Marco terico : Cedeo Lpez Bryan

La hipoxia neonatal puede ocasionar encefalopata neonatal, que se puede clasificar

clnicamente en tres niveles de intensidad. Usualmente, los casos leves tienen un buen
pronstico, los de intensidad moderada tienen un 30% de posibilidad de secuelas, y los
de intensidad grave, ms del 70% de mortalidad y prcticamente todos los
supervivientes sufrirn secuelas. Las estrategias tradicionales de tratamiento incluyen
una pronta reanimacin neonatal ya en la sala de partos, el mantenimiento de la
homeostasis y el riguroso control de las convulsiones y del edema cerebral.
Recientemente se han aadido algunos avances en el abordaje, en especial en dos reas:
en el diagnstico, con nuevas tcnicas de EEG y RM, y en el tratamiento, con la
aparicin de la hipotermia teraputica. An sin una aplicacin clnica inmediata, existe
la posibilidad de un uso futuro de la terapia con clulas madre. El pronstico se
relaciona ntimamente con la clasificacin clnica, con los datos de neuroimagen y
tambin con el EEG.
En el momento del nacimiento, ocurren cambios fisiolgicos y funcionales en
prcticamente todos los rganos del nio, en especial en el sistema cardiovascular y en
el sistema nervioso central (SNC). Esta transicin neurolgica se ha investigado desde
hace muchos aos. En el campo de la semiologa neurolgica neonatal, el concepto de
que todo recin nacido no prematuro normalmente experimenta una fase transitoria y
fisiolgica de bajo vigor neurolgico en sus primeras horas de vida se ha aceptado desde
hace dcadas, pero no se ha investigado de manera extensa. En 1960, se propuso el
trmino choque del nacimiento para describir los cambios fisiolgicos y transitorios
que ocurren normalmente en las primeras 72 horas de vida, en los recin nacidos no
prematuros [1]. Entretanto, este trmino nunca se index en los descriptores de las
publicaciones ni tampoco se ha utilizado ampliamente. Es importante sealar que la
publicacin que ha introducido el concepto de choque del nacimiento se obtuvo a
partir de una muestra muy pequea de partos vaginales, sin ningn tratamiento
estadstico.
El nacimiento es un proceso con algn grado de asfixia y por eso los recin nacidos
deben estar preparados para ese momento de transicin. Para soportar esta asfixia
fisiolgica, sus hemates son ms vidos de oxgeno y tambin son ms numerosos en
comparacin con los hemates de nios de otras edades. Hemos investigado justamente

esta transicin neurolgica desde la vida intrauterina hasta la extrauterina, en una

muestra de 313 nacimientos consecutivos, comparando los partos vaginales con
nacimientos a travs de cesreas. Lo que logramos identificar es que esta fase dura
menos que las 72 horas propuestas en un origen, que no depende del tipo de nacimiento
(vaginal frente a cesrea) y que es ms intenso en los nios ms grandes.
Algunos aos ms tarde, reevaluando los datos obsttricos de esta misma muestra,
llegamos a la conclusin de que las maniobras obsttricas usuales no interfieren en el
vigor neurolgico de los nios, examinados con 4, 24 y 48 horas de vida. Es decir, en
nuestra muestra, si el nio no tiene problemas previos al nacimiento, la atencin
obsttrica perinatal de rutina no causa dao neurolgico.
Por supuesto, hay un lmite entre un grado fisiolgico y aceptable de hipoxia y una
condicin de hipoxia ms intensa y continua durante el nacimiento. En este caso, los
signos y sntomas de esta afeccin son compatibles con encefalopata neonatal. El
problema es cmo distinguir una situacin fisiolgica de otra patolgica. Por esta razn,
el examen neurolgico se debe repetir en las primeras horas de vida y en el seguimiento
de los nios.
La encefalopata neonatal es un sndrome clnicamente muy heterogneo que se
caracteriza por disfuncin en el SNC que ocurre en nios con 36 o ms semanas de edad
de la concepcin. Los hallazgos ms comunes son alteraciones en el nivel de
conciencia, convulsiones, problemas alimentarios, alteraciones en los reflejos o en el
tono muscular y apnea.
A pesar de los avances en las reas de obstetricia y neonatologa, en las ltimas dcadas
no se ha mejorado en la prediccin y prevencin de las secuelas de la encefalopata
neonatal. En la prctica clnica y en parte como una respuesta a las presiones
medicolegales, se observa que los obstetras han aumentado el nmero de cesreas, pero
sin una mejora concomitante en el pronstico perinatal.
Avances en el abordaje de la hipoxia neonatal Las estrategias tradicionales de
tratamiento incluyen una reanimacin neonatal adecuada en la sala de partos, el
mantenimiento de la homeostasis (ventilacin, perfusin, estado metablico) y el
control de las convulsiones y del edema cerebral.

