Control Del Bienestar Fetal Intarparto WEB PDF

CONTROL DEL
DEl BIENESTAR
FETAL INTRAPARTO
EDITORES:
Dr. Jess De la Fuente Valero
Mdico Adjunto Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.
Dr. Ignacio Zapardiel Gutirrez
Mdico Adjunto Obstetricia y Ginecologa

Hospital Materno Infantil La Paz. Madrid.
Prof. Jos Manuel Bajo Arenas
Catedrtico Universidad Autnoma de Madrid

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid.
NDICE DE AUTORES
Abehsera Dav, Daniel
Hospital Materno Infantil La Paz.
Madrid
Bueno Olalla, Beatriz

Hospital Infanta Sofa.
San Sebastin de los Reyes. Madrid
Aguarn de la Cruz, ngel

Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid
Buixeda Prez, Montserrat

Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla
Aguilar Romero, M. Teresa

Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Granada
Cabr Gili, Sergi

Hospital de San Juan de Dios.
Barcelona
Aguin Glvez, Gema

Hospital Universitario Infanta Leonor.
Vallecas. Madrid
Calaza Vzquez, Mara Aurea

Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide.
Ferrol
Albi Gonzlez, Manuel

Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
Madrid
Calles Sastre, Laura

Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Majadahonda. Madrid.
Alonso Garca, Ana

Vallecas. Madrid
Camao Gutirrez, Isabel

Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Amezcua Recover, Antonio

Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete
Cano Serrano, Ana Mara

Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
Madrid
Anaya Baz, ngeles

Hospital General de Ciudad Real.
Ciudad Real
Carabias Meseguer, Pau

Hospital de Matar.
Barcelona
Arjona Berral, Jos Eduardo

Hospital Universitario Reina Sofa.
Crdoba
Carrasco Rico, Santiago

Crdoba
Bellart Alfonso, Jordi

Hospital Universitario Clnic de Barcelona.
Barcelona
Carro Campos, Patricia

Fundacin Jimnez Daz.
Madrid
Cerrillos Gonzlez, Lucas

Sevilla
Garca Hernndez, Jos ngel

Hospital Universitario Materno-Infantil de
Canarias.
Cobos Baena, Patricia

Hospital de Cruces.
Baracaldo, Vizcaya
Garca Marqus, Enrique

Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid
De la Fuente Valero, Jess

Vallecas. Madrid
Genover Llimona, Enric

Hospital de Matar.
Barcelona
De Miguel Sesmero, Jos Ramn

Hospital Universitario Marqus de
Valdecilla. Santander
Gil Estvez, Alicia

Vallecas. Madrid
Diago Almela Vicente Jos

Hospital Universitario y Politcnico La Fe.
Valencia
Gmez Garca, M Beln

Vallecas. Madrid
Daz Rodrguez, Sonia

Hospital universitario de Getafe.
Madrid
Gmez Roig, Maria Dolores

Barcelona
Engels Calvo, Virginia

Vallecas. Madrid
Gonzlez de Agero Laborda,

Rafael
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.
Espn Milla, Oliver

Vallecas. Madrid
Expsito Lucena, Yolanda
Clnica Ginecolgica Toco-Gyn, S.L.
Alcal de Henares. Madrid
Fabre Gonzlez, Ernesto
Zaragoza.
Garca Burguillo, Antonio
Madrid.
Gonzlez de Merlo, Gaspar

Albacete
Gonzlez Gonzlez, Antonio
Madrid
Gonzlez Mirasol, Esteban
Albacete
Gonzlez Seoane, Raquel

Ferrol
Iniesta Prez, Silvia

San Sebastin de los Reyes. Madrid.
Gutirrez Garca, Luisa

Canarias.
Kazlauskas, Silvina
Majadahonda. Madrid
Haya Palazuelos, Javier

Hospital General de Ciudad Real.
Ciudad Real
Lagarejos Bernardo, Sandra

Vallecas. Madrid
Hernndez Aguado, Juan Jos

Vallecas. Madrid
Lailla Vicens, Josep Maria

Barcelona
Hernndez Garca, Jos Manuel

Madrid.
Lpez Gorosabel, Carmen

Vallecas. Madrid
Herranz Atance, ngel

Magdaleno Dans, Fernando

Madrid
Herrero Gmiz, Sofa

Majadahonda. Madrid
Martn Arias, Aranzazu

Majadahonda. Madrid
Huertas Fernndez, Miguel ngel

Hospital universitario de Getafe. Madrid
Martn Escobedo, Ana Beln

Vallecas. Madrid
Iacoponi, Sara
Madrid
Ibez Santamara, Ana Beln
Vallecas. Madrid
Iglesias Goy, Enrique
Martnez-Astorquiza Ortiz de
Zrate, Txantn
Hospital de Cruces
Bilbao
Martnez Lamela, Esther
Vallecas. Madrid
Martnez Lara, Ana
Vallecas. Madrid
Martnez Payo, Cristina

Olartecoechea Linaje, Begoa

Clnica Universitaria de Navarra.
Navarra
Martnez Prez, Oscar

Fundacin Jimnez Daz.
Madrid
Orensanz Fernndez, Inmaculada

Madrid
Martnez Prez-Mendaa,
Francisco Javier
Ferrol
Ors Lpez, Daniel

Zaragoza.
Martnez Terrn, Mnica

Barcelona
Mena Buenda, Yoana
Vallecas. Madrid
Molero Vilchez, Jess
Vallecas. Madrid
Molina Garca, Francisca Sonia
Granada.
Montoya Ventoso, Francisco
Granada
Morlns Lanau, Miriam
Vallecas. Madrid
Ocaa Martnez, Vanesa
Hospital universitario de Getafe.
Madrid
Osuna Sierra, Carmen

Hospital de Cruces.
Bilbao
Ortiz Revuelta, Carolina
Hospital Universitario Marqus
Valdecilla. Santander
de
Otero Garca-Ramos, Borja

Hospital de Cruces.
Bilbao
Parrilla Virgos, Pilar
Hospital Obispo Polanco.
Teruel
Peguero, Anna
Barcelona
Perales Puchalt, Alfredo
Hospital Universitario y Politcnico La Fe.
Valencia
Prez Carbajo, Esther
Majadahonda. Madrid
Prez Mato, Cristina
Canarias.
Prez Quintanilla, Almudena

Vallecas. Madrid
Pintado Recarte, Pilar
Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid
Puertas Prieto, Alberto
Granada
Redondo Martn, Teresa
Rodrguez Rodrguez, Leire
Hospital de Cruces.
Bilbao
Schuhmacher Ansuategui, Elena

Hospital Obispo Polanco. Teruel
Sol Suau, Pepa
Hospital de Matar.
Barcelona
Soto Snchez, Eva Mara
Vallecas. Madrid
Spinoso Cruz, Vicente
Hospital Obispo Polanco.
Teruel
Torrejn Cardoso, Rafael
Sevilla
Rubio Valtuea, Jos

Valero de Bernab Martn de

Eugenio, Javier
Hospital Universitario Santa Cristina.
Madrid.
Ruiz Yepes, Beln

Vallecas. Madrid
Valverde Pareja, Mercedes

Clnica de la Inmaculada Concepcin.
Granada.
Sez Cerezal, Elisa M

Vallecas. Madrid
Velasco Snchez, Esther

Crdoba
Salazar Arquero, Francisco Javier

Vallecas. Madrid
Vignardi Guerra, Camila

San Frutos Llorente, Luis

Majadahonda. Madrid
Zafra Bailera, Maria Luisa

Vallecas. Madrid
Snchez Snchez, Ruth

Hospital Elda.
Alicante
Zapardiel Gutirrez, Ignacio

Madrid
NDICE
1. Fisiologa Fetal Durante el Parto ................................................ 1
Fabre E Ors D Gonzlez de Agero R
2. Fisiologa Uterina Durante el Parto .......................................... 17

Hernndez-Aguado JJ Alonso A
3. Tipos y Elementos de un Monitor Cardiotocogrfico ................. 33

Prez-Carbajo E Martn-Arias A
4. Tcnica de la Monitorizacin Cardiotocogrfica Externa ........... 39

Gil A Morlns M Espn O
5. Tcnica de la Monitorizacin Cardiotocogrfica Interna ............ 43

Herrero S Kazlauskas S
6. Lnea de Base: Concepto y Significado Fisiolgico .................... 47

Huertas MA Daz S Ocaa V
7. Lnea de Base: Bradicardia Fetal ............................................. 51

Anaya A Haya J
8. Lnea de Base: Taquicardia Fetal ............................................. 59

De Miguel JR Ortiz-Revuelta C
9. Lnea de Base: Artefactos del Monitor ..................................... 65

De la Fuente J Zapardiel I
10. Variabilidad: Concepto y Significado Fisiolgico .................... 67

Carro P Martnez-Prez O
11. Variabilidad: Aumento .......................................................... 73

Orensanz I Iacoponi S Magdaleno F
12. Variabilidad: Disminucin ..................................................... 79

Valero de Bernab J
13. Variabilidad: Ausencia .......................................................... 81

Iniesta S Redondo T
14. Variabilidad: Artefactos del Monitor ..................................... 87

Prez-Quintanilla A Ruiz-Yepes B
15. Ascensos: Concepto y Significado Fisiolgico ......................... 91

16. Ascensos: Ausencia ............................................................... 97

Rodrguez-Rodrguez L Osuna C Martnez-Astorquiza T
17. Ascensos: Artefactos Del Monitor ........................................ 101

Martnez-Lara A Gmez-Garca MB
18. Deceleraciones: Concepto, Significado Fisiolgico y Clasificaciones 103

Gmez-Garca MB Martnez-Lara A
19. Deceleraciones Tipo I: Manejo ............................................. 109

Camao I Garca-Burguillo A Hernndez-Garca JM
20. Deceleraciones Tipo II: Manejo ............................................ 113

Bellart J Martnez-Terrn M Peguero A
21. Deceleraciones Tipo Variable: Manejo ................................. 121

Garca-Hernndez JA Gutirrez-Gaca L Prez-Mato C
22. Deceleraciones: Artefactos del Monitor ................................ 131

Martnez-Payo C Vignardi C Iglesias E
23. Anlisis Combinado: Deceleraciones Variabilidad ............. 135

Carrasco S Velasco E Arjona JE
24. Anlisis Combinado: Deceleraciones Lnea De Base ........... 143

Cerrillos L Buixeda M Torrejn R
25. Anlisis Combinado: Lnea Base Variabilidad .................... 147

Montoya F Aguilar MT Puertas A
26. Situaciones Especiales: Deceleraciones Tras Ascensos.

Patrn Lambda ................................................................... 159
Schuhmacher E Parrilla P Spinoso V
27. Situaciones Especiales: Patrones de Riesgo de Prdida

de Bienestar Fetal .............................................................. 163
Soto EM Lpez-Gorosabel C
28. Dinmica Uterina Normal .................................................... 171

Carabias P Sol P Genover E
29. Aumento de Dinmica Uterina: Hipersistolia y Polisistolia .... 177

Calaza MA Gonzlez-Seoane R Martnez FJ
30. Disminucin de Dinmica Uterina: Hiposistolia y Bradisistolia .. 181

Ibez AB Mena Y
31. Hipertona Uterina .............................................................. 187

Herranz A Bueno B
32. Disdinamias Uterinas .......................................................... 193

Calles L Engels C San Frutos L
33. Dinmica Uterina: Artefactos del Monitor ............................ 201

Otero B Cobos P Martnez-Astorquiza T
34. Pulsioximetra: Objetivo y Base Fisiolgica .......................... 205

Diago VJ Snchez-Snchez R Perales A
35. Pulsioximetra: Material y Tcnica de Aplicacin .................. 215

Sez EM Lagarejos S
36. Pulsioximetra: Interpretacin y Manejo .............................. 219

Albi M Cano AM
37. Fisiologa Fetal Durante el Parto .......................................... 227

Olartecoechea B
38. Pulsioximetra: Artefactos ................................................... 231

Zapardiel I De la Fuente J
39. Anlisis del Electrocardiograma Fetal: Objetivo

y Base Fisiolgica ................................................................ 235
Aguarn A Garca-Marqus E Pintado P
40. Anlisis del Electrocardiograma Fetal: Material

y Tcnica de Aplicacin ........................................................ 245
Puertas A Valverde M Molina FS
41. Anlisis del Electrocardiograma Fetal: Interpretacin y Manejo 251

Molero J Martnez-Lamela E Expsito Y
42. Anlisis del Electrocardiograma Fetal: Evidencia Cientfica ... 263

43. Ph Fetal: Objetivo y Base Fisiolgica ................................... 269

Gonzlez-Gonzlez A Magdaleno F Abehsera D
44. Ph Fetal: Material y Tcnica De Aplicacin ........................... 279

Gonzlez-de Merlo G Amezcua A Gonzlez-Mirasol E
45. Ph Fetal: Interpretacin y Manejo ........................................ 285

Zafra ML Salazar FJ
46. Ph Fetal: Artefactos ............................................................. 289

Martn-Escobedo AB Aguin G
47. Ph Fetal: Evidencia Cientfica ............................................... 293

Salazar FJ
48. Protocolo SEGO de Control de Bienestar Fetal Intraparto ..... 297

Lailla JM Gmez-Roig MD Cabr S
49. Guas Internacionales de Control de Bienestar Fetal Intraparto . 303

Rubio J
Tema 01
Fisiologa Fetal Durante el Parto
Fabre E Ors D Gonzlez-de Agero R

INTRODUCCIN
El trabajo de parto supone para el feto una situacin de estrs con grandes
requerimientos fisiolgicos. El feto debe recibir un aporte adecuado y constante de
oxgeno. La disminucin del intercambio gaseoso materno-fetal, con descenso del
aporte de oxgeno y de la eliminacin del anhdrido carbnico, causa hipoxemia e
hipercapnia que conducen al desarrollo de acidemia. El feto dispone de una serie de
mecanismos de adaptacin al descenso en el aporte de oxgeno durante el parto, que
le permiten compensar en cierta medida esta situacin. Cuando estos mecanismos
fracasan, la hipoxia se intensifica, se desarrolla la lesin tisular secundaria a acidosis
que puede llevar a la lesin neurolgica irreversible, o finalmente a la muerte. Es
importante conocer la fisiologa del feto durante el trabajo de parto para poder
interpretar el significado de los diferentes signos de alarma que utilizamos en la
prctica clnica durante el control fetal en trabajo de parto.
OXIGENACIN FETAL
El sistema respiratorio fetal tiene una buena capacidad de reserva, se ajusta a las
necesidades tisulares para mantener una PO2 capilar final adecuada y responde con
rapidez a los cambios en las necesidades metablicas. Se puede esquematizar en las
siguientes etapas.
Transporte del oxgeno por la sangre materna
La transferencia del oxgeno hacia el feto depende de que el oxgeno del aire
respirado por la madre alcance la placenta transportado por la circulacin materna.
La sangre arterial materna transporta el oxgeno desde los pulmones hasta los tejidos,
en su mayora unido a la hemoglobina (Hb). Cada gramo de hemoglobina puede
potencialmente transportar 1,39 ml de oxgeno. La saturacin de la hemoglobina por
el oxgeno depende de la PO2. Cuando la PO2 es de 100 mm Hg, la hemoglobina tiene
una saturacin prcticamente del 100%. Con una concentracin de hemoglobina de
14 g/dl, la cantidad de oxgeno transportado por la sangre unido a la hemoglobina es
de unos 19 ml por 100 ml de sangre. Adems, la sangre transporta una pequea
cantidad de oxgeno disuelto en el plasma. La solubilidad del oxgeno en el plasma a
37C es de alrededor de 0,00003 ml/ por cada mm Hg de PO2.
Control del Bienestar Fetal Intraparto
Flujo sanguneo tero-placentario

La integridad del flujo tero-placentario es uno de los principales factores que
determinan la cantidad de oxgeno que se transfiere desde la madre hacia el feto. La
perfusin del espacio intervelloso es directamente proporcional a la presin hidrosttica
dentro de las arterias que cruzan el miometrio (85-90 mm Hg) e inversamente
proporcional a la resistencia vascular. Cuando el tero est en reposo, la presin
intramiometrial es similar a la presin intraamnitica (10 mm Hg) y el flujo de sangre
no se afecta. Durante el parto, las contracciones uterinas producen breves, pero
repetidos, descensos del flujo de sangre a travs del espacio intervelloso, ya que
aumentan la resistencia vascular a nivel de las arterias espirales. Estudios con
flujometra Doppler durante el parto indican que:
Durante la contraccin uterina la velocidad diastlica en las arterias uterinas
disminuye y desaparece en el acm de la contraccin.
Existe una relacin lineal negativa entre la intensidad de la contraccin y el
flujo diastlico final.
Cuando la presin intraamnitica supera los 35 mm Hg el flujo diastlico
final llega a ser de cero, y cuando supera los 60 mm Hg se colapsan a las
arterias espirales.
Durante la contraccin uterina la presin intramiometrial al menos duplica a la
presin intraamnitica, y las contracciones que alcanzan una intensidad de 30-40 mm
Hg disminuyen el flujo de sangre. Cuando la presin intraamnitica es de 60 mm Hg,
la presin intramiometrial es mayor de 120 mm Hg, superando la presin intravascular
y colapsando a las arterias espirales.
Durante la fase de relajacin se reanuda el flujo de sangre materna por el espacio
intervelloso, que compensa el descenso del aporte de oxgeno durante la contraccin
precedente. El estasis circulatorio en el espacio intervelloso durante las contracciones
uterinas es un fenmeno fisiolgico que no afecta normalmente al metabolismo fetal,
ya que nicamente se produce una hipoxemia, hipercapnia y acidemia transitorias,
que se recuperan en el intervalo que existe hasta la siguiente contraccin.
De no ser as, o si se produce una hiperactividad uterina, cada contraccin dejar
un saldo de hipoxia que se ir sumando progresivamente a lo largo del parto. Cuando
el parto progresa, la intensidad, duracin y frecuencia de las contracciones aumentan,
disminuyendo el tiempo efectivo durante el que existe un flujo tero-placentario
adecuado.
Transferencia placentaria del oxgeno
La transferencia del oxgeno a travs de la placenta se realiza por difusin simple,
de acuerdo con el principio de Fick, esto es, la cantidad de oxgeno transferida por
unidad de tiempo es directamente proporcional a la constante de difusin del oxgeno
en el tejido placentario, al gradiente de presiones parciales de oxgeno entre la madre
y el feto y a la superficie de intercambio placentario, e inversamente proporcional al
espesor de la membrana placentaria.
Cuando la sangre materna alcanza la placenta, el oxgeno molecular disuelto en el

plasma difunde a travs de la membrana placentaria hacia el plasma fetal. Al salir el
oxgeno fuera del plasma materno, la PO2 desciende, y el oxgeno transportado por la
hemoglobina en los hemates maternos pasa al plasma. Cuando el oxgeno alcanza el
plasma fetal, la PO2 fetal aumenta, as como la cantidad del oxgeno que se une a la
hemoglobina de los hemates fetales.
El gradiente de PO2 materno-fetal estimado es de 20 a 25 mm Hg y el de la PCO2
feto-materno de 4 a 5 mm Hg. La tasa de intercambio de gas a travs de la placenta
se ha estimado en 4,5 a 5 ml x kg-1 x minuto-1 para el oxgeno, y de 3,6 a 4 ml x kg-1 x
minuto-1 para el anhdrido carbnico. La PO2 en la sangre venosa uterina es el principal
factor que establece el lmite superior que puede alcanzar la PO2 de la sangre de la
vena umbilical.
Transporte del oxgeno por la sangre fetal
A pesar de que su PO2 es baja, la sangre fetal es capaz de conducir gran cantidad
de oxgeno desde la placenta hacia los tejidos fetales, ya que su capacidad de
transporte y su afinidad por el oxgeno son altas.
La capacidad de transporte del oxgeno por la sangre es la cantidad total de oxgeno
que se puede unir a la Hb expresada en ml/100 ml de sangre; depende de la afinidad
de la hemoglobina por el oxgeno (afinidad Hb-O2) y de la concentracin de la Hb en
la sangre. La concentracin de Hb en la sangre del feto humano aumenta segn
aumenta la edad fetal, siendo en la gestacin a trmino de alrededor de 18 g/dl, por
lo que su capacidad de transporte es de 24 ml de oxgeno por 100 ml de sangre, mayor
que la de la sangre materna.
La afinidad Hb-O2 es una relacin continua entre la saturacin de la hemoglobina
por el oxgeno y la PO2. Se representa mediante la curva de disociacin Hb-O2. Se
resume mediante la P50 (PO2 que se asocia con una saturacin de la hemoglobina por
el oxgeno del 50% a un pH y temperatura estndar). El desplazamiento de la curva
de saturacin de la hemoglobina a la izquierda indica que la afinidad Hb-O2 aumenta,
mientras que su desplazamiento a la derecha indica que disminuye.
La mayor afinidad fetal por el oxgeno viene fundamentalmente determinada por
tres caractersticas fisiolgicas diferenciales de la sangre fetal:
- Hemoglobina Fetal
La hemoglobina fetal (HbF) difiere de la hemoglobina del adulto (HbA) tanto en su
estructura como en su comportamiento. La sangre fetal tiene mayor afinidad por el
oxgeno, y una P50 menor, que la sangre del adulto. La curva de disociacin de la
hemoglobina de la sangre fetal est desplazada a la izquierda en relacin con la del
adulto, y la P50 de la sangre fetal es de 19-20 mm Hg mientras que la materna es de
29 mm Hg. En consecuencia, para la misma PO2, y bajo condiciones idnticas de
temperatura y pH, la Hb fetal alcanza una saturacin de oxgeno mayor que la
materna.
La alta afinidad por el oxgeno de la sangre fetal permite que capte ms cantidad
desde la placenta, y que sature su Hb a una PO2 relativamente baja. La PO2 fetal ms
alta es la de la sangre de la vena umbilical y habitualmente no es superior a los 30
3
mm Hg. A esta PO2 la saturacin de la Hb en la sangre fetal es un 6-8% ms alta que

en la sangre materna. La alta afinidad Hb-O2 puede ser una desventaja cuando se
debe liberar el oxgeno hacia los tejidos fetales. Sin embargo, la curva fetal tiene mayor
pendiente, por lo que un pequeo descenso en la PO2 causa una disminucin
relativamente amplia de la saturacin de la Hb, favoreciendo la liberacin del oxgeno.
Durante la gestacin la proporcin de la HbA en la sangre del feto humano aumenta
progresivamente, descendiendo la afinidad Hb-O2 y aumentando el valor de la P50.
La curva de disociacin de la hemoglobina de la sangre fetal se aproxima a la materna
segn disminuye la proporcin de la HbF. Adems, existe una relacin lineal entre el
porcentaje de HbF y la P50 en el momento del parto. En la gestacin a trmino, la
HbA representa alrededor del 25% de la hemoglobina total y la P50 fetal ronda los
20 mm Hg. El porcentaje de HbA parece ser el factor ms importante que influye en
la afinidad Hb-O2 de la sangre fetal.
- Efecto de los fosfatos intracelulares
La afinidad Hb-O2 es mayor en solucin que en los eritrocitos. Los eritrocitos
contienen sustancias capaces de reducir la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.
Los fosfatos orgnicos intracelulares, como el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DFG),
disminuyen la afinidad de la solucin de hemoglobina por el oxgeno. La concentracin
intracelular de 2,3-DFG es similar en los eritrocitos fetales y del adulto. El efecto del
2,3-DFG sobre el P50 de la HbF fetal es un 40% del efecto que tiene sobre la HbA. En
consecuencia, la mayor afinidad por el oxgeno de la sangre fetal es debida,
principalmente, a la incapacidad de la HbF para unirse al 2,3-DPG, con la misma
intensidad que lo hace la HbA.
- Efecto Bohr
El efecto Bohr es el desplazamiento a la derecha de la curva de disociacin de la
hemoglobina, tanto del adulto como del feto, en respuesta al descenso del pH. La
afinidad Hb-O2 disminuye cuando desciende el pH, desplazndose la curva hacia la
derecha, y aumenta cuando aumenta el pH, desplazndose la curva hacia la izquierda.
El efecto del pH sobre la curva de disociacin de la hemoglobina es importante en
la transferencia del oxgeno a travs de la placenta. La sangre materna segn pasa
por el espacio intervelloso se hace ms cida, al captar los hidrogeniones liberados
desde la sangre fetal, y tiende a liberar el oxgeno con mayor rapidez, mientras que la
sangre fetal se hace ms alcalina y aumenta su afinidad por el oxgeno. Adems, el
efecto Bohr favorece la liberacin del oxgeno hacia los tejidos fetales, ya que la sangre
se hace progresivamente ms cida y disminuye su afinidad por el oxgeno segn
ocurre la perfusin tisular.
Distribucin del oxgeno por la circulacin fetal
La circulacin fetal se caracteriza por la presencia de cortocircuitos centrales, el
foramen oval y el conducto arterioso, que envan la sangre venosa que retorna al
corazn hacia la circulacin sistmica, tanto para liberar el oxgeno a los tejidos fetales
como para su captacin desde la placenta. El ventrculo derecho recibe sangre con
una saturacin de oxgeno baja y la enva en su mayora hacia la placenta para captar
oxgeno. El ventrculo izquierdo recibe sangre con una saturacin de oxgeno ms alta
4
y la enva hacia el cerebro, corazn y porcin superior del cuerpo donde el oxgeno es
utilizado. Esta distribucin se logra por el flujo preferente de la sangre procedente de
diferentes fuentes dentro de las cavidades cardacas y de los grandes vasos.
El flujo de sangre umbilical depende del gradiente de la presin de perfusin. Las
observaciones con flujometra Doppler indican que en el parto que evoluciona sin
complicaciones el flujo de sangre por la arteria umbilical no cambia con las
contracciones uterinas o con el progreso del parto.
En el feto ambos ventrculos trabajan en paralelo, enviando la sangre desde las venas
hacia la arteria pulmonar y aorta comunicadas por el conducto arterioso. El gasto
cardaco fetal se considera a menudo en trminos del volumen ventricular combinado
y su distribucin por los diferentes rganos del feto se presenta en la Tabla 1.
La presin dentro de las cmaras cardacas y de los principales vasos fetales se
corresponde con la direccin preferente del flujo de sangre dentro de la circulacin
fetal. En el feto humano, la tensin arterial sistmica aumenta durante la gestacin,
alcanzando valores de 50 a 55 mm Hg en el embarazo a trmino.
Consumo de oxgeno
(ml/kg)
Porcentaje
Cerebro
0,8
12
Corazn
0,8
12
Hgado
1,35
23
Rin
0,5
Intestino
0,4
Pulmn
0,25
Piel, hueso y msculo
2,8
40
Total
6,9
100
Tabla 1. Consumo de oxgeno por rganos y tejidos en el feto de oveja
Transferencia del O2 desde la sangre a los tejidos fetales

La etapa final del transporte del oxgeno hacia el feto es el paso del gas que existe
en la sangre capilar hacia el interior de las clulas. La transferencia del oxgeno se
realiza por un proceso de difusin simple, cuya tasa depende de:
El gradiente de presin parcial de oxgeno entre los capilares y las clulas.
La distancia entre los capilares y las clulas.
La limitacin a la difusin de los tejidos (coeficiente de difusin).
El desplazamiento de la curva de disociacin de la Hb a la derecha cuando el
anhdrido carbnico entra en la sangre desde los tejidos, tiende a aumentar la PO2, y
el gradiente para cualquier saturacin de la Hb, facilitando la transferencia del oxgeno
5
hacia los tejidos. Las mitocondrias aisladas requieren una PO2 de slo 0,5 mm Hg para
mantener una respiracin normal. Aunque el feto tiene una tolerancia especial a los
bajos niveles de oxgeno, no se sabe si las clulas fetales estn especialmente
adaptadas para utilizar el oxgeno a un nivel bajo de presin parcial.
Consumo de oxgeno fetal
El consumo de oxgeno del feto humano a trmino se ha calculado, utilizando el
mtodo de Bohr, en 6,8 ml O2 x kg-1 x minuto-1; este valor es ms alto que las
estimaciones realizadas a partir de las observaciones en el recin nacido (4,6 ml O2 x
kg-1 x minuto-1). El consumo de oxgeno del miocardio es muy alto, pero como el
corazn representa una pequea parte del peso corporal total, explica slo alrededor
de un 12% del consumo total de oxgeno. El hgado utiliza alrededor de una cuarta
parte de todo el oxgeno captado por el feto y es un rgano muy importante en el
metabolismo fetal. El tracto intestinal slo utiliza alrededor del 5% del oxgeno que
consume el feto. El cerebro tiene un consumo de oxgeno relativamente alto en
relacin con su peso, pero consume slo el 12% del oxgeno captado por el feto ovino.
En el feto de oveja el cerebro representa slo un 1,5% del peso corporal; en el feto
humano a trmino representa un 12-15% del peso corporal. Si el consumo total de
oxgeno es similar, y el consumo de oxgeno por el tejido cerebral en relacin con el
peso tisular es similar, se puede estimar que el cerebro consume el 60% de todo el
oxgeno que est disponible para el feto. A pesar de la baja tasa de consumo de
oxgeno por la piel, msculo y hueso, en el feto de oveja estos tejidos representan
alrededor del 60% del peso corporal y del 40% del consumo de oxgeno total.
Formacin y eliminacin de anhdrido carbnico
La transferencia del anhdrido carbnico a travs de la placenta se realiza por difusin
simple. Ocurre con ms rapidez que la transferencia del oxgeno, principalmente por
la mayor capacidad de difusin del anhdrido carbnico (unas 20 veces ms alta que
la del oxgeno). El intercambio del anhdrido carbnico depende de numerosos
factores:
1.
2.
3.
4.
El gradiente de PCO2.
El flujo sanguneo en cada lado de la placenta.
La capacidad tampn de la hemoglobina.
El intercambio del O2.
El anhdrido carbnico difunde a travs de la placenta principalmente en su forma

molecular ms que en forma de ion bicarbonato. La capacidad de la sangre materna
para captar el anhdrido carbnico a una determinada PCO2 aumenta por la liberacin
del oxgeno hacia el feto (efecto Haldane: cuando la sangre fetal se oxigena, su
capacidad de unin con el anhdrido carbnico disminuye, al mismo tiempo que la
sangre materna libera oxgeno y aumenta su capacidad de unin con el anhdrido
carbnico). De la misma forma que el efecto Bohr, el efecto Haldane describe la
influencia de la oxigenacin sobre la unin del anhdrido carbnico con la hemoglobina.
La liberacin del oxgeno desde la hemoglobina materna intensifica la formacin de

carbaminohemoglobina en el lado materno, mientras que la oxigenacin de la
hemoglobina fetal favorece la liberacin del anhdrido carbnico desde el lado fetal.
RESPUESTAS ADAPTATIVAS FETALES A LA HIPOXIA
Durante el trabajo de parto el estado de oxigenacin fetal se puede ver alterado por
diversos factores. Los mecanismos fisiopatolgicos que pondr en marcha el feto como
respuesta a la hipoxia dependern de:
La intensidad de la disminucin del intercambio de gases materno-fetal.
La duracin de la disminucin del intercambio gaseoso materno-fetal.
El estado de oxigenacin fetal previo al episodio que altera el intercambio
gaseoso materno-fetal.
La edad de la gestacin, siendo los fetos pretrmino ms vulnerables ante
la hipoxia.
Reserva de oxgeno fetal
La reserva de oxgeno fetal es la diferencia entre el aporte normal de oxgeno al feto
y el nivel mnimo necesario para mantener un metabolismo adecuado. Cuando la PO2
y la cantidad de oxgeno en la sangre de la vena umbilical que llega al feto disminuye,
la extraccin de oxgeno por los tejidos fetales continua por lo que la PO2 y la cantidad
de oxgeno en la sangre de la arteria umbilical que retorna a la placenta disminuye
proporcionalmente. Como resultado el gradiente materno-fetal de PO2 aumenta y el
transporte de oxgeno hacia el feto se conserva. Adems, el feto se puede adaptar al
descenso en el aporte de oxgeno aumentando su extraccin desde la sangre.
Cuando el aporte de oxgeno desciende por debajo de un nivel crtico (alrededor de
la mitad), el sistema comienza a fallar y el consumo de oxgeno fetal disminuye,
produciendo hipoxia tisular. La hipoxemia causa progresivamente un metabolismo
tisular anaerbico y acumulacin de cido lctico. Con la acidosis metablica progresiva
el contenido en oxgeno de la sangre venosa sigue disminuyendo, por el
desplazamiento de la curva Hb-O2, producindose un descenso en el aporte de oxgeno
al feto.
Respuesta cardiovascular
A. Control de la circulacin fetal
La respuesta cardiovascular fetal ante una situacin de asfixia representa la
interrelacin entre:
1. Efectos locales directos debidos a cambios en la PO2, PCO2 y pH.
2. Efectos reflejos, iniciados por la estimulacin de los barorreceptores y/o
quimiorreceptores y mediados a travs de sistema nervioso autnomo.
3. Influencias hormonales. El flujo de sangre en ciertos rganos es, adems,
regulado por la presin de perfusin y el gasto cardaco total, y en algunas
7
Vasodilatacin cerebral secundaria a descenso de la PO2,

aumento de la PCO2 y la disminucin del pH.
Regulacin local
Vasoconstriccin pulmonar secundaria al descenso de la PO2 de

la sangre arterial.
Circulacin umblico-placentaria: no autorregulacin.
Regulacin
barorrefleja
Regulacin
quimiorrefleja
Aumento de la tensin arterial fetal: disminuye la frecuencia

cardaca.
Descenso de la tensin arterial fetal: aumenta la frecuencia
cardaca.
Los quimiorreceptores articos responden ante una hipoxemia
moderada: vasoconstriccin femoral, hipertensin arterial,
descenso de la frecuencia cardaca y disminucin del flujo
sanguneo renal y aumento del flujo umbilical.
Los quimiorreceptores carotdeos slo responden ante una
hipoxemia profunda.
La hipoxemia fetal transitoria causa una bradicardia fetal con un
pequeo y tardo aumento de la tensin arterial.
La hipoxemia aguda aumenta los niveles plasmticos de
norepinefrina y epinefrina varias veces por encima de los valores
basales de forma proporcional al descenso de la PO2 arterial.
Regulacin
hormonal
Mecanismo -adrenrgico causa la vasoconstriccin de la red

esplcnica y pulmonar, manteniendo la tensin arterial y el flujo
de sangre por la placenta, corazn, cerebro y adrenal.
Mecanismo -adrenrgico es importante para mantener la
frecuencia cardaca y el gasto ventricular combinado.
Aumento de la vasopresina.
Tabla 2. Mecanismos de regulacin fetal ante la hipoxemia
- Regulacin local
La autorregulacin es la capacidad que tienen algunos rganos para mantener un
flujo de sangre relativamente constante mediante la regulacin local de la resistencia
vascular. La PO2, PCO2 y pH de la sangre que perfunde a los rganos puede modificar
a nivel local la resistencia vascular y el flujo sanguneo. El descenso de la PO2, el
aumento de la PCO2 y la disminucin del pH causan una vasodilatacin. En el modelo
experimental, el feto tiene capacidad para autorregular el flujo de sangre cerebral
8
experimental, el feto tiene capacidad para autorregular el flujo de sangre cerebral

siendo su contenido en oxgeno el factor regulador. La circulacin pulmonar responde
con una vasoconstriccin cuando desciende la PO2 de la sangre arterial; este efecto
es potenciado por la reduccin del pH. La circulacin umblico-placentaria no tiene
capacidad de autorregulacin.
- Regulacin barorrefleja
Los barorreceptores son estimulados por los cambios agudos en la tensin arterial.
En el animal de experimentacin el aumento de la tensin arterial fetal disminuye la
frecuencia cardaca, mientras su descenso aumenta la frecuencia cardaca. El
barorreflejo desaparece cuando se bloquea el parasimptico con atropina. Este
mecanismo es importante en los patrones de la frecuencia cardaca fetal que se
observan durante la compresin del cordn umbilical.
- Regulacin quimiorrefleja
Los quimiorreceptores perifricos son estimulados por el descenso de la PO2, el
aumento de la PCO2 y el descenso de pH en la sangre. Los quimiorreceptores articos
responden incluso ante una hipoxemia moderada, mientras que los carotdeos slo
responden ante una hipoxemia ms profunda. La estimulacin de los quimiorreceptores
articos en el feto de oveja produce vasoconstriccin femoral, hipertensin arterial,
descenso de la frecuencia cardaca y disminucin del flujo sanguneo renal; el flujo
umbilical aumenta, pero como resultado de la redistribucin del gasto cardaco, que
permanece relativamente constante. La hipoxemia fetal transitoria causa una
bradicardia fetal con un pequeo y tardo aumento de la tensin arterial.
B. Cambios cardiovasculares
El feto responde a la hipoxemia con numerosos cambios en la funcin cardiovascular,
que incluyen modificaciones en la frecuencia cardaca, tensin arterial y distribucin
del gasto cardaco. El ritmo e intensidad de estos cambios depende del grado de
hipoxemia fetal (Tabla 3).
- Cambios en la frecuencia cardaca
La FCF puede aumentar o disminuir como signo de hipoxemia. La taquicardia se
puede observar cuando existe una hipoxemia moderada y la bradicardia cuando existe
una hipoxemia ms intensa. La taquicardia es principalmente debida a la estimulacin
adrenrgica del corazn y la bradicardia es debida a un reflejo vagal.
- Cambios en la tensin arterial
En el animal de experimentacin, la hipoxemia fetal se asocia con un aumento de la
tensin arterial, secundario al incremento de la resistencia vascular perifrica, que se
mantiene hasta que se produce una hipoxia muy grave y aparece hipotensin.
- Cambios en el gasto cardaco
Cabra esperar que ante una disminucin del aporte de oxgeno el feto elevase su
gasto cardaco, para aumentar la captacin del oxgeno desde la placenta y su
9
distribucin por los tejidos. Sin embargo, el corazn fetal no responde de esta forma.
En el animal de experimentacin, cuando el feto est sometido a una hipoxemia leve
o moderada, el gasto cardaco aumenta discretamente o no se modifica, y cuando la
hipoxemia es muy intensa el gasto cardaco disminuye. Estos hechos estn de acuerdo
con el concepto generalmente admitido de que el gasto cardaco fetal se puede
modificar dentro de un margen relativamente pequeo.
Las observaciones en el animal de experimentacin sugieren que la frecuencia
cardaca es el principal factor que regula la funcin ventricular. En el feto de oveja,
durante los cambios espontneos o inducidos de la frecuencia cardaca, el gasto
ventricular derecho e izquierdo aumentan en funcin de la frecuencia. Tericamente,
un aumento o descenso de la frecuencia cardaca causa un aumento o descenso del
gasto cardaco, permitiendo que el volumen sistlico permanezca constante.
Taquicardia: hipoxemia moderada (estimulacin adrenrgica).
Frecuencia cardaca
Bradicardia: hipoxemia ms intensa (reflejo vagal).
Tensin arterial
Hipoxemia fetal moderada: aumento de la tensin arterial

(secundario al incremento de la resistencia vascular perifrica).
Hipoxemia fetal grave: disminuye la tensin arterial.
Limitacin funcional del gasto cardaco fetal debida a la
inmadurez del miocardio.
Gasto cardaco
Hipoxemia leve o moderada: gasto cardaco aumenta

discretamente o no se modifica.
Hipoxemia muy intensa: el gasto cardaco disminuye.
Hipoxia prolongada: aumenta la proporcin del flujo de sangre
de la vena umbilical que cruza a travs del conducto venoso
desde el 53% al 90%.
Redistribucin del
gasto cardaco
Hipoxemia moderada: disminucin de la perfusin pulmonar,

vsceras, esqueleto y msculo. No se modifica en la circulacin
umblico-placentaria.
Hipoxemia fetal intensa: descenso de perfusin coronaria,
cerebral o adrenal. Disminucin adicional del flujo de sangre
hacia los territorios de baja prioridad.
Tabla 3. Mecanismos adaptativos cardiovasculares fetales frente a la hipoxemia
10
En el feto humano utilizando mtodos ultrasnicos para calcular el volumen sistlico

de eyeccin del ventrculo derecho e izquierdo y el gasto cardaco, se observa que
existe una relacin inversa entre la longitud del ciclo cardaco y el volumen de eyeccin
ventricular izquierdo y derecho. Sin embargo, el descenso del volumen de eyeccin
cuando aumenta la frecuencia cardaca, ocurre de tal manera que no se producen
cambios en el gasto ventricular. Adems, existe una disminucin del tamao diastlico
mximo de la cavidad cuando aumenta la frecuencia cardaca, pero mnimas
modificaciones en la funcin contrctil sistlica. Estas observaciones indican que el
principal regulador del gasto cardaco en el feto humano es el mecanismo de FrankStarling, al igual que ocurre en el adulto, en contraposicin al concepto clsicamente
admitido.
- Redistribucin del gasto cardaco
Un mecanismo de adaptacin fetal al descenso en el contenido de oxgeno de la
sangre es el aumento selectivo del flujo sanguneo hacia rganos que son necesarios
para la supervivencia a corto plazo. Durante la hipoxia fetal se modifica el retorno
venoso; se ha observado que:
1. La hipoxemia fetal inducida no modifica el flujo de sangre umbilical, pero aumenta
la proporcin que pasa por el conducto venoso desde un 57% a un 65%.
2. La oclusin del cordn, aunque disminuye el flujo sanguneo, aumenta la
proporcin de la sangre que cruza a travs del conducto venoso hasta un 80%.
3. La hipoxia prolongada o la hipotensin aumenta la proporcin del flujo de sangre
de la vena umbilical que cruza a travs del conducto venoso desde el 53% al
90%.
La redistribucin del gasto cardaco, durante la hipoxemia, dentro del sistema
vascular perifrico se caracteriza por un aumento del flujo de sangre hacia corazn,
cerebro y adrenales (tejidos de alta prioridad). Aunque esta adaptacin tiende a
mantener la cantidad total de oxgeno que se aporta al cerebro y corazn, la PO2 de
la sangre que entra en estos rganos es muy baja, pero la extraccin del oxgeno de
la sangre aumenta.
Cuando existe una hipoxemia moderada el flujo de sangre disminuye mucho en el
territorio pulmonar, de forma moderada en vsceras, esqueleto y msculo, y no se
modifica en la circulacin umblico-placentaria. Cuando la hipoxemia fetal se hace ms
intensa (PO2 en la sangre arterial umbilical es de 7-10 mm Hg) se alcanza un punto en
que el flujo coronario, cerebral o adrenal no aumenta ms e incluso puede ocurrir un
leve descenso. A este nivel de hipoxemia, el flujo de sangre por la placenta disminuye
y se produce una disminucin adicional del flujo de sangre hacia los territorios de baja
prioridad, que incluso puede llegar a cesar. El descenso hasta este punto del contenido
en oxgeno de la sangre fetal, representa un fallo en los mecanismos de compensacin
fetal para mantener la distribucin del oxgeno hacia los tejidos.
La reduccin del contenido en oxgeno de la sangre produce un aumento
proporcional en el flujo de sangre al cerebro, para mantener el aporte de oxgeno y el
11
metabolismo cerebral. En el feto en condiciones normales, el flujo de sangre por unidad

de peso es mayor en el tallo enceflico que en el cerebro. Durante la hipoxemia el
flujo de sangre por el encfalo aumenta, pero adems, se produce una redistribucin
que dirige preferentemente la sangre hacia el tallo enceflico. El aporte de oxgeno
aumenta hacia la protuberancia y el bulbo enceflico, no se modifica en las zonas
subcorticales y disminuye en cerebelo y corteza cerebral. Por esta razn, la corteza
cerebral es ms susceptible a la hipoxia.
La respuesta cardiovascular a la hipoxemia tiene su origen en el efecto combinado
de mecanismos vagales y simptico-adrenales. La activacin del vago es el principal
mecanismo responsable en la produccin de la bradicardia. Los niveles de epinefrina
y norepinefrina tienen una relacin exponencial inversa con la PO2 fetal. El aumento
ms intenso de las catecolaminas se asocia con los niveles ms bajos del contenido
en oxgeno de la sangre y con el grado ms intenso de redistribucin del gasto
cardaco. Estas observaciones sugieren que la mxima respuesta cardiovascular a la
hipoxemia ocurre slo cuando existe la mayor activacin simptico-adrenal. En los
rganos que son esenciales, como el cerebro y el corazn, el control local de la
circulacin aumenta el flujo de sangre y el consumo de oxgeno se mantiene durante
el perodo de hipoxia. En otros rganos, como el tracto digestivo, rin y sistema
muscular y esqueltico, el control sistmico por los mecanismos reflejos y humorales
aumentan la resistencia, manteniendo el flujo de sangre por el aumento de la tensin
arterial o incluso descendiendo el flujo sanguneo.
Alteraciones en los movimientos fetales
Durante la hipoxia disminuyen los movimientos corporales fetales. Estos cambios
traducen un mecanismo de ahorro de energa que pone en marcha el feto al producirse
un aporte de oxgeno insuficiente. Los movimientos corporales disminuyen con la
hipoxemia aguda y breve. Los movimientos respiratorios fetales se reducen o cesan
durante el parto. Cuando se induce una hipoxemia aguda se observa una menor
incidencia en el estado electrocortical de bajo voltaje (REM), que podra traducir un
cambio de conducta que permite un menor gasto de oxgeno. Si la hipoxia se mantiene
durante varias horas, persisten las caractersticas electroencefalogrficas y el descenso
del metabolismo oxidativo cerebral, de forma que lo que puede ser un mecanismo
protector a corto plazo, puede condicionar con el tiempo un retraso en el crecimiento
y desarrollo cerebral.
Cambios en el equilibrio cido-base
La cantidad de oxgeno aportado es el principal factor que mantiene la oxigenacin
tisular. Aunque el feto dispone de diversos mecanismos para compensar una
disminucin del aporte de oxgeno, cuando es muy intensa, prolongada, repetitiva o
existe una limitacin previa de la reserva respiratoria fetal, los mecanismos de
adaptacin son insuficientes y se produce una acidosis metablica. La lesin celular
en la asfixia fetal es precedida por cambios en el metabolismo energtico celular, que
depende del aporte de oxgeno desde la madre al feto. La principal fuente de energa
fetal es la glucosa. Cuando el aporte de oxgeno hacia el feto es insuficiente, el feto
no puede utilizar la va aerbica del metabolismo intermediario, y la glucosa es
12
metabolizada slo hasta el piruvato-lactato.

Esta situacin se asocia con los siguientes hechos:
Movilizacin de los depsitos fetales de glucgeno hacia la circulacin, para
proporcionar glucosa al sistema de degradacin anaerbica, que es un
sistema de bajo rendimiento, ya que requiere consumir mucha ms cantidad
de glucosa para producir la misma cantidad de energa.
Formacin de cido lctico, que es el producto final de esta va metablica,
con su acumulacin en el feto, ya que su transferencia a travs de la placenta
hacia la madre es muy lenta, aumentando la concentracin de hidrogeniones.
A medida que se acumula cido lctico, disminuye el pH y se presenta una
acidosis metablica, mientras que la acumulacin gradual de anhdrido
carbnico es responsable del componente metablico de la acidosis.
Descenso en la produccin de compuestos de alta energa (ATP). En
condiciones normales, las clulas conservan su integridad controlando la
concentracin intracelular de iones. Las bombas de membrana consumen
ATP para conservar los gradientes inicos y mantener las concentraciones
intracelulares de Na+ y Ca++ bajas. En situaciones de asfixia grave, las
bombas de membrana no pueden cumplir su funcin ya que falla el aporte
de energa, causando la despolarizacin celular y permitiendo la entrada de
iones Na+ y Ca++. Al aumentar la concentracin intracelular de estos iones,
el gradiente de presin osmtica causa la entrada de agua al interior de la
clulas (edema citotxico). En todos los tejidos el fenmeno ms importante
que origina la lesin celular irreversible es la prdida de la funcin de
membrana. Despus de una agresin hipxico-isqumica intensa y
prolongada, algunas clulas no recuperan su funcin de membrana y
mueren; en estas regiones se desarrolla un infarto y una lesin permanente.
La principal limitacin de un sistema biolgico que depende slo de la degradacin
anaerbica de la glucosa es el consumo de ms glucosa y la generacin de una
cantidad relativamente grande de hidrogeniones para producir una cantidad de energa
equivalente, en comparacin con la metabolizacin aerbica de la glucosa hasta
anhdrido carbnico y agua. A medida que se acumulan estos cidos, disminuye el pH
y se presenta la acidosis metablica. El acumulo gradual de anhdrido carbnico fetal
conlleva una disminucin adicional de pH, similar a la acidosis respiratoria de los
adultos.
El feto dispone de una serie de mecanismos de proteccin para mantener la
homeostasis cido-base. La produccin de cidos fijos durante la hipoxia fetal es
inicialmente amortiguada sin que se modifique el pH. Como primera lnea de defensa
para contrarrestar la produccin metablica continua de hidrogeniones por los tejidos,
el feto cuenta con sistemas tampn como el bicarbonato del plasma y la hemoglobina
de los eritrocitos. Casi todo el amortiguamiento inmediato del cido es intracelular, ya
que la capacidad tampn de las clulas es mucho mayor que la extracelular. No
obstante, el sistema de tampn extracelular (cido carbnico-bicarbonato), es
especialmente importante, ya que contiene un elemento voltil, el anhdrido carbnico.
13
El gasto de base amortiguadora en estas condiciones crea un dficit de base. Estos

cambios son relativamente prolongados, debido a la escasa permeabilidad placentaria
para el bicarbonato o la base amortiguadora con carga elctrica.
Desde el punto de vista terico, la PO2 sera el indicador ptimo de la existencia de
un adecuado intercambio gaseoso, ya que es el factor inicial que determina la
disponibilidad de energa para el feto. Adems, refleja los cambios en la homeostasis
fetal con ms rapidez que la concentracin de hidrogeniones o que cualquier otro
constituyente conocido de la sangre fetal. Sin embargo la PO2 no es indicador
bioqumico de eleccin del estado fetal durante el parto, ya que la saturacin de
oxgeno de la sangre (relacin entre el contenido de oxgeno que existe en la sangre
y la capacidad de oxgeno, o cantidad mxima de oxgeno que puede contener la
sangre en condiciones estndar, expresado como un porcentaje) proporciona una
informacin ms completa sobre la oxigenacin y la reserva de oxgeno fetal que la
PO2.
Este hecho es debido a las caractersticas de la curva de disociacin del oxgeno en
la sangre fetal. Durante un episodio de hipoxia fetal, si el pH fetal es normal, se
produce un descenso objetivable de la saturacin de oxgeno, pero mnimo de la PO2,
mientras que si el pH fetal es bajo, el descenso de la saturacin de oxgeno persiste,
pero no se modifica la PO2. En consecuencia, en condiciones de acidemia fetal, la PO2
puede proporcionar una falsa sensacin de seguridad sobre la oxigenacin del feto,
ya que puede ser relativamente alta a pesar de existir una baja saturacin de oxgeno
y una deuda tisular.
La concentracin de lactato en la sangre del cordn umbilical es un indicador
satisfactorio de la deprivacin prenatal de oxgeno del feto. En cambio la PCO2 se
relaciona mnimamente, ya que aumenta slo cuando la causa de la hipoxia es una
compresin funicular intensa, y si esta compresin se prolonga la acidosis evoluciona
rpidamente hacia una acidosis metablica. Siempre que exista una restriccin en el
aporte de oxgeno al feto, existir una limitacin en la excrecin de anhdrido
carbnico. Conforme el feto produce cidos metablicos, la PCO2 aumenta. As, la
acidosis fetal suele ser mixta, ms que respiratoria o metablica pura.
EMISIN DE MECONIO
La expulsin de meconio por el feto puede constituir un fenmeno fisiolgico o ser
la respuesta del aparato gastrointestinal ante la hipoxia, agravada por la centralizacin
del flujo sanguneo. La expulsin de meconio puede representar simplemente un hecho
fisiolgico normal en la maduracin del intestino fetal. Sin embargo, la vasoconstriccin
y la isquemia intestinal, secundaria a la redistribucin del gasto cardaco, causa un
perodo transitorio de peristaltismo. Este hecho, junto con la relajacin del esfnter
anal, que tambin se observa en la hipoxia, puede causar la expulsin de meconio.
FRACASO DE LOS MECANISMO FETALES DE ADAPTACIN
En situaciones de importante compromiso fetal, cuando la hipoxia es grave o
prolongada y el contenido en oxgeno en la sangre fetal desciende por debajo de
1 mM/L, se puede sobrepasar la capacidad de compensacin fetal y fracasar los
14
mecanismos de proteccin. En estos casos, la tensin arterial media desciende a

medida que disminuye el gasto cardaco, y se suprime la centralizacin de la
distribucin del flujo hacia los rganos vitales, de forma que el sistema de suministro
de oxgeno cerebral fracasa. Estos cambios suelen ocurrir de forma precipitada, y
parecen ser debidos, al menos en parte, a la incapacidad fetal para mantener la
vasoconstriccin perifrica. La lesin cerebral est relacionada con el descenso de la
tensin arterial, ms que con el grado de hipoxia o acidosis. En la hipoxia grave el
flujo de sangre se dirige preferentemente al tronco enceflico, en detrimento de la
irrigacin cerebral, lo que explica la mayor susceptibilidad de esta zona, incluyendo la
corteza cerebral. En los fetos a trmino la corteza parietal sagital es particularmente
susceptible a las lesiones hipxicas; esta regin es la zona de interfase entre las
arterias media y anterior y el deterioro del flujo sanguneo cerebral causa una
disminucin del suministro de oxgeno a las ramas terminales de estas arterias. En los
fetos pretrmino, la hipoxia puede originar hemorragias en los ventrculos laterales.
En el cerebro en desarrollo la matriz germinal est sufriendo alteraciones rpidas y se
piensa que es particularmente vulnerable a las lesiones hipxicas e isqumicas y las
fluctuaciones hemodinmicas.
EFECTOS DE LA ANESTESIA MATERNA SOBRE LA FISIOLOGA FETAL
DURANTE EL PARTO
El dolor materno durante el trabajo de parto as como el estrs estn asociadas con
un incremento progresivo de la acidosis metablica fetal. La hiperventilacin materna
secundaria al dolor se asocia con un incremento de la alcalosis respiratoria,
compensada con acidosis metablica, episodios de hipoventilacin y vasoconstriccin
uterina. Adems el estrs del parto produce en la madre un incremento de cortisol y
catecolaminas, que pueden incrementar el tiempo de parto, disminuir el flujo
placentario as como producir hiperglucemia, intensificando todo ello la acidemia fetal.
No obstante, la analgesia materna durante el parto tiene efectos directos sobre el
feto secundarios al paso transplacentario de los frmacos administrados a la madre.
Adems, la fisiologa fetal se afecta de forma indirecta por los cambios fisiolgicos y
bioqumicos maternos (Tabla 4).
15
Rpido paso transplacentario.

Analgsicos
inhalados
Fentanilo
sistmico
Eliminacin por los pulmones fetales.

