Anamnesis

I.

Antecedentes Personales

Nombre:
Fecha
nacimiento

de

Edad:

Curso
Establecimiento

II.

Antecedentes Familiares

Nombre
de
Madre

la

Edad:

Ocupacin
Nombre
Padre

del

Edad:

Ocupacin
N de Hermanos:
Nombres
edades:

Casados

Separados legalmente

Situacin
Convivientes
Padres
Separados de
Hecho

Nombre de con
quin vive
actualmente

Parentesco

Viuda (o)
Otra situacin

Eda
d

Ocupacin

Otros

III.

Antecedentes Mrbidos Familiares

Qu?, Quin? Familia Materna o paterna/tratamientos:

..
.................
..............................................................................

IV.

Descripcin Del Problema/ Motivo De Consulta:

.....................................................................................................
.......................................

.
.
Fecha de Inicio del problema:
.....................................................................................................
........................................

..

Consultas a especialistas y tratamientos vinculados al motivo de

consulta actual:

.............

V.

Historia Del Desarrollo Vital Del Nio(A):

A. Embarazo
2

No

Otros Antecedentes
importantes:

Deseado
Sntomas de Prdida
Exposicin a rayos X
Necesidad
Reposo

de

....
.
.

Estado de salud/ emocional de la madre durante el embarazo:

alimentacin, enfermedades, cadas, sntomas de aborto, etc.
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................
Consumi algn medicamento? Cul(es)?

B. PARTO:
S

No

Observaciones:

Prematuro
Post maduro
Normal
Inducido
Frceps
Cesrea de urgencia
Cesrea programada

..
Peso: _________

Talla: ___________

Apgar: ________

C. POST PARTO:
Estado de salud/emocional de la madre posterior al parto
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.................................................................................................
Alguna enfermedad importante sufrida por el nio(a)?

..
Operacin/hospitalizacin?

..

D. LACTANCIA/ ALIMENTACIN:
Duracin de lactancia materna (6M)
.....................................................................................................
........................................

F. LENGUAJE Y MOTRICIDAD:
A qu edad:
Control la cabeza (1-2M) ___________ Se sent (7M) ___________
par ____________

Se
4

Camin (15M) _______Dijo primeras palabras (12M) _______Dijo frases

(18M) ________
Habl espontneamente ________
Lenguaje Actual: Especificar dificultades en la expresin oral o
escrita:

Actividad
Normal

Motora

Actual:

Hiperactivo

Hipoactivo

G. CONTROL DE ESFNTERES:
Diurno (12-24M) ____________

Nocturno (30-36M)_______________

Dificultades actuales en control de

esfnteres: ....................................................................................
.........................................................

.
H. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES IMPORTANTES SUFRIDOS POR EL
NIO:

..........................................................................................
Uso Actual de Medicamentos (especificar nombre y dosis):
.....................................................................................................
.....................................................................................................
..................................................................................................
J. ANTECEDENTES ESCOLARES:
Edad de ingreso al sistema escolar:

Asisti a jardn:

N de colegios en que ha
estudiado:

Motivos:

Ha repetido
curso/s:

Motivos:

Curso:

Asiste con
regularidad:

Asiste
con agrado:

Apoyo familiar
en tareas:

Dificultad de
aprendizaje:

Dificultad para
participar:

Conducta disruptiva:

K. OBSERVACIONES