Valoracin preoperatoria

I Puntos clave
1. La valoracin pre o p e ra to ria anestsica es la base y eiarm azn clnico del tra ta m ie n to p e
rio p e ra to rio del
paciente y puede re d u cir la m o rbilidad quirrgica y
m e jorar los resultados del paciente.
2. El o b je tivo fu ndam ental de la valoracin p re o p e ra to ria es
o b te n e r inform acin p e rtin e n te respecto a los datos
m dicos pasados y presentes y fo rm u la r una evaluacin
del riesgo in tra o p e ra to rio del paciente y la optim izacin
clnica precisa.
3. Las enferm edades y sndrom es m dicos com plejos que
podran in flu ir en el tra ta m ie n to p e rio p e ra to rio
anestesiolgico exigen que el anestesilogo conozca de
una form a actualizada m uchos aspectos de la m edicina
interna.
4. Los pacientes exigen estudios diagnsticos y de
la b o ra to rio p re o p e ra to rio s que sean acordes con sus
antecedentes m dicos, la intervencin quirrgica
propuesta y la posible prdida de sangre in tra o p e ra to ria .
Las pruebas p reoperatorias sistem ticas no pueden
justificarse y resultan inadecuadas desde el p u n to de
vista e conm ico y clnico.
5. La educacin p re o p e ra to ria del paciente y la discusin
individual pueden re d u cir significativam ente la ansiedad
y m iedos del paciente respecto al proceso anestsico
p e rio p e ra to rio .
6 . Bajo la direccin clnica de un anestesilogo, la clnica de
valoracin p re o p e ra to ria anestsica puede m ejorar la
eficiencia en el q u irfano, d ism in u ir las cancelaciones y
retrasos el da de la intervencin, re d u cir los costes
hospitalarios y m e jorar la asistencia del paciente.
7. Nuevos consensos actualizados sobre la valoracin
p re o p e ra to ria y guas basadas en pruebas publicadas
p o r m ltiples especialidades m dicas han co nducido a
p ro to co lo s de evaluacin que preparan a los pacientes
para la anestesia y la intervencin quirrgica.
8 . Los anestesilogos tienen que c o n o ce r y cu m p lir cada
vez ms requisitos reguladores y destinados a la
p ublicacin de agencias com o la Joint C om m ission on
A ccre d ita tio n o f H ealthcare O rganizations que tienen
que ver con los aspectos p re operatorios.
9. La tecnologa de la in fo rm a ci n y los sistem as de apoyo
de decisiones en la valoracin p re o p e ra to ria pueden
p o te n cia r la calidad de la asistencia del paciente y el
tra ta m ie n to clnico a travs de la integracin electrnica
y la estandarizacin de los datos del paciente.

10. El anestesilogo es el especialista m dico y el nico

m dico de la valoracin pre o p e ra to ria que puede
realm ente valorar los riesgos asociados a la anestesia,
d iscu tirlo s con el paciente y tra ta rlo s durante la
intervencin quirrgica.
Casi todos los anestesilogos en ejercicio han experim entado y
contribuido a la evolucin de la im plicacin de la anestesia en la
asistencia perioperatoria. A dem s, la rpida transform acin p ro d u cida
desde el ingreso del paciente en el hospital la noche previa a
la intervencin quirrgica hasta la m a an a de la intervencin ha
obligado a realizar la valoracin preoperatoria de u n a m anera diferente.
A unque el concepto bsico histrico de la valoracin p reo p
eratoria y la clnica de anestesia no es nuevo, lo que ha o currido
en esta especialidad es nico, notable y revolucionario. M uchos
anestesilogos h an tom ado de m ltiples especialidades la resp o n sabilidad
prim aria, coordinacin y reconocim iento de la evaluacin
y optim izacin del riesgo preoperatorio en los pacientes que
se p reparan p ara la intervencin quirrgica.
A lgunos anestesilogos se han convertido en especialistas
m dicos perioperatorios al dem ostrar su cualificacin especial en
u n conocim iento y experiencia centrados en la evaluacin y el tra tam
iento m dico satisfactorio de aspectos m dicos com plejos relacionados
con la anestesia y la intervencin quirrgica''^. La asistencia
anestesiolgica ya no se h m ita al quirfano. M uchos departam entos
de anestesia han cam biado incluso sus ttulos departam entales oficiales
para incluir anestesia y asistencia perioperatoria.
Este captulo sobre la valoracin preoperatoria pretende p ro porcionar
al lector u n a exposicin exhaustiva de la base y prctica
fundam entales de la valoracin preoperatoria, as com o u n a revisin
de nuevos conceptos, requisitos reguladores, guas de co n senso,
responsabilidades m edicolegales y opciones clnicas.
5 2 0 1 0 . E lse v ier E spa a, S.L. R e serv a d o s to d o s lo s d ere ch o s 7 6 7
7 6 8 C o n tro l d e la a n e s te s ia
La evolucin en la valoracin
preoperatoria
La valoracin preoperatoria de u n paciente quirrgico p ara la anestesia
aum enta la conciencia del profesional en el problem a m dico
del paciente y se convierte en la base del plan de tratam iento perioperatorio
del paciente individual. El objetivo fu ndam ental de la
valoracin preoperatoria es o btener la inform acin p ertinente
sobre los datos m dicos pasados y actuales del paciente y form ular
u n a evaluacin de su riesgo intraoperatorio.
Los anestesilogos realizan antes de la o peracin exploraciones
clnicas dirigidas, elaboran u n plan de intervencin m dica y
optim izacin, reducen la ansiedad y los m iedos del paciente (y la
fam ilia) p o r m edio de la educacin, exponen la asistencia perioperatoria
y opciones p ara el control del dolor postoperatorio, determ

in an las pruebas de laboratorio adecuadas y los estudios

diagnsticos que se deben realizar, exponen los riesgos anestsicos
y obtienen u n consentim iento inform ado. La valoracin p reo p erato
ria anestsica p uede reducir la m orbilidad quirrgica, m inim izar
retrasos y cancelaciones caras el da de la intervencin quirrgica
y aum en tar la eficiencia perioperatoria. La prctica de la valoracin
preoperatoria p ara la anestesia ha cam biado. M enos pacientes
ingresan en el hospital antes de la intervencin quirrgica a no ser
que su trasto rn o m dico sea inestable y deba optim izarse. E n la
actualidad, aproxim adam ente el 80% de las intervenciones q u ir rgicas
en E stados U nidos se realiza de form a am bulatoria o con un
ingreso el m ism o da, incluso las intervenciones im portantes neuroquirrgicas,
cardacas y del cncer radicales. El proceso previo
de ingreso de la m ayora de los pacientes en el hospital al m enos
el da antes ya no est justificado n i tiene u n a base econm ica.
A unque a los pacientes todava los evala p o r prim era vez el
anestesilogo justo antes de la intervencin quirrgica, la tendencia
a p reparar y evaluar a los pacientes en u n program a preoperatorio o
clnica antes de la fecha de la intervencin ha aum entado. Esto ha
sido especialm ente im portante en pacientes con m ltiples riesgos
m dicos y trastornos asociados. En otros m arcos, la valoracin p reoperatoria
la com pleta en m uchos pacientes el cirujano (o alguien
designado p o r l) o el m dico de atencin prim aria y slo se remite
a un anestesilogo a los pacientes con un riesgo alto. En tales circunstancias,
el departam ento de anestesia debe interactuar con los
departam entos quirrgicos para establecer protocolos generales con
el fin de adquirir la inform acin necesaria para realizar con seguridad
la anestesia, o podra producirse una m ayor incidencia de retrasos
o cancelaciones en el m om ento de la intervencin quirrgica
para obtener inform acin o realizar u n a evaluacin adicional.
U n cambio en el procedim iento y la m anera de realizar la valoracin
preoperatoria requiere que el anestesilogo alcance un nivel alto
de eficiencia y precisin en la evaluacin de la anamnesis del paciente,
la exploracin fsica, el diagnstico diferencial y la planificacin del
tratam iento. Esto representa para el anestesilogo un formidable
desafo desde una perspectiva organizativa y clnica debido al m enor
tiem po disponible p ara evaluar a pacientes que tienen a m enudo trastornos
mdicos complejos. Proporcionar una preparacin preoperatoria
de buena calidad y rentable a los pacientes es un aspecto
im portante del tratam iento perioperatorio del paciente.
La The Joint C om m ission (TJC) y la A m erican Society of
A nesthesiology (ASA) han elaborado m odelos y requisitos p ara la
evaluacin anestsica preoperatoria^. G uas recientes y actualizadas
sobre la valoracin p reoperatoria publicadas p o r m ltiples especialidades
m dicas h an llevado a protocolos p ara la evaluacin en la
preparacin de los pacientes p ara la anestesia y la intervencin
quirrgica. Varias de las guas de prctica actuales desafan la form a

histrica de ejercer la anestesia.

