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Aiepi PDF
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Autores
Doctor Luis Carlos Ochoa V.
Pediatra y Puericultor Clnica Len XIII, Coordinador de la Red de Programas de Atencin
al Nio, Estrategia AIEPI en el Seguro Social Regional Antioquia, Coordinador de Postgrado
de Pediatra en la U.P.B. y Profesor de la Facultad de Medicina de la UPB.
Doctor Ricardo Posada S.
Pediatra Neumlogo, Coordinador de Postgrados Clnicos de la Facultad de Medicina
del CES, Profesor de Postgrado en Pediatra del CES y de la UPB.
Doctor Felipe Restrepo N.
Pediatra, Coordinador encargado del Departamento de Pediatra de la Clnica Len XIII,
Profesor de la Facultad de Medicina de la UPB.
Lic. Patricia Aristizbal M.
Trabajadora Social Clnica Len XIII, Coordinadora de la Red de Maltrato Infantil en el
Seguro Social Seccional Antioquia.
Este material ha sido tomado y adaptado de varias fuentes: Curso Clnico de AIEPI genrico de la Organizacin
Panamericana de la Salud, el curso clnico adaptado para Colombia, la Resolucin 00412 de 2000 del Ministerio de Salud
de Colombia, as como una amplia bibliografa de la Organizacin Mundial de la Salud, de la OPS y de otras fuentes,
adems de la experiencia proporcionada durante cinco aos en la puesta en marcha y seguimiento de esta estrategia.
Contenido
Pginas
PRESENTACIN
INTRODUCCIN
ESTRATEGIA AIEPI
Contenido
Cuadro de Procedimientos adaptado para Colombia
Agradecimiento
Definicin - Justificacin
Dinmica de los equipos
Dinmicas de interaccin entre los trabajadores de la salud
Condiciones bsicas para el trabajo en equipo
Como desarrollar el trabajo en equipo
Cmo conducir reuniones
Aspectos administrativos en la conclusin de reuniones
Infeccin Respiratoria Aguda
Justificacin
Objetivo
Definicin y aspectos conceptuales
Etiologa
Epidemiologa
Factores de riesgo
Factores protectores
Poblacin objeto
Caractersticas de la atencin de sndromes clnicos
Infecciones de las vas respiratorias superiores
Otitis media aguda
Definicin
Epidemiologa
Etiologa
Clasificacin y manejo segn programa IRA
Faringitis
Definicin
Etiologa
Diagnstico diferencial y tratamiento
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Pginas
Laringotraqueitis
Definicin
Etiologa
Epidemiologa
Graduacin de severidad del cuadro clnico
Diagnstico diferencial y tratamiento
Caractersticas diagnsticas de las causas infecciosas de estridor
Tratamiento
Medidas especficas
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS INFERIORES
Neumonas y Bronconeumonas
Definicin
Epidomiologa
Etiologa
Clnica
Neumona
Exmenes paraclnicos
Tratamiento de la Neumona
Neumona grave
Neumona inicial
Atencin educativa para el hogar
Bronquiolitis
Definicin
Epidemiologa
Etiologa
Clnica
Paraclnicos
Manejo intrahospitalario
Manejo general
Indicaciones para ventilacin mecnica
Bibliografa
EL POR QU DE LAS MEDIDAS DE SOPORTE Y APOYO
Ambulatorias
Manejo de la fiebre y el dolor
Terapia respiratoria
Broncodilatadores
Hospitalarias
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Posicin
Soporte calrico y nutricional
Soporte hidroelctrico
Terapia respiratoria
MANEJO DEL NIO CON DIARREA
Justificacin
Objetivo
Definicin y aspectos conceptuales
Factores protectores
Infecciones asintomticas
Epidemiologa
Factores de riesgo
Tipos clnicos de diarrea
Diarrea lquida aguda
Disentera
Diarrea persistente
Fisiopatologa
Etiologa
Factores de riesgo
Diagnstico diferencial
Poblacin objeto
Caracteraticas de la atencin
Manejo de las enfermedades diarreicas agudas
Diagnstico
Evaluacin del paciente
Evaluacin del estado de hidratacin
Identificar la presencia de otros problemas importantes
Tratamiento de la enfermedad diarreica segn el estado de hidratacin
Plan A: Tratamiento de pacientes con diarrea en ausencia de signos
de deshidratacin
Ejercicios
Plan B: Tratar an nio con algn grado de deshidratacin con SRO
Ejercicios
Plan C: Trate rpidamente al nio con deshidratacin grave
Tratamiento intravenoso (IV)
Tratamiento intravenoso para el nio con deshidratacin grave
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Rehidratacin con sonda nasogstrica
Ejercicios
Manejo del paciente con Disentera
Manejo del paciente con Diarrea Persistente
Manejo del paciente con Clera
Paciente con Clera y deshidratacin grave con shock
Sala para TRO
Recomendaciones sobre la alimentacin del nio
Recomendaciones para los nios menores de seis meses de edad
Recomendaciones para los nios de seis a ocho meses de edad
Recomendaciones para los nios de nueve a once meses de edad
Recomendaciones para los nios mayores de un ao de edad
Recomendaciones necesarias para alimentar en forma adecuada al nio
Evale la alimentacin del nio
Determine los problemas de alimentacin del nio
Dificultad para el amamantamiento
No se debe usar el bibern
Falta de alimentacin activa
Falta de apetito durante la enfermedad
Recomendaciones a la madre o el acompaante acerca de los
problemas de alimentacin
Consejos pertinentes
Bibliografa
TRATAMIENTO DEL NIO ASMTICO Y DE LA CRISIS DE ASMA
Clasificacin
A. Primario
1. Control ambiental
2. Control inmunolgico
3. Infecciones
B. Secundario
Tratamiento farmacolgico del asma
Dosis de los medicamentos
Medicamentos inhalados
Inmunoterapia
Asma inducida por ejercicio
Tratamiento de la crisis de asma
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1. Valoracin de la severidad de la crisis
2. Factores desencadenantes
3. Informacin sobre drogas previas
4. Tratamiento de la crisis
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento en el hogar
Tratamiento hospitalario
Traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
Tratamiento en la UCI
GUA DE ATENCIN AL MENOR MALTRATADO
Justificacin
Definicin y aspectos conceptuales
Definicin del maltrato infantil
Tipos de maltrato
Maltrato fsico
Abuso sexual
Gestacin y maltrato
Sndrome del beb zarandeado(a)
Negligencia
Maltrato social o institucional
Factores protectores generales
Objetivo
General
Especficos
Poblacin objeto
Caractersticas de la atencin del maltrato fsico
Sospecha del maltrato
Diagnstico
Signos y sntomas
Historia clnica
Tratamiento del agredido(a)
Atencin psicolgica durante la urgencia
Hospitalizacin
Intervencin del posible agresor
Notificacin
Denuncia
Seguimiento
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Caractersticas de la atencin en los casos de maltrato psicolgico
Diagnstico
Tratamiento
Denuncia
Notificacin
Seguimiento
Caracterasticas de la atencin de menores vctimas de abuso sexual
Diagnstico
Signos y sntomas
Entrevista con los padres o acompaantes
Entrevista con el menor
Organizacin del examen mdico
Razn para examinar
Cundo realizar un examen
Lugar para la realizacin del examen
Personal idneo para examinar al nio
Equipo necesario para el examen
Recomendaciones para un adecuado examen
Examen fsico en casos de abuso sexual
Ausencia de hallazgos de evidencia mdica
Presencia de hallazgos mdicos positivos
Toma de muestras (24) (42) (39)
Muestras en topa
Tratamiento
Enfermedades de transmisin sexual (1) (31) (27) (18) (47)
Grupo de ETS bsicas a investigar
Teraputica profilctica para ETS
Prevencin de embarazo
Hospitalizacin
Remisin
Notificacin
Caractersticas de la atencin en los casos especiales
Gestacin y maltrato
En los casos del sndrome de beb zarandeado
Diagnstico
Signos y sntomas
Tratamiento
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En los casos de negligencia
Diagnstico
Signos y sntomas
Tratamiento
FLUJOGRAMA
BIBLIOGRAFA
LACTANCIA MATERNA, VENTAJAS Y DIFICULTADES
La leche materna es la mejor desde el punto de vista nutricional
Desventajas de la alimentacin artificial
Algunas razones que aducen las mujeres para dejar de amamantar
Algunos factores reales que dificultan la lactancia
Rutinas obsttricas inadecuadas
Condiciones para un buen agarre
Tcnica inadecuada
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES -PAIObjetivo general
Objetivos especficos
Metas del PAI
Esquema en el menor de un ao
Cobertura en menores de un ao
Cobertura en los nios de un ao
Esquema en el nio de un ao de edad (de 12 a 23 meses)
Refuerzos
Mantenimiento de la cohorte de susceptibles de cinco a diez aos
de edad con SRP
Esquema de susceptibles de un ao de edad
Esquema de susceptibles de dos a cuatro aos de edad
Esquema MEF de 10 a 49 aos
Esquema de Td en MEF
Cobertura MEF de 10 a 49 aos
Esquema Fiebre Amarilla
Esquema Sarampin/Rubola
Esquema Sarampin en menores de un ao
Esquema en inmunosuprimidos
Esquema nacional de vacunacin
Esquema de vacunacin en nios mayores de un ao sin antecedente vacunal
Cotraindicaciones
ANEXO 1 Cuadros AIEPI
ANEXO 2 Grficos y guas de abordaje
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Pginas
Gua de abordaje, estrategia AIEPI para nios de dos meses a cinco aos
Gua de abordaje de los nios de una semana a dos meses de edad,
la estrategia AIEPI
Abordaje diagnstico del paciente asmtico
Manejo de la crisis asmtica en la IPS bsica
Clasificacin de la severidad del asma y manejo crnico
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AIEPI... QU ES?
Es una estrategia de cuidado especial a los
nios menores de cinco aos.
RECUERDE: PRIMERO LOS NIOS
AIEPI significa Atencin Integrada a las
Enfermedades Prevalentes en la Infancia. No
es un programa nuevo, no es un invento ni un
capricho de soadores. Nace de
organizaciones tan serias como la OPS y la
OMS. En Colombia se conoce desde 1998.
Como es una atencin integral, tiene que ver
con muchos temas de salud y toca aspectos
preventivos, curativos y de rehabilitacin.
Trabajar con esta estrategia ha demostrado un
mejoramiento en los indicadores de salud de
la poblacin menor de cinco aos.
Presentacin
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Introduccin
-13-
Cerca del 6% de stas, son consultas de nio sano, situacin similar a la que
ocurre en Colombia. Esto hace necesario que los servicios de salud aprovechen
las consultas por enfermedad para promocin, prevencin y deteccin de otras
enfermedades, pues para muchos nios ste ser el nico contacto con el equipo
de salud. El no actuar as, solo contribuye a elevar el nmero de oportunidades
perdidas.
En Colombia para el ao 2000, las Infecciones Respiratorias Agudas y las
Enfermedades Diarreicas ocuparon el 1 y 2 lugar respectivamente, como
causas de consulta externa tanto para los nios menores de 1ao, como para los
de 1 a 4 aos (la segunda son otras causas de morbilidad perinatal) y la primera y
segunda causas de egreso hospitalarios para el grupo con edades
comprendidas entre 1 y 4 aos.
Algunos de los principales problemas observados en los servicios de salud son:
! Sobrecarga de los servicios: Muchos nios consultan innecesariamente,
restando tiempo a los que realmente lo necesitan. Son las llamadas consultas
impertinentes o innecesarias, motivadas por desconocimiento de las familias
sobre la evolucin natural de las enfermedades ms comunes y de los signos
de alarma que s justificaban una nueva consulta. Los padres de familia
quieren que con una prescripcin mdica a sus hijos, se les quite rpidamente
la tos, la rinorrea, la diarrea y la inapetencia. Ellos ignoran, con razn, que los
signos como la tos, la fiebre y la diarrea son mecanismos de defensa del
organismo para contrarrestar el trastorno de base.
! Excesivo e inadecuado uso de tecnologas para diagnstico: gran parte
de las radiografas y otros exmenes de laboratorio solicitados no modifican el
diagnstico ni el tratamiento. As, la mayora de los casos de diarrea y de crisis
asmticas no requieren de coprolgicos ni de rayos X respectivamente, ya
que, en muchos de estos casos los resultados de estos exmenes no
modificarn el plan teraputico establecido y por el contrario, pueden aportar
elementos de confusin que inducen a un intervencionismo daino.
! Excesivo e inadecuado uso de medicamentos para el tratamiento: Los
antibiticos se indican en exceso e inadecuadamente si se tiene en cuenta que
un alto porcentaje de los episodios de infeccin respiratoria aguda y de
diarreas son de etiologa viral. Se continan prescribiendo medicamentos de
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Estrategia AIEPI
Este curso clnico brinda las herramientas necesarias para aplicar la
estrategia AIEPI en su sitio de trabajo, en instituciones que ofrecen servicios
de salud de baja complejidad, es decir, servicios de salud de primer nivel y en
la consulta externa de los servicios del segundo o tercer niveles. Ha sido
preparado con un lenguaje sencillo, de muy fcil comprensin, pero basado
en conceptos tcnicos bien fundamentados y documentados.
Taller AIEPI
Como su nombre lo indica, es un taller, es decir, un espacio donde se
participa de manera activa, se discute, se analiza, se viven situaciones de la
prctica diaria, se tienen en cuenta las experiencias particulares pero
sumndolas al conocimiento cientfico ms actualizado.
Contenido
Es un taller en el que se desarrollan los siguientes contenidos:
! Qu es AIEPI: Justificacin, ventajas, estrategias, objetivos y metas.
! Qu es un equipo. La importancia del trabajo en equipo en la aplicacin de la
!
!
!
!
!
!
!
!
Estrategia AIEPI.
Signos generales de peligro.
Infecciones Respiratorias Agudas.
Enfermedad Diarreica.
Asma: manejo de las crisis y manejo ambulatorio.
Maltrato Infantil: prevencin, deteccin y manejo del nio maltratado.
Lactancia Materna y alimentacin complementaria.
Enfermedades Inmunoprevenibles. PAI.
Evaluacin.
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Agradecimiento
Agradecemos a los autores: Doctor Luis Carlos Ochoa V., Doctor Ricardo Posada S.,
Doctor Felipe Restrepo N. y Licenciada Patricia Aristizbal M. y a PUNTO DE SALUD por
haber permitido adaptar y publicar esta gua.
La humanidad ha entrado en una era en la que el cambio se ha
convertido en una situacin normal, y la adaptacin al cambio en un valor de
base.
Francois Houtart
Trabajo en equipo
Definicin - Justificacin
Un equipo se define como un grupo de personas en el cual, cada uno de
sus integrantes posee una experiencia particular por su profesin u oficio;
cada uno de sus miembros es responsable de tomar y realizar decisiones
individuales, las que juntas, buscan un objetivo comn.
Los miembros de un equipo se encuentran juntos, tanto en el aspecto
cognoscitivo como en el emocional, para comunicar y consolidar el
conocimiento respecto a un problema, programa o actividad. Pero cuando
se habla de equipo y especialmente de trabajo en equipo, no se est haciendo
relacin al concepto tradicional de afrontar el conocimiento como ocurre en
una conferencia en un saln de clases, en donde todo se reduce al simple
aprendizaje de conceptos.
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!
!
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Y ms de AIEPI...
La clasificacin de IRA leve, moderada y severa
ya no existe; no la use, no quede mal. Con la
estretegia AIEPI usted evala, clasifica y acta.
Doctores aiepizados, cuando clasifiquen a un
nio con un cuadro clnico respiratorio, hablen de
neumona grave, neumona, o no neumona.
Cuide los nios...
Ensele a la madre que el menor de cinco aos
normalmente puede tener 10 episodios
respiratorios (gripas) al ao y si asiste a guardera
dichos episodios pueden aumentarse.
Eduque mams, eduque paps, ensele de salud
al cuidador de bebs, as gana usted y gana el
nio(a).
-34-
Justificacin
A pesar de los logros alcanzados en la ltima dcada las Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA), constituyen un importante problema de salud
pblica en Colombia y continan ocupando los primeros lugares de morbilidad y
mortalidad en la poblacin menor de cinco aos; en esta problemtica estn
incluidas las diferentes entidades que se consideran esta gua (Otitis media,
Faringitis incluyendo la faringitis estreptocccica, Laringotraqueitis, Bronquiolitis
y Bronconeumonas y Neumonas) pero la Bronconeumona y Neumona son las
ms serias de las IRA en este grupo de edad y es la responsable de casi todas las
muertes por esta causa, especialmente en los municipios con menor grado de
desarrollo.
Las tasas de mortalidad por neumona ha disminuido en los ltimos aos, de
51,0 a 40,0 por 100.000 habitantes entre 1988 y 1996. Con la morbilidad por IRA,
no ha ocurrido lo mismo, la tendencia es al aumento, registrando tasas de 174,0 a
214,0 x 1.000 habitantes entre 1991 y 1996.
Es importante, establecer guas de atencin que faciliten el manejo de estos
nios y con ello contribuir a la disminucin de estas tasas de morbilidad y
mortalidad.
Objetivo
Detectar oportunamente la infeccin respiratoria aguda, brindar un
tratamiento oportuno y adecuado, disminuyendo las secuelas y muerte.
-35-
Etiologa
Una gran variedad de virus y bacterias ocasionan las infecciones respiratorias.
Dentro del grupo de virus estn ante todo los rinovirus, virus de la influenza, virus
sinscitial respiratorio, virus de la parainfluenza o adenovirus. En cuanto a los
agentes bacterianos en infecciones adquiridas en la comunidad, los
microorganismos ms comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae causando el 74% de estas y el Staphylococcus aureus, el 9%.
Epidemiologa
En la mayora de los pases, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA),
ocurren con ms frecuencia que cualquier otra enfermedad aguda; la incidencia
de las IRA, parece similar en los pases desarrollados y en desarrollo y es algo
ms elevada en las reas urbanas que en las rurales. El nmero de episodios
puede variar, oscilando entre 2 a 6 al ao. No obstante la severidad de ellas en los
pases en desarrollo es mayor, hecho asociado con la presencia de factores de
riesgo que facilitan una evolucin ms trpida. En un porcentaje no despreciable
de casos, la duracin de la enfermedad antes de la muerte, es breve, por la
severidad y rapidez de su evolucin.
El mecanismo de transmisin es fundamentalmente por contacto directo. El
perodo de incubacin es variable de acuerdo al agente etiolgico y vara entre 1
y 14 das. El perodo contagioso es tambin variable, incindose en algunas
ocasiones un da antes de las manifestaciones clnica con prolongacin en
algunos casos por ms de 5 das.
Al igual que con muchas otras enfermedades, el riesgo de muerte por IRA, es
ms alto en los lactantes pequeos. En los pases en desarrollo
aproximadamente del 20% al 25% de las muertes por IRA, ocurre en los lactantes
menores de dos meses, registrndose muy pocas defunciones por IRA, entre los
nios mayores de 5 aos.