Escaso efecto sobre el test de Apgar, equilibrio cido-base y
adaptacin neurolgica fetal.
Depresin respiratoria materna y fetal.
Asociado con valores bajos del exceso de base en sangre
umbilical.
No efectos directos de la medicacin sobre el feto.
Anestesia
epidural
Controvertida asociacin con disminucin de la variabilidad

de la FCF corto plazo, desaceleraciones y bradicardia.
No afecta el flujo tero placentario.
No afecta la oxigenacin fetal.
Disminucin de la acidosis metablica fetal.
Tabla 4. Efectos de la analgesia materna sobre el feto
LECTURAS RECOMENDADAS
Cabaniss ML (ed). Monitorizacin fetal electrnica. Interpretacin. Coleccin de
Medicina Materno-Fetal. Masson: Barcelona 1995.
Doret M, Constans A, Gauceherand P. Bases physiologiques de lanalyse du rythme
cardiaque ftal au cours du travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2010;
39: 276-83.
Gonzlez, Gonzlez NL, Parache Hernndez J, Fabre Gonzlez E. Fisiopatologa de
la asfixia fetal. En: Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Fabre
Gonzlez E (ed). INO Reproducciones: Zaragoza. 1995; 217-268.
Kiresud T. Physiology of the fetal circulation. Semin Fetal Neonat Medic 2005: 10:
493-503.
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hipoxemia. Semin Perinatol 2008;32:239-42.
Reynolds F. The effects of maternal labour analgesia on the fetus. Best Practice &
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Rudolph AM. Oxygenation in the fetus and neonate. A perspective. Semin Perinatol
1984;8:158.
Thorburn GD, Harding R (eds). Textbook of Fetal Physiology. Oxford University
Press: Oxford. 1994.
16
Tema 02
Fisiologa Uterina Durante el Parto
Hernndez JJ Alonso A
INTRODUCCIN
El tero, en condiciones normales, es un rgano prcticamente slido, de unos 70 gr.
de peso, con una cavidad prcticamente virtual con una capacidad menor a 10 ml.,
situado en el centro de la pelvis menor y aplanado en su dimetro anteroposterior. A
lo largo de la gestacin, fundamentalmente a expensas de la hipertrofia de las clulas
musculares del miometrio, que llegan a multiplicar por diez su longitud y por cuatro o
cinco su grosor, se va convirtiendo en un rgano muscular de paredes finas y elsticas,
que termina ocupando la cavidad abdominal, alcanzando un peso que supera 1 Kg. y
con una capacidad a trmino entre 4 y 5 litros. Este crecimiento est mediado,
fundamentalmente, por los cambios hormonales hasta la semana 12, as como por la
adaptacin del propio tero al crecimiento del huevo que se encuentra en su interior a
partir del segundo trimestre.
Desde el comienzo de la gestacin, y a lo largo de todo el embarazo, el tero va
disminuyendo su resistencia, hasta convertirse al final del mismo en un saco muscular
blando. Por el contrario, durante la primera mitad de la gestacin la hipertrofia
muscular condiciona el aumento en el grosor de las paredes miometriales que alcanzan
los 3-4 cm., y slo, a lo largo del tercer trimestre, comienzan a adelgazar, para situarse
en el tero a trmino alrededor del 1,5 cm. aproximadamente.
El tero gestante dispone en tres capas o estratos, sus fibras musculares:
Interna: con fibras musculares circulares, que simulan esfnteres alrededor
de los orificios tubricos y del orificio cervical externo.
Externa: recubre como un arco el fondo uterino y se extiende hacia los
ligamentos.
Media: constituida por una densa red de fibras musculares entrelazadas, que
es perforada por vasos sanguneos en mltiples direcciones. La contraccin
de esta capa tras el parto, estrangula como ligaduras los vasos sanguneos,
siendo la responsable principalmente de la hemostasia puerperal tras el
tercer periodo del parto.
El segmento inferior uterino es la unin entre el cuerpo y el cuello uterino. En la
mujer no gestante, no tiene una identidad anatmica como tal, ya que empieza a
formarse a partir de la semana 12-14 de embarazo. En la mujer multpara, no
terminar de establecerse hasta el mismo momento del parto, mientras que en la
primpara, los cambios anatmicos de esta zona se intensifican a partir de la 24 -28 de
17
gestacin. En ese momento, con el inicio de las contracciones fisiolgicas, las fibras
musculares de la capa media son traccionadas hacia el cuerpo y fondo uterino, de tal
forma, que por debajo va a quedar una zona fina, formada por fibras musculares
externas en disposicin oblicua y que se continan con las del crvix. La distensin
del segmento inferior va a contribuir a la capacidad receptora uterina. As, el segmento
inferior queda delimitado caudalmente por el orificio cervical interno y cranealmente
por una estructura histolgica fibromuscular, que anatmicamente corresponde al
anillo de contraccin de Bandl o de Schroeder.
Al contrario que el cuerpo uterino, el crvix se caracteriza histolgicamente por presentar
un pequeo porcentaje de clulas musculares (no alcanza el 10%) y un predominio de
tejido conectivo-fibroso. En el embarazo, este tejido conectivo aumenta an ms,
hacindose rico en colgeno, con una gran capacidad hidroflica por su alto contenido en
glicosaminoglicanos y proteoglicanos, predominando el dermatn sulfato, cido hialurnico
y heparn sulfato, lo cual edematiza el crvix tras la concepcin. La fibronentina y la elastina
tambin aumentan situndose entre las fibras de colgeno, predominando a nivel del
orificio cervical interno. Tanto las fibras elsticas como las musculares van decreciendo a
medida que nos alejamos del orificio cervical interno hacia el externo. Estos cambios
histolgicos, junto con la hipertrofia e hiperplasia de las glndulas endocervicales, y la
hipervascularizacin de la zona, produce un reblandecimiento y cianosis precoz del cuello,
que ha sido utilizado durante mucho tiempo, como signo indirecto en el diagnstico de
gestacin, conocindose como el signo de Hegar.
Las glndulas cervicales proliferan de forma muy significativa, tanto que en el
embarazo a trmino suponen ms de la mitad de toda la masa cervical. Estas glndulas
se hacen tortuosas y secretan abundante moco, que se acumula en el canal
endocervical formando el tapn mucoso, cuya funcin principal es la de formar una
barrera protectora frente a infecciones de origen vaginal.
A medida que se acerca el momento del parto, el cuello uterino tambin tiene
tendencia a cambiar su posicin, de la tpicamente posterior a lo largo del embarazo
a centralizado en la pelvis y alineado con el eje longitudinal de la vagina en el preparto.
En este momento, su longitud alcanza los 3-5 cm.
CAMBIOS EN EL CUELLO UTERINO DURANTE EL PREPARTO Y PARTO
Maduracin Cervical
La maduracin del cuello uterino suele comenzar antes del inicio de las contracciones
de parto y es fundamental para la correcta dilatacin cervical y adaptacin del feto al
canal del parto. Dicha maduracin es el resultado de complejos procesos bioqumicos
cuya consecuencia es el cambio estructural y reorganizacin de las molculas de
colgeno.
La maduracin cervical est asociada con la ruptura de la alineacin de las fibras de
colgeno, con la disminucin de su resistencia y con la reduccin en la tensin de la
matriz extracelular cervical. Paralelamente, durante la maduracin cervical aumentan
ciertas enzimas proteolticas (dermatan sulfato proteinglicano 2) cuya funcin es
separar las fibras de colgeno.
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Fisiologia Uterina Durante el Parto
A.- Papel de las Hormonas en la Maduracin Cervical

Para que se produzca la maduracin cervical, es necesario la interaccin entre varias
hormonas que estimulen a su vez las reacciones qumicas oportunas.
- ProSTAgLAnDInAS
Una de las ms implicadas en la maduracin cervical es la prostaglandina E2, cuyo
incremento local se debe al aumento de la enzima ciclooxigenasa-2. Este incremento
local de prostaglandina E2 conlleva los mayores cambios madurativos cervicales, entre
los que se incluyen:
Vasodilatacin a nivel de los pequeos vasos cervicales.
Aumento de la degradacin de las fibras de colgeno mediado por diversas
enzimas proteolticas, tales como las metaloproteinasas 2 y 9, la colagenasa
cervical y la elastasa cervical. Esto conlleva un aumento del contenido de
colgeno soluble.
Aumento de la quimiotaxis leucocitaria, lo cual, facilita an ms, la
degradacin del colgeno por activacin de metaloproteinasas.
Incremento de la secrecin de la IL-8.
Por otro lado, la prostaglandina F2-alfa tambin est implicada en este proceso,
mediante la estimulacin de la produccin de glicosaminglicanos, sobre todo del
condroitin-sulfato de los fibroblastos. Esto desestabiliza las fibras de colgeno, dando
lugar a un tejido conectivo reblandecido y ms elstico.
- ESTEroIDES SEXUALES
Estudios animales, han demostrado, que los esteroides sexuales tambin participan
en estos cambios madurativos a nivel del crvix. El aumento en los niveles estrognicos
conlleva un incremento de actividad de la enzima colagenasa, potencia la apoptosis
de las clulas cervicales y la infiltracin eosinfila. Estos modelos animales, tambin
muestran una disminucin en la cantidad de los receptores para progesterona, aunque
se desconoce que repercusin puede tener dicho cambio en la maduracin cervical.
B.- Papel de los Agentes Inflamatorios en la Maduracin Cervical
El papel de diversos agentes inflamatorios en la maduracin cervical tambin ha sido
estudiado. Estos agentes inflamatorios tienen un papel, particularmente relevante, en
los cambios madurativos de los partos pretrminos.
La interleukina 8 (IL-8) participa en la quimiotaxis leucocitaria, la cual, activa la
accin proteoltica de las colagenasas.
recientemente se han realizado estudios acerca del papel de la enzima xido-ntrico
sintetasa (noS) y del sistema en general del xido ntrico (no). La actividad de la noS
conlleva la produccin de no, el cual podra estar implicado en la induccin de ciertos
cambios qumicos relacionados con la maduracin cervical, tales como el aumento de la
actividad proteoltica, el incremento de la apoptosis de clulas cervicales y el aumento
en la sntesis local cervical de glicosaminglicanos. Estudios en animales muestran como
la aplicacin cervical de no extrnseco induce cambios madurativos en el crvix.
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La migracin de clulas inflamatorias podra tambin producir un incremento en la

actividad de la noS. Agentes inflamatorios como la interleukina 1 (IL-1), el factor de
necrosis tumoral alfa (alfa-TnF) y la IL-8 parecen implicados en este proceso.
El no podra jugar un papel en los cambios cervicales asociados a parto pretrmino,
sobre todo en aquellos casos secundarios a una infeccin. Las clulas inflamatorias
promueven una mayor actividad de la noS, lo cual conlleva un incremento local de
no, que estimula los cambios qumicos anteriormente mencionados asociados a la
maduracin cervical, amenaza de parto pretrmino y parto posterior.
Dilatacin Cervical
El borramiento, relajacin y dilatacin del cuello uterino es consecuencia de las
contracciones uterinas, las cuales van tambin adaptando la presentacin fetal al canal
cervical.
Con el inicio de las contracciones, el cuello maduro comienza a dilatarse, de tal forma
que las fibras titulares se orientan en la misma direccin que la fuerza de la
contraccin. Tras la contraccin miometrial, el cuello continua con un proceso de
dilatacin pasiva, quizs facilitado por la presin de la presentacin fetal. Se ha
comprobado que el componente elstico cervical continua cambiando tras la
contraccin uterina, por lo que la dilatacin podra tener un componente independiente
de la contraccin miometrial.
CAMBIOS EN EL MIOMETRIO DURANTE EL PREPARTO Y PARTO
El msculo uterino est compuesto por un grupo de fibras musculares continuas,
interrumpidas por lneas Z, que estn dispersas en una matriz extracelular compuesta
principalmente por fibras de colgeno. Se comunican unas con otras a travs de
conexiones llamadas uniones estrechas, que conducen el estmulo electrofisiolgico
para sincronizar la funcin contrctil. El miometrio presenta actina y miosina
distribuidas de forma difusa por el espacio citoplsmico, siendo estas protenas las
principales protagonistas de la contraccin miometrial. Durante la gestacin la
cantidad de actina y miosina por miligramo de protena celular no aumenta en
relacin al tero no gestante.
Cambios Debidos a la Accin de Estrgenos y Progesterona
Ambas hormonas son fundamentales para obtener una correcta y efectiva
contraccin uterina.
Los estrgenos en s, no promueven las contracciones uterinas, sino que mejoran la
capacidad de producir contracciones enrgicas y coordinadas. Todo ello se debe a los
cambios que inducen en el miometrio:
Hipertrofia de las clulas miometriales.
Sntesis de protenas contrctiles del miometrio (actina, miosina, quinasa, etc).
Aumento y activacin de los canales de calcio.
Descenso del umbral de excitacin de la clula miometrial.
Mejora de la transmisin del impulso contrctil de clula a clula.
20
La progesterona, por su parte, aumenta el umbral de excitacin celular y dificulta la

transmisin del estmulo contrctil de clula a clula.
Tanto los estrgenos como la progesterona se secretan en cantidades crecientes a
lo largo de casi todo el embarazo, pero desde el sptimo mes de gestacin la secrecin
de estrgenos sigue aumentando mientras que la secrecin de progesterona se
mantiene constante. Modificaciones en el cociente estrgenos/progesterona pueden
ser responsables, al menos en parte, del inicio de las contracciones del parto.
Receptores Miometriales de Oxitocina
Un fenmeno llamativo que ocurre en el miometrio a lo largo de la gestacin es el
importante incremento de los receptores de membrana de las clulas miometriales
para la oxitocina. Este aumento es mucho ms importante en el ltimo trimestre de la
gestacin y explica en parte la insensibilidad relativa del tero en los primeros meses
de gestacin a la administracin de oxitocina.
El incremento de los receptores para la oxitocina se debe a la accin de los
estrgenos, las prostaglandinas, la distensin mecnica miometrial y a otros efectos
no conocidos. Su concentracin aumenta unas 100 veces durante el embarazo.
La concentracin de estos receptores es ms elevada en el fondo uterino y en las
partes superiores del tero y decrece en las zonas prximas al segmento inferior.
Probablemente esta peculiar distribucin de los receptores es la responsable del
Triple gradiente descendente de la contraccin uterina, que se comentar ms
adelante.
Ventanas Intercelulares (Gap Junctions)
otra importante modificacin que se produce en el miometrio durante el tercer
trimestre de la gestacin, es la aparicin de comunicaciones o ventanas intercelulares
entre clula y clula miometrial (gap junctions).
La aparicin de comunicaciones intercelulares es estimulada por la influencia de los
estrgenos y las prostaglandinas e inhibida por la progesterona y los antagonistas de
las prostaglandinas. Su finalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de clula
a clula para la transmisin del impulso contrctil y por lo tanto de la propagacin de
la onda contrctil uterina.
Modificaciones Debidas a la Distensin Mecnica Miometrial
La distensin progresiva a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la
gestacin da lugar a las siguientes situaciones:
Aumento en la sntesis de receptores miometriales para la oxitocina.
Aumento en la sntesis de prostaglandinas, si la distensin miometrial es
excesiva. El mecanismo ntimo consiste en una desestabilizacin de los
lisosomas de las clulas del msculo liso que conduce a una liberacin de
fosfolipasa A2, siendo esta la enzima responsable de la liberacin de cido
araquidnico, precursor de las interleuquinas y de las prostaglandinas.
21
LA CONTRACCIN UTERINA
Mecanismo de la Contraccin Uterina
La contraccin uterina se debe al desplazamiento de la miosina a lo largo de los
filamentos de actina. La molcula de miosina est constituida por dos cabezas y
una larga cola de 140 nm. formada por 2 a-hlices entrelazadas. La denominada
miosina pesada, de 200 kilodaltons (kDa), forma los filamentos gruesos, visibles en
las clulas musculares. Cada cabeza de miosina presenta un surco de acoplamiento
a la actina y una cavidad capaz de contener molculas de ATP para su hidrlisis y
transformacin en energa mecnica por la accin de la miosina Mg2+-ATPasa. Entre
la cabeza y la cola de la molcula de miosina hay una seccin en forma de a-hlice
que acta como palanca amplificando el movimiento de la cabeza sobre los
polmeros de actina. En esta zona se anclan dos molculas auxiliares de miosina
mucho ms pequeas, una de 17 kDa denominada esencial y otra de 20 kDa
llamada reguladora. Con ello, la molcula completa de miosina es una hexmero
de 2 cadenas pesadas y 4 ligeras que forman un complejo funcional visible con el
microscopio electrnico.
El miometrio es un msculo liso fsico, una contraccin rpida se sigue pronto de
una fase de relajacin hasta el inicio de la siguiente contraccin, lo que le diferencia
de los msculos tnicos que pueden mantener la contraccin durante mucho ms
tiempo, dependiendo esto del tipo de miosina que contiene. El miometrio humano
contiene al menos 3 tipos de miosina, dos tpicas del msculo liso, denominadas SM1
y SM2, de 204 y 200 kDa respectivamente y que suponen el 60% del total de miosina
miometrial. El resto es miosina no muscular de 196 kDa.
La contraccin del msculo liso requiere que la miosina sea fosforilada en la cadena
ligera de 20 kDa. Esta molcula de miosina contiene dos aminocidos, treonina y
serina, que pueden ser fosforilados por enzimas como la protein-quinasa tipo C, la
Cam-quinasa II y la rho-quinasa. Fisiolgicamente la fosforilacin ms significativa es
la de la serina que es catalizada por la quinasa de las cadenas ligeras de miosina
(QCLM). Cuando la concentracin de Ca2+ libre es baja, la QCLM permanece inactiva;
cuando el Ca2+ libre aumenta se forman complejos Ca2+ cal modulina que estimulan
intensamente la accin de la QCLM. La miosina fosforilada se une a la actina y se inicia
el ciclo de contraccin con la hidrlisis del ATP.
El miometrio tiene varios mecanismos para relajarse. Por un lado est la expulsin
del Ca2+ al exterior de la clulas, lo cual inactiva la QCLM. Adems existen varias
quinasas que fosforilan a la QCLM y hacen que esta funcione de forma ms lenta.
El Ca2+ tiene un efecto bifsico: primero su aumento intracelular, junto con la
calmodulina, activa a la QCLM, pero si sus niveles son demasiado altos o
permanece alto demasiado tiempo la CAM-quinasa II se activa y fosforila a QCLM
disminuyendo as su actividad. Existe en el miometrio humano una excelente
correlacin entre las fluctuaciones del Ca2+ intracelular, el grado de fosforilacin
de QCLM y la fuerza desarrollada por el tejido. Por tanto, los mecanismos
responsables de la homeostasis del Ca2+ resultan fundamentales en la regulacin
de la actividad contrctil del tero.
22
El msculo liso uterino tiene la capacidad espontnea de generar potenciales de

accin que despolarizan la membrana celular, permitiendo as, una entrada rpida de
Ca2+ y provocando contraccin. El Ca2+ entra por los canales de voltaje y por canales
operados por receptores. La mayora de los canales de voltaje pertenecen al tipo I,
caracterizados por ser inhibidos por el Mg2+ y las dihidropiridinas como la nifedipina.
Los canales de voltaje estn formados por la asociacin de cuatro protenas siendo la
principal la denominada Ca 1.2 que forma un poro en la membrana celular. Este poro
se abre cuando el potencial de membrana baja de los 40 mV. permitiendo la entrada
masiva en la clula de Ca2+ y provocando la contraccin al activarse QCLM. Los poros
CA 1.2 se cierran al repolarizarse la membrana por la apertura de otro tipo de canales
que permiten la salida de K+. De otro lado, los canales de voltaje tipo I responden al
Ca2+ intracelular de manera que cuando este alcanza cierto nivel se cierran. Adems
en el miometrio existen otros tipos de canales, como los de tipo T que responden a
potenciales menores de 60 mV. para poder abrirse. Se cree que estos canales T
facilitan la transmisin de los potenciales de accin y la gnesis de ondas de Ca2+ en
el tejido. otro tipo de canal de entrada del Ca2+ es el llamado de respuesta transitoria
o canal TrP. Estos se abren cuando los receptores de membrana que utilizan protenas
g se activan, o cuando el retculo sarcoplsmico, que acta como repositorio
intracelular de Ca2+ se vaca.
Despus de la masiva entrada de Ca2+ que acompaa la excitacin del msculo liso
uterino, las clulas miometriales necesitan activar rpidamente el proceso de expulsin
de Ca2+ para restaurar la homeostasis. Esta se consigue mediante dos mecanismos
fundamentalmente, ambos localizados en la membrana plasmtica celular. El primero
es la Ca2+ -ATPasa de la membrana (CAM) que utiliza la energa del ATP para bombear
Ca2+ desde el citosol hacia el espacio extracelular contra un gradiente electromagntico
muy desfavorable, provocando la entrada compensatoria de H+ para mantener la
neutralidad y la activacin de canales de intercambio na+/ H+ (Las CAM son activados
por Ca2+ -calmodulina, y el lugar de acoplamiento de calmodulina puede ser fosforilado
por proten-quinasas como PQA, PQg (quinasa dependiente de gMP cclico) y CAMquinasa. As las CAM responden a segundos mensajeros como el AMP cclico o CMPC
que la fosforilan y aumentan la velocidad de transporte de Ca2+.
El segundo mecanismo de salida rpida de Ca2+ es a travs de los canales de
intercambio de na+/ Ca2+ que utilizan energa del gradiente electromecnico para
expulsar Ca2+ a la vez que permiten la entrada de na+. Los dos mecanismos
participan en la homeostasis del Ca2+ durante las contracciones fsicas del miometrio.
Adicionalmente a estos dos mecanismos descritos existe un movimiento de Ca2+
intracelular de gran importancia en la regulacin de la contraccin uterina y que se
expone a continuacin. La membrana celular esta relacionada con un sistema de
cavidades intracitoplasmticas denominado retculo sarcoplsmico (rS) que funciona
como un repositorio intracelular de Ca2+. La relacin entre los movimientos de Ca2+
a travs de la membrana plasmtica y del rS es muy compleja. La entrada de Ca2+
al rS requiere la activacin de unas bombas especiales llamadas CArS (Ca2+-ATPasas
del rS). Existen distintas formas de CArS, pero en el miometrio las mas importantes
son las denominadas CArS 2a y 2b. La concentracin de CArS es muy elevada en
el miometrio de las mujeres en trabajo de parto lo que sugiere su importancia en la
23
homeostasis del Ca2+ durante la contraccin y relajacin. La actividad ATPsica de

las CArS est bajo el control de una pequea protena inhibidora de 6 kDa.
denominada fosfolamban que est regulada por las quinasas dependientes de
nucletidos cclicos PQA y PQg) que la fosforilan e inhiben. De esta manera, las
sustancias que elevan el AMPc o el CMPC provocan relajacin muscular al favorecer
el secuestro de Ca2+ en el rS.
El uso de tapsigargina y de cido ciclopiaznico, inhibidores especficos de CArS, ha
permitido mostrar la enorme capacidad del rS para almacenar Ca2+ y participar as en
los mecanismos de relajacin del msculo liso uterino. Las CArS son enzimas con gran
capacidad y eficacia para transportar Ca2+ desde el citosol al interior del rS contra un
gradiente de concentracin de 10.000 contra 1. Esta gran diferencia de concentracin
de Ca2+ entre rS y citoplasma se debe a la presencia en el rS de una protena que
atrapa al Ca2+ denominada calreticulina.
El rS tiene dos tipos de receptores que actan como canales de salida del Ca2+ hacia
el citoplasma. Son los receptores de rianodina (rir) y los de inositol-trifosfato (IF3r).
La funcin de los rir en el miometrio humano es poco conocida pero se piensa que
son necesarios para amplificar seales de Ca2+ en zonas localizadas de las clulas,
fenmeno conocido como liberacin de Ca2+ inducido por Ca2+. La entrada de Ca2+ a
travs de los poros de la membrana plasmtica provocara descargas localizadas de
Ca2+ en zonas del rS ligadas funcionalmente a los canales de membrana. Los rir
responden al alcaloide rianodina, a la cafena y a nucletidos endgenos como ADP
ribosa-cclico (ADPrc) y cido nicotnico-adenina-dinucletido-fosfato. Hay descritas
varias isoformas de rir en el miometrio humano que responden al ADPrc con
descargas de Ca2+.
El IF3r es un canal de Ca2+ que se activa por el inositol trifosfato (IF3) y provoca una
descarga rpida de Ca2+ desde el rS. Esto ocurre cuando se activan receptores (por
ejemplo, receptores de oxitocina o endotelina) relacionados con protenas del grupo
gq que provocan la hidrlisis del fosfatidilinositol bifosfato mediante fosfolipasas del
tipo c-. El IF3 tambin se produce cuando los receptores con actividad (por ejemplo
los receptores de factores de crecimiento) activan las fosfolipasas tipo C. La liberacin
de Ca2+ que la oxitocina induce al estimular los receptores IF3r es suficiente para
provocar una contraccin, pero el rS slo puede descargarse una vez, y si se impide
el relleno de Ca2+ con tapsigargina, la oxitocina pierde su efecto sobre el rS. Existen
tres isoformas de IF3r en el miometrio humano y este receptor es fundamental para
facilitar la respuesta del miometrio a muchas hormonas peptdicas que tienen un
importante efecto sobre la actividad uterina. La funcin de IF3 vara segn el nivel de
Ca2+ intracelular, de forma que cuando este comienza a aumentar el receptor responde
al IF3 de manera muy sensible, mientras que cuando el Ca2+ intracelular sobrepasa los
30 nM. El receptor se hace refractario al IF3 porque es inhibido por Ca2+ calmodulina.
Este comportamiento bifsico es debido a que los IF3r poseen zonas de interaccin
con el Ca2+ de dos tipos, estimuladoras e inhibidoras. Por otro lado, cuando la
concentracin de Ca2+ en el rS es baja tambin se inhibe la respuesta al IF3 a la vez
que se activan las CArS para compensar la salida de Ca2+.
24
Los IF3r contienen varios aminocidos susceptibles de fosforilacin por PQA, PQC,
CAM quinasa y por tirosn-quinasas y una cavidad para alojar ATP, el cual tiene un
efecto alostrico sobre el receptor. Esta plasticidad reguladora convierte al IF3r es un
elemento clave en la modulacin de los efectos del Ca2+ en las clulas miometriales.
La actividad uterina, tanto en las etapas de progresin de la gestacin como durante
el trabajo de parto, esta determinada por mecanismos electrofisiolgicos que regulan
el nivel de polarizacin de la membrana celular y la frecuencia de los potenciales de
accin. La facilidad con que las clulas miometriales se despolarizan y la conductibilidad
de los potenciales de accin van incrementndose progresivamente hacia el trmino
del embarazo. Estos cambios se deben a modificaciones en el potencial de membrana
que van haciendo a las clulas ms excitables, y al aumento de zonas de baja
resistencia o puentes de unin entre las clulas (gap junctions), formados por
protenas especializadas denominadas conexinas, que hacen que las respuestas
electromecnicas estn cada vez ms sincronizadas, hasta terminar en el
desencadenamiento del parto. Sin embargo, sobre esta base electrofisiolgica propia
del msculo liso uterino, se asienta una gran capacidad de respuesta a numerosas
hormonas y agonistas que pueden modificar (estimular o inhibir) la actividad del tero
mediante mecanismos farmacomecnicos. Esta capacidad de respuesta est motivada
por la presencia de receptores de membrana en las clulas miometriales que, al ser
ocupados y activados por su ligando correspondiente, generan seales que favorecen
la relajacin o la contraccin.
Estos receptores se pueden clasificar segn su funcin, determinada por las
protenas g a las que se acoplan y por sus sistemas de produccin de segundos
mensajeros. Las protenas g son heterotrimricas, es decir estn compuestas por tres
subunidades diferentes llamadas a, y y que funcionan a modo de interruptor con la
posicin cerrada (a, y y) incapaz de transmitir seales, y la posicin abierta (a
separada de y y) que amplifica las seales recibidas por el receptor cuando a este
se le une su ligando activador o agonista. La nomenclatura de protenas g se basa en
el tipo de subunidad a que contienen. As gs contiene as, gq contiene aq, etc), la
cual es variable y determina la especificidad por las enzimas transductoras o iniciadoras
de seales intracelulares, mientras que las subunidades y y suelen ser poco
variables. Tanto el monmero a, como el dmero b y y son capaces de activar enzimas
que generan cascadas de segundos mensajeros. La subunidad a, cuando esta
separada de b y y, tiene gran afinidad por las molculas de gTP (por eso el nombre
de protenas g). El complejo a-gTP tiene una gran afinidad por las enzimas iniciadoras.
La subunidad a tiene a su vez actividad gTP-asa intrnseca que al convertir gTP en
gDP interrumpe la transmisin de seales. En su forma a-gDP la protena es incapaz
de estimular a las enzimas y se une al complejo b y y para revertir a la posicin cerrada
inactiva.
En general, los receptores que al ser activados por su agonista correspondiente
se relacionan con protenas de tipo gs tienen un efecto relajante sobre el miometrio.
Entre estos se encuentran los adrenoreceptores tipo b2 y los receptores de
prostanoides tipo EP2. El complejo gas-gTP estimula todos los tipos de adenilciclasa
con lo cual se incrementa la sntesis de adenosn monofosfato cclico (AMPc) a partir
25
de ATP. En el tero el AMPc tiene un efecto inhibidor sobre las contracciones

probablemente debido al efecto de la PQA (proten-quinasa dependiente del AMPc)
sobre una serie de protenas involucradas en mecanismos reguladores del equilibrio
actina-miosina o de la homeostasis del Ca2+. Entre los distintos substratos de la
PQA se encuentran:
QCLM. Al ser fosforilada pierde afinidad por el Ca2+ y disminuye su actividad.
CAM. Su fosforilacin por PQA resulta en un aumento de la velocidad de
expulsin de Ca2+ a travs de la membrana plasmtica.
Fosfolamban. Al fosforilarse por PQA pierde su actividad inhibidora sobre
CArS y la entrada de Ca2+ en el rS se acelera.
IF3r. Al ser fosforilado por PQA pierde funcionalidad y se inhibe la liberacin
de calcio desde el rS.
BKCa (Big conductance potassium channel). Este tipo de canal de potasio
es muy abundante en la clula miometrial y participa en los mecanismos de
relajacin ya que al abrirse (posiblemente por estimulo inducido por PQA)
provoca hiperpolarizacin de la membrana celular.
Tericamente la manipulacin de receptores acoplados a gs sera una forma eficaz
de relajar el tero y detener las contracciones.
La activacin de otros receptores como los acoplados a las protenas tipo gi/o tiene
dos consecuencias: la inhibicin de las adenilciclasas por el complejo a i/o gTP que
hace disminuir la produccin de AMPc favoreciendo as la contractibilidad; y los efectos
debidos a la liberacin de complejo b y y que son muy importantes, ya que gi/o es el
tipo de protena g ms abundante en la clula. Entre estos se encuentra la activacin
de algunas adenilciclasas, FLCs, FI-3 quinasa, as como efectos sobre canales de
potasio y bombas de na+ y K+. Esta variedad de efectos hace que las respuestas a
hormonas o agonistas (catecolaminas o prostanoides) que utilizan estos receptores
sean difciles de predecir.
Los receptores ms comnmente utilizados para estimular la contraccin uterina son
los denominados gq/11. El complejo aq/11 gTP estimula isoformas de FLCb que
ocasiona la liberacin rpida de IF3 y el incremento de Ca2+ intracelular por liberacin
desde el rS y por entrada desde el exterior celular por los canales de membrana
activados por el receptor. De otra parte, la produccin de DAg estimula la PQC que
tiene mltiples acciones estimuladoras de la contraccin uterina mediante la
fosforilacin de protenas reguladoras y canales inicos. Adems los dmeros b y y
liberados de gq/11 pueden contribuir a la hipertrofia celular mediante la estimulacin
de MAP (mitogen activated protein) quinasas. Una de las teoras ms aceptadas en
cuanto al desencadenamiento del parto es la del incremento en la densidad de
receptores de oxitocina en el miometrio. Es real que la sensibilidad del tero al efecto
estimulador de la oxitocina es mucho mayor en el ltimo trimestre del embarazo que
en el primer trimestre o en el tero no gestante, pero no ha sido demostrado que esta
sensibilidad o la concentracin de receptores de oxitocina en el miometrio humano
aumente poco antes del parto.
26
Existen otros receptores complementarios a los ya descritos que poseen actividad

enzimtica intrnseca, o sea que no necesitan enzimas intermedias para iniciar las
cascadas de segundos mensajeros. Entre estos destacan los receptores tirosin-quinasa
(rTQ), que en presencia de su hormona o ligando correspondiente (insulina, factores
de crecimiento, citoquinas) forman dmeros que se autofosforilan y sirven de punto
de anclaje a otras enzimas como la FLC- y y las FI-3-quinasas, las cuales a su vez
inician cascadas con fosfoinositoles, araquinodato y MAP-quinasas. Los rTQ ms que
tener una accin directa sobre los ciclos de contraccin y relajacin, se encargan de
mantener a las clulas miometriales en un estado de salud funcional y energtica
adecuado para responder a las demandas del crecimiento uterino y de las fuertes
contracciones del parto. Hay varias protenas que actan como nexo de unin entre
las cascadas de seales de los receptores de protenas g y los rTQ para asegurar que
las respuestas celulares estn coordinadas.
Particularidades de la Contraccin Uterina
Si toda la musculatura uterina, incluyendo el segmento uterino inferior y el cuello,
se contrajera simultneamente y con igual intensidad en todas sus partes, resulta
evidente que la contraccin carecera de objeto. Aqu radica la importancia de la
divisin del tero en dos porciones o segmentos.
El segmento superior experimenta un tipo de contraccin en la que el msculo,
despus de contraerse no se relaja completamente hasta su longitud original, sino
que se fija en una longitud menor, pero con la caracterstica de que su tono sigue
siendo normal. Esta facultad de la musculatura uterina de contraerse sobre su
contenido y de que el tono permanezca constante, se conoce con el nombre de
reaccin. Sin este fenmeno, cada contraccin comenzara en el mismo punto donde
comenz la inmediata anterior y el feto no descendera, mientras que as la cavidad
uterina se va volviendo cada vez menor con cada contraccin, lo que favorece el
descenso del feto.
En el segmento inferior las fibras se estiran con cada contraccin del segmento
superior y, al terminar la contraccin, no recobran la longitud que tenan antes sino
que permanecen relativamente fijas en una longitud mayor; no obstante, el tono
contina normal. A este fenmeno se le ha dado el nombre de relajacin tnica.
Como resultado de este adelgazamiento del segmento uterino inferior y del
engrosamiento simultneo del superior, la lnea divisoria entre ambas se marca con
toda claridad y est representada por una elevacin en la superficie uterina que se
denomina anillo fisiolgico de retraccin. En las distocias, este anillo se hace ms
evidente, se dirige hacia el fondo y le da al tero la forma de reloj de arena. Se
denomina anillo patolgico de retraccin o signo de Bandl, que es un signo clnico
de distocia.
Por otra parte, la contraccin uterina, junto con el acortamiento de la longitud de la
fibra muscular, contribuye a la expulsin de la placenta y al cierre de los vasos uterinos
en el lecho placentario porque las fibras musculares se entrecruzan alrededor de los
vasos sanguneos y son ocluidos cuando ocurre la contraccin. Este fenmeno se
conoce con el nombre de ligadura viviente de Pinard.
27
Efecto de la Contraccin Uterina Sobre el Aparato Cardiovascular

Durante la contraccin uterina, el cierre de los vasos uterinos provocado por las
fibras musculares deriva, aproximadamente, 300 cc. de sangre a la vena cava; por
otra parte, la elevacin que sufre el tero, provocada por la traccin que ejercen los
ligamentos redondos, descomprime la vena cava y la sangre que se encontraba en las
extremidades inferiores retorna con mayor presin a la cava. Estos dos factores
ocasionan un aumento del gasto cardaco, de la tensin arterial y de la frecuencia
cardaca.
Durante la fase de relajacin, el incremento uterino de la demanda sangunea
asociado a la compresin que sufre la cava por el tero en reposo, en la paciente en
decbito dorsal, invierte los fenmenos anteriores de tal forma que disminuye el
retorno venoso, el gasto cardaco, la tensin arterial y la frecuencia cardaca.
La tensin arterial, uno de los parmetros ms importantes para catalogar a una
paciente como hipertensa, se debe medir con la paciente en reposo y durante la fase
de relajacin uterina, de lo contrario se pueden obtener valores falsos. Adems, en
las embarazadas cardipatas, el uso de drogas que estimulen la contraccin uterina
debe ser bien vigilado porque se puede provocar una contraccin intensa y brusca
que inyecte cantidades elevadas de sangre a la vena cava.
Componentes de la Contraccin Uterina
Tono basal: Se entiende como la presin ms baja que existe entre dos
contracciones.
Intensidad: Es la presin mxima que alcanza la contraccin uterina, expresada
en mm de Hg. La intensidad depende de la masa miometrial total y del nmero de
clulas excitadas.
La contraccin del tero grvido es perceptible por palpacin abdominal
cuando la intensidad supera en 10 mmHg la presin basal.
Las contracciones uterinas no producen dolor hasta que la intensidad sobrepasa los
15 mmHg con respecto a las cifras basales. Entre las causas que producen el dolor se
encuentran las siguientes:
1. Hipoxia de las clulas miometriales durante la contraccin.
2. Compresin de los ganglios nerviosos en el cuello uterino y segmento
uterino inferior.
3. Distensin del cuello uterino durante la dilatacin.
4. Distensin del peritoneo durante el descenso y expulsin.
Frecuencia: Es una expresin del intervalo entre contracciones, es decir, el periodo
entre dos contracciones consecutivas. El intervalo entre contracciones se mide
entre el punto mximo de dos contracciones uterinas. La frecuencia de las
contracciones se expresa como el tiempo promedio de los intervalos medidos
durante un periodo de 10 minutos o el nmero de contracciones en 10 minutos.
28
Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e

intensidad, pero durante el trabajo de parto se vuelven ms regulares.
Duracin. El clculo de la duracin de una contraccin uterina depende de una
definicin precisa del inicio hasta el trmino, con respecto a la lnea basal y tiene
una relacin no proporcional con su amplitud.
La duracin de la contraccin uterina, se mide desde el inicio hasta el trmino de
la elevacin de la onda contrctil por arriba de la lnea basal; en ocasiones el poder
medir adecuadamente esto resulta muy difcil y ms si dicha medicin se realiza
clnicamente ya que el inicio y el final de la contraccin generalmente no se pueden
percibir adecuadamente.
Forma de la onda uterina: Tiene la forma de una campana con una marcada
pendiente de ascenso que lleva al punto ms elevado de la curva y representa la
potencia real de la contraccin. Abarca cerca de un tercio de la duracin total de
la misma, mientras que la fase de relajacin abarca los otros dos tercios de la curva
y tiene una marcada pendiente de descenso, que se hace ms horizontal durante
la ltima fase del proceso de relajacin.
La forma de la onda contrctil est dada por la lnea originada por la intensidad
de la contraccin durante un lapso de tiempo, y la pendiente observada tanto de
ascenso como de descenso nos hablar de la latencia real de cada contraccin;
asimismo una distorsin de esta forma de onda nos podra hablar de la presencia
de un foco ectpico de excitacin uterina.
Actividad uterina: Debido a los mltiples componentes de la contraccin uterina,
surgi la necesidad de cuantificar la actividad uterina en trminos diferentes a los
de intensidad, frecuencia y duracin, para reflejar el conjunto y no por separado
cada uno de sus componentes. La Unidad Montevideo (UM), propuesta en 1957,
representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas,
multiplicado por el nmero de contracciones en 10 minutos.
otros autores han propuesto la Unidad Alejandra, que es el producto de la
intensidad promedio de las contracciones, en mmHg, por la duracin promedio,
en minutos, multiplicado por la frecuencia de contracciones en un periodo de 10
minutos.
Tambin se ha propuesto la Unidad de Actividad Uterina, cuyo clculo incorpora
la presin basal y la superficie bajo la curva de contraccin y se expresa en
intervalos de 10 minutos.
Propagacin: La onda de contraccin se origina en uno de los dos marcapasos
situados en el cuerno uterino cerca de las trompas. Estos marcapasos no se han
demostrado ni anatmica ni histolgicamente, pero s desde el punto de vista
funcional.
normalmente slo uno de los marcapasos inicia la contraccin, generalmente el
derecho, y la onda de contraccin viaja en sentido descendente a una velocidad
de 2 cm. por segundo, de tal manera que en quince segundos, la contraccin
invade todo el rgano.
La onda normal tiene el denominado triple gradiente descendente de propagacin,
duracin e intensidad; es decir, que a medida que la onda desciende la propagacin
se hace ms lenta y la duracin e intensidad de las contracciones se hace menor.
29
Caractersticas de la Contraccin Uterina en Funcin del Momento

de Gestacin
Las contracciones uterinas presentes durante todo el embarazo, varan de acuerdo
al periodo que se estudie.
Durante las primeras 30 semanas de gestacin se pueden apreciar dos tipos de
contracciones:
1. Las descritas por lvarez y Caldeyro (1950) de baja intensidad, limitadas a una
pequea porcin del msculo uterino y que ocurren con una frecuencia
aproximada de una a tres cada minuto.
2. Las contracciones de Braxton-Hicks, denominadas en honor de este autor que fue
el primero en describir este fenmeno en 1872. Tienen una intensidad variable,
(menor de 25 mmHg) y una frecuencia menor de una cada 10 minutos, ocupan
una gran extensin del msculo uterino y son desordenadas en cuanto a su
aparicin.
Despus de la semana 30, la actividad uterina aumenta progresivamente a expensas
de un aumento de la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks.
Estas ocupan una porcin an mayor del msculo uterino, se hacen ms regulares en
las 2 ltimas semanas del embarazo y son las que ocasionan la formacin del
segmento uterino inferior y las modificaciones del cuello uterino. Al final del embarazo
pueden producir dolor moderado en hipogastrio que ocasionan el llamado falso
trabajo de parto.
A medida que se acerca el momento del inicio del trabajo de parto, ocurren cambios
graduales en la intensidad y frecuencia de las contracciones. Unas 48 horas antes del
parto se producen contracciones con una intensidad de 20 mmHg, aunque pueden
llegar a 30 mmHg, en intervalos de 5 a 10 minutos. En la fase latente del trabajo de
parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mmHg cada 10
minutos. ni la posicin fetal, ni la paridad tienen un efecto significativo sobre la
cantidad de trabajo uterino requerido para culminar la fase latente. El trabajo de parto
clnico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100
UM, lo que produce borramiento y dilatacin cervical.
El trabajo franco de parto se caracteriza por un aumento progresivo de la actividad
y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta a 250 UM al final del segundo
periodo. Este aumento se hace a expensas de un aumento de la intensidad, que de
30 mmHg al comienzo llega a 50 mmHg al final, de la frecuencia de 3 hasta 5
contracciones en 10 minutos y del tono uterino de 8 hasta 12 mmHg al final.
Durante el puerperio las contracciones disminuyen considerablemente debido a
una disminucin en la frecuencia e intensidad, aunque son eficaces para la expulsin
de los loquios y de la sangre retenida. Estas contracciones suelen ser indoloras
aunque, en ocasiones, debido a un aumento de la frecuencia e intensidad, provocan
los llamados entuertos que son ms frecuentes durante el amamantamiento,
debido a que la succin estimula unas terminaciones nerviosas del pezn que llevan
informacin a la hipfisis e induce la secrecin de oxitocina. Los entuertos son ms
intensos mientras mayor sea la paridad de la paciente y son raros en la primpara,
30
aunque se pueden ver en primparas con embarazos mltiples y fetos voluminosos.

Son debidos a un agotamiento de la fibra muscular por la multiparidad o la
sobredistensin uterina, que hace que el msculo no logre mantener el tono y se
relaje, para de nuevo contraerse; esta actividad produce aumento del cido lctico
que ocasiona el dolor.
lvarez H, Caldeyro Barcia r: Contractility of human uterus recorded by new
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Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT. Fundamentos de obstetricia
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31
Tema 03
Tipos y Elementos de un Monitor Cardiotocogrfico
Prez-Carbajo E Martn-Arias A
INTRODUCCIN
El diagnostico de la vitalidad fetal a travs de la auscultacin del corazn fetal
mediante la aplicacin de la oreja sobre el abdomen materno se descubri en Europa
durante principios del siglo XIX. El suizo Mayor (1818) y ms tarde Le Jumeau (1821)
describieron la auscultacin de los latidos cardiacos fetales. Sin embargo no fue hasta
principios del siglo XIX cuando Kergeradee indic que escuchar el latido cardiaco fetal
poda tener relevancia clnica pudiendo utilizarse para el diagnostico de la vitalidad
fetal e identificar embarazos mltiples. Posteriormente se fue desarrollando como
tcnica para poder establecer el bienestar fetal, mediante la interpretacin de los
cambios en la frecuencia cardiaca y la identificacin de bradicardias, permitiendo la
intervencin obsttrica para disminuir las tasas de mortalidad perinatal. Antes del inicio
del siglo XX ya se conocan el ritmo cardiaco
fetal medio, la aceleracin con los
movimientos fetales y con la fiebre materna
y su disminucin a medida que progresaba
la gestacin.
Pinard present su estetoscopio para
amplificar el sonido del latido cardiaco fetal
en 1876. Este dispositivo con forma de
trompeta se aplica sobre el abdomen
materno y amplifica el sonido de la
frecuencia cardiaca fetal. Prcticamente en
desuso actualmente en pases desarrollados.
(Figura 1).
Figura 1. Estetoscopio de Pinard
Cremer en 1906 fue el autor del primer registro electrocardiogrfico. Los primeros
registros cardiotocogrficos destinados al estudio y registro de la frecuencia cardiaca fetal
(FCF) por minuto, aparecieron en 1957 y 1958 (Corner y Stran, Hellman). Hammacher
en 1962 mejor la tcnica recurriendo a la seal fonocardiogrfica y posteriormente Hon
consigui la seal electrocardiogrfica gracias a la aplicacin del efecto doppler.
Actualmente el registro y estudio de la FCF es la tcnica ms usada para el control
del bienestar fetal, sobre todo en el momento del parto. La cardiotocografa registra
los cambios en la frecuencia cardiaca fetal y su relacin con las contracciones uterinas.
El objetivo es identificar fetos susceptibles de padecer hipoxia y permite realizar
33
evaluaciones adicionales del bienestar fetal o decidir finalizar y extraer al feto de la

forma ms rpida posible en funcin del estado y condiciones del parto.
ELEMENTOS DE UN MONITOR CARDIOTOCOGRFICO
El esquema de funcionamiento de un sistema de cardiotocografa consiste en la
medicin de la FCF y de las contracciones uterinas por medio de transductores
especficamente diseados para ello, los cuales, enviarn dicha informacin a un
monitor/receptor que la integrar y la registrar en papel para su estudio.
Transductores
Pueden estar conectados al resto del equipo mediante cables o por un sistema
inalmbrico que permite una mayor movilidad de la gestante. Ofrecen informacin
acerca de la frecuencia cardiaca fetal y de la frecuencia, duracin e intensidad relativa
de las contracciones uterinas.
En aquellos aparatos que lo permitan, se pueden colocar dos o ms transductores
de FCF para embarazos mltiples.
A.- De la Frecuencia Cardiaca Fetal
- TRANSDUCTOR EXTERNO
El transductor externo se coloca sobre el abdomen materno y se sujeta con una
cinta elstica. Este dispositivo emite una haz de ultrasonidos de baja energa hacia
el corazn fetal y a continuacin recoge los
ultrasonidos reflejados por ese corazn
fetal. Dicha informacin la enva a un
monitor al que est vinculado para que la
integre y analice. Es fundamental aplicar
una capa de gel entre el transductor y la
piel materna para obtener una buena
transmisin de los ultrasonidos. En
algunos aparatos este transductor tambin
permite
detectar
y
registrar
los
movimientos fetales corporales (no los
movimientos finos como son los
movimientos oculares) (Figura 2).
Figura 2. Transductor externo de FCF
- TRANSDUCTOR INTERNO
El transductor interno se implanta en el cuero cabelludo fetal por lo que es necesario
que exista una dilatacin cervical adecuada y que las membranas ovulares no estn
ntegras. Est constituido por un electrodo con un extremo distal en forma de espiral
y un cable que trascurre dentro de 2 guas de plstico concntricas. Este tipo de
electrodo mide el intervalo de tiempo que existe entre cada onda R del complejo QRS
fetal (o la mxima desviacin del complejo QRS) y as detecta con ms exactitud la
frecuencia cardiaca fetal (Figuras 3 y 4).
34
Figura 3. Electrodo interno para medir frecuencia

cardiaca fetal
Figura 4. Extremo final del electrodo fetal
B.- De Presin Uterina

- TRANSDUCTOR EXTERNO
Al igual que el transductor de ultrasonidos, se coloca sobre el abdomen materno
sujetndolo con una cinta elstica. Se trata de un dispositivo manomtrico que percibe
tanto la intensidad como la duracin de las contracciones uterinas. La amplitud de las
contracciones y su intensidad dependen de varios factores como la posicin del
transductor, la tensin del cinturn y el tamao de la paciente (Figura 5).
- TRANSDUCTOR INTERNO
Consiste en un catter de polietileno de extremo abierto y lleno de suero fisiolgico
en la cavidad intrauterina. Transmite la presin intrauterina, que es el reflejo real de
la contraccin de las paredes del tero. Esta seal se transmite a un monitor que
refleja la monitorizacin continua en una pantalla o en papel.
Este dispositivo se basa en el principio de la Ley de Laplace: en una esfera de
contenido lquido la presin es la misma en todos los puntos de la esfera. Por tanto la
presin intrauterina refleja fielmente la presin parietal (Figura 6).
Figura 6. Catter de presin intrauterina
Figura 5. Transductor externo de presin uterina
35
Monitor/Receptor
Es la piedra angular de la cardiotocografa ya que es el dispositivo que recibe la
informacin de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinmica uterina, la integra y la
registra en papel mediante impresin trmica.
El monitor/receptor est unido a los
transductores mediante cables o de forma
inalmbrica, dependiendo de los equipos.
Los ltimos modelos de monitores tienen una
pantalla que registra de forma numrica la
frecuencia cardiaca fetal latido a latido y la
intensidad de las contracciones en mm Hg.
Adems permiten tambin la medicin de otros
parmetros maternos como la frecuencia
cardiaca, saturacin de oxgeno, tensin arterial
e incluso el electrocardiograma materno. La
medicin de estos parmetros se puede
programar para que se midan de forma
peridica, permitiendo un control ms
Figura 7. Monitor
exhaustivo en pacientes de alto riesgo o que por
su situacin as lo requieran (Figura 7).
Cables
Para los diferentes transductores y para la red elctrica. Puede tener una conexin
adicional a un sistema de recepcin centralizado de monitores, de tal forma que se
puedan ver varios registros a la vez en una pantalla.
Papel
Continuo, milimetrado y termosensible en el que se refleja la FCF y la dinmica uterina
mediante dos trazos, a una velocidad de 1cm/min. (esta velocidad es la ms utilizada
en nuestro medio, aunque puede ir tambin a 2 o 3cm/min.). La medida de presin
utilizada para la dinmica uterina es el milmetro de mercurio (mmHg). Los datos de la
gestante, la hora y fecha se indican al inicio del
registro. Cada 10 minutos el cardiotocgrafo
suele marcar la hora. Gracias a la gran
versatilidad de los monitores actuales, en
aquellos que lo permitan, se pueden reflejar
otros datos de la gestante de forma automtica
como tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca
(FC) y saturacin de oxgeno, as como notas
que informen de otros procedimientos
(cambios posturales, administracin de
frmacos, tactos vaginales, etc.). En modelos
ms antiguos estos datos se escriben
Figura 8. Papel milimetrado termosensible
directamente sobre el papel (Figura 8).
36
Otros:
Gel conductor
Cintas elsticas
Accesorios especficos (toma de TA, pulsioximetra, etc.).
SISTEMAS DE TELEMETRA
Para gestantes de bajo riesgo que deseen conservar la movilidad durante el trabajo
de parto existe un monitor con transductores fetales inalmbricos. Los transductores
de frecuencia cardiaca fetal y de presin uterina se colocan de la misma manera que
los transductores externos pero no estn conectados con el monitor por sistema de
cables, permitiendo libre movilidad de la paciente. Es muy importante tener en cuenta
que la monitorizacin de la frecuencia cardiaca
fetal puede ser ligeramente menos fiable que
con el sistema tradicional con cables, siendo
frecuentes las prdidas de foco. La transmisin
de la seal se pude interrumpir si la paciente
se encuentra fuera del alcance del rea de
recepcin, si existen interferencias de otras
seales de radiofrecuencia o si la paciente se
encuentra cerca de materiales que absorben
ondas electromagnticas como el hormign
armado. No se puede utilizar en gestaciones
Figura 9. Sistema de telemetra
mltiples (Figura 9).
Alfirevic Z, Devane De, Gyte GML. Cardiotocografa continua (CTG) como forma
de monitorizacin fetal electrnica para la evaluacin fetal durante el trabajo de
parto. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3.
Boog G. Anlisis informtico del ritmo cardiaco fetal durante el embarazo y el parto.
Enciclopedia mdico-quirrgica. Paris: Elsevier; 2004. p. 5-049-D 23.
Fournie A, Boog G. Estudio del ritmo cardiaco fetal. Enciclopedia mdicoquirrgica.
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Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Monitorizacin fetal intraparto.
Protocolos de procedimientos diagnsticos y teraputicos en Obstetricia. Madrid.
2004.
37
Tema 04
Tcnica de la Monitorizacin Cardiotocogrfica Externa
Gil A Morlns M Espn O
CONDICIONES, VENTAJAS E INCONVENIENTES

Se recomienda el uso de prendas que permitan un fcil acceso al abdomen materno
as como el vaciado de la vejiga previa a la prueba.
Si el monitor va a realizarse a una gestante como parte del control al final del
embarazo recomendaremos que no acuda en ayunas ya que los fetos suelen estar
ms reactivos tras la ingesta, que no fume en una hora previa a la prueba y que no
tome frmacos que puedan influir en el feto como por ejemplos los sedantes.
Las mayores ventajas que presenta la monitorizacin externa son la facilidad para
realizar la prueba y su inocuidad, evitando as el riesgo de infeccin para el feto.
Adems al quedar el registro por escrito, este puede analizarse a posteriori.
Entre los inconvenientes mencionaremos aquellos registros que no pueden ser
valorados debido a las prdidas de foco. Son causadas principalmente porque el
transductor de FCF puede captar la frecuencia cardiaca materna o no captar nada.
Esto ocurre cuando el feto o la madre se mueven excesivamente. Otros problemas
que alteran la interpretacin de esta prueba son la obesidad materna excesiva, la
duplicacin o reduccin a la mitad de la frecuencia cardiaca fetal
MATERIAL NECESARIO (Figura 1)
Dos transductores externos: uno de presin y otro de ultrasonidos (1).
Monitor (2).
Cables especficos (3).
Papel (4).
Gel conductor (5).
Dos cintas elsticas (6).
TCNICA
Lo primero que debemos hacer es identificar
correctamente a la gestante y recabar
informacin acerca de su gestacin actual.
Datos importantes a tener en cuenta son la
fecha de ltima regla y el curso del embarazo
actual.
A continuacin, situamos a la gestante en
decbito supino y mediante la primera y
39
Figura 1. Material necesario para la

cardiotocografa externa
segunda maniobras de Leopold localizaremos el fondo uterino y el dorso fetal, donde

ajustaremos el transductor de presin y el de la FCF respectivamente:
Primera Maniobra de Leopold
El/la profesional se coloca mirando de frente a la gestante. Con la cara palmar de
ambas manos delimita el tero y lo explora en sentido ascendente (hacia el reborde
costal), palpando con ambas manos las
estructuras fetales. Con la informacin
recibida relacionada con la consistencia,
forma y movilidad determinaremos que
parte fetal se encuentra en el fondo del
tero. Si en el mismo hallamos la nalga
fetal percibiremos una superficie blanda,
globulosa e irregular deduciendo que la
presentacin es ceflica. Si es la cabeza
fetal notaremos una superficie esfrica,
regular, mvil y dura, deduciendo que la
presentacin es podlica (Figura 2).
Figura 2. Primera Maniobra de Leopold
Segunda Maniobra de Leopold

