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El trmino cncer pulmonar se utiliza para designar tumores que nacen del epitelio de las vas
respiratorias (bronquios, bronquiolos y alvolos), tambin es llamado carcinoma broncognico. Los
mesoteliomas, los linfomas y los tumores del estroma (sarcomas) son diferentes de los cnceres epiteliales
pulmonares.
EPIDEMIOLOGIA
En Venezuela el Cncer es la 2 causa de mortalidad general, precedido solo por las enfermedades
cardiovasculares.
En el hombre: es la causa ms frecuente de muertes por cncer, le sigue el de prstata y estmago.
En la mujer: es la 3 causa de muerte por cncer, lo precede el cncer de mama y el de cuello uterino.
Relacin 2,7:1 Masculino /Femenino.
La mortalidad por Cncer de Pulmn se duplica cada 10 aos en Venezuela.
Tasa de Mortalidad actual: 9,3 x 100.000
Tasa en el Zulia: 11 x 100.000 Habitantes
Al momento del Dx.: 50% Inoperable
Sobrevida a 5 aos: 13%
90% son o fueron fumadores
FACTORES DE RIESGO
Hbito tabquico: principal factor de riesgo, responsable del 80-90% de los casos. El cncer de pulmn
es 4-10 veces ms frecuente en fumadores que en no fumadores. El humo de tabaco contiene 4000
sustancias qumicas, de estas, mnimo 40 tienen potencial cancergeno demostrado. Los carcingenos
ms potentes aislados del humo son: los hidrocarburos aromticos policclicos (HAP) como el
benzopireno y las nitrosaminas como 4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona (NNK), otros:
dibenzocridina, dibenzocarbazol, cadmio, arsnico, polonio-210, formaldehido, acetaldehdo, radicales
libres, etc. El riesgo de desarrollar un cncer de pulmn aumenta con: el nmero de cigarrillos al da, el
nmero de aos fumando, la edad de inicio, el grado e intensidad de las inhalaciones, el contenido en
alquitrn y nicotina y el consumo de cigarrillos sin filtro. Un estudio detallado de secuencias gnicas
sugiri que por cada 15 cigarrillos fumados se induce una mutacin gentica
Tabaquismo pasivo: El paciente no fumador incrementa un 20% el riesgo de desarrollar cancer de
pulmon si se expone al humo de tabaco en el ambiente familiar o laboral. La exposicin pasiva
aumenta el riesgo 3 veces
Enfermedades respiratorias: pacientes con fibrosis pulmonar idioptica, EPOC, bronquitis crnica y
tuberculosis presentan riesgo incrementado.
Predisposicin hereditaria: el riesgo es mayor en fumadores con antecedentes familiares. Las enzimas:
citocromo P450 y transferasas del glutation metabolizan los carcingenos, polimorfismos de estos genes
influyen en el desarrollo de cncer de pulmn.
Exposicin ocupacional a radn, asbesto (relacionado ms frecuentemente con carcinoma
epidermoide), arsnico (mineros, fundidores, agricultores que utilizan pesticidas), bisclorometil ter,
cromo hexavalente, iperita, nquel (como en algunos procesos de refinacin del metal) e hidrocarburos
aromticos policclicos.
ETIOLOGIA
1. Tabaquismo: agente causal ms importante. Relacin cigarrillo-cncer de pulmn; un 15% de los
fumadores crnicos desarrolla cncer de pulmn, un 25% de los fumadores crnicos desarrolla EPOC y
hasta un 70% de los pacientes con EPOC desarrollaran CA de pulmn.
2. Inhalacin de sust. Qumicas: Gas Radn: cocinas domsticas
3. Radiacin: Fuente externa o inhalacin de material radioactivo (Polonium 210).
4. Infecciones virales: Papilomas Laringotraqueales, Virus de Epstein-Barr.
5. Fibrosis pulmonar: Scar Carcinoma Tumor sobre cicatriz.
FISIOPATOLOGIA
El desarrollo de un cncer pulmonar es consecuencia de un proceso con mltiples pasos, desde la lesin
premaligna hasta el cncer franco tras una serie de aos. El humo del tabaco u otros carcingenos
estimulan cambios genticos y epigenticos secuenciales, que ocasionan prdida de los mecanismos de
control normales del crecimiento celular. Estos cambios afectan a 1) oncogenes 2) genes supresores de
tumores (genes cuya prdida de funcin por mutacin elimina los sistemas de inhibicin del crecimiento
celular), y 3) factores de crecimiento.