Estas guas exigen una revisin objetiva, una consideracin
razonable y posiblem ente cam bios en la form a de ejercer la prctica
de la anestesia h a b itu a l. Por ejemplo, la orden habitual de nada
p o r va oral (NPVO) despus de la m edia noche o 6 horas antes
de la intervencin quirrgica ha sido redefinida p o r el ASA Task
Force on Preoperative Fasting^ Las guas de valoracin preoperatoria
del A m erican College o f C ardiologists/A m erican H eart A ssociation
(ACC/AH A), actuahzadas en 2007, recom iendan proceder a la
intervencin quirrgica program ada en ciertos pacientes que han
experim entado u n infarto de m iocardio (IM ) en sem anas en lugar
de m eses. En este captulo se revisan estos y otros cam bios y desafos
de la prctica de la anestesia y se exponen sus impUcaciones.
Si la anestesia y la intervencin quirrgica no tuvieran ningn
riesgo perioperatorio ni resultado adverso para el paciente, no seran
necesarios la evaluacin ni el tratam iento preoperatorios anestsicos.
A unque la m orbidad y m ortalidad han dism inuido en los ltim os
decenios, m uchos pacientes todava tienen m ucho m iedo y ansiedad
respecto al riesgo de la anestesia. Empezam os este captulo preoperatorio
con una revisin e identificacin actuales de los conceptos, la
evaluacin y los objetivos en la evaluacin del riesgo del paciente.
I Valoracin preoperatoria del riesgo
El sistem a de clasificacin actual de la ASA lo ide en 1941 M eyer
Saklad a peticin de la ASA (tabla 24-1). Esta clasificacin fue el
p rim er intento de cuantificar el riesgo asociado a la anestesia y la
intervencin quirrgica. N i el tipo de anestesia ni la localizacin
del procedim iento u operacin se consideraron en el desarrollo ni
com o com ponentes de la clasificacin del riesgo. El sistem a intenta
dar u n riesgo subjetivo y relativo basado slo en la anam nesis
preoperatoria del paciente (es decir, sin considerar estudios diagnsticos).
Los pacientes con el estado fsico de la ASA (ASA-PS) 2
tienen u n riesgo m ayor que los pacientes ASA-PS 1, pero slo si se
som eten a la m ism a operacin. Pero sobre todo no in ten ta cuantiTab la 24-1 Clasificacin del esta do fisico de la A m erican S ocie ty of
A n e sth e s io lo g is ts
ASA 1 Paciente sano sin e n fe rm e d a d e s orgnicas, b ioq um ica s ni
psiq uitricas
ASA 2 Un p a cie n te con una e n fe rm e d a d sistm ica leve, p o r ejem plo,
asm a leve o h ip e rte n s i n bien co n tro la d a . Sin re percusi n
sign ificativa en la a c tivid a d diaria. Im p ro b a b le que re percuta
en la anestesia y la in te rv e n c i n q u ir rg ic a
ASA 3 E nferm edad sistm ica sign ificativa o grave que lim ita la
a ctivid a d n o rm a l, p. ej., insuficiencia renal en dilisis o
insuficiencia cardiaca co n g e stiva de la clase 2. R epercusin
sign ificativa en la a c tivid a d diaria. P robab le re percusi n en la
anestesia y la in te rv e n c i n qu ir rg ica
ASA 4 Enferm edad grave que es una am enaza constante para la vida o

requiere un tratam iento intensivo, p. ej., infarto agudo de

m iocardio, insuficiencia respiratoria que exige ventilacin
m ecnica. Lim itacin acentuada de la actividad de la vida diaria.
Repercusin im p ortan te en anestesia e intervencin quirrgica
ASA 5 Paciente m o rib u n d o que tie n e las m ism as p ro b a b ilid a d e s de
m o rir en las sigu ie nte s 24 horas con o sin in te rv e n c i n
q u ir rg ic a
ASA 6 D on ante de rgan os en m u e rte cerebral
La E aadida a la clasificacin indica intervencin quirrgica urgente.
Disponible en ww w .asahq.org.
V a lo ra c i n p re o p e r a to ria 7 6 9
ficar el riesgo, lo que am ortigua su capacidad de usar esta h e rra m
ien ta de evaluacin del riesgo p ara com unicar expectativas
significativas a los pacientes y otros cuidadores.
A pesar de estas limitaciones, algunos estudios han corroborado
una asociacin entre la m ortalidad y la m orbilidad y las p u n tuaciones
de ASA-PS. Los estudios han m ostrado tam bin una
correlacin entre el ASA-PS e ingresos no previstos en unidades de
cuidados intensivos, estancias hospitalarias m s largas para algunos
procedim ientos y resultados cardiopulm onares adversos. N o se ha
m ostrado ninguna correlacin entre la clase ASA-PS y las cancelaciones,
el coste, los ingresos no planificados y otras complicaciones
perioperatorias, y tradicionalm ente, el riesgo quirrgico se ha considerado
m s im portante que el riesgo anestsico. Sin embargo, pocos
estudios han evaluado el efecto de com binar el riesgo inherente a la
intervencin quirrgica y la puntuacin ASA-PS. Entre los prim eros
estuvo el Johns H opkins Risk Classification System, pero este sistema
se centraba slo en el riesgo quirrgico. A m edida que la ciruga ha
evolucionado con tcnicas innovadoras m nim am ente cruentas y
endoscpicas, una anestesia general que exija una instrum entacin
de la va respiratoria con las perturbaciones fisiolgicas relevantes
asociadas puede tener u n riesgo significativo y m ayor que la propia
intervencin quirrgica para algunos sujetos sum am ente frgiles.
Incluso la localizacin del procedim iento puede alterar el
riesgo. U n estudio de ciruga am bulatoria reaUzado en beneficiarios
de M edicare m ayores de 65 aos no encontr n in g u n a m uerte el
da de la intervencin quirrgica cuando el procedim iento se
realiz en la consulta de u n m dico; 2,3 m uertes p o r 100.000 realizadas
en u n centro quirrgico am bulatorio libre y 2,5 m uertes p o r
100.000 realizadas en u n hospital am bulatorio. La m o rtalid ad en
los 7 das siguientes fue de 35 p o r 100.000,25 p o r 100.000 y 50 p o r
100.000, respectivam ente. La edad m ayor de 85 aos, las enferm edades
significativas asociadas y el tipo de procedim iento p ro n o sticaron
los acontecim ientos adversos*.
O tras especialidades han elaborado herram ientas de evaluacin
del riesgo p ara pacientes som etidos a anestesia e intervenciones
quirrgicas. U no de los prim eros fue G oldm an, que avanz en

la evaluacin del riesgo al identificar factores de riesgo y com plicaciones

cardacas en pacientes som etidos a intervenciones q u ir rgicas
extracardacas. Siguieron varios estudios, que culm inaron en
u n a de las directrices m s usadas p ara evaluar la com plicacin
perioperatoria frecuente y significativa de la m orbilidad y m o rta lidad
cardacas asociadas a intervenciones quirrgicas extracardacas.
La gua conjunta de la A C C /A H A fue la p rim era publicada en
1996 y se actualiz en 2007. Esta gua com bina el riesgo del
paciente y quirrgico, pero slo es especfico de las com plicaciones
cardacas. N o disponem os de nin g u n a h erram ien ta exhaustiva de
evaluacin del riesgo en el m om ento de escribir este captulo.
La idea del riesgo asociado a la anestesia (v. cap. 23) es nica
en el sentido de que raram ente el propio acto anestsico ofrece
nin g n beneficio, sino que sim plem ente perm ite a terceros hacer
algo que en potencia ofrece u n beneficio. Los objetivos en la evaluacin
del riesgo son inform ar a los pacientes de form a que puedan
sopesar sus opciones e identificar oportunidades de alterar ese
riesgo. El anUsis de la base de datos del A ustralian Incident M onitoring
Study (AIMS) m ostr que el 11,6% de los artculos identificaba
u n a valoracin preoperatoria (478 de 6.271) o preparacin
preoperatoria (248/6.271) inadecuadas o incorrectas*. D e los acontecim
ientos adversos, el 3,1% (197) se relacionaron indiscutiblem
ente con una evaluacin o preparacin preoperatoria inadecuada
o incorrecta. De estos 197 pacientes, la m orbilidad m s im portante
se produjo en 23 y fallecieron 7 pacientes. Los investigadores concluyeron
que los factores del paciente contribuan slo el 1 % de las
ocasiones. M s de la m itad de los incidentes fueron evitables; un
21% adicional fueron posiblem ente evitables. Los acontecim ientos
no evitables supusieron slo el 5% de los casos. Casi en una cuarta
parte de las ocasiones, u n fallo en la com unicacin se cit com o el
factor m s significativo. El anhsis de los prim eros 2.000 artculos
enviados al AIMS encontr u n increm ento de seis veces en la m ortahdad
de los pacientes a los que se evalu de form a inadecuada
antes de la operacin. En otro estudio de m uertes perioperatorias
relacionadas con la anestesia, en 53 de 135 m uertes hubo una evaluacin
y tratam iento preoperatorios inadecuados.
M uchos anestesilogos realizan evaluaciones preoperatorias,
estudios de revisin diagnstica (elegidos y ordenados p o r alguien),
discuten riesgos anestsicos y obtienen el consentim iento inform ado
m om entos antes de que los pacientes se som etan a procedim ientos
im portantes que pueden poner su vida en peligro o desfigurarles. Esta
eleccin da pocas oportunidades de optim izar trastornos asociados o
de alterar el riesgo. Los efectos de una revelacin extensa son estresantes
para pacientes y familias en un m om ento en que pueden estar
poco preparados para considerar las implicaciones de form a racional.
U n aum ento en la ansiedad preoperatoria afecta probablem ente a los
resultados postoperatorios debido a que un aum ento en la ansiedad