-36-
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo, asociados a muerte por neumona, o al
desarrollo de IRA son:
! Nio menor de 2 meses
! No lactancia materna o desnutricin
! Carencia de VitaminaA
! Bajo peso al nacer
! Falta de inmunizaciones
! Tiempo fro y/o cambios bruscos de temperatura
! Hacinamiento
! Prevalencia elevada de portadores nasofarngeos de bacterias patgenas
! Exposicin a la contaminacin del aire: intradomiciliario: humo de cigarrillo y
combustin de lea, carbn o cualquier material de biomasa, para cocinar;
extradomiciliario: contaminacin ambiental dada ante todo por aumento de
dioxido de azufe (SO2), dioxido de nitrgeno (NO2), ozono (O3 )y partculas
respirables en especial aquellas de menos de l0 micras de tamao o PM10.
! Desconocimiento del manejo integral de las IRA en el hogar y de los signos de
alarma para neumona.
Factores protectores
! Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
! Alimentacin complementaria adecuada y buen nivel de nutricin
! Inmunizaciones especialmente vacunas del sarampin, triple viral, DPT,
-37-
este programa es tambin de utilidad para otros niveles de atencin y por tanto
debemos conocerlo e integrarlo al mximo posible en el proceso de nuestro
diario actuar en el manejo de nios con IRA.
Poblacin objeto
Nios menores de 5 aos afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado,
con diagnstico de infeccin respiratoria aguda.
-Otitis media
-Faringitis incluyendo la faringitis estreptocccica
-Laringotraqueitis
-Neumona / bronconeumona
-Bronquiolitis
Virus
Bacterias
Rinovirus
Sincitial respiratorio
Influenzae
ECHO.
Rinofaringitis Coronavirus Adenovirus
Parainfluenzae
Herpes virus hominis
Laringotraqeuitis* Adenovirus
Epstein-Barr Coxsackie A
Epiglotis*
Traqueitis*
S. pyogenes
H. influenzae
P. pertussis
M. pneumoniae
S. pyognes
C. diphtheriae
H. influenzae tipo B.
Staphylococcus aureus
Streptococcus B.
S. pyognes
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Definicin
Es una inflamacin infecciosa del odo medio, que incluye la cavidad del odo
medio, la trompa de Eustaquio y en algunos casos la mastoides.
El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de
Eustaquio. Habitualmente las infecciones respiratorias altas de origen viral que
producen edema en la mucosa de la trompa de Eustaquio, preceden o
acompaan a los episodios de otitis.
Epidemiologa
Es una entidad con incidencia alta y constituye uno de los motivos ms
frecuentes de consulta peditrica; es ms frecuente en los menores de 5 aos;
dentro de los diversos factores de riesgo asociados a otitis media, podemos
mencionar: menor edad, bajo nivel socio-econmico, exposicin a humo de
cigarrillo, en especial por madre fumadora, condiciones de atopia personal ante
todo si existe componente de rinitis; hipertrofia
adenoidea, anormalidades anatmicas craneofaciales, el sexo, la raza,
variaciones climticas, posicin supina en particular durante la alimentacin con
bibern.
Su reconocimiento y tratamiento en los preescolares es de especial
importancia para impedir problemas de audicin, que limitan el desarrollo
escolar, aliviar los sntomas especialmente el dolor de odo y prevenir
complicaciones como la mastoiditis.
Los sntomas comprenden dolor en el odo, fiebre y disminucin de la agudeza
auditiva. En la exploracin la membrana timpnica se mueve escasamente con la
insuflacin y suele encontrarse eritematosa, opaca, prominente o retrada. En
ocasiones se observa una perforacin espontnea del tmpano y otorrea.
-39-
Etiologa
La etiologa de estas infecciones es variada. Es viral primaria en su mayor
parte, en especial por rinovirus, pero se considera que mas o menos un 55% se
sobreinfectan por bacterias dentro de las cuales, las ms importantes son:
! S. pneumoniae 35%
M catarrhalis 15%
Otros 2%
! H. influenzae 25%
Negativos 13%
! S. aureus 2%
S. pyogenes 8%
En estudios realizados en Medelln por el Dr. Hugo Trujillo se encontr H.
influenzae y S. pneumoniae en 63%, S. epidermidis, S. aureus, Enterobacter sp,
M. catarrhalis, S. pyogenes y otros en 11%.
Clasifquese como
Mastoiditis
Tratamiento
Formule el mismo tipo
dosis de antibitico que
para la neumona:
Penicilina Procanica
Amoxicilina
Ampicilina
TMP-SMX.
Ver dosificacin ms
adelante.
Si requiere ciruga:
Hospitalizacin urgente
Tratamiento antimicrobiano
oral.
Seque odo con mechas.
Maneje dolor y fiebre.
Dar indicaciones para secar
odo introduciendo y retirando
trocitos de tela entorchados
hasta extraerlos totalmente
limpios.
Nueva evaluacin en 2 das.
Si no mejora o sigue igual
cambie antibitico.
-40-
GENERAL
Remover pus.
Cultivo odo medio.
Secar odo con mechas.
ESPECFICO
Inicial:
Antimicrobiano con espectro
beta-lactamasa(+)
Acetaminofn para dolor y fiebre
segn necesidad.
Posterior: Si seca continuar
quimioprofilaxis, usando Trimetropn
sulfa 5 mg/kg da dosis nica diaria
por 3 meses.
Otra clasificacin importante para tener en cuenta en el manejo por el mdico es:
! Otitis media aguda (OMA): Inflamacin del odo medio de comienzo rpido y
-41-
das.
! Corticoide: prednisolona 1 mg/Kg./da dividido en 2 dosis por 5 das.
-42-
Faringitis
Definicin
La faringitis es una enfermedad inflamatoria de la mucosa y estructuras
adyacentes a la garganta. Clnicamente existen 3 entidades principales que son:
amigdalitis, nasofaringitis y faringoamigdalitis, las cuales generalmente se
acompaan adems de diversos grados de inflamacin de la vula, nasofaringe
y paladar blando. La mayora de las faringitis tienen un origen viral. Con
frecuencia se asocian al resfriado comn producido por los rinovirus, coronavirus
o virus de la influenza o parainfluenza. Los pacientes presentan carraspera o
dolor de garganta, as como coriza y tos. La faringe se encuentra inflamada,
edematosa y puede o no estar acompaada de exudado purulento .
Etiologa
Son mltiples los agentes capaces de producir esta entidad en edad
peditrica. En el caso de nios previamente sanos hasta el 90% de la etiologa
esta dada por alguno de los siguientes grmenes: adenovirus, virus influenzae A
y B, virus Epstein-Barr, enterovirus, sincitial respiratorio, rinovirus y
Streptococcus beta hemoltico grupo A o Streptococcus pyogenes.
La mayora de los dolores de garganta se deben a virus y mejoran en unos
pocos das con buenos cuidados en el hogar y sin ningn tratamiento adicional.
La causa bacteriana ms frecuente de faringitis es el Streptococcus del grupo A
(Streptococcus pyogenes). Este microorganismo es responsable de cerca del
15% de los casos de faringitis y puede ocasionar complicaciones importantes
tanto supurativas (absceso periamigdalar y retrofarngeo) como no supurativas
(escarlatina, sndrome de shock txico por Streptococcus, fiebre reumtica y
glomerulonefritis poststreptocccica aguda).
Los signos clsicos de la faringoamigdalitis estreptocccica son: fiebre,
inflamacin farngea, adenopata cervical dolorosa, hipertrofia y congestin de
amgdalas o amgdalas y faringe cubiertas por un exudado purulento; pueden
existir tambin petequias en paladar blando.
Otras causas de faringitis bacteriana comprenden los estreptococos de los
grupos C y G, Neisseria gonorrhae, Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia
-43-
-44-
-45-
-46-
Laringotraqueitis
Definicin
El Croup subgltico o laringotraqueobronquitis aguda es una infeccin de la
va respiratoria alta y baja que produce un edema subgltico importante. Afecta
casi siempre a nios de 2 a 3 aos y suele seguir a una infeccin respiratoria alta,
iniciada uno o dos da antes. Los sntomas comprenden fiebre, disfona
(ronquera), tos molesta y fuerte (tos perruna) y estridor inspiratorio.
Etiologa
Los virus parainfluenza, principalmente el tipo 1 seguido del tipo 3, son la
causa ms frecuente. La asociacin con el virus de la influenza A y raramente el B
es variable ya que su fluctuacin estacional es imprevisible. Espordicamente se
asocian al virus respiratorio sincitial, adenovirus, para influenza tipo 2, rinovirus,
enterovirus y M. pneumoniae.
-47-
Epidemiologa
Frecuente en nios entre los 3 meses y tres aos de edad, tiene patrn de
presentacin dependiente de los cambios climatolgicos de los virus implicados en
su etiologa.
CUADRO
Estridor
Ninguno
Slo con
agitacin
Leve en
reposo
Grave
en reposo
Retraccin
Ninguna
Leve
Moderada
Grave
Entrada de aire
(a la auscultacin) Normal
Nivel de
conciencia
Leve
disminucin
Marcada
Moderada
disminucin disminucin
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Pruebas
Signos
Historia
CROUP VIRAL
TRAQUEITIS
LARINGOTRAQUEITIS EPIGLOTITIS BACTERIANA
Edad
Prodomos
Inicio
Disfagia
Fiebre
Estridor
Babeo
2m 4 a
Gripales o (-)
Gradual
+oBaja
+++
-
3 6 aos
Ninguno
Sbito
+++
Elevada, txica
++
+++
Postura
Yacente
Sentado
Leucocitos <10.000
>10.000
Estrechamiento Epiglotis
Rx
subgltico
edematizada
H. influenzae
Parainfluenzae Streptococcus
Cultivos
VSR
grupo 1 A.
2-4 aos
Gripal
Variable
+Elevada, txica
+++
+oVariable
De trpode
CROUP
ESPASMDICO
Antec. Atopia
Nios 1 a l2a
Inusual gripal
Rpido
Inusual
++
Sin importancia
>10.000
Irregularidad
subgltica
<10.000
Usualmente sin
hallazgos especiales
S. aureus
Negativos
Tratamiento
Debe orientarse segn severidad del cuadro clnico as:
! Leve (puntuacin < = 4): Manejo ambulatorio despus de MNB.
! Leve moderada (puntuacin 5-6): Manejo ambulatorio si: mejora con MNB,
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Medidas especficas
! Mnima alteracin: evitar estmulos que aumenten ansiedad.
! Oxgeno humedificado con sistemas de bajo o alto flujo, buscando saturacin
> de 92%.
-50-
Epidemiologa
Como se ha mencionado previamente, las neumonas y bronconeumonas
son causa frecuente de morbilidad y desafortunadamente tambin de mortalidad
en especial en poblaciones con factores de riesgo elevado como son: bajo nivel
socioeconmico, bajo peso al nacer, ausencia de lactancia materna, menor
edad, carencia de inmunizaciones, madre fumadora durante el embarazo o en la
presencia del nio, contaminacin intra y extra domiciliaria, etc. En estas
condiciones hay predominio de causas bacterianas y de casos de mayor
severidad, en los meses de invierno aumenta la frecuencia de episodios virales y
con ellos el riesgo de neumonas bacterianas.
Etiologa
La etiologa de las IRA de vas areas inferiores en los nios es viral en la
mayora de casos. Cuando estamos frente a situaciones en las cuales hay
predominio de compromiso alveolar como son la neumona y bronconeumona,
en pases en desarrollo y en especial ante poblaciones con factores de alto
riesgo, la etiologa bacteriana llega a predominar sobre los virus; la frecuencia
relativa de diversos patgenos, vara segn el contexto en que se adquiri la
infeccin; en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad los
microorganismos ms comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae causando el 74% de estas y el Staphylococcus aureus el 9%; deben
tenerse en mente la Clamydia trachomatis en nios entre los 2 y 4 meses de edad
y el M. pneumoniae, en mayores de 5 aos los cuales, por lo general ocasionan
una enfermedad leve. Se estima que los bacilos entricos gramnegativos y
Pseudomona aureginosa, son causas poco frecuentes de neumona adquirida
en la comunidad y por el contrario, son responsables de ms del 50% de las
neumonas hospitalarias o neumonas nosocomiales.
Clnica
Su intensidad, severidad o gravedad, es muy variable. La tos, la fiebre la
polipnea y las retracciones son los elementos bsicos que orientan a su
diagnostico; la auscultacin pulmonar puede dar signologa de consolidacin
como broncofona, o soplo tubrico; tanto la neumona como la bronconeumona
dan crepitantes o estertores alveolares finos al final de la inspiracin en la zona o
-51-
Los indicadores de mayor sensibilidad para un cuadro de IRA, con riesgo alto
de muerte son: somnolencia importante con dificultad para despertar al nio,
estridor larngeo en reposo, presencia de convulsin, desnutricin grave en el
nio mayor de 2 meses, fiebre o hipotermia para menores de 2 meses,
incapacidad para beber lquidos en los mayores de 2 meses y disminucin
importante del apetito en los menores de 2 meses.
Producto de este enfoque se definieron los siguientes niveles de severidad
para neumona o bronconeumona:
Enfermedad muy grave: signos de IRA ms cualquiera de los siguientes
hallazgos: somnolencia importante con dificultad para despertar al nio,
presencia de convulsin, desnutricin grave en el nio mayor de 2 meses, fiebre
o hipotermia para menores de 2 meses, incapacidad para beber lquidos en los
mayores de 2 meses y disminucin importante del apetito en los menores de 2
meses, vomita todo.
! Neumona grave: cuadro clnico de IRA mas retraccin subcostal persistente
en ausencia de signos para enfermedad muy grave y/o estridor en reposo.
! Neumona: cuadro clnico de IRA ms respiracin rpida y ausencia de signos
de neumona grave o de enfermedad muy grave.
! No neumona: cuadro clnico de IRA, sin ninguno de los indicadores para los
otros niveles de severidad.
Es frecuente encontrar componente bronco-obstructivo, en un nio con
infeccin respiratoria aguda; dicha broncoobstruccin produce aumento de la
frecuencia respiratoria y tiraje, lo cual puede generar confusin con el
diagnstico de neumona; este componente debe evaluarse y tratarse para
lograr adecuada interpretacin a los indicadores de severidad; especial
consideracin debe tenerse con los casos que presentan cuadros recurrentes.
Una nueva evaluacin despus de un manejo adecuado en especial del
componente broncoobstructivo debe llevar a una reclasificacin del nivel de
severidad para cada caso en particular.
-53-
Neumona
Clasificacin y manejo del nio de 2 meses a 4 aos
Signos de gravedad
No puede beber
Convulsiones
Anormalmente somnoliento o difcil
de despertar o desnutricin grave.
Vomita todo
Tiraje
Estridor en reposo
Clasifique
Manejo
Hospitalizacin e inicio antibitico
indicado.
Trate la fiebre.
Enfermedad Trate la sibilancia
muy grave Interconsulta con pediatra o especialista
Hospitalizacin e inicio antibitico indicado.
Neumona Trate la fiebre.
Trate la sibilancia
grave
Interconsulta con pediatra o especialista.
Manejo
Dej de alimentarse o
Convulsiones o
Anormalmente somnoliento o difcil de
despertar o
Quejido o
Estridor en reposo o
Sibilancia o
Fiebre (38.0 C) o temperatura baja
(menos de 36.0 C).
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Manejo
Tiraje grave o
Respiracin rpida (60 x minuto o ms)
Manejo
Instruir a la madre para cuidado en casa :
- Mantener el beb abrigado.
- Amamantarlo con frecuencia.
- Limpiarle la nariz si la obstruccin interfiere
con la alimentacin.
Regresar rpidamente s :
- Respira con dificultad.
- Respira rpidamente.
- Es difcil alimentarlo.
- La salud del beb empeora.
Todo nio evaluado por una Infeccin Respiratoria Aguda, debe ser vinculado
de inmediato a un programa de crecimiento y desarrollo de nio sano, una vez
finalice su tratamiento.
Dichos diagnsticos de severidad independiente que puedan incluir en s
varias entidades permiten una orientacin oportuna de los nios con IRA para
definir un manejo de atencin inicial; dichos indicadores son los mnimos que
deben incluirse en un caso de IRA evaluado en cualquiera de los niveles de
atencin, pero cuando el caso es valorado por un mdico y mucho ms mientras
mayor sea el nivel de experiencia y de entrenamiento en el manejo de nios,
dichos indicadores deben estar complementados de acuerdo a cada situacin y
caso en particular, de los dems aspectos de evaluacin mdica, buscando
complementar el diagnostico de severidad propuesto en el programa IRA, con un
diagnostico nosolgico lo mas preciso posible, de acuerdo a la necesidad de
cada caso, teniendo siempre en mente el racionalizar los recursos empleados en
la bsqueda de dicho diagnstico.
Exmenes paraclnicos
Si bien un porcentaje importante de los nios con IRA en especial los de
manejo ambulatorio, pueden tratarse sin la necesidad de realizar exmenes
-55-
Tratamiento de la Neumona
Enfermedad muy grave equivalente a neumona en paciente sptico.
Es indicacin de hospitalizacin; amerita al mximo aclarar patologa de base.
Medidas de soporte:
Oxigenoterapia segn requerimientos idealmente con base a control de
oximetra de pulso buscando saturaciones mayores de 90%; con preferencia por
sistemas de bajo flujo (cnula nasal), lquidos IV y aporte nutricional de acuerdo a
las caractersticas de cada caso en particular, manejo de la fiebre (T > 38.5 C) y
desobstruccin nasal.
Antibiticos :
! < 2m: oxacilina (200 mg/k/da) c/6h y gentamicina (6 mg/k/da) c/12h. Evalue
justificacin de cefalosporinas de 3a. generacin.
! 2m:1) cloranfenicol (100mg/kg/da) c/6h + oxacilina (200mg/Kg/d) c/6h
2) cefotaxime (200 mg/k/da) C/6h + oxacilina (200 mg/k/da) c/6h.
3) ceftriaxona (100 mg/k/da) 1 dosis + oxacilina a dosis anteriores.
Trate agresivamente en forma simultnea el sndrome broncobstructivo si lo
tiene.
Manejo idealmente por pediatra y con valoracin por infectologa y/o
neumologa y/o UCI peditrica, segn anlisis individual de cada caso.
En infecciones bacterianas graves, si no es posible realizar interconsulta
con pediatra o especialista, administrar penicilina sdica cristalina cada 6 horas
MS gentamicina cada 8 horas. En nios menores de una semana, administrar
gentamicina cada 12 horas.
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Neumona grave
! Hospitalice
! Medidas de soporte: Semejantes a la anterior situacin
! Antibiticos :
Neumona inicial
! Manejo ambulatorio si las caractersticas familiares lo permiten.
! Medidas de soporte en casa: manejo de la fiebre, continuar alimentacin,
Dosis y va de administracin
Penicilina procanica
Amoxicilina
Ampicilina
Trimetroprn-Sulfametoxazol
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-58-
remedios caseros como t o miel con limn. Siendo la tos uno de los
mecanismos de defensa del pulmn, no estn indicados el uso de antitusivos
expectorantes o mucolticos. Por otro lado no cabe duda que un adecuado
estado de hidratacin es el mejor mucoltico. Tampoco deben usarse
sustancias grasosas voltiles y petroladas ni las mentoladas.
