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Atlas Micosis Ungueal
Atlas Micosis Ungueal
MICOLOGA CUTNEA
Tomo I: Micosis Ungueales
Acreditaciones:
Solicitada acreditacin:
CFC Comisin de formacin continuada del Ministerio de Sanidad
ISBN:
- Obra completa: 84-611-0869-8
- Volmen I: 84-611-0870-1
Depsito Legal: M-xxx-xxx
Impreso en Espaa - Printed in Spain
El contenido de esta publicacin se presenta como un servicio a la profesin
mdica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos de los autores
incluidos en la publicacin. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no
son necesariamente los de Laboratorios Galderma, por lo que ste no
asume ninguna responsabilidad de la inclusin de los mismos en dicha
publicacin.
Atlas de
MICOLOGA CUTNEA
Tomo I: Micosis Ungueales
Director del proyecto:
Vicente Delgado Florencio
Autores:
Vicente Crespo Erchiga
Vicente Delgado Florencio
Madrid 2006
NDICE
TOMO I. MICOSIS UNGUEALES
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ETIOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIN PRIMARIA: DERMATOFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INFECCIN OPORTUNISTA (MOHOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
ONICOMICOSIS DORSAL (OBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ONICOMICOSIS DISTRFICA TOTAL (ODT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
PARONIQUIA MICTICA CRNICA (PMC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TRATAMIENTO ETIOLGICO ESPECFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
TIA UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
CANDIDOSIS UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
ONICOMICOSIS POR MOHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
PREGUNTAS ATLAS DE MICOLOGA CUTANEA TOMO I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
MICOSIS UNGUEALES
PRLOGO
Las micosis cutneas son enfermedades muy comunes en nuestro medio y su distribucin
es universal. Constituyen por ello frecuente motivo de consulta, tanto para el mdico de
familia como para el dermatlogo, y tanto su clnica, muy variada, como los recientes e
importantes avances en el terreno de la teraputica, nos obligan a permanecer constantemente actualizados en lo que a ellas respecta. Existen datos que nos indican que la incidencia de esta patologa se halla en progresivo aumento, y se estima que cerca del 15% de la
poblacin padece una infeccin mictica superficial.
Los hongos que con mayor frecuencia ocasionan micosis superficiales en nuestro medio
son los dermatofitos en sus tres gneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton y
las levaduras de los gneros Candida y Malassezia. Esta aparente simplicidad en el plano
etiolgico se ve complicada por las numerosas formas de presentacin clnica que adoptan
las tias y las candidosis cutneas. En nuestro medio, las micosis cutneas se distribuyen
de la siguiente manera: las tias representan aproximadamente un 60%, las candidosis un
30% y la pitiriasis versicolor un 10%.
El diagnstico de las micosis superficiales se establece en base a la clnica y a los datos de
laboratorio micolgico. Sin duda, el diagnstico micolgico es esencial y, cada vez con
mayor frecuencia, se estn estableciendo las tcnicas de diagnstico rpido. Tiene especial
importancia el diagnstico en tiempo real por observacin microscpica, lo que conocemos
como examen directo.
La carrera espectacular de los numerosos y nuevos antifngicos es el mejor argumento para
demostrar que las micosis estn en plena actualidad, especialmente las micosis ungueales,
en las que se demuestra la eficacia que presentan las nuevas terapias especficas.
Los medios actuales contribuyen a que nuestra intencin pedaggica se vea fortalecida con
una mayor eficacia.
Este proyecto de formacin en micosis cutneas se ha distribuido en tres tomos que se
corresponden con los siguientes ttulos:
Tomo 1. Micosis ungueales.
Tomo 2. Tias, candidosis y pitiriasis versicolor.
Tomo 3. Protocolos de diagnstico y tratamiento.
Vicente Delgado Florencio
MICOSIS UNGUEALES
INTRODUCCIN
La aparicin de los nuevos antifngicos, ms eficaces, ha venido a reavivar el manejo de
las onicomicosis, que haba permanecido en una fase estacionaria por la escasa eficacia de
la griseofulvina frente a las mismas. Era nuestra asignatura pendiente pero, un presente
esperanzador aparece en el horizonte. Las micosis ungueales no suponen nicamente un
problema cosmtico. Las uas tienen numerosas funciones que pueden alterarse por la
invasin fngica, reduciendo la calidad de vida, influyendo en la autoestima y produciendo
a veces incapacidad laboral.