se correlaciona con un aum ento de las necesidades de analgsicos

postoperatorios y a una recuperacin y estancia hospitalaria prolongadas.
La ansiedad reduce la retencin de inform acin, con las imphcaciones
medicolegales acom paantes debido a la com unicacin o
discusin inadecuadas de los riesgos asociados a la anestesia.
A lgn grado de evaluacin del riesgo es im portante para
prep arar la anestesia y el procedim iento quirrgico. Los pacientes
tienen derecho a estar inform ados d urante el proceso del consentim
iento de posibles com plicaciones y, si es posible, recibir alguna
estim acin de las probabilidades de sufrir com plicaciones. H ay que
identificar factores de riesgo m odificables, com o u n a hipertensin
m al controlada o u n a cardiopata isqum ica inestable. La evaluacin
del riesgo es til para com parar resultados, costes del control,
d istrib u ir com pensaciones, posp o n er intervenciones quirrgicas
hasta que las intervenciones m ejoren el riesgo o ayudar a tom ar
decisiones difciles de cancelar, o p ara recom endar que n o se realice
u n p rocedim iento cuando los riesgos son dem asiado altos. H ay que
considerar y planificar la necesidad de tcnicas especiales, cuidados
postoperatorios en la u n id ad de cuidados intensivos y m onitorizacin
especial. A unque la evaluacin del riesgo, en el m ejor de los
casos, se ve reducida p o r la variabilidad individual del paciente.
Deteccin de enfermedades
en la valoracin preoperatoria
Varios estudios h an dem ostrado la utilidad de la anam nesis y exploracin
fsica en la determ inacin de los diagnsticos. U n estudio de
pacientes de una clnica m dica general encontr que el 56% de los
diagnsticos correctos se hacan slo con la anam nesis, con un
aum ento al 73% con la adicin de la exploracin fsica. E n pacientes
con enferm edades cardiovasculares, la anam nesis establece el diagnstico
en las dos terceras partes de las veces y la exploracin fsica
contribuye a u na cuarta parte de los diagnsticos. Las pruebas diagnsticas
com o las radiografas de trax y los electrocardiogram as
(ECG) ayudan con slo u n 3% de los diagnsticos y las pruebas
especiales (p. ej., ejercicio, ECG) ayudan con un 6 %. En pacientes
con trastornos respiratorios, urinarios y neurolgicos, tam bin se
h a visto que la anam nesis es el m todo diagnstico m s im portante.
La habilidad para realizar una exploracin clnica deriva del reconocim
iento del patrn aprendido escuchando y viendo pacientes y
asim ilando las historias y los resultados de sus enferm edades. La
perspicacia diagnstica del m dico es el resultado de su capacidad
para integrar y desarrollar u n a im presin global en lugar de revisar
sim plem ente una com pilacin de hechos.
7 7 0 C o n tro l d e la a n e s te s ia
Importancia de la anamnesis mdica
preoperatoria_____________________
La variabilidad de la anam nesis m dica y las palabras que pacientes
y m dicos usan p ara describir sntom as son u n p roblem a frecuente.

U sar u n lenguaje lego y registrar sntom as en palabras habituales

lleva a u n m ayor acuerdo entre observadores y puede reducir los
errores de com unicacin, que son obstculos frecuentes en la asistencia
m dica. Se p rod u cen errores con frecuencia cuando se escriben
etiquetas diagnsticas com o angina en la historia cuando el
paciente en reahdad se queja de dolor torcico. Por el contrario,
la v erdadera angina o la isquem ia o infarto cardacos raram ente se
describen en un paciente com o dolor torcico. Es m s probable que
el paciente se queje de opresin o com presin, a m en u d o en la parte
superior del abdom en, el hom bro o el cuello. Por tanto, los e n trevistadores
m dicos no deben sorprenderse de que los pacientes
p u edan negar tener dolor torcico si es el nico nom bre que se usa
cuando se p regunta sobre los sntom as p ara obtener u n a an am n esis,
lo que pasara p o r alto u n a angina. O btener la anam nesis del
paciente no es slo hacer preguntas, sino hacer las correctas, con
frecuencia en diversas form as, e in terp retar y registrar con atencin
las respuestas. Las anam nesis com pletas y exhaustivas ayudan a
planificar u n a asistencia anestesiolgica segura y adecuada, y son
m s precisas y rentables p ara establecer diagnsticos que las
pruebas de cribado de laboratorio.
Componentes de la anamnesis mdica
preoperatoria
Los com ponentes im portantes de la anam nesis anestsica se m uestran
en la figura 24-1. El form ulario puede com pletarlo el paciente
en persona (papel o versin electrnica) o a travs de program as
internticos, de entrevistas telefnicas o el personal de anestesia.
La clsica anam nesis de la enferm edad presente, o AEP, en
lo que se refiere a la evaluacin para la anestesia, com ienza con la
razn p o r la que el paciente se som ete a u n a intervencin quirrgica
y al procedim iento planificado. A m enudo necesitam os investigar
sobre cm o surgi el problem a quirrgico y cualquier tratam iento
previo relacionado con este problem a. H ay que anotar los problem
as m dicos presentes y pasados, las intervenciones quirrgicas
previas y los tipos de anestesia y cualquier com plicacin relacionada
con la m ism a. R aram ente es suficiente con una simple anotacin de
enferm edades o sntom as com o la hipertensin, la diabetes mellitus,
la cardiopata coronaria (CC), la disnea o el dolor torcico. Para
identificar la presencia de una enferm edad tiene la m ism a im p o rtancia
establecer la gravedad, las exacerbaciones actuales o recientes,
la estabilidad y el tratam iento previo del trastorno o intervenciones
planificadas. La extensin, grado de control y naturaleza lim itante
de la actividad de los problem as tienen la m ism a im portancia. Los
problem as m dicos del paciente, las intervenciones quirrgicas
previas y la respuesta a cuestiones determ inarn la investigacin
posterior p ara lograr u n a anam nesis completa.
Los m edicam entos que precisan receta y los que no, incluidos
los com plem entos y hierbas, deben registrarse con atencin,

ju n to a las dosis y esquem as de adm inistracin. C ualquier m edicam

ento in terru m p id o recientem ente debe incluirse porque puede
llevar al reconocim iento de hechos relevantes. Es necesario p reg u n tar
sobre alergias a frm acos y sustancias com o el ltex o contrastes
radiogrficos, con especial nfasis en aspectos especficos de la
respuesta del paciente a su exposicin. C on frecuencia, los p acientes
se quejan de alergia a u n a sustancia cuando en realidad la
reaccin es u n efecto adverso frecuente y esperado (p. ej., nuseas
o vm itos con opiceos). H ay que registrar el consum o de tabaco.
alcohol o drogas. Es preferible la exposicin registrada de form a
cuantitativa al tabaco p o r paquetes-aos (nm ero de paquetes de
cigarrillos fum ados al da p o r n m ero de aos de consum o). Por
ejem plo, si alguien se ha fum ado dos paquetes de cigarrillos al da
d urante al m enos 1 0 aos, esto se registra com o 2 0 paquetes-aos
de consum o de tabaco.
Hay que registrar claram ente un antecedente de hiperterm ia
m aligna (HM ) o una indicacin de su existencia (hiperterm ia o
rigidez durante la anestesia) en u n paciente o familiar para perm itir
llevar a cabo las disposiciones adecuadas el da previo a la intervencin
quirrgica. H ay que identificar un antecedente personal o fam iliar
de dficit de seudocolinesterasa antes de la operacin. Los registros
de anestesias previas pueden aclarar anam nesis inciertas.
U na revisin de cribado de los sistem as es especialm ente til
p ara descubrir sntom as que pueden conducir al establecim iento
de trastornos no diagnosticados antes. D urante la revisin de sistem
as con fines anestsicos, hay que p o n er u n nfasis especial en
las anom alas de la va respiratoria; el antecedente personal o fam iliar
de acontecim ientos adversos relacionados con la anestesia, y
los sntom as cardiovasculares, pulm onares, hepticos, renales,
endocrinos o neurolgicos. P reguntar al paciente sobre ronquidos
y som nolencia d iu rn a puede sealar u n a apnea del sueo sin diagnosticar,
que tiene im plicaciones p ara la gestin de la anestesia (v.
el apartado Valoracin preoperatoria de pacientes con apnea obstructiva
del sueo y cap. 54). La presencia de dos cualquiera de
los siguientes aum enta la probabilidad de que el paciente tenga
apnea del sueo:
Ronquido.
Som nolencia diurna.
H ipertensin.
Obesidad.
Es im portante el antecedente significativo de pirosis, especialm
ente asociado a reflujo o tras u n perodo de ayuno com parable
al que tiene lugar antes de la operacin. Las m ujeres en edad
frtil deben d ar el m om ento de su ltim o p erodo m enstrual
n o rm al y la probabilidad de que estn em barazadas. Este dato es
m s fiable si a la mujer, especialm ente si es m enor, se le pregunta
en privado.