! Vigilar los signos de alarma: Es la recomendacin ms importante sobre la
atencin en el hogar, vigilar en el nio los signos que indican que puede tener
una neumona e instruir para que consulte inmediatamente si:
- La respiracin se hace difcil
- La respiracin se acelera
- El nio tiene incapacidad para beber - La salud del nio sigue igual o
empeora.
! Asistir al control. Debe evaluarse el nio con neumona a los dos das o antes,
si existe justificacin mdica para ello, y decidir si ha empeorado, esta igual o
est mejorando.
Enseanza para el cuidado en el hogar para un nio menor de dos meses:
! Mantener abrigado.
! Continuar la lactancia.
! Limpiar la nariz con solucin salina como se indic para el nio mayor de 2
meses, idealmente tibiarla previamente, en especial aplicarla antes de dar
alimentacin y NUNCA en el periodo postprandial inmediato.
! Estar muy atento a la aparicin de signos de peligro, en especial, disminucin
de la ingesta de alimentos.
! Consultar de inmediato ante cualquier inquietud.
Bronquiolitis
Definicin
Cuadro agudo de obstruccin de las pequeas vas areas, precedido de
infeccin del tracto respiratorio superior, que afecta fundamentalmente a los
menores de 2 aos.
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Epidemiologa
Se presenta principalmente en epidemias durante los meses de lluvia. La
mayora de los nios afectados tienen antecedente de contacto con otros nios
que sufrieron alguna infeccin respiratoria en la semana inmediatamente
anterior. Tiene una alta contagiosidad , en especial se debe estar atentos ante
nios hospitalizados con otras patologas, expuestos a contagio con nios
hospitalizados por bronquiolitis. Los adultos tambin son portadores frecuentes
de los virus que ocasionan bronquiolitis en los nios.
Etiologa
En el 80% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio.
Otros : Parainfluenza, Adenovirus, Mycoplasma, Influenzae tipo A.
Clnica
! Prodromos de infeccin respiratoria alta de 3 a 5 das, rinorrea, tos, prdida de
!
!
!
!
!
Paraclnicos
El diagnstico es bsicamente clnico.
! Los exmenes paraclnicos deben basarse en criterios clnicos en especial
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Hospitalizacin
Manejo intrahospitalario
Manejo General:
Lquidos basales, oxigenacin, aporte calrico adecuado.
Si no hay mejora significativa en las primeras 24 horas o hay empeoramiento,
aunque discutido en general se acepta el uso de esteroides ciclo corto de 5 das.
-61-
-62-
Bibliografa
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nios menores de cinco aos. Washington, D.C. OPS/OMS/13-II-96.
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enfoque bsico del mismo En Reyes,Aristizabal,Leal, Neumologia Pediatrica
Edit. Mdica Panamericana 3a edicin, 1998 p 157.
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OMS. No.21. UNICEF Washington, D.C. 20037, E.U.A., 1992.
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11. Congreso Nacional. Ley 100 del 23 de diciembre de 1.993
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Neumologa Peditrica Edit. Mdica Panamericana 3a edicin ,1998, p 235
-66-
Ambulatorias
Aporte nutricional: Se espera que en presencia de infeccin, cualquier nio
disminuya su apetito. La solucin est en ofrecer tomas ms pequeas y
frecuentes de lo usual para l. Los slidos algunas veces pueden producir
vmito, especialmente si hay fiebre, ya que esta puede producir retardo en el
vaciamiento gstrico y disminucin en la secrecin de enzimas digestivas.
En nios menores de 2 meses se debe insistir en la alimentacin al seno ms
frecuente.
En nios de 4 a 6 meses, tratar de dar la mayor cantidad posible de nutrientes y
caloras por volumen (Cereales, frijol, carne y lcteos). En los casos en que sea
difcil el consumo de slidos, la atencin debe centrarse en la hidratacin.
Hidratacin: Al tener al paciente bien hidratado, se logra un adecuado
funcionamiento renal y sobre todo se asegura que las secreciones respiratorias
(Moco nasal y expectoracin) sean fluidas y fciles de mover y eliminar.
Suministrar lquidos azucarados (para dar el mximo de caloras), usar los
preferidos por el paciente (jugos, bebidas caseras). Ofrecer pequeas
cantidades a intervalos frecuentes. En general, proporcionar alrededor de
80cc/kg/24 horas. Traducirle a la madre en onzas.
Desobstruccin nasal: La nariz cumple importantes funciones dentro de la
fisiologa respiratoria: Filtracin de partculas, calentamiento y humidificacin del
aire, evitando que aire fro, seco y contaminado llegue directamente a los
bronquios, resecando las secreciones y aumentando la tos.
Generalmente la mayor obstruccin est a la entrada de las fosas nasales, con
secreciones secas y duras que adems impiden el drenaje del moco nasal que se
sigue produciendo y escurre hacia atrs, ocasionando tos; adems es importante
tener en cuenta que el lactante menor es respirador nasal obligado, por lo tanto
en ellos es primordial la desobstruccin nasal.
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Terapia respiratoria
Indicada en pacientes con tos productiva, con o sin expectoracin,
especialmente si hay componente broncoobstructivo.
Se inicia con la nebulizacin clsica, con un Beta-2-adrenrgico (1 gota/kg) .
En este caso no pretendemos hacerla como tratamiento del paciente con
sibilancia, sino como parte del procedimiento de higiene bronquial.
Luego de la nebulizacin se recomiendan maniobras de higiene bronquial
como aceleracin del flujo espiratorio, e induccin de tos adecuada.
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Broncodilatadores
Se consideran como medidas de soporte y apoyo en pacientes con IRA con
componente broncobstructivo. Sern objeto de revisin aparte.
Se indican bsicamente los inhaladores de dosis medida siguiendo las
normas del grupo AIRE.
Hospitalarias
Posicin
Elevar la cabecera de la cuna de tal forma que la cabeza quede mas alta que
los miembros inferiores, buscando un ngulo de 20 a 30.
Con esta posicin se logra:
! Disminuir los riesgos de broncoaspiracin.
! Facilita la funcin del diafragma.
Soporte hidroelectroltico
Un alto porcentaje de pacientes que evolucionan a neumona grave requieren
canalizacin de vena.
Los lquidos totales diarios, enterales y parenterales, no deben exceder de
100cc/kg/da o 1200cc/m2/da, excepto en casos de deshidratacin, en los
cuales adems de estos, se adicionan las prdidas calculadas segn el grado de
deshidratacin.
-73-
Debemos recordar que los pacientes con neumona grave pueden presentar
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Los electrolitos se administraran as: Sodio 3mEq/kg/da y potasio
2mEq/kg/da.
Manejo del componente broncoobstructivo y la fatiga diafragmtica:
Se har segn las normas del programa AIRE.
Terapia respiratoria
Similar a la descrita para medidas ambulatorias.
Para resumir las medidas de soporte y apoyo podemos usar la sigla FALTAN:
F
Fiebre
Alimentacin Lquidos
Tos
Alarma
Nariz
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Objetivo
Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente las enfermedades diarreicas,
disminuyendo las complicaciones y la mortalidad por su causa.
Factores protectores
! Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses.
! Alimentacin complementaria adecuada a partir de los 6 meses
! Inmunizaciones.
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Infecciones asintomticas
La mayora de las infecciones entricas son asintomticas; la proporcin de
las asintomticas se incrementa despus de 2 aos de edad, por el desarrollo de
la inmunidad activa que evita que algunas infecciones intestinales se manifiesten
clnicamente. Los sujetos con infecciones asintomticas, las cuales pueden
durar varios das o semanas, eliminan en sus heces fecales virus, bacterias o
quistes de protozoos. Las personas con este tipo de infecciones juegan un papel
importante en la diseminacin de muchos patgenos entricos, principalmente
porque no saben que estn infectadas, no toman precauciones higinicas
especiales y se movilizan de un sitio a otro como normalmente lo hacen, ya que
no estn enfermas.
Influencia de la edad
La enfermedad diarreica es ms intensa en los nios menores de cinco (5)
aos, especialmente entre los seis (6) meses y los dos (2) aos de edad,
teniendo consecuencias graves en los menores de seis (6) meses. Este patrn
refleja los efectos combinados de la disminucin de anticuerpos adquiridos por la
madre, la falta de inmunidad activa en el nio menor de un ao, la introduccin de
alimentos que pueden estar contaminados con enteropatgenos, y el contacto
directo con heces humanas o de animales cuando el nio empieza a gatear.
Despus de los dos (2) aos, la incidencia declina notoriamente porque los nios
han desarrollado inmunidad a la mayora de los enteropatgenos.
Mortalidad por diarrea
Aproximadamente el 85% de las muertes por diarrea ocurren en los menores
de un ao, esto se debe a que la mayora de los episodios de diarrea ocurren en
esta edad. La desnutricin en este grupo es frecuente y los nios desnutridos
tienen mayores posibilidades de morir en un episodio diarreico, que los que estn
bien nutridos. Adems, los lactantes y nios menores desarrollan deshidratacin
ms rpidamente que los nios mayores o los adultos.
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Cuadro No. 1
Patgenos frecuentemente identificados en nios con diarrea aguda en
pases en desarrollo.
Patgeno
Porcentaje casos
Antimicrobiano
recomendado
Virus
Rotavirus
10-25
Ninguno efectivo
Bacterias
E. coli enterotoxignica
Protozoos
Ninguno
aislado
10-20
Ninguno efectivo
Shigella
5-15
TMP-S Nalidxico
Camplylobacter jejuni
10-15
Ninguno efectivo
Vibrio cholerae 01
5-10
Tetraciclina
1-5
Doxicilina
E. coli enteropatgena
1-5
Ninguno efectivo
Cryptosporidium
5-15
Ninguno efectivo
20-30
Ninguno efectivo
Epidemiologa
Factores de riesgo
No lactancia materna exclusiva (durante los primeros 6 meses de vida).
Usar biberones, chupos o entretenedores.
Conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas
Factores de antes de su consumo.
la conducta No lavarse las manos despus de defecar o antes de tocar los alimentos.
No desechar correctamente las heces, especialmente las de los nios
(paales).
Beber agua contaminada con materias fecales.
Factores Desnutricin.
del husped Inmunosupresin por infecciones virales.
Variaciones Diarreas virales se incrementan durante el invierno.
climticas Diarreas por bacterias se incrementan en pocas de sequa.
-79-
Disentera
Corresponde a aquellos casos de diarrea que se acompaan de sangre visible
en las heces. Se manifiesta adems por anorexia, prdida rpida de peso y dao
de la mucosa intestinal causado por invasin de bacterias. Los agentes ms
comunmente implicados en este tipo de diarreas son: Shigella, Salmonella,
Campylobacter jejuni, E. coli enteroinvasora. Aunque la Entamoeba histolytica
puede causar disentera grave en adultos jvenes, es una causa muy rara en
nios.
Aunque se estima que slo el 10% de todos los casos de diarrea son
disentricas, su importancia radica en que las mismas son responsables hasta
del 15% de las muertes por esta enfermedad. De ah la importancia de detectar,
tratar y controlar posteriormente estos casos. (Vase Cuadro de
procedimientos Estrategia AIEPI Ministerio de Salud. OPS/OMS).
-80-
Diarrea persistente
La diarrea persistente es un episodio diarreico que se inicia en forma aguda y
que se prolonga por 14 das o ms. Alrededor del 10% de los casos de diarrea
aguda se vuelven persistentes. Esta condicin deteriora el estado nutricional y
est asociada con mayor mortalidad que la diarrea aguda: Del 35-50% de las
muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente. Ocurre en nios
malnutridos y por s misma es una importante causa de malnutricin. La muerte
se produce como consecuencia de un deterioro nutricional progresivo, estados
prolongados de deshidratacin, desequilibrio electroltico y sepsis.
Fisiopatologa:
Se considera que es multifactorial :
! Dao a la mucosa intestinal
Factores nutricionales
! Procesos infecciosos
Sobrecrecimiento bacteriano
Etiologa:
No existe una sola causa microbiana, pero se ha encontrado que agentes
como Shigella, Salmonella y E. Coli enteroagregativa estn ms implicados que
otros. Es necesario tener en cuenta adems al Cryptosporidium en nios con
desnutricin grave o inmunodeficientes.
Factores de riesgo:
Se han identificado varios factores de riesgo que pueden llevar a que una
diarrea lquida aguda se transforme en diarrea persistente:
! La desnutricin, la que retrasa la recuperacin del epitelio intestinal.
! Introduccin reciente de leche de vaca o frmulas infantiles comerciales.
! Prescripcin injustificada de antibiticos.
! Inicio prematuro de la alimentacin complementaria.
! Empleo de antimotlicos y otras sustancias antidiarricas.
! Restriccin de alimentos durante la diarrea aguda
! Dilucin de la leche en presencia de diarreas
! Abandono de la lactancia materna
! Uso indiscriminado de medicamentos antiprotozoarios (principalmente
-81-
Diagnstico diferencial:
La diarrea persistente no debe confundirse con la diarrea crnica que es de
tipo recurrente o de larga duracin y es de causa no infecciosa, como la fibrosis
qustica, la enteropata perdedora de protenas, desrdenes metablicos
hereditarios, etc.
Poblacin objeto
Poblacin afiliada a los regmenes contributivo y subsidiado menor de 5 aos
con diagnstico de enfermedad diarreica.
Caractersticas de la atencin
Manejo de las Enfermedades Diarreicas Agudas
Diagnstico
Evaluacin del paciente
Es necesario evaluar cuidadosa e integralmente al paciente y realizar una
historia clnica que incluya la clasificacin y determinacin del tratamiento
adecuados.
La frecuencia o el volumen de las deposiciones o vmitos no ayudan a
determinar el estado de hidratacin del paciente, pero indican la intensidad de la
enfermedad y deben tenerse en cuenta para prevenir la deshidratacin.
La diarrea infecciosa aguda suele ser de evolucin limitada y se resuelve
habitualmente para el momento en que el paciente solicita atencin mdica.
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Plan A
Plan B
Plan C
1 Observe
Condicin
general
Bien alerta
Intranquilo, irritable
Letrgico, comatoso,
hipotnico, inconsciente
Ojos
Normales
Hundidos
Muy hundidos
Sed
Bebe normalmente
sin sed
Sediento, bebe
con avidez
Bebe mal o no
puede beber
2 Examine
Signo de
pliegue cutneo
3 Decida
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece muy
lentamente (ms de 2)
No tiene signos
de deshidratacin
Si presenta dos o
ms signos tiene
deshidratacin
Si presenta dos o ms
signos tiene
deshidratacin grave
Use Plan A
Use Plan B
Use Plan C
pese al nio
4 Trate
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deshidratado grave).
! De acuerdo al tipo de diarrea (lquida aguda, disentera o diarrea persistente).
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completamente.
Explique a la madre que debe mezclar solucin de SRO fresca todos los das,
en un recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto y deshacerse de lo que
haya quedado de la solucin del da anterior.
Dle a la madre dos paquetes de SRO para utilizar en la casa.
Muestre a la madre la cantidad de lquidos que debe darle al nio adems
de los que le da habitualmente.
Explique a la madre que su hijo debe beber ms lquidos de los que bebe a
diario. Muestre a la madre cunto lquido ms debe darle despus de cada
deposicin diarreica:
! Hasta los 2 aos: 50 a 100 ml despus de cada deposicin diarreica.( a
taza)
! 2 aos o ms: 100 a 200 ml despus de cada deposicin diarreica (1/2 a 1
taza).
Explique a la madre que la diarrea debera mejorar en 4 o 5 das. La solucin
de SRO no detendr la diarrea, el beneficio de la solucin de SRO es que
reemplaza el lquido y las sales que el nio pierde en la diarrea e impide que
el nio se agrave.
Dgale a la madre que:
! Le d sorbitos frecuentes de una taza o cuchara. Use una cuchara para darle
lquido a un nio pequeo.
! Si el nio vomita, espere 10 minutos antes de darle ms lquidos. Luego siga
dndole lquido pero ms lentamente.
! Contine dndole lquido de ms hasta que cese la diarrea.
! Ofrecer a 1 taza despus de cada deposicin.
Antes de que la madre se vaya, cercirese de que haya entendido cmo dar
ms lquidos segn el plan A. Haga preguntas de verificacin como las
siguientes:
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!
!
!
!
!
!
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Si el nio tiene diarrea, dgale tambin a la madre que debe regresar si:
! Hay sangre en las heces
! El nio bebe mal
! El nio vomita todo
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Ingredientes
Sodio
Cloro
Potasio
Citrato
Glucosa
Osmolaridad
mmol / L
90
80
20
10
110
311
Ventajas de la terapia de
Rehidratacin oral TRO
Contraindicaciones de la terapia
de rehidratacin oral TRO
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Ejercicios
1. Una madre ha trado a su hija de 11 meses al centro de salud porque tiene
diarrea. La nia se alimenta al pecho. Dice que vive lejos del centro de salud y
que probablemente no pueda volver durante varios das, aunque la nia
empeore. La madre menciona que generalmente le da t cuando tiene diarrea,
pero le dijeron que en el centro de salud hay algo mejor.
El trabajador de salud examina a la nia para ver si tiene signos de
deshidratacin y encuentra que no tiene ninguno. Decide tratarla de acuerdo al
Plan A de tratamiento. Cul de los siguientes pasos debera tomar el
trabajador de salud? (puede haber ms de una respuesta correcta):
a) Aconsejar a la madre que siga dando el pecho frecuentemente.
b) Darle suficientes sobre de SRO para dos das. Mostrarle cmo se
prepara el suero oral de SRO y cunto debe darle despus de cada
deposicin diarreica.
c) Aconsejarle que le d arroz con aceite vegetal, verduras bien cocidas, y
si es posible un poco de carne bien molida, adems de la leche de pecho.
Deber darle todo esto en raciones pequeas, por lo menos 6 veces al
da.
d) Explicarle que si la diarrea contina despus de haberse consumido el
suero oral, deber darle un lquido preparado con un cereal cocido en
agua (u otro lquido casero recomendado) y seguirle dando leche
materna y sus alimentos usuales.
e) Explicarle que si la diarrea contina durante 3 4 das, deber suspender
la alimentacin al pecho hasta que sta cese.
2. Carlos de 9 meses, ha tenido diarrea durante 2 das. Ya est destetado y tiene
una dieta mixta de arroz, leguminosas (frijol), verduras y leche de vaca. Sin
embargo durante la enfermedad, la madre solo le ha dado arroz cocido y t.
Adems en la farmacia le recomendaron una medicina para detener la diarrea.
Al examinar a Carlos, no presenta signos de deshidratacin y est bien
nutrido. Cules de las siguientes recomendaciones son adecuadas? (puede
haber ms de una respuesta correcta).
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Plan B:
Tratar al nio con algn grado de deshidratacin con SRO.
