COMUNICACION
El impacto mecnico
1. Reducida elevacin de la laringe: Se puede producir en este caso por el peso del equipo.
El impacto fisiologico
1. Perdida de la voz: En la mayora de los casos, se necesita un manguito bien administrado
para evitar que el aire suministrado por el ventilador mecnico se escape y altere las presiones de ventilacin. El aire no llega a la va a area superior para crear voz haciendo que el
paciente se vuelva afnico.
2. Coordinacin de la ventilacin con la fonacin: Un paciente con una ventilacin mecnica
puede lograr fonacin si se desinfla el manguito calibrado con el ventilador, lo que permitir
que llegue algo de aire a la va respiratoria superior para crear voz. La voz se produce durante
la fase respiratoria del ciclo respiratorio, sin embargo los pacientes con ventilador refieren que
su flujo espiratorio no es lo suficientemente fuerte como para donar. deben aprender a coordinar las fases de la respiracin para poder fonar a lo que se conoce como : habla de fugas. Sin
embargo esto puede causar en ultima instancia una disfonia.

EVALUACION DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMIA EN LA COMUNICACION

La evaluacin de esta paciente se realizar en la unidad de cuidado intensivos critico, por lo tanto
el proceso de evaluacin difiere de la mayora de los otros ajustes, debido a la condicin fluctuante y critica del paciente.
La evaluacin debe ser funcional y eficaz en el tiempo, as como tambin adaptable a las capacidades comunicativas del individuo.
La evaluacin debe tener estas preguntas
Cuales son las necesidades comunicativas del paciente.
Cual es el patron actual del paciente, segn el estado de alerta (saber si ya se comunica)
Como se comunica y si esta es efectiva
Tiene algn metodo que utliza con tal de atraer la atencin del alguien.
Existe la respuesta de si y saber si es coherente a lo que se le pregunta.
Cual es su nivel de conocimiento
Cuales son las capacidades fsicas y motoras del pacientes ( movimiento oro motor, movimiento de los ojos, etc).
8. Cuales son las habilidades linguisticas del paciente, saber si estas estn en los limites normales.
9. Cuales son las principales personas con las que se comunica el paciente.
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Las respuestas a estas preguntas nos ayudaran a hacernos una idea de de las habilidades comunicativas del paciente, sus necesidades y el potencial del paciente.
Se buscar el metodo de comunicacin ms eficiente.
OPCIONES DE COMUNICACION
El ultimo objetivo ser que el paciente se comunique de forma oral verbal de forma coherente y
eficaz. Existen sistemas alternativos de comunicacin en estos casos.
Las opciones de comunicacin para el paciente con traqueostomia son :
1. Comunicacin verbal: utiliza voz normal para comunicarse.
2. Comunicacin oral: requiere de habilidades suficiente oral y motoras , sin el uso de la produccin de voz natural.
3. Comunicacin no verbal: No requiere de la produccin oral motora ni de la voz natural.

Comunicacin verbal oral:

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Es necesario un acuerdo medico para desinflar el manguito.

Si le desinflaron el manguito es tolerada se puede proceder.
Se puede pasar aire por la va area superior.
El aire puede pasar por sobre el tubo.
Debe ser capaz de mantener el estado respiratorio basal
Fijacin de la vlvula de habla.
Capacidad de producir voz en la oclusin del tubo
Funciona oro motora necesaria para producir un habla inteligible
Capacidad usar el habla de forma efectiva para comunicarse.

Uso de vlvula de habla con pacientes de ventilador mecnico

1. Obtener un acuerdo medico para desinflar el manguito.
2. Un miembro del equipo de traqueostomia desinflar el manguito por completo

3. Un miembro del equipo especializado en el uso de ventiladores mecnicos harn modificaciones necesaria en los parmetros del ventilador.
4. Desconecte el tubo de traqueostomia desde el centro.
5. Coloque la vlvula PASSY 007 de habla lo ms cerca del tubo.
6. Vuelva a colocar el tubo de ventilacin en la vlvula de habla.
7. Monitorear la respuesta clnica y fisiolgica del paciente.
8. Animar al paciente a producir voz diciendo aaaah
9. El fonoaudiologo evaluar la calidad de la voz.
10. El equipo ideara un plan para que el paciente tolere la vlvula de habla.
11. Retire la vlvula de habla cuando se considere apropiado por ejemplo si se ve que el paciente
no tolera la vlvula.
OPCIONES DE COMUNICACION ORAL:

1. Indicaciones para su uso:

Funciones oro motora estables para producir habla intelegible.
Capacidad para utilizar lenguaje para comunicarse (ejemplo: afona).