Nuestro primer propsito es precisar, una vez ms, la terminologa. En 1991 la Sociedad
Internacional de Micologa Humana y Animal elabor unas recomendaciones y emiti un
informe sobre la nomenclatura de las enfermedades fngicas. En l se precisaba con claridad meridiana que es recomendable utilizar el trmino tia ungueal (tinea unguium) para
indicar micosis de las uas causada por dermatofitos; Candidosis ungueal para la infeccin
ungueal por levaduras del gnero Candida; quedando reducida la palabra Onicomicosis en
sentido estricto (sensu stricto) a la invasin de las uas por hongos filamentosos no pertenecientes a los dos grupos anteriores y que, genricamente, llamamos mohos.
ONICOMICOSIS quiere decir "infeccin de la ua por hongos", ste significado en sentido
amplio (sensu late), tan usado, da lugar a numerosos problemas, puesto que no indica la
causa (el tipo de hongo que la produce), induciendo a errores teraputicos, ya que existen
antifngicos de espectro reducido a un determinado grupo de hongos.
Concretando, usaremos MICOSIS UNGUEAL en lugar de onicomicosis en sentido amplio;
TIA UNGUEAL, como enfermedad de las uas producidas por dermatofitos; CANDIDOSIS
UNGUEAL, para la patologa producida por candidas y reservamos el uso de la palabra
ONICOMICOSIS para la infeccin producida por mohos.
En la historia suceden primero los descubrimientos del origen candidisico. Las primeras
onixis blastomicticas fueron sealadas por Dubendorfer en 1904, y la perionixis tpica, en
envasadoras de frutas, por Kingery y Thienes en 1925.
Sabouraud en su libro "Les Tignes" 1910, usa el trmino tia ungueal para la infeccin de
las uas producidas por dermatofitos. Las onicomicosis por mohos comienzan por Negroni
(1930), por Cephalosporium spp; Bereston y Keil (1941), por Aspergillus flavus, Brumpt
(1949), por Scopulariosis brevicaulis; Gentles y Evans (1970), por Hendersonula toruloidea
(Syttalidium dimidiatum); y Campbell y Mulder (1977), por Scytalidium hyalinum.
Las micosis ungueales son las ms frecuentes de las enfermedades de las uas, representando entre el 18 y el 50% de los problemas de esta localizacin. Pueden suponer entre el 2
y 10% de todas las enfermedades de la piel y sus anejos. En los ltimos aos, han aumentado considerablemente, llegando en el Reino Unido a una incidencia de 4,8/10.000 habitantes.
ETIOLOGA
Como hemos establecido conceptualmente al principio, las micosis ungueales pueden estar
producidas por dermatofitos (tia ungueal), levaduras (candidosis ungueales) y hongos filamentosos no dermatofitos o mohos (onicomicosis). Son posibles, aunque excepcionales, las
infecciones mixtas, por dos dermatofitos, dermatofitos ms mohos o levaduras ms mohos.
La invasin fngica de la ua puede representar una infeccin primaria, una infeccin secundaria o una infeccin oportunista.
INFECCIN PRIMARIA: DERMATOFITOS
Los dermatofitos son aceptados como patgenos primarios, con su capacidad para digerir en
vivo y en vitro la queratina del pelo, capa crnea y uas. As, cuando aislamos un dermatofito de una ua, no existen dudas en la interpretacin de su patogenia. La mayora de los
estudios publicados indican que el dermatofito ms frecuente es T. rubrum, seguido de T.
mentagrophytes var. interdigitale, y, ya en muy escasa proporcin, E. floccosum, T. violaceum y T. soudanense.
La mayor parte se asla en las uas de los pies y, en pequea proporcin, en las de las
manos. Existe discrepancia en las diversas publicaciones en cuanto a la relacin con las candidosis ungueales, los trabajos de los dermatomiclogos detectan ms candidosis y los estudios generales multicntricos aslan ms dermatofitos.
INFECCIN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS)
La ecologa de las levaduras es diferente a la de los dermatofitos y mohos. Muchas levaduras pueden encontrarse en el aparato ungueal como saprofitas, slo C. albicans y C. parapsilosis, pueden considerarse como patgenas. Ninguna levadura es queratinoflica, ni puede
infectar uas sanas, slo es posible secundariamente a una paroniquia crnica, que altera la
ua y la invade despus, tanto en su forma levadura como micelial.