El/la profesional se coloca en la misma posicin que en la anterior maniobra. Con la
superficie de las palmas se exploran los lados del tero. Con una mano se realiza una leve
presin para fijar el tero, mientras que con la otra intentamos palpar el feto. Con esta
maniobra podemos determinar ms
claramente en que posicin se encuentra.
El dorso fetal se percibe como una mayor
superficie dura, continua, homognea. Las
partes fetales que no corresponden al dorso
se notan como unas pequeas superficies
angulares, hallndose estas normalmente
en el lado opuesto. En las mujeres con una
pared abdominal ms delgada suele
identificarse todas estas estructuras de
forma ms precisa (Figura 3).
La localizacin del foco cardiaco fetal
vara en funcin de la edad gestacional,
presentacin fetal y su grado de descenso
Figura 3. Segunda Maniobra de Leopold
en la pelvis materna. En las presentaciones
ceflicas y gestaciones a trmino, el foco
cardiaco fetal suele estar lateralizado bajo el ombligo materno. En las presentaciones
podlicas suele hallarse a la altura de ombligo o por encima de este. A continuacin,
realizaremos la sujecin de los sensores mediante las cintas elsticas.
40
Tcnica de la Monitorizacin Cardiotocogrfica Externa
Tras la colocacin de los captores la gestante podr adoptar la postura que le resulte
ms cmoda, siendo recomendable el decbito lateral izquierdo o semifowler, evitando
as el sndrome hipotensivo-supino por compresin de la vena cava.
Es muy importante comprobar que
las cintas elsticas estn lo
suficientemente
ajustadas
para
garantizar el contacto correcto entre
la piel de la paciente y toda la
superficie del transductor, teniendo
cuidado de no ejercer una presin
excesiva que pudiera interferir con la
comodidad materna y el resultado de
la medida de la presin uterina.
(Figura 4).
Figura 4. Monitorizacin cardiotocogrfica externa
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografa continua (CTG) como forma de
monitorizacin fetal electrnica para la evaluacin fetal durante el trabajo de parto
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4.
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41
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Usandizaga J A y de la Fuente P. Exploraciones en el embarazo. Tratado de
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42
Tema 05
Tcnica de la Monitorizacin
Cardiotocogrfica Interna
Herrero S Kazlauskas S
MONITORIZACIN INTERNA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Condiciones
Comprobar la existencia de todos los elementos necesarios: electrodo fetal, cable
adaptador y monitor y que son compatibles entre ellos.
Asepsia.
Placenta normoinserta.
Dilatacin cervical suficiente.
Bolsa rota.
Indicaciones
Est especialmente indicada la monitorizacin directa en casos de variabilidad fetal
disminuida o si existe prdida de captacin de la seal (Figura 1).
Figura 1. Registro Cardiotocogrfico (RCTG) externo en que se aprecia variabilidad disminuida,

que cambia al realizar la monitorizacin fetal interna (flecha roja)
Contraindicaciones
No aplicarlo si se desconoce la presentacin fetal.
No aplicar sobre la cara fetal, ni en fontanelas.
Evitar colocarlo en los genitales en presentaciones podlicas.
No utilizar en pacientes con herpes genital activo, hepatitis C o infeccin por VIH.
43
En pacientes hemoflicas cuando el feto est afectado o se desconoce si pudiera

estarlo, por riesgo hemorrgico.
Contraindicaciones relativas:
- Grandes prematuros.
- Infeccin materna por estreptococo del grupo B sin profilaxis establecida.
- Infeccin activa por hepatitis A o B.
- Infeccin por sfilis o gonorrea.
Material Necesario
Transductor interno de frecuencia cardiaca fetal.
Monitor.
Cables especficos.
Papel.
Tcnica
Para aplicarlo es imprescindible haber explorado minuciosamente a la paciente
conociendo la presentacin fetal. A continuacin se introduce el electrodo, contenido
en el tubo gua, a travs de la vagina y el cuello del tero, deslizndolo sobre los dedos
ndices y corazn de una mano, hasta chocar con el cuero cabelludo fetal (Figura 2).
Es importante comprobar que el extremo distal del tubo gua se mantiene fijo sobe
la presentacin fetal. A continuacin se gira la gua una vuelta completa en sentido de
las agujas de reloj con la mano contra lateral, haciendo que la espiral penetre en la
epidermis fetal. No girar la espiral ms de 360 ya que puede producir lesiones fetales.
Acto seguido se comprueba que el electrodo est bien fijado en el cuero cabelludo
fetal, que no hace contacto con el crvix ya que podra producir artefactos, y se
conecta el electrodo al cable adaptador que llevar la seal al monitor. Una vez
comprobada la captacin correcta de la seal, se retira el tubo gua (Figura 3).
Figura 3. Electrodo interno aplicado sobre el cuero

cabelludo fetal
Figura 2. Ejemplo sobre modelo anatmico de la

tcnica de colocacin del electrodo de frecuencia
cardiaca fetal
44
Tcnica de la Monitorizacin Cardiotocogrfica Interna
La retirada del electrodo se puede realizar durante el parto, sobre todo si es

necesario realizar una cesrea (para evitar posibles quemaduras elctricas en la piel
fetal) o despus del nacimiento del feto. Se lleva a cabo mediante la rotacin del
electrodo en sentido antihorario, asindolo lo ms cerca posible de la presentacin
fetal. Nunca se debe retirar mediante traccin ya que puede desgarrar y lesionar los
tejidos fetales, as como tampoco se deben separar los cables del electrodo. Es muy
importante comprobar que tras la extraccin del electrodo la espiral de metal sigue
unida a ste, en caso contrario, seguira insertado en la piel fetal, lo que obligara a
retirarlo posteriormente mediante tcnica asptica.
Nunca intentar reinsertar un electrodo manualmente (sin las guas) ya que la presin
que se realiza puede ser mayor a la recomendable y podemos profundizar demasiado
el electrodo.
2.- MONITORIZACIN INTERNA DE LA DINMICA UTERINA
Condiciones
Comprobar la existencia de todos los elementos necesarios: catter de presin
interno, cable y monitor y que son compatibles entre ellos.
Asepsia.
Placenta normoinserta.
Dilatacin cervical suficiente.
Bolsa rota.
Indicaciones
Est indicada en situaciones en las que no se obtiene un registro fiable de la dinmica
uterina. Tal es el caso de gestantes con un panculo adiposo grueso.
Contraindicaciones
Sangrado sin causa clara.
Placenta previa.
Bolsa amnitica ntegra.
Material Necesario
Transductor interno de presin.
Monitor.
Cables especficos.
Papel.
Tcnica
Para aplicarlo es imprescindible haber explorado minuciosamente a la paciente
conociendo la presentacin fetal para elegir la zona correcta y ms segura de
colocacin.
La insercin debe realizarse con cuidado y suavemente, sin necesidad de aplicar
fuerza, por tanto si se encuentra resistencia al paso del catter se debe probar la
45
insercin en otra rea. Una insercin forzada puede provocar un mal funcionamiento
del catter, molestias en la madre o traumas en madre o feto.
El catter se inserta mediante un aplicador a travs de la vagina hasta el cuello
uterino, deslizndolo sobre los dedos ndice y corazn. El catter no debe sobrepasar
los dedos. A continuacin se desplaza el aplicador entre la cara interna de la pared
uterina y la presentacin fetal, se avanza el catter por la cavidad uterina hasta una
marca que presentan los catteres que suele estar colocada a 10 -14 cm. (Porcin del
catter que queda dentro del tero).
Debe asegurarse la correcta colocacin en el espacio amnitico, para esto se visualiza
la salida de lquido amnitico a travs del catter. Si fluye sangre indica una insercin
extraovular por lo que debe retirarse. Una vez confirmada la correcta colocacin se
retira la gua.
Se puede comprobar una colocacin adecuada haciendo a la paciente que haga una
maniobra de Valsalva, por ejemplo toser, producindose un aumento de presin en la
pared uterina, que se manifestar en el registro de presin como una espica
pronunciada.
Para retirarlo basta con tirar del catter hasta su completa extraccin.
Esteban-Altiarriba J, Massanas J, Durn Sanchez P, Cabero L, Ree AMJ.
Monitorizacin fetal intraparto. Salvat Ed. Pag 1-8.
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Micki L. Cabaniss, M.D. Monitorizacin fetal electrnica. Masson, S.A. 1995 Pag
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46
Tema 06
Lnea de Base: Concepto y Significado Fisiolgico
Huertas MA Daz S Ocaa V
CONCEPTO Y SIGNIFICADO FISIOLGICO

La lnea de base o frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal es la frecuencia media
mostrada en el registro cardiotocogrfico ( RCTG) fuera de todo tipo de variaciones o
fluctuaciones de la misma o bien la que se mantiene entre dos contracciones sucesivas
durante 10 minutos (Figura 1).
Figura 1. Lnea de base
La FCF normal en los fetos se encuentra entre 120 y 160 latidos por minuto y es el
resultado de la accin continua y simultnea de dos sistemas: el sistema nervioso
simptico y el parasimptico. Mientras el primero acelera el ritmo cardiaco, el segundo
lo enlentece.
En condiciones normales ambos sistemas se encuentran en un equilibrio dinmico,
lo que hace que el RCTG no se trace como una lnea recta sino sinuosa, originando lo
que conocemos con el nombre de oscilaciones.
Para el mantenimiento de este equilibrio es necesario un correcto aporte fetal de
oxgeno y nutrientes, tanto a nivel del sistema nervioso, donde se encuentran
localizados los centros reguladores del ritmo cardaco, como a nivel del propio corazn
que es el rgano que responde a dichos estmulos.
47
Los estmulos que pueden modificar dicho equilibrio tienen su origen a distintos
niveles:
Fetal: crtex, hipotlamo, senos artico y carotdeo.
Materno: modificaciones en la oxigenacin en el espacio intervelloso.
Dependientes de la presencia o no de contracciones uterinas.
Por tanto, cualquier alteracin que comprometa en mayor o menor medida la
oxigenacin o el aporte de nutrientes a dichos centros, o bien que acte sobre ellos
de forma mecnica o funcional, producir una alteracin en el equilibrio entre el
sistema nervioso simptico y parasimptico y consecuentemente producir alteraciones
en el trazado de la frecuencia cardiaca fetal.
Los valores normales de la FCF son superiores a los de la frecuencia cardiaca en adultos
para que as, el corazn fetal, pueda garantizar una distribucin normal de la sangre,
dadas las caractersticas circulatorias especificas que existen en el feto. Si la FCF fuese
inferior, se producira un reflujo de sangre desde la vena cava superior a la inferior, lo que
provocara una cada de la presin parcial de oxgeno por la mezcla de sangre arterial y
venosa, y por tanto la oxigenacin de los tejidos del feto sera defectuosa.
En 2008, se cre un grupo de trabajo formado por the Eunice Kennedy Shriver
Nacional Institute of Child Health and Human Development partnered, the American
Collage of Obstetricians and Gynecologist y the Society for Maternal-Fetal Medicine
para la evaluacin del RCTG intraparto y diferenciar los parmetros normales de los
patolgicos. Este grupo defini como lnea de base a la media de la frecuencia cardiaca
en un rango de +/- 5 latidos por minuto durante un periodo de 10 minutos excluyendo:
periodos de cambios episdicos, periodos de intensa variabilidad o tramos en los que
la lnea de base difiere en ms de 25 latidos por minuto.
Las caractersticas de la lnea de base deben estar presentes al menos 2 minutos en
cada tramo de 10 minutos; si en un tramo de 10 minutos no tenemos las condiciones
idneas para determinar la lnea de base, adoptamos como referencia la lnea de base
del tramo anterior (Figura 2).
Figura 2. Caractersticas de la lnea de base
48
Lnea de Base: Concepto y Significado Fisiolgico
Control del bienestar fetal durante el parto. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y
Medicina de la Reproduccin. Cabrillo Rodrguez E., Magdaleno Dans F., Corts len
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Danforth- Scott. Miller D.A., Paul R. Octava edicin. Mc Graw Hill.2001.
49
Tema 07
Lnea de Base: Bradicardia Fetal
Anaya A Haya J
INTRODUCCIN
La respuesta del feto normal a la hipoxia aguda es siempre la presencia de
bradicardia. Sin embargo slo aparece muy tardamente en casos de hipoxia moderada
crnica. Es importante saber que hay un cierto nmero de causas no hipxicas de
aparicin de bradicardia fetal entre las que se encuentran los bloqueos cardiacos fetales,
pero que incluso en estos casos, una frecuencia cardiaca fetal inferior a 100 latidos por
minuto mantenida puede descompensar al feto con la aparicin de una insuficiencia
cardiaca.
Una bradicardia severa de menos de 80 latidos por minuto que dura tres minutos o
ms es un hallazgo inquietante que indica hipoxia severa y es a menudo un evento
terminal. La presencia de bradicardia fetal suele ser debido a un aumento en la actividad
parasimptica y una disminucin del tono simptico.
CONCEPTO
La bradicardia fetal se define como una frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal inferior
a 110 latidos por minuto durante un segmento de 10 minutos redondeados con una
precisin de 5 latidos por minuto excluyendo:
Cambios peridicos o episdicos (aceleraciones y deceleraciones).
Los perodos de variabilidad de frecuencia cardiaca fetal marcados.
Los segmentos de lnea de base que difieren en ms de 25 latidos por minuto.
(Figura 1).
Figura 1. Bradicardia fetal intraparto: Lnea de base de la FCF inferior a 110 lat/min
51
Es preciso hacer una distincin con las deceleraciones prolongadas de la FCF en las
que existe una disminucin visual aparente en la frecuencia cardiaca fetal por debajo
de la lnea de base de 15 latidos por minuto o ms, con una duracin de 2 minutos o
ms pero de menos de 10 minutos de duracin. Si una desaceleracin dura 10 minutos
o ms, es un cambio de lnea de base.
Las definiciones han sido desarrolladas para la interpretacin visual de los patrones
de la FCF y son adaptables a los sistemas informticos de interpretacin. Todas las
definiciones pueden ser aplicadas no solo a patrones durante el parto, sino que tambin
son aplicables anteparto.
BRADICARDIA FETAL. CLASIFICACIONES
Hay numerosas clasificaciones y nomenclaturas de la bradicardia fetal:
Clasificacin de Hon
Normal
120 ____________________
Bradicardia moderada
100 ____________________
Bradicardia marcada
Clasificacin de Caldeyro-Barcia
Normal
120 ____________________
Bradicardia dbil
110 ____________________
Bradicardia marcada
Clasificacin de Wood
Normal
120 _____________________
Frecuencia cardiaca lenta
Hoy da se acepta la definicin que propone el American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) en su gua de manejo clnico de la monitorizacin fetal intraparto
publicada en julio de 2009 y que denomina bradicardia fetal a la frecuencia cardiaca
fetal basal media inferior a 110 lat/minuto que rene los criterios anteriormente
mencionados.
FISIOLOGIA DE LA BRADICARDIA FETAL
El control de la FCF basal es llevado a cabo por el sistema nervioso autnomo
(SNA). El nodo sinoatrial del corazn fetal responde a estmulos simpticos y
parasimpticos.
52
El correcto funcionamiento del sistema nervioso autnomo refleja la madurez del

sistema nervioso central (SNC) del feto. Estos sistemas son muy sensibles a la
oxigenacin fetal.
A comienzos de la gestacin la frecuencia cardiaca fetal est bajo el control del
sistema nervioso simptico y quimiorreceptores arteriales situados en la cartida y la
aorta fetal muy sensibles a la hipoxia.
A medida siendo que el feto se desarrolla su frecuencia cardiaca disminuye. en
respuesta a la accin inhibidora del sistema nervioso para simptico (SNP), transmitida
por el nervio Vago.
Los barorreceptores o receptores de presin influyen en la frecuencia cardiaca fetal
a travs del nervio vago en respuesta al cambio en la presin sangunea del feto. Casi
cualquier situacin estresante en el feto evoca el reflejo barorreceptor, lo que provoca
vasoconstriccin perifrica selectiva e hipertensin con una bradicardia resultante. Por
tanto, la bradicardia puede ser consecuencia de un reflejo barorreceptor estimulado
por una elevacin instantnea de la presin arterial del feto por ejemplo, la compresin
de la arteria umbilical o de un reflejo quimiorreceptor por falta de oxgeno que acte
directamente sobre el msculo cardaco, por ejemplo en el desprendimiento prematuro
de placenta normalmente inserta(DPPNI). La hipoxia, las contracciones uterinas, la
compresin de la cabeza fetal y quiz gruidos fetales o el acto de defecar den como
resultado una respuesta similar.
La FCF se encuentra por tanto bajo una constante adaptacin en respuesta a los
constantes cambios en el ambiente fetal y los estmulos externos.
ETIOLOGA DE LA BRADICARDIA FETAL
Factores fisiolgicos
A. Edad Fetal: A medida que avanza la edad gestacional disminuye la FCF basal y se
incrementan las aceleraciones, tanto en duracin como en amplitud. En las gestaciones
postrmino son frecuentes las bradicardias en el lmite superior de la normalidad (Figura 2).
Figura 2. Lnea de base 105 lat/min. en una gestacin de 41+5 semanas de amenorrea
53
B. Las Contracciones Uterinas y el

Mecanismo del Parto: Los tres mecanismos
primarios mediante los cuales las
contracciones uterinas pueden causar una
disminucin en la frecuencia cardiaca fetal
son la compresin de la cabeza fetal, del
cordn umbilical y la contraccin de los
vasos miometriales uterinos (Figura 3).
La compresin desigual y la deformacin
del polo ceflico, que aparecen con la
Figura 3. Mecanismos asociados a las
contraccin uterina pueden producir una
contracciones que dan lugar a una bradicardia fetal
disminucin del flujo sanguneo cerebral por
distorsin de los vasos sanguneos o por un aumento de la presin intracraneal que
produce una respuesta barorrefleja, aumentando el tono vagal. La reduccin del flujo
sanguneo cerebral condiciona la aparicin de hipoxia e hipercapnia capaces de
estimular los quimorreceptores o el centro vasomotor, lo cual producir un aumento
reflejo de la tensin arterial capaz de estimular los barorreceptores. El estmulo de los
quimio y barorreceptores condicionar tambin un aumento en el tono vagal.
Finalmente, tambin es posible, que la propia compresin ceflica estimule
mecanorreceptores de cabeza y cara fetal, que aumenten de manera refleja el tono
vagal.
A menudo se observa bradicardia al principio de la segunda fase del parto en
concomitancia con el pujo materno, en estos casos frecuentemente esta bradicardia es
precedida de deceleraciones variables durante la primera fase del parto (Figura 4).
Figura 4. Bradicardia en la segunda fase del parto en relacin al pujo materno
La bradicardia consecutiva al descenso rpido de la cabeza fetal se atribuye

generalmente a la presin ejercida sobre la misma, pero es ms probable que sea
secundaria a compresin del cordn, sobre todo si existen deceleraciones variables
previas. En muchos casos son deceleraciones prolongadas de la lnea de base que
pueden acabar con una bradicardia mantenida. En presencia de stas el obstetra debe
54
estar alerta frente a la posibilidad de la aparicin de una bradicardia profunda con una
variabilidad disminuida e incluso casi ausente, ya sea durante la primera o, ms
frecuentemente, durante la segunda fase del parto (Figura 5).
Figura 5. Deceleracin prolongada consecutiva a descenso de la cabeza fetal con una duracin de 2 minutos o
ms pero de menos de 10 minutos de duracin
La existencia de un prolapso del cordn umbilical bien la existencia de un nudo

verdadero tambin causan una bradicardia fetal mantenida.
En casos de taquisistolia uterina y especialmente cuando la madre realiza pujos
excesivos puede observarse un aumento notable de la variabilidad (patrn saltatorio)
durante un perodo de bradicardia.
C. Oligohidramnios: La situacin de oligohidramnios produce frecuentemente
compresin sobre la cabeza fetal y cordn umbilical que puede producir una hipoxemia
aguda y bradicardia fetal.
D. Hipertona Uterina: El aumento del tono uterino produce una disminucin del
intercambio de oxigeno materno-fetal que deriva en una situacin de hipoxemia aguda
y por tanto de bradicardia fetal mantenida.
E. Estados de Conducta Fetal: A medida que el embarazo progresa aumentan los
ciclos de reposo-actividad fetal como expresin de sus estados de conducta
(particularmente estados onricos), se van haciendo cada vez ms definidos y puede
derivar en una bradicardia leve no patolgica.
Factores Fetales
Cualquiera de estas situaciones puede activar el mecanismo de regulacin del feto,
causando una estimulacin del centro vagal, que es parte del sistema nervioso
parasimptico. Esto da lugar a bradicardia.
A. Estados Hipertensivos del Embarazo: Los fetos con retraso del crecimiento
intrauterino (RCIU) derivados de los estados hipertensivos del embarazo tienen unas
reservas metablicas limitadas para poder soportar el mecanismo del parto y pueden
55
presentar una hipoxemia aguda que se traduzca en una bradicardia mantenida. En

pacientes obsttricas con hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia-, una
causa comn de hipoxia fetal aguda es el desprendimiento de la placenta.
B. Lesiones Cerebrales y Anencefalia: Se relacionan con bradicardias fetales asociadas
a una perdida de la variabilidad fetal en la monitorizacin fetal.
C. Anomalas Cardacas Congnitas: La bradiarritmia persistente ms comn en el
feto es el bloqueo aurculo-ventricular completo congnito (BCC). Es una lesin del
tejido de conduccin cardaco en la que se produce una alteracin de la transmisin de
los impulsos auriculares a los ventrculos. Puede aparecer de forma aislada o familiar,
presentando una incidencia variable comprendida entre 1/2.500 y 1/20.000 neonatos
vivos, dependiendo de la metodologa de los estudios publicados. Su diagnstico se
acompaa frecuentemente de la coexistencia de una cardiopata estructural, y en casos
de anatoma cardaca normal, es frecuente su asociacin a enfermedades autoinmunes
clnicas o subclnicas. En este sentido, se asocia especialmente al lupus eritematoso
sistmico (LES) y/o a la presencia de autoanticuerpos (AC) anti-Ro y anti-La. La
segunda causa de BCC es el desarrollo embrionario anormal del nodo AV y ramas
proximales del haz de His, asociado frecuentemente a anomalas cardacas
estructurales. Se conoce que en un 25-50% de casos se acompaa de una cardiopata
estructural, siendo la ms frecuente la transposicin de grandes arterias (TGA) corregida
o los sndromes poliesplnicos .
La bradicardia fetal es generalmente bien tolerada excepto en los casos de cardiopata
estructural, enfermedades sistmicas o insuficiencia placentaria. Por ello se recomienda
una conducta expectante, bajo monitorizacin estricta, indicando la finalizacin de la
gestacin ante los signos anteriormente citados, a fin de reestablecer el ritmo cardaco
mediante la implantacin de un marcapasos en el neonato.
Las enfermedades vricas fetales Citomegalovirus se asocian al bloqueo
auriculoventricular completo. A pesar de que esta bradicardia no provoca
necesariamente una hipoxia, la reduccin del rendimiento cardaco en un plazo largo
de tiempo puede originar una descompensacin cardiaca fetal. En estos casos hay que
realizar una evaluacin ecogrfica para descartar la presencia de edema y ascitis.
En los bloqueos auriculo-ventriculares de segundo grado las despolarizaciones
supraventriculares bigeminales dan tambin lugar a una bradiarritmia. El diagnstico
puede sospecharse cuando la bradiarritmia es mixta, con zonas de variabilidad normal
(ritmo sinusal) particularmente durante las contracciones y reas compatibles con
latidos prematuros conducidos. Como la frecuencia cardiaca bradicardica es la mitad
del ndice normal, puede sospecharse un recuento de la mitad (el monitor solo
contabiliza la mitad de la FCF real).
Factores Maternos
A. La Posicin de Decbito Supino: produce compresin de la vena cava inferior
seguida de una disminucin del retorno venoso dando lugar a una hipotensin y
bradicardia materna con la consecuente aparicin de deceleraciones de la frecuencia
cardiaca y en algunas ocasiones bradicardias fetales prolongadas.
56
B. Alteracin de la Hemodinamia Materna (hemorragias o insuficiencia cardiaca

aguda) relacionadas o no con sndrome anmico, dan como resultado una insuficiencia
del flujo sanguneo en el espacio intervelloso con la consecuente produccin de
bradicardia fetal.
C. Convulsiones Epilpticas o Eclmpticas: las cuales provocan hipoxia materna y
alteracin en el trazado de la FCF provocando una bradicardia prolongada y disminucin
de la variabilidad.
D. Hipotermia Materna: una bradicardia de marcada a moderada y secundaria a
hipotermia materna es un hallazgo poco comn. Los ejemplos de condiciones clnicas
que pueden producir hipotermia materna son el shock endotxico y el shock
hipoglucmico. Este patrn puede acompaarse de una variabilidad normal.
E. Hipopotasemia Materna
F. Administracin de Medicamentos: los betabloqueantes, anestsicos locales tipo
cainas y las tiazidas. Los medicamentos como los narcticos pueden causar
bradicardia por su accin sobre los receptores del msculo cardaco del feto. Los
opioides por va intratecal para el trabajo de parto aumentan el riesgo de bradicardia
fetal.
Los agentes anestsicos empleados en la anestesia epidural pueden causar
bradicardia fetal, bien directamente o bien por un mecanismo reflejo asociado a la
hipotensin materna que pueden producir. La bradicardia asociada al uso de anestesia
epidural puede comenzar a los cinco minutos de su administracin y tiene una duracin
aproximada de diez minutos.
G. Antihipertensivos (labetalol): produciendo aplanamiento de las aceleraciones,
taquicardias y en ciertas circunstancias bradicardia grave.
H. Oxitocina Sinttica: puede producir bradicardia, causando una hiperestimulacin
del msculo uterino (miometrio), resultando en hipoxia.
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58
Tema 08
Lnea de Base: Taquicardia Fetal
De Miguel JR Ortiz-Revuelta C
CLASIFICACIN DE LA TAQUICARDIA FETAL

Se han seguido los criterios de FIGO (1987), RCOG (2001) y ACOG 2005 y SEGO.
Se considera taquicardia fetal como la frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB) igual o
superior a 160 lpm, durante un tiempo mnimo de 10 minutos.
Segn la FCFB, puede clasificarse en: a) Taquicardia moderada, entre 160-179 lpm.
Y b) Taquicardia severa o marcada, si es igual o superior a 180 lpm. La FIGO ha
clasificado estos lmites con ligeras modificaciones, as taquicardia moderada (150170 lpm) y taquicardia severa (superior a 170 lpm).
Con un criterio prctico se van a analizar determinados patrones cardiotocogrficos
con una frecuencia de base que presenta criterios de taquicardia, considerando sus
causas y las caractersticas perinatales vinculadas a las mismas, con el objeto de
disponer de una conducta prctica de actuacin. Como norma general una FCFB con
taquicardia no es patognomnico de hipoxia fetal, aunque representa un signo de
alerta y vigilancia.
TAQUICARDIA SINUSAL LEVE O MODERADA CON VARIABILIDAD
CONSERVADA, SIN DECELERACIONES
En estos casos un factor esencial es conocer la edad gestacional, ya que un feto
pretrmino, tiene una tendencia a presentar una FCFB ms elevada, an dentro de la
normalidad. Sin embargo, si bien este es un factor cierto, deben descartarse otros
factores etiolgicos.
Las causas ms frecuentes se centran en la presencia de hipertermia materna.
La hipertermia materna supone una mayor demanda metablica, a la que el feto,
no es ajeno. En estos casos, y como clnicos es esencial confirmar o descartar
una corioamnionitis. Es interesante recordar que ante una corioamnionitis, la
taquicardia puede preceder al debut de la hipertermia. Resuelto el cuadro febril,
por ejemplo ante un cuadro infeccioso respiratorio, la FCFB, retorna a sus valores
normales. Otras causas que conducen a una taquicardia fetal, pueden ser
farmacolgicas ( simpaticomimticos, atropina), hipertiroidismo materno, y la
anemia fetal leve.
Una FCFB de taquicardia moderada, conservando buena variabilidad y en ausencia
de deceleraciones peridicas, se relaciona con bienestar fetal (Figuras 1,2). Su
presencia intraparto requiere una prudente vigilancia mantenida y estudiar posibles
causas.
59
Figura 1. Taquicardia leve con variabilidad y reactividad
Figura 2. Taquicardia leve con variabilidad y reactividad
TAQUICARDIA MARCADA
Se la denomina tambin severa o aguda. Al elevarse la FCFB, el tono simptico se
eleva, reducindose la variabilidad de base. Este hecho, no cabe duda, hace difcil la
valoracin clnica, en el sentido de considerar o no la posibilidad de prdida de
bienestar fetal.
Las causas son similares a las expuestas en el caso de taquicardia moderada. La
hipertermia materna, con taquicardia marcada obliga a descartar principalmente una
corioamnionitis. Otras causas ya expuestas (farmacolgicas, patologa tiroidea) son
igualmente posibles. Sin embargo en estos casos es preciso considerar y valorar
clnicamente la posibilidad de anemia fetal. Debe descartarse, si la frecuencia basal es
elevada, la presencia de una arritmia fetal.
Si la variabilidad, aunque como hemos dicho puede estar reducida, se mantiene en
lmites normales, y existe reactividad, sin deceleraciones peridicas, puede
considerarse que es un registro tranquilizador, aunque precisar una vigilancia
mantenida y rigurosa.
60
TAQUICARDIA CON DECELERACIONES

El tipo de deceleraciones (precoces, tardas o variables), nos define el tipo de
causa que afecta al feto, es decir el motivo o condicin de base que puede
estresarle. Sin embargo, la variabilidad nos informar de su bienestar. Si existe una
variabilidad mantenida, la vinculacin con hipoxia fetal es menos posible. No
obstante, como la asociacin de FCFB taquicrdica, con deceleraciones,
especialmente variables, se asocia a fetos deprimidos o acidticos, la vigilancia
intensiva de estos fetos durante el parto, es esencial para detectar cambios en la
variabilidad de FCFB, o agravamiento de las deceleraciones, observando la aparicin
de signos de mal pronostico.
Es importante resear que al aumentar la FCFB, y aumentar entonces las exigencias
de oxigeno fetal, se puede observar la aparicin de deceleraciones tardas, si la reserva
respiratoria placentaria est disminuida. Como puede verse, la taquicardia representa
una prueba de estrs o sobreesfuerzo, ya que al observarse deceleraciones tardas se
identifica una anmala reserva placentaria. Esta interpretacin fisiopatolgica es muy
interesante desde el punto de vista de la conducta obsttrica.
TAQUICARDIA Y RITMO SILENTE Y/O ASOCIACIN DE PATRONES
La presencia de ritmo silente se relaciona con acidosis fetal, Test de Apgar < 7 a
los 5 minutos y/o sepsis del feto, por lo que el hallazgo de estos patrones, bien
asociados a deceleraciones tardas o a deceleraciones variables de mal pronstico,
requiere una actuacin obsttrica inmediata, pudiendo realizar un microanlisis
fetal, o finalizando el parto sin mayor tardanza, es decir extraccin fetal urgente.
La conducta obsttrica deber individualizarse, apreciando la presencia de ritmo
silente, con asociacin de deceleraciones tardas o variables, presencia de meconio,
lo que agravar el pronostico fetal y decidir la extraccin fetal urgente. La figura
3 presenta una apreciable reduccin de la variabilidad y reactividad. La figura 4 es
un ritmo silente.
Figura 3. Taquicardia con reduccin de variabilidad y reactividad
61
Figura 4. Ritmo silente (con autorizacin y cortesa de Dominguez R, Perales A, Minus J y Monlen FJ)
TAQUICARDIA EN OTRAS SITUACIONES

Taquicardia compensadora y su diagnostico diferencial con oversoot
La taquicardia compensadora o de recuperacin se suele observar despus de una
bradicardia fetal de 2-3 minutos. Esta taquicardia compensadora suele asociarse a
disminucin de la variabilidad. Se considera que esta taquicardia se inscribe en la fase
de redistribucin del flujo. Es decir cuando se produce la bradicardia a continuacin
se ponen en marcha fenmenos de redistribucin hemodinmica, asocindose con
vasoconstriccin perifrica, lo que reduce la presin parcial de oxgeno. La taquicardia
compensadora favorece el aumento de presin parcial de oxgeno (Figura 5).
Figura 5. Taquicardia postdeceleracin
62
No ser raro observar en esta FCF taquicrdica algunas deceleraciones tardas, de

muy corta duracin. Posteriormente el retorno es lento hasta adquirir la FCF basal
previa a la bradicardia. Por el contrario el OVERSOOT, es un ascenso transitorio post
deceleracin variable y se considera un patrn de mal pronstico del complejo variable.
Se asocia con ritmo silente y en estos casos el oversoot se asocia a hipoxia fetal y fetos
acidticos (Figura 6).
Figura 6. OVERSOOT
Taquicardia con taquiarritmia supraventricular

En estos casos la FCFB es de 200-240 lpm, y la variabilidad est reducida. Suele
debutar en la 32 semanas y en el 90% de los casos se produce por un mecanismo de
reentrada. Puede aparecer bien de forma continua o episdica. Su asociacin a hidrops
fetalis es posible. El control ecogrfico es esencial valorando biometra y bienestar
fetal, ecocardiografa y funcin ventricular.
La conducta en estos casos es debatida. Influyen diversos factores como la edad
gestacional, la presencia de hidrops fetalis, las alteraciones hemodinmicas y la
permanencia de la taquicardia en un cmputo de 24 horas. Con una edad gestacional
superior a 34 semanas se considera la finalizacin del embarazo, preferentemente por
va alta, al no poder garantizar en control cardiotocogrfico intraparto. Con una menor
edad gestacional, el tratamiento intrauterino se realiza con frmacos antiarrtmicos,
siendo el ms utilizado la digoxina. Al tratarse de una situacin que preferentemente
debuta en el periodo anteparto, y no intraparto, se remite para su mejor conocimiento
y ampliacin a tratados especficos.
63
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bulletin.Intrapartum fetal Herat monitoring n 70. Obstet Gynecol 2005; 106: 16531660.
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64
Tema 09
Lnea de Base: Artefactos del Monitor
ARTEFACTOS QUE SE CONFUNDEN CON BRADICARDIA FETAL

Registro de la frecuencia cardiaca materna
a) Monitorizacin fetal externa: el transductor externo, en funcin del sitio donde se
coloque o por el movimiento del feto, puede obtener el registro de la frecuencia cardaca
materna, al ser capaz de detectar el movimiento de los vasos sanguneos maternos.
b) Monitorizacin fetal interna: cuando se utiliza un electrodo ceflico para la
monitorizacin interna, la seal electrocardiogrfica que la madre transmite dbilmente
queda enmascarada por la frecuencia cardaca fetal que anula la seal materna.
Cuando el feto muere, el sistema de monitorizacin fetal pueda ampliar las seales
maternas haciendo que se reflejen en el trazado. Esto puede inducir a error y motivar
que la frecuencia cardaca materna se considere una bradicardia fetal.
Existen varias formas de diferenciar si la frecuencia cardaca registrada en fetal
materna. El mtodo ms preciso es el registro simultneo de las frecuencias cardiacas
fetales y maternas.
Halving
Es posible que suceda con los equipos que disponen de autocorrelacin. Los
dispositivos de monitorizacin fetal utilizan la autocorrelacin para obtener un mejor
trazado. Se trata de un anlisis matemtico que busca un patrn regular en lo
percibido, quitando el ruido de fondo.
Cuando el aparato realiza un Halving, reduce a la mitad la frecuencia percibida
cuando esta es muy elevada, de modo que en casos de taquicardia fetal extrema, el
monitor puede interpretar que lo captado es una suma de ruido y seal.
ARTEFACTOS QUE SE CONFUNDEN CON TAQUICARDIA FETAL
Disposicin inversa del papel de registro
La inclusin del papel en sentido inverso, puede dar la errnea imagen de una
taquicardia y ritmo silente, que en realidad es la grfica de la dinmica uterina y/o
contracciones uterinas y una imagen (errnea tambin) de hipertono uterino, que
corresponde a la frecuencia cardaca fetal basal normal.
Es un caso poco frecuente, ya que los actuales dispositivos tienen recursos que
alertan de estos errores, tales como la informacin impresa sobre la fecha y la hora
que aparece peridicamente en el trazado y que permite establecer de forma
inequvoca la orientacin del papel.
65
Doubling
Relacionado con la autocorrelacin, el Doubling consiste en que el aparato duplica
el valor captado cuando ste es muy bajo, y en caso de bradicardia fetal intensa puede
representar el doble de la frecuencia cardiaca fetal real al interpretar que no est
captando todo lo que debera.
Cabaniss M.L. Monitorizacin fetal electrnica. Interpretacin. 4:21161-246, 1995,
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Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF: techniques to evaluate fetal heart.
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Esteban-Altirriba, J. y cols. Monitorizacin fetal intraparto. Significacin clnica de
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66
Tema 10
Variabilidad: Concepto y Significado Fisiolgico
Carro P Martnez-Prez O
CONCEPTO
La variabilidad basal es definida como cambios de la frecuencia cardiaca.
Considerndose entre 120 y 160 lpm. El intervalo de normalidad de la lnea de base,
se utiliza el trmino variabilidad para expresar cualquier aumento o disminucin de
dicha frecuencia ms all de este intervalo, una irregularidad o pequeas oscilaciones
en el registro de la frecuencia cardiaca basal.
La variabilidad se divide en a corto o largo plazo.
Variabilidad a corto plazo: refleja el cambio instantneo en la frecuencia cardiaca
de un latido u onda R a la siguiente. Esta variabilidad es una medida del intervalo
de tiempo entre sstoles cardacas.
Variabilidad a largo plazo: se usa para describir los cambios oscilatorios que ocurren
durante el curso de un minuto y resulta en la onda de la lnea de base. La
frecuencia normal de cada onda es de 3 a 5 ciclos por minuto.
BASES FISIOPATOLGICAS
Existe la creencia clnica de que la normalidad de la variabilidad representa la
existencia de una va nerviosa ntegra entre la corteza cerebral, bulbo raqudeo, nervio
vago y sistema de conduccin cardaco.
Inicialmente se crea que la variabilidad a largo plazo era el resultado de la
interaccin entre el sistema nervioso simptico y parasimptico, cada uno de ellos con
una constante temporal distinta y la variabilidad latido a latido, cambios permanentes
en la actividad parasimptica; pero esta teora se puso en duda.
La variabilidad latido a latido sera el reflejo de la modulacin vagal y sugiere que la
variabilidad a largo plazo representara actividad betaadrenrgica.
Probablemente la variabilidad dependa de la existencia de numerosos estmulos
espordicos, que desde y a travs del crtex cerebral van a los centros cardacos
integradores y posteriormente son transmitidos por el nervio vago.
Todos estos estmulos estn disminuidos en presencia de asfixia fetal y es por ello
que aparecer una variabilidad disminuida en aquellos casos en que exista un fallo en
los mecanismos compensadores hemodinmicos para mantener la oxigenacin
cerebral. En 1963 se describi por primera vez la disminucin de la variabilidad
precediendo a la muerte fetal intrauterina.
Independientemente de la valoracin del resto de parmetros de un registro
cardiotocogrfico, si la variabilidad es normal nos indica ausencia de asfixia en el
67
tejido cerebral, por su capacidad de centralizar el oxgeno disponible mantenindose

compensado fisiolgicamente.
La variabilidad basal es un importante ndice de funcin cardiovascular y parece ser
regulada a largo plazo por el sistema nervioso autnomo. Esto es, un estmulo
simptico o parasimptico, producen una oscilacin latido a latido de la frecuencia
cardiaca basal, mediado a travs de la va del nodo sinoauricular.
Precisar el anlisis cuantitativo tanto de variabilidad a corto y a largo plazo puede
ser insatisfactorio. Consecuentemente, la mayora de la interpretacin clnica est
basada en el anlisis visual y, por tanto, subjetivo. Segn Freeman, no hay evidencia
de que la distincin entre variabilidad a corto y largo plazo tenga relevancia clnica.
En la prctica actual se recomienda no diferenciarlas y determinarlas como unidad.
En resumen, se podra concluir, que se origina como consecuencia de un equilibrio
relativamente inestable entre el sistema nervioso autnomo simptico y
parasimptico, que hace que la frecuencia cardiaca sufra oscilaciones rpidas, latido
a latido.
TIPOS DE VARIABILIDAD
En la figura 1 se ilustra la forma de calcular
la frecuencia y la amplitud de la variabilidad
de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). Cada
punto X representa un punto de oscilacin
(hay 7 en un minuto). Los puntos Y
representan la amplitud (150-130 = 10). La
lnea basal sera 140
Segn la mayor o menor amplitud de la
variabilidad se distinguen varios tipos:
Tipo 0 o silente: variabilidad < 5 lat/min.
Puede deberse a hipoxia fetal, perodos de
sueo fisiolgico o frmacos sedantes
(Figura 2).
Tipo I u ondulatoria baja: entre 5 y 10
lat/min; Es un ritmo prepatolgico aunque,
en la actualidad, si es el nico parmetro
alterado, no se considera como tal. Es de
buen pronstico. (Figura 3)
Tipo II u ondulatoria normal: entre 10 y 25
lat/min; corresponde a fetos normales
(Figura 4).
Actualmente la ondulatoria baja y la
ondulatoria normal se suelen asociar y se
habla solamente de frecuencia ondulatoria.
Figura 1. Variabilidad de la frecuencia

cardiaca fetal
Figura 2. Tipo 0 o silente
68
Figura 3. Tipo I u ondulatoria baja
Figura 4. Tipo II u ondulatoria normal
Tipo III o saltatoria: > 25 lat/min; algunos la consideran prepatolgica. Estas

amplias variaciones de frecuencia latido a latido corresponden a una buena
respuesta del feto a un estrs no muy intenso. Gracias a estas variaciones el feto
adapta su volumen sistlico a las necesidades de cada momento.
FACTORES QUE MODIFICAN LA VARIABILIDAD
Varios procesos fisiolgicos y patolgicos pueden afectar o interferir en la variabilidad
latido a latido.
1. Edad gestacional: Pillai y James reportaron un incremento de la variabilidad basal
a medida que avanza la gestacin. La variabilidad aumenta al aumentar la edad
gestacional debido a un aumento progresivo en el tono parasimptico. La variabilidad
de los fetos entre las 21 y 30 semanas de gestacin es significativamente inferior a la
de fetos entre las 31 y 40 semanas.
2. Dawes y cols. describieron un incremento de la variabilidad durante la respiracin
fetal.
3. Van Geijn y cols. Observaron que los movimientos fetales tambin afectan a la
variabilidad.
4. La frecuencia cardiaca fetal basal llega a estar ms fisiolgicamente fija, menos
variable, con frecuencias elevadas y viceversa, hay ms inestabilidad o variabilidad de
la frecuencia basal con tasas cardacas ms bajas.
5. Ritmos circadianos y ultradianos: la variabilidad es menor durante el da que
durante la noche. Los ritmos ultradianos estn relacionados con los ciclos de actividad,
de tal manera que la variabilidad aumenta en los perodos de actividad. Hasta las 30
semanas las caractersticas basales son similares tanto durante el reposo fetal como
durante la actividad. Despus de las 30 semanas la inactividad fetal se asocia con
disminucin de la variabilidad basal y viceversa, la variabilidad fetal est incrementada
durante la actividad fetal.
6. El sexo fetal no afecta la variabilidad.
69
7.Hipoxia e hipercapnia: la variabilidad latido a latido est disminuida en presencia

de acidosis hipoxmica significativa; la respuesta inicial a la hipoxemia aguda es un
aumento en la variabilidad; tras ese aumento inicial hay una disminucin permanente
mientras se desarrolla la acidemia. La variabilidad latido a latido disminuida puede ser
un signo ominoso que indica compromiso fetal serio.
Paul y cols. reportaron que la prdida de variabilidad en combinacin con
deceleraciones se asoci con acidemia fetal. La variabilidad disminuida fue definida
como < 5 lpm. El PH tiene un valor ms acidtico con la disminucin de la variabilidad;
por ejemplo, un ph medio de 7.10 se ha encontrado cuando las deceleraciones severas
se combinan con variabilidad < 5 lpm.
Los mecanismos precisos patolgicos por los que la hipoxemia fetal resulta en una
disminucin de la variabilidad latido a latido no estn totalmente establecidos.
Segn Dawes, parece probable que la prdida de variabilidad es resultado de la
acidemia metablica que causa depresin del sistema nervioso fetal o cardaco. La
variabilidad disminuida latido a latido, cuando refleja compromiso fetal, probablemente
refleja la acidemia en lugar de la hipoxia.
8. Anencefalia y sufrimiento cerebral: se ha visto la aparicin de ritmo silente
(variabilidad < 5 lpm) en fetos anencfalos y con sufrimiento cerebral grave.
9. Diabetes mellitus: La acidemia severa materna, por ejemplo, cetoacidosis
diabtica, tambin puede causar un descenso de la variabilidad latido a latido; la
disminucin de la variabilidad probablemente se relacione con una denervacin vagal
del corazn.
10. Frmacos: atraviesan la barrera placentaria y condicionan modificaciones en la
variabilidad.
a. Reducen la variabilidad: Una larga variedad de drogas depresoras del
SNC pueden causar transitoriamente una variabilidad latido a latido
disminuida (narcticos, barbitricos, fenotiacidas, tranquilizantes, y
anestsicos generales) : diazepam, betamimticos, atropina, propanolol,
etc. Los anestsicos locales empleados en la anestesia epidural y
paracervical disminuyen la variabilidad tras un aumento inicial, quizs
por su efecto antiarrtmico sobre el miocardio o por la disminucin del
flujo sanguneo teroplacentario materno, debido a vasoconstriccin de
las arterias uterinas o disminucin de la tensin arterial. La induccin
anestsica con thiopental u xido nitroso tambin disminuyen la
variabilidad.
b. Aumentan la variabilidad: la fisostigmina, frmaco anticolinestersico con
acciones colinrgicas y la fentolamina, alfabloqueante, aumentan la
variabilidad.
11. Otras condiciones: se ha asociado a una disminucin de la variabilidad el tabaco,
hipertiroidismo, fiebre, corioamnionitis, bloqueo cardaco completo con ritmo nodal
atrioventricular.
70
CONCLUSIONES
Se cree que la variabilidad reducida es el signo ms fiable de compromiso fetal. La
variabilidad disminuida (<5) que se mantiene durante una hora es diagnstico de
desarrollo de acidemia y muerte fetal inminente. Aunque otros autores concluyen que la
variabilidad en s misma no debera ser usada como el nico indicador de bienestar fetal.
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Geijn HP, Jongsma HW, de Haan J, Eskes TK. Am J Obstet Gynecol. 1980 Oct
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71
Tema 11
Variabilidad: Aumento
Orensanz I Iacoponi S Magdaleno F
CONCEPTO
Los trminos de variabilidad aumentada, variabilidad excesiva, variabilidad
exagerada, variabilidad marcada y patrn saltatorio son sinnimos y se definen como
fluctuaciones de la FCF con una amplitud mayor de 25 latidos por minuto. Parece que
es producida por un exceso de actividad vagal, ya que habitualmente se produce
asociada a un periodo de bradicardia fetal secundario a la compresin ceflica que
tiene lugar tanto en fetos maduros como en postrminos, los cules tienen un sistema
nervioso parasimptico plenamente desarrollado.
El patrn saltatorio indica una buena capacidad funcional y reactividad del corazn
fetal, capaz de responder a estmulos de estrs agudo como la hipoxemia, hipovolemia
o la supresin del nodo sinusal, pero ya que puede ser producido por varias causas
potencialmente nocivas para el feto, aunque no se acompae de acidosis fetal obliga
a una mayor vigilancia intraparto del mismo. A diferencia con el patrn sinusoidal, que
presentan ondas suaves y oscilantes, el patrn saltatorio se caracteriza por una gran
oscilacin.
MECANISMOS PARA AUMENTAR LA VARIABILIDAD DE LA FCF
Cuando observamos una disminucin de la variabilidad de la FCF durante el parto,
las principales medidas a tomar para que aumente la reactividad fetal son cambios
posturales maternos, estimulacin fetal mediante movilizacin externa del mismo,
correccin de la hipotensin o de la hipoglucemia materna, hidratacin materna,
disminucin de la actividad uterina, o administracin exgena de oxgeno a la madre,
todo ello orientado a mejorar la perfusin del cordn umbilical. Todas estas medidas
suelen ser eficaces, pero a la larga, si estos mecanismos compensatorios se van
agotando, pueden conducir a la asfixia fetal.
Actualmente est en estudio la amnioinfusin intraparto de suero, tanto para
disminuir el riesgo de aspiracin meconial como para aumentar la variabilidad de
la frecuencia cardiaca fetal intraparto de un feto con oligoamnios. Los resultados
son bastante favorables, pero hay que valorar los riesgos potenciales
maternofetales.
73
VARIABILIDAD AUMENTADA ASOCIADA A DIVERSAS SITUACIONES

Variabilidad aumentada e hiperdinamia uterina (Figura 1).
Se podra decir que la variabilidad aumentada de la FCF se produce exclusivamente
durante el trabajo de parto, y es tpico que segn avance el mismo, la variabilidad
aumente. Esto es debido a la respuesta de un feto sano al aumento de las
contracciones uterinas, como reaccin a la hipoxemia moderada originada por las
mismas y a los efectos vagales de la compresin de la cabeza fetal. Como el patrn
de aumento de variabilidad de la FCF fetal suele ser un mecanismo compensatorio, es
habitual que un neonato nacido durante un periodo con variabilidad de la FCF
aumentada sea vigoroso.
Figura 1. Variabilidad aumentada asociada a hiperdinamia

uterina. Se trata de una paciente primigesta de 30 aos,
con antecedentes de diabetes pregestacional e
hipertiroidismo, de 38+ 6 semanas de gestacin. Tras 10
horas de parto naci un varn de 3150 g, Apgar 8-9, pH
de cordn 7,28, que no necesit reanimacin
Variabilidad aumentada y meconio fetal (Figura 2).

En los casos en los que hay meconio espeso durante el parto, el patrn de aumento
de la variabilidad de la FCF puede producir aspiracin meconial, por el aumento de la
vigorosidad que presentan estos fetos al nacer por la activacin del sistema nervioso
simptico reactiva a la hipoxemia leve originada por las contracciones uterinas. En
estos casos, para evitar un distrs respiratorio de un feto maduro, se pueden aplicar
las medidas antes mencionadas para mejorar la perfusin umbilical, y disminuir as la
hipoxemia leve y el aumento de vigorosidad que dara lugar a la aspiracin meconial.
Figura 2. Variabilidad aumentada asociada a meconio

fetal. Se trata de una paciente tercigesta de 38 aos. Inicio
de parto espontneo a las 38+5 semanas de gestacin. Se
realiza amniorrexis artificial y se aprecia lquido amnitico
meconial. A las tres horas se llega a la dilatacin completa,
y en el RCTG se evidencian deceleraciones tipo dip I. Se
produce parto espontneo. Nace un varn de 3005 g,
Apgar 6-8, pH de cordn 7,25, al que se le realiz
aspiracin de ambas coanas y requiri reanimacin con
oxgeno en la sala de dilatacin
74
Variabilidad aumentada y bradicardia basal (Figura 3).

En las ltimas fases del trabajo de parto es frecuente que aparezca un patrn de
bradicardia fetal basal con aumento de variabilidad en la FCF, debido al aumento del
tono uterino y de la compresin de la cabeza fetal. Este patrn refleja buena actividad
del sistema nervioso parasimptico, que es capaz de aumentar la variabilidad en la
FCF como respuesta a la hipoxia leve secundaria a la hiperdinamia y es indicador de
gestacin a trmino y madurez fetal..
Figura 3. Variabilidad aumentada y bradicardia basal. Se

trata de una paciente de 26 aos, primigesta, que ingresa
por rotura prematura de membranas a trmino con lquido
amnitico claro. Se realiza induccin con dispositivo
liberador de prostaglandinas intravaginal. Tras la
maduracin cervical se contina conduciendo el parto con
oxitocina intravenosa. A las seis horas de la perfusin de
oxitocina se observa lquido amnitico meconial, la
dilatacin cervical es de 4 cm y se decide cesrea por
riesgo de prdida de bienestar fetal. Nace un varn de
3245 g, Apgar 7-9 y pH de cordn 7,34
Variabilidad aumentada por efedrina

Este patrn se ve en los casos en los que se produce hipotensin materna durante
el parto, habitualmente tras la administracin de anestesia epidural. Est aceptado
que el aumento de variabilidad de la FCF est producido por una respuesta del
sistema nervioso parasimptico a la hipoxia, aunque parece que el sistema
adrenrgico tambin interviene en la aparicin de este patrn. Sea cual sea el
mecanismo causal, el aumento de variabilidad de la FCF implica un sistema nervioso
autnomo intacto capaz de producir los mecanismos necesarios para mantener la
homeostasis fetal.
Variabilidad aumentada por estrs materno
Varios estudios demuestran que cuando se somete a la madre a un estmulo
estresante agudo, durante un periodo limitado de tiempo, la primera respuesta de un
feto sano a este estmulo es un aumento de variabilidad en su frecuencia cardiaca.
Variabilidad aumentada y dips variables (Figura 4).
Los dips variables se producen por compresin del cordn umbilical, y la variabilidad
aumenta con la hipoxia leve, por lo que es frecuente que se intercalen ambos patrones,
incluso que a veces lleguen a confundirse. Ambas situaciones son frecuentes en las
ltimas fases del parto, y habitualmente indican bienestar fetal, con buena capacidad
de respuesta ante estmulos estresantes. Las maniobras dirigidas a mejorar la
perfusin umbilical pueden mejorar el patrn de la FCF.
75
Figura 4. Variabilidad aumentada asociada a dips

variables. Se trata de una paciente de 30 aos, primigesta,
gestante de 39 semanas, que ingresa por dinmica uterina.
Durante la fase prodrmica del parto aparecen en el RCTG
deceleraciones tipo variable asociadas a variabilidad
saltatoria, por lo que se decide conduccin del parto con
oxitocina. Tras 10 horas de parto la paciente llega a
dilatacin completa, y en el RCTG comienzan a aparecer
deceleraciones atpicas por lo que se decide abreviar el
expulsivo con un frceps. Nace una mujer de 3050 g,
Apgar 8/10 y pH de cordn 7,34 que no necesit
reanimacin
Variabilidad aumentada asociada a un dip prolongado

Tanto al inicio de un dip prolongado como tras la recuperacin del mismo es
frecuente que se produzca un aumento de variabilidad en la FCF. El aumento de
variabilidad precedente a una deceleracin suele ser una respuesta compensatoria de
un feto sano a una hipoxia leve secundaria a un aumento de la dinmica uterina, hasta
que finalmente se produce la supresin del nodo sinusal. Tras la recuperacin de la
deceleracin la variabilidad aumentada de la FCF indica bienestar fetal, aunque pueda
producirse tras la misma un periodo pasajero de disminucin de la variabilidad.
Variabilidad aumentada tarda
Este patrn se refiere a la variabilidad aumentada que se inicia cuando ya ha
comenzado la contraccin sistlica, y traduce una hipoxia leve, habitualmente
secundaria a un aumento de la dinmica uterina. No indica riesgo de prdida de
bienestar fetal inmediato pero est indicado iniciar maniobras para aumentar la
perfusin umbilical. Cuando este patrn se produce en la etapa prodrmica al parto,
cuando todava no se han conseguido contracciones uterinas regulares, es menos
tranquilizador que un test no estresante con variabilidad cardiaca normal, no asegura
el bienestar fetal durante una semana y la actitud debe ser la misma a tomar tras un
test estresante positivo.
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77
Tema 12
Variabilidad: Disminucin
Valero de Bernab J
SIGNIFICADO
El siguiente captulo trata de la variabilidad tipo I o ritmo ondulatorio bajo (oscilacin
de 5-10 Lat./min de amplitud).
La disminucin de la variabilidad constituye un signo de aviso de prdida del bienestar
fetal.
CAUSAS
Hipoxia fetal moderada-grave (acidosis): que puede ser debida a insuficiencia
tero placentaria, hiperestimulacin uterina, sndrome de hipotensin supina,
hipertensin arterial materna o infeccin amnitica. En estudios experimentales en fetos
de ovejas, se pudo comprobar que la respuesta inicial a la hipoxemia aguda era un
aumento de la variabilidad y que al aparecer una acidosis significativa, se produca una
progresiva disminucin de la variabilidad.
Efecto farmacolgico: hay una gran cantidad de frmacos, que administrados a
la gestante, atraviesan la barrera placentaria y condicionan modificaciones en la
variabilidad (Tabla 1). Esto puede producirse por depresin del sistema nervioso central
(morfina, barbitricos) o por bloqueo de la transmisin de impulsos al sistema nervioso
autnomo por anticolinrgicos, parasimpticolticos (atropina), frmacos hipotensores
(alfametildopa). Su efecto sobre la FCF dura mientras lo hace el efecto farmacolgico,
desapareciendo al hacerlo el efecto de los mismos.
Diazepan
Propiomacina
Meperidina
Fenobarbital
Prometazina
Mefobarbital
Alfaprodina
Atropina
Hidroxicina
Escopolamina
Morfina
Betamimtico
Tabla 1. Frmacos que disminuyen la variabilidad de la FCF
79
Ritmos circadianos y ultradianos: la variabilidad presenta un ritmo circadiano,

de tal manera que es menor durante el da que durante la noche. Los ritmos ultradianos
estn relacionados con los ciclos de actividad, de tal manera que la variabilidad aumenta
en los periodos de actividad y disminuye en los periodos de inactividad fetal.
Edad gestacional: aumenta al aumentar la edad gestacional, probablemente debido
a un aumento progresivo en el tono parasimptico. La variabilidad de fetos entre las
21 y 30 semanas de gestacin es significativamente inferior a la de fetos entre las 31
y 40 semanas. As, la prematuridad extrema puede ser causa de disminucin de la
variabilidad por la inmadurez del SNC
Alteraciones congnitas: anencefalia, cardiopata, arritmias cardacas fetales, por
supresin de los mecanismos de control cardaco.
ACTITUD OBSTTRICA
Descartando la posibilidad de que se deba a frmacos o a sueo fetal, debe valorarse
la realizacin de un estudio del equilibrio cido-base fetal. En caso de registro fetal,
sobre todo si se acompaa de desaceleraciones, independientemente de su magnitud,
debe realizarse urgentemente microtoma de sangre fetal para pH fetal y en caso de no
ser posible, extraccin fetal inmediata.
Gonzlez Merlo, J. Obstetricia. Editorial Masson, 5 edicin. 2006.