La determ inacin del estado cardiorrespiratorio del paciente

o su capacidad funcional es til para guiar la evaluacin anestsica
adicional y pronosticar el resultado y las complicaciones perioperatorias'
. El ejercicio o la actividad laboral pueden cuantificarse
en equivalentes m etabhcos de la tarea (EMT), que se refiere
a una m edida del volum en de oxgeno consum ido durante una actividad
(tabla 24-2). La capacidad para hacer ejercicio tiene una doble
ventaja en el sentido de que una m ejor form a fsica reduce la m o rtalidad
p o r una m ejora de los perfiles lipdico y de la glucosa, y
reducciones de la presin arterial (PA) y la obesidad. La falta de
ejercicio aum enta el riesgo de sufrir cardiopatas. Por el contrario,
una incapacidad para hacer ejercicio puede ser el resultado de una
enferm edad cardiopulm onar. Los pacientes con una enferm edad
vascular perifrica (EVP) se vern lim itados p o r una claudicacin y
los que tienen cardiopata isqum ica pueden quejarse de disnea o
m olestias torcicas con el ejercicio. Los pacientes pueden no dar esta
inform acin de form a voluntaria hasta que se les pregunta p o r qu
no pueden cam inar una cierta distancia o subir escaleras. Varios
estudios han dem ostrado que la incapacidad para realizar grados
dados de ejercicio (4-5 EMT) identifica a los pacientes con riesgo de
sufrir complicaciones perioperatorias (v. tabla 24-2).
D ebem os p re g u n ta r sobre m olestias torcicas (dolor, p re sin,
tiran tez ), la d u ra ci n de la m olestia, los factores p re cip ita n tes,
los sntom as asociados y los m to d o s de alivio. D ebem os
a n o tar los diagnsticos, las p ru eb as diagnsticas, los tratam ien to s
V a lo ra c i n p re o p e r a to ria 771
y los n o m b res de los m dicos responsables. Es im p o rta n te a n o tar
la d isn ea con el ejercicio o al tu m b a rse (o rto p n ea ) o el ed em a
p erifric o . A los p a cien te s se les p re g u n ta so b re el an teced e n te
de soplos card ac o s y qu e stu d io s d iag n stic o s se h a n re aliz a do
p a ra e v aluarlos. Los sn to m as c ard in ale s de la estenosis
a rtic a grave so n la an g in a, la in su ficien cia c ard ac a y el sn c o pe,
au n q u e es m u ch o m s p ro b ab le que los p a cien te s se qu ejen
de u n a d ism in u c i n de la to le ran c ia al ejercicio y de d isn e a con
el ejercicio.
H ay que reahzar u n a exploracin general de todos los sistem
as orgnicos. P or ejem plo, p reguntar a los pacientes si h an tenido
alguna vez problem as en el corazn, los pulm ones, los riones, el
hgado o el sistem a nervioso, si h an tenido cncer, anem ia o p ro blem
as h em orrgicos o si h a n sido hospitalizados p o r alguna razn
recordar con rapidez los problem as m dicos. D e form a anloga.
la obtencin de u n a lista com pleta de intervenciones quirrgicas
previas puede ayudar a com pletar la anam nesis m dica. Finalm
ente, u n a revisin de registros de m dicos de atencin prim aria,
especialistas o del hospital puede revelar aspectos que el paciente
puede no recordar.
La exploracin fsica preoperatoria

C o m o m n im o , la ex p lo raci n p re an e stsica d ebe in c lu ir las

c o n stan tes v itales (p. ej., PA, fre cu en cia card ac a [FC], fre c u e n cia
resp irato ria , sa tu ra c i n de oxgeno), la a ltu ra y el peso. El
n d ice de m asa c o rp o ra l (IM C ) se c alcula a p a rtir de la a ltu ra
y el peso, y es m s exacto que el peso p a ra e stab lecer la o b esidad.
P u e d e n e n c o n trars e calcu la d o ras in te rn tic a s del IM C en
i

Nombre del paciente_

Operacin planificada _
Edad Sexo _Fecha de la operacin_
_Cirujano_
Mdico de asistencia primaria /telfono _ Otros mdicos/telfono.
1. Por favor, enumere todas las operaciones (y fechas aproximadas)
a.d..
b.e..
c . f. .
2. Por favor, enumere cualquier alergia a medicinas, ltex y otros (y sus reacciones a ellos)
a . c . _________________
b . d . _________________
3. Por favor, enumere todos los m edicam entos que ha tomado en el ltimo mes (incluidos
fmnacos sin recela, inhaladores, hierbas,
complementos dietticos y aspirina)
Nom bre del frm aco D osis y frecuencia Nom bre del frm aco Dosis y frecuencia
a..
b..
c..
d.,
e.,
f, .
g-.
h ..
i.
j- (P or favor, m arque S o NO y dibuje un crculo sobre los problem as especficos)
4. Ha tomado esferoides (prednisona o cortisona) en el ltimo ao?
5. Ha fumado alguna ve> (Cantidad e n _____ paquetes/da durante_______ aos)
Todava fuma?
Bebe alcohol? (SI es as, cunto?)________________________________________
Ha consumido o consume alguna droga ilegal? (necesitamos saberio para su seguridad)
6. Puede subir un tramo de escaleras sin detenerse?
7. Tiene algn problema cardaco? (rodee con un crculo) (dolor torcico u opresin, ataque al
corazn,
ECG anmalo, latidos a saltos, soplo cardaco, palpitacin, insuficiencia cardaca [lquido en los
pulmones],
antibiticos antes de asistencia dental habitual)
8. Tiene la tensin alta?

9. Ha tenido algn problema pulmonar o torcico? (rod ee con un crculo) (dificultad respiratoria,
enfisema, bronquitis, asma, TB, radiografa de trax anmala)
10. Est ahora enfenno o ha tenido recientemente catarro, fiebre, tiritona, gripe o tos productiva?
Describa los cambios recientes______________________________________________________
sf NO

F ig u ra 24-1 M uestra de fo rm u la rio para la anam nesis p re o p e ra to ria del pa ciente. (C

ontina)
n i C o n tro l d e la a n e s te s ia
(Por favor, marque S o NO y dibuje un crculo sobre los problemas especficos)
11. Tiene usted o alguien de su familia algn problema hemorrgico importante? (rodee con un
crculo)
(hemorragia prolongada de la nariz, las encas, en extracciones dentales o intervenciones
quirrgicas)
12. Ha tenido algn problema en la sangre (anemia, leucemia, anemia falcifomie,
cogulos sanguneos, transfusiones)?
13. Ha tenido alguna vez problemas en: (rodee con un crculo)
Hgado (cirrosis, hepatitis, ictericia)?
Rin (clculos, insuficiencia, dilisis)?
Aparato digestivo (ardor frecuente, hernia de hiato, lcera de estmago)?
Espalda, cuello o mandbula (ATM , artritis reumatoide)?
Glndula tiroides (actividad insuficiente o excesiva)?
14. Alguna vez ha tenido (rodee con un crculo)
Convulsiones, epilepsia o desmayos?
Accidente cerebrovascular, debilidad facial, en el brazo o la pierna, dificultad para hablar?
Dolor de tipo calambre en las piemas al caminar?
Problemas de audicin, visin o memoria?
15. Alguna vez le han tratado de cncer con quimioterapia o radioterapia? (rodee con un crculo)
16. Mujeres: podra estar embarazada?
Su ltimo perodo menstrual com enz:_________________________
17. Alguna vez ha tenido problemas con la anestesia o la ciruga? (rodee con un crculo)
(nuseas o vmitos intensos, hipertemiia maligna [en familiares o uno mismo], somnolencia
prolongada, ansiedad, dificultad para respirare problemas al colocarte un tubo para respirar)
18. Tiene algn diente fisurado o flojo, dentaduras, cubiertas, puentes, abrazaderas, problemas
para abrir la boca, tragar o atragantamientos? (rodee con un crculo)
19. Sus capacidades fsicas limitan sus actividades diarias?
20. Ronca?
21. Por favor, enumere cualquier enfemiedad mdica que no haya sealado arriba:

22. Comentarios o preguntas adicionales para el profesional de enfermera o el anestesilogo:

S

NO

Figura 24-1 (cont.)

h ttp ://w w w .c d c .g o v /n c c d p h p /d n p a /IM C /in d e x .h tm o h ttp ://
w w w .n h lb isu p p o rt.co m /IM C A Las f rm u las p a ra calcu lar el
IM C so n las siguientes:
F rm ula inglesa:
IM C = Peso en libras
(A ltura en pulgadas) x (A ltura en pulgadas) X 703
F rm ula m trica:
IM C =
Peso en kg
(A ltura en m etros) x (A ltura en m etros)
IM C=
Peso en kg
(A ltura en centm etros)x(A ltura en centm etros)
X 10.000
U n IM C de 40 o m s define u n a obesidad extrem a, la obesidad
se define p o r u n IM C de 30-39,9 y u n a persona con exceso
de peso tiene u n IM C de 25-29,9. U n aum ento del IM C pronostica
dificultades con la va respiratoria en algunos estudios y es u no de
los m uchos factores asociados a la aparicin de enferm edades cr nicas
com o las cardiopatas, el cncer y la diabetes".
V a lo ra c i n p re o p e r a to ria 7 7 3
Tab la 2 4 -2 E qu ivalentes m e ta b lico s de ia ca pacida d funcio nal
E M T N iveles fu n c io n a le s d e eje rc ic io
1 C om er, tra b a ja r en un orde n a d o r, ve stirse
2 Bajar escaleras o co cin a r en su casa
3 C am inar 1-2 m anzanas
4 R astrillar hojas, ja rd in e ra
5 S ub ir 1 tra m o de escaleras, bailar, m o n ta r en b icicleta
6 Jugar al golf, lle van do los palos
7 Jugar al tenis individua l
8 S ub ir escaleras r p id a m e n te , c o rre r le n ta m e n te
9 S altar a la co m b a le n ta m e n te , m o n ta r en b icicle ta m o d e ra d a m e n te
10 N adar r p id o , c o rre r o tro ta r con energa