Las especies que se aslan con ms frecuencia son C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis.
Otras son ms raras: C. glabrata y Trichosporon spp.
Las cifras de las especies que se aislan con ms frecuencia y las de los dermatofitos, oscilan, segn los trabajos. Entre un 4% y un 92% en el Reino Unido, predominando siempre
C. albicans y C. parapsilosis. Ms de un 90% se localiza en las uas de las manos.
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INFECCIN OPORTUNISTA (MOHOS)
Como en todas las infecciones oportunistas, la responsabilidad patgena de los mohos en
las uas es difcil de establecer y siempre es necesario cumplir una serie de criterios, que
resumimos y actualizamos de nuevo: El cultivo no debe presentar dermatofito a la vez que
moho. Debe crecer en los puntos de inculos (5 de 20). El moho debe observarse en la ua
mediante ED (KOH). Este ltimo criterio es fundamental.
La frecuencia general vara considerablemente, en parte por los criterios aplicados por los
autores, y en parte por la poblacin estudiada. Se da ms en los primeros dedos de los pies,
en mayores de 60 aos, con trastornos perifricos circulatorios, alteraciones anatmicas,
patologa ungueal, enfermedades endocrinas...
Los porcentajes de aislamiento oscilan entre un 2% y un 25%. Observamos que los porcentajes ms elevados corresponden a estudios efectuados exclusivamente en personas mayores y en las uas del dedo gordo del pie; mientras que los ms bajos son de estudios amplios
que incluyen todo tipo de infeccin fngica ungueal.
El orden de frecuencia de los diversos hongos vara mucho segn las diversas estadsticas.
En nuestro medio creemos que es muy representativo, el siguiente orden de frecuencia: S.
brevicaulis, diversas especies de Aspergillus, Alternaria spp, Cephalosporium spp, Fusarium
spp y en el Reino Unido, Scytalidium spp.
De todas formas es difcil evaluar la larga lista de hongos aislados como responsable de onicomicosis. Es una tarea ardua y es obligado vigilar si los criterios consensuados se han cumplido.
CLNICA
Las vas por las que un hongo puede penetrar en la ua son: hiponiquio (distal), eponiquio
(proximal), superficie de la lmina (dorsal) y a travs del pliegue periungueal (Tabla 1).
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Uniendo las vas de infeccin y las alteraciones que producen, podemos establecer unos
patrones clnicos ungueales, que si bien, no son especficos de gnero ni de especie, en
alguna ocasin, pueden orientar sobre la posible causa.
Con esta base hemos establecido los siguientes patrones clnicos de micosis ungueales, sin
comentar los posibles subgrupos de cada tipo. Como la terminologa es muy complicada y
utiliza numerosas abreviaturas, hemos querido simplificar en espaol cada forma clnica, con
una palabra representativa, y as facilitar la comunicacin (Tabla 3).
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1. DISTAL (OSDL):
ONICOPATIA PSORISICA
2. DORSAL (OBS):
LEUCONIQUIAS TRAUMTICAS
3. PROXIMAL (OSP):
ONICOMADESIS
4. TOTAL (ODT):
ONICOLISIS TOTALES
5. PLIEGUES (PMC):
PARONIQUIAS
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Fig. 39. Diagnstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Pnfigo crnico vulgar
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4. Es necesario diferenciar las ODT de las ONICOLISIS TOTALES: las onicolisis del liquen
plano, dermatosis congnitas-hereditaria, displasia ectodrmica, epidermolisis ampollosas y
adquiridas, psoriasis, psoriasis pustulosa de Hallopeau, reticulosis actnica, radiodermitis, y
toxicodermias traumticas.
Fig. 41. Diagnstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (liquen plano)
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5. La PARONIQUIA MICTICA (PMC) recuerda a otras PARONIQUIAS: bacterianas (agudas, purulentas, dolorosas, en pocos dedos), herptica (por panadizo herptico, propio de
nios, en un solo dedo, doloroso), traumtica (casi siempre de origen profesional), psoriasis
pustulosa, acrodermatitis paraneoplsica, sfilis, psoriasis, pnfigo.
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INVESTIGACIN MICOLGICA:
Se basa en tres pilares: toma de muestras, examen directo y cultivo e identificacin
(Tabla 10).