Electro laringe
Esta hecha para pacientes que estn afnicos pero que puede movilizar sus estructuras orales
para producir sonidos en el habla.
La laringe elctrica hace vibrar el aire de la va area (en lugar de las cuerdas vocales), creando
sonidos para luego ser articulados por la cavidad oral.

Hay dos tipos de laringe elctrica:

1. Cuello y mejillas.
2. Oral.

La de cuello y mejilla se coloca a los lados del cuello en una regin aproximada a la laringe o en la
mejilla dependiendo de con cual se logra mayor xito. Luego se enciende y requiere que el paciente tenga su brazo y mano en buen estado para ser utilizado con eficacia. La inteligibilidad mxima se logra cuando el paciente reduce su tasa de expresin y se concentra en una articulacin
clara de cada sonido del habla.
La laringe elctrica de tipo oral, funciona bajo el mismo principio de la de cuello y mejilla pero las
vibraciones se envan a lo largo de un tubo delgado que se coloca en la cavidad oral para hacer
vibrar el aire dentro de ella. Algunas versiones pueden funcionar con interruptores remotos para
hacerlas accesibles para pacientes que tienen suspendido el movimiento de sus extremidades superiores.
OPCIONES DE COMUNICACION NO VERBAL
Se utiliza en pacientes traqueostomizados cuando no se pueden comunicar al 100% de forma
verbal oral. Es esencial tener un mtodo alternativo que garantice la comunicacin .
Indicaciones para su uso:
1. Se usa en personas con funcin motora oral deficiente.
2. No se puedan utilizan con xito los mtodos de comunicacin verbal oral.

Escritura a mano.
Este es un metodo natural y comun de comunicacin para la mayora de los pacientes traqueostomizados es de fcil acceso, ya que requiere solo de un lpiz y papel. Por lo tanto es el primer
medio alternativo de considerar.
Esta opcin es posible si el paciente sabe leer y escribir, ademas debe tener una visin adecuada,
movimientos de motricidad fina, capacidad utilizar la mano dominante y la no dominante cuando
se ve la dominante afectada.
En caso de que este sea el medio de comunicacin se debe evaluar que sea legible, ademas se
necesita ayuda adicional para que el paciente posiciones la pluma y el papel.

Dibujo.

Se puede usar como complemento al lenguaje escrito y hablado, o cuando fallan ambos mtodos,
por ejemplo si el paciente es afasico o si es analfabeto puede dibujar lo que quiere transmitir.
Requerir la capacidad de utilizar la mano dominante o la no dominante

Gestos.
Puede ser usada para complementar otros mtodos como el dibujo o la escritura, suelen utilizarlo
ms aquellas personas que tienen afectado el lenguaje, en la cual puede usar gestos para hacer
referencia a una necesidad, representar palabras o apuntar objetos. En ultima instancia puede ser
considerado como comunicarse mediante el lenguaje de signos.
Seleccin directa.
Si el paciente puede realizar movimientos motores voluntarios, se puede utilizar para crear un
mensaje seleccionando una letra, palabra, frase o imagen. Es ideal para aquellos que no escriben
a mano de forma legible.
1. Tablero de comunicacin: Este tablero puede mostrar fotos, imgenes o frases que pueden
ser seleccionados apuntando.
2. Teclado electrnico: Para transmitir el mensaje se utiliza mediante interruptores remotos.
3. E TRAN: Se trata de un marco transparente con letras y palabras posicionados en grupos. El
mensaje es transmitido por el remitente del mensaje seleccionando el componente adecuado del
mensaje que seala el uso de los ojos mientras el interlocutor de pie intenta descifrar el mensaje
siguiendo los movimientos de los ojos del referente. Permite comunicarse con un mnimo movimientos eficazmente.
4. Codificacin: este metodo puede ser usado en ambas mtodo tanto como de seleccin como
el de exploracin (metodo directo), se trata de usar un cdigo simple para expresar algo complejo, por ejemplo un tablero de mensajes puede mostrar diez frases con necesidades bsicas de
una persona, entonces la persona debe seleccionar solo una mediante el parpadeo o con tacto.
Ejemplo : Color rojo 1 significa (que hora es)
Color amarillo 1 significa (Quiero comer)