11 Esqu de fo n d o , ju g a r un p a rtid o de b a lo n ce sto

12 C o rre r r p id a m e n te distan cia s m ode rad as a largas
De Jette M, Sidney K, Blumchen G: M etabolic equivalents (METs) in exercise testing,
exercise prescription, and evaluation of functional capacity. Clin C ardiol 13:555-565,
1990.
EMT, equivalente m etablico de la tarea. 1 EIVIT= consum o de 3,5 mi de 0 2 /m in/kg
de peso corporal.
N o es infrecuente que los pacientes tengan u n aum ento de
la PA durante la visita preoperatoria, incluso sin antecedentes de
hipertensin. Esto puede deberse a la ansiedad o a haberse saltado
dosis de frm acos p orque los pacientes a m en u d o no se tom an los
m edicam entos antes de u n a cita o procedim iento. Esta lectura no
refleja probablem ente su control usual. Puede resultar revelador
repetir la m edida de la PA, especialm ente despus de la adm inistracin
de ansiolticos si se planea hacerlo, obtener las lecturas
previas de sus registros m dicos o p reguntar a los pacientes cul es
su PA usual.
La inspeccin de la va respiratoria puede ser el com ponente
aislado m s im portante de la exploracin fsica desde la perspectiva
del anestesilogo. Sin u n a form acin especializada en la evaluacin
y m anejo de la va respiratoria, incluidas tcnicas avanzadas com o
la intubacin con fibra ptica, es im probable que alguien que no
sea anestesilogo sea capaz de realizar u n a evaluacin adecuada.
Vanse en el cuadro 24-1 los com ponentes de la exploracin de la
va respiratoria.
En todos los pacientes hay que registrar exhaustivam ente la
exploracin de la va respiratoria, ya sea u na evaluacin en la clnica
preoperatoria o inm ediatam ente antes de la intervencin quirrgica
(v. cap. 40). La clasificacin de M allam pati se realiza con los pacientes
con la boca m uy abierta y con la lengua com pletam ente fuera de
la boca. N o se usan depresores linguales. En la clase I se visualiza el
paladar blando, las fauces, to d a la vula y los pilares; en la clase H,
el paladar blando, las fauces y u n a parte de la vula; en la clase III, el
paladar b lando y la base de la vula, y en la clase IV, slo el paladar
duro. La evaluacin debe registrar el estado de los dientes, el arco
de m ovihdad del cuello, la circunferencia del cuello (el m ayor
tam ao anuncia dificultades en la laringoscopia), la distancia tirom
entoniana, el hbito corporal y las deform idades pertinentes'^.
D ebido a la incidencia relativam ente alta de lesiones dentales
durante la anestesia, es til registrar con detalle las alteraciones
dentales preexistentes. U n b uen m om ento para discutir con los pacientes
otras opciones de m anejo de la va respiratoria o tcnicas
diferentes a la anestesia general cuando estn indicadas y preparar
a los pacientes para u n a posible intubacin despierta con fibra
ptica es despus de explorar la va respiratoria. C uando se identifican
problem as en la va respiratoria, una planificacin previa
asegura la disposicin del equipo y p ersonal entrenado necesarios.

Es necesaria u n a evaluacin del corazn, los pulm ones y la

piel, as com o centrarse en los sistem as orgnicos afectados p o r
enferm edades segn refiera el paciente. La auscultacin del corazn
y, cuando est indicado, la inspeccin de los pulsos y las venas
perifricas y centrales y la evaluacin de la presencia de edem a en
las extrem idades p u eden ayudar a elaborar u n plan perioperatorio.
D ebem os auscultar soplos, trastornos del ritm o y signos de sobrecarga
de volum en. D ebem os centrarnos en la b squeda de tercer o
cuarto to n o cardacos, crepitantes, distensin venosa yugular,
ascitis, hepatom egalia y edem a.
O bservar si el paciente puede subir de u n o a dos tram os de
escaleras puede predecir diversas com plicaciones postoperatorias,
com o acontecim ientos pulm onares y cardacos y m ortalidad, y
ayudar a to m ar decisiones respecto a la necesidad de realizar
p ruebas especializadas com o las pruebas de funcin respiratorias
(PFR) o pruebas de sobrecarga cardaca incruentas'^. Esto no es
con frecuencia prctico y el relato del paciente suele ser suficiente.
La exploracin p u lm o n ar debe incluir la auscultacin en
busca de sibilancias y ruidos pulm onares reducidos o anorm ales y
la observacin de cianosis o acropaquias, el uso de m sculos accesorios
y el esfuerzo respiratorio.
Puede estar indicada u n a exploracin neurolgica bsica
p ara registrar dficits en el estado m ental, el habla, los nervios
craneales, la m archa y la funcin m o to ra y sensitiva, dependiendo
del procedim iento quirrgico y de la anam nesis del paciente. Para
ciertos pacientes (p. ej., los que tienen dficits o enferm edad o van
a som eterse a u n a intervencin neuroquirrgica), es necesaria una
exploracin neurolgica m s extensa o centrada con el fin de registra
r anom alas especficas preexistentes que p u edan ayudar al diagnstico
o interferir con la colocacin del paciente. Establecer un
nivel basal perm ite hacer com paraciones despus de la in te rv en cin
p ara evaluar nuevos dficits y puede ayudar en la defensa
frente a reclam aciones p o r m ala prctica.
La obesidad, la h ipertensin y la circunferencia grande del
cuello (> 4 3 cm en varones, > 4 0 cm en m ujeres o > 6 0 cm en cualquiera)
p ronostican u n a m ayor incidencia de apnea obstructiva del
sueo (AOS)'"*. Estas m ism as m edidas del cuello tam bin p ro n o stican
dificultades con la ventilacin m ediante m ascarilla y la in tu bacin.
H ay que sealar los lugares de acceso intravenoso. Si son
lim itados, debem os discutir la posible colocacin de u n a va central
con el paciente o disponer la ayuda de la radiologa intervencionista.
La auscultacin en busca de soplos es im p o rtan te en pacienC uadro 24-1 C om ponentes de la exploracin de la va
respiratoria
Longitud de los Incisivos superiores
Estado de los dientes
Relacin entre los incisivos superiores (maxilares) y los Inferiores

(m andibulares)
Capacidad para p ro tru ir o avanzar los Incisivos Inferiores (m andibulares)
p o r delante de los incisivos superiores (maxilares)
Distancia entre incisivos o entre encas (s no tiene dientes)
Tamao de la lengua
V isibilidad de la vula
Presencia de vello facial intenso
D lstensibilldad del espacio m andibular
Distancia tiro m e n to n ia n a con la cabeza en extensin m xim a
Longitud del cuello
Espesor o circunferencia del cuello
A rco de m ovilidad de la cabeza y del cuello
7 7 4 C o n tro l d e la a n e s te s ia
tes con antecedentes de irradiacin en la cabeza y el cuello,
accidentes cerebrovasculares o crisis isqum icas transitorias.
Valoracin preoperatoria
de los pacientes con
enfermedades coexistentes
M uchas de estas preocupaciones y trastornos, incluida la gestin
anestsica in trao p erato ria y p ostoperatoria, se exponen con m ayor
detalle en otros captulos de este texto. Este apartado revisa brevem
ente trasto rn o s m dicos especficos que se ven con frecuencia en
la valoracin preoperatoria y en los que es im portante u n a evaluacin
e intervencin preoperatorias. La identificacin de pacientes
con estos trastornos asociados representa a m enudo u n a o p o rtu n
id ad para el anestesilogo de intervenir p ara reducir el riesgo. Los
siguientes trastornos se tratan m ejor el da previo a la intervencin
quirrgica, lo que deja tiem po p ara u n a evaluacin com pleta, una
consulta y la planificacin de la asistencia anestesiolgica.
Enfermedades cardiovasculares
Las com plicaciones cardiovasculares son los acontecim ientos
adversos perioperatorios graves m s frecuentes (v. cap. 23). Se
calcula que se p roducir m orbilidad cardaca en el 1-5% de p acientes
no seleccionados som etidos a u n a intervencin quirrgica
extracardaca. En circunstancias especficas, se ha visto que las
intervenciones perioperatorias m odifican la m orbilidad y m o rtalidad
cardiovasculares'^"'^.
H ip e rte n s i n
La hipertensin, definida com o dos o m s lecturas de PA m ayores
de 140/90 m m H g, afecta a m il m illones de sujetos en to d o el m undo
y aum enta con la edad. En E stados U nidos, el 25% de los adultos
y el 70% de los pacientes m ayores de 70 aos tienen hipertensin,
m enos del 30% est bien tratad o y el 30% no est diagnosticado. El
grado de lesin en rgano final y m o rb ih d ad y m o rta h d ad se c o rrelacionan
con la duracin y gravedad de la hipertensin. La cardiopata
isqum ica es el tipo m s frecuente de lesin orgnica asociada
a la hipertensin. C ada 20 m m H g de elevacin de la PA sistlica o