El Plan B es el tratamiento para un nio cuando tiene diarrea con algn grado
de deshidratacin. El Plan B incluye un perodo inicial del tratamiento bajo
control en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas, la madre da
lentamente una cantidad recomendada de solucin de SRO. La madre le da
cucharadas a sorbos. Es conveniente tener una sala u otro espacio para terapia
de Rehidratacin Oral en su servicio de salud. Vea al final si necesita organizar
un rea para TRO.
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Aliente a la madre a hacer pausas para dar el pecho al nio cuando ste lo
desee. Cuando el nio termine de mamar, hay que volver a darle la solucin de
SRO. La madre no debe darle ningn otro alimento al nio durante las primeras 4
horas del tratamiento con SRO.
Muestre a la madre dnde cambiarle el paal al beb o dnde puede ir el nio
al bao. Mustrele dnde lavarse despus las manos y lavarle las manos al nio.
Evale si la madre tiene problemas. Si el nio no est bebiendo bien la
solucin de SRO, intente otro mtodo de administracin. Puede tratar de usar un
gotero. En lo posible no usar jeringa ni tetero para evitar el estmulo de reflejo
nauseoso.
Durante las primeras 4 horas en que la madre da solucin de SRO en el
servicio de salud, tiene mucho tiempo para ensearle cmo cuidar a su hijo. Sin
embargo la preocupacin principal es la Rehidratacin del nio. Cuando se vea
que el nio est mejorando la madre podr aprender, mientras est sentada con
su hijo. La informacin se puede reforzar con carteles en la pared.
Despus de 4 horas:
Despus de 4 horas de administrar el tratamiento del plan B, vuelva a evaluar
al nio usando el cuadro evaluar y clasificar. Clasifquelo de acuerdo con sus
signos de deshidratacin. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento.
Nota: vuelva a evaluar al nio antes de 4 horas si el nio no est tomando
solucin de SRO o parece estar empeorando.
Si el nio est mejor y no tiene deshidratacin, escoja el plan A. Ensee a la
madre el plan A si no se lo ense en las 4 horas anteriores. Antes de que la
madre se vaya del servicio de salud, hgale buenas preguntas de verificacin.
Ayude a la madre a resolver cualquier problema que pueda tener para darle al
nio lquidos adicionales en la casa.
Nota: si los ojos del nio estn hinchados, esto es signo de sobrehidratacin.
Es un signo de que el nio se ha rehidratado y no necesita ms solucin de SRO
por el momento. Se le debe dar al nio agua pura o leche materna. La madre
debe darle la solucin de SRO de acuerdo con el plan A cuando haya
desaparecido la hinchazn. Recuerde que es bueno interrogar sobre la diuresis
del nio, un nio sobrehidratado debe haber presentado ya un buen episodio de
diuresis, si la diuresis no es adecuada y el nio no est bien hidratado, refiralo.
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3. Cundo regresar: Ensele los signos por los que debe volver de
inmediato con el nio al servicio de salud. Estos signos estn en el cuadro
aconsejar a la madre o al acompaante y en la tarjeta para la madre.
Medidas preventivas especficas: Ensee medidas preventivas para
4. evitar que se presenten nuevos episodios de diarrea. Estas se encuentran
en el cuadro aconsejar a la madre o al acompaante.
Ejercicios
Luca tiene diarrea y signos de deshidratacin. Tiene 8 meses de edad y pesa
6 kg. aproximadamente. Cunto suero oral debera recibir durante las primeras
4 horas?
a) 200 400 ml
c) 500 800 ml
b) 300 600 ml
d) 300 400 ml
Martn, nio de 9 kg con signos de deshidratacin grave, est muy sooliento y
no puede beber. Ha llegado a un centro de salud pequeo. NO hay equipo de
infusin intravenosa, pero el trabajador de salud sabe usar una sonda
nasogstrica. Cunto suero oral debera administrarse a travs de la SNG en la
primera hora?
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NO
NO
Se puede usar una S
sonda nasogstrica
para la rehidratacin?
NO
Referir urgentemente
al hospital para un
tratamiento por va
IV o por sonda
nasogstrica.
Prepare suero oral y ensee cmo darlo con gotero durante el camino.
Nota: Si es posible observar al nio por lo menos durante 6 horas despus de la rehidratacin a fin de
cerciorarse de que la madre pueda mantener al nio hidratado dndole la solucin de SRO por va oral.
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Mientras d lquidos IV, recuerde dar tambin al nio sorbitos de SRO tan
pronto como sea capaz de beber.
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! Es til marcar las botellas IV a distintos niveles para mostrar las horas en las
que el lquido debe quedar a ese nivel. Regule el nmero de gotas por minuto
para dar la cantidad correcta de lquido por hora.
Soluciones para el goteo intravenoso:
Aunque se dispone de varias soluciones IV, a todas les faltan algunos de los
electrolitos en la concentracin que necesitan los pacientes con deshidratacin
grave. Para cerciorarse de que haya un reemplazo adecuado de electrolitos,
debe darse un poco de solucin de SRO tan pronto como el paciente sea capaz
de beber, incluso mientras se est administrando el tratamiento IV. A
continuacin se comparan brevemente las distintas soluciones IV de acuerdo
con su eficacia.
Soluciones preferidas: la solucin de lactato de Ringer es la mejor solucin
que se encuentra hoy en el mercado. Proporciona una concentracin adecuada
de sodio y suficiente lactato, que se metaboliza en bicarbonato, para corregir la
acidosis. Esta solucin se puede usar en un paciente de todas las edades para la
deshidratacin debida a la diarrea aguda por cualquier causa. La administracin
de la solucin de SRO pronto y la reanudacin oportuna de la alimentacin
permiten proporcionar las cantidades necesarias de potasio y glucosa.
Soluciones aceptables: las soluciones aceptables siguientes quiz no
proporcionen a los pacientes la cantidad adecuada de potasio, bicarbonato y
sodio. Por lo tanto administre la solucin de SRO por va oral tan pronto como el
paciente pueda beber:
a) La solucin salina normal, tambin llamada salina isotnica o fisiolgica, suele
ser fcil de conseguir. No contiene una base para corregir la acidosis y no
reemplaza las prdidas de potasio. Puede agregrsele bicarbonato de sodio
(20-30 mmol/l) y cloruro de potasio (5-15 mmol/l), pero es necesario tener
cuidado para calcular las cantidades y el control puede ser difcil.
b) La solucin salina normal diluida a la mitad con glucosa al 5%, contiene menos
cloruro de sodio del que se necesita para corregir efectivamente la
deshidratacin. Al igual que la solucin salina normal, sta no corregir la
acidosis ni reemplazar el potasio perdido.
c) La solucin 90 o Pizarro tiene una composicin similar al SRO de la OMS, con
Na 90 mEq/Lt, K 20 mEq/Lt, Cl 80 mEq/Lt, acetato 30 mEq/Lt y osmolaridad de
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Ejercicios
1. Vicente tiene 9 meses de edad. Estaba bien hasta hace 3 meses cuando su
madre dej de alimentarlo al pecho y empez a darle leche de vaca con otros
alimentos. Desde entonces ha tenido 3 episodios de diarrea, y el actual
empez hace 18 das. Vicente sigue tomando leche de vaca pero su madre
redujo la ingesta de alimentos desde que empez la diarrea. No ha tenido
sangre en las heces. Vicente pesa 6 kg. Qu debera hacer el trabajador de
salud?
a) Recetar una frmula especial, sin lactosa, y decirle a la madre que se la d
en lugar de la leche de vaca.
b) Darle metronidazol por probable giardiasis.
c) Aconsejar a la madre que diluya la leche de Vicente mezclndola con otros
alimentos y que aada a su dieta otros alimentos ricos en energa, por
ejemplo, agregar aceite vegetal a las papillas.
d) Decirle a la madre que le d jugos de fruta endulzados o bebidas gaseosas,
las cuales le gustan, para que reciba suficiente lquido.
e) Decirle a la madre que vuelva a consultar dentro de 5 das.
2. Luisa, de 16 meses, empez con diarrea lquida. Despus de 2 das su madre
not algo de sangre en las heces y la trajo al centro de salud. El mdico
observ que tena fiebre (39C) y que haba sangre en las heces y que no
estaba desnutrida. Le recet Trimetoprim-sulfametoxazol pero la madre volvi
dos das despus, indicando que no haba mejorado y an haba sangre en las
heces. Qu debe hacer ahora el mdico?
a) Decirle a la madre que contine dndole TMS ya que es para cinco das y
solo se lo ha dado dos.
b) Enviar a Luisa al hospital para un cultivo de heces.
c) Tratar a Luisa con metronidazol por probable amebiasis.
d) Suspender el TMS y darle otro antibitico al que sean sensibles la mayora
de cepas de Shigella en el rea, por ejemplo cido nalidxico.
e) Darle eritromicina para tratar una posible infeccin por Campylobacter
jejuni.
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3. Julin tiene 14 meses, ha tenido fiebre y diarrea lquida durante tres das. Hay
apareci sangre en las heces. Al examinarlo en el centro de salud se le
encuentra bien nutrido, bebe vidamente el suero oral y el signo del pliegue
desaparece con lentitud. Cul de los siguientes pasos es el adecuado?
(Puede haber ms de una respuesta correcta).
a) Julin debe ser hospitalizado para recibir el tratamiento.
b) Deber recibir rehidratacin oral siguiendo el plan B para corregir la
deshidratacin.
c) Deber recibir tratamiento por Shigellosis, usando el antibitico al que
Shigella sea sensible en el rea.
d) La madre deber continuar alimentndolo con una dieta rica en nutrientes,
dndole comidas pequeas y frecuentes.
e) Julin deber volver despus de dos das de tratamiento, para asegurarse
que est respondiendo adecuadamente.
Para facilitar el seguimiento y la evaluacin de la terapia aplicada en los nios
deshidratados, se sugiere utilizar el siguiente cuadro.
Evolucin del paciente (slo para plan B y C)
Estado clnico
Valores a tener en cuenta
No. de deposiciones
No. de vmitos
Volumen de SRO ingerido
Volumen de lquidos administrados
Alimento materno
Medicamentos
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! No
!
!
!
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Medicamentos
Quimioprofilaxis
Antibioticos de eleccin
-Doxicilina: Adultos: Una dosis
nica de 300 mg. No se
recomienda en menores de 12
aos.
-o Tetraciclina: Adultos:500 mg
cada 6 horas durante 3 das.
Quimioprofilaxis masiva: No
se debe usar para el control de la
epidemia de Clera por el alto
costo que conlleva y la rpida
aparicin de cepas resistentes a
los antibiticos; la corta accin
de esta profilaxis deja individuos
susceptibles a la infeccin uno o
dos das despus de terminar el
antibitico.
El propsito de este
tratamiento es que los pacientes
reciban rehidratacin
endovenosa por un tiempo
corto, no mayor de 3-4 horas
(para sacarlos del estado de
shock), y que la mayor parte de
ellos completen la hidratacin
por va oral.
Lo esencial en el tratamiento
del clera es la hidratacin y no
la antibioticoterapia. Esta
solamente reduce la transmisin.
Comenzar a administrar el
antibitico oral despus de que
el paciente se haya rehidratado
(generalmente en 4-6 horas) y
que el vmito haya desaparecido.
Alternativa
-Furazolidona:
Nios: 5 mg/kg/da cada 6 horas
por 3 das.
Adultos: 100 mg cada 6 horas
por 3 das.
-Trimetoprin: (TMP)*
-Sulfametoxazol: (SMT)
Nios: TMP - 5 mg/kg/da cada
12 horas por 3 das.
Adultos: TMP 160 mg y SMX
800 mg cada 12 horas por 3 das.
Quimioprofilaxis selectiva:
Debe ser considerada cuando
se demuestre por lo menos una
persona entre cinco que
comparta la comida o
residencia, llegue a estar
enfermo despus de que el
primer caso de clera aparece.
Para este tratamiento, se debe
considerar los siguientes
medicamentoss: Tetraciclina,
Doxiciclina y TrimetropinSulfametoxazole en las dosis
recomendadas.
Pasos:
Determinar el estado de
deshidratacin
Tr a t a r a l p a c i e n t e c o n
deshidratacin segn:
Plan A, Plan B o Plan C
Eritromicina**:
-Nios: 50 mg/kg/da, repartidas
en 3 dosis.
-Adultos: de 1,5 a 2 gramos/da,
repartidas en 3 tomas.
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Observe al paciente
frecuentemente durante la
rehidratacin endovenosa:
Cuando el paciente pueda beber
(usualmente en la segunda hora
de la rehidratacin), puede
administrarle tambin sales de
rehidratacin oral (SRO), 5-10
ml/kg/hora, mientras continan
los lquidos intravenosos, para
iniciar la administracin de
glucosa, potasio y base.
Fase de mantenimiento,. que
sirve para mantener hidratado al
paciente y se contina hasta que
termina la diarrea. Durante esta
fase el paciente debe recibir
suficiente suero oral preparado
con sales de rehidratacin oral
(SRO), para reemplazar las
prdidas continuas de agua y
electrolitos causadas por la
diarrea. En general el paciente
tomar todo lo que desee beber.
Una vez el paciente se
encuentre hidratado, la ingesta
de SRO se alternar, con la
ingesta de los alimentos de
consumo habitual y con otros
lquidos.
* De eleccin en menores de 5 aos.
** La furazolidona o La Eritromicina y el Trimetoprin Sulfametoxaxol es el antibitico para tratar a las
embarazadas.
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y cargar al nio.
! Una mesita donde la madre pueda dejar cmodamente la taza de la solucin
de SRO.
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! 2 goteros ( que pueden ser ms fciles de usar con los lactantes pequeos).
! Tarjetas o folletos (como la tarjeta para la madre) para recordar a las madres
cmo cuidar a su hijo con diarrea. A cada madre se le da una tarjeta para que se
la lleve para la casa.
! Jabn (para lavarse las manos).
! Cesto de basura
! Alimentos disponibles (para que se les pueda ofrecer a los nios algo de comer
a la hora habitual de las comidas).
La sala para TRO es un buen lugar para exhibir carteles informativos, puesto
que las madres se sientan en el rincn para TRO mucho tiempo, tendrn una
buena oportunidad de aprender de los carteles sobre la prevencin de los
problemas de salud.
A las madres les interesa ver los carteles sobre el tratamiento y prevencin de
la diarrea y la deshidratacin. Los carteles debern contener informacin sobre la
TRO, el uso del agua pura, la lactancia materna, los alimentos para el destete,
cmo lavarse las manos, el uso de las letrinas y cundo llevar al nio al servicio
de salud, deben contener otros mensajes de salud que incluyan informacin
sobre las inmunizaciones.
Los carteles por s solos no son suficientes para informar a las madres. El
profesional de salud tambin debe aconsejar a las madres en persona, usando la
tarjeta para la madre, si hay una disponible.
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!
!
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Evite premiarlo o castigarlo para que coma. De los padres depende que sus
hijos adquieran estilos de vida saludables.
! Las manifestaciones de rechazo de los alimentos por parte de los padres y
otras personas influyen en la conducta alimentaria del nio.
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Alimentacin recomendada
Nio de 3 meses de edad que Un nio de 3 meses de edad debe recibir slo leche materna,
recibe agua de azcar y leche sin ningn otro alimento ni lquido.
materna.
Nio de 2 aos de edad que es Un nio de 2 aos de edad debe alimentarse dos veces entre
alimentado slo 3 veces al da. comidas y recibir tres comidas al da.
Nio de 8 meses que an es Un nio amamantado de 8 meses de edad debe recibir
alimentado exclusivamente con tambin porciones suficientes de un alimento
complementario nutritivo 3 veces al da.
leche materna.
Nio de un ao de edad
alimentado con biberones
agua de panela y sopas
cereales con sustancias
carne.
es
de
de
de
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Consejos pertinentes
Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin y no hay
problemas, felicite a la madre por sus buenas prcticas de alimentacin. Anmela
a seguir alimentando de la misma forma al nio sano y al enfermo. Si el nio est
prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la
alimentacin, explqueselas a la madre. Por ejemplo, si el nio tiene casi 6 meses
de edad, explquele qu alimentos complementarios son buenos y cundo y
cmo comenzar a drselos.
Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad
del nio, explqueselas a la madre o al acompaante del nio.
Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas numerados en la tabla
de Recomendaciones a la madre o al acompaante acerca de los problemas de
alimentacin, d a la madre los consejos recomendados.
Usted aprender a determinar y mejorar la posicin y el agarre durante el
amamantamiento en el mdulo Tratar al lactante enfermo de 1 semana a 2
meses de edad. Si la madre tiene algn problema de los senos, como
hinchazn, dolor en los pezones o infeccin mamaria, tal vez sea preciso referirla
a menos que usted est capacitado para solucionarle el problema.
Si un nio menor de 6 meses de edad recibe alimentos o lquidos que no sean
la leche materna, la meta es volver poco a poco o en forma exclusiva al
amamantamiento. Sugiera a la madre que amamante al nio con ms frecuencia
y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio mame ms, la madre
debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros alimentos.
Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio, pdale a la madre
que vuelva al servicio a los 5 das.
En algunos casos, quizs sea imposible que el nio mame ms o en forma
exclusiva ( por ejemplo si la madre nunca amamant, si debe alejarse de su hijo
-125-
-126-
Bibliografa
1. Atencin Integrada de las enfermedades Prevalentes de la Infancia para los
pases de la regin de las Amricas. UNICEF, Washington.D.C.20037,E.U.A,
1992 Organizacin Panamericana de la Salud/OMS /HCP/HCTI/ARICDD/96.3
2. Congreso Nacional. Ley 100 del 23 de diciembre de 1.993
3. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 083 del 23 de Dic.
de 1997.
4. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 110 de 1998.
5. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 117 de 1998.
6. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 125 de 1999.
7. Control de la Diarrea - Manual del Voluntario de las Unidades de
8. Rehidratacin Oral Comunitaria - UROC. Ministerio de Salud - UNICEF.
Bogot - 1998.
9. Curso de Capacitacin Manejo Correcto de Casos de Diarrea. Washington,
D.C. OPS/OMS.1991
10. Curso de Gerencia Para Responsables de Actividades CED. Poltica
Nacional. Washington, D.C. OPS /OMS.1988.
11. Enfermedades Diarricas. Prevencin y Tratamiento. Washington, D.C.
OPS/OMS.1995.
12. Gua para Docentes de las Escuelas de Medicina y Enfermera para la
Aplicacin de la Estrategia del Manejo Estndar de los casos de Infecciones
Respiratorias Agudas (MEC/IRA). Washington, D.C.
OPS/OMS/HCP7HCT/ARI/95.19
13. Lineamientos para el Control del Clera. Washington, D.C. OPS /OMS.
Revisin 1992.
14. Manual de Manejo del Paciente con Diarrea. OPS/OMS/ UNICEF. Ministerio
de Salud, Santaf de Bogot, D.C. 1997.
15. Manual de Prevencin de la Diarrea. OPS/OMS/ UNICEF. Ministerio de
Salud, Santaf de Bogot, D.C. 1997.