Tras la aparicin del tratamiento de la hipoxia neonatal con la hipotermia, a partir del
ao 2005, se aadieron nuevas herramientas de neurodiagnstico, como protocolos con
RM cerebral (incluyendo espectroscopia en algunos), monitorizacin con EEG
continuo, EEG de amplitud integrada e incluso una evaluacin ms detallada de la
placenta.
A pesar de la intensa bsqueda, an no hay ningn biomarcador fiable para determinar
la extensin del dao cerebral por la encefalopata neonatal. Los ms prometedores
pueden ser los siguientes: de la sangre, la interleucina-1b, la interleucina-6 y la protena
S100B, y del lquido cefalorraqudeo, la interleucina-1b y la enolasa especfica de la
neurona.
El examen de RM con espectroscopia o con im- genes de tensor de difusin es un
modo importante de sealar cundo ocurri el dao cerebral y tambin de apuntar el
pronstico. El EEG de amplitud integrada, en la medida que registra continuamente la
actividad cerebral de base en un nico canal, es fcil de interpretar y se ha usado para
establecer la distincin entre la encefalopata leve y la moderada en investigaciones a
larga escala.
Estamos empezando a usarlo en nuestro hospital conjuntamente con la hipotermia, pero
an no tenemos datos publicados de nuestra experiencia. En 2011, una publicacin
revis los datos de tres ensayos clnicos aleatorizados con hipotermia teraputica
aplicada dentro de las primeras seis horas de vida de recin nacidos con encefalopata.
Se identific evolucin sin parlisis cerebral en un 40% de los casos.
La hipotermia teraputica se ha evaluado y se ha aprobado en un metaanlisis
publicado en 2012. En esta investigacin, se involucraron siete ensayos aleatorizados
con 1.214 recin nacidos con encefalopata moderada a grave. Cinco de estas
investigaciones se hicieron con hipotermia global, y tres, con hipotermia slo de la
cabeza.
An no se ha definido cul es el mejor mtodo de hipotermia, si el global o el selectivo.
Tampoco est definida su eficacia a largo plazo, ni el efecto en los prematuros y en los
recin nacidos con graves restricciones de crecimiento intrauterino.
Conjuntamente con la hipotermia teraputica, se han probado nuevos abordajes
farmacolgicos, como la eritropoyetina, la iminobiotina, la deferioxamina, el alopurinol,

la melatonina y algunas estatinas. Por los datos disponibles, es posible que la

melatonina y las estatinas sean buenas candidatas como neuroprotectoras en el futuro.
A pesar de las recientes investigaciones clnicas y experimentales acerca del uso de la
eritropoyetina en casos de encefalopata neonatal, an no se conocen con exactitud sus
mecanismos de accin, la mejor dosis ni la toxicidad de esta citocina pleiotr- fica.
Otra posibilidad teraputica que necesita investigaciones adicionales es la modulacin
del sistema cannabinoide endgeno del neonato con encefalopata neonatal. En modelos
animales de asfixia, se sabe que este sistema tiene una accin neuroprotectora que
modula el influjo intracelular del calcio, los niveles de glutamato y citocinas, y la
respuesta inflamatoria.
Ya se conoce que los anticonvulsionantes de uso tradicional en convulsiones neonatales
(fenobarbital y difenilhidantona, por ejemplo) pueden empeorar la apoptosis neuronal
en los neonatos. Tambin sabemos que el topiramato tiene una accin neuroprotectora,
entre otros. Por eso, hemos preferido el topiramato en los casos de convulsiones
neonatales refractarias, en especial en los casos de encefalopata neonatal. Otro avance
importante en el abordaje de la hipoxia neonatal es la posibilidad de utilizar trasplante
de clulas madre obtenidas del propio recin nacido. Esta posibilidad est
razonablemente definida en el mbito, pero an hay limitaciones para su uso en la
prctica clnica.