Usandizaga, de la Fuente. Obstetricia y Ginecologa. 4 edicin. 2011.
Vigilancia fetal durante el parto. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Vol 1, 1986.
Vigilancia fetal preparto. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Vol 1, 1995.
80
Tema 13
Variabilidad: Ausencia
Iniesta S Redondo T
SIGNIFICADO
Por ausencia de variabilidad entendemos
la variabilidad tipo 0 o ritmo silente
(variabilidad < 5 lat/min).
La ausencia total de variabilidad de la FCF
constituye un signo claro de prdida del
bienestar fetal por depresin del sistema
nervioso central, asociado a la hipoxia y su
pronstico es ominoso si se asocia a
desaceleraciones tardas (Figura 1).
Figura 1. Disminucin de la variabilidad de la FCF.
Registro silente
CAUSAS
Son muchos los factores, a parte de la hipoxia, que influyen sobre la variabilidad de
la frecuencia cardiaca fetal. La situacin hemodinmica y el estado del sistema nervioso
central son los principales factores que influyen sobre la variabilidad de la frecuencia
cardiaca fetal, y determinadas situaciones durante el parto pueden tambin modificar
los patrones de frecuencia cardiaca fetal. Dentro de este captulo, haremos referencia
a las posibles causas de alteracin de variabilidad fetal (Tabla 1).
Efecto farmacolgico: anestsicos, tranquilizantes, opiceos, barbitricos
Prematuridad importante
Acidosis metablica fetal. Hipoxia crnica
Alteracin neurolgica: dao cerebral, enfermedad neurolgica fetal
Sueo fetal. Inactividad fetal
Arritmias cardiacas
(bradiarritmias, taquiarritmias, depresin del nodo sinusal con ritmo de escape)
Hydrops fetal
Taquicardia
Tabla 1. Situaciones que disminuyen la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
81
Est demostrado que factores que deprimen la funcin cerebral o la contractilidad

miocrdica fetales pueden producir una ausencia de variabilidad de la FCF, que est
disminuida siempre antes de la muerte fetal por hipoxia y acidosis prolongadas. De
hecho, se considera a la frecuencia cardiaca fetal basal plana (variabilidad de 0-2 latidos
/ minuto) como uno de los patrones de frecuencia cardiaca fetal de peor pronstico,
aunque debe tenerse en cuenta que un feto gravemente afecto puede conservar la
frecuencia cardiaca dentro de los lmites normales.
Efecto Farmacolgico: Anestsicos, Tranquilizantes, Opiceos,
Barbitricos
La administracin de opioides intravenosos en fases iniciales del parto (sobretodo
meperidina) se ha asociado a una disminucin de la variabilidad de la frecuencia
cardiaca fetal, y a peores resultados neonatales, con alteraciones mas frecuentes del
equilibrio cido-base, comparados con las anestesias epidurales o raqudeas. An as,
tambin estn descritos con estas tcnicas hipotensin materna y/o hipercontractilidad
uterina, que podran alterar el patrn cardiotocogrfico fetal.
Prematuridad
La variabilidad latido a latido est regulada por el sistema nervioso parasimptico,
que madura a medida que avanza la edad gestacional. La inmadurez de los sistemas
simptico y parasimptico modifica las variaciones de la frecuencia cardiaca, de manera
similar al posible deterioro del estado fetal a trmino.
An as, la prematuridad no debe asumirse como nica causa de variabilidad
disminuida por lo que en casos de fetos inmaduros se deben utilizar asimismo otras
tcnicas que nos permitan conocer mejor el estado fetal (perfil biofsico o realizacin
de un pH fetal durante el trabajo de parto).
Acidosis Metablica Fetal. Hipoxia Crnica
Adems, en casos de hipoxia y acidosis durante el parto, pueden aparecer
alteraciones neurolgicas agudas, ofreciendo otra posible etiologa a la ausencia de
variabilidad.
Alteracin Neurolgica Fetal
Algunos fetos con ciertos trastornos neurolgicos, como anencefalia o hidrocefalia,
presentan alteraciones en el registro cardiotocogrfico, como ausencia de variabilidad,
dado que, como se ha referido previamente, la variabilidad es resultado de un sistema
nervioso en buen estado.
Ausencia de Variabilidad Pasajera. Sueo Fetal. Inactividad Fetal
Durante el sueo la frecuencia cardiaca fetal puede demostrar una disminucin de la
variabilidad a corto y largo plazo suficiente como para producir un patrn de lnea plana.
Lo importante de este patrn es que se siga de un patrn con reas de variabilidad y
reactividad normal (variacin cclica), que no suelen estar presentes en casos de hipoxia
o acidosis.
82
Arritmias Cardiacas: Bradiarritmias, Taquicardias, Depresin Del

Nodo Sinusal Con Ritmo De Escape
La aparicin de un ritmo de escape secundario a la supresin del nodo sinusal o a la
acidosis puede tambin producir una ausencia de variabilidad (foco cardiaco que no
responde al sistema nervioso autnomo).
Taquicardia
A medida que aumenta la frecuencia cardiaca fetal, disminuye simultneamente la
variabilidad, pero no lo suficiente para que se observe una ausencia de variabilidad.
ACTITUD OBSTETRICA
Al ser una valoracin visual, se observan grandes variaciones tanto intraobservador
como interobservador, por lo que muchas veces es difcil ponerse de acuerdo para
valorar el significado de dicha disminucin de variabilidad. Adems, como veremos a
continuacin, las causas de esa disminucin / ausencia de variabilidad son mltiples,
englobando tanto la posible existencia de un feto sano como de un feto gravemente
afecto, por lo que es imprescindible en estos casos obtener informacin adicional
mediante otros mtodos de bienestar fetal, como la realizacin de toma de pH fetal
que demuestre la ausencia/presencia de acidosis (el feto puede ser normal, pero la
informacin presente en el trazado cardiaco fetal es insuficiente como para excluir un
feto enfermo).
La acidosis metablica fetal y la encefalopata Hipxico-isqumica estn asociadas
con un aumento significativo de las alteraciones en la monitorizacin fetal electrnica,
entre ellas la ausencia de variablidad, pero sus valores predictivos para identificar esta
situacin son bajos.
La ausencia de variabilidad, por tanto, limita la utilidad de la monitorizacin de la
frecuencia cardiaca fetal para predecir el resultado fetal. Si no se dispusiera de mtodos
para determinar el bienestar fetal intratero estara indicada la finalizacin del parto
por la va ms rpida.
PATRN SINUSOIDAL
Patrn muy caracterstico de la FCF
que puede reflejar situaciones
extremas del feto, ya que puede ocurrir
tanto en fetos normales, como en fetos
muy comprometidos (Figura 2).
Figura 2. Patrn sinusoidal
83
Criterios diagnsticos:
- FCFB entre 120-160 con oscilaciones regulares.
- Amplitud 5-15 lat/min.
- Frecuencia de 2-5 ciclos/min (similar a la variabilidad a largo plazo).
- Variabilidad a corto plazo plana, fija, silente.
- Oscilacin de la onda sinusoidal equidistante (por encima y por debajo) de la lnea
de base de la FCFB (onda sinusal).
- Ausencia de tramos de registro de reactividad o de variabilidad normal de la FCF.
Causas:
- Respuesta fetal a un efecto farmacolgico (narcticos).
- Anemia fetal aguda por isoinmunizacin fetal grave, transfusin fetomaterna,
desprendimiento de placenta normalmente inserta.
- Asfixia perinatal grave y alteraciones en el sistema nervioso central. Feto en peligro
de muerte fetal inminente.
- Anomalas congnitas, principalmente en fetos prematuros (gastrosquisis).
- Amnionitis.
Significado:
- La respuesta fetal con este patrn por narcticos suele ser benigna, ya que suele
ser transitoria.
- En el grupo restante de los casos el patrn es peligroso, y suele predecir un peligro
fetal agudo.
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85
Tema 14
Variabilidad. Artefactos del Monitor
Prez-Quintanilla A Ruiz-Yepes B
ARTEFACTO POR LA VELOCIDAD DEL PAPEL

La velocidad del papel en la monitorizacin fetal es variable. Mientras en Estados
Unidos se utiliza preferentemente una velocidad de 3 cm. /minuto, en Europa y como
medida de ahorro econmico se tiende a utilizar una velocidad de 1cm. /minuto.
Es importante conocer esta informacin para realizar una correcta interpretacin de
la monitorizacin fetal, ya que el hecho de no percibir la diferencia de velocidad, entre
otras cosas, puede exagerar la variabilidad de la FCF (Figuras 1 y 2).
Figura 2. Mismo RCTG con velocidad aumentada

del papel (2 cm/minuto). Simula una variabilidad
muy aumentada
Figura 1. Velocidad normal de papel (1 cm/minuto)
ARTEFACTO POR LA ESCALA DEL PAPEL

La escala del papel habitualmente empleada en toda Europa es de 50 a 210 en un
espacio de 1.33 cm. (es muy raro que la frecuencia cardiaca fetal est por debajo o
por encima de estos valores).
Utilizando una escala ms amplia (espacio de papel de 2 cm.) se puede conseguir
una mejor visin de la variabilidad latido a latido aunque es posible cometer errores
de interpretacin ya que el trazo es mayor, por ello es necesario un entrenamiento
visual previo. Igualmente al emplear una escala menor se genera una compresin de
la variabilidad que puede inducir un error en la interpretacin.
87
ARTEFACTO POR EL PROCESAMIENTO DE LA SEAL DOPPLER

La monitorizacin se basa en una seal doppler de los movimientos cardiacos
fetales. Esta seal es difusa, presenta componentes diastlicos y sistlicos elegidos
al azar en diferentes momentos del ciclo cardaco lo que puede exagerar la
variabilidad.
Los monitores fetales actuales presentan un mecanismo de autocorrelacin que
implica buscar el mismo punto del QRS fetal en todos los ciclos consiguiendo as que
este artefacto se minimice.
a) Ondas Q o S prominentes: En casos en los que el complejo QRS tiene forma
atpica el cardiotocgrafo puede interpretar algunas Q o S como R. Aparecen
deflexiones verticales cortas por encima y debajo del trazado fetal.
El electrocardiograma (ECG) puede dar en este caso la informacin suficiente para
una interpretacin correcta: los complejos QRS tienen Q o S prominentes que en
ocasiones sobrepasan el tamao de R.
En caso de monitorizacin externa con variabilidad no tranquilizadora ser
necesario utilizar el electrodo ceflico para conseguir una transmisin de la seal
ms precisa.
b) Ondas P prominentes: Las ondas P amplias se identifican al igual que en el
neonato y en el adulto con valvulopatas mitrales y dilatacin auricular izquierda.
Si las ondas P son prominentes se generan mltiples fuentes de informacin, ya que
el aparato, programado para detectar ondas R, reconocer ambas. El trazado
resultante presenta diferencias respecto a los anteriores, apareciendo
fundamentalmente deflexiones verticales diferentes (ms cuantas ms selecciones
errneas haya realizado el aparato).
Para confirmar que es un artefacto nos basaremos en la falta de irregularidad en la
auscultacin y en el ECG que nos demostrar las seales seleccionadas como R de
forma errnea.
ARTEFACTO POR LA INTERFERENCIA DEL QRS MATERNO
Despolarizaciones prematuras artificiales y pausas.
El QRS materno puede transmitirse en grados variables al registro fetal. Esto ocurre
cuando el tamao del QRS materno se parece al fetal y el cardiotocgrafo interpreta
como fetales todas las ondas R (tanto maternas como fetales) con un intervalo entre
ellas totalmente aleatorio y errtico.
Como resultado se objetivarn picos de frecuencia rpida o ascendentes (escaso
intervalo entre onda R materna y fetal) y picos descendentes (perodos refractarios
del cardiotocgrafo).
Actualmente la mayora de los sistemas de monitorizacin fetal llevan integrados
mecanismos de eliminacin de estas seales artefactadas. Uno de los ejemplos ms
tpicos de esta situacin es la insercin parcial del electrodo ceflico en el crvix
materno (Figuras 3 y 4).
Simulacin de despolarizaciones supraventriculares prematuras.
88
Variabilidad. Artefactos del Monitor
Figura 3. Artefacto de la
variabilidad fetal por
insercin parcial del
electrodo ceflico en el
crvix
Figura 4. La variabilidad
vuelve a ser normal una vez
recolocado el sensor interno
A diferencia de las despolarizaciones artificiales explicadas en el apartado anterior,

donde la aparicin de los picos resultantes es muy errtica, en la mayora de la
despolarizaciones supraventriculares se produce un patrn reproducible, muy regular,
de picos verticales paralelos de tamao similar.
En algunas circunstancias la interferencia del QRS materno con el fetal puede
producirse de forma regular, siendo necesario valorar las caractersticas atpicas del
trazado cardaco fetal, la auscultacin fetal normal (sin irregularidades) y la presencia
de complejos QRS maternos prominentes en el ECG para diferenciar entre un artefacto
o una verdadera despolarizacin supraventricular prematura.
ARRITMIAS
La prdida de variabilidad fetal puede acontecer de manera brusca o progresiva.
Ante una prdida progresiva se debe sospechar sueo fetal, efectos farmacolgicos o
acidosis. Sin embargo si aparece de forma brusca puede originarse consecuencia de
una arritmia.
89
En la mayora de las arritmias el cambio de la variabilidad fetal se asocia a un cambio

de la frecuencia cardiaca (taquiarritmia o bradiarritmia) salvo casos excepcionales
como el flutter auricular que mantiene una frecuencia cardiaca normal. Es importante
diferenciarlas de los cambios de la monitorizacin debidos a hipoxemia.
Cuando se sospecha una arritmia debe estudiarse mediante una ecografa fetal y
ecocardiografa fetal. Durante el parto, para distinguirlo de signos de hipoxemia, se
valorar un electrocardiograma fetal o, si es necesario, la toma de pH fetal.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.
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90
Tema 15
Ascensos. Concepto y Significado Fisiolgico
CONCEPTO DE ASCENSO DE LA FRECUENCIA CARDIADA FETAL Y

DENOMINACIONES
Por ascenso de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) se entiende aquel aumento de la
misma con una amplitud superior a 15 latidos y una duracin superior a 15 segundos.
(en gestaciones de menos de 32 semanas es suficiente con una amplitud superior a 10
latidos y una duracin superior a 10 segundos).
Si la duracin del ascenso es inferior a los 10 minutos se denomina ascenso
transitorio (la mayora de los ascensos transitorios tienen una duracin inferior a los 2
minutos). Si la duracin del ascenso es superior a los 10 minutos, pasa a denominarse
ascenso prolongado y puede ser difcil distinguirlo de un aumento de la lnea de base
a partir de la cual aparecen deceleraciones. Si la duracin del ascenso es menor, por
ejemplo, de 10 segundos, puede ser complicado distinguirlo de las fluctuaciones de la
variabilidad a largo plazo.
Los ascensos transitorios no peridicos o espordicos son aquellos que no estn
asociados con contracciones uterinas, sino que se relacionan con los movimientos del
feto, ya sea de forma espontnea o tras estimulacin del mismo (palpacin o
vibroacstica).
Los ascensos transitorios peridicos son aquellos que se presentan repetidamente
en asociacin con las contracciones uterinas. Dentro de estos se han descrito dos tipos:
De forma simple: con un trazado uniforme.
De doble componente: con una muesca en el trazado, de localizacin central o
excntrica, que no desciende por debajo de la lnea de base.
Tambin se ha denominado a los ascensos transitorios con trminos tales como
tardos (en relacin con el inicio de la contraccin uterina), y marcados (cuando
presentan una amplitud de ms de 30 latidos).
SIGNIFICADO FISIOLGICO DE LOS ASCENSOS DE LA FRECUENCIA
CARDIACA FETAL
Los ascensos de la frecuencia cardiaca fetal se deben a una estimulacin del sistema
nervioso simptico, en respuesta a aumentos en la actividad del sistema nervioso
central fetal, a estmulos del sistema nervioso perifrico o a una oclusin parcial de la
vena umbilical; cuando se produce una compresin moderada del cordn que afecta
slo a la circulacin por la vena umbilical se produce una disminucin del retorno de
91
sangre al corazn, con hipovolemia relativa e hipotensin fetal. La respuesta

barorreceptora mediada por el simptico determina la aparicin de la aceleracin de la
FCF.
Esta respuesta no se asocia con hipoxemia fetal. Debe tenerse en cuenta, que cuando
un feto acelera su frecuencia cardiaca, su corazn consume mas oxgeno y energa,
con un suministro disminuido de ambos y por tanto debe considerarse que su poder
de reserva es superior al del feto incapaz de acelerar en respuesta a la hipoxia y a la
hipotensin sistmica.
As pues, el ascenso de la FCF es el signo indicativo del bienestar fetal. Los centros
fetales implicados en la reactividad cardiaca estn maduros alrededor de la 28 semana
de gestacin. Alcanzada esta edad, se requiere una buena oxigenacin del hipotlamo
y de la mdula para que existan aceleraciones transitorias y, por tanto, se considera la
manifestacin de la integridad de los mecanismos cardiorreguladores y de la existencia
de una buena reserva respiratoria placentaria.
Su presencia no requiere evaluacin adicional del feto y contribuye a delimitar la
existencia de ciclos de reposo y actividad fetal.
En la Figura 1 se muestra un trazado de FCF en el que aparecen ascensos transitorios.
Figura 1. Ascensos transitorios. Gestacin de 38 semanas de gestacin. Parto eutcico de un varn de 3340gr,
test de Apgar 9/10 y pH arterial en cordn de 7,30.
Ascensos no peridicos asociados con la actividad fetal y con la

estimulacin fetal
La presencia de ascensos transitorios de la FCF asociados a movimientos fetales
sugieren un control cortical coordinado. Tanto los movimientos fetales como los
ascensos transitorios hablan a favor de un estado fetal normal, de tal manera que la
coexistencia de los dos representa un signo tranquilizador.
El mismo significado tienen aquellos ascensos que acontecen tras estimular al feto
mediante palpacin o dispositivos vibroacsticos.
92
Ascensos peridicos de forma simple

Se piensa que son debidos a una compresin parcial del cordn umbilical. En ese
sentido, este tipo de ascensos constituyen una respuesta adaptativa de un feto normal.
La compresin de la vena umbilical aislada (sin compresin de las arterias umbilicales)
produce una hipotensin en el feto que activa los barorreceptores, inducindose un
aumento de la frecuencia cardiaca fetal compensatorio.
Este tipo de ascensos se ha visto tambin en la presentacin de nalgas,
probablemente debido a que esta presentacin favorece una mayor compresin del
cordn.
Ascensos peridicos de doble componente
Tienen el mismo significado que los anteriores. Constituyen un reflejo protector en
un feto sano. La muesca tan caracterstica que aparece en este tipo de ascensos se
debe a una compresin muy transitoria de la arteria umbilical, en el seno de la respuesta
taquicrdica debida a la compresin de la vena umbilical (Figura 2).
Figura 2. Ascenso de componente doble.
Ascensos peridicos que forman parte de deceleraciones variables

Tambin estn relacionados con la compresin del cordn umbilical. Al iniciarse la
contraccin slo se comprime la vena umbilical, dando lugar al aumento de FCF de
forma refleja (Ascenso Primario). A medida que avanza la contraccin se comprime de
forma completa el cordn y aparece una deceleracin (de tipo variable) y al final de la
contraccin las arterias se liberan con lo que se revierte la deceleracin. Sin embargo,
la vena umbilical sigue comprimida durante un tiempo y aparece de nuevo una
taquicardia refleja (Ascenso Secundario) (Figura 3).
93
Figura 3. Ascensos primarios y secundarios asociados a una deceleracin variable.
La presencia de ascensos primarios y secundarios junto a deceleraciones variables

es tranquilizadora.
Ascensos prolongados
Se trata de un fenmeno fisiolgico normal. Constituye la respuesta de un feto sano
posiblemente inducida por una ligera hipoxia.
Es caracterstico que en estos ascensos prolongados la variabilidad disminuya, debido
al predominio del tono simptico. Aumentan de duracin con el avance de la gestacin
(Figura 4).
Figura 4. Ascenso prolongado. La flecha indica el momento en que comienza el ascenso.

Tras quince minutos de duracin la frecuencia cardiaca fetal retorn a la lnea de base.
94
Ascensos marcados
Aparece aproximadamente en un 12% de fetos monitorizados en trabajo de parto.
Garantizan un feto sano. Sin embargo cuando la amplitud supera los 50 latidos puede
denotar un grado inhabitual de respuesta del barorreceptor a la hipotensin y
acompaarse de una cada del pH.
Gonzlez-Merlo J, Lailla Vicens JM, Fabre gonzlez E, Gonzlez Bosquet E.
Obstetricia. 5 Edicin. Masson. 2006
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95
Tema 16
Ascensos: Ausencia
Rodrguez-Rodrguez L Osuna C Martnez-Astorquiza T
Segn avanza la gestacin se produce un aumento en los ascensos transitorios de la

frecuencia cardiaca fetal (FCF) y suelen disminuir a medida que progresa el trabajo de
parto. Si van acompaados de buena variabilidad y sin ningn otro dato intranquilizador
o patolgico (deceleraciones variables o tardas) predicen de manera bastante fiable
un buen estado fetal.
Sin embargo al contrario, la ausencia de ascensos no siempre es diagnstico de
hipoxia fetal. Se trata inicialmente de un dato incierto o intranquilizador si se prolonga
en el tiempo, que obliga a realizar otro tipo de pruebas para verificar la salud del feto.
Si reaparecen con la estimulacin acstica, movimientos o con la palpacin de la
calota fetal, se trata de un dato positivo de bienestar fetal.
Existen casos en los que pueden no estar presentes los ascensos o stos ser de menor
intensidad y no tratarse de una situacin de riesgo, como son la prematuridad, el uso
de algunos frmacos (ansiolticos, anestsicos, anticonvulsionantes), la inactividad o
sueo fetal (Tabla 1).
Sin embargo la presencia de estas
Hipoxia-acidosis fetal
circunstancias no exime de realizar otras pruebas
complementarias, para asegurar que ese patrn Fiebre materna
cardiotocogrfico sin aceleraciones, no se debe
Anemia materna moderada o grave
a una hipoxia fetal.
Alteracin neurolgica fetal
Aunque por lo general, en situaciones
Prematuridad
patolgicas, adems de la ausencia de ascensos
Frmacos
suelen aparecer otros datos sospechosos, como
la disminucin o ausencia de variabilidad o la
Arritmia cardiaca fetal
presencia de deceleraciones variables o tardas.
Anemia fetal
Ante la sospecha o duda en el registro
Inactividad fetal
cardiotocogrfico se puede complementar el
estudio de la salud del feto valorando su
Sueo fetal
respuesta a la estimulacin, mediante el registro
Causas desconocidas
del electrocardiograma fetal con el STAN o
midiendo la saturacin de oxigeno en sangre Tabla 1. Situaciones en las que puede existir
fetal con la pulsioximetra. Aunque el mtodo
ausencia de ascensos en la FCF
ms fiable y determinante para descartar la
hipoxia- acidosis es la determinacin del ph de
una muestra de sangre del cuero cabelludo del feto.
97
CASOS PRACTICOS
- CASO 1
Primigesta de 39 semanas de gestacin a la
que se induce el parto con prostaglandinas
vaginales por Sndrome de HELLP, en
tratamiento con sulfato de magnesio
intravenoso durante el trabajo de parto
alcanzando unos niveles de magnesio en
sangre materna de 5-6 mgr/dl. En este
momento 9 centmetros de dilatacin, FCF de
130l/m, variabilidad disminuida y sin ascensos
de 15 l/m (se ha producido una disminucin
progresiva segn avanza el parto) (Figura 1).
El proceso acaba en un parto eutocico, con
Figura 1. Ausencia de ascensos
circular de cordn liberada, de un varn de
2980gr, test de Apgar 7/9 y ph arterial en
cordn umbilical de 7,26, que no requiri ingreso del recin nacido.
- CASO 2
Secundigesta de 35 semanas de gestacin que acude a urgencias por disminucin
de movimientos fetales. Al ingreso, se le realiza un registro cardiotocogrfico (RCTG)
basal en el que se aprecia la ausencia de ascensos. Se realiza un test de sobrecarga
que no es concluyente. En el estudio posterior se objetiva un feto con peso en percentil
40, doppler en arteria umbilical normal y perfil biofsico 2 sobre 10 (solo lquido
amnitico normal).
Se induce el parto mediante amniorrexis (lquido claro) con 3-4 centmetros de
dilatacin. El RCTG presenta una FCF de 160 l/m sin variabilidad y sin ascensos de
manera mantenida.
Se realiza determinacin de ph en calota cuyo
valor es de 7,13 y se realiza extraccin fetal
mediante cesrea urgente (Figura 2).
El resultado es una mujer de 2450 gr., test de
Apgar 8/9 y ph arterial en cordn de 7,09 que no
necesito ingreso en la unidad neonatal. El nico
hallazgo en la cesrea fueron 2 circulares de
cordn.
Figura 2. Ausencia de ascensos

y de variabilidad, Ph 7,13
98
Ascensos: Ausencia
- CASO 3
Secundigesta de 40 semanas que ingresa en fase activa de parto con rotura
espontnea de bolsa amnitica de lquido teido y presenta fiebre intraparto. A pesar
de tratamiento antibitico y antitrmico para tratar la fiebre el registro presenta una
FCF de 160 l/m, con variabilidad disminuida y ausencia inadecuada de ascensos por lo
que se realiza ph de cuero cabelludo fetal con un resultado de 7,31.
A las 3 horas del ph se produjo un parto eutcico de un varn de 3840gr con un test
de Apgar de 8/10 y un ph arterial de cordn de 7,17 (Figura 3.)
Figura 3. Ausencia de ascensos y de variabilidad, Ph 7,17
Cardiotocografa contina como forma de monitorizacin fetal electrnica para la
evaluacin fetal durante el trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida).
Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Numero2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
en: http://www.update software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007
Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Intrapartum fetal heart rate monitoring. ACOG Practice Bulletin No. 70. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2005;106:1453-61.
Monitorizacin fetal electrnica. Interpretacin. Micki L. Cabaniss, MD. MaternalFetal Medicine, Obstetrics-Gynecology Department, Mountain Area Health
Education Center, Ashevulle, North Carolina. Ediciones Masson. Barcelona 1995.
Monitorizacin Fetal Intraparto. Protocolo asistencial de la SEGO.2004.
National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Intrapartum care:
care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG; 2007.
Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Gua prctica y signos de alarma
en la asistencia al parto. Madrid, enero 2008
99
Tema 17
Ascensos. Artefactos del Monitor
Martnez-Lara A Gmez-Garca MB
RECUENTO DOBLE
El recuento doble, que simula un ascenso transitorio (AT), es un artefacto que puede
dificultar una interpretacin exacta de la monitorizacin fetal, cuando se produce como
resultado de deceleraciones y su causa no es reconocida. No se trata tan slo de que
puede ocultar un patrn que podra ser indicativo de un compromiso fetal, sino que,
adems, puede aportar una informacin tranquilizadora falsa, puesto que los AT suelen
interpretarse como signos de un buen estado del feto.
Una caracterstica diferenciadora entre los verdaderos
AT y el artefacto producido por el recuento doble es que
ste exagera la variabilidad, mientras que dicha
variabilidad disminuye en los AT verdaderos.
Cuando el corazn fetal que se monitoriza mediante el
transductor Doppler cae por debajo de los 90 lat./min.,
puede producirse un recuento doble tanto en los
monitores fetales ms modernos como en los ms
antiguos. Los monitores estn programados para rechazar
las frecuencias que exceden de la frecuencia cardiaca fetal
normal con el fin de minimizar la impresin de artefactos
Figura 1. Recuento doble.
de otros sonidos que no sean los del corazn fetal. El
FCF: Frecuencia cardiaca fetal.
recuento doble puede producirse como resultado de un
FCM: Frecuencia cardiaca materna.
recuento tanto de los movimientos sistlicos como de los
AT: Artefacto (recuento doble)
diastlicos a su frecuencia ms lenta. (Figura 1).
ASCENSOS TRANSITORIOS VERSUS DECELERACIONES (DIPS)
En ocasiones, se puede encontrar un patrn en el que resulta difcil determinar qu
aspectos del trazado cardiaco fetal corresponden a la lnea de base y cules son
cambios peridicos o no peridicos.
El primer paso para interpretar este patrn es buscar el trazado completo en las
zonas donde exista una lnea de base estable claramente registrada con una
variabilidad normal. Si no se encuentra ninguna zona a partir de la cual pueda
identificarse la lnea de base, las caractersticas conocidas de los AT y los DIPS,
comparados con la lnea de base, pueden ayudar a establecer la distincin. A pesar
de que es posible tener una lnea de base continua con variabilidad ausente, incluso
con una variabilidad que aparezca durante los DIPS, es ms corriente tener una
101
variabilidad presente en la lnea de base, con desaparicin de la variabilidad durante

los AT.
Los AT y los DIPS tardos y precoces suelen tener un contorno redondeado, mientras
que la forma caracterstica de la lnea de base es continua. Los DIPS variables, a pesar
de ser en ocasiones planos en la base, suelen presentar caractersticas distintivas. Los
AT prolongados que provocan una lnea continua en las frecuencias altas crean
confusin. Cuando va seguida de DIPS (patrn lambda), la lnea de base puede ser
an ms difcil de definir. Para ayudar al diagnstico, el trazado debe ser diferenciado
de AT de apariencia similar, pero de duracin ms breve.
DESPOLARIZACIONES VENTRICULARES Y SUPRAVENTRICULARES
PREMATURAS (EXTRASSTOLES)
Acontece en fetos en los que la despolarizacin del ventrculo transcurre por vas
que difieren de las trayectorias normales de despolarizacin.
Pueden confundirse con ascensos transitorios. Sin embargo, un anlisis cuidadoso
de su morfologa (ascenso prcticamente vertical, cspide que se prolonga en el
tiempo) nos permite diferenciarlos (Figura 2).
Figura 2. Extrasstoles de la frecuencia cardiaca fetal
Esteban-Altirriba, J. y cols. Monitorizacin fetal intraparto. Significacin clnica de
la frecuencia cardiaca fetal. Salvat Editores. Barcelona. 1998.
Freeman RK, Garite TJ: Basic pattern recognition in fetal heart rate monitoring.
Baltimore. P, 79. Williams &Wilkins. 1981.
Krebs HB, Petres RE, Duna LJ, et al: Intrapartum fetal heart rate monitoring.
Classification and prognosis of fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol
133:762. 1979.
102
Tema 18
Deceleraciones: Concepto, Significado Fisiolgico y
Clasificacin
Gmez-Garca MB Martnez-Lara A
Las deceleraciones son enlentecimientos transitorios y peridicos de la frecuencia
cardiaca fetal (FCF) que tienen lugar, generalmente, en relacin con la contraccin
uterina, si bien tambin pueden ser provocados por los movimientos fetales, las
exploraciones vaginales, o incluso pueden presentarse espontneamente.
En la literatura son conocidas como DIPS, o DECELERACIONES, emplendose
indistintamente ambos trminos. No obstante, cuando aparecen de forma
independiente a la contraccin uterina, han sido denominados DESCENSOS.
Existen diversas clasificaciones efectuadas por diferentes autores, basndose para
ello en uno o ms parmetros; a saber: relacin o no con la contraccin uterina,
decalaje, amplitud y duracin de la deceleracin.
SEGN SU AMPLITUD
La amplitud de la desaceleracin es la diferencia en lat/min. desde la lnea de base
al punto ms bajo del descenso de la FCF. Se clasifican en:
Deceleracin leve: menor de 20 lat/min.
Deceleracin moderada: entre 20-40 lat/min.
Deceleracin profunda: ms de 40 lat/min.
SEGN SU DURACIN
La duracin es el tiempo transcurrido desde que se pierde la lnea de base hasta que
se recupera. Se clasifican en:
Deceleracin corta: menor de 30 segundos.
Deceleracin moderada: de 30 a 60 segundos.
Deceleracin larga: ms de 60 segundos.
SEGN SU RELACIN CON LA CONTRACCIN UTERINA Y DECALAJE
Clasificacin de CALDEYRO-BARCIA (1965):
Se basa en el desfase existente entre el fondo del retardo de la FCF y el acm de la
contraccin uterina (decalaje). Se clasifican en DIPS I y II.
- DIPS I:
Cuando el punto ms bajo del retardo de la FCF coincide con el acm de la contraccin
uterina, existiendo un desfase escaso, del orden de 3 segundos, y siempre inferior a
18 segundos.
103
- DIPS II: Cuando el punto ms bajo del retardo de la FCF es posterior al acm de la
contraccin uterina, existiendo un desfase superior a 18 segundos, y, por trmino
medio, de 40 segundos.
Clasificacin de HON y QUILLIGAN (1976):
Se basa en la cronologa entre el principio del retardo de la FCF y el de la contraccin
uterina, y la forma de la curva de la deceleracin. As las clasifica en deceleraciones
precoces, tardas o variables.
- DECELERACIONES PRECOCES: cadas de la FCF cuyo comienzo coincide con el de
la contraccin y persisten de contraccin en contraccin. La curva de FCF presenta una
forma uniforme y refleja a modo de espejo las contracciones uterinas. Se cree que son
causadas por la compresin de la cabeza fetal.
- DECELERACIONES tARDAS: su comienzo, nadir y recuperacin estn retardados,
20-30 segundos en relacin al comienzo, vrtice y resolucin de las contracciones.
tambin son regulares, reflejando la curva de la contraccin uterina. Este tipo de
contracciones seran la manifestacin de una insuficiencia placentaria.
- DECELERACIONES vARIABLES: descensos de la FCF que, siendo provocados por la
contraccin uterina, se caracterizan por una parte, por su comienzo variable en relacin
con su inicio y , por otra, por la evolucin variable de la forma de la curva de FCF, que
cambia de una contraccin uterina a otra. Sera caracterstico de patologa del cordn
umbilical, probablemente, consecuencia de la compresin del mismo, aunque, en
algunos casos, pueden estar relacionadas con la prdida del bienestar fetal. La
morfologa de estas deceleraciones puede ser variable, desde forma de W, forma de
v o forma de U.
Clasificacin de CARRERA:
Sintetiza ambas clasificaciones anteriores, distinguiendo as:
- DIP I (Deceleracin precoz de Hon y Quilligan o DIP I de Caldeyro-Barcia). Figura 1.
Son cadas transitorias y peridicas de la FCF, sincrnicas con la contraccin uterina,
asemejando la imagen especular de sta. Se caracterizan por:
Morfologa v. Amplitud uniforme en todas las contracciones, variando
ligeramente con la intensidad de las mismas.
Comienzo de la deceleracin coincidente con el inicio de la contraccin, y el
punto ms bajo de la FCF coincide con el acm de la contraccin uterina.
Existe un decalaje de -12 a +18 segundos.
La prdida y la recuperacin de la lnea de base de la FCF se hace de forma
gradual, coincidiendo esta ltima con la fase de relajacin. No existe
bradicardia residual.
104
Deceleraciones: Concepto, Significado Fisiolgico y Clasificacin
Su mecanismo de produccin parece ser por compresin de la cabeza fetal,

que desencadena un reflejo vagal que origina la deceleracin. tambin se
observan estas deceleraciones por compresin manual de la cabeza fetal.
Son ms frecuentes en los partos en presentacin ceflica, y durante el
periodo expulsivo, tras la amniorrexis, etc., que justifican el posible origen
de la compresin ceflica.
En general, carecen de significado patolgico, sobre todo si son de corta
duracin y su amplitud no es superior a 80 lat/min., no relacionndose con
la hipoxia fetal, ni con depresin neonatal.
Figura 1. DIP tipo I
- DIP II (Deceleracin tarda de Hon o DIP II de Caldeyro). Figura 2. Son

deceleraciones de la FCF que se caracterizan por:
Son descensos peridicos
relacionados con la contraccin
uterina, repitindose con cada
una, al menos durante cierto
tiempo.
Morfologa U. Su amplitud
es uniforme con todas las
contracciones, variando cuando
lo hace la intensidad de las
mismas.
El comienzo de la deceleracin
es posterior al comienzo de la
contraccin y el punto ms
bajo de la deceleracin es
posterior al acm de la
contraccin. Decalaje entre 18
y 64 segundos.
Figura 2. DIP tipo II
105
La prdida de la recuperacin de la lnea de base se hace de forma gradual.

El retorno de la FCF a la lnea de base est retardado en relacin con la fase
de relajacin de la contraccin, de forma que suele producirse una bradicardia
residual.
Se deben a una hipoxia fetal causada por la reduccin del flujo de sangre
materna en el espacio intervelloso producido por la contraccin uterina. Esta
hipoxia fetal desencadena la deceleracin tarda por depresin hipxica del
miocardio y aumento transitorio del tono vagal.
Su significado clnico es patolgico y su gravedad depende del nmero de
deceleraciones. Si aparecen en ms del 30% de las contracciones uterinas,
se encuentra un 30% de fetos acidticos. Si se repiten en todas las
contracciones, la hipoxia fetal es mucho ms grave y supone una repercusin
fetal mayor.
- DIP III (Deceleracin variable de Hon y Quilligan o DIP funicular de CaldeyroBarcia). Figuras 3 y 4. Se caracterizan por:
Son descensos peridicos de la FCF en relacin con la contraccin uterina.
Su morfologa, amplitud y duracin es irregular, siendo diferente de una
deceleracin a otra.
El comienzo de la deceleracin es variable, y puede coincidir o no con el inicio
de la contraccin. El punto ms bajo de la deceleracin es igualmente variable
con el acm de la contraccin uterina.
La prdida de la lnea de base es rpida, pero su recuperacin puede ser
variable en relacin con la contraccin.
Mientras que las deceleraciones
precoces y tardas suelen tener
una amplitud que rara vez
desciende a los 120 lat/min., las
deceleraciones variables son
muy espectaculares, pues el
lmite inferior de su amplitud
puede llegar a los 60 lat/min.
Clnicamente hace referencia a
una compresin del cordn de
cualquier etiologa.
Si estas deceleraciones se
consideran leves o moderadas,
no suelen expresar hipoxia fetal.
Por el contrario, cuando son
graves y persistentes se asocian
con acidosis fetal y neonatal.
Figura 3. DIP tipo III o variable
106
Deceleraciones: Concepto, Significado Fisiolgico y Clasificacin
Figura 4. DIP tipo III o variable
Adems de las descritas, existen las

denominadas espicas, que son
cadas del la FCF basal que suelen
tener entre 15 y 35 latidos de
amplitud y una duracin no superior
a los 20 segundos. Su aparicin no
est relacionada con las contracciones
uterinas (Figura 5).
Las deceleraciones no clasificables,
son aquellas donde se agrupan las
llamadas deceleraciones combinadas
(la asociacin de diversos DIPS y
aceleraciones), y las deceleraciones
Figura 5. Espicas
indefinidas, con una morfologa no
identificable.
La deceleracin fetal prolongada, se define como una cada sbita de la FCF de al
menos 30 lat/min., y una duracin superior a 2minutos (Figura 6).
Suele coincidir con exploraciones vaginales, bloqueo anestsico paracervical,
obtencin de muestras para pH y estados de hipotensin materna (por
decbito supino).
Hay una marcada disminucin del flujo sanguneo tero-placentario que
origina una hipoxia fetal. Esta hipoxia aguda estimula los quimiorreceptores
articos y carotdeos producindose una respuesta vagal y una bradicardia
prolongada. Si su duracin es inferior a 5 minutos no suele tener
consecuencias deletreas para el feto, no obstante, nos obliga a tomar una
actitud activa frente al parto y valorar el bienestar fetal.
107
Persiste
cierta
falta
de
homogeneidad en la clasificacin de
los patrones de FCF por lo que, entre
mayo de 1995 y noviembre de 1996,
el National Institute of Child Health
junto a Human Development
Research Planning Workshop,
estableci en Bethesda, definiciones
estandarizadas sobre el registro de
frecuencia cardiaca fetal. En este
encuentro,
propusieron
los
siguientes trminos:
Figura 6. Deceleracin fetal prolongada
- DECELERACIN PRECOZ O tIPO I: Descenso gradual de la FCF de ms de 30

segundos de duracin, coincidente con la contraccin uterina.
- DECELERACION tARDA O tIPO II: Descenso gradual de la FCF de ms de 30
segundos de duracin, y con decalaje con respecto a la contraccin uterina.
- DECELERACIN vARIABLE: Descenso abrupto de la FCF, igual a 15 lpm y su
duracin oscila entre 15 segundos y 2 minutos.
- DECELERACIN PROLONGADA: Descenso abrupto de la FCF, con una duracin
superior a 2 minutos pero inferior a 10 minutos. Un descenso que rebase este tiempo
se considera un cambio en la lnea de base.
Caldeyro-Barca R, Mndez-Bauer C, Poseiro JJ, et al. La frecuece du coeur foetal
pendantlaccouchement. Bull Fred Soc Gynec Obstet Franc 1965; 17:395.
Caldeyro-Barca. R. ed. Monitorizacin fetal. Monografa. CLAP. Montevideo. 1976.
Carrera Maca JM, ED. Monitorizacin fetal antearto. Barcelona:Salvat Ed. 1980.
Curran Jt, ed. Conceptos bsicos de monitorizacin fetal. Barcelona: Ed Peditrica,
1977.
Fabre Gonzlez E. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. 1994.
Usandizaga, J. tratado de Obstetricia y Ginecologa. Ed McGraw Hill. 2004.
108
Tema 19
Deceleraciones Tipo I: Manejo
Camao I Garca-Burguillo A Hernndez-Garca JM
INTRODUCCIN
Las deceleraciones tipo I se definen como el descenso de la frecuencia cardiaca fetal
basal, que comienza con el inicio de la contraccin o con un decalaje siempre inferior
a 18 segundos (Figura 1).
Figura 1. Deceleracin tipo I (flecha azul)
Las deceleraciones tipo I son generalmente recurrentes, uniformes (conservan las

mismas caractersticas), no suelen descender ms de 20-30 lat/min. o por debajo de
los 100 lat/min., generalmente duran menos de 90 segundos y no se acompaan de
alteraciones de la variabilidad de la lnea de base.
Este tipo de deceleraciones se observan en el 12-27% de las monitorizaciones
intraparto aunque, segn algunos autores, slo representan el 1% de todas las
deceleraciones.
Suelen ser ms frecuentes en las presentaciones de vrtice, primparas, durante la
fase activa del parto, rotura prematura de membranas y oligohidramnios. Con relativa
frecuencia se asocian a trazados con deceleraciones variables.
Aunque el mecanismo por el que se produce las deceleraciones tipo I no se conoce
con exactitud, clsicamente se han relacionado con la compresin de la cabeza fetal
y de una forma especial la compresin de la fontanela mayor, lugar donde parece que
se encuentran receptores de presin.
109
SIGNIFICADO PRONSTICO
Las deceleraciones tipo I al ser una expresin del estmulo vagal originado por la
compresin de la cabeza fetal, no suelen asociarse con asfixia, hipoxia, acidosis, Apgar
bajo o cualquier tipo de resultado perinatal adverso. Por tanto, su presencia en un registro
de frecuencia cardiaca fetal (FCF), sin otro patrn no tranquilizador, no requiere de
intervencin alguna. Sin embargo, algunos autores se preguntan si son estrictamente
fisiolgicas y opinan que pueden ser el preludio de un cuadro de hipoxia, sobre todo las
que tienen una amplitud superior a 30 lat/min. y se repiten con asiduidad.
Los registros de la FCF con deceleraciones tipo I se incluyen en el grupo de patrones
normales, al contrario de los otros tipos de deceleraciones. Por ello, es muy importante
analizar con minuciosidad el trazado de la FCF y diferenciar las deceleraciones tipo I de
las deceleraciones tardas y variables, con las que, por otra parte, se pueden asociar y
significar un empeoramiento del pronstico perinatal. En este sentido, hay que destacar
el alto valor predictivo negativo de los registros continuos de la FCF.
CASO CLNICO
Primigesta de 36 aos de edad, sin antecedentes personales de inters clnico, que
ingresa en nuestro Hospital en la semana 40+6 por rotura prematura de membranas.
Tras 12 horas de periodo de latencia, inicia espontneamente el trabajo de parto. En el
registro de la FCF a 6cm de dilatacin presenta deceleraciones precoces que,
posteriormente, se asocian a deceleraciones variables.
Con dilatacin completa se hace una prueba de parto y finalmente se decide realizar
una cesrea por desproporcin plvico ceflica.
Nace una mujer de 4.150g de peso. Test de Apgar de 9 y 10 al minuto y cinco minutos,
respectivamente. El valor de pH en sangre de arteria umbilical es de 7,33 y en vena
umbilical de 7,37 (Figura 2).
Figura 2. Deceleraciones tipo I y variables.
110
Deceleraciones Tipo I: Manejo
Cabaniss ML, Ross MG. Fetal Monitoring Interpretation. 2nd edition. 2009.Lippincott
Williams and Wilkins.
Graham EM, Petersen SM, Christo DK, Fox HE. Intrapartum Electronic fetal heart
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111
Tema 20
Deceleraciones Tipo II. Manejo
Bellart J Martnez-Terrn M Peguero A
MANEJO CLNICO
El impacto en los resultados perinatales de los diferentes patrones de frecuencia
cardiaca fetal (FCF) es variado. En la prctica clnica, los patrones de FCF observados
en el registro cardiotocogrfico no se valoran de manera individualizada. Por el
contrario, para tomar una decisin clnica se realiza una valoracin global del registro
cardiotocogrfico, teniendo en cuenta, adems de los patrones de la FCF, diferentes
factores clnicos y el estadio del parto.
Sin embargo, s hay un patrn que individualmente se asocie a malos resultados
obsttricos; este es la presencia de desaceleraciones tardas recurrentes.
La actitud clnica delante de un registro cardiotocogrfico con desaceleraciones
tardas recurrentes debera ser:
1. Confirmar el estado de bienestar fetal, directa o indirectamente.
2. Resucitacin intrauterina.
3. Valorar la necesidad de finalizar de forma urgente el embarazo.
Confirmar el estado de bienestar fetal
La cardiotocografa (CTG) tiene una alta tasa de falsos positivos y por tanto es un
pobre predictor de la hipoxia y acidosis fetal. Por el contrario la tasa de falsos negativos
es baja (especificidad: 93.4%). Por tanto, si el registro CTG es normal, el estado fetal
es bueno (normoxia), mientras que, cuando el registro es patolgico (presencia de
patrones anormales de FCF) no es posible inferir cual ser el estado real del feto, por
ello es necesario poner en marcha alguna prueba adicional que nos confirme o nos
descarte el diagnstico de acidosis.
En 1962 Saling introdujo la tcnica de obtencin de sangre de calota fetal durante
el parto para determinacin del pH como indicador de acidosis. Desde entonces, esta
tcnica se ha considerado como el mtodo ideal para el diagnstico de la acidosis fetal
intraparto.
Adems de la determinacin del pH en sangre de calota fetal se han descrito otros
mtodos de valoracin del estado fetal como la determinacin de lactato en sangre
de calota, la pulsioximetra fetal o el anlisis computarizado del segmento S-T del
electrocardiograma fetal, todos ellos desarrollados en otros captulos de esta obra.
113
Resucitacin intrauterina
Un aspecto crucial en el control fetal intraparto es el tratamiento a realizar cuando
se presenta un riesgo de prdida de bienestar fetal (RPBF). Se han descrito diferentes
tcnicas encaminadas a mejor el estado de oxigenacin fetal que se agrupan bajo la
denominacin de tcnicas de resucitacin fetal intratero.
Entre ellas destacan el posicionamiento materno en decbito lateral, la
administracin endovenosa de lquidos, la reduccin de la actividad uterina mediante
sustancias tocolticas, la administracin de oxgeno a la madre, la correccin de la
hipotensin materna y la amnioinfusin.
A pesar que todas estas tcnicas son de uso comn, existen pocas evidencias de
calidad que confirmen su efectividad, ya que la mayor parte de los estudios son
observacionales
Valorar la necesidad de finalizar de forma urgente el embarazo.
Cuando se realiza tratamiento del RPBF mediante tcnicas de resucitacin fetal
intratero es importante tener en cuenta el intervalo de tiempo entre el diagnstico
de la condicin y la extraccin fetal. Diferentes estudios de cohortes han analizado los
resultados perinatales en relacin al tiempo transcurrido entre el diagnstico del RPBF
y el inicio de la cesrea. La mayora de estos estudios encuentran unos peores
resultados perinatales cuando el intervalo entre el diagnstico y el inicio de la cesrea
es superior a 30 minutos. Estos resultados han llevado a diferentes organismos
internacionales a recomendar la extraccin fetal dentro de los 30 minutos posteriores
al diagnstico del RPBF.
CASOS CLNICOS
Caso 1
Primigesta de 34 aos, gestacin gemelar bicorial de 36 + 6 semanas que ingresa
por amniorrexis e inicio espontneo de trabajo de parto. Sin antecedentes patolgicos
de inters. Gestacin mediante inseminacin artificial de donante por esterilidad
primaria de factor masculino.
RCTG a las 11h: Registro fetal reactivo (Figura 1). Tacto vaginal: crvix centrado,
blando, 0.5 cm. de canal, dilatado 4 cm., posicin OIDA, I plano de Hodge.
Figura 1. Registro fetal reactivo
114
Deceleraciones Tipo II: Manejo
RCTG a las 15.50h: DIPS II en el segundo gemelo (Figura 2). Tacto vaginal:
dilatacin cervical completa, OP, III plano de Hodge.
Figura 2. DIPS II en el segundo gemelo
Resultados perinatales:
16.44h. Primer gemelo: parto instrumentado mediante vacuum por profilaxis de
prdida de bienestar fetal del segundo gemelo. Peso 2480g. Apgar 7/9. pH vena
umbilical 7.20.
17.06h. Segundo gemelo: cesrea urgente por perdida de bienestar fetal. Peso
2500g. Apgar 9/10. pH arteria umbilical 6.98/ pH vena umbilical 7.10.
Evolucin postnatal correcta de ambos gemelos.
Caso 2
Tercigesta de 36 aos, gestante de 38 + 4 semanas que ingresa por inicio
espontneo de trabajo de parto. Sin antecedentes patolgicos de inters. Antecedente
de dos partos eutcicos en gestaciones a trmino.
RCTG a las 19.35h (ingreso): Taquicardia fetal leve con buena variabilidad y
reactividad (Figura 3). Tacto vaginal: crvix centrado, consistencia media, borrado,
dilatado 4 cm, I plano de Hodge.
Figura 3. Taquicardia fetal leve con buena variabilidad y reactividad
115
RCTG a las 21.10h: bradicardia secundaria a polisistolia con hipertono posterior,

que se recupera mediante tocolisis endovenosa con ritodrine. Se objetiva fiebre
materna (39C). Tacto vaginal: crvix centrado, consistencia media, borrado, dilatado
7 cm, I plano de Hodge
22.20h: RCTG : Desaceleraciones tardas persistentes (Figura 4). Tacto vaginal:
idnticas condiciones cervicales.
Figura 4. Desaceleraciones tardas persistentes
23.10h: Tacto vaginal: dilatacin cervical completa, OIIT, III plano de Hodge.
23.15h. Parto instrumentado mediante frceps de Kjelland por riesgo de prdida de
bienestar fetal y fiebre materna. Peso 2840g. Apgar 4/7/10. pH riesgo de arteria
umbilical 6.85/ pH vena umbilical 6.95.
Evolucin postnatal: Alta a los 21 das de UCI Neonatologa; persistencia de
irritabilidad, hipertona discreta en el tono muscular pasivo e hipotona en tronco en
el tono muscular activo.
Caso 3
Primigesta de 30 aos, gestante de 39 + 6 semanas que ingresa por inicio
espontneo de trabajo de parto. Sin antecedentes patolgicos de inters.
RCTG a las 01.40h: Desaceleraciones variables (Figura 5). Tacto vaginal: crvix
centrndose, consistencia media, borrado, dilatado 3 cm, I plano de Hodge.
116
Figura 5. Desaceleraciones variables
RCTG a las 06.10h: Desaceleraciones tardas durante 40 minutos (Figura 6). Se

inicia tocolisis endovenosa mediante Ritodrine. Tacto vaginal: dilatacin cervical
completa, OIDT, III plano de Hodge.
Figura 6. Desaceleraciones tardas
23.15h. Parto instrumentado mediante frceps de Kjelland por riesgo de prdida de
bienestar fetal y distocia de rotacin. Peso 3200g. Apgar 9/10. pH riesgo de arteria
umbilical 7.14/ pH vena umbilical 7.22.
Evolucin postnatal correcta.
Caso 4
Primigesta de 39 aos, gestante de 37 + 6 semanas que ingresa para finalizacin
de la gestacin por restriccin de crecimiento intrauterino (peso fetal estimado 2324g,
percentil 1 de crecimiento) con alteracin patolgica en el Doppler de la arteria cerebral
media y de arterias uterinas; no alteracin Doppler de arteria umbilical. Sin
antecedentes patolgicos de inters.
117
RCTG a las 10.45h: Registro fetal reactivo (Figura 7). Tacto vaginal: crvix
posterior, cerrado y formado. Colocacin de dispositivo vaginal de liberacin de PGE2.
RCTG a las 12.00h: Registro fetal reactivo (Figura 8). Tacto vaginal: crvix
posterior, formado y cerrado. La paciente, tras dos horas de monitorizacin continua,
se traslada a planta de hospitalizacin.
RCTG a las 16.45h: Tras bajar de planta por fiebre materna (38C) se objetivan
Desaceleraciones tardas recurrentes (Figura 9). Tacto vaginal: crvix posterior, blando,
1 cm de canal, dilatado 3 cm. Se realiza pH calota fetal con resultado de 6.95, por lo
que se indica cesrea urgente y resucitacin fetal intrauterina con ritodrine
endovenoso.
118
Figura 9. Desaceleraciones tardas recurrentes
17.05h: Cesrea urgente por perdida de bienestar fetal (pH de calota patolgico).
Peso 2490g, Apgar 5/8. pH arteria umbilical 6.99/ pH vena umbilical 7.07.
Evolucin postnatal: Alta de UCI neonatal a los 2 das con leve irritabilidad e
hiperexcitabilidad, presentando mejora clnica respecto a las primeras horas de vida.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin.
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119
Tema 21
Desaceleraciones Tipo Variable. Manejo
Garca-Hernndez JA Gutirrez-Gaca L Prez-Mato C
INTRODUCCIN
Se define la desaceleracin variable como el descenso transitorio de la frecuencia
cardiaca fetal que presenta morfologa variable y relacin igualmente variable con la
contraccin uterina.
Se considera que las desaceleraciones variables se producen por la compresin del
cordn umbilical durante la contraccin uterina, por lo que se asocian con
oligohidramnios con o sin rotura de membranas ovulares, circulares de cordn alrededor
del cuello, tronco o extremidades fetales. Menos frecuentemente pueden ser
secundarias a otras patologas de cordn como son longitud corta del mismo,
procidencia y nudos verdaderos. Cuando se comprueba una localizacin anormal del
cordn umbilical en el momento del parto, la mayora de los trazados de la frecuencia
cardiaca fetal han mostrado desaceleraciones variables. El patrn aparece igualmente
asociado a las posiciones occipitoposteriores por deflexin de sincipucio o cuando existe
un mayor grado de deflexin. Son ms abundantes en la fase activa de la dilatacin,
ya que al ser ms intensas las contracciones uterinas, son ms frecuentes las
manifestaciones de los factores descritos. Cuando el cordn queda atrapado entre el
tero y alguna estructura anatmica fetal durante la contraccin, la compresin ejercida
sobre el mismo puede ser superior a la presin de los vasos umbilicales con la
consiguiente oclusin de los mismos. El grado de oclusin vascular ser variable, en
funcin de la intensidad de la contraccin uterina, del tipo de patologa funicular y de
las estructuras anatmicas fetales implicadas.
La contraccin uterina, produce la compresin del cordn umbilical que se inicia con
la oclusin total o parcial de la vena umbilical, que al producir una disminucin del
retorno venoso obliga a una reaccin simptica taquicrdica; posteriormente se
comprimen las arterias umbilicales con el consiguiente incremento de la tensin arterial
por detrs de la oclusin que tendr como consecuencia la estimulacin de
barorreceptores y la cada de la frecuencia cardiaca fetal por estimulo vagal. Cuando la
contraccin uterina inicia su descenso, tras el acm de la misma, los procesos descritos
se invierten recuperndose la frecuencia cardiaca fetal que termina con una breve
taquicardia consecuencia de la compresin venosa final.
Las repercusiones de la oclusin de los diferentes vasos umbilicales sobre la
homeostasis fetal dependern del estado previo fetal y del grado y tiempo de oclusin
vascular umbilical, ya que mientras est disminuido el retorno venoso umbilical puede
darse diferente grado de hipoxia y acidosis fetal, con estimulacin secundaria de los
quimiorreceptores, lo que dar lugar a una respuesta alfa-adrenrgica de
vasoconstriccin con incremento secundario de la tensin arterial fetal que estimular
a los barorreceptores que, a travs del vago, mantendrn un grado variable de
121
bradicardia fetal, independiente de la originada por el aumento del tono vagal

secundario a la estimulacin de los barorreceptores producida por la oclusin arterial.
La bradicardia, en los casos ms graves de hipoxia y acidosis, puede ser consecuencia
de una depresin miocrdica directa (Algoritmo 1). Los factores descritos, pueden tomar
mltiples valores y en funcin de las distintas combinaciones de los mismos, se
producirn diferentes respuestas fetales que se manifestarn con patrones
desacelerativos de morfologa y relacin variable con la contraccin uterina, lo que
constituye la principal caracterstica de la desaceleracin variable.
Oclusin arteria umbilical
Oclusin vena umbilical
Hipoxemia y acidosis
Hipertensin Arteria
Estimulacin barorreceptores
Estimulacin quimiorreceptores
Estimulacin Vagal
Depresin Miocrdica
Cada de la F.C.F.
Algoritmo 1. Esquema fisiopatolgico de la desaceleracin variable
La compresin grave del cordn umbilical conduce a un estado de hipoxia fetal

acompaado de acidosis respiratoria y metablica. Este tipo de compresin se produce
durante el prolapso de cordn y se corresponde con una bradicardia fetal intensa y
mantenida. Es la compresin leve y moderada la que se asocia con desaceleraciones
variables. En esta situacin, se produce una cada de la saturacin de oxgeno fetal,
pero sin acompaarse de cambios significativos en la presin parcial de CO2 y en el
pH. Sin embargo, episodios repetidos de hipoxia fetal, ms si el tiempo entre
contracciones se acorta, pueden producir finalmente acidosis metablica, que suele
corresponderse con la aparicin de caractersticas atpicas en la morfologa de la
desaceleracin variable y prolongacin por ms de 60 segundos del patrn
desacelerativo.
DESACELERACIONES VARIABLES TPICAS
La desaceleracin variable tpica tiene un patrn caracterstico que se inicia con una
elevacin breve de la frecuencia cardiaca fetal, sigue con una cada de la frecuencia,
de morfologa y relacin con el inicio de la contraccin variable y termina con otra breve
elevacin de la frecuencia cardiaca fetal.
122
En funcin de la duracin del patrn desacelerativo, se clasifican las desaceleraciones

variables en leves, moderadas y graves, con duraciones respectivas de menos de 30
segundos, entre 30 y 60 segundos y ms de 60 segundos (Figuras 1, 2 y 3).
Se utiliza el trmino nadir en el sentido de el menor valor de la frecuencia cardiaca
fetal del complejo desacelerativo y rango como la diferencia entre el valor de la
frecuencia en la lnea de base y el nadir. Es til utilizar la regla de los 60 de Goodlin
para considerar una desaceleracin variable como grave: desaceleracin variable que
tiene una duracin superior a 60 segundos y un nadir inferior a 60 lpm o un rango
superior a 60 lpm.
Se catalogan como leves por tener una duracin inferior a 30 segundos
Figura 1. Desaceleraciones variables tpicas
En una basal taquicrdica, predominio de desaceleraciones variables tpicas

leves por duracin inferior a 30 segundos.
1: Desaceleracin variable moderada por nadir inferior a 70 lpm y duracin
inferior a 60 segundos.
123
1: Desaceleracin variable grave, por duracin superior a 60 segundos y

rango mayor 60 lpm
DESACELERACIONES VARIABLES ATPICAS

Las desaceleraciones variables atpicas presentan una o ms de las siguientes
caractersticas: prdida del ascenso transitorio inicial y/o final , retorno lento de la FCF
a la lnea de base, prdida de la variabilidad durante la desaceleracin, ascenso
transitorio secundario prolongado, desaceleracin bifsica y continuacin de la lnea de
base posterior a un nivel ms bajo (Tabla 1).
Prdida del ascenso transitorio inicial y/o final
Retorno lento de la FCF a la lnea de base
Prdida de la variabilidad durante la desaceleracin
Ascenso transitorio secundario prolongado
Desaceleraciones bifsicas
Continuacin de la lnea de base posterior a un nivel ms bajo
Tabla 1. Caractersticas de las Desaceleraciones Variables Atpicas
La aceleracin inicial y final de la desaceleracin variable tpica es exponente de un

feto con una buena reserva metablica, que responde con un incremento de la
frecuencia cardiaca fetal para mantener el volumen minuto cuando decrece el volumen
sistlico por la disminucin del retorno venoso placentario que produce la oclusin de
la vena umbilical al inicio y al final de la contraccin uterina. La prdida de las
aceleraciones inicial y final de la desaceleracin variable puede ser reflejo de una
compresin y descompresin brusca del cordn umbilical, que impide la oclusin inicial
124
y final individualizada de la vena umbilical, por lo que no se produce la disminucin del

retorno venoso propio de este fenmeno y por tanto no hay incremento compensatorio
de la frecuencia cardiaca fetal para el mantenimiento del volumen minuto (Figura 4).
Predominio de desaceleraciones variables atpicas por ausencia de la

aceleracin secundaria
Figura 4. Desaceleraciones variables atpicas
La prdida de la aceleracin inicial (primaria) y final (secundaria) de la desaceleracin

variable acompaada de descenso pronunciado del componente desacelerativo se suele
asociar con posiciones occipitoposteriores o diferentes grados de deflexin del polo
ceflico. En estos casos el origen del estmulo vagal no est en la compresin del cordn
umbilical sino en la estimulacin de barorreceptores craneales que produce la mayor
compresin del polo ceflico al avanzar en el canal del parto sin ofrecer los dimetros
ms favorables. Se asocia con hipoxia cuando van disminuyendo de amplitud
progresivamente o desaparecen tras varias horas de registro con desaceleraciones
variables, ms cuando el retorno a la lnea de base es lento.
Esta modalidad de desaceleracin variable, cuando su duracin es inferior a 30
segundos, es similar en apariencia a la desaceleracin precoz, lo cual, desde un punto
de vista acadmico, puede representar un desafo diagnstico; no as desde un punto
de vista clnico, ya que, en ambos casos, no existe riesgo de prdida de bienestar fetal.
El retorno lento desde el punto de mxima cada de la frecuencia cardiaca (nadir)
hasta el valor de la basal es exponente de hipoxia fetal (Figura 5). Cuanto mayor sea
su duracin mayor es el componente hipxico. Tal es as, que, algunos autores,
consideran la duracin de esta parte del patrn para establecer el carcter de leve,
duracin inferior a 30 segundos, moderada, duracin comprendida entre 30 y 60
segundos y grave, cuando la duracin es superior a 60 segundos.
La prdida de la variabilidad se asocia con acidosis progresiva, especialmente cuando
la desaceleracin variable se prolonga (duracin de la rama de recuperacin superior a
60 segundos) y su profundidad es inferior a 60 latidos por minuto (lpm). Es la
caracterstica atpica que se asocia con mayor frecuencia a acidosis fetal y test de Apgar
bajo.
125
Desaceleraciones variables atpicas por retorno lento de la FCF a la lnea de base.