10 m m H g de PA diastlica p o r encim a de 115/75 dobla el riesgo a

lo largo de la vida de enferm edad cardiovascular en sujetos de
40-70 aos de edad. La odds ratio de asociacin entre hipertensin
y riesgo cardaco perioperatorio es de 1,31 '*. Sin em bargo, hay
pocas pruebas de u n a asociacin entre u n a lectura de PA preo p eratoria
m en o r de 180/110m m H g y el riesgo cardaco p e rio p erato rio.
La insuficiencia cardaca, la insuficiencia renal y la enferm edad
cerebrovascular son frecuentes en los pacientes hipertensos.
La valoracin p reoperatoria identifica causas de h ip erten sin,
otros factores de riesgo cardiovasculares, la lesin del rgano
final y el tratam iento. La h ipertensin paroxstica o la h ipertensin
en sujetos jvenes deben llevar a u n estudio de sus causas com o la
coartacin, el hipertiroidism o, el feocrom ocitom a o incluso el
consum o de drogas com o cocana, anfetam inas o esteroides anablicos.
(V. el apartado Feocrom ocitom a p ara o btener guas adicionales
sobre la evaluacin.) La exploracin fsica se centra en el
sistem a cardiovascular, los pulsos, las constantes vitales (es necesario
rep etir la PA y obtener registros previos para d eterm in ar su
valor a largo plazo), la glndula tiroides y los signos de sobrecarga
de volum en. Es necesario p reg u n tar sobre taquicardias episdicas,
palpitaciones y sncopes, m ed ir la PA en los dos brazos, auscultar
en busca de soplos y evaluar los pulsos en las extrem idades superiores
e inferiores si nos preocupa que el paciente pueda tener algo
m s que u n a h ipertensin esencial. Las p ruebas debe determ inarlas
la anam nesis y la exploracin fsica. Los pacientes con u n a h ip ertensin
larga y acentuada (a m en u d o basado en el n m ero y dosis
de m edicam entos antihipertensivos recetados) o m al controlada
exige u n ECG y la determ inacin del nitrgeno ureico en la sangre
(BUN) y la creatinina, dependiendo del procedim iento quirrgico.
A los que reciben diurticos se les deben evaluar los electrlitos.
Los pacientes con u n a hipertrofia ventricular izquierda (H V I),
especialm ente los que tienen u n p a tr n de sobrecarga en el ECG,
que es indicativa de isquem ia crnica, deben som eterse a u n a evaluacin
cuidadosa de los sntom as y otros factores de riesgo de
EAC. E n presencia de insuficiencia cardaca o disnea de origen
desconocido, u n ecocardiogram a puede prop o rcio n ar inform acin
adicional que m odificar el tratam iento. La H V I aum enta de form a
independiente el riesgo de m orbilidad cardaca p erioperatoria. Los
pacientes con sospecha de hipertiroidism o requieren pruebas de
funcin tiroidea.
Se recom ienda generalm ente retrasar la intervencin quirrgicaprogram
adaenlahipertensingrave(P A diastlica > 115 m m H g,
PA sistlica > 2 0 0 m m H g) hasta que la PA sea inferior a 180/
110 m m H g. Si hay u n a lesin grave de rgano term in al, el objetivo
debe ser norm alizar la PA al m xim o posible antes de la intervencin
quirrgica'. Es im portante una anam nesis y exploracin
fsica cuidadosas para determ inar enferm edades cardacas, neurolgicas

o renales (v. apartados apropiados de este captulo). La

reduccin eficaz del riesgo puede exigir 6 - 8 sem anas de tratam iento
para p erm itir la regresin de los cam bios vasculares y endotehales,
pero una reduccin dem asiado rpida o extrem a de la PA puede
aum entar la isquem ia cerebral y coronaria; p o r tanto, hay que
sopesar los beneficios de retrasar la intervencin quirrgica para el
tratam iento frente a los riesgos. El A ntihipertensive and Lipid Lowering
Treatm ent to Prevent a H eart A ttack Trial (ALLHAT) dem ostr
que el tratam iento eficaz de la hipertensin no es sim plem ente
cuestin de reducir la TA'^. Por ello, si la intervencin quirrgica
n o puede posponerse, el objetivo es no reducir con dem asiada
rapidez la PA aum entada de form a crnica. La PA m uy elevada debe
reducirse a lo largo de u n perodo de varias sem anas. Los estudios
indican que la hipotensin intraoperatoria es m ucho m s peligrosa
que la hipertensin'. C on una PA m enor de 180/110 m m H g, no hay
pruebas que justifiquen la cancelacin de la intervencin quirrgica,
aunque son adecuadas intervenciones preoperatorias. Es im p o rtante
identificar a los pacientes que tienen u n a hipertensin sin
diagnosticar (aunque habitualm ente se exigen tres ocasiones separadas
de aum ento de la PA en situaciones no estresantes para diagnosticar
u n a hipertensin real) y diferenciar los que tienen una
hipertensin m al controlada de los que tienen aum entos episdicos
de la PA debidos al dolor, la ansiedad o el estrs.
C om o el perodo perioperatorio es u n a o p o rtu n id ad excelente
para alterar las consecuencias a corto y largo plazo de las
enferm edades, la rem isin apropiada p ara u n futuro tratam iento
es vital. Las directrices indican que el tratam iento betabloqueante
cardioselectivo es el m ejor tratam iento preoperatorio p o r el perfil
favorable en la reduccin del riesgo cardiovascular, aunque el
ensayo Perioperative Ischem ic Evaluation (POISE) ha cuestionado
recientem ente la seguridad de em pezar estos frm acos de form a
aguda. El m om ento ptim o de com enzar el tratam iento betabloqueante
aum entando su beneficio m ientras se m inim iza el riesgo
es desconocido. A unque los diurticos son tratam ientos de p rim era
lnea en la m ayora de las circunstancias, com enzarlos en el perodo
preoperatorio no es generalm ente u n a buena idea p o r las alteraciones
del potasio (hipopotasem ia e hiperpotasem ia) que pueden
o c u rrir y la necesidad de u n a m onitorizacin estrecha y de su
reposicin. Los antagonistas del calcio (p. ej., am lodipino, 5-lO m g
diarios) p u eden ser m uy eficaces. C on frecuencia la ansiedad
V a lo ra c i n p re o p e r a to ria 7 7 5
aum enta la PA y, p o r tanto, los ansiolticos p u eden ser u n trata m
iento com plem entario. La PA no debe reducirse con dem asiada
rapidez. Es crtico continuar el tratam iento antihipertensivo antes
de la operacin.
C a rd o p a ta is q u m ic a
Los objetivos de la valoracin preoperatoria son:

 Identificar el riesgo de cardiopatia en funcin de los factores

de riesgo (fig. 24-2, cuadro 24-2).
Identificar la presencia y gravedad de la cardiopatia a p a rtir
de los sntom as, las observaciones fsicas o las pruebas
diagnsticas.
D eterm in ar la necesidad de intervenciones preoperatorias.
M o d ificar el riesgo de aco n tecim ien to s adversos perioperatorios.
La base de la evaluacin cardaca es la anam nesis, la exploracin
fsica y el ECG. Los factores de riesgo de EAC son tan
im portantes o m s que los sntom as de isquem ia, porque la EAC no
se diagnostica en el 40% de los varones ni en el 65% de las m ujeres
antes de un sndrom e coronario agudo (angina inestable, IM agudo
o m uerte sbita). Los factores de riesgo tradicionales de la EAC,
com o el tabaco, la hipertensin, la edad, el sexo m asculino, la hipercolesterolem
ia y los antecedentes familiares, no son los m ism os
factores de riesgo que se asocian a una m ayor incidencia de acontecim
ientos cardacos perioperatorios (v. fig. 24-2 y cuadro 24-2).
C uadro 24-2 ndice del riesgo cardaco revisado
In te rv e n c i n q u ir rg ic a d e rie s g o a lto (p ro c e d im ie n to s v a s c u la re s
in tra p e rito n e a le s , in tra to r c ic o s o s u p ra in g u in a le s )*
C a rd io p a tia is q u m ic a (p o r c u a lq u ie r c r ite r io d ia g n s tic o )
A n te c e d e n te d e in s u fic ie n c ia c a rd a c a c o n g e s tiv a
A n te c e d e n te d e e n fe rm e d a d c e re b ro v a s c u la r
D ia b e te s m e llitu s q u e re q u ie re in su lin a ^
C re a tin in a > 2 ,0 m g /d l
*E s te fa c to r d e rie s g o no se c o n s id e ra un fa c to r p ro n s tic o c ln ic o de
las gu a s d e la A C C /A H A d e l 2 0 0 7 d e e v a lu a c i n ca rd a c a p e rio p e ra to ria en in te rv e n c io n e s q u ir rg ic a s e x tra c a rd a c a s ^
tE s te fa c to r de rie s g o se ha c a m b ia d o s im p le m e n te a la d ia b e te s
m e llitu s en las gu a s d e la A C C /A H A d e 2 0 0 7 p a ra la e v a lu a c i n c a rd
a ca p e rio p e ra to ria en la in te rv e n c i n q u ir rg ic a e x tra c a rd a c a ^
De Lee TH, M a rc a n to n io ER, M a n g io n e CM y co is .: D e riv a tio n and
p ro s p e c tiv e v a lid a tio n o f a s im p le in d e x fo r p re d ic tio n o f ca rd ia c
risk o f m a jo r n o n c a rd ia c s u rg e ry . C irc u la tio n 1 0 0 :1 0 4 3 -1 0 4 9 ,1 9 9 9 .
Sin em bargo, los factores de riesgo tradicionales son im portantes
para evaluar la relevancia del dolor torcico, la disnea o u n ECG
anmalo. El Revised Cardiac Risk Index (RCRI; cuadro 24-2) se ha
validado en varios estudios com o el m ejor sistem a de puntuacin
para pronosticar el riesgo cardaco perioperatorio en pacientes
som etidos a u n a intervencin quirrgica extracardaca^. Los factoPaso 1: intervencin quirrgica urgente
Paso 2: trastornos cardacos activos
Sndromes coronarios Inestables (angina inestable o grave, IM reciente)
1C descompensada (comienzo nuevo, clase IV de la NYHA)
Arritmias significativas (bloqueo cardaco Mobitz II o grado 3, T S V o FA con
frecuencia ventricular rpida, arritmia ventricular sintomtica o bradicardia,
IV nueva)

 Valvulopata grave (EA o EM grave)