Oncogenes: Los protooncogenes son genes que sintetizan protenas con una funcin esencial en el
crecimiento y la diferenciacin celular. Si el protooncogn muta se transforma en oncogn, y la protena
que sintetiza tendr una actividad distinta que altera el metabolismo de la clula, la cual adquiere las
caractersticas propias de una clula neoplsica. Estos son: el K-RAS, que codifica la protena p21,
esencial para la transduccin de seales de crecimiento a travs de la membrana celular se encuentra
mutado en el 30% de los casos de adenocarcinoma. c-myc Amplificacin y sobreexpresin en 10-40%
de casos de carcinoma de clulas pequeas. El ERB-B sobreexpresado en el carcinoma de clulas no
pequeas.
Genes supresores de tumores: La mutacin del gen supresor tumoral P53, es la alteracin gentica
ms frecuente en el cncer de pulmn. El P53, hace que la clula se detenga en la fase G1/S o G2/mitosis
o induce su muerte por apoptosis, si se producen lesiones en el ADN normal. La mutacin de este gen
permite que el ADN daado se incorpore al ncleo de las clulas hijas y produce su malignizacin.
Factores de crecimiento: Los FC secretados por las clulas del cncer de pulmn pueden afectar a las
clulas regionales y adyacentes (accin paracrina) o bien producir la proliferacin autnoma de las
clulas que los secretan (accin de estimulacin autocrina).
CLASIFICACIN CLNICO-PATOLGICA
La OMS clasifica los cnceres epiteliales de pulmn en 2 grandes tipos celulares:
Carcinoma pulmonar microctico o carcinoma pulmonar de clulas pequeas (SCLC, small cell
lung cancer): Representa el 20% de los tumores pulmonares malignos y su incidencia est en fase de
disminucin. Son tumores neuroendocrinos pulmonares, que derivan de las clulas basales de tipo
neuroendocrino (enterocromafines o de Kulchitsky), suele ser de localizacin central con proliferacin
endobronquial, se asocia con frecuencia a adenopatas mediastinicas y est vinculado fuertemente al
tabaquismo. A diferencia de los no microcticos, pueden producir hormonas-pptidos, por lo que es el que
con ms frecuencia produce sndromes paraneoplsicos : adrenocorticotrpica (ACTH), hormona
antidiuretica (ADH), factor natriurtico auricular (ANF) y pptido liberador de gastrina (GRP). El carcinoma
de clulas pequeas es de extrema malignidad, con gran facilidad para desarrollar metstasis tanto por
va linftica como hematgena. Cuando se hace el diagnstico SCLC ya se disemin ampliamente. Incluso
si la neoplasia est localizada, rara vez se cura con ciruga (no se opera). Al inicio tienden a reaccionar
positivamente a los antineoplsicos tradicionales (quimio y radio) pero luego recurre con mayor
agresividad.
Carcinoma pulmonar no microctico o carcinoma pulmonar de celular no pequeas (NSCLC, nonsmall cell lung cancer: incluye las variantes histolgicas:
- Adenocarcinoma: Su incidencia ha aumentado en los ltimos aos, constituyendo el 35%-50% de los
casos de cncer de pulmn, es el tipo ms frecuente en personas que nunca fumaron, de igual
proporcin en hombres y mujeres. Suelen desarrollarse en la periferia del pulmn, subpleural, respeta la
va area principal. Su caracterstica histolgica es la formacin de estructuras glandulares atpicas con
formacin de moco, suele presentarse como una masa perifrica bien delimitada y no suele cavitarse.
Es el tumor que caractersticamente asienta sobre las cicatrices pulmonares crnicas, como son las
cicatrices tuberculosas y cuando as ocurre se llama "scar cancer/scar carcinoma". Es la causa ms
frecuente de ndulo pulmonar solitario maligno. Caractersticamente afecta a la pleura, siendo la causa
ms frecuente de derrame pleural maligno. Puede producir osteoartropata hipertrfica (acropaquia +
periostitis + dolor y tumefaccin). Presenta metstasis extratorcica en el 80% de los casos. Dentro de
los CNCP es el que tiene ms tendencia a hacer metstasis va hematgena.
Carcinoma epidermoide o escamoso: Representa el 30% de los tumores malignos de pulmn (segundo
en frecuencia), y es el ms comn en el varn. Ms del 90% de los casos se dan en fumadores. Afecta
sobre todo a lbulos superiores, suelen originarse en los bronquios principales presentndose como una
masa central por lo que los sntomas suelen estar relacionados con la obstruccin bronquial.