-127-
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-129-
-130-
Clasificacin
La clasificacin ms aceptada mundialmente es la siguiente:
1. Asma episdica: Menos de 1 episodio por mes. Sntomas leves que no
afectan actividad, sueo ni alimentacin.
2. Asma Leve: Episodios breves (menos de 1 hora de duracin) que ocurren
menos de 3 veces por semana. Sntomas nocturnos infrecuentes (Menos de dos
veces por mes).
3. Asma Moderada: Sntomas significativos ms de 3 veces por mes.
Exacerbaciones prolongadas (varios das). Sibilancias o tos diariamente
asociadas con alteraciones en la alimentacin y en las actividades normales del
nio.
4. Asma Severa: Sntomas perennes, disnea persistente, sntomas nocturnos
frecuentes. Exacerbaciones que requieren consultas a urgencias u
hospitalizaciones.
En asma leve, moderada o severa se recomiendan esteroides permanentes.
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A. Primario
1. Control Ambiental:
!
!
!
!
2. Control inmunolgico:
!
!
!
!
3. Infecciones:
! Evitar y tratar tempranamente infecciones, especialmente las ocasionadas por
B. Secundario
Es el tratamiento que se realiza ambulatoriamente en el paciente con
diagnstico de asma.
La educacin es el pilar del tratamiento. Es necesario que los padres y el nio
entiendan la enfermedad y comprendan la importancia que tiene para la funcin
pulmonar en la vida adulta el control adecuado de su asma. Es indispensable ser
muy claros con la familia en el diagnstico de asma y en los aspectos teraputicos
y pronsticos relacionados con ella y hacerlos concientes de las repercusiones que
puede tener un asma mal controlado y los beneficios de un adecuado control y
tratamiento. Idealmente deberan recibir educacin en talleres estructurados y
realizados por equipos interdisciplinarios.
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-136-
Medicamentos inhalados
El tratamiento inhalatorio del asma es el preferido actualmente en el mundo
entero. Los medicamentos administrados por inhalador de dosis medidas tienen
las siguientes ventajas sobre las drogas orales:
En primer lugar la droga es administrada directamente al rgano blanco, por lo
cual son ms efectivas y la accin es ms rpida que las drogas orales.
En segundo lugar la absorcin, y por lo tanto los niveles sricos, son
muchsimo ms bajos que por VO y por lo tanto los efectos colaterales de los
frmacos inhalados son mnimos si se compara con una droga oral, como
mencionbamos antes, los niveles sanguneos y los efectos colaterales de 4
dosis al da de un Beta 2 oral equivalen a 200 disparos de la misma droga por
inhalador de dosis medida.
La tcnica es fundamental para un adecuado tratamiento inhalatorio. En nios
y aun en adultos es fundamental el uso de un dispositivo espaciador. Con los
espaciadores es posible el tratamiento inhalatorio aun en lactantes. En general
en nios menores de 4 aos el espaciador recomendado es un vaso plstico de
750cc y en nios mayores una botella plstica de ms de 500cc es suficiente
como un buen espaciador. Los espaciadores son fundamentales en la terapia
inhalatoria por varios motivos:
1. La coordinacin entre el disparo del inhalador y la inspiracin es difcil en el
paciente peditrico y con el espaciador no es necesaria la coordinacin por
parte del paciente.
-137-
Inmunoterapia
No es el objetivo de este resumen hacer una revisin de la inmunoterapia, sin
embargo es importante decir que esta se debe hacer a pacientes muy
seleccionados y por personal especializado.
Su aplicacin se restringe a pacientes con mal control a pesar del tratamiento
farmacolgico adecuado, quienes adems tengan un franco factor alrgico
desencadenante de sus sntomas y en quienes el alergeno especfico no pueda
ser eliminado del medio en que vive el paciente. Es importante agregar que su
efectividad es poca en pacientes menores de 5 aos y por lo tanto no debe
hacerse antes de esta edad.
Su costo y su duracin son muy grandes y su eficacia en asma (No en rinitis)
sigue siendo muy controvertida.
-138-
-139-
No retracciones
Retracciones
intercostales
Retracciones
intercostales
y supraesternales
Aleteo nasal
Sibilancias
No sibilancias
Sibilancias final
de espiracin
Disnea
No disnea
Disnea mnimaactividad normal.
Leve
Moderada
PaCO2
pH
VEF 1
PEF
Disminuida
Alcalosis respiratoria
Ms de 50%
Ms de 50%
Disminuida
Alcalosis respiratoria
30-50%
30-50%
Severa
NI o aumentada
Acidosis respiratoria o mixta
Menos de 30%
Menos de 30%
En general se puede decir que Leve se refiere a casos cuando solo hay
limitacin para las funciones que requieran grandes esfuerzos, Moderada
cuando hay limitacin para las funciones habituales del paciente permitiendole
estar sentado o deambulando con esfuerzo, y Severa cuando limita al paciente
para deambular y lo mantiene con disnea importante aun en reposo, hay cianosis
y puede llegar hasta falla respiratoria.
-140-
2. Factores desencadenantes
Infeccin viral, suspensin de la medicacin o mal uso de ella, stress,
exposicin a alergeno conocido, causas indeterminadas.
3. Informacin sobre drogas previas
Esteroides, Beta-adrenrgicos, Xantinas, etc. Conocer las dosis y el tiempo
antes de la crisis.
4. Tratamiento de la crisis
El NAEP (National Asthma Education Program), organismo de control del
asma del servicio de salud de los Estados Unidos, en su pnel de expertos
concluye que el objetivo principal del tratamiento de la crisis es la reversin
rpida de la obstruccin bronquial, la cual se logra con la administracin repetida
de beta-2-adrenrgicos. La administracin de esteroides sistmicos (nunca
inhalados en crisis) acelera la mejora, evita las recadas y disminuye la
mortalidad. Si hay hipoxemia se debe corregir con la administracin de oxgeno
suplementario. El monitoreo del paciente requiere evaluaciones clnicas y
mediciones de la funcin pulmonar peridicas, para establecer objetivamente la
respuesta al tratamiento.
-141-
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento en el hogar:
Lo ms importante es reconocer precozmente el inicio de la crisis, aun antes
de que aparezca la dificultad respiratoria y las sibilancias. Un aumento de la tos
en un nio con diagnstico de asma nos debe llevar a iniciar o aumentar la
frecuencia de los broncodilatadores y/o esteroides. El uso del flujmetro para
medir el Flujo Pico (PEF) en el hogar puede predecir aun con 24-48 horas de
anticipacin el inicio de una crisis, pero debe usarse en pacientes bien
seleccionados.
Es fundamental la educacin de los padres del nio asmtico. Ensearles a
evaluar la frecuencia respiratoria y a reconocer la presencia de retracciones y
otros signos de la crisis o de empeoramiento del paciente.
En caso de detectar deterioro clnico por alguno de estos parmetros (clnico o
funcional) se recomienda a los padres incrementar o iniciar medicamentos beta2 inhalados o iniciar drogas antiinflamatorias (esteroides). El uso de Beta-2adrenrgicos en inhalador de dosisi medidas (IDM) con espaciador ha permitido
un manejo ambulatorio ms adecuado. Se recomienda iniciar con 2 puff o
disparos cada hora por tres horas, si mejora se continua cada 2 horas por un da,
cada 3 horas por un da y cada 4 horas por 1 semana, iniciar esteroides por va
oral (ciclo corto- 5 das) y reconocer los parmetros de deterioro que lo obligan a
consultar inmediatamente al servicio de urgencias. Si despus de las tres horas
iniciales de tratamiento el paciente no mejora o empeora debe consultar.
El uso de esteroides en casa debe instituirse si no hay mejora con los beta-2 o
si tiene antecedentes de crisis previas muy severas o historia de deterioro sbito
en crisis precedentes. Se recomienda metilprednisolona o prednisona por va
oral a dosis de 1-2 mgr/kg/da en una o dos tomas, por perodos cortos (5 das).
Hay que enfatizar que el manejo en casa debe ser cuidadoso. Si no hay buena
educacin de los padres puede convertirse en un arma de doble filo, pues se
confan excesivamente en los broncodilatadores inhalados y no consultan al
mdico oportunamente. En otras palabras, estas indicaciones de manejo en
casa slo deben darse a padres que estn en un programa bien establecido de
educacin en asma, pues hacerlo en padres inexpertos y sin adecuados
-142-
Tratamiento Hospitalario:
Al llegar el paciente al hospital se clasifica la crisis en leve, moderada o severa
de acuerdo al ndice de severidad ya mencionado.
1. Crisis leves y moderadas:
! Oxigenoterapia: FIO2 de 35-40% con mascara y sistema Ventury o de
acuerdo a gases arteriales.
! Beta-2-adrenrgicos de accin corta (Terbutalina o Salbutamol) por va
inhalatoria, con inhalador de dosis medidas (IDM) y espaciador
adecuado, as: 2 puff cada 10 minutos la primera hora y cada 20 minutos las 2
horas siguientes. Al mejorar se van espaciando los puff. En lactantes, por el
componente hipersecretante, puede ser til el uso de beta-2 + bromuro de
ipratropium en IDM.La utilizacin de epinefrina o beta-2 por va subcutnea se
ha abandonado, su efectividad no es mayor que la va inhalatoria y tiene
mayores efectos colaterales cardacos, inicio de accin ms retardado.
Adems es dolorosa y traumtica, lo cual puede llevar a rechazo del
tratamiento por el paciente.
! Esteroides: Son fundamentales en el tratamiento de la crisis,
independientemente de la severidad. El uso de metil prednisolona a dosis de
1-2 mg/kg/da por va oral disminuye el nmero de hospitalizaciones. Se debe
continuar con ciclo corto a la misma dosis por 5-7 das.
! Terapia respiratoria con maniobras de aceleracin de flujo espiratorio e
higiene bronquial. La percusin y la vibracin estn contraindicadas.
! Si despus de tres horas la mejora es parcial puede repetirse el tratamiento.
Si no mejora o empeora se maneja como crisis severa.
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! Los criterios para dar salida del servicio de urgencias son: Estado clnico
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esternocleidomastoideo.
Diaforesis intensa.
Empeoramiento de los gases arteriales con respecto a los iniciales.
Somnolencia, confusin, coma.
Complicaciones: Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo,
atelectasia pulmonar total.
! PaO2 menor de 50mmHg y Cianosis con FIO2 mayor de 40%.
!
!
!
!
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Tratamiento en la UCI:
Ventilador farmacolgico: Nebulizacin continua con Beta-2-adrenrgico.
Terbutalina o salbutamol en solucin para nebulizar a dosis de 1 gota/kg en 3cc
de solucin salina al 0.9% en forma continua (sin espacio de tiempo entre una y
otra) con monitoreo cardaco y oximetra de pulso. El tiempo promedio para este
tratamiento es de 24 horas. Se debe continuar el tratamiento descrito para crisis
severas. Con esta modalidad terapetica se ha logrado disminuir
significativamente la necesidad de ventilacin mecnica, la cual es de alto riesgo
en el paciente asmtico por sus frecuentes complicaciones.
Ventilacin mecnica: Si a pesar de lo anterior el paciente empeora se debe
considerar la posibilidad de ventilacin mecnica, en caso de utilizarla hacerlo
con los parmetros mnimos que logren controlar la acidosis respiratoria,
empezando con volmenes corrientes de 10mL/kg y altas frecuencias. Es
necesario utilizar sedacin y parlisis muscular. Desconectarlo lo ms
rpidamente posible. La ventilacin mecnica en asma es dficil y con muchos
riesgos de complicaciones como neumotrax y otras formas de escape areo
(neumomediastino, neumopericardio y enfisema subcutneo).
Tambin se ha utilizado halotane y sulfato de magnesio en crisis severas. En
pocos casos se ha realizado broncoscopia terapetica para remover tapones
mucosos.
El pH bajo no se debe corregir con bicarbonato, lo ms importante es corregir
la causa de esa acidemia, es decir debemos disminuir la PaCO2 con ventilacin
adecuada antes de aplicar bicarbonato, pues la causa es la alteracin de la
relacin V/Q y no un trastorno metablico. La aplicacin de bicarbonato sin haber
corregido la hipercapnia es contraproducente y empeora la retencin de CO2.
El asma es una enfermedad con baja mortalidad, pero no excenta de
esta, y todas las causas de muerte son potencialmente prevenibles con
adecuado tratamiento.
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-147-
Justificacin
Para el Ministerio de Salud la violencia, constituye el principal problema de
salud pblica del pas, no solamente por las cifras de muertos, lesionados,
secuestrados, desaparecidos y desplazados que esta representa, sino tambin
por el impacto que tiene sobre la salud de los colombianos y sobre este sector.
La violencia alcanza dimensiones de la vida social que en ocasiones la hace
menos visible pero no por ello menos nociva para la vida de los colombianos.
Estas formas de violencia son: la Violencia Intrafamiliar y el Maltrato Infantil, que
por lo cotidianos y por considerarse asociados a la cultura no son identificados ni
atendidos en forma oportuna y efectiva.
Segn datos del plan de accin a favor de la infancia, dos millones de nios
son maltratados cada ao, ochocientos cincuenta mil (850.000) en forma severa.
En Colombia el maltrato fsico es el ms frecuentemente reportado (46) aunque
el maltrato emocional parece ser ms prevalente (4.3% de nios (as) son
maltratados (a) fsicamente y 9.7% emocionalmente(35).
En 1998, Medicina Legal realiz 9.290 dictmenes por maltrato fsico (23). De
otro lado, se realizaron 9.966 dictmenes por delitos sexuales contra menores
perpetrados dentro y fuera del ncleo familiar, para unas tasas de 83x100.000,
en los grupos de 10 a 14 aos, 71x100.000 en los de 15 a 17 aos, y 62x100.000,
en los menores de 5 a 9 aos. Del total de dictmenes realizados en Colombia a
menores de 15 aos, sin incluir Santaf de Bogot, el agresor correspondi en el
33% de los casos a un familiar (padre, padrastro, to, primo, etc.), el 46% a otro
conocido y el 21% a un desconocido (22).
Algunas estadsticas del sector salud nos muestran como a pesar del alto
subregistro existente, el Hospital de la Misericordia de Bogot ha establecido que
el 1% de la consulta general de la institucin corresponde a maltrato. En el
Hospital Universitario del Valle (1995) se ha establecido que del 12 al 17% de los
accidentes domsticos, corresponden en realidad a maltrato. En las unidades de
quemados de nivel terciario, suele encontrarse un 13% de nios maltratados
intencionalmente o por negligencia grave (9).
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-149-
Tipos de maltrato
Maltrato Fsico
Es toda agresin fsica a un menor causada por parte de los padres, personas
del grupo familiar o cuidadores. Puede ser de intensidad leve, moderada o grave
y su ocurrencia antigua, reciente o recurrente (45).
Del nio o de la nia
Retardo mental.
Parlisis cerebral.
Deformidades fsicas.
Dificultades en la
alimentacin o
defecacin.
Nios hiperkinticos
o con llanto chilln
Con enfermedades
crnicas.
Menores de 5 aos.
Factores de Riesgo
De la familia o de sus miembros
Crisis familiares por necesidades bsicas insatisfechas.
Familias donde la violencia es aceptada como forma de
relacin entre sus miembros.
Padres que han sufrido maltrato infantil.
Condicin de padrastro o madrastra.
Bajo nivel de escolaridad de los padres.
Padres adolescentes.
Hijos indeseados, o que no cumplen las
expectativas de los padres y son considerados insoportables,
feos, malos.
Disfuncin de la pareja.
Aislamiento social.
Bajos niveles de comunicacin.
Inadecuada escala de valores.
Alteraciones en el sistema de vinculacin afectiva de padres
e hijos.
Padres consumidores de alcohol o sustancias psicoactivas.
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Sociales
Desempleo.
Corrupcin.
Tolerancia social al maltrato en general. Bajo nivel de ingreso.
Hacinamiento.
Ausencia de redes sociales de apoyo.
Desplazamiento forzado.
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Abuso Sexual
Contacto o interaccin entre un menor y un adulto , en el que el menor es
utilizado para la satisfaccin sexual del adulto o de terceros, desconociendo el
desarrollo psicosexual del menor. El abusador puede ser un menor cuando es
significativamente mayor que la vctima o tiene una posicin de poder o control
sobre el menor (30).
Del nio o de la nia
La condicin de sometimiento
y dependencia de los nios.
Las nias son ms abusadas
intrafamiliarmente y los nios
ms frecuentemente fuera de
su casa.
Factores de Riesgo
De la familia o de sus miembros
Familias donde hay abusadores con miembros
pasivos, dependientes y sumisos.
Dependencia econmica del abusador.
Con historia de abuso sexual infantil, y abuso
psicolgico y fsico en la infancia y en la vida actual.
Impera el silencio por temor al que dirn.
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Sociales
Significado social de la mujer
an desde la niez.
Sobrevaloracin de la figura
masculina en la familia.
Sumisin de la madre y los
hijos hacia el padre autoritario.
Tabes, mitos y creencias
erradas frente a la sexualidad.
Del abusador
Dificultades para establecer relaciones sexuales
con personas adultas.
Predileccin por establecer relaciones sexuales
con menores.
Actuacin infantil.
Posiblemente fueron objeto de abuso sexual en
su infancia.
Aparentemente tienen una vida sexual activa y
satisfactoria con personas de edad apropiada,
sin embargo, sta no es estable y se ve afectada
por mltiples factores externos.
Personalidad controladora, dominante.
Consumidores de alcohol u otras sustancias
psicoactivas.
Gestacin y maltrato
Se consideran maltrato, aquellas conductas que por accin u omisin agreden
a la mujer embarazada poniendo en peligro el desarrollo normal del feto. Su
gravedad est dada segn el riesgo directo o indirecto para el desarrollo del nio
por nacer. Indudablemente para que el feto llegue al nacimiento en las mejores
condiciones de vida, la madre debe haber sido atendida, pues la atencin
prenatal es determinante. Adicionalmente a esto es importante considerar el
amplio espectro de las madres a las cuales se les administra, sin precaucin
-153-
Negligencia
De privacin de los elementos bsicos, cuando se pueden brindar, necesarios
para garantizar el desarrollo armnico e integral del nio (a) (alimentacin,
educacin, salud, cuidado, afecto, entre otros). Puede ser temporal, asociada a
un perodo o evento determinado como una enfermedad; o permanente, por
ejemplo el abandono de un nio o nia con alguna discapacidad.
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Factores de Riesgo
De la familia o de sus miembros
Bajo nivel educativo de los padres.
Pobreza o miseria.
Familias monoparentales o de madresolterismo.
Elevado nmero de personas por hogar.
Desconocimiento de los servicios sociales del Estado.
Embarazo no deseado.
Situaciones conflictivas de la pareja, que llevan a
desatender a los nios (as).
Enfermedad mental, adicciones o situaciones
depresivas.
Dbiles lazos afectivos entre los padres o
responsables del nio (a).
Desconocimiento de los servicios de proteccin
del Estado.
Sociales
Patrones culturales que subvaloran al nio.
Ausencia de redes sociales de apoyo.
Desempleo o inestabilidad laboral.