1. TOMA MICOLGICA
El resultado del estudio micolgico va a depender en gran medida de la tcnica utilizada para
la obtencin de muestras. En las uas hay que extremar el cuidado, dado el alto porcentaje
de falsos negativos. La tcnica consiste en recortar con tijeras (alicates de podlogo para
uas de pies), procurando llegar lo ms cerca posible de la frontera entre la invasin fngica
y la zona de ua sana, lugar donde los hongos son viables (y por tanto cultivables).
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NO
NO
Fig. 48. Toma de muestras: Tcnica inadecuada
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Tambin, se puede realizar con escarpelos, curetas, con el mismo ngulo del portaobjeto o
con bistur, recortando progresivamente, con cuidado, hasta llegar a la zona citada
Asimismo, puede utilizarse una fresa rotatoria (pequeo taladro) o incluso realizar una biopsia punch ungueal.
El material as obtenido se deposita entre dos portaobjetos, en una placa de petri estril o en
un sobre estril. Se reparte el material obtenido, para examen directo y para los diversos cultivos. Es aconsejable realizar, antes de la toma, un lavado enrgico y asegurarnos de que no
ha existido tratamiento antifngico previo. Con estas precauciones se evita, en gran medida,
los porcentajes de falsos negativos.
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TABLA 11: TOMA DE MUESTRAS
1. TOMA DE MUESTRAS:
INSTRUMENTAL
TCNICA
3. CULTIVO
Es imprescindible para la identificacin del gnero y de las especies. Se lleva a cabo en
medio glucosado de Sabouraud (M.G.S.). En el campo de las uas es fundamental una cuestin previa: sembrar en medios sin cicloheximida, sustancia que inhibe el crecimiento de la
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Fig. 59. Cultivos: Identificacin: Dermatofitos
1. T. mentagrophytes (var. mentagrophytes).
2. T. rubrum.
3. T. mentagrophytes (var. interdigitale).
4. T. tonsurans.
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4. HISTOPATOLOGA
Argumentando las altas tasas de falsos negativos en el estudio micolgico de las uas, algunos autores aconsejan practicar biopsias punch/bistur de la lmina y lecho ungueal en los
casos donde tanto el examen directo como el cultivo son repetidamente negativos. Parece
que su propuesta apenas tiene xito, por temor a producir una distrofia ungueal permanente.
Sin embargo, recientemente se han encontrado publicaciones, muy interesantes, utilizando
el mismo mtodo de rutina que se usa para el procesamiento de las biopsias de piel, sobre
recortes de lmina ungueal previamente reblandecidos. En resumen, primero se sumergen
los fragmentos en una solucin de formaldehdo al 4%, despus se reblandece (con KOH y
calentamiento), se parafinan, cortan y tien con PAS.
Estas tcnicas slo requieren una muestra de lmina ungueal y no de lecho. No necesitan
utilizar anestesia y no se practca ninguna incisin en la piel. Es necesario precisar que, aunque el mtodo histolgico tiene alta sensibilidad para demostrar la presencia de hifas y esporas que confirmen el diagnstico, no permite, como hemos indicado, la identificacin. El cultivo es imprescindible.
Personalmente, aconsejo en primer lugar, la utilizacin combinada de KOH y cultivo. El estudio histolgico estara indicado cuando los dos primeros son repetidamente negativos y persiste la sospecha de micosis.
5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO MICOLGICO
Recordemos que existen buenas razones para confirmar mediante diagnstico en laboratorio una infeccin fngica ungueal antes de iniciar un tratamiento sistmico ya que hay que
tener en cuenta lo siguiente:
Ha de prolongarse durante meses.
Se pueden producir efectos secundarios.
Existen cuestiones ticas y mdico-legales.
El alto precio del tratamiento.
Estas razones las compartimos todos los dermatomiclogos.
Dada la discrepancia entre el KOH y cultivo (slo un 40-75% de los KOH (+) se confirman en
cultivo), se plantean numerosos interrogantes interpretativos por la presencia de levaduras y
mohos en las uas. Para resolverlos, los miclogos hemos llegado a un consenso sobre los
criterios a tener en cuenta:
1. Si se asla un dermatofito, no hay duda al interpretar su papel patgeno.
2. Si se trata de una levadura o un moho, slo se considera responsable si se observa al ED
(KOH) algn elemento propio (micelio, artrosporos, clula levaduriforme...).