Histolgicamente, se caracteriza por la presencia de queratina y desmosomas. En el momento del
diagnstico puede presentar metstasis extratorcicas en el 50% de los casos, a pesar de lo cual es el
tipo histolgico de mejor pronstico. Es la causa ms frecuente de masa maligna cavitada (cavitan el
20%) y de sndrome de Pancoast (cuando el tumor se encuentra en los vrtices pulmonares), puede
destruir la primera y segunda costillas, afectar las races nerviosas C8, T1 y T2, cursando con dolor
localizado en hombro-brazo, especialmente de la regin cubital, y/o atrofia de msculos de la mano (por
afectacin del plexo braquial), as como sndrome de Horner (por afectacin del simptico
cervicotorcico).
Carcinoma macrocelular: Representa un 5% de los tumores pulmonares malignos. Tiene un patrn
histolgico heterogneo, es un tumor de clulas de mayor tamao con abundante citoplasma y sin
caractersticas de clulas epidermoides, diferenciacin glandular, ni rasgos de carcinoma microctico, ni
evidencia de secrecin de moco. Tienden a aparecer en zonas perifricas. Entre las variantes del
carcinoma macrocelular estn el carcinoma basaloide cuyo cuadro inicial puede ser el de una lesin
endobronquial y remedar a un tumor neuroendocrino de alto grado, y un carcinoma similar al
linfoepitelioma, parecido al tumor del mismo nombre de otros sitios y que guarda relacin con el virus
de Epstein-Barr.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La gran mayora de los casos de cncer de pulmn se diagnostica en fases muy avanzadas de la
enfermedad. La presencia de sntomas es un reflejo de enfermedad avanzada y conlleva un pronstico
desfavorable. Los sntomas que provoca el cncer de pulmn pueden deberse a: 1) el propio tumor; 2) su
extensin intratoracica; 3) su diseminacin metastsica, y 4) manifestaciones sistmicas no metastsicas
(sndromes paraneoplasicos).
1. Manifestaciones
clnicas
debidas
al
propio
tumor
(localizadas): El cncer de pulmn puede producir sntomas
locales que dependern de si la localizacin del tumor es central o
perifrica. Los de localizacin central (carcinoma epidermoide y
microctico) dan clnica por obstruccin bronquial: cursan con tos
productiva con/sin hemoptisis, sibilancias, estridor y disnea.
Asimismo, cuando obstruyen completamente la luz bronquial
pueden ocasionar atelectasia (la neoplasia pulmonar es la causa
ms frecuente de colapso obstructivo), y, si se infecta el
parnquima pulmonar distal, producen neumonas de repeticin
en el mismo lbulo. La atelectasia de un bronquio principal asociada
a derrame pleural maligno (tpico del subtipo epidermoide) puede
dar lugar a una imagen radiolgica de pulmn blanco ipsilateral sin
desviacin del mediastino (a diferencia del pulmn blanco por
derrame o atelectasia masivos, que desplazaran el mediastino
contra o ipsilateralmente). Los de localizacin perifrica (carcinoma macrocelular y el
adenocarcinoma) suelen ser asintomticos hasta fases avanzadas; la clnica local deriva de irritacin
pleural, cursan con dolor pleurtico, tos irritativa, disnea de origen restrictivo y sntomas de un
absceso pulmonar que es consecuencia de la cavitacin por el tumor.
OJO: a todo fumador > 40 aos con aumento de la tos y/o hemoptisis se debe realizar una broncoscopia
aunque la radiografa de trax sea normal.
2. Manifestaciones clnicas debidas a la extensin intratoracica: Pueden deberse a afeccin de las
siguientes estructuras, por crecimiento contiguo (compresin) o metastasis: 1) ganglios linfticos; 2)
nervios; 3) pleura y la pared torcica; 4) corazn
La invasin linftica (adenomegalia) frecuente. En el 20% de los casos: ganglios escalenos y
supraclaviculares.
La invasin de races nerviosas: El tumor de Pancoast (en el apex pulmonar, 5 al 10% de los pacientes,
generalmente de tipo epidermoide), ocasiona el sndrome del surco superior o de pancoast,
caracterizado por destruccin de la primera y segunda costilla, afectacin del plexo braquial
(causando dolor en el hombro que se irradia al brazo), y afeccin del ganglio estrellado provocando
el sndrome de Horner. La afeccin del nervio recurrente izquierdo cuando rodea al cayado artico
ocasiona parlisis de la cuerda vocal izquierda (disfona y disfagia). La afeccin del nervio frnico
ocasiona elevacin de un hemidiafragma con movimiento paradjico durante los movimientos
respiratorios.