Son catalogadas como leves por tener un nadir no inferior a 80 lpm
El ascenso transitorio secundario prolongado es seal de alarma para hipoxia fetal,

ms cuando se asocia con prdida de la variabilidad. Se corresponde con una mayor
duracin del tono simptico secundario a una hipoxia fetal leve que es fcilmente
compensada. La frecuencia de asfixia es elevada cuando esta caracterstica est
presente en fetos pretrminos.
La desaceleracin bifsica tiene inicialmente la morfologa de una desaceleracin
variable, pero con una segunda cada en el transcurso de la recuperacin de la
frecuencia cardiaca fetal a la lnea de base. El patrn resultante tiene una morfologa
de W (Figuras 6 y 7). Se puede producir por compresin del cordn umbilical en ms
de un lugar en momentos diferentes de la contraccin uterina o por compresiones y
liberaciones sucesivas del cordn umbilical a intervalos muy cortos producidas por un
patrn polisistlico de la actividad uterina.
1 y 2: Desaceleraciones variables atpicas, en W y retorno lento de la FCF a la

lnea de base. 2: Desaceleracin variable grave por tener duracin superior a 60 sg
126
1: Desaceleracin variable tpica

2: Desaceleracin variable atpica por morfologa en W
La desaceleracin variable bifsica se acompaa de una elevada frecuencia de hipoxia

y acidosis fetal; en realidad, la segunda fase de la desaceleracin se considera un patrn
desacelerativo tardo, con todas las implicaciones clnicas del mismo. Se pueden
observar desaceleraciones variables con ms de dos fases (multifsicas) asociadas a
grandes pujos maternos, lo que sugiere un origen en el aumento y reduccin
intermitente de la presin intrauterina que origina los mismos.
La recuperacin de la desaceleracin variable a un valor de la basal inferior al previo
al patrn desacelerativo, se considera consecuencia de una prolongacin del incremento
del tono vagal. Puede estar relacionado con hipoxia fetal, pero puede ser exponente
de otras causas de estimulacin vagal, como es la compresin del polo ceflico fetal en
su descenso en el canal del parto. Es la desaceleracin variable atpica menos frecuente.
CONDUCTA OBSTTRICA
La desaceleracin variable, como cualquier otro patrn de la frecuencia cardaca fetal
no tiene valor clnico por s solo. Debe ser considerada dentro del contexto clnico
adecuado y en relacin con las otras caractersticas de la FCF.
Para valorar las repercusiones de las desaceleraciones variables en el estado fetal y
el riesgo de desarrollar acidosis, debemos considerar el estado fetal previo a la aparicin
del patrn; el valor de la basal y la amplitud de las oscilaciones entre desaceleraciones,
la presencia de otros patrones desacelerativos y, por ltimo, las caractersticas propias
del patrn desacelerativo: frecuencia, amplitud y duracin de las desaceleraciones
variables y la presencia de caractersticas atpicas.
El peor escenario posible estara representado por un feto con crecimiento intrauterino
restringido, con basal taquicrdica de la frecuencia cardiaca fetal y disminucin de la
variabilidad, que presenta desaceleraciones variables atpicas con una duracin superior
a los 60 segundos, un nadir inferior a 60 lpm y/o un rango superior a 60 lpm. Por el
contrario, un escenario favorable, con nulo o escaso riesgo de acidosis, estara
representado por un feto a trmino con crecimiento normal fruto de una funcin
127
placentaria normal, con valores normales de la lnea de base y amplitud de las

oscilaciones, que presenta desaceleraciones tpicas leves.
Las desaceleraciones variables tpicas leves, sobre una lnea de base normal, no
necesitan de ninguna actuacin mdica ya que no tienen relacin con hipoxia y acidosis
fetal. Solamente debemos extremar la vigilancia por si se transforman en moderadas,
en graves o se asocian con otras caractersticas patolgicas del registro
cardiotocogrfico.
Las medidas que se pueden utilizar cuando las desaceleraciones variables son
moderadas, graves o tienen caractersticas atpicas son:
1. NORMALizAR LA DiNMiCA uTERiNA EN EL SuPuESTO DE quE ExiSTA
POLiSiSTOLiA y/O HiPERTONA: Estas alteraciones de la dinmica uterina pueden
condicionar la evolucin adversa del patrn de desaceleraciones variables, por los
efectos directos, descritos anteriormente, de la contraccin sobre la patologa
funicular preexistente, ms la dificultad sobreaadida de la alteracin de los
intercambios a nivel placentario, ya que el aumento del tono basal, incrementando
la resistencia al flujo en las arterias perforantes y espirales y la polisistolia
acortando el intervalo til de intercambio de gases a nivel del espacio intervelloso
acentuarn la hipoxia y acidosis progresivas, propias de la oclusin del cordn
umbilical.
2. CAMbiAR A LA PARTuRiENTA DE POSiCiN buSCANDO LA MENOR COMPRESiN
DEL CORDN uMbiLiCAL: En ocasiones, la compresin del cordn umbilical vara
en funcin de la esttica de la parturienta. El cambio de posicin de la misma
puede modificar el patrn de las desaceleraciones variables. Normalmente, no se
logra que desaparezcan, pero si puede conseguirse su modificacin hacia
morfologas tpicas o de menor duracin. En todo caso, es una medida coadyuvante
a las otras descritas en este apartado.
3. AMNiOiNFuSiN: La amnioinfusin con suero salino isotnico en los casos de
oligohidramnios marcado se ha mostrado til para reducir la frecuencia de
desaceleraciones variables o modificar favorablemente su morfologa (Figuras 8 y
9). En el estudio prospectivo, aleatorio publicado por Miyazaki, se demostr una
disminucin del 51% de las desaceleraciones variables en el grupo sometido a
amnioinfusin frente a una reduccin del 4% en el grupo control. Aunque es un
procedimiento sencillo, se deben considerar los riesgos y potenciales
complicaciones, aunque su frecuencia sea baja: polihidramnios yatrgeno con
distensin uterina excesiva, prolapso de cordn umbilical, alteraciones electrolticas
maternas o fetales, embolia de lquido amnitico, alteraciones de la temperatura
fetal e infeccin intramnitica.
Se debe realizar estudio del equilibrio acido-base fetal para descartar la presencia de
riesgo hipxico fetal siempre que estn presente desaceleraciones variables tpicas
graves o existan modificaciones atpicas del patrn, tales como prdida de la
variabilidad, retorno lento desde el nadir hasta la basal de la frecuencia cardiaca fetal
y morfologa en W, coexistan o no con otra caractersticas adversas de la frecuencia
cardiaca fetal. En presencia de desaceleraciones variables tpicas moderadas, o
128
Figura 8. Amnionfusin con desaceleraciones variables tpicas
Figura 9. Normalizacion del trazado tras 90 minutos del inicio de la amnioinfusin
desaceleraciones variables atpicas por prdida de la aceleracin primaria y/o

secundaria, ascenso transitorio prolongado o continuacin de la lnea de base posterior
a un nivel ms bajo, es fundamental el anlisis del resto de las caractersticas de la
frecuencia cardiaca fetal. Si ests son adversas, o existen dudas del estado de bienestar
fetal, es obligado la realizacin de estudio de microtoma de sangre fetal.
En presencia de un registro cardiotocogrfico con desaceleraciones variables, es, en
definitiva, el resultado del equilibrio acido- base fetal el que va a determinar la conducta
a seguir. Si el resultado es normal o prepatolgico, es posible utilizar los cambios de
posicin de la parturienta y/o amnioinfusin si se ha demostrado la existencia de
oligohidramnios, para intentar mejorar el medio interno fetal. Si el equilibrio acido-base
fetal es patolgico, la indicacin de extraccin fetal urgente por riesgo de prdida de
bienestar fetal ser la norma.
129
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130
Tema 22
Deceleraciones: Artefactos del Monitor
Martnez-Payo C Vignardi C Iglesias E
INTRODUCCIN
Desde 1968, el obstetra dispone para la prctica diaria de monitores para comprobar
el bienestar fetal, relegando as el uso del estetoscopio de Pinard. A pesar de que los
dispositivos son cada vez ms sofisticados, uno de los problemas a los que nos
enfrentamos a la hora de interpretar un registro cardiotocogrfico, son los artefactos.
Segn la Real Academia Espaola de la Lengua, artefacto se define como toda
variacin no originada por el rgano cuya actividad se desea registrar. stos son muy
variados. Algunos son bastante claros de identificar y no suponen ningn problema,
pero otros pueden inducir a graves errores de interpretacin o simular registros no
tranquilizadores como se mostrar a continuacin. Estos casos precisan una evaluacin
meticulosa.
ARTEFACTOS EN LA MONITORIZACIN FETAL EXTERNA
Cuando se usan dispositivos externos basados en el Doppler, estos artefactos se
pueden deber a cambios o prdidas del foco sobre el que se coloca el transductor.
Pueden ser por causas fetales como los movimientos fetales, causas maternas como
movimientos maternos o dificultades en la captacin por obesidad, o por la propia
contraccin uterina que modifica el ngulo de entrada del ultrasonido. Cuando se trata
de prdida de foco por movimiento fetal, habitualmente hay un trazado en blanco,
hasta que se recoloca el transductor. Cuando la contraccin modifica el ngulo de
entrada del ultrasonido, es muy frecuente que el dispositivo capte el latido materno a
nivel de la aorta u otros vasos en vez del fetal mientras dura la contraccin, simulando
as una deceleracin (Figura 1).
Figura 1. Primpara, 40+2 semanas de

gestacin que ingresa por trabajo de parto. Se
realiza inicialmente monitorizacin externa
completa. Presenta una prdida de foco que
simula una deceleracin. Naci varn vivo
mediante ventosa obsttrica, con pH arterial
7.38, Apgar 9/10, peso 2966 gramos
131
Las prdidas de foco por movimiento materno, como los que se producen al sentarse
la paciente para la analgesia locorregional, simulan bradicardia fetal al captar el latido
materno; situacin que se suele mantener mientras la madre siga en esa posicin o
se consiga recolocar el transductor (Figuras 2 y 3).
Figura 2. Secundigesta con cesrea anterior, 40+5 semanas de
gestacin que ingresa por trabajo de parto. Se realiza
inicialmente monitorizacin externa completa. Presenta una
prdida de foco que simula una bradicardia durante la colocacin
de catter de analgesia epidural. Ntese que la pulsioximetra
materna coincide con la frecuencia basal del trazado durante la
prdida de foco. Naci varn vivo mediante ventosa obsttrica,
con pH arterial 7.31, Apgar 6/9 y peso 3864 gramos
Figura 3. Registro fetal intraparto. Prdida de foco fetal. El transductor recoge el trazado de origen materno reflejado como
una cada de la frecuencia basal. La colocacin de un electrodo interno asegura la recogida del trazado fetal
Otras veces, el movimiento materno hace que no se capte seal alguna, dejando un
registro sin trazado. Si el defecto de captacin coincide con una frecuencia cardiaca materna
elevada, como en el caso de fiebre intraparto o administracin de tocolticos beta2agonistas
por alteraciones en la dinmica uterina intraparto, la posibilidad de interpretar como fetal
un registro de la frecuencia materna, es an ms elevada (Figura 4). Ambas situaciones
requeriran una monitorizacin fetal interna si es posible.
Figura 4. Gestante de 32+2 semanas que

acude a Urgencias por fiebre. Se realiza
monitorizacin externa completa. Lo que
parece un patrn fetal reactivo, es una
prdida de foco con captacin de pulso
materno taquicrdico. Se recoloca el
transductor y se pone pulsioxmetro a la
madre, obtenindose ya un registro fetal
132
Deceleraciones: Artefactos del Monitor
ARTEFACTOS EN LA MONITORIZACIN FETAL INTERNA

Si se utiliza una monitorizacin fetal interna, los artefactos se pueden deber a muerte
fetal captando as la seal materna, captacin del ECG materno por bajo voltaje del
ECG fetal o por alto voltaje del ECG materno. En estos casos, el trazado obtenido es
exclusivamente de la frecuencia cardiaca materna, y en ms de una ocasin los
obstetras se han encontrado con recin nacidos anxicos o muertos, con registros
aparentemente normales. Ante la duda la realizacin de una ecografa para asegurar
el latido fetal o la realizacin de pulsioximetra materna concomitante para comparar
trazados puede ayudar en el diagnstico.
ERRORES EN LA INTERPRETACIN
Cabe mencionar, aunque no sea un artefacto propiamente dicho, la dificultad que
puede haber a la hora de interpretar un RCTG de corta duracin, de modo que en
ocasiones es difcil determinar si se trata de una basal normal con ascensos
mantenidos o una basal poco reactiva con desaceleraciones poco profundas y
variabilidad en el fondo. (Figura 5).
Figura 5. Primpara, 41+1 semanas de

gestacin, que acude a la Urgencia por
sensacin de dinmica uterina. En este registro,
no podramos asegurar si se trata de una basal a
140 lpm con ascensos frecuentes y mantenidos,
o una basal a 160 lpm con deceleraciones. Ante
una exploracin con test de Bishop de 6 en
gestante a trmino, se decide induccin
En estos casos, puede resultar de ayuda buscar la basal en otros tramos de registro
anteriores. Si no tenemos registro anterior, suele ser ms comn que la basal tenga
variabilidad y esta desaparezca durante la aceleracin; la basal suele ser plana y las
aceleraciones y desaceleraciones suelen ser redondeadas; siempre tener en cuenta
que las desaceleraciones tipo lambda pueden hacer ms dificultosa la determinacin
de la basal.
133
Beall MH, Paul RH. Artifacts, blocks, and arrhythmias: confusing nonclassical heart
rate tracings. Clin Obstet Gynecol. 1986 Mar;29(1):83-94.
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Micki L. Cabaniss: Fetal monitoring interpretation, first edition, Philadelphia, J.B.
Lippincott Company, 1992.
134
Tema 23
Anlisis Combinado: Deceleraciones-Variabilidad
Carrasco S Velasco E Arjona JE
NTRODUCCIN
Las instrucciones de la monitorizacin fetal definen cada tipo de patrn de manera
independiente, omitiendo que a menudo varios tipos de patrones pueden aparecer
consecutiva o simultneamente. No hay datos suficientes sobre la relevancia de
patrones de frecuencia complejos o combinados y su resultado perinatal, por lo tanto,
la interpretacin y la intervencin subsiguiente se basan comnmente en la supuesta
causa primaria del patrn.
Existen muchos grupos de trabajo intentando crear consenso aunque todava no se
han aceptado definiciones ni actuaciones universales. No obstante, existen patrones
ampliamente aceptados sobre caractersticas de los registros normales y anormales,
quedando en medio una serie numerosa de patrones de significado clnico incierto.
BASE FISIOLGICA
Sabemos que todas las deceleraciones clnicas significativas reflejan el descenso en
el paso de oxgeno al feto, pudiendo encontrarse la causa en cualquiera de las
estructuras, tanto maternas como fetales, que participan en el aporte, aunque los
mecanismos fisiolgicos subyacentes sean distintos. Una interrupcin recurrente o
sostenida reflejada como deceleraciones pueden desencadenar una respuesta fisiolgica
progresiva en el feto cuyos escalones son: hipoxemia (en sangre fetal), hipoxia (en
tejidos fetales), acidosis metablica (en tejidos fetales), y acidemia metablica (en
sangre fetal), la cual puede ocasionar dao potencial.La interrupcin intraparto de la
oxigenacin fetal no acaba en parlisis cerebral salvo que la respuesta fisiolgica fetal
progrese al estado de acidemia metablica significativa, o que la interrupcin aguda
de la transferencia se instaure sobre una base previa de acidemia metablica
significativa.
Sabemos tambin que la variabilidad y la profundidad de las deceleraciones son un
predictor de acidemia fetal, aunque slo en un 30% de los registros con ausencia de
variabilidad se demuestra una acidemia metablica significativa al nacimiento. La
presencia de variabilidad y o de aceleraciones, bien espontneas o inducidas por
distintas maniobras, predicen una ausencia de acidemia metablica en el momento que
se observan, aunque su ausencia no la diagnostica.
Ahora bien, qu podemos esperar de la interpretacin combinada de los dos
parmetros, uno reflejo de hipoxia y otro reflejo de acidemia? Con cunto tiempo
contamos para poder actuar? De qu maniobras disponemos para actuar?
Sabemos que el dao neuronal fetal comienza tras diez minutos de supresin de
oxgeno sin compromiso previo?, o en patrones francamente patolgicos, que se
135
caracterizan por una frecuencia cardiaca basal superior a 160 l/min o inferior a 120 l/min,
con una variabilidad inferior a 5 latidos y desaceleraciones con ms del 80% de las
contracciones.
CLASIFICACIN DE LOS REGISTROS CARDITOCOGRFICOS CON
ALTERACIN DEL BINOMIO VARIABILIDAD-DECELERACIONES SEGN
EL RIESGO DE ACIDEMIA
Una descripcin completa del registro implica una descripcin cualitativa y cuantitativa
de las contracciones uterinas, la lnea de base, la variabilidad de la lnea de base, las
aceleraciones, las deceleraciones, y los cambios o tendencias del patrn con el tiempo.
Adems, deben ser evaluados en el contexto clnico: edad gestacional, asesoramiento
fetal previo, medicacin, condicin mdica materna, condicin fetal, y evolucin del
parto. Tantas variables a anlisis contribuyen en la dificultad de crear algoritmos claros
y precisos de manejo.
No obstante, hay conceptos que estn claros y establecidos. En los registros normales
u ominosos hay acuerdo en cuanto a la actitud y manejo. La laguna queda en los
registros de significado incierto o dudoso, y cul debera ser su manejo.
Partiendo de la base expuesta voy a intentar definir todos los contextos clnicos con
los que podemos encontrarnos, su riesgo de evolucin a acidemia y
las
recomendaciones en cada caso.
Variabilidad Conservada
1. Deceleraciones precoces: no
acidemia, muy bajo riesgo de evolucin
(Figura 1).
2. Deceleraciones variables:
- SUAVES: no acidemia, muy bajo riesgo de
evolucin (Figura 2).
Figura 1. Deceleraciones precoces
con variabilidad conservada
- MoDErADAS: riesgo bajo de acidosis.

No acidemia central. Bajo riesgo de evolucin
(Figura 3).
- SEVErAS: riesgo de acidosis. No
acidemia central. riesgo moderado de
Figura 2. Deceleraciones variables suaves con
variabilidad conservada
136
Figura 3. Deceleraciones variables moderadas

Figura 4. Deceleraciones variables severas con

3. Deceleraciones tardas:
- SUAVES: riesgo bajo de acidosis. No
acidemia central. Bajo riesgo de evolucin
(Figura 5).
Figura 5. Deceleraciones tardas suaves con

- MoDErADAS: riesgo de acidosis. No

Figura 6. Deceleraciones tardas moderadas con

- SEVErAS: riesgo de acidosis. No

Figura 7. Deceleraciones tardas severas con variabilidad conservada
137
4.- Deceleraciones profundas:

- SUAVES: riesgo de acidosis. No acidemia
central. riesgo moderado de evolucin
(Figura 8).
Figura 8. Deceleraciones profundas suaves con

- MoDErADAS: riesgo de acidosis. No

Figura 9. Deceleraciones profundas moderadas

- SEVErAS: riesgo importante de acidosis.

Potencialmente en vas de descompensacin.
riesgo alto de evolucin (Figura 10).
Figura 10. Deceleraciones profundas severas con

Disminucin De La Variabilidad
(< o igual a 5 lpm durante ms de 40 minutos)
1. Deceleraciones precoces: riesgo bajo de acidosis. No acidemia central. Bajo

riesgo de evolucin (Figura 11).
2. Deceleraciones variables:
- SUAVES: riesgo de acidosis. No acidemia
central. riesgo moderado de evolucin
(Figura 12).
- MoDErADAS: riesgo importante de acidosis. Potencialmente en vas de descompensacin. riesgo alto de evolucin (Figura 13).
Figura 11. Deceleraciones precoces variabilidad
disminuida
- SEVErAS: riesgo importante de acidosis.

138
Figura 12. Deceleraciones variables suaves con

variabilidad disminuida
Figura 13. Deceleraciones variables moderadas

con variabilidad disminuida
Figura 14. Deceleraciones variables severas con

3. Deceleraciones tardas:
- SUAVES: riesgo importante de acidosis.
- MoDErADAS: riesgo importante de
acidosis. Potencialmente en vas de
descompensacin. riesgo alto de evolucin
(Figura 16).
Figura 15. Deceleraciones tardas suaves con variabilidad disminuida
Figura 16. Deceleraciones tardas moderadas

139
- SEVErAS: riesgo muy alto de acidosis.

Evidencia de dao actual o inminente (Figura
17).
4. Deceleraciones prolongadas:
- SUAVES: riesgo importante de acidosis.
Figura 17. Deceleraciones tardas severas con

- MoDErADAS: riesgo importante de

acidosis. Potencialmente en vas de
descompensacin. riesgo alto de evolucin
(Figura 19).
Figura 18. Deceleraciones prolongadas suaves

- SEVErAS: riesgo muy alto de acidosis.

Evidencia de dao actual o inminente (Figura
20).
Figura 19. Deceleraciones prolongadas
moderadas con variabilidad disminuida
Ausencia De Variabilidad Asociado A

Cualquier Tipo De Deceleraciones:
riesgo de asfixia en todos los contextos.
riesgo muy alto de acidosis. Evidencia de
dao actual o inminente (Figura 21).
Figura 20. Deceleraciones prolongadas severas

Figura 21. Ausencia de variabilidad asociada a

cualquier contraccin
140
ALGORITMO DE MANEJO
1. No ACiDEMiA. Muy bajo riesgo de evolucin: Vigilancia horaria del registro en
busca de cambios en la tendencia durante la segunda fase del parto, cada 30
minutos durante el expulsivo. Cada 30 y 15 minutos respectivamente en pacientes
de riesgo.
2. riESgo BAJo DE ACiDoSiS. No acidemia central. Bajo riesgo de evolucin:
Vigilancia continua. Si persiste, buscar y tratar la causa existente. Si persiste la
alteracin, medidas de vigilancia de segundo nivel como el ph intraparto.
3. riESgo DE ACiDoSiS. No acidemia central. riesgo moderado de evolucin: Buscar
y tratar la causa si existiese. Si persiste, medidas de segundo nivel.
4. riESgo iMPorTANTE DE ACiDoSiS. Potencialmente en vas de descompensacin.
riesgo alto de evolucin: Ph intraparto rpidamente si posible. Evaluar el momento
del parto.
5. riESgo MUy ALTo DE ACiDoSiS. Evidencia de dao actual o inminente:
Extraccin fetal urgente por la va ms rpida
Electronic
Fetal
Heart
rate
Monitoring:research
guidelines
for
interpretation.National institute of Child Healthand Human Development
researchPlanning Workshop. Am J obstetgynecol 1997;177:138590.
Hofmeyr gJ. Amnioinfusin por posibilidad o sospecha de compresin del cordn
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Williams KP, galerneau F. intrapartum fetal heart rate patterns in the prediction
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141
Tema 24
Anlisis Combinado: Deceleraciones-Lnea de Base
Cerrillos L Buixeda M Torrejn R
INTRODUCCIN
Lnea base
La lnea de base se define como la media de la frecuencia cardiaca fetal alrededor
de variaciones de 5 latidos por minuto, durante una ventana de 10 minutos,
excluyendo aceleraciones, deceleraciones y periodos de marcada variabilidad (> 25
lpm). Se necesita un mnimo de 2 minutos en cada segmento de 10 minutos para
poder establecer la lnea base.
Se define una lnea de base normal entre 110 y 160 lpm. Una FCF entre 160 y 180
lpm se definir como taquicardia leve, hablando de taquicardia grave cuando la lnea
base supere los 180 lpm. En el lado contrario, se hablar de bradicardia leve cuando
la lnea de base se encuentre entre 110 y 100 lpm y severa cuando sea menor de 100.
Deceleraciones
El trmino deceleraciones incluye a su vez cuatro posibilidades: precoz, tarda,
variable y prolongada.
La deceleracin precoz presenta habitualmente una forma simtrica, con un
descenso y un retorno gradual a la lnea de base, asociada a una contraccin. El
descenso gradual es definido como un retraso entre el inicio de la deceleracin y el
nadir de la misma, de al menos 30 segundos. El nadir de la deceleracin coincide con
el pico de la contraccin, y en la mayora de los casos el inicio, nadir y retorno de la
deceleracin coinciden con el principio, pico y finalizacin de la contraccin,
respectivamente.
La deceleracin tarda presenta, al igual que la
precoz, una forma simtrica y un descenso y
retorno gradual asociada a una contraccin.
Igualmente debe existir un retraso entre el inicio
de la deceleracin y su nadir de al menos 30
segundos. Sin embargo y a diferencia de la
deceleracin precoz, en la deceleracin tarda
existe un retraso de la misma respecto a la
contraccin, de forma que el nadir de la
deceleracin ocurre despus del pico de la
contraccin, y en la mayora de los casos el inicio,
nadir y retorno de la deceleracin ocurren despus
Figura 1. Dips tardos repetidos
del principio, pico y finalizacin de la contraccin
respectivamente (Figura 1).
143
La deceleracin variable suele presentar un

descenso brusco, definido como tal, aquel en el que
desde el inicio del descenso y el nadir transcurren
menos de 30 segundos. El descenso de la FCF debe
ser de 15 lpm y debe durar 15 segundos y
menos de 2 minutos. Cuando se asocia a
contracciones uterinas, su inicio, profundidad y
duracin pueden variar en cada contraccin. Existe
un subgrupo de deceleraciones variables llamadas
atpicas (Figura 2) relacionadas con un mayor
riesgo de acidosis y de malos resultados
perinatales, con las siguientes caractersticas:
Figura 2. Dips variables atpicos
Prdida del ascenso transitorio inicial

Retorno lento a la lnea basal
Prdida del ascenso transitorio secundario
Ascenso transitorio secundario prolongado
Deceleracin bifsica
Prdida de variabilidad durante la
deceleracin
- Lnea basal tras la deceleracin a un nivel
ms bajo que el previo
Por ltimo la deceleracin prolongada se define

como un descenso de 15 lpm en relacin a la
lnea de base que dura ms de 2 minutos pero
menos de 10 (Figura 3).
Figura 3. Deceleracin prolongada
ANLISIS COMBINADO
Existen mltiples sistemas de interpretacin para la evaluacin de los patrones de la
frecuencia cardiaca fetal y en la mayora de ellos se hace un anlisis de los diversos
parmetros de forma independiente y tambin combinndolos.
En la actualidad el modelo ms ampliamente usado para la interpretacin de los
registros de frecuencia cardiaca fetal incluye tres categoras:
- Categora I: Trazado tranquilizador. Altamente predictivo de equilibrio cido-base
fetal normal, no precisando ninguna accin especfica.
- Categora II: Trazado sospechoso o indeterminado. Aunque no es predictivo de
alteraciones en el Ph fetal, no permite incluirlo en la categora I y precisa una
vigilancia continua y reevaluacin peridica.
- Categora III: Trazado patolgico. Se asocia a alteraciones en el Ph fetal y precisa
de una pronta evaluacin clnica.
144
Anlisis Combinado: Deceleraciones-Lnea de Base
El objetivo consiste en utilizar los distintos parmetros de la frecuencia cardiaca fetal

y analizarlos de forma conjunta para incluirla en una de las tres categoras y actuar en
consecuencia.
Cualquier tipo de deceleracin repetitiva, exceptuando la precoz, con una lnea de
base normal, implica incluir el trazado, en principio y sin tener en cuenta otros
parmetros, en la categora II.
En cuanto a la lnea de base, tanto la bradicardia como la taquicardia leves se incluyen
en la categora II, mientras que las categoras graves deben incluirse en la categora III.
La combinacin de deceleraciones tardas o variables con bradicardia de la lnea de
base implica clasificar el trazado en la categora III y por tanto precisa una evaluacin
inmediata.
Si la lnea de base est entre 100 y 110, y la variabilidad es normal, es muy
importante evaluar la altura de la presentacin y la progresin de la misma, pues es
comn encontrar este tipo de trazado en posiciones occipito posteriores y durante la
fase de rotacin. Maniobras como la estimulacin
del polo ceflico, cambios posturales, cese de la
dinmica uterina o la estimulacin vibro-acstica,
nos puede permitir en algunos casos reclasificar
estos trazados en categora II.
La taquicardia fetal en presencia de buena
variabilidad implica un feto que compensa
adecuadamente situaciones de estrs. En caso de
que se asocie a deceleraciones, estas se convierten
en el indicador de ms relevancia a la hora de
tomar decisiones sobre el momento y la forma ms
Figura 4. Deceleraciones ms taquicardia
adecuada de terminar el parto (Figura 4).
ACOG Practice Bulletin. Number106, July 2009. Intrapartum Fetal Heart Rate
Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles.
Fetal healt surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet
Gynaecol Can 2007; 29 suppl: S 3-56.
Fetal healt surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet
Gynaecol Can 2007; 29 suppl: S 3-56.
Gua Prctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto. SEGO.
Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guidelines. Second Edition. The Royal
Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists.
Micki L. Cabannis. Monitorizacin fetal electrnica. Interpretacin.
Monitorizacin fetal intraparto (2004). Protocolos SEGO.
The Use of Electronic Fetal Monitoring. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. 2001.
145
Tema 25
Anlisis Combinado: Lnea de Base-Variabilidad
Montoya F Aguilar MT Puertas A
INTRODUCCIN
Son numerosos los factores que intervienen en la lesin hipxica, de tal modo que la
relacin entre la acidosis metablica y el dao cerebral resulta compleja. A pesar de
ello, la vigilancia fetal intraparto debe ser capaz de detectar a los fetos en situacin de
riesgo, para poner en marcha medidas que intenten conseguir un mejor su resultado
perinatal.
Experimentalmente se ha comprobado que la hipoxia fetal produce alteraciones en
el registro cardiotocogrfico (RCTG). De los diversos estudios realizados acerca de los
patrones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y su relacin con la aparicin de acidosis
metablica, se concluye que la mayora de las modificaciones del RCTG, con la
excepcin de las deceleraciones tardas, cuando aparecen de forma aislada no predicen
adecuadamente un resultado neonatal adverso. Sin embargo, la asociacin de diversos
patrones anormales se relaciona con un aumento de la incidencia de encefalopata
neonatal, parlisis cerebral, acidosis neonatal y puntuacin en el test de Apgar menor
de 7 a los cinco minutos.
As, la aparicin de bradicardia o taquicardia anteparto, sin otras anomalas o factores
de riesgo asociados no se relacionan con un resultado perinatal adverso. Por tanto, el
descenso o aumento de la frecuencia cardiaca fetal no implica ni predice de forma
uniforme la aparicin de acidosis metablica en todos los fetos.
Seguidamente, se realizar un anlisis combinado de la asociacin entre dos patrones
de frecuencia cardiaca fetal: cambios en la lnea de base que asocian alteraciones en
la variabilidad.
BRADICARDIA CON VARIABILIDAD NORMAL
La presencia de una bradicardia fetal persistente requiere la evaluacin detenida de
todas las posibles causas y los efectos que producen sobre el estado fetal. Aunque la
disminucin de la frecuencia cardiaca fetal puede ser un indicador de hipoxia fetal
durante la fase activa de parto, su aparicin no implica necesariamente una respuesta
inicial a la deprivacin de oxgeno por parte del feto, salvo en los casos que sea muy
profunda de inicio sbito. Perodos prolongados de bradicardia asociados con una
variabilidad normal generalmente no se relacionan con resultados neonatales adversos.
La preservacin de una variabilidad normal y la presencia de patrones tranquilizadores
no presentan connotaciones patolgicas, segn la experiencia clnica. Se ha demostrado
que los casos en los que persiste la bradicardia y la variabilidad permanece disminuida,
los valores de pH fetal alcanzados son menores que en aquellos en los que la
147
variabilidad est dentro de los lmites normales. Por tanto, clnicamente es importante
determinar qu bradicardia requiere una intervencin obsttrica inmediata y cul puede
estar asociada a una causa con un buen resultado neonatal.
Causas
La reduccin de la frecuencia de la lnea de base, desde una frecuencia normal/baja
a bradicardia moderada marcada, cuando se acompaa de variabilidad y reactividad
normales, constituye un patrn tpico producido por los efectos parasimpticos de una
compresin ceflica duradera.
Este patrn, ms frecuente en la segunda etapa del parto, se asocia con partos de
primparas, macrosoma, presentacin de vrtice, mal posicin fetal (posicin en occipito
posterior transversa) y desproporcin cefaloplvica. En estos casos, la bradicardia no
mejora con la administracin de oxgeno materno. Se ha demostrado que los valores
de pH del cuero cabelludo y de la arteria umbilical durante el parto son normales en
presencia de dicho patrn.
- HiPoTERMiA MATERnA (SHoCk EnDoTxiCo, HiPoGLuCEMiA AGuDA y
ExPoSiCin DiRECTA A bAjAS TEMPERATuRAS): El feto no tiene ningn sistema para
regular la temperatura, salvo a travs de la madre, de modo que los cambios de la
temperatura materna quedan rpidamente reflejados en la actividad metablica fetal
y, por tanto, en la frecuencia cardiaca del feto. Por otra parte, la correccin de la
hipotermia normaliza los parmetros de la frecuencia cardiaca fetal.
- ARRiTMiAS CARDiACAS: Entre otras destaca la bradicardia sinusal.
- uSo DE FRMACoS: beta-bloqueantes.
- HiPoTEnSin MATERnA (PoR CoMPRESin AoRTo-CAvA, FARMACoLGiCA y/o
PoR AnALGESiA EPiDuRAL)
- DiSMinuCin DE FLujo uTERino RELACionADo Con LA AnESTESiA LoCoREGionAL, principalmente con el bloqueo paracervical, que produce una alta incidencia
de bradicardia fetal, habitualmente causada por la disminucin del flujo uterino al
producirse vasoconstriccin de la arteria uterina, por absorcin local de los anestsicos
locales (AL) y por la posible sobredosificacin materna de los mismos.
Conducta a seguir
una bradicardia de la lnea de base asociada a una variabilidad normal no suele ser
indicativa de compromiso fetal, incluso con frecuencias cardiacas entre 90-100 lpm. Se
cree que este patrn refleja una respuesta parasimptica frente a determinadas
situaciones ya comentadas. A pesar de ello, el obstetra debe evaluar el caso en concreto
ya que el feto puede sufrir un deterioro por una marcada bradicardia.
Es importante distinguir si la bradicardia aparece a partir de una deceleracin
prolongada y excluir si se trata de un artefacto (frecuencia cardiaca materna arritmia
fetal).
148
La conducta inmediata incluye la identificacin y el tratamiento de las posibles causas

reversibles (mejorar el flujo uterino cambiando la posicin materna, oxigenoterapia
materna, administracin de antitrmicos, hidratacin,) as como finalizar los factores
agravantes tales como la infusin de oxitocina la modificacin de la tcnica de pujo.
Adems, en caso de duda, se pueden recurrir a otros procedimientos que nos permitan
asegurar el estado fetal, como es el uso de la pulsioximetra fetal intraparto en las
arritmias fetales.
BRADICARDIA CON VARIABILIDAD DISMINUDA
La disminucin de la lnea de base que se suele acompaar de disminucin de la
variabilidad es un patrn muy comn en la prctica clnica. Como ya se ha expuesto
con anterioridad, la presencia de una variabilidad normal es un indicador importante
de buen resultado neonatal. Sin embargo, la presencia de una variabilidad disminuida,
por s misma o bien asociada a otras alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal tales
como deceleraciones y/o cambios en la lnea de base se asocia a un mayor riesgo de
acidosis neonatal.
En este sentido, Low y cols. analizaron la relacin de varios parmetros
cardiotocogrficos con un resultado perinatal adverso. Concluyeron que la asociacin
entre la disminucin de la variabilidad y la aparicin de deceleraciones prolongadas y
tardas era un factor predictor de hipoxia fetal intraparto. Siguiendo con la misma lnea,
Williams y cols. demostraron que en caso de bradicardia fetal, el factor determinante
que indica la necesidad de finalizar es la reduccin de la variabilidad de la lnea de base.
Por tanto, dicho patrn de frecuencia cardiaca fetal se correlaciona con un mayor
riesgo de hipoxia intraparto y por consiguiente, ms posibilidad de acidosis metablica
fetal, ndice de Apgar bajo al nacimiento y encefalopata neonatal. A pesar de ello, la
hipoxemia no es la nica causa relacionada con la aparicin de ambos parmetros
cardiotocogrficos.
Causas
Aunque la disminucin tanto de la lnea de base como de la variabilidad puede ser
una respuesta al dficit de oxigenacin fetal, la continuidad de las mismas en el tiempo
no necesariamente implica hipoxia fetal, salvo que aparezcan de forma brusca y la
bradicardia sea muy profunda. De ah, que en estos casos, se requiera de una
evaluacin exhaustiva de todas las posibles causas:
- AnALGESiA EPiDuRAL: Esta tcnica para el alivio del dolor consiste en la
administracin de anestsicos locales (AL) solos acompaados de opiceos en el
espacio epidural, producindose un bloqueo simptico y sensitivo. El efecto de estos
frmacos depende de varios factores como la concentracin, el volumen, la adicin o
no de adrenalina, el empleo simultneo de opiceos y la forma de administracin. Los
AL ms empleados son la lidocaina, bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina.
Respecto a los opiceos, destacan el fentanilo, sufentanilo y tramadol.
149
Entre las complicaciones maternas informadas tras la aplicacin de la tcnica se

encuentra la hipotensin arterial, que puede dar lugar una disminucin clnicamente
significativa del flujo tero-placentario como consecuencia del bloqueo simptico que
ocasiona una disminucin del retorno venoso. Por otra parte, la analgesia epidural se
ha relacionado con la posicin inadecuada de la cabeza del feto, aumento de la
temperatura materna y hasta en un 25% de los casos se asocia a patrones de
frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadores, que podran ser la respuesta a una
disminucin de la oxigenacin fetal.
Aunque a lo largo de los aos se han intentado dar mltiples explicaciones a este
fenmeno, el origen de los cambios en la cardiotocografa es incierto. Entre las posibles
causas se encuentran la absorcin local de anestsicos locales, la accin directa de los
opioides en el feto y la posicin materna, as como la compresin umbilical y ceflica,
hipotensin materna, hiperestimulacin uterina as como el rpido descenso de la
cabeza sobre el canal del parto.
Aguilar y cols. encontraron que hasta en un 76% de las gestantes aparecen
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal en un intervalo de dos horas tras la
instauracin de la analgesia epidural, y slo en un 4% de los casos se produce un
descenso de la lnea de base acompaado de variabilidad disminuida.
La perfusin de lquidos y la colocacin de la paciente en decbito lateral izquierdo
pueden ayudar a prevenir la hipotensin, pero en el caso que persista hay que
considerar la administracin de vasopresores como la efedrina.
- HiPoxiA FETAL: Este patrn se puede presentar en situaciones que se acompaan
de hipoxia grave, tales como: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
(DPPni) (Figura 1), rotura uterina, prolapso de cordn, etc.
Figura 1. Caso de DPPNI
150
- ARRiTMiA FETAL: Entre ellas, cabe destacar el bloqueo Aurculo-ventricular (Av)

completo. Desde el punto de vista fisiolgico se produce una completa disociacin entre
la contractilidad auricular y la contractilidad ventricular, no existiendo relacin entre
stas. Se puede presentar asociado a una cardiopata congnita bien a un corazn
estructuralmente normal.
El diagnstico del bloqueo se basa en la auscultacin monitorizacin fetal
(bradicardia fetal) y en la ecocardiografa. Las frecuencias cardiacas por debajo de 5055 lpm pueden ser elementos indicativos de insuficiencia cardiaca, siendo la
manifestacin mxima el hidrops fetal.
- EnFERMEDAD MATERnA GRAvE: Lupus eritematoso sistmico.
- inFECCin PoR CiToMEGALoviRuS (CMv) y DEFECToS ESTRuCTuRALES
CARDiACoS: son excepcionalmente causa de bloqueo cardiaco congnito.
- FRMACoS (el efecto yatrognico de las drogas es transitorio y en muchas
ocasiones impredecible):
Sulfato de Magnesio, usado en la preeclampsia grave y en la eclampsia.
Generalmente afecta a la variabilidad, pero se han observados casos en los
que se ha acompaado de un descenso en la lnea de base.
Anestsicos locales, opiceos.
Conducta a seguir.
La aparicin de estos patrones de frecuencia cardiaca fetal podran confundir al clnico
y sugerir la presencia de RPbF (riesgo de prdida de bienestar fetal) cuando realmente
podran deberse a efectos del paso de los anestsicos locales al plasma fetal o a una
situacin de hipoperfusin placentaria transitoria.
En estos casos se puede recurrir a la utilizacin de otros procedimientos que nos
permitan asegurar el estado respiratorio fetal (estimulacin de polo ceflico, toma de
sangre fetal para la determinacin del pH, la pulsioximetra o el anlisis del
electrocardiograma fetal). En el supuesto de que se confirme la situacin de hipoxia
fetal, se deber finalizar la gestacin en funcin de las condiciones clnico-obsttricas
de la gestante.
BRADICARDIA CON VARIABILIDAD AUMENTADA
La bradicardia de lnea de base marcada o moderada se puede dar en un patrn
mixto con variabilidad aumentada. La alteracin de ambos parmetros se presenta con
frecuencia en los casos con dinmica uterina incrementada, que produce hipoxia en el
feto. Consecuencia de ello, aparece un aumento del tono parasimptico.
Este cambio en la variabilidad indica que el feto an tiene capacidad de respuesta,
puede compensar el estrs hipxico y no se halla en peligro inmediato.
Sin embargo, a veces las amplias oscilaciones que se producen pueden dificultar la
identificacin de la frecuencia de la lnea de base. Con el cese intermitente de la
actividad uterina, puede aparecer la lnea de base original.
151
Causas
Este patrn de FCF suele aparecer frecuentemente, en la segunda etapa de trabajo
de parto. Se asocia a hipertonas uterinas, embarazos cronolgicamente prolongados
y fetos con posicin occpito posterior. Cuando se presenta en presencia de meconio
espeso se ha demostrado un incremento en la incidencia de aspiracin del mismo.
Conducta a seguir
una vez suspendida la infusin de oxitocina o disminuida la dosis inicial, el tratamiento
farmacolgico constituye una opcin para reducir la dinmica uterina en el caso de que
las alteraciones en el registro cardiotocogrfico aparezcan como consecuencia de una
hiperactividad uterina.
Si el parto fuera inmediato, se puede predecir el nacimiento de un recin nacido sano.
En el supuesto contrario, o sino se resuelve la etiologa de la hipoxia, los mecanismos
de respuesta compensatorios del feto pueden ir agotndose y presentarse en forma
de sufrimiento fetal.
Como en la mayor parte de las interpretaciones de monitorizacin fetal, la frecuencia
de la lnea de base no es tan importante como la variabilidad para realizar el diagnstico
del estado fetal.
TAQUICARDIA FETAL CON VARIABILIDAD NORMAL
La taquicardia en presencia de una variabilidad normal y en ausencia de cambios
hipxicos suele asociarse con un resultado perinatal satisfactorio. Sin embargo, es
aconsejable realizar una valoracin sistemtica de las mltiples etiologas relacionadas
con este patrn mixto.
Causas
- LA ETioLoGA MS FRECuEnTE DE LA TAquiCARDiA FETAL ES LA FiEbRE
MATERnA. En caso de que no sea de causa infecciosa, o bien sea secundaria a una
infeccin extrauterina, la frecuencia cardiaca fetal vuelve a su valor de referencia
normal, paralelamente a la resolucin de la hipertermia o al tratamiento etiolgico de
la infeccin.
- AnALGESiA EPiDuRAL. La taquicardia moderada suele aparecer tras la instauracin
de drogas vasoactivas, usadas en casos de hipotensin materna secundaria a la
analgesia epidural.
- CoRioAMnioniTiS: Es una causa que siempre se debe sospechar ante una
taquicardia fetal. Aunque generalmente sta es el resultado de un incremento en el
estado metablico del feto asociado con la fiebre materna, en ocasiones la propia
infeccin fetal puede producir una taquicardia previa a la aparicin de signos maternos
sugerentes de enfermedad sistmica.
152
- PREMATuRiDAD: Los fetos prematuros tienden de forma fisiolgica a tener una

FCF ms elevada que los recin nacidos a trmino. una lnea de base persistente en
170 lpm en un pretrmino debera asumirse como normal, una vez descartados otros
posibles factores etiolgicos.
- ARRiTMiA FETAL: Es importante distinguir entre una taquicardia fetal marcada (por
encima de 180 lpm) y una arritmia cardiaca (taquicardia supraventricular, entre otras),
sobre todo cuando la frecuencia cardiaca supera los 200 lpm.
El diagnstico se suele realizar durante el seguimiento del embarazo y constituye una
indicacin para evaluar la anormalidad estructural del corazn fetal. En el contexto de
la monitorizacin continua, la taquicardia fetal de causa no cardiognica se suele
desarrollar de forma gradual, contrariamente al comienzo brusco de la arritmia.
- HiPoxEMiA FETAL: La taquicardia fetal acompaada de variabilidad normal
resultante de un fenmeno hipoxmico, es generalmente una respuesta a la deprivacin
temporal de oxgeno fetal.
- oTRAS CAuSAS MEnoS CoMunES DE TAquiCARDiA son, hipertiroidismo,
deshidratacin, ansiedad materna y anemia fetal moderada.
Conducta a seguir
Habitualmente, la taquicardia per se no es un indicador de compromiso fetal. En
presencia de buena variabilidad, un aumento de la lnea de base mantenido implica
que un feto compensa adecuadamente el estrs al que se est viendo sometido.
La taquicardia moderada (160-179 lpm) no se suele asociar a un resultado neonatal
adverso, exceptuando los casos de coriamnionitis. En caso de taquicardia marcada y
una vez descartadas las etiologas causantes de su aparicin, es recomendable realizar
una microtoma en cuero cabelludo fetal para conocer y asegurarnos el estado
metablico del feto, siempre y cuando no mejore previamente con otras medidas de
reanimacin intratero.
TAQUICARDIA FETAL CON VARIABILIDAD DISMINUDA
La elevacin mantenida de la lnea de base, secundaria al aumento de la actividad
del sistema simptico, y que se acompaa de una disminucin progresiva de la
variabilidad, se suele asociar en la prctica clnica a la presencia de sepsis de acidosis
fetal.
El pH en calota o la estimulacin fetal, en caso de ser posible, pueden ayudar a
obtener ms informacin en presencia de una taquicardia sin variabilidad. Si a este
patrn se le une la aparicin de deceleraciones variables o tardas, la incidencia de
test de Apgar bajo al nacimiento y de resultado neonatal adverso aumenta de manera
considerable.
153
Rossi y cols. llegaron a la conclusin que la presencia del sndrome de aspiracin de

meconio en recin nacidos se correlacionaba con registros cardiotocogrficos que se
caracterizaban por taquicardia fetal, ausencia de reactividad en la lnea de base y
variabilidad disminuida.
La taquicardia con prdida de variabilidad debe distinguirse de los ascensos
transitorios prolongados. En ese caso, la revisin del trazado suele revelar un retorno
de la frecuencia cardiaca fetal a la lnea de base normal con variabilidad normal.
Causas
Existen mltiples etiologas tanto maternas como fetales asociadas a este patrn de
FCF:
- HiPoxiA FETAL
- EnFERMEDAD nEuRoLGiCA FETAL: Feto anencfalo, hidrocefalia.
- PREMATuRiDAD, sobre todo prematuridad extrema.
- FRMACoS: Drogas vasolticas (Atropina, Escopolamina) y beta-mimticos
(Ritodrine).
- CoRiAMnioniTiS: sobre todo cuando existe afectacin fetal (Figura 2).
Figura 2. Coriamnionitis en gestante de 33 semanas. Variabilidad disminuida.
- ARRiTMiA CARDiACA: Cabe distinguir: Taquicardia supraventricular y Flutter

auricularl. El flutter auricular es una causa rara de taquicardia fetal. El trazado de la
monitorizacin fetal es indiferenciable del de la taquicardia supraventricular. La distincin
entre ambos puede ser importante en la eleccin de la teraputica farmacolgica y en
el establecimiento del pronstico fetal.
154
- TAquiCARDiA CoMPEnSAToRiA: Suele presentarse durante la fase de recuperacin

de una deceleracin prolongada y se relaciona tpicamente con una disminucin de la
variabilidad. Es importante no confundir la taquicardia compensatoria con el ascenso
transitorio secundario, que aparece tras los dips variables.
Conducta a seguir
La presencia de una lnea de base y una variabilidad dentro de la normalidad indican
que el feto est tolerando el estrs al que est siendo sometido. Sin embargo, la
aparicin de taquicardia fetal asociada a una disminucin en la variabilidad sugiere un
deterioro de los mecanismos compensatorios del feto y requiere una evaluacin
obsttrica exhaustiva, descartando las posibles causas y valorando el estado metablico
del feto.
En presencia de un patrn de FCF patolgico debe finalizarse el parto. En los casos
de patrn no patolgico, pero compatible con RPbF, se deben recurrir a otros
procedimientos que nos permitan asegurar el estado fetal.
Si la etiologa de la taquicardia es una taquiarritmia fetal, se debe realizar una
cardioversin farmacolgica para evitar que el feto presente un fallo cardiaco
congestivo. El frmaco ms empleado es la digoxina, con dosis superiores a la del
adulto. Si fracasa, se suelen utilizar verapamil, quinidina, propanolol y procainamida.
TAQUICARDIA CON VARIABILIDAD AUMENTADA
Este patrn de FCF, que suele aparecer en el trabajo de parto, puede estar producido
por los efectos que sobre la oxigenacin fetal tiene la dinmica uterina aumentada.
La demostracin de una buena variabilidad indica que el feto an presenta capacidad
de respuesta ante el estrs, al que est siendo expuesto. Dado que refleja un estado
de compensacin, el pH fetal se espera que sea normal durante la presencia de dicho
patrn. La administracin de oxgeno materno y las medidas para mejorar el flujo
sanguneo uterino (cambios posturales, hidratacin, reduccin de actividad uterina) son
las ms apropiadas.
Cuando adems se asocia con deceleraciones (tardas, variables tpicas atpicas), el
riesgo de hipoxia y de acidosis fetal se ve incrementado. En caso de ser transitorio, se
debera obtener una respuesta con las intervenciones ya comentadas. En el supuesto
contrario, suele estar indicado finalizar o si es necesario, utilizar medidas accesorias
que nos confirmen el estado de bienestar fetal.
Causas
- FRMACoS (EFEDRinA)
- PREECLAMPSiA
- EMbARAzo CRonoLGiCAMEnTE PRoLonGADo. Los trazados de la FCF en un
embarazo postrmino pueden demostrar un patrn ondulante producido por la hipoxia.
Por tanto, es importante valorar las condiciones clnicas de la gestante y correlacionarlas
con el registro cardiotocogrfico, con la finalidad de formular un juicio adecuado.
155
- AnEMiA FETAL, situaciones de hipovolemia fetal.