Descuido deliberado en el perodo de gestacin, por parte de la madre o dems
miembros de la familia.
Exclusin forzada del nio (a), dejndolo en instituciones pblicas o en la calle.
Salida del hogar, parcial o definitiva, de los responsables del nio(a) dejndolo
desprotegido.
No participacin de la familia en las redes de solidaridad vecinal, veredal o barrial.
Dbiles o conflictivos lazos vecinales y comunitarios.
Pobreza y desempleo generalizados.
Descomposicin social.
Mendicidad.
Tolerancia de la comunidad frente al maltrato.
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!
!
!
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Objetivo
General
Detectar oportunamente el maltrato infantil y brindar un tratamiento integral
que disminuya las secuelas y la muerte.
Especficos
! Realizar acciones en la poblacin infantil para detectar factores de riesgo y
proceder a una identificacin precoz del maltrato, para lograr una intervencin
adecuada por parte del sector salud y su interrelacin con otros sectores.
! Garantizar y unificar una bsqueda activa de los casos de maltrato en todas las
instituciones del sector salud y una oportuna y apropiada atencin de los casos
detectados.
! Posibilitar la atencin intersectorial, la vigilancia epidemiolgica y establecer
los mecanismos de denuncia para efectos de atencin por los sectores de
proteccin y justicia.
! Promover acciones que contribuyan al establecimiento de una cultura de
promocin del buen trato.
Poblacin objeto
Poblacin menor de 18 aos y gestantes afiliados a los regmenes contributivo
y subsidiado, que se encuentren en riesgo de sufrir maltrato o quienes lo
padecen.
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Sospecha de maltrato
Para diagnosticar el maltrato es necesario pensar que existe y que si se indaga
sobre factores de riesgo, se aumenta la probabilidad de detectarlo de manera
precoz y oportuna; que la consulta que se realiza podra ser la nica oportunidad
de interrumpir el dolor y la situacin de disfuncionalidad familiar extrema y que
est en las manos del personal de salud que atiende al nio/a, confrontar por
primera vez a la familia con su propia realidad de violencia.
Es de vital importancia considerar el diagnstico a la menor sospecha,
especialmente cuando no hay correlacin entre la informacin que se ha
obtenido en la historia clnica y los hallazgos al examen fsico y/o las pruebas de
laboratorio, o la actitud de los padres cuando es francamente hostil o cuando son
demasiado solcitos frente a un nio atemorizado y muy callado, existe control
extremo de un padre sobre el otro, se niegan a responder preguntas o se han
demorado en buscar ayuda.
El maltrato ejercido contra los nios y nias tiene repercusiones sobre ellos. A
nivel fsico las consecuencias dependen de la severidad de la lesin que puede
llegar hasta la muerte. Las secuelas pueden ser de tipo funcional y/o esttico. A
nivel psicolgico es la determinacin que el maltrato ejerce en los patrones de
relacin interpersonal. En muchas ocasiones, el nio o la nia aprenden que la
manera de relacionarse con el mundo es a travs de la agresin y en adelante
reproducirn el maltrato del que han sido vctimas, ejercindolo contra las
personas con quienes se relacionan, especialmente si stas estn de alguna
manera en situacin de indefensin como los (as) nios, los ancianos (as) , los
(as) discapacitados (as) etc.
Las historias clnicas pueden ser documentos probatorios en casos de
Maltrato Infantil, y por tanto debe registrarse con mucho cuidado toda la
informacin obtenida.
Por ltimo, es conveniente enfatizar que cuando se diagnostica en un nio
Maltrato Infantil, se est dando a la familia la oportunidad de cambiar su
funcionamiento y, por supuesto, al tratar a tiempo a los nios y a las nias se est
interrumpiendo la transmisin de la violencia de generacin a generacin y por lo
menos paliando el dao psicolgico severo que se genera, y no pocas veces
evitando el maltrato o muerte de uno o varios nios de la misma familia o
comunidad.
-158-
Diagnstico
Signos y sntomas
En el siguiente cuadro se realiza un inventario de los hallazgos ms frecuentes
al examen fsico, que deben alertar a los clnicos sobre la posibilidad de un caso
de maltrato en un nio/a.
Sistema/rgano/rea
Sntomas
Edema (inflamacin) equimosis y hematomas (moretones),
en cara, extremidades, nalgas o tronco. Cicatrices que
evidencian el objeto con el que fueron hechas: quemaduras
con cigarrillos, plancha, lquidos, en pies, manos, espalda o
nalgas.
Heridas profundas en tejidos blandos de cavidad oral.
Laceraciones en tejidos blandos de cavidad oral
-159-
Cavidad abdominal
Otros
Historia clnica
Ante un posible caso, realice una Historia Clnica completa y objetiva. Observe
incongruencias en la informacin. En lo posible, interrogue al nio o a la nia a
solas, (nios mayores de 3 aos pueden proporcionar informacin muy valiosa).
Observar la actitud del agredido y de los acompaantes, muchas veces estos
mismos han sido los agresores. El nio o nia generalmente estn temerosos,
silenciosos, irritables, eluden la mirada y la presencia de quien los acompaa.
Una vez identificada la lesin, reinterrogue de forma detallada su historia. El
agresor por lo general tiene manifestaciones excesivas de proteccin y afecto
hacia el nio, utiliza un lenguaje sutil y exagera o distorsiona la descripcin de lo
sucedido.
Hospitalizacin
El criterio a utilizar para decidir la hospitalizacin no es solamente clnico.
Debe tenerse tambin en cuenta el riesgo de volver a ser agredido, o de no ser
adecuadamente atendido en su casa. Si cualquiera de estas dos circunstancias
se sospecha, la hospitalizacin debe ser inmediata y durante el tiempo necesario
para garantizar su adecuada atencin y los contactos con las instituciones de
proteccin.
Notificacin
Se debe llevar un registro de todos los casos de maltrato, especificando tipo,
para fundamentar las polticas y acciones de promocin, prevencin y atencin.
Denuncia
Todos los miembros de una institucin de salud que tengan
conocimientos o sospecha que un nio o nia ha sido vctima de maltratos,
tienen la OBLIGACIN de denunciar el hecho ante la Comisara de Familia
-161-
Seguimiento
Se pretende evaluar la eficacia de la intervencin realizada y evitar que se
repita el problema. Dependiendo de la complejidad del caso, pueden participar
desde personas de la comunidad hasta personal especializado en salud o del
rea legal.
En caso de maltrato fsico leve se debe realizar evaluacin a la semana de
intervenido el caso y visitas domiciliarias al mes, a los cuatro meses y al ao.
En caso de maltrato fsico grave se debe efectuar evaluacin permanente
hasta determinar que est fuera de peligro, y visitas domiciliarias a los quince
das, a los dos meses, a los seis meses y al ao. Citaciones peridicas del menor
y su familia.
Signos y sntomas
Angustia marcada ante el llanto de otros nios (as)
Agresividad y negativismo.
Miedo de ir a la casa o a la escuela.
Demasiada movilidad o excesiva quietud.
Hbitos desordenados.
Tartamudeo, comerse las uas, tics.
Hipocondra, miedos o fobias.
Falta de actividad exploratoria.
Rechazo a recibir ayuda.
Intentos de suicidio.
Uso de alcohol o drogas.
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Pesadillas e insomnios.
Sentimientos de inferioridad, dificultad de concentracin, aislamiento social.
Depresin.
Robos caseros.
Miedos a objetos o situaciones.
Retardo en el desarrollo psicomotor
Autoexigencias excesivas.
Desconfianza hacia personas ajenas al grupo familiar.
Apego exagerado a personas desconocidas.
Destructividad de objetos.
Sumisin o rebelda exageradas.
Tendencia acentuada a accidentes.
Autoagresiones.
Sueos con contenidos agresivos.
Inseguridad y bsqueda constante de aprobacin de parte de los mayores.
Manifestaciones psicosomticas.
Cefalea, nuseas, vmito, anorexia, bulimia, enuresis, encopresis, gastritis,
colitis, lceras, crisis conversivas, entre otras.
! Cada del cabello, erupciones de la piel, intoxicaciones por intento de suicidio.
La presencia de algunos de los signos o sntomas anteriores pueden indicar
sospecha de un nio (a) maltratado psicolgicamente. En estos casos el menor
deber ser remitido para la confirmacin diagnstica, por personal debidamente
capacitado.
Tratamiento
Durante la atencin es importante crear conciencia, tanto en el nio o nia
como en la familia, de los factores que desencadenan el maltrato, y dar
alternativas para su solucin que no impliquen actos violentos. El personal de
salud debe proporcionarle seguridad al nio o nia, debe evitar los juicios de
valor, debe transmitirle la certeza de poder contar con su atencin cuando ste la
requiera. Puede ser conveniente sugerirle a la familia que asista a grupos de
apoyo como la escuela de padres, o grupos comunitarios de autoayuda.
-163-
Denuncia
Todos los miembros de una institucin de salud, que tengan
conocimientos o sospecha que un nio o nia ha sido vctima de malos
tratos, tienen la OBLIGACION de denunciar el hecho ante la Comisara de
Familia o el Centro Zonal del ICBF o el Juzgado Promiscuo de Familia En su
defecto debe informarse a la Polica, a la Personera, a la Procuradura, a la
Defensora o a la Fiscala. Para facilitar estos trmites las Instituciones de
salud deben desarrollar mecanismos para denunciar oportunamente.
Notificacin
Se debe llevar un registro de todos los casos de maltrato, especificando tipo,
para fundamentar las polticas y acciones de promocin, prevencin y atencin.
Seguimiento
Pretende garantizar que se suministre el tratamiento de la complejidad
necesaria. Es responsabilidad del personal de salud realizarlo. Debe remitirse
cuando requiera tratamiento especializado.
-164-
Slo se abusa de los (las) adolescentes; se abusa de nios (as) de todas las
edades.
Los nios/nias provocaron el abuso y hubieran podido defenderse; jams un
nio provoca a un adulto, est en estado de indefensin y el adulto usa el poder,
la autoridad, la fuerza, y se aprovecha del temor y/o la ignorancia del nio.
Diagnstico
Signos y sntomas
! Dificultad para caminar o sentarse, dolor o molestias en el rea genital,
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! Prdida de la memoria.
! Rechazo hacia el padre u otros familiares.
! No querer llevar el apellido del padre.
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Es posible que ms tarde el nio(a) se muestre reacio a hablar del tema por
temor del agresor (a), miedo, vergenza o simplemente cambio de estado de
nimo. Esta informacin bien registrada en la historia clnica, utilizando entre
comillas las palabras del nio(a), puede ser de gran utilidad como evidencia en la
investigacin judicial.
A la inversa, hay circunstancias en las que el mdico no debe invitar al nio a
describir el abuso: cuando el menor parece no tener deseo, o es demasiado
pequeo(a) para hablar, cuando ya se ha investigado y escrito un informe de
sospecha de abuso sexual y cuando la vctima ha sido entrevistada ms de una
vez. En estos casos el mdico debe obtener la mayor informacin del adulto y
determinar la mejor manera de hacer las preguntas diagnsticas y teraputicas
correspondientes al caso (7).
Hacer repetir la historia del abuso sexual al menor puede inducirlo a creer que
sus respuestas no eran correctas, a dar respuestas diferentes, a negar lo
ocurrido o a rechazar hablar sobre el tema (7).
Para realizar la entrevista el mdico requiere ganar el inters del menor y
conocer su nivel de entendimiento, debe sentarse a nivel del nio, no detrs de
un escritorio, decirle la verdad al nio, contarle el propsito de la misma.
Primero debe enfocarse el dilogo sobre aspectos neutrales, como la escuela,
las amistades, la televisin, evitando hablar inicialmente sobre la familia, ni sobre
aspectos relacionados con el rea sexual. Luego al hablar sobre los hechos es
importante permitir que el nio(a) se tome el tiempo que requiera.
El entrevistador debe estar atento a sus propias reacciones, para manejar su
propio disgusto, sorpresa o rechazo de los hechos, pues aumentara la ansiedad
del menor.
Las preguntas que se hagan deben ser directas pero no deben sugerir las
respuestas, ni entrar en discusiones minuciosas de lo sexual, ni preguntar por
una persona especfica (34).
Las preguntas deben ser abiertas como por ejemplo: Alguien te ha tocado de
alguna forma que te haya disgustado?. Qu pas? Cuntame ms. Que ms
recuerdas? (32).Las preguntas no deben ser del estilo de: Por Qu o Quin?
pues hacen sentir al menor culpable y lo confunden.
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diagnsticas o teraputicas.
! Obtener muestras requeridas para descubrir enfermedades de transmisin
sexual.
! Hacer observaciones y tomar muestras que puedan corroborar la historia de
el abuso.
! No encontrar hallazgos al examen es ms comn que hallarlos.
! Hallazgos de evidencias como semen, saliva, pelos, secrecin vaginal,
-172-
de saliva, en caso de que haya habido lucha, clulas epitelialesbajo los lechos
ungueales de la vctima.
! Investigar enfermedades de transmisin sexual y
! Prevenir o diagnosticar embarazo.
Bsqueda de espermatozoides o semen: Se toman 3 muestras de frotis de
fondo de saco vaginal, con escobillones secos que se guardan en tres tubos
estriles secos.
Se toman muestras de manchas en perin, ingles o partes del cuerpo en las
que se sospeche la presencia de semen. Usar escobilln estril, humedecido con
agua destilada.
Si se sospecha presencia de semen en cavidad oral se toman muestras
interdentales con seda dental y se guardan en una caja de petri o frasco. Tambin
se realiza frotis con escobilln de los espacios premolares.
Si hay sospecha de penetracin anal reciente, se toma muestra de regin
anal, perianal, con dos escobillones que se guardan en tubo seco por separado .
En todos los casos se debe etiquetar la muestra tomada con el nmero de la
historia clnica, el nombre del paciente, el rea de donde fue tomada la muestra,
la fecha y el nombre de quien toma la muestra.
Los escobillones y los tubos deben estar estriles.
Muestras en ropa
Si se encuentran manchas en ropa especialmente ropa interior , se deja secar
la prenda al aire libre, y se embala en bolsa de papel, protegiendo previamente la
mancha con papel no impreso.
Se guarda toda la prenda. Esta debe ser etiquetada de la misma forma
anotada.
-173-
Tratamiento
Enfermedades de Transmisin Sexual (1) (31) (27) (18) (47)
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
-174-
! Hepatitis B
! Herpes II y VIH solo si hay sospecha.
Prevencin de embarazo
Si la prueba de embarazo resulta negativa ordenar anticoncepcin de
emergencia:
Dentro de la primeras 72 horas : Etinilestradiol 100 ug + 0.5 mg de
Levonorgestrel cada 12 horas (Dos dosis). la primera dosis al momento del
examen y segunda dosis 12 horas despus.
Colocar Dispositivo Intrauterino, despus de 72 horas y en los primeros siete
das.
Se requiere el consentimiento de la menor y de su representante legal
Hospitalizacin
En los casos en que se observe que el menor afronta un riesgo alto en su
hogar, debe ser hospitalizado para su tratamiento y el caso reportado
inmediatamente a las instituciones de proteccin.
Remisin
Todos los casos de posible abuso sexual deben ser remitidos para tratamiento
especializado por pediatra y psicologa o psiquiatra.
Notificacin
Los casos de abuso sexual deben ser registrados para efectos de construir el
sistema de informacin que permita la adecuada evaluacin de la problemtica y
sustente la toma de decisiones polticas de promocin, prevencin y atencin.
-175-
Denuncia
Todos los miembros de una institucin de salud, que tengan
conocimientos o sospecha que un nio o nia ha sido vctima de abuso
sexual, tienen la OBLIGACIN de denunciar el hecho ante las autoridades
de proteccin ICBF y ante la Fiscala. Para facilitar estos trmites las
Instituciones de salud deben desarrollar mecanismos para denunciar
oportunamente.
Seguimiento
Adems de las normas generales propuestas para las dems formas de
maltrato, para los casos de abuso sexual en nios/ nias el seguimiento debe
hacerse para la prevencin de E.T.S a las dos semanas, a las seis semanas
(1-1/2 meses),12 semanas (3 meses) y 24 semanas (6 meses). Se evaluar
tambin su evolucin mental y social y se verificar la necesidad de tratamiento
especializado.
La atencin al agresor (a) debe ser realizada por un profesional en la materia.
-176-
Tratamiento
Tratamiento fsico: Segn criterio mdico. Controles cada 15 das durante los
siguientes seis meses.
Seguimiento: Visitas domiciliarias mensuales e ingreso a grupos de apoyo
comunitario.
-177-
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Tratamiento
La atencin debe estar dirigida, por una parte, a solucionar las afecciones
fsicas y psicolgicas ocasionadas por la negligencia; para esto el personal de
salud debe utilizar los procedimientos habituales para restituir la salud del nio
enfermo.
Por otra parte, la intervencin debe estar dirigida a transformar las causas que
originaron la negligencia. Lo ms importante es la capacitacin de los padres o
cuidadores del nio, para que entiendan el papel fundamental que juegan en la
supervivencia y en el desarrollo de sus hijos. Es importante remitir a la familia a
grupos de apoyo como la escuela de padres y los grupos comunitarios de ayuda.
La hospitalizacin, notificacin y seguimiento siguen los mismos parmetros
que en el caso del maltrato fsico.
-178-
FLUJOGRAMA
URGENCIAS
HISTORIA CLNICA
CONSULTA EXTERNA
SE DESCARTA COMO
POSIBLE CASO DE
MALTRATO AL NIO
NO
SOSPECHA
DE MALTRATO
MANEJO AMBULATORIO
CONSULTA EXTERNA
NOTIFICACIN
SISTEMA VIGILANCIA
HOSPITALIZACIN REA
PEDIATRIA O URGENCIAS
EVALUACION INTERDICIPLINARIA
EQUIPO DE SALUD
TRABAJO
SOCIAL
ENTREVISTA FAMILIAR
VISITA DOMICILIARIA
REA
SALUD MENTAL
REA MDICA
ENTREVISTA FAMILIAR
ENTREVISTA PACIENTE
PRUEBAS PSICOLOGICAS
INTERCONSULTA O
REMISION A OTRAS
ESPECIALIDADES
HISTORIA CLNICA
EVALUACIN
MANEJO DE LA URGENCIA
CONTRAREFERENCIA
SE
CONFIRMA
MALTRATO
NO
SI
SE DETECTA
ALTO RIESGO
INIICIA TRATAMIENTO
NIO(A) Y FAMILIA
NOTIFICACION Y
RENISION A LOS
ORGANISMOS DE
PROTECCIN
DENUNCIA
PROGRAMA DE
SEGUIMIENTO
-179-
SI
NO
SALE
BIBLIOGRAFA
1. Acuerdo No. 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
2. Asociacin Colombiana para la Defensa del Menor Maltratado. El Drama de
la Niez Maltratada en Colombia. Bogot, 1993.
3. Asociacin Colombiana para la Defensa del Menor Maltratado. Enseando a
los Nios a Evitar el Abuso Sexual. Bogot,1993.
4. Asociacin Colombiana para la Defensa del Menor Maltratado. IV Congreso
Nacional Intervencin en Maltrato Infantil. Bogot, 1995.