La invasin directa de la pleura o la pared torcica por el tumor o debido a la presencia de metstasis
seas causa dolor intenso y localizado, y derrame pleural (por infiltracin de la pleura visceral o
secundario a compresin linftica mediastinica, neumonitis obstructiva o alguna enfermedad
concomitante (ICC), aparece en 15 al 20 % de los pacientes).
La diseminacin cardaca del tumor que provoca insuficiencia cardaca, arritmias, taponamiento.
Por compresin: obstruccin de la trquea (Disnea), compresin del esfago (disfagia), obstruccin
linftica con derrame pleural resultante y propagacin linfangtica a travs de los pulmones, con
hipoxemia y disnea. El sndrome de vena cava superior, hasta el 75% de los casos son debidos a
cncer de pulmn, la afeccin vascular provoca pletora facial, distensin de las venas de cuello y
torso, derrame pericrdico, edema en esclavina.
3. Manifestaciones clnicas debidas a extensin extratorcica: Un 30% de los pacientes con cncer
de pulmn presenta sntomas de diseminacin metastsica en el momento del diagnstico. En estudios
de necropsia se detectan metstasis extratorcicas en ms de 50% de los sujetos con carcinoma
epidermoide; en 80% de los pacientes con adenocarcinoma y carcinoma macroctico y en > 95% de los
sujetos con SCLC. Las localizaciones ms frecuentes son: SNC, huesos, glndulas suprarrenales, hgado,
pleura y pulmn. La metstasis cerebral (carcinoma de clulas pequeas y adenocarcinoma) puede
ser asintomtica, aunque a menudo aparecen sntomas debidos a aumento de la presin intracraneal
(cefalea, nuseas, vmitos, cambios de conducta) o sntomas focales (hemiparesia). Las metstasis
seas son asintomticas en el 20%-25% de los casos, afectan a los huesos del esqueleto axial
(columna, costillas, pelvis, fmur), debe sospecharse cuando existe dolor localizado, aumento de la
fosfatasa alcalina o hipercalcemia, fracturas patolgicas o compresin medular. Las metstasis
suprarrenales son frecuentes, suelen ser clnicamente silentes, pocas veces causan dolor o
insuficiencia de dichas glndulas salvo que la masa neoplsica sea grande. Las metstasis hepticas
son frecuentes en fases evolucionadas, a menudo son asintomticas o dan lugar a sntomas
inespecficos como anorexia o epigastralgia, cuando las metstasis son numerosas, se evidencia un
discreto aumento de transaminasas y de la fosfatasa alcalina
DIAGNSTICO
Tanto la historia clnica como la exploracin fsica son dos aspectos fundamentales a tener en cuenta en
la evaluacin del paciente con sospecha de cncer de pulmn.
Radiografa de trax: Ante la sospecha clnica de cncer de pulmn, lo primero a realizar es una
radiografa de trax, aunque el 90% tienen manifestaciones Radiolgicas antes de la sintomatologa. Los
signos radiogrficos ms comunes son: ensanchamiento hiliar (por el tumor o adenopatas mediastnicas)
y la atelectasia. Otros: Masa Central o Perifrica, Consolidacin, Neumonitis, Cavernas, Destruccin
Costal, Engrosamiento Pleural. Patrones radiogrficos: carcinoma de clulas pequeas; localizacin
perihiliar en el 80% con adenopatas mediastnicas. Carcinoma escamoso; masa central de gran tamao
que a menudo se cavita. Adenocarcinoma; ndulo o masa de distribucin perifrica y ocasional presencia
de broncograma areo (visualizacin de las estructuras bronquiales aireadas, como lneas oscuras, en el
interior de una consolidacin pulmonar).
Radioterapia
Para el carcinoma de clulas no pequeas, en los estadios iniciales del cncer de pulmn el tratamiento
de eleccin es la exresis, ya que es el nico con intencin curativa. La quimioterapia tiene un papel
adyuvante al de la intervencin quirrgica y pretende aumentar la supervivencia de los pacientes
operados. Desafortunadamente, slo un tercio de los casos diagnosticados corresponden a fases iniciales
de la enfermedad. En estadios ms avanzados, el tratamiento de eleccin es mdico y se basa en la
quimioterapia y/o la radioterapia. La base del tratamiento del carcinoma de clulas pequeas, es la
quimioterapia porque la enfermedad se caracteriza por su tendencia al crecimiento rpido y a
diseminacin a distancia.
PREVENCIN
Dejar de fumar
T.A.C. de baja dosis en pacientes de riesgo