- APLiCACin DE inSTRuMEnTAL obSTTRiCo: frceps.
- LquiDo AMniTiCo MEConiAL. En presencia de meconio espeso, este patrn
se asocia con un aumento del riesgo de aspiracin de meconio.
- ARTEFACToS: alteraciones en la velocidad y/o escala del papel.
CONCLUSIONES
La presencia de cambios en la lnea de base asociados a modificaciones de la
variabilidad es un patrn comn en la prctica clnica, que no necesariamente est
causado por un dficit de oxigenacin fetal y, que por tanto, presenta mltiples
etiologas a descartar.
Se ha comprobado que la preservacin de una variabilidad normal,
independientemente de los cambios en la lnea de base, est relacionada con un buen
resultado neonatal. Sin embargo, las alteraciones en la variabilidad per se o bien
asociadas a otras variaciones de la frecuencia cardiaca fetal, tales como deceleraciones
y/o cambios en la lnea de base se correlacionan con un mayor riesgo de acidosis
neonatal. Por tanto, la variabilidad es un buen indicador para predecir el estado
metablico del feto.
CASOS CLNICOS
Caso Clnico Nmero 1
Primigesta de 40 semanas de gestacin que acude a urgencias por sensacin de
hidrorrea. A la exploracin presenta crvix borrado con dos centmetros de dilatacin.
Se realiza registro cardiotocogrfico y se observa bradicardia fetal (entre 100-110
lpm) con variabilidad normal (Figura 3).
Figura 3. Reactividad y variabilidad conservadas. Lnea de base: 105 lpm
156
En la ecografa abdominal: se contina observando bradicardia fetal. Se decide

estimulacin con oxitocina. En el rea de dilatacin persiste dicho patrn, por lo que se
decide continuar con la monitorizacin fetal. La pulsioximetra fetal intraparto no
presenta valores por debajo de 30% de saturacin de oxgeno durante la fase activa
de parto. El parto finaliza de forma espontnea. Recin nacido mujer con ndice de
Apgar 9-9 y pH en arteria y vena >7.20.
Caso Clnico Nmero 2

Primigesta de 41+3 semanas de gestacin, dilatacin completa, presentacin de
vrtice que alcanza el primer plano de Hodge.
En el RCTG se observa un aumento de variabilidad con descenso de lnea de base
(Figura 4.)
Lquido amnitico teido. Hipertona. Parto vaginal finalizado en vacuo por RPbF;
ndice de Apgar 7-8; pH en arteria >7.20.
Figura 4. Aumento de la variabilidad con descenso de lnea de base en gestante con dilatacin completa
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158
Tema 26
Situaciones Especiales.
Deceleraciones tras Ascensos: Patrn Lambda
Schuhmacher E Parrilla P Spinoso V
PATRN LAMBDA
El patrn Lambda es un hallazgo muy frecuente en la monitorizacin fetal. Se
caracteriza por la presencia de DIPS (deceleraciones ) posteriores a aceleraciones
transitorias (AT) (Figura 1).
Figura 1. Patrn Lambda (flecha)
Aparece tanto cuando hay stress fetal como cuando no lo hay y puede ser un patrn
peridico o no peridico.
Las caractersticas que deben cumplir dichas aceleraciones seguidas de
deceleraciones para poder ser consideradas Ondas Lambda son:
- Aumento de 13 6 latidos/min.
- Duracin de 34 14 segundos.
- Disminucin de 10 4 latidos/min.
La deceleracin post-aceleracin tambin se han denominado Undershoot (Figura 2).
Se ha demostrado que depende de la actividad vagal, en oposicin al AT precedente, que
queda obliterado por el bloque simptico e intensificado por la retirada parasimptica.
159
Figura 2. Undershoot (llave azul)
Otros trminos aplicados al patrn lambda son: cambio bifsico y AT combinados

(con desaceleraciones).
La frecuencia del patrn Lambda aumenta con la maduracin fetal. La probabilidad
de un eje post-aceleracin aumenta con la duracin de la actividad fetal asociada, que
puede ser espontnea o inducida por una contraccin. Normalmente, suelen ser menos
profundas que la altura del AT asociado.
Cuando se asocia a contracciones, un mecanismo propuesto es la compresin
transitoria de la vena umbilical. As pues, no sorprende que la experiencia clnica
muestre una frecuente progresin a DIPS variables cuando este patrn se presenta
en la paciente durante el trabajo de parto. No obstante no se espera la progresin a
patrones negativos.
Si bien se ha identificado una cada en la P02 del tejido fetal con este patrn, es
importante destacar que est es de una intensidad similar a la que se presenta
durante las contracciones uterinas con patrones de frecuencia cardiaca fetal
normales.
La naturaleza refleja del patrn, su ocurrencia espontnea en ausencia de
contracciones y su relacin con resultados benignos, garantiza su clasificacin entre
los patrones de frecuencia cardiaca de fetos normales.
El patrn Lambda se debe diferenciar de los AT peridicos asociados a DIPS variables
cuya gnesis es similar; compresin primero de la vena umbilical y posteriormente de
las arterias umbilicales.
CASO CLNICO
Caso 1
Primigesta de 41+4 semanas de gestacin, que ingresa por parto en curso y rotura
prematura de membranas. Durante el parto y en ocasiones presenta trazados
compatibles con patrn Lambda. (Figura 3).
160
Situaciones Especiales. Deceleraciones tras Ascensos: Patrn Lambda
Figura 3. Patrn Lambda. Parto eutcico,

de un varn de 3550 gr., test de Apgar 7/10
y Ph arterial en cordn umbilical de 7,29
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, Cardiotocografia continua como forma de
monitorizacin fetal electronica para la evaluacin fetal durante el trabajo de parto.
Biblioteca Cochrane plus, 2008, N0. 4.
Cabero Roura, L; Tratado de ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin. Editorial Medica Panamericana, 2003.
Cabaniss, M, Monitorizacion Fetal Electronica, Interpretacion. Departamento de
Obstetricia y Ginecologia Instituto Universitario Dexeus. Editorial Masson, pp 228229. 1995.
161
Tema 27
Situaciones Especiales:
Patrones de Riesgo de Prdida de Bienestar Fetal
Soto EM Lpez-Gorosabel C
INTRODUCCIN
La enfermedad hipxico-isqumica del recin nacido ha constituido tradicionalmente
un grave problema para el obstetra y el neonatlogo. Clsicamente, la presencia de
una lesin del sistema nervioso central fetal y sus posibles secuelas se han atribuido
a una deficiente atencin en el parto y han sido motivo de numerosas demandas
judiciales, algunas de ellas con sentencias desfavorables que a la luz de los
conocimientos cientficos actuales podramos considerar poco documentadas. Por todo
ello, ya desde el ao 2003, la SEGO public un documento en el Boletn Tcnico n 5,
donde se aconsejaba la supresin del trmino sufrimiento fetal para definir las
situaciones de hipoxemia fetal, debido a lo poco que realmente esta denominacin
describa el estado de las mismas. La comisin que buscaba una nueva forma de
expresar el compromiso hipxico del feto, acorde a la tendencia ya manifestada por
otras sociedades cientficas, decidi traducir el trmino anglosajn de non reasuring
fetal status, por el de riesgo de prdida del estado de bienestar fetal (RPBF), o
prdida del estado de bienestar fetal.
A la luz de los estudios epidemiolgicos de que se dispone hasta la fecha, puede
concluirse, que el 70 % de las lesiones hipxicas que presenta un neonato se han
producido a lo largo de la gestacin y que slo un 20% tienen su causa en el parto y el
10% restante puede producirse en las primeras horas de vida, en el proceso de adaptacin
a la vida postnatal. La hipoxia intraparto, por tanto, no es la nica causa de encefalopata
neonatal y/o parlisis cerebral. Existen otros criterios que tienen lugar durante el parto o
en las primeras 48 horas despus del mismo, que en conjunto sugieren una prdida del
estado de bienestar fetal, pero no son especficos de un episodio de asfixia.
PATRONES DE FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Existen diferentes clasificaciones de los patrones de la frecuenta cardiaca fetal (FCF),
entre ellos el de Cabaniss, que realiza una clasificacin funcional distinguiendo 6 clases
de trazados de la FCF:
-
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
I: patrones normales.
II: patrones de estrs (sobrecarga).
III: patrones sin diagnstico.
IV: patrones atpicos.
V: patrones compatibles con sufrimiento fetal.
O: calidad no apropiada para su interpretacin.
163
En 1996, ante la falta de homogeneidad en la clasificacin de los patrones de FCF

se establecieron definiciones estandarizadas sobre el registro de FCF. Otras
clasificaciones determinan los patrones de normalidad y no tranquilizadores del
RCTG. Entre ellos, los ms importantes son la clasificacin de Dubln (registro normal,
no tranquilizador, sospechoso y amenazador) y la clasificacin de la FIGO, que
adaptada a nuestro medio define 3 categoras de RCTG (Tabla 1):
RCTG NORMAL: registro de la FCF con los 4 criterios de lectura del monitor
clasificados como tranquilizadores.
RCTG SOSPECHOSO: registro de la FCF con 1 criterio clasificado como
intranquilizador y el resto tranquilizadores.
RCTG PATOLGICO: registro de la FCF con 2 ms criterios intranquilizadores
1 ms clasificados como anormales.
Categora
Registro de la FCF con los 4 criterios de lectura clasificados como tranquilizadores
Normal
Sospechoso
Patolgico
Definicin
Registro de la FCF con 1 criterio clasificados como intranquilizador y el resto tranquilizadores

Registro de la FCF con 2 o ms criterios intranquilizadores o 1 o ms clasificado como anormal
Tabla 1. Definicin de registro normal, sospechoso y patolgico
Los criterios de lectura de la FCF aparecen en la Tabla 2.
Tranquilizadora
Intranquilizadora
FCF basal
(l/m)
Variabilidad
(l/m)
Desaceleraciones
Aceleraciones
120-160
Ninguna
Presentes
100-119
161-180
<5 durante
40-90 minutos
Deceleraciones
variables tpicas con
ms de 50% de las
contracciones durante
ms de 90 minutos
Deceleracin prolongada nica de hasta 3
minutos
Anormal
<100
>180
Patrn
sinusoidal
10 minutos
<5 durante ms
de 90 minutos
Deceleraciones atpicas
con ms del 50% de las
contracciones o desaceleraciones tardas (Dip
II), ambas durante ms
de 30 minutos.
Deceleracin prolongada
nica de >3 minutos
Tabla 2. Criterios de lectura de la FCF
164
La ausencia de
aceleraciones
transitorias en un
registro por otra
parte normal
tiene un significado incierto
En resumen, se consideran patrones de FCF que sugieren RPBF o registros no

tranquilizadores:
Lnea de base entre 100-120 lpm. sin aceleraciones >15 l/min. durante 15 seg.
Lnea de base <100 lpm.
Aumento de la variabilidad > 25 lpm. durante ms de 30 min.
Deceleraciones variables ligeras o moderadas durante ms de 30 min.
Deceleraciones tardas: 1 o ms cada 30 minutos o que persisten durante ms de
15 minutos en ms del 50% de las contracciones.
Disminucin de la variabilidad (<5 lpm durante ms de 30 min.).
Taquicardia > 160 lpm. con variabilidad <5 lpm.
Patrn sinusoidal.
Deceleraciones variables con alguna de las siguientes caractersticas (variables
atpicas):
- Disminucin de la FCF de 70 lpm. o disminucin hasta 70 lpm. durante > 60 seg.
- Recuperacin lenta de la lnea de base.
- FCF basal tras la deceleracin a un nivel ms bajo que el previo.
- Prdida de variabilidad durante la deceleracin.
- Deceleracin bifsica (en forma de W).
- Ausencia de aceleracin previa o posterior.
- Ascenso secundario prolongado.
Deceleraciones prolongadas recurrentes (>2 deceleraciones de < 70 lpm. durante
ms de 90 seg. en 15 min.), sin relacin con alteraciones de la dinmica uterina.
Es un signo cardiotocogrfico que indica la necesidad de parto inmediato la
deceleracin prolongada de menos de 70 lpm. durante ms de 3 minutos.
OBJETIVOS
Y
LIMITACIONES
DE
LA
CARDIOTOCOGRAFA
INTRAPARTO
El objetivo de la monitorizacin de la FCF es identificar situaciones de riesgo que
provoquen acidemia fetal y dao cerebral, antes de que este se haya establecido. No
parece existir ningn patrn especfico de FCF que pronostique parlisis cerebral.
Segn las conclusiones de la ACOG en 1995, la monitorizacin continua de la FCF
no reduce, con respecto a la intermitente, el dao neurolgico neonatal, a pesar de
que el reconocimiento de los patrones anormales lleve al parto mediante cesrea, ya
que puede reflejar una anormalidad neurolgica preexistente y no la lesin en
desarrollo que debiera controlar el obstetra.
Su mayor limitacin radica en la dificultad que plantea su interpretacin. Adems
hay diferentes circunstancias fisiolgicas y procesos patolgicos maternos y fetales
que influyen en los parmetros evaluados en la monitorizacin. Entre ellos la edad
gestacional (elevada cifra de registros no reactivos en fetos normales de menos de 28
semanas son debidas a la inmadurez del SNC fetal y no al estado real del feto), el
estado de reposo/actividad fetal, la existencia de lesiones enceflicas, cardiopatas
congnitas y arritmias.
165
Otro de los problemas antes de la semana 30 de gestacin es el nmero de registros

de mala calidad por prdida de seal superior al 20% del trazado, y las dificultades
tcnicas que provocan los artefactos o la presencia de hidramnios, gestacin mltiple,
rotura de membranas o corioamnionitis. Factores maternos son la fiebre, el
hipertiroidismo, la toma de determinados frmacos (labetalol, sedantes, ritodrine, etc).
INDICACIN DEL REGISTRO DE LA FCF
Aunque se ha demostrado que la monitorizacin continua de la FCF es ms sensible
en la deteccin de acidosis que la auscultacin intermitente (sensibilidad 97% y
especificidad 84% vs 34 y 91% respectivamente), el objetivo principal de la
cardiotocografa es el control de los embarazos de alto riesgo y prolongados, no
demostrando ventaja alguna en el resultado perinatal en el resto de gestaciones, al
no disminuir la cifra de resultados perinatales adversos o las intervenciones obsttricas.
Existen unos factores de riego en presencia de los cuales se debe recomendar la
monitorizacin electrnica fetal continua:
Factores de riesgo anteparto:
Doppler arterial anormal.
Cardiotocografa patolgica.
CIR.
Oligoamnios.
Gestacin cronolgicamente prolongada.
Gestacin mltiple.
Presentacin podlica.
Rotura prematura de membranas (RPM) de ms de 24 horas.
Hemorragia anteparto.
Anomala fetal que requiere monitorizacin.
Ciruga uterina previa.
Preeclampsia.
Diabetes.
Otras condiciones mdicas que aumenten el riesgo fetal.
Factores de riesgo intraparto:
Induccin del parto.
Cardotocografa patolgica.
Estimulacin del parto.
Analgesia epidural.
Hemorragia genital.
Lquido amnitico sanguinolento o meconial.
Fiebre materna.
Oligoamnios.
Fase activa de parto de ms de 12 horas o expulsivo de ms de una hora.
Auscultacin anormal.
166
En el caso de aparicin de un RCTG patolgico intraparto debe completarse la

valoracin con otras tcnicas que nos aseguren el estado fetal (pH fetal, pulsioximetra
fetal, Doppler). Por tanto, en aquellas gestantes con un embarazo sin riesgo debera
recomendarse la posibilidad de auscultacin intermitente con estetoscopio de Pinard,
sistema Doppler o ventanas de monitor (grado de recomendacin A, nivel de
evidencia Ib), y la monitorizacin continua debe recomendarse en gestaciones de alto
riesgo en las que existe una mayor probabilidad de muerte perinatal, parlisis cerebral
o encefalopata neonatal (grado de recomendacin B y nivel de evidencia Ib), y
tambin cuando en la monitorizacin intermitente, la lnea de base es <110 lpm o
>160 lpm, existen deceleraciones o factores de riesgo intraparto (grado de
recomendacin A y nivel de evidencia Ia).
CASOS CLNICOS
Caso 1
Tercigesta, con parto eutcico y cesrea anterior en los embarazos previos, con
embarazo actual de 39 semanas de
evolucin y que acude a urgencias por
sospecha de salida de lquido por vagina,
de tiempo indeterminado.
A la exploracin se objetiva salida de
lquido amnitico meconial (+/+++) y
un crvix en posicin media, consistencia
media, semiborrado, permeable a un cm.
Presentacin ceflica. El RCTG en
urgencias se muestra en la Figura 1. En
el se aprecia un patrn fetal reactivo a
140 lpm, con ascensos, variabilidad
normal, no deceleraciones y alguna
Figura 1. RCTG normal
contraccin aislada.
Se decide induccin de parto mediante

perfusin de oxitocina. Al cabo de unas
horas el RCTG ofrece un patrn
patolgico (Figura 2).
Figura 2. RCTG patrn patolgico por deceleraciones

persistentes
167
La exploracin obsttrica no permite

tomar muestra de Ph fetal, por lo que se
realiza cesrea urgente, naciendo un
varn de 3250g, con un PH de 7,11.
Caso 2
Primigesta, edad gestacional actual de 41 semanas, con obesidad mrbida y que
acude a urgencias por no percibir movimientos fetales durante varias horas.
A la exploracin se objetiva un crvix posterior, formado y cerrado, con una altura
uterina algo menor que amenorrea y ausencia de metrorragia y amniorrea. Se realiza
una ecografa abdominal objetivndose un feto en presentacin ceflica, con latido
cardiaco positivo, ausencia de movimientos y oligoamnios severo. Los ndices Doppler
se econtraban en lmite de la normalidad. Las cifras de tensin arterial son
rigurosamente normales. No refiere sensacin de contracciones uterinas.
En el RCTG realizado en urgencias se
aprecia un patrn intranquilizador por
presentar una variabilidad menor de 5
latidos. Se intentan medidas de
estimulacin fetal pero al no mejorar el
RCTG se decide induccin de parto con
oxitocina. Tras 90 minutos de
variabilidad disminuida el patrn de
RCTG pasa a ser patolgico y ante la
imposibilidad de tomar muestra de Ph
fetal se decide acabar la gestacin
mediante cesrea. Nace un feto varn,
Figura 3. Patrn patolgico por variabilidad disminuida
y mantenida en el tiempo
de 2800gr, Ph 7,20. (Figura 3).
American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal heart rate patterns:
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169
Tema 28
Dinmica Uterina Normal
Carabias P Sol P Genover E
INTRODUCCIN
Las contracciones pueden monitorizarse externa o internamente, siendo hoy en dia
mucho ms frecuente la monitorizacin externa. En sta, las contracciones son
detectadas por un tocodinammetro sensible a la presin y se registran.
As, el tocodinammetro refleja con exactitud la frecuencia de las contracciones, pero
no su potencia, dado que no puede medir la presin intrauterina real. Adems, la
duracin aparente de las contracciones vara con la sensibilidad del monitor, que se ve
afectada por variables como la obesidad materna y/o la prematuridad (Figura 1).
Las contracciones uterinas se encuadran dentro de las fuerzas que impulsan al objeto
del parto a travs del canal del parto. Se trata del motor del parto.
Complementariamente, la contraccin de la musculatura abdominal de la madre puede
contribuir al proceso.
Figura 1. La sensibilidad del dispositivo utilizado para monitorizar una contraccin puede alterar no slo la
aparente fuerza de la contraccin, sino tambin su duracin
DINMICA UTERINA NORMAL DURANTE LOS PERIODOS DEL PARTO

Tanto para el desencadenamiento del parto como para su correcta progresin es
importante que las contracciones sean rtmicas, dolorosas y frecuentes, puesto que si
la dinmica uterina es defectuosa, ineficaz o irregular, hablaremos de distocias
dinmicas.
171
La dinmica uterina normal en los distintos perodos del parto se mide por diferentes
parmetros que son:
- FrECuEnCiA: es el nmero de contracciones que aparecen en un periodo de 10
minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos.
- inTEnSidAd: se mide en mmHg y compara la diferencia de presin desde el tono
basal hasta el punto ms alto de la contraccin. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg. En
la prctica, la intensidad es la amplitud, y en este sentido se entiende como la altura
de la presin intrauterina sobre el tono basal.
La actividad uterina tambin puede medirse en unidades Montevideo (uM) que es
el nmero que resulta de la multiplicacin de la frecuencia de las contracciones por la
intensidad de las mismas.
ACTiVidAd uTErinA (uM) = FrECuEnCiA En 10' x inTEnSidAd MEdiA
- durACin: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contraccin hasta que
recupera el tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90
segundos. Hay que distinguir la duracin real de la clnica. sta viene determinada por
el periodo en que la contraccin es externamente palpable, lo que suele suceder a partir
de los 20mmHg, de forma que la duracin clnica es algo menor y es el periodo
verdaderamente efectivo.
- Tono bASAL: es la presin intrauterina existente en un tero en reposo, entre dos
contracciones. Esta oscila entre 8 y 12 mmHg (Figura 2).
Tono Basal: 10-12mm Hg

Intensidad: 30-50 mm Hg
Frecuencia: 2-5
contracciones/10
Minutos
Figura 2. Caractersticas de las contracciones uterinas normales

T: tono basal, I: Intensidad, In: Intervalo.
172
otra caracterstica importante es la coordinacin. Para ello es necesario el

mantenimiento del llamado triple gradiente de la contraccin uterina, ya que sta no
es homognea ni simultea en todas sus partes. La contraccin se origina en el ngulo
tubrico del tero y desde all desciende hasta el cuello, de tal manera que las
contracciones en el fondo uterino son ms fuertes, ms duraderas y comienzan antes
que en las partes ms inferiores (Figura 3).
Figura 3. Triple gradiente descrito hace dcadas por Caldeyro-Barcia
En la Tabla 1 se presenta la actividad considerada como normal en funcin de la fase

del parto en que nos encontremos.
DILATACION CERVICAL(cm)
3-4
4-6
6-8
8 - 10
Tono (mm Hg)
5+ 3
6+ 4
8+ 5
8+ 5
intensidad (mmHg)
35+12
42+14
47+16
48+16
Frecuencia (10min)
3.8+1.7
3.8+ 1.5
4.0+ 1.6
4.1+ 1.4
duracin (seg.)
82+31
86+ 22
86+ 19
83+ 19
Act.uterina(u.Montev.)
104+42
131+ 60
143+ 60
157+ 69
Tabla 1. Parmetros normales durante el curso del parto
173
EJEMPLOS DE DINMICA UTERINA NORMAL
Figura 4. Dinmica uterina normal y espontnea en una paciente en fase inicial de parto
Figura 5. Dinmica uterina normal en una paciente con dilatacin de 5cm en fase de dilatacin
Figura 6. Dinmica uterina normal en una paciente con estimulacin con oxitocina y dilatacin completa
174
bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT. Fundamentos de obstetricia (SEGo).
2007.
Cabero roura. Protocolos de Medicna materno fetal. Hospital universitario Vall
dHebron, barcelona 2000.
Caldeyro-barcia r, Mendez-bauer C, Poseiro JJ, et al: Control of human fetal geart
rate during labor. in Cassels d (ed): The Heart and Circulation in the newborn
infant. new York, Grune&Stratton, 1966.
Gonzlez Merlo J, del Sol Jr. obstetricia. Ed. Salvat.2004
Steven G.Gabbe, Jennifer r.niebyl, Joe Leigh Simpson. obstetricia. Ed Marbn.
Philadelphia, 2004.
Pontonnier G, Puech F, Grandjean H, roland M. Some physical and biochemical
parameters during normal labour. biol neonate. 1975;26(3-4):159-73.
175
Tema 29
Aumento de Dinmica Uterina:
Hipersistolia y Polisistolia
Calaza MA Gonzlez-Seoane R Martnez FJ
DEFINICIN
Las distocias dinmicas son aquellas producidas por la existencia de una dinmica
uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatacin cervical y/o el
descenso de la presentacin.
Las anomalas de la actividad uterina pueden ser por defecto (hipodinamia), exceso
(hiperdinamia) o incoordinacin. La hiperdinamia (Figura 1) consiste en el aumento de la
intensidad y/o la frecuencia de las contracciones. Este grupo de disdinamias incluye:
La hipersistolia: hablamos de hipersistolia cuando las contracciones tienen una
intensidad mayor de 50 mm de Hg.
La taquisistolia o polisistolia: que se produce cuando la pausa intercontrctil es
muy corta, de forma que las contracciones tienen una frecuencia mayor de 5
contracciones en 10 minutos (Figura 2).
La hipertona.
Figura 1. Ejemplo de hiperdinamia yatrognica intraparto con presencia de hipersistolia y polisistolia. Registrada
con catter de presin intrauterina y bajo estimulacin oxitcica
177
Figura 2. Registro cardiotocogrfico interno intraparto con presencia de polisistolia bajo perfusin de oxitocina
CAUSAS
En general no se conocen con exactitud las causas ni los mecanismos responsables
de las distocias dinmicas.
La hiperdinamia puede ser primaria, por causa del propio tero o sistema de
estimulacin, pero generalmente es secundaria, bien a un obstculo del parto:
desproporcin cefaloplvica o una presentacin fetal anormal, o bien por la
administracin excesiva o inoportuna de oxitcicos o prostaglandinas. Otras causas
menos frecuentes son el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta
(DPPNI) o una respuesta exagerada a la oxitocina.
La causa ms frecuente de la hiperdinamia es el origen yatrgeno. La hiperdinamia
es relativamente frecuente durante la fase de latencia de la dilatacin, pero en este
caso suele tratarse de taquisistolia de baja intensidad y no es frecuente que exista
repercusin fetal.
COMPLICACIONES
Maternas
En la madre, una dinmica excesiva aumenta el riesgo de rotura uterina, lo que
conlleva una situacin de grave riesgo materno.
En el caso de la hiperdinamia primaria, en ausencia de obstculos, suele dar lugar
a un parto precipitado. Si existe un obstculo del canal del parto la hiperdinamia puede
conducir a una dinmica de lucha.
El parto precipitado es aquel en que la velocidad de la dilatacin cervical es superior
a 5 cm./hora en primparas y a 10 cm./hora en multparas. Es decir, se trata de partos
que transcurren en menos de 2 horas en primparas y en menos de 1 hora en
178
Aumento de Dinmica Uterina: Hipersistolia y Polisistolia
multparas. El parto precipitado es un patrn anormal de parto para el que no existe

un tratamiento (siempre que no se produzca sufrimiento fetal a consecuencia del
mismo) pero que conviene reconocer para detectar precozmente las posibles
complicaciones derivadas del mismo:
- Desgarros del canal blando del parto debido a la distensin brusca del mismo
al producirse el paso fetal.
- Hemorragia postparto por un peor establecimiento del globo de seguridad
de Pinard.
- Sufrimiento fetal propiciado por un menor aporte sanguneo al espacio
intervelloso.
La existencia de una hiperdinamia primaria que no conduce a una rpida
progresin del parto, debe hacernos sospechar la coexistencia de algn obstculo
que lo impida. Ante un obstculo del canal del parto que dificulte o impida la
progresin del mismo ( por ejemplo en el caso de una desproporcin
cefaloplvica) un tero con actividad contrctil normal responde incrementando
progresivamente la frecuencia e intensidad de las contracciones conduciendo a
una dinmica de lucha, que si no consigue resolver la situacin puede dar lugar
a una hipertona.
Fetales
La hiperdinamia dificulta la entrada de sangre en el espacio intervelloso y,
secundariamente, afecta al intercambio gaseoso y de nutrientes materno-fetales,
provocando afectacin del bienestar fetal ms o menos severa segn la intensidad de
la situacin.
La taquisistolia puede producir afectacin del bienestar fetal, incluso antes de
producir hipertona, porque reduce significativamente el tiempo de relajacin uterina
y, debido a ello, disminuye el tiempo til para el aporte sanguneo al espacio
intervelloso.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
El diagnstico de una distocia dinmica se realiza combinando el diagnstico clnico
del momento del parto en que nos encontramos con la tocografa para evaluar la
dinmica uterina.
El mtodo de eleccin para el control riguroso de la dinmica es la tocografa interna.
La tocografa externa solo ser de utilidad para el diagnstico de las distocias dinmicas
por alteracin de la frecuencia (taquisistolia o polisistolia).
La prevencin y tratamiento de la hipersistolia y polisistolia se basa en primer lugar
en el diagnstico etiolgico y en funcin de este el empleo adecuado de oxitcicos por
un lado, y el uso de sedantes y tocolticos por otro.
Ante una hiperdinamia el esquema de tratamiento sera el siguiente:
1. Descartar la presencia de cualquier cuadro patolgico concomitante
(desproporcin cefaloplvica, DPPNI, rotura uterina). En estos casos se recurrir
casi siempre a la cesrea.
179
2. Medidas generales: colocacin de la paciente en decbito lateral, en esta posicin

disminuye el tono uterino, las contracciones son ms intensas, coordinadas y
menos frecuentes, y amniotoma si procede. Es conveniente la hidratacin
apropiada de la paciente as como el suministro energtico (aporte intravenoso)
de glucosa.
3.Tratamiento farmacolgico: suspender la administracin de oxitocina. Si con el
cese de su administracin no se soluciona el problema, se debe proceder a la
administracin de betamimticos (ritodrine) por va endovenosa, en perfusin
continua a dosis bajas(50-150 mcg./minuto) con la finalidad de disminuir la
dinmica uterina.
4. Si a pesar de las medidas anteriores persiste el riesgo de prdida de bienestar
fetal finalizacin del parto segn las condiciones obsttricas.
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180
Tema 30
Disminucin de Dinmica Uterina: Hiposistolia
y Bradisistolia
Ibez AB Mena Y
INTRODUCCIN
La contractilidad del cuerpo uterino constituye un elemento fundamental en el
progreso del parto pues no puede haber dilatacin si no hay contraccin uterina.
El diagnstico de distocia de establece cuando hay un enlentecimiento o detencin
de la dilatacin cervical durante el trabajo de parto. La divisin entre distocias dinmicas
y mecnicas obedece ms a un inters acadmico que a lo que ocurre en realidad en
la prctica clnica pues anomalas dinmicas pueden ser resultado de una alteracin
mecnica o viceversa y por tanto en muchas ocasiones confluyen en la misma paciente.
Las alteraciones de la dinmica uterina por defecto de la misma se refieren tanto a
la frecuencia como a la intensidad de las contracciones. Se emplea el trmino
bradisistolia cuando la frecuencia de las contracciones uterinas es menor de 2
contracciones en diez minutos (Figura 1). Por hiposistolia entendemos una intensidad
contrctil menor de 30 mm Hg (Figura 2).
Figura 1. Bradisistolia: < 2 contracciones cada 10 minutos
Figura 2. Hiposistolia: intensidad de la contraccin <30 mm Hg
181
ETIOLOGA Y CLASIFICACION
Hipodinamia Primaria
Se caracteriza por la mala contraccin del tero desde el principio del parto y como
consecuencia se produce una no progresin del mismo. Su diagnstico es por exclusin
pues a posteriori no se objetiva ninguna causa que lo justifique. Las causas de la
hipodinamia primaria pueden ser:
- FActorES MIognIcoS: despolarizacin inadecuada, falta de propagacin de la
onda contrctil o alteraciones del msculo uterino.
- FActorES nEurognIcoS: disminucin del impulso excitador, aumento del
impulso inhibidor o incoordinacin entre ambos sistemas.
- FActorES HorMonALES: proporcin estrgenos/progesterona inadecuada,
alteracin de los receptores hormonales, alteracin de las gAP junctions de origen
endocrino o alteracin del metabolismo de las prostaglandinas.
Hipodinamia Secundaria
Es consecuencia generalmente de la fatiga uterina. Son, por tanto, teros que
inicialmente se contraen correctamente y posteriormente dejan de hacerlo o al menos
se enlentecen. Su efecto va a ser el mismo que en la hipodinamia primaria y es el
estancamiento en la progresin del parto lo que provoca un aumento de las maniobras
tocrgicas y un mayor riesgo de infeccin. Son causas de hipodinamia secundaria:
- DESProPorcIn PLvIco-cEFLIcA que suele llevar asociada una dinmica de
lucha previa o muchas horas de parto (>12 horas).
- AnILLoS DE contrAccIn (AnILLo DE BAnDL): espasmos anulares que suponen
en s un obstculo mecnico y suelen localizarse entre la parte superior e inferior del
segmento uterino.
- PoSIcIn FEtAL occIPIto-PoStErIor persistente que conlleva con mayor
frecuencia que otras posiciones el alargamiento de la fase de dilatacin.
- YAtrogEnIA
1. Anestesia regional: diversos estudios concluyen que su uso aumenta la duracin
del perodo de dilatacin, la incidencia del malposiciones fetales ,el uso de oxitocina
y las maniobras tocrgicas, si bien, no ha sido probado el incremento de la tasa
de cesreas. El efecto sobre la dinmica uterina depende de la tcnica, las dosis
y los tipos de frmacos empleados (condicionan el grado de bloqueo motor).
182
Disminucin de Dinmica Uterina: Hiposistolia y Bradisistolia
2. Uso de frmacos teroinhibidores en el contexto de alteracin de la

frecuencia cardiaca fetal por hipertona.
3. Sedacin
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipodinamia difiere claramente si es primaria o secundaria.
Tratamiento De La Hipodinamia Primaria
Oxitocina
La oxitocina es un nonapptido producido principalmente en el hipotlamo y
secretada por la hipfisis posterior de manera pulstil que fue aislada a partir de
extractos neurohipofisarios y posteriormente sintetizada para un uso clnico sencillo.
Su administracin en el parto es por va intravenosa para controlar adecuadamente
su dosis y suspender su administracin en el caso de aparicin de efectos secundarios.
Su vida media en plasma es de 3-4 minutos y se requieren de 20 a 30 minutos para
obtener una concentracin estable.
Existen diferentes protocolos para su administracin, sin embargo , la mayor parte
de los autores optan por el empleo de dosis bajas con el fin de evitar una
hiperestimulacin uterina. La dosis de inicio y el ritmo en el aumento de la perfusin
vara segn los grupos de trabajo. como ejemplo proponemos bomba de infusin
intravenosa comenzando con dosis de 0.5-1muI/ min. aumentando la dosis cada 2030 minutos. El objetivo es conseguir contracciones cada 2-3minutos de duracin entre
60 y 90 segundos y una intensidad de 50-60 mm Hg sin elevar el tono uterino basal
(Figura 3).
Figura 3. Respuesta de la dinmica uterina tras la administracin de oxitocina va intravenosa
Existe una importante variabilidad interindividual que depende de muchos factores y

que determina la presencia de hipertonas o persistencia de hipotonas con dosis
similares en pacientes distintas. Esto conlleva que en la prctica diaria el enfoque
dinmico del trabajo parto basado en la evolucin de la dilatacin cervical permita
aumentar la tasa de xito.
183
Son varios los estudios que han demostrado ha disminucin de la duracin del trabajo
de parto y el aumento de la tasa de parto por va vaginal tras el uso de la oxitocina.
El principal efecto adverso de la oxitocina es la hiperestimulacin uterina, hipertona,
y por tanto la posible alteracin del bienestar fetal al alterarse el intercambio teroplacentario. Su tratamiento requiere la suspensin de la perfusin oxitcica e incluso el
uso de tocolticos si fuera preciso.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas han constituido un grupo de frmacos que se han empleado
desde hace muchos aos en la induccin del trabajo de parto. conviene hacer especial
referencia al misoprostol , anlogo de la prostaglandina E1, que no ha estado autorizado
para su uso en indicaciones ginecolgicas y obsttricas en Espaa, hasta fecha reciente.
Sin embargo, se ha utilizado ampliamente para la induccin del parto y el tratamiento
del tercer estadio del parto como muchos estudios han revelado. Su aplicacin podra
ser efectiva en el manejo de la hipodinamia uterina , sin embargo, conviene aclarar
que su uso puede provocar casos de hiperestimulacin uterina con taquisistolia
acompaada de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal.
Otras medidas
Existen dos medidas bsicas en la conduccin de un parto, que no deben ser
despreciadas por su sencillez, y son la amniorrexis artificial y el vaciamiento vesical
peridico.
El efecto de la rotura artificial de membranas es la liberacin de prostaglandinas
endgenas que haran su accin oxitcica sobre el segmento y cuello uterino
permitiendo aumentar la intensidad y frecuencia de las contracciones. Su realizacin
parece disminuir la duracin del trabajo de parto si bien hay autores que la consideran
causante de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal por lo que su aplicacin de
habr de valorar en cada caso.
El vaciamiento vesical constituye una medida bsica para favorecer la contraccin
uterina y se debe favorecer la miccin peridica si la paciente no est
analgesiada/anestesiada o realizar sondajes vesicales frecuentes en caso contrario.
Tratamiento De La Hipodinamia Secundaria.
La hipodinamia secundaria requerir un tratamiento en funcin de la causa que lo
provoca. As, en los casos de fatiga uterina es necesario la evaluacin de la progresin
del parto para en ltimo trmino descartar la presencia de un desproporcin plvicofetal cuyo final ser la prctica de una cesrea. Si no es as, la hidratacin adecuada y
la perfusin de soluciones glucosadas puede mejorar la dinmica uterina.
tambin ser de utilidad la perfusin intravenosa de oxitocina en dosis crecientes
hasta conseguir el ritmo de contracciones que permitan la progresin del parto.
La presencia de anillos de contraccin suele ser evidenciada en el transcurso de la
cesrea por lo que diagnstico y tratamiento son conjuntos.
En el caso de anestesia regional que suponga una disminucin de la dinmica uterina
est indicado el uso de oxitocina intravenosa si bien los avances en materia de analgesia
epidural con modificacin de los anestsicos y dosis empleadas han permitido ir
corrigiendo las posibles anomalas dinmicas asociadas.
184
Disminucin de Dinmica Uterina: Hiposistolia y Bradisistolia
CONCLUSIN
como conclusin podemos decir que si bien en este captulo hemos intentado
establecer una visin didctica de la hipodinamia uterina, en la prctica clnica no se
trata de una entidad clnica aislada, y la distocia dinmica y mecnica constituyen
mecanismos ntimamente relacionados.
As la tradicional distincin entre anomalas dinmicas y mecnicas es demasiado
simple pues ciertos factores mecnicos pueden ser causa de alteracin en la contraccin
uterina y ciertas anomalas mecnicas pueden ser consecuencia de una dinmica
uterina anormal.
Por tanto, es necesario una actitud obsttrica activa con el fin de que la deteccin
tanto de anomalas mecnicas y/o dinmicas sea precoz y la aplicacin de las medidas
teraputicas a nuestro disposicin eviten un enlentecimiento en la progresin del parto
y maniobras obsttricas innecesarias.
Monitorizacin fetal electrnica: interpretacin. Micki L.cabaniss. Ed Masson.
Monitorizacin fetal intraparto. Significacin clnica de la frecuencia cardiaca fetal.
J. Esteban-Altirriba, J. Massanas, P. Durn-Snchez, L. cabero, y A.M.J. re.
Editorial Salvat. Barcelona.
Protocolos de obstetricia y Medicina oriental del Instituto universitario Dexeus.J.M,
carrera.J, Mallafr,B, Serra. Ed Masson.
tratado de ginecologa, obstetricia, Perinatologa, reproduccin. Jos Botella
Llusi, Jos A. clavero nez.
uptodate:Abnormal labor: Protaction and arrest disorders.Author: Andrew J
Satin,MD,FAcog.
185
Tema 31
Hipertona Uterina
Herranz A Bueno B
DEFINICIONES
En las hipertonas uterinas (aumento del tono de base) el tero no se relaja por
completo entre las contracciones, definiendo la hipertona como el aumento de la
presin intraamnitica diastlica por encima de 12 mm de Hg.
Por su intensidad se clasifican en: leves (tono uterino inferior a 20 mm de Hg),
medianas (tono uterino entre 20 y 30 mm de Hg) y graves (tono uterino superior a 30
mm de Hg).
El tono uterino tpicamente aumenta a medida que avanza el trabajo de parto y con
frecuencia se encuentra un tono basal de 15 a 20 mm de Hg al final del trabajo de
parto. Por ello, normalmente se define como hipertona patolgica a aquella superior
a 20 mm de Hg.
Por otra parte hablamos de tetania cuando se produce una contraccin en meseta,
que no vuelve a la lnea de base normal, en un perodo de dos ciclos de contraccin
normales o en 5 minutos.
CONSECUENCIAS DE LA HIPERTONIA UTERINA DURANTE EL PARTO
Las hipertonas mantenidas sin tratamiento, pueden tener una serie de
consecuencias de enorme gravedad. Por una parte, una hipertona asociada a una
menor amplitud de cada onda contrctil (debido al aumento del tono basal) es una
dinmica ineficaz para la progresin del parto. Al aumentar el tono, existe una traccin
continua del fondo sobre el segmento, con amenaza de rotura uterina.
Por otra parte la contraccin permanente disminuye el intercambio a nivel del espacio
intervelloso, ya que la arteria aferente al espacio intervelloso debe atravesar la
musculatura uterina y que debido a la hipertona dificulta su vascularizacin, el aporte
sanguneo y la oxigenacin fetal (sufrimiento fetal).
ETIOLOGIA DE LA HIPERTONA UTERINA
La hipertona uterina puede ser espordica (espontnea) o secundaria (a una
taquisistolia, a una incoordinacin o a una sobredistensin), asociada a factores que
contribuyen a la hiperestimulacin como la ansiedad materna, el polihidramnios, la
preeclampsia, desprendimiento de placenta, desproporcin plvico-ceflica,
administracin de oxitocina o prostaglandinas, etc.
187
Hipertona asociada con desprendimiento de placenta

Aunque se han descrito varios patrones diferentes de contraccin uterina por el
desprendimiento de la placenta, el desprendimiento grave se caracteriza por un
aumento de la frecuencia de las contracciones, un aumento del tono basal e
hiposistolia (Figura 1), ya que la intensidad de las contracciones est reducida a
expensas de una elevacin del tono de base (consistencia leosa). Se cree que el
mecanismo de la actividad uterina aumentada es la respuesta al sangrado de su pared
muscular.
Figura 1. Hipertona e hiposistolia asociada
Hipertona progresiva por polisistolia

Si la frecuencia de la contraccin aumenta desmesuradamente, espontneamente o
provocada por la administracin de oxitocina (Figura 2) o prostaglandinas a dosis
excesiva, se produce la inercia hipertnica de Jetcoatte, debido a las mltiples
contracciones dbiles que mantienen elevado el tono basal, por una relajacin
incompleta entre contracciones frecuentes (Figura 3, Figura 4), puesto que cuando
una contraccin no ha llegado todava a su fase de relajacin completa, se inicia la
siguiente, pudiendo progresar incluso a una tetania uterina.
Figura 2. Hipertona provocada por administracin de oxitocina
188
Hipertona Uterina
Figura 3. Hipertona por polisistolia
Figura 4. Hipertona progresiva por polisistolia
En una dinmica uterina normal durante el perodo de descanso entre las

contracciones uterinas, el feto se recupera de los efectos hipxicos de la contraccin
previa. Cuando se produce una hipertona por polisistolia, la ausencia de periodo de
descanso entre contracciones y el consiguiente aumento del tono basal, es responsable
de un descenso del flujo sanguneo y de la oxigenacin fetal, mermando gradualmente
los mecanismos fetales compensadores para resistir la hipoxia, pudiendo conducir a
la acidosis y al sufrimiento fetal, en especial si el feto ya estaba afecto.
La hipertona no siempre es fcil de diagnosticar en la clnica, porque al no existir
onda aparente, el obstetra puede creer que se encuentra ante una hipodinamia.
El tratamiento de la hipertona por polisistolia puede realizarse mediante la rotura
artificial de membranas (que reduce algo el tono uterino), el decbito lateral y la
administracin de tocolticos.
189
Hipertona por distensin

La hipertona por sobredistensin (polihidramnios; gemelar) es una hipertona
pasiva que se debe a la presin ejercida por el contenido uterino sobre sus paredes.
Desde el punto de vista fetal es menos lesivo para el feto, ya que la fibra muscular
no es responsable activa del hipertono y por lo tanto no interfiere en el intercambio
feto-placentario.
El diagnstico clnico se basa en la observacin de una hipertona, una hiposistolia
y el exagerado tamao del contenido uterino. Durante el parto, la simple amniotoma
basta muchas veces para regularizar y normalizar la dinmica.
Hipertona por incoordinacin
La incoordinacin uterina, es una alteracin dinmica debida al funcionamiento
simultneo y asincrnico de varios marcapasos uterinos, y que mientras uno de ellos
influye sobre una parte del tero, el otro acta sobre el resto del rgano no estimulado
por el primero.
Las ondas contrctiles que parten de cada marcapasos de forma asincrnica, se
extienden por sus respectivas zonas de influencia, pero sin alcanzar la zona
dependiente del otro marcapasos, ya que al encontrarse las fibras musculares en
perodo refractario, impiden la adecuada progresin de la onda despolarizante.
Esto da lugar a una hiposistolia, puesto que no se contrae todo el tero en un
momento dado y a una hipertona, puesto que se inicia la contraccin
correspondiente a un marcapasos cuando la correspondiente a la anterior no ha
finalizado todava.
Si existen tres o ms marcapasos, se acentan las caractersticas descritas, hablando
de incoordinacin de segundo grado. La polisistolia extrema da lugar a una hipertona
con hiposistolia (fibrilacin uterina).
La hipertona por incoordinacin uterina, puede afectar al feto, debido a la hipertona
propiamente dicha y por la prolongacin del parto a que conduce, ya que las
contracciones no llegan a tener efecto sobre la dilatacin cervical.
El tratamiento consiste en la administracin de oxitocina a dosis bajas, decbito
lateral izquierdo y la rotura artificial de membranas, que a veces es capaz de regularizar
las contracciones.
Alvarez H, Pose SV, Caldeyro-Barcia R: La contractilidad uterina en la toxemia
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190
Hipertona Uterina
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191
Tema 32
Disdinamias Uterinas
Calles L Engels C San Frutos L
INTRODUCCIN
La disdinamia uterina es una alteracin de la coordinacin y regularidad de la
contraccin uterina.
En condiciones normales las contracciones se originan en los marcapasos situados
en los cuernos uterinos, de tal manera que las contracciones son ms intensas y
duraderas en el fondo uterino que en las partes inferiores.
Aunque a veces puede traducir la existencia de una desproporcin pelvi-fetal, otras
veces se debe al estrs y es frecuente al comienzo del parto.
Para el diagnstico de las disdinamias es importante el registro interno continuo de
las contracciones uterinas, que permite la deteccin de alteraciones de la frecuencia,
intensidad y tono de las contracciones. Los registros externos solo permiten la deteccin
de alteraciones de la frecuencia.
TIPOS DE DISDINAMIAS UTERINAS
Se distinguen 3 tipos de disdinamias uterinas segn Caldeyro y col.
A. Incoordinacin tipo I
Causada por uno o dos marcapasos ectpicos que afectan a una reducida zona del
miometrio.
En la tocografa se observan contracciones de intensidad y frecuencia normales entre
las que se insertan otras menos intensas que aparecen en las ramas descendentes de
algunas de las contracciones normales.
El parto suele evolucionar de forma ms lenta.
Tratamiento:modificaciones posturales, sedantes o dosis bajas de oxitocina.
B. Incoordinacin tipo II
Se produce cuando existen varios marcapasos, cada uno de los cuales produce la
contraccin de una zona no muy grande del miometrio.
En el registro se observan contracciones poco intensas, muy frecuentes y de
morfologa diferente, coincidiendo casi siempre con hipotona.
El parto difcilmente progresa.
Tratamiento: Similar al de las incoordinaciones tipo I, con peores resultados. Puede
ser necesaria la uteroinhibicin con rehidratacin de la paciente y administracin de
glucosa.
193
C. Incoordinacin tipo III

Recibe el nombre de inversin de gradiente, pues las contracciones se originan en el
segmento inferior del tero, de tal forma que la contraccin es ms fuerte, ms precoz
y duradera en el segmento inferior que en el fondo uterino.
El diagnstico es difcil pues en el registro muestra ondas con apariencia normal,
puede sospecharse por palpacin observando que el segmento inferior se contrae antes
que el fondo.
El parto progresa muy lentamente con una actividad uterina aparentemente normal.
Tratamiento: Amniorrexis, oxitocina a dosis bajas.
CASOS PRCTICOS
Caso 1
Primigesta, edad gestacional de 39 semanas, con 3-4 cm. de dilatacin, perfusin de
oxitocina a 12ml/h. y dinmica uterina irregular (Figura 1).
Figura 1. Dinmica uterina irregular con oxitocina a 12 ml/h
Se aumenta la oxitocina a 37ml/hora, a pesar de lo cual la dinmica no mejora (Figura 2).
FIgura 2. Dinmica uterina irregular con oxitocina a 37 ml/h
Finalmente se realiza una cesrea por no progresin de parto tras 3 horas de no

evolucin de la dilatacin.
194
Caso 2
Secundigesta, edad gestacional de 40 semanas, con cesrea en gestacin anterior
por riesgo de prdida de bienestar fetal, con 5 cm. de dilatacin y una perfusin de
oxitocina a 12ml/h. y dinmica irregular (Figura 3).
Se aumenta la perfusin de oxitocina a 60 ml/h., consiguindose 7 cm. de dilatacin

(Figura 4).
Finalmente con una perfusin de oxitocina de 80 ml/h., se consigue una dinmica

uterina regular, alcanzndose la dilatacin completa. Finalmente se realiza un frceps
para aliviar expulsivo (Figura 5).
195
Figura 5. Dinmica uterina regular con oxitocina a 80 ml/h
Caso 3
Gestante primigesta, edad gestacional de 39 semanas, en la que se decide induccin
de parto por rotura prematura de membranas de ms de 48 horas de duracin.
En la Figura 6, observamos una importante disdinamia con 24ml/h de perfusin de
oxitocina y 4 cm. de dilatacin por lo que se decide retirar la oxitocina y poner un suero
glucosado, hecho lo cual se obtiene una dinmica mucho ms regular (Figura 7).
Finaliza en un parto eutcico.
Figura 6. Disdinamia uterina con oxitocina a 24 ml/h
Figura 7. Correccin de la disdinamia tras el cese de la perfusin de oxitocina
196
Caso 4
Primigesta, edad gestacional de 41+3 semanas en la que se decide induccin de
parto con oxitocina por prevencin de gestacin cronolgicamente prolongada.
Al comienzo del parto, con oxitocina a 6 ml/h. y una dilatacin de 1cm observamos
dinmica uterina irregular (Figura 8.)
Aumentando la perfusin de oxitocina a 24 ml/h. y realizando amniorrexis artificial

se consigue una dinmica regular y 5 cm. de dilatacin (Figura 9). Parto eutcico 2
horas ms tarde.
Figura 9. Dinmica uterina regular tras amniorrexis artificial
Caso 5
Primigesta, edad gestacional de 40+2 semanas, que ingresa de parto, con dinmica
uterina espontnea.
En la Figura 10, con 2 cm. de dilatacin observamos probablemente una disdinamia
del comienzo del parto, que se resolvi espontneamente (Figura 11). Finalmente el
parto fue eutcico.
197
Figura 10. Disdinamia al comienzo del parto, sin perfusin de oxitocina
Figura 11. Dinmica uterina regular y espontnea
Caso 6
Primigesta, edad gestacional de 40+3 semanas. En la primera imagen (Figura 12) la
paciente se encontraba con perfusin de oxitocina de 24 ml/h. y 4-5 cm. de dilatacin,
con dinmica no regular.
198
30 minutos ms tarde, aumentando la oxitocina a 48 ml/h. vemos que la dinmica se

hace ms coordinada (Figura 13).
Figura 13. Dinmica uterina ms regular con oxitocina a 48 ml/h
Aunque la dinmica uterina se regulariz, no fue efectiva, posiblemente al persistir la

disdinamia que el monitor no reflejaba. Se realiz una cesrea por no progresin de
parto.
Caso 7
Primigesta, edad gestacional de 41+3 semanas, en la que se decide induccin de
parto por prevencin de gestacin cronolgicamente prolongada.
Se inicia la perfusin de oxitocina a 6 ml/h., observndose una incoordinacin de las
contracciones (Figura 14).
Figura 14. Incoordinacin de las contracciones con oxitocina a 6 ml/h
199
Se aumenta la oxitocina a 12 ml/h. y 4 horas ms tarde la paciente se encuentra en

dilatacin completa y con dinmica regular (Figura 15). Finalmente se realiza un frceps
para aliviar expulsivo.
Figura 15. Dinmica uterina regular con oxitocina a 12 ml/h
Caldeyro-Barcia R, Poseiro JJ: Physiology of the uterine contraction. Clin Obstet
Gnecol 3:386, 1960.
Protocolos de Obstetricia y Medicina Oriental del Instituto Universitario Dexeus.J.M,
Carrera.J, Mallafr,B, Serra. Ed Masson.
Stookey RA, Sokol RJ, Rosen MG: Abnormal contraction patterns in patients
monitored during labor. Obstet Gynecol 42:359, 1973.
UpTodate: Abnormal labor: Protaction and arrest disorders.Author: Andrew J
Satin,MD,FACOG.
200
Tema 33
Dinamica Uterina: Artefactos del Monitor
Otero B Cobos P Martnez-Astorquiza T
INTRODUCCIN
Tener un adecuado registro de la actividad uterina es fundamental de cara a valorar
la evolucin de un parto ya que nos debe servir de gua, en primer lugar para valorar
los cambios en la frecuencia cardiaca fetal y en segundo lugar para valorar la adecuada
progresin de la fase activa del parto.
Existen diferentes tcnicas para registrar la actividad uterina que si bien se pueden
llegar a complementar, estn sujetos a la posible interferencia de elementos ajenos al
propio tero que pueden modificar el registro de la misma.
Estos artefactos pueden dar una actividad uterina aparentemente aumentada o
disminuida y pueden deberse a interferencias de los propios aparatos de registro o a
interferencias causadas por el feto o la madre.
Tipos De Artefactos
A. Actividad uterina disminuida por la presencia de aire en el sistema de
monitorizacin interna
Los sistemas de monitorizacin interna son sistemas cerrados en los que un aumento
de presin produce un ascenso en el trazado de la actividad uterina. Si en el sistema
hay aire su presencia atenuar la presin percibida por el transductor ya que una
pequea cantidad de aire es fcilmente compresible. De esta forma, las contracciones
registradas seran de menor amplitud.
Para solucionar esto, se puede inyectar una pequea cantidad de aire ya que una
mayor cantidad sera ms difcilmente compresible y la transmisin sera ms precisa.
B. Actividad uterina disminuida por captacin inadecuada del tocgrafo
externo
El registro de la actividad uterina mediante tocgrafos externos se consigue mediante
la elevacin y descenso de la presin detectado por un botn sensible a esos cambios,
colocado sobre el abdomen materno. Generalmente, este transductor se coloca en el
fondo uterino ya que es el punto de mxima protrusin del abdomen y es donde la
contraccin uterina alcanza su mxima intensidad.
Diversas circunstancias pueden obrar para que estas mediciones no sean tan precisas,
como por ejemplo, obesidad materna, una tensin excesiva ejercida por la cinta que
sujeta el transductor o la colocacin del mismo en un punto donde la contractilidad
uterina no es la mxima. En estos casos bastar con recolocar el tocgrafo para intentar
mejorar la fiabilidad del registro.
201
As mismo, el registro de la actividad uterina puede quedar desvirtuado si ya desde

el inicio la presin de base se establece errneamente. Si la presin de base queda
establecida a un nivel inferior a cero, las contracciones se registrarn con una menor
intensidad o amplitud. Si el nivel de base se fija desde el inicio unos puntos por encima
del nivel 0 del registro, la actividad uterina quedar ms fielmente reflejada.
En las Figuras 1 y 2, pertenecientes a la misma paciente, se observa como se pasa
de un tramo de aparente hipocontractilidad uterina a un tramo con contracciones
regulares con importante repercusin fetal habindose modificado la lnea de base de
la actividad uterina 20 unidades para poder captarla mejor.
Figura 2. Registro de contracciones uterinas tras

modificar la lnea de base 20 unidades
Figura 1. Tramo de aparente hipocontractilidad
Otra situacin, muy corriente en los paritorios, acontece cuando la gestante modifica
su posicin, pasando de estar en decbito supino a posicin sentada para poner la
anestesia epidural. En ese momento la lnea de base de la presin uterina se eleva
varias unidades, pudiendo inducir errores de interpretacin (Figura 3).
Figura 3. Aumento de la lnea de base al pasar de decbito supino a posicin sentada
202
Dinamica Uterina: Artefactos del Monitor
C. Respiracin materna
Tanto el monitor externo, como, en menor medida, el monitor interno, pueden reflejar
la respiracin materna llegando sta a dificultar la interpretacin de la actividad uterina.
Si la respiracin materna es exagerada, como por ejemplo cuando se hiperventila, el
registro tocogrfico puede presentar desviaciones amplias en su trazado que lleguen a
ocultar la actividad uterina real. Este patrn tambin se puede observar en pacientes
con respiracin normal en decbito lateral en las que los movimientos de la pared
abdominal pueden ser ms enrgicos que en decbito supino.
D. Vmitos maternos
Tanto los monitores internos como los externos son capaces de reflejar el aumento
de la presin abdominal y de la actividad uterina producidos cuando aparecen vmitos
maternos.
Estos vmitos pueden coincidir con una fase de actividad uterina aumentada y pueden
acompaarse de alteraciones transitorias en la frecuencia cardiaca fetal e incluso
prdidas transitorias del foco fetal por lo que es importante reflejar su existencia para
hacer una adecuada interpretacin del registro (Figura 4).
Figura 4. Registro de la dinmica uterina coincidiendo con vmito materno
E. Gran pujo materno