5. Cmara de Comercio de Bogot. La Prostitucin Infantil en el Centro de
Bogot. Un Ensayo de Investigacin Social Urbana. 1993.
6. Cdigo del Menor, Decreto No. 2737 de 1989, Biblioteca Actualidad Jurdica,
Bogot, 1990.
7. Consejera Presidencial para los Derechos Humanos, Fondo de Poblacin de
la Naciones Unidas. Mdulo Pedaggico para Formadores. 5 Delitos Contra
la Libertad Sexual y la Dignidad Humana (Ley 360 de 1997). ed. Gente
Nueva, 1999.
8. Cruz N. Juan de La. Informe Trimestral Direccin General de Investigaciones
del Departamento Administrativo de Seguridad DAS. 1998.
9. Cuadros, Isabel, Gua de Atencin Integral del Maltrato Infantil. Documento
Indito.
10. Cuadros, Isabel. El Abuso Sexual en la Niez. Asociacin Colombiana para la
Defensa del Menor Maltratado. Bogot, 1993.
11. Cuadros, Isabel. Gua de Atencin Integral al Maltrato Infantil. Bogot. 1996.
12. Defensora del Pueblo, FES, UNICEF. Los Derechos de la Infancia y de la
Adolescencia. Bogot, 1995.
13. Defensora del Pueblo. La Niez y sus Derechos. Bol. 4. Junio 1998
14. Defensora del Pueblo. S.O.S. Nios en Dificultad. Bogot, 1995.
15. Direccin Seccional de Salud de Antioquia. Prevencin y Atencin de la
Violencia Intrafamiliar. Medelln, 1995.
-180-
-181-
-182-
-183-
meses de vida.
! Contiene las protenas y las grasas ms adecuadas y en la cantidad que el
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
nio necesita.
Contiene ms lactosa que la mayora de las otras leches.
Contiene las vitaminas que el beb necesita hasta los seis meses.
Contiene la cantidad de hierro que el nio necesita.
Contiene la cantidad de agua que el nio requiere.
Contiene la cantidad adecuada de sal, calcio y fosfatos.
Contiene Lipasa.
La leche materna protege a los nios contra las infecciones
Es estril y no contiene grmenes
Contiene inmunoglobulinas
Contiene leucocitos.
Contiene el factor bfido.
Contiene lactoferrina.
Contiene factor de crecimiento epitelial.
Otras ventajas de la leche materna y de la lactancia
No se descompone ni se vuelve amarga.
Ayuda a que el sangrado post-parto sea ms corto y a que el riesgo de
infeccin puerperal sea menor.
Protege de un nuevo embarazo durante 6 meses al 98% de las mams,
siempre y cuando no haya menstruado despus del parto.
Ventajas psicolgicas.
Desarrollo cerebral -Taurina.
-184-
! No cuesta nada.
! Rara vez el lactante tiene diarrea o constipacin.
Contaminacin
Infecciones
Dificultades con la digestin.
Componentes alimenticios inadecuados.
Alergias.
Problemas de succin.
Costos.
-185-
-186-
Tcnica inadecuada
-187-
Objetivos especficos
!
!
!
!
-188-
!
!
!
!
!
Esquema en el menor de un ao
Recin nacido
! BCG: Dosis nica
! VOP: Dosis adicional
! HB: Dosis adicional
Cuatro meses
VOP: 2a. dosis
DPT-P: 2a. dosis
HB-P: 2a. dosis
HIB-P: 2a. dosis
!
!
!
!
Dos meses
VOP: 1a. dosis
DPT-P: 1a. dosis
HB-P: 1a dosis
HIB-P: 1a. dosis
!
!
!
!
Seis meses
VOP: 3a. dosis
DPT-P: 3a. dosis
HB-P: 3a. dosis
HIB-P: 3a. dosis
!
!
!
!
Cobertura en menores de un ao
BCG: Dosis nica
VOP: Cuatro dosis, cobertura con la 3a. dosis del esquema.
DPT-P: Tres dosis, cobertura con la 3a. dosis del esquema.
HB-P: Cuatro dosis, cobertura con la 3a. dosis del esquema. (HBPentavalente)
HIB-P: Tres dosis, cobertura con la 3a. dosis del esquema. (HIB-Pentavalente)
-189-
Refuerzos
18 meses:
Cinco aos:
VOP: Primer refuerzo
VOP: Segundo refuerzo
DPT: Primer refuerzo - Monovalente DPT: Segundo refuerzo - Monovalente
SRP: Refuerzo nico
Hasta el ao 2007 se contina aplicando SRP a los 10 aos de edad.
Todos deben tener slo dos dosis de SRP.
2004
2005
2006
2007
5 aos
6 aos
7 aos
8 aos
9 aos
10 aos
10 aos
10 aos
10 aos
6 aos
7 aos
8 aos
9 aos
10 aos
-190-
!
!
!
!
!
!
-191-
!
!
!
!
!
Esquema de Td en MEF
Sin DPT
Td4, Td5
-192-
Esquema Sarampin/Rubeola
! MEF sin antecedente de vacunacin previo SRP o Rubeola: Una dosis de SR
en el postparto y postaborto.
! La cobertura se evala con el nmero de dosis aplicadas en este grupo de
poblacin.
menores de un ao.
Esta indicacin continuar mientras exista el riesgo de circulacin viral
autctona de Sarampin en nuestro pas.
Esquema en inmunosuprimidos
En menores de un ao de edad:
! Recin nacidos: HB dosis adicional
! 2, 4 y 6 meses: Hexavalente: VIP, HB, Hib, y DPTac. No aplicarle VOP al
recin nacido.
! Las dems vacunas deben ser consultadas para su aplicacin al mdico
Pediatra.
-193-
R.M.
VACUNAS
DOSIS
Antituberculosa
nica
Hepatitis B-HB
Dosis RN
Antipoliomielitis-VOP Dosis adicional
Pentavalente
A partir de
(DPT, HB, HIB)
2 meses Antipoliomielitis VOP
1a. dosis
Pentavalente
A partir de
(DPT, HB, HIB)
4 meses Antipoliomielitis VOP
2a. dosis
Pentavalente
A partir de
(DPT, HB, HIB)
6 meses Antipoliomielitis VOP
3a. dosis
ENFERMEDAD
PREVENIBLE
VA
Meningitis, Tuberculosis
Hepatitis B
Poliomielitis
Intradrmica
Intramuscular
Oral
1a. dosis
2a. dosis
3a. dosis
Intramuscular
Oral
Intramuscular
Oral
Intramuscular
Oral
6 a 11
meses
Antisarampin
Dosis adicional
Antisarampin
Subcutnea
1 ao
1 dosis
Dosis nica
Subcutnea
Subcutnea
18 meses
DPT
(Triple bacteriana)
Antipoliomielitis
1 refuerzo
1 refuerzo
Intramuscular
Oral
5 aos
DPT
Antipoliomielitis
triple viral (SRP)
2o. refuerzo
2o. refuerzo
Refuerzo
Intramuscular
Oral
Subcutnea
-194-
VACUNA
DOSIS
ENFERMEDAD
VA
BCG
nica
Meningitis tuberculosa
Difteria, Tosferina, Ttanos,
Meningitis y otras causadas
por Haemophilus Influenza
tipo B, Hepatitis B.
Poliomielitis
Difteria, Tosferina
y Ttanos
Hepatitis B,
Sarampin Paperas,
Rubeola
Intradrmica
Pentavalente
(DPT, HiB, HB) 1 dosis
12 a 23
meses
2a4
aos
BCG
nica
Meningitis tuberculosa
DPT (Monov.) 3 dosis Difteria, Tosferina y Ttanos,
HB (monov.)
Hepatitis B.
Antipolio VOP
Poliomielitis
Triple viral
1 dosis
Sarampin, Rubeola
(SRP)
y Paperas
Antiamarlica nica
Fiebre amarilla
Intramuscular
Oral
Intramuscular
Intramuscular
Subcutnea
Intradrmica
Intramuscular
Intramuscular
Oral
Subcutnea
Subcutnea
Cotraindicaciones
! Reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo y/o a la Neomicina
!
!
!
!
(M.M.R.)
Presencia de inmunodeficiencia celular comprobada.
Inmunosupresin.
Enfermedad febril potencialmente grave.
En hijos de madre infectada por VIH o SIDA debe retrasarse la aplicacin de la
BCG hasta que se descarte totalmente la infeccin en el nio.
-195-
Anexo 1
Cuadros AIEPI
EVALUAR
-Preguntar a la madre qu problemas tiene el nio
-Determinar si es la primera consulta para este problema o si es una consulta para control.
-Si es un consulta de reevaluacin, seguir las instrucciones para Reevaluacin y Control del cuadro.
-Tratar al nio
Si es la primera consulta, examinar al nio del siguiente modo:
Clasificar
Si la respuesta es afirmativa,
preguntar :
Cunto tiempo hace?
Clasificar
tos o
dificultad
para
respirar
Clasificar
sibilancia
-196-
EVALUAR Y CLASIFICAR
AL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
CLASIFICAR
Signos
-No puede beber o tomar el seno o
-Vomita todo o
-Convulsiones o
-Letrgico o inconsciente
Signos
-Tiraje subcostal o
-Estridor en reposo
Enfermedad
muy grave
Neumona
muy grave
Neumona
-Estridor en reposo
Sibilancia
-Administrar oxgeno
-Dar primera dosis de un antibitico si el hospital se
encuentra a 4 horas o ms de distancia.
-Completar el examen de inmediato.
-Referir urgentemente al hospital
Tratamiento
Clasificar
como
-Respiracin rpida
Tratamiento
Clasificar
como
Tos o
resfriado
Sibilancia
-Administrar oxgeno
-Dar la primera dosis de un antibitico apropiado.
Si el hospital se encuentra a 4 horas o ms de distancia.
-Referir URGENTEMENTE al hospital
-Dar antibitico indicado durante 7 das
-Ensear a la madre cundo debe volver de inmediato
-Aliviar la tos con bebidas endulzadas
-Hacer control 2 das despus.
-Si hace ms de 30 das que el nio tiene tos referirlo para
un estudio (puede ser TBC u otra enfermedad pulmonar)
-Aliviar la tos con bebidas endulzadas
-Ensear a la madre cundo debe volver de inmediato
-Ensear a la madre medidas preventivas especficas
-Si no mejora hacer una consulta de control 5 das despus
-Tratar con un broncodilatador de accin rpida y volver
a clasificar.
-Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato
-Si ha tenido ms de dos episodios clasificarlo como
sibilancia recurrente; tratar la sibilancia y referir a pediatra.
-Hacer control 2 das despus
-197-
Deshidratacin
Si la respuesta es afirmativa,
preguntar:
Cunto tiempo hace?
Hay sangre en las heces?
Observar y explorar:
Clasificar
la diarrea
Letrgico o incosciente?
Intranquilo, irritable?
Tiene
diarrea hace
14 das o ms
Hay sangre
en las heces
-198-
Deshidratacin
grave
Algn grado de
deshidratacin
No tiene
deshidratacin
Diarrea
persistente
grave
Tiene deshidratacin o
Edad menor de 6 meses
No tiene deshidratacin
-199-
Clasificar
la fiebre
Observar y explorar:
-Observar para determinar si tiene
rigidez de nuca.
-Observar evidencia de sangrado.
(Petequias, equimosis, epistaxis,
hematemesis, melenas o hematuria)
Exantema cutneo generalizado.
-Determinar si est inquieto e irritable.
Uno de los signos siguientes: tos,
coriza u ojos rojos
rea de
transmisin
de Malaria
Nota:
Si el nio no encuadra en ninguna de
las 2 clasificaciones para Dengue,
trtelo como Enfermedad Febril
rea de
riesgo de
Dengue
Si tiene
signos de
Sarampin
-200-
Enfermedad
febril muy
grave
Enfermedad
febril
Manifestaciones de sangrado
Intranquilo e irritable y
Exantema cutneo generalizado
Ver Nota
-201-
Observar, palpar:
Clasificar
problema
de odo
Observar, palpar:
- Palpar si hay ganglios del cuello crecidos
y dolorosos (ms de 2cm)
-Observar si hay exudado blanco en las
amgdalas
-Observar si la garganta est eritematosa.
-202-
Clasificar
problema de
garganta
Mastoiditis
Otitis media
aguda
Otitis media
crnica
No tiene
Otitis media
Dolor de odo
Supuracin del odo desde hace menos
de 2 semanas o
Tmpano rojo y abombado
(por otoscopia)
Faringoamigdalitis
viral
-203-
Clasificar
problema
de odo
Observar y palpar:
-Determinar si hay emanacin visible
-Determine si tiene palidez palmar.
Es palidez palmar intensa?
Es palidez palmar leve?
-Verificar si hay edema en ambos pies
-Determinar el peso para la edad
-Determinar la peso para la edad
-Determinar la talla para el edad
-Determinar el peso para la talla
-Emanacin visible o
Clasificar
la situacin
nutricional
No tiene anemia
ni desnutricin
-204-
Maltrato
Dos o ms signos:
Alto riesgo
de maltrato
No presenta
maltrato
-Descuidado
-Consulta tarda
-No hay signos suficientes para
clasificar como maltrato o alto riesgo
Dar Vitamina A
Referir URGENTEMENTE al hospital
-Dar Vitamina A
-Evaluar la alimentacin del nio y recomendar a la madre sobre la alimentacin tal como se indica en la
seccin sobre ALIMENTOS del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
-Si hay anemia dar hierro para tratamiento y hacer control en 14 das
-Si no hay anemia, dar hierro preventivo, si es mayor de 6 meses y no ha recibido hierro en el ltimo ao.
-Dar Albendazol si el nio es mayor de 2 aos y no ha tomado ninguna dosis en los ltimos seis meses
-Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato
-Si tiene desnutricin, hacer una consulta de control 30 das despus.
-Si tiene desnutricin y adems tiene una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre remitir al hospital
-Si el nio es menor de 2 aos evaluar su alimentacin y recomendar a la madre sobre la alimentacin tal como se
indica en la seccin ALIMENTOS del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE. Si la alimentacin
es un problema hacer una consulta de control 5 das despus
-Dar albendazol si es mayor de 2 aos y no ha tomado ninguna dosis en los ltimos 6 meses.
-Dar hierro preventivo, si es mayor de 6 meses y no ha recibido hierro en el ltimo ao
-Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato
-Remitir a consulta un nio sano
-205-
Entre 7 y 9 meses
____ Se sienta por s solo
____ Se coge los pies con las manos
____ Pronuncia una palabra clara (Ej.: mam)
____ Come galletas solo
Entre 4 y 6 meses
____ Se sienta con apoyo
____ Agarra objetos voluntariamente
____ Emite 4 sonidos diferentes
____ Agarra las manos del cuidador
Entre 10 y 12 meses
___Se agarra y sostiene de pie
___Agarra un objeto pequeo con el ndice y el pulgar
___Ayuda a sostener la taza para beber
___Niega con la cabeza
-206-
hacer un diagnstico y tratar de acuerdo a la experiencia el problema detectado y los recursos disponibles para
Falta de
estimulacin
en el
desarrollo
No tiene
problema
en el
desarrollo
Entre 13 y 16 meses
____ Se para y d pasos sin ayuda
____ Mete y saca las cosas de una caja
____ Cuatro ms palabras claras o reconoce 3 objetos
____ Cuando desea algo seala y parlotea.
Entre 25 y 36 meses
____ Sube escaleras solo
____ Separa objetos grandes de pequeos
____ Se lava las manos sin ayuda
____ Usa oraciones completas
Entre 17 y 20 meses
____ Trota rpido (corre), se para en la silla
____ Pasa las hojas de un libro o revista
____ Combina 2 palabras
____ Conoce 2 partes del cuerpo
Entre 37 y 48 meses
____ Lanza y agarra la pelota
____ Copia un crculo
____ Define por su uso 5 objetos
____ Se desviste solo
____ Compara el largo de 2 lneas
____ Compara 2 pesos diferentes
Entre 21 y 24 meses
____ No cae al correr
____ Patea una pelota
____ Desenrosca la tapa de un frasco e introduce objetos pequeos
____ Frases de 4 o ms silabas o 3 palabras
____ Bebe solo de una taza. Ayuda a vestirse o desvestirse
Entre 25 y 30 meses
____ Se empina en ambos pies
____ Copia lnea horizontal o vertical
____ Repite un dgito (8,2,7)
____ Diferencia entre nio y nia
-207-
Entre 49 y 60 meses
____ Se para y salta en un solo pie
____ Nombra 4 colores
____ Puede vestirse solo
____ Conoce nmero de dedos de cada mano
Quin va ms rpido? (un pjaro o un avin;
un carro o una bicicleta?
El nio debe
estar tranquilo
Preguntar:
Tuvo el nio convulsiones?
-208-
Clasificar todos
los bebs menores
de 2 meses
CLASIFICAR
SIGNOS
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
CLASIFICAR
COMO
-Convulsiones o
-Letrgico o inconsciente o
-Se mueve menos de lo normal o
-Respiracin rpida (60 ms
por minuto) o
-Tiraje subcostal grave o
-Aleteo nasal o
-Quejido o
-Abombamiento de la fontanela o Posible infeccin
bacteriana grave
-Supuracin del odo o
-Enrojecimiento del ombligo que
se extiende a la piel o
-Fiebre (38oC o ms o caliente
al tacto) temperatura corporal
baja (menos de 35.5C o fro al
tacto) o
-Pstulas en la piel, muchas o
extensas.
Infeccin
bacteriana local
No tiene
infeccin
bacteriana *
TRATAMIENTO
(Los tratamientos de urgencias que se administran
antes de la referencia se indican en negrita)
*Nota: Para confirmar esta clasificacin debe completarse toda la evaluacin del menor, ya que an existe posibilidad
de una INFECCIN BACTERIANA GRAVE, que se descubra al evaluar alimentacin
-209-
EN SEGUIDA, PREGUNTAR:
El menor de 2 meses tiene diarrea?
Si la respuesta es afirmativa,
preguntar :
Cunto tiempo hace?
Hay sangre en las heces?
Deshidratacin
Observar y explorar:
Clasificar
Diarrea
Tiene Diarrea
hace 14 das
o ms
Hay sangre
en las heces
-210-
Deshidratacin
grave
No presenta
deshidratacin
Diarrea
persistente
Diasentera
-211-
Preguntar:
-Tiene alguna dificultad para alimentarse?
-Se alimenta al seno?
Si la respuesta es afirmativa:
-Cuntas veces en 24 horas?
-Recibe el nio habitualmente otros
alimentos o lquidos?
Si la respuesta es afirmativa:
-Qu alimentos?
-Con qu frecuencia?
-Con qu le da de comer al nio?
Observar:
-Determinar el peso para la edad.
Clasificar
alimentacin
SI EL NIO:
-Tiene cualquier dificultad para comer,
-Se alimenta al seno menos de ocho veces en
24 horas.
-Recibe cualquier otro alimento o bebida, o
-Tiene un bajo peso para la edad y
-No presenta ningn signo por el cual deba ser
referido urgentemente al hospital:
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO
El nio se aliment al seo durante la
ltima hora?