Proceder a la intervencin con
reduccin del riesgo mdico
y vigilancia perioperatoria
Posponer la intervencin hasta
que se estabilice o corrija
Paso 3: intervencin quirrgica de riesgo bajo (riesgo <1% )
Superficial o endoscpica
Catarata o mama
Ambulatoria
Proceder la intervencin
Paso 4: capacidad funcional
Buena: > 4 EM T (puede subir un
tramo de escaleras sin sntomas)
Paso 5: factores pronsticos clnicos
Cardiopatia isqumica
1C compensada o previa
Enfermedad cerebrovascular
(accidente cerebrovascular, AIT)
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Sin factores pronsticos clnicos
1-2 factores pronsticos
Intervencin vascular n
Intervencin de
riesgo intermedio
> 3 factores pronsticos - Intervencin vascular
Proceder a la
intervencin quirrgica
Proceder la intervencin
Proceder a la intervencin con
control de FC o considerar
prueba incmenta s eso
cambiar el tratamiento
Considerar pruebas si eso
cambiar el tratamiento
F ig u ra 2 4 -2 Evaiuacin cardaca sim piificad a para una in te rv e n c i n q u ir rg ic a extraca
rdaca. AIT, a c cid e n te isqu m ico tra n s ito rio ; EA, este nosis a rtica; EM,
este nosis m itra i; EMT, e q uivaientes m e ta b lico s de la tare a; EA, fib rila ci n a u ricular; EC,
frecuen cia cardaca; 1C, insuficiencia ca rdiaca; IM, in fa rto de m io ca rd io ;
NYHA, N ew Yori< H ea rt A sso cia tio n ; TSV, ta q u ic a rd ia s u p ra ve n tric u la r; TV, ta q u ic a
rd ia v e n tric u la r (De F leishe r LA, B eckm an JA, B ro w n KA y cois.: ACC/AHA 2 0 0 7
g u id e lin e s o n p e rio p e ra tiv e c a rd io v a s c u la r e v a lu a tio n a n d ca re fo r n o n c a rd
ia c surgery. J Ann Coll C a rd io l 5 0 :e 159-e24 1, 2 0 07. D isp o n ib le en in ttp ://w w w .a c c .
o rg /q u a lity y s c ie n c e /c iin ic a a i/g u id e lin e s /P e rio p J ltim o acceso el 2 8 d e s e p tie
m b re de 20 07.)
7 7 6 C o n tr o l d e la a n e s te s ia

res de riesgo m s im portantes de acontecim ientos adversos son el

antecedente de cardiopata isqum ica, la insuficiencia cardaca, la
diabetes, la enferm edad cerebrovascular y la insuficiencia renal; la
edad avanzada, y la intervencin quirrgica de riesgo alto, especialm
ente los procedim ientos vasculares abiertos.
D ebem os p reguntar sobre m olestias torcicas (dolor, presin,
tirantez), la duracin de la m olestia, los factores precipitantes, los
sntom as asociados y los m todos de alivio. Independientem ente
de los sntom as, los indicadores pronsticos m s im portantes de la
cardiopata y los acontecim ientos adversos perioperatorios son los
factores de riesgo. La disnea con el ejercicio es u n equivalente
anginoso frecuente. La disnea es inespecfica y puede ser el resultado
de u n a falta de form a fsica, u n a enferm edad p u lm o n ar o una
insuficiencia cardaca. La disnea en pacientes con factores de riesgo
de EAC (v. fig. 24-2 y cuadro 24-2) puede exigir u n estudio de una
cardiopata isqum ica. Las m ujeres tienen u n a probabilidad p a rticular
de presentar sntom as atpleos de cardiopata isqum ica.
D ebem os to m a r n o ta de diagnsticos, pruebas diagnsticas, trata m
ientos y nom bres de m dicos que estn tratan d o al paciente.
Los pacientes con factores de riesgo de EAC o sntom as in d icativos
de isquem ia, incluidos los atpicos com o la disnea, necesitan
u n ECG. Tait y cois, sealaron que los ECG preoperatorios sistem ticos
no se indican en pacientes sin antecedentes de enferm edad
cardiovascular y sin factores de riesgo significativos^'. Se encuentra
u n ECG anm alo en el 62% de los pacientes con cardiopatas conocidas,
en el 44% de aqullos con factores de riesgo fuertes, pero slo
en el 7% de los sujetos m enores de 50 aos sin factores de riesgo.
Adem s, la especificidad de u n a alteracin en el ECG en cuanto al
pronstico de acontecim ientos adversos postoperatorios es slo del
26% y u n ECG no rm al no excluye una cardiopata^^.
U n ECG no debe ordenarse slo p o r una edad avanzada (v.
cap. 61). Las recom endaciones de hacer pruebas en funcin de la
edad derivan de la elevada incidencia de alteraciones que se encuentra
en la edad avanzada. La frecuencia de infartos con onda Q que
se encuentran slo con el ECG en varones de 75 aos o m s es de
alrededor del 0,5%. En u n a poblacin quirrgica ambulatoria, el 43%
de los pacientes tena un ECG anmalo, pero slo el 1,6% sufri un
acontecim iento adverso perioperatorio y el ECG preoperatorio tuvo
un posible valor slo en la m itad de los que sufrieron una com plicacin.
Slo ciertas anom alas en el ECG son im portantes en la
valoracin preoperatoria (p. ej., ondas Q, especialm ente si es reciente;
alteraciones de la conduccin y arritm ias) y un estudio encontr que
el 2% de los pacientes tena una o dos si el ECG previo no m ostraba
estas alteraciones. Establecer un valor basal para la com paracin es
la razn m s im portante p ara obtener u n ECG antes de la operacin.
Sin embargo, si la probabilidad de complicaciones es baja o es p ro bable
que el ECG sea norm al antes de la operacin, el rendim iento

dism inuye. Si disponem os de u n ECG previo y no se ha producido

ningn cam bio en los sntom as o en los factores de riesgo y no hay
datos fsicos nuevos, es improbable que repetir el ECG sea til. Las
guas de 2007 de la A CC/AH A sobre evaluacin cardiovascular
perioperatoria proporcionan recom endaciones adicionales en torno
a los ECG preoperatorios en reposo (cuadro 24-3).
H ay que revisar los registros m dicos y estudios diagnsticos
previos, especialm ente pruebas de estrs y resultados de cateterism
os, si es posible. En nuestra experiencia, m uchos pacientes no son
conscientes de las alteraciones o resultados que no exigen u n a revascularizacin.
C on frecuencia, u n a llam ada telefnica al m dico de
asistencia p rim aria o al cardilogo p roporcionar im portante inform
acin y obviar la necesidad de reaUzar m s pruebas o consultas.
La consulta iniciada p o r el m dico que realiza la valoracin preo peratoria
debe buscar consejo especial sobre el diagnstico y el
estado del trastorno del paciente. El p rim er paso es plantear cuestiones
especficas com o Tiene este paciente EAC? o Est optim
izado este paciente para una nefrectoma radical programada?.
Cuadro 24-3 Recom endaciones para realizar un
electrocardiogram a de 12 derivaciones en reposo preoperatorio
Clase I
Se recom ienda un ECG de 12 derivaciones en reposo p re o p e ra
to rio en pacientes con al m enos un fa c to r de riesgo clnico*
que se som eten a p ro ce d im ie n to s q u irrgicos vasculares
Se recom ienda un ECG de 12 derivaciones en reposo
p re o p e ra to rio en pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva conocida, enferm edad a rte ria l perifrica o
enferm edad cerebrovascular que se som etan a procedim ientos
quirrgicos de riesgo interm edio
Clase lia
Un ECG de 12 derivaciones en reposo p re o p e ra to rio es
razonable en personas sin factores de riesgo clnicos que se
som etan a p ro ce d im ie n to s q u irrgicos vasculares
Clase llb
Un ECG de 12 derivaciones en reposo p re o p e ra to rio puede
ser razonable en pacientes con al m enos un fa c to r de riesgo
clnico que se som eten a pro ce d im ie n to s q uirrgicos de
riesgo in te rm e dio
Clase III
Los ECG de 12 derivaciones en reposo preoperatorios y
postoperatorios no estn indicados en personas asintom ticas
som etidas a procedim ientos quirrgicos de riesgo bajo
R ecom endaciones de la clase I: el p ro ce d im ie n to debe
realizarse; clase lia: es razonable realizar el pro ce d im ie n to ;
clase llb: el p ro ce d im ie n to puede considerarse; clase III: el
p ro ce d im ie n to no debe realizarse porque no es til.
*Los fa c to re s d e rie s g o c ln ic o s se e n u m e ra n en el c u a d ro 24 -2 .