El registro de la actividad uterina presenta un tpico patrn ante la presencia de
grandes pujos maternos que se reflejar como un ascenso brusco hasta el lmite
superior de la grfica y un descenso posterior de la misma brusquedad coincidente con
el fin del pujo materno (Figura 5).
Este aumento de la actividad uterina puede producir una hipoxia fetal con alteraciones
en el trazado cardiotocogrfico cuya interpretacin debe ser conjunta con el registro
correcto de la actividad uterina.
203
Figura 5. Registro de la dinmica uterina coincidiendo con pujos maternos
F.- Actividad fetal

La actividad fetal tambin puede producir cambios en el trazado uterino sin que sta
est realmente presente. El caso ms tpico es un leve ascenso coincidiendo con un
giro o una patada del feto (Figura 6).
Figura 6. En este registro se observan (sealados por flechas) elevaciones de la lnea de base de la actividad
uterina referidos por la gestante como momentos en los que el feto se ha movido. Su identificacin permite
diferenciar estos eventos de las contracciones que la gestante est teniendo
Micki L. Cabaniss Monitorizacin fetal electrnica: interpretacin. Ed Masson, 1995.
204
Tema 34
Pulsioximetra: Objetivo y Base Fisiolgica
Diago VJ Snchez-Snchez R Perales A
OBJETIVO
El objetivo principal de la medicina perinatal es disminuir la morbi-mortalidad
materno-fetal. Todos los mtodos que se usan actualmente para el control del bienestar
fetal intraparto son formas indirectas de detectar la hipoxia. El mtodo ideal para el
estudio de la misma sera medir la cantidad de oxgeno (O2) en la sangre fetal.
Aproximadamente un 1-2% del O2 est disuelto en plasma (pO2), mientras que el
98-99% est unido a la hemoglobina de los eritrocitos (SaO2). El trmino
oxihemoglobina (oxiHb) se utiliza para describir la Hb cuando todos los puntos de unin
disponibles de su molcula estn unidos a O2. Las molculas de hemoglobina (Hb) que
no transportan O2 se denominan desoxihemoglobina (desoxiHb).
La relacin entre la pO2 y la SaO2 queda definida por la curva de disociacin de la
hemoglobina que se caracteriza por ser una curva sigmoidea. La afinidad de la Hb por
el O2 viene determinada por el desplazamiento de dicha curva. Un desplazamiento
hacia la derecha implica una menor afinidad con tendencia a la cesin de O2; mientras
que un desplazamiento hacia la izquierda pone de manifiesto una mayor avidez por la
captura de O2 , alcanzando mayor saturacin para un mismo nivel de Pa O2 . La curva
fetal est a la izquierda de la curva normal del adulto, lo que indica que la Hb fetal
tiene una mayor afinidad por el O2 que la Hb del adulto, debido a la incapacidad de
unirse al 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). A cualquier pO2, la SaO2 de la Hb fetal (HbF)
ser mayor que la del adulto. Esto ayuda a proteger a un feto en un medio con escasez
de O2
Durante toda la gestacin los niveles de Hb embrionaria y fetal experimentan
cambios.
Los fetos a trmino poseen aproximadamente un 75% de HbF y un 25% de
hemoglobina del adulto (HbA), mientras que los pretrmino tienen un porcentaje mayor
de HbF. Despus del nacimiento, a medida que un recin nacido. normal madura, el
porcentaje de HbF disminuye y el porcentaje de HbA aumenta, y la curva de disociacin
de la oxihemoglobina del recin nacido se desplaza progresivamente aproximndose a
la de un adulto. Los neonatos que reciben frecuentes transfusiones sanguneas tienen
principalmente HbA, ya que la sangre transfundida contiene principalmente HbA.
La SaO2 del adulto se encuentra normalmente en la parte superior de la curva de
disociacin de la oxihemoglobina con niveles de saturacin por encima del 94%. La
saturacin normal de O2 medida por cordocentesis en fetos que no se encuentran en
trabajo de parto es del 74,86% 13. Este valor est, en condiciones normales, en la
parte media de la curva en la zona de ms pendiente, de forma que un pequeo cambio
en la pO2 en esta regin representa un gran cambio en la SaO2, es decir, sta es muy
sensible a los cambios en la pO2. El feto puede entonces descargar O2 ms
rpidamente intentando satisfacer los requisitos de O2 de los tejidos.
205
Por tanto, la medicin de la cantidad de O2 en sangre fetal se puede hacer de dos

maneras:
- Midiendo la Po2
- Midiendo la Sao2
La medicin de la SaO2 en contraposicin con la de la pO2 tiene una serie de
ventajas. El rango normal de la saturacin arterial de oxgeno en el feto se encuentra
entre el 30-70%, zona que ocupa la mitad de la curva de disociacin de la hemoglobina
fetal, por eso, pequeos cambios en el pH o en la pO2 causan grandes variaciones en
la SaO2 fetal (Figura 1).
Figura 1. Saturacin de la hemoglobina del adulto y fetal (la SaO2 del feto es mucha ms baja que la del adulto)
Un descenso del pH, es decir, un aumento de la concentracin de hidrogeniones,

desplaza la curva de disociacin de la Hb hacia la derecha (efecto Bohr) y por ello en
condiciones de acidosis fetal, la pO2 puede dar una falsa sensacin de seguridad sobre
la oxigenacin del feto, ya que puede ser normal o incluso alta y existir una baja SaO2
a nivel del cerebro fetal. El 2,3-DPG tambin desplaza la curva a la derecha y un feto
con hipoxia o acidosis crnica puede tener una pO2 normal, pero su SaO2 ser baja.
Los pulsioxmetros se estn utilizando de forma rutinaria en anestesia y en los
servicios de neonatologa. Su exactitud est bien demostrada en estas circunstancias
y, al contrario que los monitores de pO2, responden rpidamente a los cambios en el
contenido de O2 de la sangre. Por ello, la medida de la saturacin de O2 proporciona
una mejor informacin sobre la oxigenacin y reserva fetal, adems de una alerta
precoz en el desarrollo de la hipoxia permitiendo una actuacin precoz. No nos da, no
obstante, informacin sobre la facilidad para eliminar CO2, por lo que su uso no es
exclusivo, sino complementario del estudio del equilibrio cido base (EAB).
206
Pulsioximetra: Objetivo y Base Fisiolgia
As pues la pulsioximetra es un mtodo incruento de medicin de la saturacin de

O2 de la hemoglobina fetal en tiempo real, valorando con ello el bienestar del feto sin
el uso de tcnicas invasivas.
BASES FISIOLGICAS DE LA PULSIOXIMETRA
Antes de centrarnos en la aplicacin clnica de la pulsioximetra conviene repasar sus
bases fsicas y el desarrollo que ha tenido la tcnica hasta su aplicacin en el rea de
obstetricia.
A. Principios De Pulsioximetra Fetal
La pulsioximetra fetal es una tcnica que usa los principios de pletismografa ptica
y espectofotometra para determinar el pulso y la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina fetal (FSpO2). sta se expresa de forma clsica como:
[O2Hb]
FSpO2 = ------------------------- 100
[O2Hb] + [Hb]
donde [O2Hb] y [Hb] son las concentraciones de oxi- y desoxihemoglobina,
respectivamente.
La pulsioximetra se basa en dos principios fundamentales:
El primero consiste en que la
oxihemoglobina y la desoxihemoglobina
difieren en su capacidad para absorber
la luz en funcin de su longitud de onda.
El pulsioxmetro mide la fraccin de luz
que no es absorbida (de aqulla que
viaja a travs de una seccin de tejido)
de dos longitudes de onda diferentes.
Las longitudes de onda ms
comnmente usadas son la regin roja
(660 nm. 735 nm.) y la casi infrarroja
(890-940 nm.). La desoxiHb absorbe
ms luz roja y menos infrarroja que la
oxiHb (Figura 2).
Estas dos longitudes de ondas son
enviadas
desde
dos
diodos
Figura 2. Espectros de absorcin de la oxihemoglobina y
fotoemisores (DFEs), atraviesan un
de la desoxihemoglobina
tejido vascularizado, y finalmente
alcanzan un fotodetector (Figura 3). Como el fotodetector no puede distinguir entre
distintas longitudes de onda, los DFEs se iluminan de forma secuencial, p.e. (DFE1 on,
DFE2 off)(ambos off) . (DFE1 off, DFE2 on)(ambos off), permitiendo al
fotodetector medir de forma separada la intensidad de luz de ambas longitudes de
onda. Esta secuencia transcurre de forma muy rpida, miles de veces por segundo.
207
Hb:Luz roja
HbO2:Luz infrarroja
Roja
x 100= % O2 Hb
Infrarroja
Figura 3. Esquema de pulsioximetra
Hasta hace poco, la mayora de pulsioxmetros fetales usaban longitudes de onda

660/890. Se ha sugerido que el uso de longitudes de onda de 735 nm y 890 nm con
saturaciones bajas presenta una menor sensibilidad a las variaciones fisiolgicas y una
mayor penetracin de luz roja en los tejidos. La precisin de este nuevo sensor
(735/890 nm) ha sido tambin validada en estudios en animales, y usada por otros
investigadores. Luttkus et al. comparan dos generaciones de sensores: el Nellcor
FS-10 (660/890 nm) y el FS-14 (735/890 nm) y, encuentran que con el sensor FS-14
obtienen un mayor porcentaje de lectura fiable (75% vs 50%) y una mejor correlacin
de los valores de saturacin con los valores obtenidos de muestras de sangre fetal
medidas por espectrofotometra. En otro estudio, se demuestra que con el sensor
FS-14 no se produce disminucin significativa de la saturacin al someter a la madre a
pujos durante el segundo periodo del parto.
El segundo lugar, la cantidad de sangre arterial en los tejidos, y por tanto, la absorcin
de luz por esa sangre, cambia durante cada pulso del ciclo cardiaco. Durante la sstole
un pulso de sangre arterial entra en el lecho aumentando la absorcin de luz. En la
distole la absorcin es de menor intensidad. Las medidas se realizan usando
nicamente la ratio de absorcin de luz durante la sstole versus la distole; es por esto
que la absorcin de luz que se produce por otros elementos no pulstiles, tales como
el hueso, la sangre venosa y los tejidos, es cancelada ya que est presente durante
todo el tiempo, por tanto, los cambios en la intensidad de luz son slo atribuibles a la
sangre arterial pulstil. Tras obtener las seales pticas de ambas longitudes de onda
durante la sstole y la distole, se utiliza la ratio normalizada de luz roja e infrarroja no
absorbida para determinar la ratio de oxi- y desoxiHb.
B. Tipos De Sensores Y Su Calibracin
Existen dos tipos de sensores de pulsioximetra (Figura 4): los de transmisin y los
de reflectancia. Se diferencian en la posicin de los DFEs y el fotodetector en relacin
al lecho vascular.
208
En los de transmisin el
fotodetector est en oposicin
a los DFEs, de tal manera que
la luz atraviesa el lecho vascular
y alcanza el fotodetector. Son
los utilizados en neonatologa,
anestesia y unidades de
cuidados intensivos. Algunos
autores lo intentaron utilizar en
el feto; sin embargo, su
desarrollo no fue adecuado
para su uso clnico.
En los de reflectancia, los
DFEs y el fotodetector estn
incorporados en la misma
superficie y la absorcin se
Figura 4. Posicin de los componentes pticos y del patrn de luz
dispersada en los sensores de transmisin y reflectancia
determina a partir de la luz que
se dispersa de vuelta a la
superficie cutnea.
Esto permite la colocacin del sensor en una superficie de piel, tal como la cabeza o
cara del feto, o la nalga en el caso de la presentacin podlica. Estos sensores son los
que se han utilizado para la aplicacin en el feto. Los primeros utilizados datan de
finales de los 80 y fueron desarrollados simultneamente por Criticare, Milwaukee, WI
and Lawrence Medical, Camarillo, CA. Esto permiti que se realizaran los primeros
intentos en pulsioximetra fetal con sensores de reflectancia.
Algunos de los primeros trabajos sobre pulsioximetra fetal estaban basados en
oxmetros de adultos adaptados para uso fetal. Sin embargo, se encontraban con
algunos problemas, principalmente por el hecho de que el rango de saturacin normal
en el feto (30-70%) es menor que el de los adultos y nios.
Los oxmetros se basan en la ley de Beer-Lambert, la intensidad de la luz que
atraviesa una solucin de una sustancia absorbente decae de forma exponencial con
el espesor de la misma, con su concentracin y en dependencia de la absorcin
molecular. Sin embargo, la dispersin del haz luminoso por los glbulos rojos interfiere
con este paradigma. Se ha demostrado que los errores que por esta causa se cometen
son mnimos cuando la saturacin de O2 es mayor del 70%. Sin embargo, este error
es significativamente mayor cuando trabajamos con valores de saturacin menores.
Considerando que los valores de saturacin normal del feto estn en un rango menor,
los oxmetros fetales deben ser calibrados de forma diferente a los de los adultos. Esto
fue difcil, por un lado porque no es seguro ni tico obtener este rango de saturacin
en humanos voluntarios, y por otro lado, porque no hay medios para obtener de forma
repetida y fiable sangre arterial fetal para calibracin. Es por esto que se han realizado
estudios en animales provocando hipoxia controlada. Tambin se han realizado
comparaciones entre las lecturas de pulsioxmetros con los valores de laboratorio de
gases sanguneos en una serie de lactantes y nios con saturaciones de oxgeno
anormalmente bajas, que se haban producido de forma espontnea como
209
consecuencia de una enfermedad cardiaca ciantica congnita o una insuficiencia

respiratoria severa. Todos estos estudios han llevado al desarrollo de los modernos
pulsioxmetros fetales que estn adecuadamente calibrados para rangos de saturacin
baja propia de los fetos.
C. Umbral crtico
La utilizacin clnica de la monitorizacin de la saturacin de O2 fetal estriba ante
todo en la capacidad de esta tcnica para distinguir entre los valores normales y los
hipxicos del feto humano durante el periodo de dilatacin y el expulsivo. Es preciso
definir con exactitud el nivel crtico de saturacin de O2 que puede dar lugar a una
acidosis fetal.
Muchos investigadores clnicos han expresado su deseo de revisar la demostracin
de que una saturacin de oxgeno fetal del 30% - medida a travs de pulsioximetra
(FSpO2)- representa el umbral crtico que puede dar lugar a acidosis fetal como
consecuencia de una hipoxemia. Esta revisin puede realizarse de un modo ms
correcto si se considera la forma en la que se seleccion el valor de 30% de saturacin
como lmite entre la saturacin segura y no segura.
A continuacin se expone la metodologa deliberada y organizada que escogi Nellcor
Puritan Bennett para tratar el problema de establecimiento de un umbral crtico a la
hora de determinar y medir la FSpO2 con un monitor N-400 y con un sensor FS-14 (los
mismos que usamos nosotros).
C.1. Metodologa para establecer el umbral crtico de Spo2 fetal
1. REVISIN RETROSPECTIVA DE PUBLICACIONES CIENTFICAS PARA DEMOSTRAR
LA ExISTENCIA DE UN UMBRAL CRTICO DE SATURACIN FETAL.
Las publicaciones sobre experimentos que tratan la cuestin relativa a la existencia
de un umbral crtico de saturacin de oxgeno fetal son bastante escasas. Un estudio
de este tipo fue realizado por Richardson y cols. a finales de los 80. Se estudiaron 11
fetos ovinos no anestesiados (entre los 125 y 135 das de gestacin) durante una
hipoxemia prolongada y gradual. Se analizaron las muestras de sangre preductal venosa
sagital y arterial del feto ovino a fin de evaluar la saturacin de oxgeno, los gases
sanguneos, el pH y el lactato. Dado que el curso de hipoxemia fetal variaba entre los
diversos animales, los resultados se agruparon de acuerdo con las decenas de
saturacin de oxgeno arterial fetal y se calcul un valor medio para cada animal a partir
de un conjunto de mltiples valores.
Las reducciones graduales de la saturacin de oxgeno arterial (SaO2) produjeron
pocos cambios en el pH arterial hasta que la saturacin lleg a valores comprendidos
entre el 30% y el 40%. En dicho intervalo se detect una acidosis metablica lctica
suave. Cuando la SaO2 lleg a niveles inferiores al 30%, se detect una acidosis lctica
evidente y significativa.
A partir de estos datos, podemos concluir que existe un umbral crtico de saturacin
de oxgeno que puede provocar hipoxia fetal. El valor umbral crtico de saturacin de
oxgeno fetal por encima del cual el feto no muestra un ndice significativo de acidosis
es aproximadamente del 30%.
210
Posteriormente, Richardson realiz una ampliacin de este estudio e incluy otros

animales, as como mediciones relativas a la actividad electrocortical, la actividad
electroocular y los movimientos respiratorios durante la hipoxemia prolongada y
graduada. Una vez ms, y dado que la duracin de la hipoxemia fetal vari entre los
diversos animales, los resultados se agruparon de acuerdo con el nivel de saturacin
de oxgeno arterial fetal y se calcul un valor medio para cada animal a partir de un
conjunto de mltiples valores. El pH arterial del feto ovino no sufri cambios
significativos hasta que la SaO2 fetal lleg a niveles comprendidos entre el 30 y el 40%.
En dicho intervalo, 3 de 14 animales comenzaron a mostrar una acidosis metablica
incipiente con un descenso relativo del exceso de base. Cuando la SaO2 se encontraba
por debajo del 30%, todos los animales excepto uno mostraron una acidosis metablica,
con un descenso variable del pH arterial. Dicha acidosis vino acompaada de cambios
fisiolgicos en la actividad electrocortical, la actividad electroocular y los movimientos
respiratorios. Los resultados de la ampliacin de este estudio demuestran que una SaO2
igual o inferior al 30% constituye un umbral crtico.
Por debajo de este nivel existen muchas probabilidades de que el feto experimente
acidosis y las consecuencias que sta conlleva. Por encima de este valor no se detecta
acidosis ni ninguna de sus consecuencias.
2. ENSAyO PROSPECTIVO DE LABORATORIO EN ANIMALES PARA ESTABLECER EL
UMBRAL CRTICO DE SAO2 EN EL 30%.
En un estudio se tomaron 18 fetos ovinos casi a trmino (de entre 119 y 133 das,
trmino 147 das) y se les colocaron catteres arteriales y sensores de oxgeno fetal.
Las ovejas madres pudieron recuperarse durante varios das. Los animales se dividieron
en dos grupos.
Los del grupo 1 se utilizaron experimentalmente para detectar y determinar el
umbral crtico de SaO2 que provocaba la aparicin o neutralizacin de hipoxia fetal.
A tal fin, se administraron mezclas de respiracin hipxica a la oveja madre. A
continuacin, se utiliz el grupo 2 para comprobar dicho umbral de forma
prospectiva en un modelo con hipoxia isqumica y flujo de sangre teroplacentario
reducido. A tal fin se procedi a la oclusin de la arteria ilaca comn de la madre.
En el grupo 1 (9 ovejas), se provoc la hipoxemia fetal mediante una reduccin
progresiva de la FiO2 de la madre despus de un periodo base de una hora. Durante
el experimento, se tomaron muestras de sangre arterial del feto a intervalos de 15
minutos, a fin de realizar mediciones de laboratorio de la saturacin de oxgeno y del
cido-base. Las lecturas de la FSpO2 realizadas con el pulsioxmetro N-400 se realizaron
al mismo tiempo que se tomaron las muestras de sangre. Con la reduccin progresiva
de la FiO2 del 21% al 10%, la PO2 materna descendi de una media de 104 hasta un
nivel de 57 mm/Hg. La SaO2 fetal sigui descendiendo y alcanz un nivel mnimo medio
del 17,4%. A fin de investigar la relacin existente entre la SaO2 y la aparicin de
acidosis fetal, se calcul la media de cambio en el exceso de base del fluido extracelular
a intervalos de 10 minutos y se present grficamente junto con la oscilacin media de
SaO2. Cuando la alteracin media de la SaO2 se encontraba por encima del 30%, la
211
media de cambio en el exceso de base del fluido extracelular oscil entre -0,5 y +0,5
mmol/L/10 minutos (con la excepcin de un solo punto). No obstante, a medida que
la SaO2 descendi a valores inferiores al 30%, los cambios producidos en el exceso de
base del fluido extracelular empezaron a exceder el nivel de -0,5 mmol/L/10 minutos.
Adems, la disminucin del exceso de base fue mayor cuanto menores eran los valores
de SaO2. Estos datos se cumplieron en todos los fetos.
En el primer grupo de animales queda, pues, establecido el nivel de 30% como el
valor umbral aproximado de SaO2 capaz de producir hipoxemia y conducir a una
acidosis metablica. A continuacin, se realiz un examen prospectivo del valor umbral
del 30% en el 2 grupo de animales, para lo cual utilizaron un modelo con hipoxia
isqumica.
En el grupo 2 (9 ovejas), y despus de un periodo base de una hora, se redujo
progresivamente el flujo de sangre teroplacentario, para lo cual se ocluy la arteria
ilaca comn con un oclusor flexible e inflable. El objetivo era alcanzar niveles de
SaO2 arterial fetal que se encontraran entre el 30% y el 40% o por debajo del 30%.
A continuacin, se midi el flujo de sangre que pas a travs de la arteria ilaca
interna que conduca al cuerpo gestante, para lo cual se utiliz una prueba de flujo
electromagntico. En esta serie de experimentos se utilizaron las lecturas de FSpO2
del pulsioxmetro N-400 para determinar los valores apropiados de SaO2 y, a
continuacin, se verificaron dichos valores con las mediciones de laboratorio de
SaO2 realizadas con muestras de sangre.
El efecto que produjo la restriccin del flujo de sangre teroplacentario en el pH fetal
y en el exceso de base del fluido extracelular fue variable. En dos de los fetos de
carnero, el pH y el exceso de base del fluido extracelular descendi con niveles de SaO2
comprendidos entre el 20% y el 30%, pero transcurridas 1,5 horas, se advirti una
estabilizacin del pH y del exceso de base. En los otros siete fetos de oveja, el pH y el
exceso de base descendieron de forma constante con niveles de SaO2 inferiores al
25%. En todos los fetos, las catecolaminas fetales y el nivel de cortisol haban
aumentado al finalizar el periodo hipxico. Los aumentos de las catecolaminas estaban
supeditados de forma significativa a los cambios producidos en el pH. Estos cambios
se producan slo en los fetos. Las 9 ovejas mostraron valores normales de pH, pCO2
y pO2 durante el periodo base. En 3 de las ovejas, se tomaron muestras de sangre
antes, durante y despus del experimento de oclusin. No se advirtieron cambios en
los valores de pH, pCO2 ni pO2.
En todos los experimentos realizados con el grupo 1, el exceso de base del fluido
extracelular comenz a descender cuando el nivel de SaO2 lleg a niveles inferiores al
30%. Cuando en el experimento de oclusin (grupo 2) se redujo la SaO2 a un nivel
comprendido entre el 30% y el 40%, se produjo solamente un descenso moderado y
no progresivo del pH. Estos experimentos indican que cuando la SaO2 se encuentra en
niveles superiores al 30%, el metabolismo oxidativo puede mantenerse, probablemente
a travs de un aumento de la extraccin de O2 y de un descenso del consumo del
mismo de los rganos no vitales. Cuando la SaO2 lleg a niveles comprendidos entre
el 10 y el 20%, se produjo en todos los casos un descenso progresivo del pH y del
212
exceso de base extracelular. Cuando la SaO2 lleg a niveles comprendidos entre el 20

y el 30% se produjo un descenso progresivo del pH y del exceso de base en algunos
fetos, mientras que en otros tuvo lugar una estabilizacin a niveles algo inferiores. Esto
significa que algunos fetos pueden compensar las saturaciones de O2 que se
encuentran entre el 20 y 30%, mientras que otros se deterioran a este nivel.
Estos estudios y las publicaciones anteriores apoyan la conclusin de que los fetos
ovinos tienen reservas significativas de suministro de oxgeno. La SaO2 puede
descender al 30% sin que se produzca hasta entonces un descenso progresivo del pH
o del exceso de base del fluido extracelular. Cuando la SaO2 llega a niveles
comprendidos entre el 20 y 30%, puede producirse un nuevo equilibrio entre el
suministro y el consumo de O2. Cuando la SaO2 es inferior al 20%, el metabolismo
oxidativo no es capaz de mantenerse, lo que produce inevitablemente un descenso
progresivo del pH y del exceso de base del fluido extracelular.
Buschmann J, Rail G, Knitza R. Fetal oxygen saturation measurement by
transmision pulse oximetry. Lancet 1992; 339:615.
Carbonne B, Langer B, Goffinet F, Audibert F, Tardif D, Le Goueff F, et al. Multicenter
study on the clinical value of fetal pulse oximetry: compared predictive values of
pulse oximetry and fetal blood analysis. Am J Gynecol Obstet. 1998;178:1100-1.
Dildy GA. Fetal pulse oximetry: a critical appraisal. Best Pract Res Clin Obstet
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East CE, Chan Fy, Colditz PB, Begg LM. Oximetra de pulso fetal para la evaluacin
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Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue
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Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, Nageotte MP, Boehm FH, Dellinger EH, et al.
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Mannheimer PD, Fein ME, Casciani JR. Physio-optical considerations in the design
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Mnguez J, Snchez R, Perales A, Monlen Sancho J, Domnguez R y Monlen J.
Hasta qu punto es vlido el estudio con pulsioximetra. Prog Obstet Ginecol
1999;42: 32-43.
Monlen J, Monlen Sancho J. Problemtica actual de la hipoxia fetal. Clin Invest
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Nijland R, Jongsma HW, Nijhuis JG, van den Berg P, Oeseburg B. Arterial oxygen
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1995; 172: 810-9.
213
Tema 35
Pulsioximetra: Material y Tcnica de Aplicacin
Sez EM Lagarejos S
MATERIAL
El pulsioxmetro es un instrumento que mide la luz absorbida por un lecho vascular
pulstil y cuantifica la diferencia de intensidad de la luz entre la sstole y la distole y
para cada longitud de onda. La diferencia de intensidad de luz es enviada al monitor
y procesada matemticamente para expresarla en porcentaje de SaO2 en el monitor
correspondiente. Los valores de SpO2 se registran de forma continua en la zona de la
dinmica uterina expresados en porcentaje.
Desde el punto de vista tecnolgico, el equipo de pulsioximetra consta de tres
componentes:
- Monitor: procesa las seales recogidas por el sensor y las expresa bien como seal
luminosa en la pantalla, bien como un grfico cuando se conecta al monitor del
registro cardiotocogrfico.
- Mdulo fetal del paciente: conecta el monitor y el sensor.
- Sensor: recoge las seales y las enva al monitor.
El sensor es un dispositivo estril, desechable y biocompatible (atxico y apirogno)
que posee una cabeza y un mango. La cabeza se coloca en contacto con la piel fetal
y consta de tres electrodos que detectan la impedancia de la piel del feto, dos diodos
emisores de luz (roja-infrarroja), cada uno a diferente longitud de onda, y un
fotodetector. Dentro del mango se encuentra una gua metlica para facilitar su
insercin.
El sensor precisa estar en contacto ntimo con la piel fetal para que el pulsioxmetro
procese la seal. Los 3 electrodos de su cabeza detectan la impedancia de la piel fetal,
y slo en caso de que sta sea adecuada, interpreta que el sensor tiene buen contacto
con la piel del feto y acepta los datos que le llegan.
Los dos diodos emiten alternativamente luz, con dos longitudes de onda diferentes.
Esta luz se transmite por los tejidos subyacentes (blandos, huesos, vasos, etc), que
difunden parte de la misma, hasta llegar al fotorreceptor, recogiendo la no absorbida.
Existen diferentes tipos de sensores, los empleados en el pulsioxmetro fetal son los
sensores de refractancia en los que el emisor y el receptor se sitan uno al lado del
otro, en la misma superficie, y la absorcin se determina por la luz que se dispersa a
travs de sta.
215
SITIO DE APLICACIN
La cantidad de luz absorbida por el sensor va a depender del volumen de sangre
que fluye hacia los tejidos, lo cual, a su vez, vara en las diferentes partes del cuerpo.
De tal forma que las zonas de eleccin para la ubicacin del sensor son:
- Presentacin ceflica: mejilla (cuando el sensor se sita en las fontanelas, regin
occipital o rea temporal, los valores de saturacin son inferiores) o dorso fetal.
- Presentacin podlica: glteos (los estudios donde esta tecnologa se aplic en
presentaciones podlicas ponen de manifiesto una menor saturacin de oxgeno
que en las ceflicas).
CONDICIONES PARA SU APLICACIN
Los requisitos para el empleo de la pulsioximetra son:
- Membranas rotas, aunque se ha descrito su utilizacin a travs de las mismas (las
membranas solo modifican la SpO2 un 0.4 + 1.2 %).
- Dilatacin cervical igual o superior a 2 cm., aunque es posible la insercin con
menor dilatacin.
- Presentacin encajada, para que al moverse menos se perciba mejor la seal.
- Conocer la esttica fetal para as poder colocarlo en la regin ms adecuada.
TCNICA DE APLICACIN
- Explicar el procedimiento que se va a llevar a cabo a la parturienta.
- Exploracin vaginal para determinar la dilatacin y la posicin de la cabeza fetal.
- Cerciorarse de que la seal luminosa del captor se coloca mirando a la
presentacin.
- Introducir el sensor a travs del orificio cervical, perpendicular a la sutura sagital,
ligeramente orientado hacia el bregma. El lugar ptimo de emplazamiento del
sensor es la mejilla posterior, ya que la columna vertebral materna asegura un
mejor contacto.
- Guiar lentamente la punta del sensor hasta que la seal tctil se encuentre en
medio de la presentacin. Introducir el sensor 2-3 cm. ms, suplementarios.
- Ir retirando el sensor a travs del vstago los centmetros suplementarios,
valorando la seal en el aparato de oximetra que tarda unos segundos en captarla.
- La seal es adecuada cuando en la pantalla del pulsioxmetro aparece la saturacin
de oxgeno y la frecuencia cardiaca fetal, que coincide con la del registro
cardiotocogrfico.
- Retirar el fiador y fijar el extremo libre a la paciente dejando cierta holgura del
cable unido al sensor.
Para concluir, advertimos que aunque la presencia de meconio es una de las
indicaciones ms claras para la valoracin de la saturacin mediante pulsioximetra, el
meconio espeso junto con la presencia de caput pueden reducir de forma artificial los
valores de SpO2.
216
Pulsioximetra: Material y Tcnica de Aplicacin
Gynaecol. 2004 Jun;18(3):477-84.
East CE, Colditz PB. Intrapartum oximetry of the fetus. Anesth analg 2007; 105 (6
suppl): 559-65.
Eszto ML, Morel O, Deval B, Thibaugeorges O. Fetal Pulse oximetry. Gynecol
Obstet Fertil 2007; 33 (6): 576-81.
Monitorizacin fetal intraparto. Protocolo de la SEGO. 2004.
217
Tema 36
Pulsioximetra Fetal: Interpretacin y Manejo
Albi M Cano AM
INTERPRETACIN DE LA PULSIOXIMETRA FETAL

La pulsioximetra fetal calcula la saturacin de oxgeno de la hemoglobina fetal,
expresado en un porcentaje. El rango normal de la saturacin arterial de oxgeno en
un feto se encuentra entre el 30-70%. Visualizando la curva de disociacin de la
hemoglobina fetal, dichos valores se encuentran en la mitad de la curva, donde
pequeas variaciones en el pH o en la presin parcial de oxgeno, provocan variaciones
importantes en la saturacin arterial de oxgeno fetal (Figura 1).
Figura 1. Curva de disociacin de la hemoglobina
En la valoracin de la pulsioximetra fetal tenemos que tener en cuenta dos

parmetros:
- Duracin y calidad de la seal registrada
- Umbral crtico de SpO2 fetal
Duracin y calidad de la seal registrada
Para poder valorar adecuadamente la saturacin de oxgeno fetal hay que tener
en cuenta la calidad y la duracin de la seal registrada. Dependiendo de los
autores, para aceptar el valor que nos proporciona la pulsioximetra la calidad de la
seal debe ser buena entre un 60 a un 80% del tiempo total durante el que se
219
realiza la pulsioximetra. El pulsioxmetro ms utilizado, el modelo Nellcor N-400,

imprime en el papel del registro cardiotocogrfico la seal captada de buena calidad.
Si la seal no es de buena calidad no es captada y aparecen prdidas en el registro.
Saling estableci una serie de indicaciones para valorar la fiabilidad de la
pulsioximetra en relacin con el estado fetal teniendo en cuenta dichas prdidas.
As la valoracin del registro ser aceptable cuando las prdidas que se produzcan
sean:
- De hasta un mximo de 2 minutos durante una bradicardia por debajo de 100
latidos/min.
- De hasta 10 minutos durante la presencia de deceleraciones variables graves
(superiores 30 latidos/min.) o deceleraciones tardas.
- De hasta 20 minutos durante la presencia de deceleraciones variables con amplitud
< a 30 lpm o deceleraciones precoces graves (amplitud > 60 lpm), y siempre que
el patrn cardiotocogrfico no empeore y entre las prdidas reseadas obtengamos
una seal de SpO2 sin artefactos.
Umbral crtico de SpO2 fetal
Se han realizado multitud de estudios, para establecer el punto de corte de la
normalidad del valor de la pulsioximetra fetal, con el objetivo de aumentar la
sensibilidad sin aumentar en exceso la tasa de falsos positivos en la deteccin de la
hipoxia fetal.
Khnert demostr que existe una correlacin entre los valores de pH obtenidos
mediante microtoma de la calota fetal, y los valores de la saturacin de oxgeno. As
valores de saturacin de oxgeno menores del 30%, presentaban valores de pH entre
7,25 y 7,20 (Figura 2).
Figura 2. Valor de pH fetal obtenido por microtoma en comparacin con valor de saturacin de
oxgeno fetal. Figura obtenida de Khnert M, Schmidt S. Intrapartum management of nonreassuring
fetal heart rate patterns: A randomized controlled trial of fetal pulse oximetry. Am J Obstet Gynecol
2004; 191:1989-95
220
Carbonne, establece que el valor predictivo positivo para la pulsioximetra fetal (para
un punto de corte del 30% de saturacin de oxgeno) en la deteccin de un pH de la
arteria umbilical menor o igual a 7.15 y resultados perinatales adversos fue del 55%,
el valor predictivo negativo fue de 82%, la sensibilidad del 35% y la especificidad del
92%. El establecimiento como punto de corte de un pH menor a 7.20, tuvo un VPP de
56%, VPN de 81%, sensibilidad de 29% y especificidad del 91%. Por tanto, establece
que un valor menor al 30% en la saturacin de oxgeno, puede tener una capacidad de
deteccin de hipoxia fetal similar al pH de calota fetal.
Dildy, tambin concluye que el umbral crtico de la saturacin arterial de oxgeno a
partir del cual no aparece acidemia fetal, era del 30%. Este valor fue aprobado
posteriormente por la American RCT y la FDA.
Bakr, estudia el VPP, VPN, S y E para la deteccin de un pH arterial de cordn umbilical
menor a 7,15 como indicador de resultado neonatal adverso estableciendo como punto
de corte una saturacin de oxgeno fetal menor al 30%, al 40%, y un pH de calota fetal
menor a 7,20. El punto de corte de saturacin de oxgeno menor al 30% fue el que
obtuvo mayor sensibilidad para la deteccin de un pH arterial menor a 7,15, de los 3
(Tabla 1). Sin embargo, el VPN fue mayor para el pH de calota fetal menor a 7,20 (43%),
que para un valor de pulsioximetra fetal menor a 30% (39%) y menor al 40 % (35%).
Mtodo de screening
Resultado neonatal adverso
pH arteria umbilical 15
pH calota fetal
7,20
> 7,20
81,6% (31/38)
18,4% (7/38)
71,7% (43/60)
28,3% (17/60)
Pulsioximetra fetal
30%
>30%
89,5% (34/38)
10,5% (4/38)
75% (45/60)
25% (15/60)
Pulsioximetra fetal
40%
>40%
76,3% (29/38)
23,7% (9/38)
60% (36/60)
40% (24/60)
Tabla 1. Resultado neonatal adverso y pH arteria umbilical 7,15 detectado por

pulsioximetra y pH calota fetal. Bakr AF, Al-Abd M, Karkour T. Fetal pulse oximetry and
neonatal outcome: a stydy in a developing country. J Perinatal 2005; 25 (12): 759-62
Csitri tambin establece como punto de corte seguro para detectar la hipoxia fetal
un valor de la pulsioximetra fetal menor al 30%. Incluso indica que si el valor de la
saturacin de oxgeno es mayor del 30% o baja por debajo de ese valor solo
temporalmente, la aparicin de hipoxia fetal parece improbable. Tambin indica en
su estudio, que si el intervalo de tiempo entre la medicin de la saturacin de
oxgeno mayor al 30% y el parto no excede de 32.4 2.5 minutos, un resultado
neonatal adverso es improbable, debido a la reserva fetal para compensar la hipoxia
y la acidosis.
221
MANEJO DE LA PULSIOXIMETRA FETAL

Diversos estudios establecen el valor de SpO2 fetal del 30% como lmite inferior de
la normalidad.
No existe un consenso sobre el manejo obsttrico segn los valores de la
pulsioximetra fetal.
East, por ejemplo, ante un RCTG no tranquilizador (Tabla 2), si el valor de la SpO2
fetal es mayor del 30% permite continuar el parto.
RCTG NO TRANQUILIZADOR
(debe cumplir al menos una de las siguientes, durante al menos 15 minutos)
1. Deceleraciones tardas persistentes (>50% de las contracciones).

2. Patrn sinusoidal.
3. Deceleraciones variables, con uno o ms de los siguientes criterios:
a. Descenso relativo o absoluto por debajo de 70 lpm durante ms de
60 segundos.
b. Enlentecimiento en el retorno a la frecuencia cardiaca basal.
c. Variabilidad a largo plazo menor a 5 latidos por minuto.
d. Taquicardia (>160 lpm).
4. Deceleraciones prolongadas recurrentes (dos o ms por debajo de 70 lpm
durante ms de 90 segundos).
5. Alguna de las siguientes durante ms de 60 minutos:
a. Taquicardia (>160 lpm) con variabilidad a largo plazo menor de 5 lpm.
b. Variabilidad disminuida persistente (5 lpm durante ms de 60 minutos).
Tabla 2. Clasificacin de registro no tranquilizador (nonreassuring FHR pattern)

utilizada por Garit y East (the FOREMOST TRIAL)
Si la SpO2 es menor al 30% durante 10 minutos, indica la intervencin que va desde

modificaciones posturales de la paciente, suspensin de la oxitocina, control de la
hipotensin, amnioinfusin, determinacin de pH de calota fetal, o por ltimo parto
instrumental o cesrea. Si tena un RCTG patolgico (Tabla 3), no realiza pulsioximetra
e indicaba cesrea urgente.
RCTG PATOLGICO (indicacin de cesrea urgente, contraindicacin de pulsioximetra)
1. Deceleracin prolongada <70 lpm durante ms de 7 minutos.

2. Marcada disminucin o ausencia de variabilidad en presencia de deceleraciones tardas.
3. Marcada disminucin o ausencia de variabilidad en presencia de deceleraciones variables profundas.
Tabla 3. Definicin de RCTG patolgico (Garit, East y Dildy)
222
Khnert y Schmidt ante un RCTG no tranquilizador, en primer lugar realizaban una toma
de pH de calota fetal, y posteriormente aplicaban el pulsioxmetro. Si la SpO2 era menor
al 30% durante 10 minutos, realizaba otra toma de pH de calota fetal. Si el valor era
mayor a 7,25 continuaba el proceso. Si era menor a 7,25 indicaba la finalizacin del parto.
Csitri, ante un RCTG no tranquilizador y una SpO2 menor al 30% durante 10
minutos, indicaba cesrea urgente, excepto en 6 casos, en los que se prevea el parto
en los 20 minutos posteriores a la determinacin de la SpO2.
Garriguet, estableca como valor normal una SpO2 mayor al 30%. Si la SpO2 variaba
entre el 20 y 30% (sin indicar duracin), estaba indicado abreviar el parto. Y si la
SpO2 era menor al 20%, indicaba la finalizacin urgente.
Vardon, ante un RCTG no tranquilizador, estableca un lmite inferior a la
normalidad menor que el resto de autores. Por tanto, si la SpO2 era mayor al 40%
indicaba continuar. Si la SpO2 oscilaba entre el 30-40% indicaba la realizacin de
pH de calota fetal. Si el pH era menor a 7,20 indicaba la extraccin inmediata, si
estaba entre 7,2-7,25 realizaba otro pH transcurrida media hora, y si el pH era mayor
a 7,25 indicaba continuar con el parto. Si la SpO2 era menor al 30%, indicaba la
finalizacin urgente.
Eszto aada que si la SpO2 era menor al 30% durante menos de 10 minutos, o en
descenso o no cumpla los criterios de adecuada calidad de seal, estaba indicada la
realizacin de pH de calota fetal.
Por tanto, teniendo en cuenta la actitud de los diversos autores podramos establecer
unas indicaciones de manejo comunes, resumidas en el siguiente algoritmo:
A.- ALGORITMO DE MANEjO DE LA PULSIOxIMETRA FETAL INTRAPARTO
RCTG patolgico: no existe indicacin de pulsioximetra fetal: Finalizacin inmediata
del parto.
RCTG no tranquilizador: indicacin de pulsioximetra fetal.
- SpO2 mayor o igual al 30%: continuar con el parto.
- SpO2 menor del 30% durante ms de 10 minutos:
- Modificacin postural.
- Suspensin de perfusin de oxitocina (si existiese).
- Si no mejora el RCTG, realizacin de pH de calota fetal:
- pH 7,20: finalizacin inmediata.
- pH 7,20 y 7,25: repetir toma para pH en 30 minutos.
- pH 7,25: continuar con el parto.
- SpO2 menor del 20% o de mala calidad de seal:
- Determinacin de pH de calota fetal (actuacin segn valor del pH
como apartado anterior).
Este algoritmo pretende remarcar el concepto fundamental de que la pulsioximetra
debe ser considerada como una tcnica complementaria a utilizar exclusivamente en
aquellos casos de RCTG no tranquilizador.
Una vez utilizada la pulsioximetra y siempre que el trazado cumpla los criterios de
calidad y tiempo de seal, nos permitir valorar la necesidad de realizar otras pruebas
223
ms invasivas como la determinacin de EAB mediante microtoma de calota fetal y la

finalizacin del parto por la va que se considere ms indicada.
CONTRAINDICACIONES PARA LA APLICACIN DE LA PULSIOXIMETRA
FETAL
Las contraindicaciones para la aplicacin de la pulsioximetra fetal se recogen en la
tabla 4.
CONTRAINDICACIONES PARA LA PULSIOXIMETRA FETAL
1. RCTG no tranquilizador.
2. Gestacin mltiple.
3. Presentacin no ceflica.
4. Placenta previa.
5. Abruptio placentae.
6. Sangrado vaginal de origen no conocido.
7. Anomala uterina.
8. Infeccin materna (VIH, VHB, VHC, etc.).
9. Contraindicaciones para monitorizacin invasiva.
Tabla 4. Contraindicaciones para la pulsioximetra fetal
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226
Tema 37
Pulsioximetra: Artefactos
Olartecoechea B
INTRODUCCIN
El pulsioxmetro mide la luz roja e infrarroja absorbida por la hemoglobina fetal. La
hemoglobina oxidada (la que transporta oxgeno) absorbe ms luz infrarroja, y la
hemoglobina reducida (la que no transporta oxgeno) absorbe ms luz roja. El
pulsioxmetro, detecta cunta luz roja e infrarroja es absorbida por la hemoglobina fetal,
y estima cunta hemoglobina reducida y oxidada lleva la sangre del feto; es decir,
estima la saturacin arterial de oxgeno (SaO2).
Sin embargo, no es fcil conseguir una seal satisfactoria permanente. Los
movimientos fetales y maternos, las contracciones uterinas, pueden hacer discontinua
la recepcin de seal; y otras situaciones clnicas pueden alterar la percepcin de sta,
creando artefactos, por lo que es recomendable tenerlas en cuenta para interpretar
correctamente los datos que nos ofrece.
Estudiaremos a continuacin aquellas situaciones que pueden artefactar la seal del
pulsioxmetro. Comentaremos primero las ms frecuentes las derivadas del
desplazamiento del sensor-, y a continuacin los artefactos derivados de situaciones
ms especficas.
ARTEFACTOS POR DESPLAZAMIENTOS DEL SENSOR
El sensor se aplica sobre la mejilla o la regin temporal del feto en presentacin
ceflica, o sobre la nalga en el caso de la presentacin podlica. Los movimientos del
feto, de la madre (tos, pujos, hablar), y las contracciones uterinas pueden desplazar el
sensor, con lo que se pierde la recepcin de la seal. En la prctica habitual, la dificultad
para la captacin continua de la seal puede ser un obstculo para la utilizacin de la
pulsioximetra.
La media de captacin de seal durante el primer estadio del parto es del 64,7% del
tiempo, y durante el segundo estadio, el tiempo disminuye al 54%. Los resultados han
mejorado con los sensores ms modernos. Para conseguir una sensibilidad adecuada
de la prueba, se exige una seal vlida durante al menos el 80% del tiempo; esto obliga
a reposicionar el sensor.
OTROS ARTEFACTOS
Vrnix caseosa
En cantidad importante produce una interfase entre el sensor y la piel, dificultando
la correcta percepcin de seal. Puede ser relevante en fetos prematuros.
227
Meconio
La presencia de meconio induce una subestimacin de la SaO2, conllevando un
aumento de falsos positivos. Con los sensores ms recientes no se observa este
artefacto.
Caput succedaneum
Al haber edema, la distancia que debe recorrer la luz es mayor; el pulsioxmetro puede
dar un valor hasta un 15% menor del real.
Cabello fetal oscuro
El cabello oscuro absorbe luz roja; el pulsioxmetro interpreta que hay mayores valores
de hemoglobina reducida, y por lo tanto menor saturacin arterial de oxgeno, es decir,
da falsos positivos. Por lo tanto, la tcnica es ms fiable en fetos rubios que en morenos.
Variedad de presentacin
En las presentaciones podlicas, se obtienen valores de saturacin de oxgeno
inferiores a las presentaciones ceflicas con una diferencia del 10-20%.
Anemia fetal
Se percibe una subestimacin de la SaO2.
Contracciones uterinas
Se detecta una subestimacin de la SaO2. Durante la contraccin uterina, la presin
del sensor sobre la piel fetal provoca una disminucin de la perfusin cutnea;
disminuye por lo tanto la pulsatilidad vascular frente al sensor, conduciendo a una
disminucin artefactual de la SaO2. Los pulsioxmetros de nueva generacin parecen
haber superado este inconveniente.
Disminucin del volumen vascular fetal: shock, insuficiencia cardiaca fetal
hipotensin, hipotermia, vasoconstriccin y oclusin arterial proximal.
La pulsioximetra se basa en la deteccin del pulso arterial para medir su saturacin
en oxgeno. Cualquier condicionante que atene las pulsaciones aumentar la
posibilidad de shunt luminoso, esto es, la luz retorna al fotorreceptor sin haber pasado
por el lecho vascular, dando valores superiores a los reales. Esto ocurre en casos de
shock, insuficiencia cardiaca fetal, hipotensin, hipotermia, vasoconstriccin, y en casos
de patologa de vasos perifricos que produzcan una oclusin arterial proximal al sensor.
Hemoglobina fetal disfuncional
En adultos las concentraciones de carboxihemoglobina superiores al 10% (tras
exposicin a monxido de carbono o en fumadoras crnicas), incrementan los valores
de saturacin de oxgeno por ser una sangre ms roja; estas concentraciones son
difcilmente alcanzables en el feto.
Por el contrario, la metahemoglobina, elevada en la ingesta materna de nitroprusiato,
proporciona valores ms bajos de SpO2.
228
Pulsioximetra: Artefactos
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229
Tema 38
Pulsioximetra: Evidencia Cientfica
Zapardiel I De la Fuente J
INTRODUCCIN
En el ao 2000 la Food and Drug Administration (FDA) americana aprob el uso clnico
de la pulsioximetra con la intencin de esclarecer patrones de frecuencia cardiaca fetal
no tranquilizadores. En estos ltimos 10 aos se han realizado diversos estudios para
mejorar la exactitud de la evaluacin del bienestar fetal durante el trabajo de parto,
usando esta nueva tecnologa de manera conjunta con el registro cardiotocogrfico, la
valoracin del electrocardiograma fetal y el equilibrio acido-base.
EVIDENCIA CIENTFICA
La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) ya reflej en su protocolo
sobre Monitorizacin fetal intraparto, publicado en 2004, la opcin de la pulsioximetra
fetal para el control del bienestar intraparto. En dicho documento se reserva esta opcin
para casos seleccionados y especialmente, en casos de arritmia fetal en que el registro
cardiotocogrfico disminuye mucho su rentabilidad. El protocolo de manejo propuesto
por la SEGO es el descrito en el Algoritmo 1.
RCTG compatible con RPBF
Pulsioximetra fetal
>30%
10 - 30%
<10%
Continuar el parto
Estudio equilibrio acido-base fetal
Finalizar el parto
Acidosis
Reevaluar
gravedad
del RCTG
No
RCTG: registro crdiotocogrfico

RPBF: riesgo de prdida del bienestar fetal
Algoritmo 1. Vigilancia fetal intraparto con pulsioximetra acorde a SEGO
231
La ltima revisin del grupo Cochrane publicada en 2007 compar todos los ensayos
clnicos aleatorizados y los estudios experimentales publicados hasta la fecha,
estableciendo como medidas de resultado la tasa de cesrea, la encefalopata hipxicoisqumica, convulsiones neonatales y las lesiones neurolgicas a largo plazo.
Cuatro de cinco ensayos clnicos analizados no informaron diferencias significativas
en la tasa general de cesrea entre los monitorizados con oximetra fetal y los no
monitorizados con oximetra de pulso fetal. El nico estudio que encontr diferencias
(n = 146) lo hizo a favor del grupo de oximetra fetal comparado con el grupo control
(Kuhnert 2004), aunque fue el menos potente de los cinco. Las convulsiones neonatales
fueron poco frecuentes, y con resultados poco concluyentes. La encefalopata hipxicoisqumica slo se inform en un caso del grupo enmascarado del estudio realizado por
Bloom en 2006. Ningn estudio inform detalles de la evaluacin de la discapacidad a
largo plazo. Adems se realiz un metanlisis con tres estudios con estado fetal
desalentador con 36 semanas de edad gestacional antes de la asignacin al azar, y se
demostr una reduccin de la cesrea por estado fetal desalentador, sin diferencias en
los resultados neonatales. Es decir, una decisin de no realizar una cesrea por estado
fetal desalentador en el grupo de oximetra de pulso fetal no dio lugar a resultados
peores para los recin nacidos.
En la actualidad slo existe un ensayo que ofrece resultados favorables respecto a
las tasas de cesrea en pro de la pulsioximetra fetal (Kuhnert 2004), pero no existe
evidencia suficiente para generalizarlo, de hecho el resto de estudios ofrece resultados
contrarios. Adems se duda que la adicin de la pulsioximetra en la prctica clnica
habitual pueda ser costo-efectiva debido a que no parece modificar los resultados
perinatales y supone un coste adicional en el control fetal intraparto. Adems un estudio
ha informado de un posible aumento de distocia en los casos de pulsioximetra por un
posible enlentecimiento del trabajo de parto (Garite 2000), de hecho Porreco en 2004
demostr que existen cierto nmero de casos con distocia y trabajo enlentecido del
parto que tienen valores oximtricos normales, y por ello se prosigue el parto en lugar
de hacer una cesrea antes como se hubiese hecho si no se dispusiese de
pulsioximetra.
En definitiva, el estudio de la Cochrane revela que los datos disponibles basados en
estudios de medicina basada en la evidencia aportan un apoyo muy limitado el uso de
la pulsioximetra en casos de registro cardiotocogrfico desalentador o no reactivo.
En la Tabla 1 podemos observar un resumen de los diferentes trabajos analizados en
la revisin.
Linhartova L y cols. estudiaron en 2009, sobre 76 pacientes, la correlacin entre la
pulsioximetra fetal y los valores de Ph neonatal as como con la tasas de cesrea.
Observaron una correlacin significativamente positiva entre los valores de saturacin
fetal y el Ph (r =0.54; p<0.0001), y negativa con las tasas de cesrea (r = -0.68;
p<0.0001). Aunque los autores aconsejan el uso de la pulsioximetra en patrones fetales
no reactivos, la evidencia es limitada debido al nmero de pacientes y el diseo
retrospectivo observacional del estudio. Recientemente un estudio prospectivo llevado
a cabo por Nonnenmacher y cols (2010), encuentra buena sensibilidad (92%) de la
pulsioximetra para detectar acidosis fetal, cuando esta se encuentra durante al menos
10 minutos por debajo del 30%, as como un valor predictivo negativo del 98%.
232
Pulsioximetra: Evidencia Cientfica
Study
Enrty
criteria
Nonreassuring
Garite et al.
Action
threshold FSpo2
1010
<30% for entire interval

between contractions
0.91-1.37
Cesarean delivery for

NRFS
0.45
0.28-0.72
Umbilical arterial
pH < 7.00
1.35
0.30-6.00
NICU admission
1.14
0.87-1.49
Cesarean delivery-all
1.13
0.46-2.75
Fetal blood sampling