-212-
No logra
alimentarse:
Posible infeccin
bacteriana grave
Problemas de
alimentacin
o bajo peso
Ningn problema
de alimentacin
Nacimiento
Vacunas
BCG
VOP-O
HEPATITIS B
-213-
Anexo 2
Grfico 1
Etapas en el tratamiento del nio enfermos que ingresa al hospital: resumen de
elementos clave
TIRAJE
(presentes)
-Verificar si hay signos de urgencia
administrar tratamiento de urgencia
hasta que el paciente se estabilice
(ausentes)
-Verificar si hay signos o trastornos que exigen atencin prioritaria.
INTERROGATORIO CLNICO Y EXPLORACIN FSICA
(Abarca la evaluacin de los antecedentes de vacunacin, el estado nutricional y la
alimentacin)
-Atender primero a los nios con problemas que requieren atencin urgente o
prioritaria.
Pruebas de laboratorio de otro tipo, de ser necesarias.
Enumerar y considerar distintos diagnsticos diferenciales.
Elegir los diagnsticos diferenciales y los secundarios.
Planificar y empezar el
tratamiento hospitalario
(incluida la atencin de apoyo)
Planificar y organizar el
tratamiento ambulatorio
Organizar el seguimiento
si se necesita
(Mejora)
Planificar el egreso
Continuar el tratamiento
Dar de alta al paciente
-Planificar la atencin o el
seguimiento en el hospital
o la comunidad.
Nota: Ver por separado las normas teraputicas para lactantes menores y nios con malnutricin grave.
Nota: Siempre verifique el estado de inmunizacin, nutricin, alimentacin y la habilidad de la madre para continuar
con el cuidado en la casa.
-214-
2. EVALE
CIRCULACIN
Cualquier
signo
positivo
Cualquier
signo
positivo
(Verifique
si hay
malnutricin
grave)
COMA
-Coma o
Si coma o
CONVULSIONES -Convulsiones (ahora) convulsiones
-Irritabilidad
-Quemadura grave
-Cualquier dificultad respiratoria o
-Una nota de referencia de carcter
de edad enfermo urgente de otro
establecimiento.
CASOS QUE NO SON URGENTES: Siga adelante con la evaluacin y otros tratamientos segn las prioridades del nio.
-215-
LACTANTES:
! Coloque al lactante sobre su brazo o muslo en posicin cabeza abajo.
! Dle cinco golpes en la espalda con el taln de la mano.
! Si la obstruccin persiste, cambie de posicin al lactante dndole vuelta y con dos dedos oprima
cinco veces el trax en la lnea media, a una distancia del ancho de un dedo por debajo de la
altura del pezn. (ver dibujo).
Compresin
del trax
Golpes
en la espalda
! Si la obstruccin persiste, revise la boca del lactante en busca de cualquier elemento que la
produzca y pueda ser retirado.
! Si fuera necesario, repita la secuencia de golpes en la espalda.
NIOS:
! Estando el nio sentado, arrodillado o acostado, dle cinco golpes en la espalda con el taln de la
mano.
! Si la obstruccin persista, sitese detrs del nio y coloque los brazos alrededor de su cuerpo;
cierre la mano formando un puo y ubquela inmediatamente debajo del esternn del nio; ponga
la otra mano encima del puo y empuje hacia arriba el abdomen (ver diagrama); repita esta
maniobra de Heimlich cinco veces.
Maniobra de
Heimlich en un
nio mayor que
se atraganta
! Si la obstruccin persiste, revise la boca del nio en busca de cualquier cuerpo extrao que
produzca la obstruccin y pueda ser retirado.
! Si es necesario repita la secuencia de golpes en la espalda.
-216-
Nio inconsciente
1. Incline la cabeza se muestra en la figura.
-217-
!
!
-218-
Edad/Peso
Despus de producida una mejora en cualquier etapa (desaceleracin del pulso, llenado
capilar ms rpido.
Si el nio est gravemente malnutrido, el volumen de lquido y la velocidad de goteo
son diferentes.
-219-
Peso
Volumen de
lquido intravenoso
Peso
Para administrar en
1 hora (15 ml/kg)
4 kg
6kg
8 kg
10 kg
60 ml
90 ml
120 ml
150 ml
Volumen de
lquido intravenoso
Para administrar en
1 hora (15 ml/kg)
12 kg
14 kg
16 kg
18 kg
180 ml
210 ml
240 ml
170 ml
-220-
Paraldehdo
por va rectal
Dosis 0,3-0,4ml/kg
1,0 ml
1,6 ml
2,4 ml
4 ml
5 ml
* Use Fenobarbital (solucin de 200 mg/ml) en una dosis de 20 mg/kg para controlar las convulsiones en los lactantes <2
semanas de edad:
Peso 2 kg. Dosis inicial: 0,2 ml, repetir 0,1 ml. despus de 30 minutos si las convulsiones continan.
Peso 3 kg. Dosis inicial: 0,3 ml, repetir 0,15 ml. despus de 30 minutos si las convulsiones continan.
-221-
15 ml.
25 ml.
40 ml.
60 ml.
80 ml.
-222-
Reevale al nio cada 1-2 horas. Si el estado de hidratacin no mejora, acelere el goteo
intravenoso.
Tambin administre la solucin de SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el nio
est en condiciones de beber, generalmente despus de 3-4 horas (lactantes) o 1-2 horas
(nios).
Volumen de solucin
de SRO por hora
15 ml
<4 kg
4 6 kg
25 ml
6 10 kg
40 ml
10 14 kg
60 ml
14-19 kg
85 ml
Peso
Reevale despus de seis horas (lactantes) y despus de tres horas (nios). Clasifique
la deshidratacin. Luego elija el plan apropiado para el tratamiento de la diarrea (A, B o C)
para continuar el tratamiento.
Si es posible, observe al nio durante al menos seis horas despus de la rehidratacin,
para tener la seguridad de que la madre puede mantener la hidratacin dndole al nio la
solucin de SRO por va oral.
-223-
NO
S
S
S
Cualquiera de
estos sntomas
SOSPECHE Y DESCARTE
ENFERMEDAD GRAVE
SOSPECHE
Y DESCARTE
Disentera
Deshidratacin
grave Plan C
Con deshidratacin
Sin deshidratacin
Algn grado de
deshidratacin Plan B
Diarrea
persistente grave
Diarrea persistente
Otra enfermedad
febril
-224-
SOSPECHE Y DESCARTE
SOSPECHE Y DESCARTE
Mastoiditis
Otitis media aguda
Otitis media crnica
No otitis media
SOSPECHE
Y DESCARTE
SOSPECHE
Y DESCARTE
MALTRATO
ALTO RIESGO
DE MALTRATO
S
S
NO MALTRATO
-225-
Cualquiera
de estos
sntomas
DESCARTE
POSIBLE
INFECCIN
BACTERIANA
GRAVE
REFERIR
DESCARTE
POSIBLE
INFECCIN
BACTERIANA
LOCAL
DISENTERA
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
Plan A
REFERIR
-226-
Vacuna
2 meses
VOP (1)
DPT (1) P
HB (1) P
Hib (1) P
4 meses
VOP (2)
DPT (2) P
HB (2) P
Hib (2) P
Edad
6 meses 12 meses 18 meses
5 aos
VOP (R1)
VOP (R2)
VOP (3)
SRP
DPT (3) P
DPT (R)
DPT (R2)
F.A.
SRP (2)
HB (3) P
Hib (3) P
6-11 meses
Sarampin
SIEMPRE
RECOMIENDE
MEDIDAS
DE BUEN TRATO
Se debe realizar a todo paciente una historia clnica completa en forma manual o sistematizada,
(siempre deber tener clasificacin de la crisis y/o clasificacin de la severidad de ASMA ) segn el
cuadro clnico atendido.
EVALUACIN Y SEGUIMIENTO LA CRISIS AGUDA
EVALUACIN INICIAL POR CONSULTA NO PROGRAMADA : SIEMPRE : entre 24-48 horas .
EVALUACIN POR CONSULTA EXTERNA DE LA CRISIS AGUDA :
SIEMPRE entre 7-10 das por el Mdico de Familia..
EVALUACIN POR CONSULTA EXTERNA DE LA CRISIS MANEJADA EN CASA:
SIEMPRE entre 3-7 das de la crisis por Mdico de Familia.
SEGUIMIENTO CRNICO SEGN CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA
ASMA LEVE INTERMITENTE: Evaluacin por mdico de familia cada 6 meses .(Si no hay crisis)
ASMA LEVE PERSISTENTE: Valoracin por mdico de familia cada 3 meses. (Si no hay crisis)
ASMA MODERADA PERSISTENTE : Valoracin por mdico de familia cada 2 meses y/o (Internista o
Pediatra segn caso individual) (Si no hay crisis)
ASMA SEVERA PERSISTENTE: Valoracin mensual Pediatra, Medicina Interna y/o Mdico de Familia.
EXAMENES DE APOYO DIAGNSTICO
Espirometra o Curva de Flujo Volumen
Utilidad: Determina la presencia de obstruccin pulmonar, mide severidad y reversabilidad.
! No se debe realiza en nios menores de 7 aos.
! Se debe realizar a criterio clinico , (cuando el diagnstico no sea claro)
! La obstruccin de vas areas se detecta cuando el VEF1 y su relacin con CVF (VEF1/CVF) estn
reducidos en comparacin con los otros valores de referencia.
! Se considera que hay reversabilidad (mejora de la obstruccin bronquial) cuando se observa un
incremento de 12% y 200 ml del valor de VEF1 despus de inhalar un broncodilatador de accin corta.
! La severidad de la obstruccin se evala comparando los resultados del paciente con los valores de
referencia basados en la edad, estatura y sexo del paciente.
-227-
ESTUDIOS ADICIONALES
Estudios de Alergia: Niveles de IgE-Recuento de eosinfilos, pruebas cutneas (estos estudios no se
utilizan de rutina)
Cuadro hemtico
Orienta cuando se observa aumento de eosinfilos, pero no es diagnstico (no se utiliza de rutina).
Inmunoglobulina E(IgE)
Orienta cuando se encuentra elevada, el estar normal no excluye el diagnstico. No se justifica su
utilizacin en todos los casos de asma .
Pruebas de funcin pulmonar (Volumenes pulmonares )
Utilidad: Si se sospecha: EPOC, enfermedad restrictiva u obstruccin del tracto respiratorio alto
Radiografa de trax
En Pediatra: Todo nio debe tener al menos una placa de trax para descartar otras patologas que
producen sibilancias, lo ideal es tomarla cuando no hay crisis(evale diagnsticos diferenciales).
Adultos: Cuando se sospeche patologas asociadas como TBC, EPOC, etc.
ACTIVIDADES EDUCATIVAS
En todas las IPS bsicas deber existir un curso-taller (avalado por SUSALUD) , el cual deber
realizar en forma completa por los usuarios que se les realice el diagnstico de ASMA.
CLAVES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE ASMTICO
! NO se debe tomar placa de trax al paciente el crisis , ya que se pueden presentar muchos falsos positivos
! SIEMPRE: Para administrar los inhaladores de dosis medida (IDM) se deber utilizar inhalo-camara o
"botella espaciadora" de 500-750 cc, para la administracon de los Puff.
! Para el manejo de la crisis se debera utilizar IDM (Inhaladores de dosis medida)
! SLAMENTE: Utilizar Nebulizadores cuando no se disponga de IDM.
! TODO: paciente ASMTICO deber asistir a los talleres educativos realizados en las IPS Bsicas.
! Para la crisis leve y moderada utilice esteroides va oral y para las crisis severa utilice esteroides
intravenosos
! La duracin de una crisis ASMTICA es de aproximadamente 5-7 das (tiempo en que produce la
desinflamacin del tejido pulmonar) es por eso que el seguimiento y manejo de la crisis debe durar
aproximadamente una semana antes de ser clasificada el ASMA para el manejo crnico.
! SIEMPRE : Revisar el paciente entre 24-48 horas por atencin de consulta no programada, cuando haya
tenido crisis asmtica
! SIEMPRE: Revisar y clasificar la severidad del ASMA por consulta externa entre 5 y 7 das de estar
manejando la crisis.
-228-
TENGA EN CUENTA LOS SNTOMAS PREMONITORIOS QUE CONOCE CADA PACIENTE ASMTICO
CONDICIONES CLNICAS
OBLIGATORIAS PARA EL MANEJO
DE PACIENTE ASMTICO EN LA
IPS BSICA O EN CENTROS DE
URGENCIAS.
NO HACER MANEJO EN CASA
Eduque a su paciente en cada consulta sobre los signos de alarma que desencadenan la crisis
PASOS CLAVES EN ABORDAJE DE LA CRISIS
! Se debe realizar una atencin oportuna y gildel paciente. (DARLE PRIORIDAD PARA LAATENCIN)
! Valorar y clasificar la gravedad de la crisis.
! Indagar factores desencadenantes (infeccin vira l- suspensin de medicamentos - alergenos - stress otras)
! Conocer los tratamientos que viene recibiendo el paciente (dosis y tiempo antes de la crisis )
! INICIAR: Tratamiento de la crisis segn clasificacin de severidad la crisis:
O2,Broncodilatadores,Esteroides,etc.
MSCULOS ACCESORIOS
SIBILANCIAS
DISNEA
NO RETRACCIONES
NO SIBILANCIAS
NO DISNEA
SIBILANCIAS AL FINAL
DISNEA MNIMA
RETRACCIONES
DE LA ESPIRACIN
ACTIVIDAD NORMAL
INTERCOSTALES
RETRACCIONES INTERCOSTALES SIBILANCIAS ESPIRATORIAS
DISNEA MODERADA Y
E INSPIRATORIAS
Y SUPRAESTERNALES
DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD
DISNEA SEVERA Y SE
SIBILANCIAS AUDIBLES
ALETEO NASAL
CONCENTRA EN RESPIRAR
SIN ESTETOSCOPIO
-229-
PUNTAJE 1-3
LEVE
PUNTAJE: 4 - 6
MODERADA
PUNTAJE: 7 - 9
SEVERA
LEVE
MODERADA
SEVERA
PaCO2
DISMINUIDA
DISMINUIDA
NORMAL O AUMENTADA
PEF
MS DE 50%
30 - 50%
MENOS DE 30%
PH
VEF 1
ALCALOSIS
ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA
RESPIRATORIA RESPIRATORIA
O MIXTA
MS DE 50%
30 - 50%
MENOS DE 30%
sintomticos (Perenne).
! Severidad grande desde el punto de vista funcional.
! Antecedente de crisis anteriores que requirieron manejo
de en UCI.
FACTORES
QUE AUMENTAN
EL RIESGO
DE LA CRISIS
inicial adecuado.
Asma desencadenada por infeccin severa.
Complicaciones en crisis previas (Neumotrax ,
Neumomediastino. etc.)
Uso actual de esteroides sistmicos.
Hospitalizaciones o consulta por ASMA en el ltimo mes.
Dos o ms hospitalizaciones por ASMA en el ltimo ao.
-230-
TENGA EN CUENTA
ESTOS FACTORES
PARA EL MANEJO
DE LA CRISIS
LEVE
SEVERA
MODERADA
TODO paciente
en tratamiento
de crisis ASMTICA
debe ser evaluado
MXIMO
cada 30 minutos
por mdico
1a. hora
CONTINUAR ESQUEMA
DE TRATAMIENTO
DE TRES HORAS
3a. hora
MEJORA
NO MEJORA
CRITERIOS
PARA EL ALTA
REPETIR ESQUEMA
POR TRES HORAS
TRATAMIENTO DE ALTA
NO MEJORA
MEJORA
NO MEJORA
HOSPITALIZAR
NO OLVIDAR:
-CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE ASMA.
-TRATAMIENTO SEGN CLASIFICACIN
INGRESO AL PROGRAMA
Y SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA
ENTRE 5 Y 8 DAS
-231-
-232Frecuentes
Actividades
limitadas por
sntomas
PEF o VEF1
=< 60%
Variabilidad
mayor al 30%
PEF o VEF1
= 60-80%
Variabilidad
mayor al 30%
PEF o VEF1
>= 80%
Variabilidad
20% - 30%
Pueden
afectar
el sueo y
actividades
normales
Afectan
el sueo y
actividades
normales
PEF o VEF1
>= 80% del terico
Variabilidad < 20%
Ocasionales
B2 inhalado de accin
corta segn sntomas.
B2 inhalado de accin
corta segn sntomas.
No medicacin diaria
B2 inhalado de accin
corta segn
sntomas.
MANEJO ADULTOS
Y NIOS MAYORES
DE 5 AOS
CORTO PLAZO
No medicacin diaria
B2 inhalado de accin
corta segn
sntomas no ms
de 3-4 veces al da
Medicacin diaria
B2 inhalado de accin
corta segn
sntomas ms de
3-4 veces al da
Medicacin diaria
B2 inhalado de accin
corta segn
sntomas ms de
3-4 veces al da
Medicacin diaria
-Esteroides inhalados*
800-2000 mcg o ms
B2 inhalados y/o
esteroide VO y/o
teofilina
No medicacin diaria
B2 inhalado de accin
corta segn
sntomas.
MANEJO ADULTOS
Y NIOS MENORES
DE 5 AOS
CORTO PLAZO
No medicacin diaria
B2 inhalado de accin
corta segn
sntomas no ms
de 3-4 veces al da
Medicacin diaria
-Esteroides inhalados*
>800 mcg u...
Otros no POS
Medicacin diaria
-Esteroide inhalado*
200-800 mcg u...
Otros no POS
No es necesario
tratamiento
MANEJO ADULTOS
Y NIOS MAYORES
DE 5 AOS
LARGO PLAZO
*Beclometasona
Medicacin diaria
-Esteroides inhalados*
800-2000 mcg o ms
B2 inhalados y/o
esteroide VO y/o
teofilina
Medicacin diaria
-Esteroides inhalados*
>800 mcg o...
B2 inhalado u...
Otros no POS
Medicacin diaria
-Esteroide inhalado*
200-800 mcg o...
Otros no POS
No es necesario
tratamiento
MANEJO ADULTOS
Y NIOS MAYORES
DE 5 AOS
LARGO PLAZO
-Los inhaladores de dosis medida siempre deben ser administrados con inhalocmara de 500-750 cc
-Revisar el tratamiento cada 3-6 meses y si se mantiene control durante 3 meses pensar en reduccin gradual de medicamento
-Si no se logra control durante 3 meses , se debe reclasificar, pero primero revisar la tcnica de administracin de los medicamentos , el cumplimiento y el
control ambiental.
Continuos
Mayor 2
por mes
Mayor 1
por semana
pero menor
1 por da
Mayor 1
por semana
Menor o
igual 2
por mes
Menor de
1 por
semana
PRUEBAS
DE FUNCIN
PULMONAR
Diarios
LEVE
LEVE
PERSISTENTE INTERMITENTE
MODERADA
PERSISTENTE
SEVERA
PERSISTENTE
QU SE DEBE HACER?
MEJORA
-233-