3. En el caso de los mohos, se les considera responsable si estos han crecido en los puntos
de siembra (5 de 20 inculos), en cultivo puro, o en un medio sin actidiona.
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TRATAMIENTO:
Muchos dermatomiclogos compartimos la aseveracin de que "una de las causas ms
importantes de la pobre eficacia de la teraputica en micosis ungueales es el diagnstico
incorrecto". Insistimos en que primero es necesario la confirmacin fngica del proceso y
despus la teraputica.
As pues, es necesario indicar unas premisas en las que basar el xito en el tratamiento de
las micosis ungueales:
1.- La velocidad de crecimiento de las uas y la diferencia, entre las de las manos y las de
los pies.
2.- Es obligatorio la demostracin de la presencia del hongo, dermatofito, levadura o moho,
y que se cumplan los criterios de patogenicidad.
3.- Es necesario el tratamiento sistmico en casos en los que la matriz ungueal est afectada.
4.- Estudiar la relacin coste-efectividad y la razn de ser del tratamiento.
5.- La extirpacin (quirrgica o qumica) acorta o reduce la duracin del tratamiento. No evita
la recada.
Teniendo en cuenta estas premisas y con la aparicin de los recientes antifngicos, pensamos poder acabar con el mito de la escasa o nula eficacia de la teraputica en las infecciones fngicas ungueales.
TRATAMIENTO ETIOLGICO ESPECFICO
A continuacin, resumimos las peculiaridades especficas del tratamiento de cada una de las
formas etiolgicas de micosis ungueales (Tabla 14).
TABLA 14
TRATAMIENTO
Etiolgico especfico
TIA UNGUEAL
CANDIDOSIS UNGUEAL
ONICOMICOSIS
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Fig. 72. Tia ungueal. T. mentagrophytes (v. interdigitale). Antes y despus del tratamiento
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Despus de discutir, razonar y concluir sobre el papel patgeno de la especie aislada, lo primero es aconsejar que se eviten aquellas circunstancias que favorecen su aparicin. En la
actualidad, existen tres preparados que son eficaces: ketoconazol y especialmente fluconazol e itraconazol. Los antifngicos tpicos tal vez sean tiles en la paroniquia, ms eficaces
en lacas ungueales que en cremas, porque penetran mejor en el saco periungueal. Los imidazlicos, ciclopirox y amorolfina son ms eficaces. No est indicada la avulsin ungueal.
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Primero es necesario cumplir los criterios de implicacin patognica de los mohos en la patologa ungueal. Despus, depender del patrn clnico y del agente aislado. En el caso de
OSDL por S. brevicaulis, H. roruloidea, S. hyalinum y otros, el mejor tratamiento es la extirpacin quirrgica (casi todos son onicogrifosis) o qumica, seguida de aplicacin de imidazoles. Est comprobado que la griseofulvina, ketoconazol e itraconazol no son eficaces. La terbinafina es activa "in vitro" frente a H. toruloide, pero no est probada clnicamente. Cuando
Hendersonula o Scytalidium afecta a gran nmero de uas de manos y pies, la propuesta es
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la antigua pomada de Whitefield o econazol: no hay tratamiento sistmico. La OBS responde bien a tratamiento tpico: imidazlicos, ciclopirox, amorolfina, naftifina y terbinafina, glutaraldehido al 10%, con una duracin mnima de seis semanas (Tabla 17).
Fig. 75. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Flavus). Antes y despus del tratamiento
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Fig. 76. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Niger). Antes y despus del tratamiento
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BIBLIOGRAFA
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9.a.
b.
c.
d.
e.
Los resultados del estudio micolgico van a depender en gran medida de:
Los medios de cultivos usados.
La procedencia rural del enfermo
La prctica habitual de deporte del enfermo
La tcnica utilizada para la obtencin de muestras
Que la infeccin no sobrepase un tercio de la ua
10. Cul de las siguientes indicaciones mejora en un 50% el rendimiento del tratamiento de las tias ungueales?
a. El lavado previo a la aplicacin del tratamiento tpico
b. La extirpacin (qumica o quirrgica) de la ua
c. La implantacin inmediata del tratamiento sistmico
d. La combinacin de tratamiento sistmico y tpico
e. El uso, tres veces al da, de povidona yodada
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