SOLICITUD DE EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD

LEY N20.422

FECHA RECEPCIN COMPIN

N FOLIO
IDENTIFICACIN DEL USUARIO
(Llenar por el solicitante o requirente)
Apellido Paterno

Apellido Paterno

Sexo:

Nombres

Edad:

Cdula de Identidad:

Masculino

(Aos, Meses)

Femenino
Domiciliado en:
Calle:
N
.
Villa/Poblacin
Ciudad:
Regin:

Comuna:

Telfono:

.
Direccin de Notificacin:

(no llenar en caso de ser la misma del Domicilio, Notificacin electrnica

llenar solo Correo Electrnico)

Calle:
N
.
Villa/Poblacin
Ciudad:
Regin:
Situacin Familiar:

Comuna:

Correo Electrnico:
.

Soltero

Casado

Separado

Viudo

Conviviente
Estudios:
Sin escolaridad

Bsica
Media

Tcnica Profesional
Actividad/Ocupacin
Actual:
Educacin Especial
Trabaja

Inactivo

Universitaria

Estudia

Duea(o) de casa

Sistema de Salud:
FONASA

No tiene

ISAPRE

Otro (sealar)

A.F.P.

Otro (sealar)

Entidad Previsional:
I.N.P.
No tiene

Requirente

Firma del Solicitante o