A d a p ta d o d e F le is h e r LA, B e c km a n JA, B ro w n KA y co is .: A C C /A H A
2 0 0 7 g u id e lin e s o n p e rio p e ra tiv e c a rd io v a s c u la r e v a lu a tio n an d
c a re fo r n o n c a rd ia c s u rg e ry . J A m C o ll C a rd io l 5 0 :e 1 5 9 -e 2 4 1 , 2 0 0 7 .
D is p o n ib le en h ttp ://w w w .a c c .o rg /q u a lity y s c ie n c e /c lin ic a a l/g u id e lin
e s /P e rio p _ F u llte x t_ 2 0 0 7 .p d f/ a c c e s o el 28 de s e p tie m b re d e 2 0 0 7 .
Las cartas o notas que digan listo para la intervencin quirrgica
n o son suficientes para disear u n plan anestsico seguro. Debe
soUcitarse u n a carta que resum a los problem as m dicos y tratam
ientos, junto a los resultados de las pruebas diagnsticas.
El objetivo es identificar a pacientes con cardiopatas que
tengan u n riesgo alto de m orbilidad o m ortalidad cardacas perioperatorias
o a aquellos con trasto rn o s o riesgos modificables. Las
guas sobre la evaluacin cardaca antes de u n a intervencin q u irrgica
extracardaca publicadas p o r la A C C /A H A se h an convertido
en el estndar nacional de asistencia. Estas guas se han
revisado recientem ente y se ha hecho u n a reduccin acentuada de
las recom endaciones p ara realizar pruebas de estrs incruentas y
revascularizaciones preoperatorias.
El paso 1 en este algoritm o es d e term in ar la urgencia de la
intervencin quirrgica. Si la intervencin quirrgica urgente no
p erm ite u n a evaluacin adicional, el objetivo es la vigilancia p e rioperatoria
(p. ej., ECG seriados, enzim as, m onitorizacin) y la
reduccin del riesgo (p. ej., control de PC, estatinas, analgesia). Los
factores pronsticos clnicos, la capacidad funcional o p ara el ejercicio
y el grado de riesgo quirrgico guan intervenciones diagnsticas
y teraputicas adicionales.
El paso 2 es d eterm in ar si el paciente tiene u n trasto rn o
cardaco activo, com o u n IM agudo, u n a angina inestable o grave,
u n a insuficiencia cardaca descom pensada, u n a valvulopata grave
V a lo ra c i n p re o p e r a to ria 7 7 7
(p. ej., estenosis artica grave) o arritm ias significativas (p. ej.,
taquicardia ventricular o fibrilacin auricular con frecuencia
rpida), que aconseje posp o n er to d o m enos los procedim ientos
urgentes necesarios p ara salvar la vida (p. ej., aneurism a roto). Tras
evaluar y tratar estos trastornos en funcin de las guas de la A H A /
ACC, la intervencin quirrgica puede considerarse si los beneficios
superan a los riesgos. A los pacientes que han experim entado
IM en los 3-6 m eses previos se les h a considerado tradicionalm ente
de riesgo alto y la intervencin quirrgica se ha retrasado. Pruebas
m s recientes y las guas de la A C C /A H A sealan que el IM agudo,
definido com o el producido en los ltim os 7 das, debe considerarse
an de riesgo alto y que las intervenciones program adas
deben posponerse. U n IM reciente, definido com o el que ha o c u rrido
en los ltim os 30 das (pero m s de 7 das antes) con signos
de miocardio en riesgo (basado generalm ente en sntom as persistentes
o resultados de pruebas de estrs), tam bin es u n a situacin
de riesgo alto. Sin em bargo, u n IM reciente (8-30 das antes) sin

signos de miocardio en riesgo se considera u n trasto rn o activo y

equivale a cualquier antecedente de EAC.
El paso 3 consiste en d eterm in ar el riesgo quirrgico o la
gravedad. Los pacientes sin trastornos cardacos activos que se
som eten a u n a intervencin quirrgica de riesgo bajo (riesgo cardaco
publicado generalm ente < 1 %; procedim ientos endoscpicos
o superficiales, cataratas, m am a o ciruga am bulatoria) p u eden p ro ceder
a la intervencin quirrgica sin m s p ruebas cardacas aparte
de u n ECG en los 3 m eses previos.
El paso 4 evala la capacidad funcional del paciente (v. ta bla
24-2). Los pacientes asintom ticos m uy funcionales pueden p ro ceder
a la intervencin quirrgica. Las guas de 2007 de la A C C /
A H A usan el RCRI (v. cuadro 24-2) derivado de un estudio de
cohortes que m uestra u n a incidencia de acontecim ientos cardacos
im portantes del 0,4,0,9, 7 y 11% en pacientes con cero, uno, dos o
tres factores pronsticos de riesgo, respectivamente^". Los trasto rnos
m dicos del RCRI se h an confirm ado en estudios in d ep en d ien tes
com o factores pronsticos vlidos del riesgo'^.
El paso 5 es la ltim a y m s com phcada determ inacin para
los pacientes con u n a capacidad funcional m ala o indeterm inada.
La presencia y n m ero de factores pronsticos clnicos, com o se
m uestra en el cuadro 24-2, d eterm inan las recom endaciones y p ro bable
beneficio de realizarse m s pruebas cardacas. Los pacientes
sin factores p ronsticos clnicos proceden a la intervencin q u ir rgica.
Los que se som eten a u n a intervencin quirrgica vascular
con tres o m s factores de riesgo clnicos son el grupo que m s
probabilidad tiene de beneficiarse de m s pruebas, pero las guas
de la A C C /A H A recom iendan hacer m s pruebas slo si esto va
a cam biar el tratam iento. Los pacientes con u n o o m s factores
pronsticos clnicos som etidos a intervencin quirrgica de riesgo
interm edio (1-5% de riesgo de com plicaciones cardacas, incluidos
procedim ientos ortopdicos, intraabdom inales e intratorcicos) o
aqullos con u n o o dos factores de riesgo som etidos a u n a in tervencin
quirrgica vascular p u eden proceder a la intervencin
quirrgica con control de la FC o som eterse a pruebas incruentas
si esto va a cam biar el tratam iento.
Los trastornos inflam atorios crnicos (p. ej., artritis reum atoide,
lupus eritem atoso sistm ico [LES]), consum o crnico de esferoides
e irradiacin torcica) aum entan el riesgo de EAC, pero no
se ha dem ostrado que sean factores pronsticos significativos de
com plicaciones cardacas perioperatorias^^'^"*. La retirada sustancial
de las recom endaciones de la A CC/A H A que aconsejaban pruebas
de estrs incruentas y revascularizacin coronaria antes de una
intervencin quirrgica extracardaca se debe a la falta general de
u n beneficio definitivo y de reduccin del riesgo con este m todo.
El nico estudio prospectivo con asignacin aleatoria de revascularizacin
(injerto de derivacin de arteria coronaria [IDAC] o intervencin

coronaria percutnea [ICP] con endoprtesis) com parada

con tratam iento m dico no encontr n inguna diferencia en el resultado.
Este estudio se realiz en pacientes de riesgo interm edio a alto
con EAC conocida som etidos a una intervencin quirrgica vascular
importante^^. N um erosos estudios retrospectivos y observacionales
no han podido dem ostrar el beneficio de la revascularizacin
coronaria antes de una intervencin quirrgica extracardaca. La
intervencin quirrgica extracardaca poco despus de una revascularizacin
(IDAC o ICP con o sin endoprtesis) se asocia a cifras
altas de m orbilidad y m ortalidad cardacas perioperatorias^'. Los
factores que deben considerarse son la urgencia de la intervencin
quirrgica extracardaca (p. ej., pacientes con cncer) y los posibles
beneficios a largo plazo de la revascularizacin. Los pacientes que
necesitan una intervencin quirrgica extracardaca dentro del
siguiente ao no son buenos candidatos para la im plantacin de
endoprtesis liberadoras de frm acos y, si la revascularizacin es
absolutam ente necesaria, estos pacientes deben considerarse p ara la
IDAC o la ICP sin endoprtesis o con u n a endoprtesis de m etal
desnudo^^. C onsltese el apartado sobre endoprtesis coronarias y
frm acos antiagregantes.
Las pruebas de estrs identifican la EAC y su gravedad, pero
el valor pronstico positivo de com plicaciones cardacas perioperatorias
es generalm ente slo del 5-25%^. El valor pronstico negativo
de las pruebas incruentas para pronosticar acontecim ientos perioperatorios
se acerca generalm ente al 1 0 0 %, de m anera que estas
pruebas suelen ser m s inform ativas respecto a los pacientes que no
sufrirn ningn tipo de acontecim iento, y no tanto respecto a los
que s. Sin em bargo, los estudios del valor pronstico de las pruebas
incruentas fueron anteriores a la era de las endoprtesis liberadoras
de frm acos y al riesgo de trom bosis aguda perioperatoria con estas
endoprtesis. El cateterism o cardaco, que algunos consideran la
referencia de la evaluacin de las lesiones coronarias, no estratifica
en absoluto el riesgo de los pacientes^. Esta falta de valor pronstico
se debe en parte a la incidencia de aproxim adam ente el 50% de
ru p tu ra de la placa (siendo la placa de tam ao interm edio de 40-70%
la m s vulnerable a la ruptura) com o el acontecim iento causal
durante el perodo perioperatorio com binado con el estado de
hipercoagulabilidad y la retirada tpica de los antiagregantes.
La pru eb a de ejercicio en cinta rodante puede ordenarse en
pacientes con u n ECG no rm al que p u eden realizar ejercicio y es
probable que obtengan u n a FR adecuada (68-81% de sensibilidad
y 66-77% de especificidad de isquem ia). Inform acin pronstica
com o la capacidad funcional y el trabajo al que aparece la isquem ia
p ronostican el resultado. El resultado de la pru eb a es adecuado
cuando el paciente puede hacer ejercicio h asta al m enos u n 85%
de su FC diana (la FC diana se define com o 220 - edad). La capacidad
individual para hacer ejercicio y los sntom as que h m itan la

actividad, com o la disnea, tienen im plicaciones pronsticas a largo

plazo, incluso en aquellos sin signos de isquem ia.
Las pruebas farm acolgicas com o la ecocardiografa con
d o butam ina o las pruebas de im agen nucleares de perfusin son
necesarias en pacientes incapaces de hacer ejercicio, que tienen
m arcapasos o u n a bradicardia significativa o que tom an dosis altas
de betabloqueantes.
Puede utilizarse una combinacin de ejercicio y pruebas de
imagen en pacientes capaces de hacer ejercicio y con anomalas significativas
en el ECG que puedan interferir con la interpretacin de la
isquemia en el ECG (p. ej., H V I con u n patrn de sobrecarga, cambios
en la onda ST-T o bloqueo de ram a izquierda [BRI]). El ejercicio
com binado con las pruebas de imagen de perfusin en pacientes con
BRI da lugar a una incidencia elevada de falsos positivos debido a
defectos de perfusin septales no causados p o r la EAC. En la mayora
de los pacientes, la eleccin del tipo de prueba farmacolgica es irrelevante.
La dobutam ina descubre la isquemia al aum entar la contractidad,
la FC y la PA y puede, por tanto, no ser la m ejor en pacientes
con marcapasos, bradicardia significativa, aneurism as ar