NRFS
0.03
0.00-0.44
Gestation 36 wk
NICU admission
1.00
0.30-3.31
Cesarean delivery
0.93
0.76-1.14

NRFS
0.89
0.64-1.24
Umbilical arterial
pH < 7.00
0.13
0.01-2.41
NICU admission
0.94
0.55-1.63
Cesarean delivery
0.95
0.80-1.13

NRFS
0.69
0.48-0.99
Umbilical arterial
pH < 7.00
0.88
0.13-6.22
NICU admission
0.79
0.33-1.88
Cesarean delivery
0.96
0.87-1.04

NRFS
0.91
0.75-1.09
Umbilical arterial
pH < 7.00
2.05
0.51-8.20
NICU admission
0.79
0.70-1.11
Cesarean delivery
1.02
0.90-1.15

NRFS
0.89
0.70-1.14
CTG
Nonreassuring CTG
146
327
<30% for 10 min

or repeatedly < 30%
<30% for > 3 min
Gestation 28 wk
Klauser et al
Nonreassuring CTG
600
<30% for > 10 min
Gestation 36 wk
East et al
Intrapartum CTG
Bloom et al subgroup
CI
1.12
Nonreassuring CTG
Bloom et al
RR*
Cesarean delivery-all
Gestation 36 wk
Kuhnert and
Schmidt
Outcome
5341
<30% for en tire interval

between contractions
Gestation 36 wk
Nonreassuring CTG
2168
Gestation 36 wk
Tabla 1. Resumen de estudios realizados sobre pulsioximetra fetal
233
Nuevamente se trata de un estudio observacional por lo que los resultados deben

interpretarse con cautela.
Otros estudios como el de Caliskan E y cols. 2009, apoyan su uso durante la induccin
al parto con misoprostol, pero en definitiva, el resto de trabajos publicados hasta la
fecha, son de tipo observacional que ofrecen una evidencia muy limitada, a pesar de
arrojar datos prometedores para situaciones concretas. Sin duda, son necesarios ms
estudios experimentales que puedan resolver la verdadera utilidad de la pulsioximetra
en el control intraparto del feto, aunque por el momento el futuro de esta tcnica no
est claro.
Bloom SL, Spong CY, Thom E, Varner MW, Rouse DJ, Weininger S, et al. Fetal pulse
oximetry and caesarean delivery. New England Journal of Medicine
2006;355(21):2195-202
Caliskan E, Cakiroglu Y, Corakci A, Ozeren S. Reduction in caesarean delivery with
fetal heart rate monitoring and intermittent pulse oximetry after induction of labour
with misoprostol. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22(5):445-51.
East CE, Brennecke SP, Chan FY, King JF, Beller EM, Colditz PB. Clinicians'
evaluations of fetal oximetry sensor placement in a multicentre randomised trial
(the foremost trial). Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology
2006;46(3):234-9.
East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for fetal assessment
in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD004075.
Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, Nageotte MP, Boehm FH, Dellinger EH, et al. A
multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in the intrapartum managment
of nonreassuring fetal heart rate patterns. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 2000;183(5):1049-58.
Klauser CK, Christensen EE, Chauhan SP, Bufkin L, Magann EF, Bofill JA, et al. Use
of fetal pulse oximetry among high-risk women in labour: a randomized clinical
trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005;192:1810-7.
Kuhnert M, Schmidt S. Intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate
patterns: a randomized controlled trial of fetal pulse oximetry. American Journal
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Nonnenmacher A, Hopp H, Dudenhausen J. Predictive value of pulse oximetry for
the development of fetal acidosis. J Perinat Med. 2010;38(1):83-6.
Porreco RP, Boehm FH, Dildy GA, Miller HS, Wickstrom EA, Garite TJ, et al. Dystocia
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234
Tema 39
Anlisis del Electrocardiograma Fetal:
Objetivo y Base Fisiolgica
Aguarn de la Cruz A Garca-Marqus E Pintado P
INTRODUCCIN
A mediados del siglo XX, aparecieron en la prctica clnica habitual de la Obstetricia,
los primeros cardiotocgrafos para la monitorizacin fetal intraparto y aos despus
anteparto. Con el estudio de las variaciones de la frecuencia cardiaca fetal en relacin
con las contracciones uterinas, fue posible detectar situaciones de riesgo para el feto
tanto durante las ltimas semanas de la gestacin como durante la fase activa del parto.
Con la aparicin de esta tecnologa se pens que la mortalidad y morbilidad fetal
disminuiran hasta casi desaparecer, pero por desgracia no ha sido as.
Estudiando los distintos patrones de frecuencia cardiaca fetal se ha conseguido
identificar claramente registros en los que el bienestar fetal podra considerarse
garantizado, lo que llamamos patrn fetal reactivo, y otros que consideramos
ominosos o preterminales, en los que la ausencia de una intervencin obsttrica
inmediata pueden desembocar en morbilidad grave secundaria a hipoxia o incluso en
la muerte fetal. El problema radica en que existe un amplio abanico de patrones de
registro cardiotocogrfico entre los claramente reactivos o tranquilizadores y los
preterminales, que denominamos registros cardiotocogrficos intermedios o poco
tranquilizadores, en los cuales no resulta sencillo identificar si el feto est sometido a
una situacin de hipoxia suficiente como para desencadenar en una encefalopata
hipxico-isqumica y sus consecuentes secuelas.
De este modo se nos presenta el dilema entre la intervencin obsttrica, ya sea
tocrgica o quirrgica, o bien mantener una actitud expectante hasta identificar un
registro ominoso antes de intervenir en el parto. Con la primera pauta de actuacin se
ha comprobado que estos registros poco tranquilizadores no siempre se acompaan
de acidosis metablica, test de Apgar bajos ni de morbilidad asociada a la hipoxia,
hallndose segn las series hasta un 60% de falsos positivos de los mismos, lo que
nos conduce a un aumento innecesario de la tasa de cesreas y de partos
instrumentales con el subsiguiente aumento de morbilidad asociado a los mismos. Por
otra parte, si mantenemos una actitud expectante ignorando las alteraciones de los
registros poco tranquilizadores corremos el riesgo de llegar tarde con el consecuente
aumento de la morbilidad asociada a la hipoxia.
Por todo esto ha sido necesario seguir investigando para desarrollar nuevos medios
de control del bienestar fetal, dado que los registros cardiotocogrficos por s solos no
son lo suficientemente especficos para detectar situaciones de riesgo hipxico. Uno de
estos mtodos que se empez a desarrollar a principios de los 70, es el anlisis del
segmento ST del electrocardiograma fetal, y que en los ltimos aos se ha convertido
en una valiosa herramienta en combinacin con la cardiotocografa convencional para
la deteccin de las situaciones de riesgo de hipoxia intraparto.
235
BASES FISIOLGICAS DEL ANLISIS DEL SEGMENTO ST

La monitorizacin a travs de este procedimiento se basa en la habilidad del intervalo
ST del electrocardiograma (ECG) para reflejar la funcin del msculo cardiaco fetal
durante las situaciones de estrs. El corazn y el cerebro fetales son igual de sensibles
a la deficiencia de oxgeno y por tanto los datos relativos a la funcin del miocardio
aportan una medicin indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto.
Los aparatos de registro cardiotocogrfico utilizan transductores que registran las
ondas electromagnticas producidas por el corazn durante sus ciclos de sstoledistole, igual que cuando se realiza un electrocardiograma en un adulto, con la
particularidad de que slo se utiliza una derivacin monopolar en lugar de las 12
derivaciones estndar que se utilizan en adultos.
En la cardiotocografa convencional, se registran los intervalos R-R de las ondas
electrocardiogrficas fetales, con lo que se calcula de forma precisa la frecuencia
cardiaca fetal, y esta frecuencia se dibuja en forma de trazado continuo, el cual se
relaciona con otro trazado continuo que representa las variaciones de la presin uterina
durante las contracciones.
Con los monitores de electrocardiografa fetal, lo que se registra es la onda
electrocardiogrfica completa en cada latido fetal, lo que nos permite no slo estudiar
las variaciones de la frecuencia cardiaca fetal en relacin a la actividad dinmica del
tero, sino como vara la morfologa de dicha onda completa.
Del mismo modo que mediante un electrocardiograma se puede estudiar las
variaciones de la morfologa de las ondas electrocardiogrficas de un adulto durante
una prueba de esfuerzo, e identificar las situaciones de riesgo de hipoxia del miocardio
y su reserva funcional, fundamentalmente con las variaciones de la morfologa del
segmento ST y la altura de la onda T, si analizamos estos mismos cambios en la
morfologa de las ondas electrocardiogrficas fetales durante el estrs del parto,
podemos identificar las situaciones de riesgo de hipoxia fetal y la reserva funcional de
dichos fetos, para as poder seleccionar aquellas situaciones en las que es necesario
intervenir obsttricamente (Figura 1).
Figura 1. Onda electrocardiogrfica fetal
236
Anlisis del Electrocardiograma Fetal: Objetivo y Base Fisiolgica
Los monitores de anlisis computarizado del segmento ST, a partir de 30 complejos

electrocardiogrficos obtienen una onda de electrocardiograma media con la que se
calcula la relacin T/QRS (amplitud de la onda T), y la morfologa del segmento ST. El
monitor registra cada una de estas ondas medias de electrocardiograma con una cruz
en el papel de un monitor de registro cardiotocogrfico debajo de las grficas de
cardiotocografa convencional para as poderlas relacionar en el tiempo, y analiza la
morfologa de sus segmentos ST (Figura 2).
Figura 2. Registro combinado de frecuencia cardiaca fetal, dinmica uterina y ECG fetal, indicado como un X
Cuando detecta alteraciones morfolgicas significativas de los segmentos ST o aumentos significativos de la relacin T/QRS que indican un aumento en la amplitud de la
onda T, el aparato registra eventos ST que podemos interpretar en relacin a las graficas
de cardiotocografa convencional. (Figura 3).
Figura 3. Registro de evento ST
Tambin realiza un anlisis de la lnea de base de dichos complejos electrocardiogrficos

con lo que identifica tambin como eventos ST los ascensos significativos de dicha lnea
de base que hacen referencia a elevaciones leves de la amplitud de la onda T (relacin
237
T/QRS), pero que se presentan de forma progresiva y mantenida en el tiempo. Para el

establecimiento de una lnea de base de las relaciones T/QRS es necesario que el
registro del anlisis del segmento ST se realice al menos durante 20 minutos.
Es importante recalcar que el anlisis del segmento ST del electrocardiograma fetal
no sustituye a la cardiotocografa convencional, sino que la complementa dndonos
informacin adicional para ayudarnos en la toma de decisiones especialmente en los
casos en los que durante el parto obtenemos registros cardiotocogrficos intermedios
o dudosos. Los datos del anlisis del segmento ST deben interpretarse en el contexto
clnico de cada parto y cada feto, y pueden ser tiles tanto para adoptar actitudes
activas como para evitar intervenciones obsttricas innecesarias.
FISIOLOGA CARDIACA FETAL
Durante la gestacin, el feto se desenvuelve en un ambiente pobre en oxgeno, por
lo que ha desarrollado una serie de mecanismos de compensacin y proteccin contra
la hipoxia.
En la sangre fetal existe una mayor concentracin de eritrocitos que en el adulto y la
estructura qumica de la hemoglobina fetal le confiere una afinidad por el oxgeno hasta
cuatro veces mayor que la de la hemoglobina del adulto. De este modo la sangre fetal
es mucho ms eficiente en la extraccin y transporte de oxgeno que la sangre materna,
lo que en situaciones normales hace que el feto tenga una cierta reserva funcional para
soportar situaciones puntuales de falta de oxgeno, como puede suceder durante una
contraccin uterina.
Las caractersticas especiales del sistema circulatorio fetal, con sus comunicaciones
fisiolgicas entre la circulacin arterial y venosa le permiten distribuir la sangre ms
oxigenada que entra en l a travs de la vena umbilical directamente hacia los rganos
nobles ms sensibles al dficit de oxgeno como el corazn, el Sistema Nervioso Central
y las glndulas suprarrenales. En situaciones de dficit de oxgeno ms mantenidas, es
capaz de producir una vasoconstriccin perifrica secundaria a la produccin de
catecolaminas, que garantice hasta cierto punto el aporte de suficiente oxgeno a los
rganos vitales antes citados, que tienen unas necesidades de oxgeno similares y una
resistencia a la hipoxia comparables.
Por ltimo, el metabolismo fetal tambin es capaz de adaptarse al dficit de oxgeno.
En primer lugar disminuyendo las necesidades basales del feto reduciendo su actividad
fsica e incluso su velocidad de crecimiento. Si el dficit de oxgeno es intenso y
mantenido puede cambiar las rutas metablicas que utiliza habitualmente para la
obtencin de energa desde la gluclisis aerbica, en la que se metabolizan la glucosa
y el oxgeno para producir energa en forma de ATP, necesaria para el mantenimiento
del metabolismo basal y el crecimiento fetal, y obtenindose CO2 y agua, hasta la
gluclisis anaerbica, en la que a partir de glucosa se obtiene ATP y cido lctico. Este
metabolismo anaerbico es mucho menos energtico que el aerbico, por lo que en
esta situacin el feto no es capaz de obtener energa ms que para mantener su
metabolismo basal. Adems, los aportes de glucosa para este metabolismo anaerbico
proceden de los depsitos de glucgeno celulares, por lo que aquellos tejidos en los
que las reservas de glucgeno sean menores como el miocardio y las neuronas, son
238
mucho ms sensibles al dficit de oxgeno que otros, y no son capaces de mantener su

actividad basal durante mucho tiempo en esta situacin. Tambin es preciso recordar
que unas concentraciones de cido lctico elevadas son capaces de lesionar los tejidos,
fundamentalmente en el Sistema Nervioso Central, y que los depsitos de glucgeno
en las clulas no se producen hasta el tercer trimestre, y no son ilimitados, por lo que
fetos prematuros o que han sido expuestos previamente a situaciones de hipoxia
intratero tienen un mayor riesgo de sufrir encefalopata hipoxicoisqumica que otros
con sus reservas intactas en las mismas condiciones de dficit de oxgeno.
Por todo esto, siempre y cuando estemos ante un feto sano con sus reservas
funcionales intactas, ante situaciones de estrs hipxico, se pondr en marcha una
cascada secuencial de mecanismos de defensa compensadores para garantizar el
bienestar fetal.
En primer lugar, ante situaciones leves de falta de oxgeno, como sucede en la
hipoxemia, o baja concentracin de oxgeno en la sangre arterial fetal, el feto aumenta
su capacidad de extraccin de oxgeno de la sangre, disminuye su actividad fsica, y si
el dficit se mantiene en el tiempo, incluso ralentiza su velocidad de crecimiento. Con
estos mecanismos de compensacin mantiene el balance energtico en positivo y es
capaz de gestionar esta falta de oxgeno durante das e incluso semanas.
Cuando el dficit de oxgeno es ms intenso, se produce hipoxia fetal, que se
caracteriza por el dficit de oxgeno en los tejidos perifricos pero conservndose la
concentracin de oxgeno en los rganos centrales. Esto es posible gracias a un segundo
escaln de mecanismos compensadores como la redistribucin del flujo sanguneo hacia
los rganos centrales secundaria a la vasoconstriccin perifrica producida por la
secrecin de catecolaminas, y a la produccin de metabolismo anaerbico en los tejidos
perifricos, con lo que el feto es capaz de mantener su balance energtico en estas
condiciones durante algunas horas.
Por ltimo, cuando el dficit de oxgeno es muy intenso, se produce la situacin
conocida como asfixia fetal, en la que la concentracin de oxgeno es baja incluso en
los rganos centrales, y en este caso se desencadena la ltima lnea de mecanismos
de defensa fetal, caracterizados por una reaccin de alarma secundaria a la activacin
simptica y parasimptica masiva, con secrecin de grandes cantidades de
catecolaminas, que producen taquicardia fetal, acompaado de un metabolismo
anaerbico en los rganos centrales, acidosis metablica y finalmente fallo de la
capacidad contrctil del corazn. En estas circunstancias el feto no es capaz de
mantener su balance energtico ms que durante algunos minutos, y si el dficit de
oxgeno no cede, se producen daos en los rganos centrales y finalmente la muerte
fetal.
Las caractersticas fisiolgicas de estos mecanismos compensatorios de defensa frente
a la hipoxia hacen que sea posible registrar las alteraciones que los mismos producen
en las ondas electrocardiogrficas fetales, fundamentalmente en la altura y forma del
segmento ST, y en la amplitud de la onda T en relacin a la del complejo QRS mediante
la relacin T/QRS.
Durante el intervalo ST del electrocardiograma se produce la repolarizacin de los
miocardiocitos ventriculares en la distole ventricular, y es esta repolarizacin celular
lo que primero se altera en situaciones de trabajo cardiaco con bajas concentraciones
239
de oxgeno, por lo que si estudiamos dichas alteraciones seremos capaces de identificar

las situaciones de riesgo hipxico durante el parto, y relacionndolas con las
alteraciones de los registros cardiotocogrficos tomar decisiones en aras de finalizar
los trabajos de parto con riesgo para el feto, y disminuir el nmero de intervenciones
obsttricas innecesarias.
El problema radica en que como no es posible conocer el estado de bienestar fetal
en todos los casos en los que obtenemos registros ST anmalos, y tampoco es posible
conocer a priori el grado de reserva funcional y las reservas de glucgeno fetales, en
ocasiones es complejo interpretar los datos electrocardiogrficos que obtenemos
durante el parto, puesto que un feto que est comprometido antes del parto, o con sus
reservas funcionales de glucgeno agotadas no reflejar cambios en la morfologa del
segmento ST ni en la amplitud de la onda T, pudindose obtener registros preterminales
sin que se obtengan eventos ST, y las alteraciones del segmento ST pueden acontecer
en situaciones en las que no existe un autntico riesgo para la integridad fetal, como
en una compresin funicular durante una contraccin, en presencia de infecciones o
malformaciones cardiacas fetales, fetos prematuros o en casos de fiebre materna.
FISIOPATOLOGA DEL ANLISIS DEL SEGMENTO ST
La capacidad del corazn fetal para bombear sangre depende de un equilibrio entre
los procesos que producen energa y los que la consumen. En circunstancias normales,
la cantidad de oxgeno disponible siempre es mayor que la cantidad consumida.
Cuando el corazn fetal utiliza el metabolismo aerbico, que depende del oxgeno, el
balance energtico es positivo y el electrocardiograma muestra una onda ST normal.
La cantidad de oxgeno disponible depende:
De la saturacin de oxgeno.
De la concentracin de hemoglobina en la sangre.
Del flujo sanguneo en el miocardio.
El consumo de oxgeno est regulado por la carga de trabajo del miocardio. Esta
ltima se afecta por la frecuencia cardiaca, la presin sangunea contra la que el corazn
bombea la sangre y la contractilidad miocrdica.
En caso de haber hipoxia, la cantidad de oxgeno disponible disminuye, al mismo
tiempo que contina igual la carga de trabajo. Esto genera un balance energtico
negativo. El ECG cambia debido a hipoxia del miocardio y aparecen segmentos ST
bifsicos, que pasan de ser horizontales o positivos, a negativos. Los ST bifsicos se
dividen en tres categoras (Figura 4).
Figura 4. Tipos de ST bifsico
240
Grado 1: es un segmento ST negativo que queda totalmente por encima de la lnea

base.
Grado 2: significa que un componente del segmento ST cruza la lnea base.
Grado 3: todo el segmento ST queda por debajo de la lnea base.
Con el progreso del trastorno de la funcin del miocardio, puede observarse el paso
del grado 1 a los grados 2 y 3.
El feto normalmente reacciona con una liberacin de adrenalina, que activa el
miocardio an ms. As, el balance energtico amenaza hacerse incluso ms negativo
y se necesita ms energa. La adrenalina activa los receptores beta, que a su vez activan
el AMP cclico. Se activa el enzima fosforilasa y se libera la glucosa almacenada en el
glucgeno por medio de la glucogenolisis. Con la liberacin de glucosa, los iones potasio
quedan en libertad y, a consecuencia de ello, aumenta la amplitud de la onda T. Al
mismo tiempo se produce cido lctico, que contribuye al desarrollo de acidosis
metablica (Figura 5).
Figura 5. Aumento de la amplitud de la onda T
En este punto, el balance

energtico recupera su equilibro,
dado que el metabolismo aerbico
es apoyado por el anaerbico.
Segn asciende la velocidad de la
glucogenolisis, se da un aumento
de la amplitud de la onda T. Los
segmentos ST bifsicos pueden
detectarse durante la fase inicial
de la hipoxia, cuando el corazn
fetal todava no ha tenido tiempo
de reaccionar a un evento hipxico
agudo, o bien pueden aparecer si
el feto no es capaz de responder
a la hipoxia por algn motivo.
El aumento de la amplitud de la onda T exige una adaptacin activa a la hipoxia,

mientras que el ST bifsico sirve como indicador de la depresin directa ejercida por la
hipoxia sobre la funcin del miocardio.
Este patrn aparece en dos circunstancias. La primera es cuando el corazn fetal est
expuesto a hipoxia y no ha tenido oportunidad de responder. La segunda es cuando el
corazn fetal tiene menor capacidad para responder debido a que ha sido expuesto a
un estrs anterior y le faltan recursos o bien ya los ha agotado. Los cambios del ST
bifsico tambin pueden observarse en presencia de trastornos de la funcin del
msculo cardaco, como en el caso de infecciones o de malformaciones. Parece ser que
el miocardio prematuro puede generar eventos ST bifsicos ms frecuentemente.
241
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243
Tema 40
Material y Tcnica de Aplicacin
Puertas A Valverde M Molina FS
INTRODUCCIN
Los primeros estudios de evaluacin del ECG fetal (ECG-F) se llevaron a cabo con
distintos sensores para la deteccin del mismo.
Los sensores externos, colocados sobre el abdomen materno, se podan utilizar
anteparto pero la captacin de la seal era dificultosa y se evidenci un importante
problema: el ECG materno tena mayor intensidad de la seal que el fetal y constitua
una importante interferencia. Adems otras fuentes de ruido abdominal, como el ruido
muscular, y el ruido producido por el contacto de los electrodos con la piel adquieren
relativa importancia, en comparacin con la gama de bajos voltajes del ECG-F.
Actualmente existe un sistema que utiliza la variabilidad de la FCF detectada a travs
del ECG-F con sensores externos: es el SISTEMA MONICA AN23-24TM (Monica Health
Care Limited, Nottingham, UK). Consigue una monitorizacin externa de la FCF con
ECG fetal, frecuencia cardiaca materna y electromiograma que recoge de forma no
invasiva la seal bioelctrica del msculo uterino analizando la dinmica uterina que se
transmite desde cinco electrodos adheridos al abdomen materno, colocados con una
disposicin especfica y conectados a un ordenador cercano mediante sistema
Bluetooth. Este sistema de control de la dinmica uterina parece tener ms sensibilidad
y especificidad para el reconocimiento de la actividad contrctil uterina que el mtodo
mecnico clsico. Diseado en principio para el control a largo plazo del bienestar fetal
anteparto, la informacin de los electrodos se recoge en un dispositivo porttil y de ah
la informacin puede descargarse al ordenador. Las ventajas del dispositivo son que se
puede usar desde la semana 20, es til en gestantes obesas y se pueden tener
monitorizaciones ininterrumpidas de hasta 22 horas; permitiendo incluso usarlo con la
paciente en su domicilio. Con este sistema no se analiza el ECG fetal sino las
caractersticas de la frecuencia cardiaca fetal obtenida a travs del ECG; para analizar
las distintas ondas o segmentos del ECG fetal sera preciso un sistema software
especfico que slo est aprobado a nivel experimental.
Los sensores internos o invasivos, se colocan aplicando un electrodo sobre el cuero
cabelludo fetal, por lo que slo pueden emplearse durante el parto. Son ms precisos
que los no invasivos, ya que registran una seal del ECG- F ms intensa.
La principal interferencia de medir el ECG-F durante el embarazo es el ECG materno,
mucho ms potente y omnipresente. Es por ello que se han realizado distintos
mecanismos para eliminarlo de las seales registradas, antes de proceder al anlisis
del ECG-F. Los primeros y ms sencillos intentos consistieron en una sustraccin en
escala directa de un ECG materno torcico, que se restaba del compuesto formado por
las seales cardacas maternas y fetales, recogidas a travs del abdomen. Otros
245
mtodos usados se basaban en tcnicas promedio, filtros emparejados, autocorrelacin

cruzada, y cancelacin adaptable del ruido. La mayora de los mtodos utilizados tienen
varios inconvenientes:
Al tratar de eliminar el ECG materno se eliminan contribuciones importantes del
ECG-F.
La actividad cardiaca fetal queda descrita por una sola seal, mientras que al igual
que el ECG del adulto, para realizar una descripcin suficiente es necesario disponer
de ms seales.
El cociente ECG-F / Ruido, presente en el resultado no es nunca mejor que en el
registro original obtenido del abdomen.
Su aplicacin en la prctica clnica es demasiado influenciable por factores tales
como la localizacin real del electrodo, la interaccin humana, la fase del embarazo,
la posicin del feto, entre otros.
Se considera que slo ciertos intervalos (complejo QRS) contienen informacin til.
Es por ello que se han diseado numerosos mtodos para eliminar el ECG materno y
obtener una seal fetal adecuada. Se han realizado numerosos estudios y se han
utilizado sobre todo sensores invasivos; electrodos fetales, para permitir una seal fetal
ms intensa que se pueda diferenciar con mayor facilidad de la materna.
As la monitorizacin fetal intraparto basada en el anlisis del ECG-F debe tener en
cuenta los siguientes factores:
El modo de registrar el ECG-F.
- Configuracin para obtener una seal de ECG estable y capaz de identificar
el vector T.
- El sensor ms adecuado para recoger la seal de ECG-F sin interferencias.
- Proceso de seal a aplicar para eliminar el ruido.
Identificar y validar unas adecuadas guas clnicas.
Verificar la capacidad diagnstica de este sistema.
COMPONENTES DEL SISTEMA DE ANLISIS DEL ECG-F
Electrodo de ECG-F
Aunque el ECG-F se puede obtener por un electrodo unido al cuero cabelludo fetal
esto no significa que los cambios del segmento ST automticamente sean registrados
y medibles. La presentacin fetal, generalmente la cabeza, tiene un comportamiento
peculiar ya que rota a su paso por el canal del parto, es por ello que se debe obtener
una configuracin del sensor fetal capaz de adaptarse y cambiar el modo de recogida
del ECG-F, porque la deteccin de los cambios del ECG y la onda T son muy importantes.
Es sabido que el ECG siempre se ha obtenido a travs de una derivacin precordial que
muestra una adecuada sensibilidad para el vector ST. En el parto se requiere una
configuracin que sea sensible a los cambios que se producen en el vector T en el plano
longitudinal del feto al mismo tiempo que no se afecta por la rotacin del mismo.
246
Anlisis del Electrocardiograma Fetal: Material y Tcnica de Aplicacin
El modo ms apropiado de recoger la seal del segmento ST es a travs de una

derivacin unipolar fetal desde la parte del feto ms estable.
El sistema de anlisis de ECG-F, como se ha comentado anteriormente ha sufrido
numerosos cambios y estudios para verificar su eficacia y efectividad. De todos los
dispositivos usados el que actualmente est ms extendido es el Sistema STAN,
fabricado por Neoventa Medical (Moelndal, Sweden). Los resultados de ms impacto
para la prctica clnica, obtenidos con este sistema de anlisis del ECG fetal fueron
publicados por primera vez en el trabajo de Amer-Wahlim difundido por la revista
Lancet en 2001. Este sistema ha optado para obtener una seal adecuada por un
sensor invasivo, as que obtiene la seal mediante un electrodo colocado debajo de la
piel de la presentacin fetal, el cuero cabelludo.
Se han realizado distintos estudios para verificar la composicin ms adecuada de
dicho electrodo, y se ha observado que se debe tener cuidado con el campo magntico
que producen ciertos materiales ya que podran alterar la seal. Actualmente se usa
un electrodo espiral especfico: Goldtrace diseado especialmente para su utilizacin
en el anlisis del segmento ST del sistema STAN (Neoventa Medical, Moelndal,
Sweden) (Figura 1).
Figura 1. Electrodo GoltraceTM para sistema STAN
El electrodo est baado en oro y produce una derivacin unipolar del ECG fetal. Por
su composicin y forma se coloca en el cuero cabelludo fetal de forma fcil, garantiza
la mxima calidad en la captacin de la seal y el poder registrar cada una de las
variaciones que presenta el ECG. Este modelo de electrodo incluye un tubo-gua flexible
que puede ser adaptado a la forma anatmica deseada para una ms fcil insercin.
La espiral est alojada dentro de un tubo gua para evitar lesiones.
Conector-placa
Consiste en un dispositivo que se coloca en el muslo materno, cerca de la vulva pero
en una zona con la menor densidad posible de msculo (Figura 2). Su utilidad es
depurar la seal, eliminar el ruido muscular y eliminar el ECG materno que es ms
potente.
247
Figura 2. Conector-placa del sistema STAN
Mdulo receptor, Sistema STAN

Los modernos filtros digitales pueden mejorar la seal de la proporcin de ruido
sin producir cambios perjudiciales en el anlisis de la seal. Sin embargo con la
introduccin de procesadores ms potentes y modernos se pueden usar multitud de
filtros con un estrecho umbral para reducir las interferencias de las altas y bajas
frecuencias, tanto como el principal ruido
(interferencias de 50/60 Hz). Los ingenieros de
STAN (Neoventa Medical, Moelndal, Sweden) han
trabajado para demostrar la posibilidad de amplificar
los filtros digitales de alta frecuencia con un punto
de corte en 2 Hz sin alterar la seal del ST.
El mdulo STAN 21 se basaba en un monitor con
la unidad a la cual se conectan todos los
transductores; transductor amplificador para el
registro de ECG fetal por medio del electrodo espiral,
transductor doppler y transductor de dinmica
externo e interno. Adems de la funcin de
monitorizacin y anlisis de seales el equipo
dispona de un sistema de almacenamiento de datos
sobre soporte magneto-ptico que posibilitaba una
posterior revisin de todo el registro as como las
posibles anotaciones efectuadas.
Actualmente el sistema STAN usado es el STAN
31; El mdulo del STAN 31es ms fcil de manejar,
ms ligero y tiene otro mtodo de almacenamiento
de datos compatible con los sistemas informticos
actuales (Figura 3).
Figura 3. Mdulo STAN 31
248
Anlisis del Electrocardiograma Fetal: Material y Tcnica de Aplicacin
En la pantalla del sistema STAN 31 (Figura 4) se puede observar, en la mitad superior

de la misma, el trazado de la frecuencia cardiaca fetal, despus se observa la lnea de
la presin uterina donde se muestra la dinmica; ya sea a travs de sensores internos
o externos, debajo podemos observar una lnea compuesta por cruces, cada cruz hace
referencia al valor del cociente T/QRS fetal en el momento sealado y que se ha
recogido con buena calidad de la seal. Debajo de esta lnea podemos ver una serie de
nmeros del 1 al 3; estos muestran cuando aparece un segmento ST bifsico: tipo 1,
2 o 3. Los cambios del ECG fetal que el equipo considera significativos quedan reflejados
en la pantalla con la expresin: EVENTO DE ST y resaltados en negro para que sean
fcilmente visibles. Tales alteraciones pueden ser elevacin episdica del complejo
T/QRS, elevacin de la lnea de base o repeticin de 3 segmentos ST bifsicos sucesivos.
Figura 4. Pantalla del STAN 31
Con respecto al sistema de anlisis que utiliza, se ha modificado levemente en

comparacin con el STAN 21. As en el STAN 21 los segmentos ST bifsicos de
cualquier tipo quedan reflejados en la pantalla, pero no los seala como un evento, sin
embargo, en el STAN 31 los considera un evento de inters siempre que haya 3
segmentos ST bifsicos seguidos, y as aparece en la pantalla. Adems permite la
monitorizacin materna de la saturacin de oxgeno y de la frecuencia cardiaca, posee
alarmas para resear eventos y es compatible con la telemetra.
TCNICA DE APLICACIN
La tcnica de insercin se inicia con la exploracin vaginal bimanual de la gestante
para conocer la esttica fetal y posteriormente, con las medidas de asepsia pertinentes
(pao estril, guantes estriles de ltex y antiseptico), se desliza el dispositivo-electrodo
gracias a su gua semirgida a travs del crvix, hasta localizar la presentacin fetal:
generalmente el polo ceflico.
249
Una vez en este punto se retrae la guia dejando el electrodo espiral expuesto y se
inserta en el cuero cabelludo fetal aplicando una suave presin y un movimiento circular
en el sentido de las agujas del reloj. Cuando el electrodo se encuentra fijado al cuero
cabelludo se retira la gua semirgida para mejorar el bienestar materno durante el
parto.
El cable con su conexin se inserta en el conector- placa que se coloca sobre el muslo
materno; previamente se ha limpiado la zona del muslo elegida con alcohol y se ha
secado con un algodn.
El conector-placa se fija al muslo con un adhesivo, y desde el conector hay un cable
que lleva la seal directamente al mdulo del sistema de anlisis del ECG-F.
Amer-Wahlin I, Hellsten C, Norn H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer et al.
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controlled trial. The Lancet. 2001; 358: 534-538.
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250
Tema 41
Interpretacin y Manejo
INTERPRETACIN DE LOS CAMBIOS DEL SEGMENTO S-T
Un S-T normal es definido por un segmento S-T positivo horizontal o inclinado hacia
arriba, y una altura de la onda T que es estable y no aumenta. Esto indica un balance
energtico positivo, con metabolismo aerbico en el miocardio. Siempre que haya un
balance energtico positivo en los rganos centrales, el feto es capaz de soportar el
estrs del parto.
Un S-T bifsico se define como un segmento S-T inclinado hacia abajo. Este patrn
aparece en varias circunstancias:
La primera es cuando el corazn fetal est expuesto a hipoxia y no ha tenido
oportunidad de responder.
La segunda es cuando el corazn fetal tiene menor capacidad para responder
debido a que ha sido expuesto a un estrs anterior y le faltan recursos o bien ya
los ha agotado.
Los cambios del S-T bifsico tambin pueden observarse en presencia de trastornos
de la funcin del msculo cardaco, como en el caso de infecciones o de
malformaciones.
Parece ser que el miocardio prematuro puede generar eventos S-T bifsicos ms
frecuentemente. La capacidad para responder a la hipoxia con una liberacin de
adrenalina disminuye, as como la de aprovechar el glucgeno almacenado; por ello
no est indicado en gestaciones menores de 36 semanas de amenorrea.
Los S-T bifsicos se dividen en tres categoras (Figura 1) :
Grado 1: es un segmento S-T que queda totalmente por encima de la lnea base.
Grado 2: un componente del segmento S-T cruza la lnea base.
Grado 3: todo el segmento S-T queda por debajo de la lnea base.
Se da un evento bifsico importante cuando hay ms de dos complejos de ECG
bifsicos consecutivos.
Cuando la asfixia se hace seria y duradera, la onda S-T vuelve a lo normal en paralelo
a una capacidad muy disminuida del feto para responder. Esto tambin significa que
no puede esperarse el mismo tipo de cambio del segmento S-T segn la asfixia
progresa, sencillamente porque disminuye la capacidad del feto para utilizar sus
defensas.
251
Figura 1. Segmento ST normal y bifsicos
El aumento de la amplitud de la onda T es

la reaccin clsica del feto que responde a la
hipoxia (Figura 2).
Esta reaccin se caracteriza porque el feto
responde con una liberacin de adrenalina y
metabolismo anaerbico en el miocardio. Este
patrn significa que la defensa metablica
fetal est intacta y que el feto, por lo tanto,
puede responder a la hipoxia. La velocidad del
aumento de la amplitud de la onda T depende
de la cantidad de glucgeno que el feto
Figura 2. Aumento de la amplitud de la onda T
necesita usar para mantener su balance
energtico miocrdico.
Evidentemente, algunos fetos pueden presentar un ascenso de la carga de trabajo
del miocardio en respuesta a una liberacin adicional de catecolaminas debido al estrs
general del parto, en ausencia de hipoxia. En estas circunstancias, podramos registrar
algunos ascensos de la relacin T/QRS con un RCTG reactivo normal.
252
Anlisis del Electrocardiograma Fetal: Interpretacin y Manejo
INTERPRETACIN DEL ECG FETAL

Solamente se necesita un electrodo espiral sobre el cuero cabelludo fetal para obtener
un ECG para el anlisis del segmento S-T. Se crea una onda de ECG media a partir de
30 complejos de ECG aceptados. Con este ECG medio se calcula la relacin T/QRS y se
analiza el segmento S-T, y puede identificarse el S-T bifsico. Si la frecuencia cardaca
es de 120 lpm y la calidad de la seal es buena, pueden hacerse cuatro mediciones del
S-T por minuto.
El feto suele presentar una relacin T/QRS bastante estable durante todo el parto.
Normalmente no habr ascensos pronunciados del S-T ni S-T bifsicos. En tal caso, la
lista de eventos no presentar ningn mensaje sobre eventos del S-T. La ausencia de
tales eventos importantes indica bienestar fetal y por tanto hay un balance energtico
positivo en el miocardio.
La relacin T/QRS se imprime a una escala que
va de -0,125 a 0,50. Esta relacin se traza como
una cruz. Correspondiendo a cada T/QRS, tambin
se identifica el S-T bifsico. Se imprime como los
nmeros 1, 2 3, dependiendo del grado de
anomala. El sistema STAN contiene una funcin
logartmica que identifica automticamente los
cambios importantes del S-T. La informacin es
aportada por el mensaje, ST Event que aparece
en la pantalla. Para obtener ms datos sobre el
tipo y grado de anomala, tiene que introducirse la
funcin Lista de eventos. Aqu se encontrar el
momento en que sucedi y el tipo de evento del
Figura 3. Lista de eventos
S-T que est siendo identificado (Figura 3).
Figura 4. RCTG preterminal con un S-T normal en

un caso de asfixia
Adems, el anlisis del S-T se basa en la

capacidad para registrar una situacin en la
que el feto se est defendiendo de la hipoxia.
No obstante, es posible que un registro
comience tarde en un proceso hipxico,
cuando los recursos ya han sido agotados.
Esta es una situacin en la que la relacin
T/QRS puede ser constante. En estas
circunstancias, el patrn del RCTG siempre
es uniformemente anmalo, con ausencia
total de reactividad y variabilidad, que es lo
que denominamos un RCTG patolgico
preterminal (Figura 4).
253
Ascenso episdico de la T/QRS

Un ascenso episdico significa que la relacin T/QRS aumenta y desciende en 10
minutos. El grado de cambio de la T/QRS refleja el estrs fetal. Si el ascenso pasara de
0,10 se considera un evento importante y se registra como evento. La lista de eventos
contiene la hora y el grado de ascenso. Siendo de resear que lo importante es la
magnitud del cambio y no el valor mximo alcanzado por la relacin T/QRS.
El impacto clnico de un ascenso episdico de la relacin T/QRS depende del patrn
del RCTG. Cuando el RCTG es sospechoso, puede aceptarse un aumento mayor de la
T/QRS (>0,15) que cuando el RCTG es patolgico (>0,10). Desde el punto de vista
fisiolgico, un ascenso episdico de la T/QRS corresponde a una hipoxia breve en la
que el feto se ve obligado a recurrir al metabolismo anaerbico para mantener la
funcin cardiaca.
Ascenso de la T/QRS desde la lnea base
Significa que el ascenso de la relacin T/QRS dura ms de 10 minutos, siendo
significativo y quedando reflejado como evento, a partir de 0,05. La lista de eventos
aporta datos sobre el cambio y la hora de su aparicin.
El ascenso de la T/QRS en la lnea base puede tener lugar en una situacin en la que
el feto ha de responder a la hipoxia con el metabolismo anaerbico. Hay un estrs
persistente y ninguna oportunidad de recuperacin. Podemos observar un ascenso de
la T/QRS desde la lnea base que puede progresar lentamente durante varias horas.
Sin embargo, es ms corriente advertir un ascenso que tiene lugar en un par de
minutos, pero que despus persiste. Algunos fetos sanos que responden al estrs del
parto presentan un ascenso de la T/QRS desde la lnea base con un RCTG reactivo
normal.
S-T bifsico
STAN identifica automticamente los segmentos S-T bifsicos, que son indicados por
la numeracin 1, 2 3, abajo de la relacin T/QRS. Estos nmeros corresponden al grado
de anormalidad, y solamente el 2 y el 3 se consideran anormales.
Los segmentos S-T bifsicos adquieren mayor importancia si continan siendo de grado
2 3 ms de dos minutos, o
si hay dos episodios de
segmentos S-T bifsicos. Un
episodio se define como la
presencia de tres segmentos
S-T de grado 2 3, y stos se
califican de continuos o de
episdicos si aparece uno solo
normal, o uno de grado 1,
entre dos de grado 2 3. La
lista de eventos presenta la
hora en que ocurri y se
imprime el texto S-T bifsico
Figura 5. Segmento ST bifsico. Registro de Evento ST
(Figura 5).
254
CAMBIOS DEL ST DURANTE LOS PROCESOS HIPXICOS

La capacidad del feto para hacer frente a la hipoxia depende de varios factores
distintos. Tal capacidad es ptima si el feto no ha sido expuesto a estrs anteriormente.
La respuesta tambin depende de la seriedad de la hipoxia, la velocidad con la que
aparece y su duracin. Los cambios del ST durante los procesos hipxicos son:
Durante la hipoxemia aguda, un feto sano maduro reacciona con una elevacin del
segmento ST y un progresivo aumento de la altura de la onda T cuantificada por la
razn T/QRS (ascenso episdico de la T/QRS durante la fase inicial) (Figura 6).
Figura 6. Cambios en el segmento ST del ECG fetal durante la hipoxia
Un feto expuesto a un estrs hipxico ms duradero puede no responder con igual

intensidad. El S-T bifsico puede ser la respuesta inicial, con o sin un ascenso de la
T/QRS en la lnea base. Un incremento en el T/QRS puede ocurrir por s solo, y
representa un signo funcional de adaptacin del miocardio al estrs hipxico con
glucogenolisis miocrdica y aumento de la funcin miocrdica y el trabajo cardiaco.
Si el feto es expuesto a hipoxia y responde con cambios del intervalo S-T, la reaccin
suele ser ms pronunciada inicialmente y menos pronunciada posteriormente si la
hipoxia progresa y el feto resulta ms afectado. La aparicin de cambios del S-T
menos pronunciados, o incluso la desaparicin de estos cambios, no deben
interpretarse como seal de recuperacin del feto.
Cuando la asfixia se hace grave y duradera, el segmento ST vuelve a la normalidad,
en paralelo a una capacidad muy disminuida del feto para responder. Un feto que
padece de agotamiento a largo plazo puede presentar tan slo cambios del S-T
bifsicos (aunque no es seguro) e incluso un ligero ascenso de la T/QRS. La
variabilidad y reactividad de la frecuencia cardiaca fetal en el RCTG habrn
desaparecido y se observar un trazado preterminal. Es seal de una hipoxia
importante.
255
La depresin del ST con onda T negativa provee informacin de un miocardio que

no est respondiendo totalmente al estrs hipxico.
En los fetos con infecciones, hipotensin o anemia, la elevacin persistente del
segmento ST precede a la muerte fetal.
ECG EN SITUACIONES ESPECIALES
Presentacin de nalgas
Si se ha colocado un
electrodo en el caso de una
presentacin de nalgas, el ECG
ser registrado invertido y se
ver un trazado del ECG con
una onda P negativa y un S-T
negativo (Figura 7).
El sistema STAN incluye un
recurso especial por el que el
ECG se invierte durante un
parto con presentacin de
nalgas, lo que permite el
anlisis estndar del S-T.
Figura 7. Registro en modalidad de presentacin de nalgas
Electrodo acoplado al cuello del tero o a un feto muerto

Se corre el riesgo de registrar el ECG materno. Esta onda de ECG tendr un aspecto
distinto. No presentar una onda P, el complejo T/QRS ser ms ancho y coincidir con
el pulso materno (Figura 8).
Existe el riesgo de que se

registre el ECG materno si el
electrodo del cuero cabelludo
descansara sobre el cuello
uterino. Esta situacin podra
identificarse fcilmente, ya
que el complejo promediado
del ECG materno no presenta
una onda P.
Figura 8. ECG materno
256
Mala calidad de la seal

Para el anlisis del S-T se necesita una buena calidad de la seal. Si el electrodo del
cuero cabelludo se aplica a travs de las membranas fetales, o si toca el cuello uterino
o la pared de la vagina, puede haber trastornos de la seal. Si sta es de mala calidad,
no se detectarn los eventos S-T.
El sistema identifica automticamente la mala calidad de la seal y se lo advierte al
usuario con el mensaje check electrode (compruebe el electrodo). El momento en el
que la seal se hizo mala y en el que se recuper se indican en la lista de eventos.
La evaluacin automtica de la onda S-T no se realizar si hay una demora entre los
trazados de la T/QRS posteriores. No obstante, las relaciones T/QRS presentadas en la
pantalla e impresas en papel son exactas, y la interpretacin de los datos tendr
entonces que realizarse manualmente. Es razonable mejorar la situacin reemplazando
un electrodo del cuero cabelludo o cutneo en lugar de perder tiempo tratando de
interpretar datos obtenidos con una mala calidad de la seal (Figura 9).
Figura 9. Mala calidad de la seal
MANEJO CLNICO DEL SEGMENTO S-T (STAN)

El objeto del sistema STAN es proporcionar datos continuos sobre la capacidad del
feto para responder al estrs del parto. La informacin especficamente sobre el S-T
debe ser valorada en todo caso conjuntamente con el RCTG. Estas directrices solamente
son vlidas para el feto a trmino, es decir, en un embarazo que ha durado ms de 36
semanas de amenorrea.
Se puede presentar la situacin de un RCTG normal con cambios en el segmento ST,
pudiendo esto representar la respuesta fisiolgica del feto a los estmulos y que se
traducen en incrementos de la relacin T/QRS que puede durar 20-30 minutos.
Cuando se presentan cambios sospechosos o patolgicos en el RCTG est indicada
la monitorizacin mediante STAN. Si hay un patrn del RCTG sospechoso :
Un ascenso episdico de la T/QRS de ms de 0,15, est indicada una intervencin.
Si hubiera un ascenso ms prolongado de la relacin T/QRS, un ascenso de la
T/QRS en la lnea base en conjuncin con un patrn intermedio de la CTG, se
necesitara un cambio menor del S-T dado que puede observarse un estrs ms
persistente.
257
El corte es 0,10 para un ascenso de la T/QRS en la lnea base. Un cambio de la

T/QRS en la lnea base de este tipo durante la segunda etapa del parto, cuando la
madre puja activamente, siempre debe conducir a la extraccin inmediata.
Tambin hay que intervenir cuando aparecen cambios del S-T bifsico en asociacin
con un RCTG intermedio. Estos cambios de la onda S-T bifsica adquieren
importancia cuando duran ms de cinco minutos seguidos o cuando hay episodios
repetidos o S-T bifsicos agrupados de los grados 2 3.
Cuando el patrn del RCTG es patolgico, el corte para un cambio de la T/QRS
disminuye. Un RCTG patolgico requiere confirmar el bienestar fetal (equilibrio cidobase (EAB) y es indicacin de una extraccin fetal urgente.
Hay que intervenir cuando hay un ascenso episdico de la T/QRS de ms de 0,10,
o un ascenso de la T/QRS en la lnea base de ms de 0,05.
Hay que intervenir en presencia de un RCTG patolgico, en asociacin con S-T
bifsicos que duran ms de dos minutos, o cuando hay episodios repetidos de S-T
bifsicos de los grados 2 3.
La presencia de un registro patolgico preterminal siempre debe conducir a una
finalizacin del parto, cualquiera que sea el S-T.
GUAS CLNICAS REVISADAS PARA EL ANLISIS DEL SEGMENTO ST

Recomendadas por el grupo de expertos de STAN.
Lista de comprobacin (Checklist):
CoNDiCioNES NECESARiAS PARA UTiLizAR EL ANLiSiS DEL SEGMENTo ST:
Gestaciones > 36 + 0 semanas de gestacin.
Rotura de membranas.
No existen contraindicaciones para insercin del electrodo de cuero cabelludo.
Primer periodo del parto, sin pujo activo o involuntario.
AL iNiCio DEL ANLiSiS DEL SEGMENTo ST:
- Comprobacin de reactividad y el no deterioro del estado fetal; clasificar el
patrn del RCTG.
- Comprobar la morfologa del ECG normal con suficiente calidad de la seal.
- Comprobar el mensaje de registro de eventos de "lnea de base T/QRS
determinado".
Las intervenciones dependen de la causa de compromiso fetal y la etapa del parto:
incluyen la evaluacin adecuada del patrn del RCTG, tratamiento de las causas de
sufrimiento fetal (como la hiperestimulacin uterina o hipotensin materna) y el parto.
258
Durante el segundo periodo del parto, con pujo activo, se recomienda realizar los
medios necesarios de intervencin para un parto operatorio inmediato, a menos
que de prevea el parto espontneo dentro de los prximos 5-10 minutos.
Un patrn del RCTG anormal durante ms de 60 minutos, o menos si la frecuencia
cardiaca fetal se deteriora rpidamente, con ST normal requiere evaluacin
adecuada y comprobar que no exista riesgo de prdida de bienestar fetal.
Con un patrn de RCTG preterminal, siempre hay que actuar, con independencia
de los datos del segmento ST.
Si existe una pausa en la grabacin o una mala calidad de seal con huecos en las
determinaciones de la relacin T/QRS durante ms de 4 minutos puede resultar
una perdida de eventos ST: el manejo debe estar relacionado con el patrn del
RCTG y la situacin clnica.
En presencia de hipertermia materna incluso con un patrn del RCTG intermedio,
puede ser considerado no significativo en combinacin con evento ST.
DIRECTRICES CLNICAS SIMPLIFICADAS STAN
Eventos S-T
RCTG
NORMAL
Ascenso episdico
de la T/QRS
(<10 minutos)
Manejo
expectante
Ascenso de la lnea
base de la T/QRS
(>o= 10 minutos)
S-T bifsico
(segmento ST debajo
de la lnea base)
Continuar
observacin
RCTG
SOSPECHOSO
RCTG
PATOLOGICO
> 0,15
> 0,10
> 0,10
> 0,05
Continuos de > 5
minutos 3
episodios
Continuos de >2
minutos 2
episodios
RCTG
PRETERMINAL
Parto inmediato
El anlisis de la onda S-T se basa en nuestra capacidad para registrar cambios del
ECG fetal (ascenso de la relacin T/QRS o la aparicin de un S-T bifsico). Por
consiguiente, es importante que el registro comience antes de que el feto haya agotado
todos sus recursos. Sabemos que, durante el segundo periodo del parto (expulsivo), la
hipoxia puede aparecer muy rpidamente. De modo que si se decidiera observar
nicamente la segunda etapa, se recomienda iniciar el registro por STAN durante el
final del primer periodo del parto.
Adems, cuando se pone en marcha el sistema STAN, la lista de eventos necesita
20 minutos antes de que pueda detectar la lnea base a partir de la cual podr identificar
los cambios posteriores. Solamente deber permitirse que exista un patrn de RCTG
sospechoso un mximo de 90 minutos durante el expulsivo. Despus de esto, sabremos
que los mecanismos de regulacin cido base fetales pueden haberse agotado.
259
INTEGRACIN DE LOS MTODOS DE VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

En principio un patrn reactivo normal de la frecuencia cardiaca fetal es suficiente
para aceptar que el feto no est comprometido y por lo tanto no est indicado el estudio
del electrocardiograma fetal.
RCTG
Mtodo de cribado universal
DE RUTiNA
Normal
Sospechoso
Respuesta a la
estimulacin fetal
Continuar
con RCTG
No
Pulsioximetra o STAN
No Disponible
Disponible
Patolgico
Normal
Analisis de
gases (EAB)
o finalizar
Cuando hay cambios en el trazado de la frecuencia cardiaca fetal, se indica su estudio

para ampliar la informacin sobre la repercusin de la posible hipoxia en el feto. La
actuacin clnica subsiguiente depende de la valoracin del registro cardiotocogrfico
como sospechoso, anmalo o preterminal, en funcin de unos criterios establecidos y
de las alteraciones del segmento ST que registra el aparato (STAN). Con esta
combinacin, el STAN provee unas directrices de actuacin clnica especficas.
En las pautas de actuacin clnica del STAN no se contempla la realizacin de pH
intratero previo a la indicacin de finalizacin del parto y ste sera el beneficio del
empleo de esta tcnica. Por ello, conceptualmente el empleo de STAN puede evitar
dicha determinacin. Pese a esto, y debido a lo reciente de la tcnica, algunos autores
la mantienen en el protocolo de actuacin hasta validar los resultados.
260
La pulsioximetra y el STAN, ocupan el mismo lugar en el algoritmo de la vigilancia

fetal intraparto. Al ser caros e invasivos se deben reservar para fetos que cursan con
alteraciones de registro cardiotocogrfico. Como son mtodos de reciente desarrollo,
la mayora de centros no disponen en la actualidad de ninguno de ellos y adems no
forman parte del protocolo de vigilancia fetal recomendado por la SEGo.
Al comparar las dos tcnicas, si bien el anlisis de electrocardiograma fetal requiere
una inversin econmica inicial mayor y slo es apto para gestaciones a trmino, su
eficacia est mejor documentada y su mantenimiento es menos costoso.
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262
Tema 42
Evidencia Cientfica
EVIDENCIA CIENTFICA
Los primeros estudios experimentales sobre la monitorizacin del ECG fetal pusieron
de manifiesto que cifras normales en la relacin T/QRS identificaban a los fetos con
valores normales del pH en cordn umbilical.
El primer ensayo clnico data del ao 1993 (Westgate J et al) y compara la utilidad del
control del parto con RCTG frente a RCTG + ECG, demostrando una disminucin de la
tasa de partos operatorios por sufrimiento fetal, sin cambios en la morbilidad neonatal.
En el ao 2000 se publican los datos de un estudio observacional que compara la
asociacin RCTG + ST frente a slo CTG, en la deteccin de acidosis fetal intraparto y
en el que se concluye que la combinacin del anlisis de RCTG + ST provee un modo
seguro de identificar los efectos adversos en el feto durante el parto. Este consisti en
un anlisis retrospectivo de 679 mujeres en cuyos trabajos de parto se utiliz registro
electrnico y ECG fetal en la monitorizacin intraparto, comparando el resultado de la
ltima hora de registro del ECG fetal con el pH de arteria umbilical al nacer, tanto en
nios normales como acidticos. Los resultados se exponen en la Tabla 1.
ndiCEs dE rEndimiEntO diaGnstiCO dE lOs prinCipalEs

mtOdOs dE EvaluaCin fEtal intrapartO
pH cuero cabelludo
Oximetra de pulso
ECG
Sensibilidad
40
30 - 40
5 - 38
Especificidad
90
92 - 94
63 - 99
Valor predictivo (-)
89
87
90
Tabla 1. Rendimiento diagnstico del ECG fetal. Obtenido de Strachan B, Sahota D, Wijgaarden WJ, James DK, Chang
AZM. The fetal electrocardiogram: relationship with academia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 182 (3): 603-6
En 2001, Amer- Wahlin I, et al, publican un ensayo clnico planteado con la intencin
de comprobar la hiptesis de que con el uso de RCTG + STAN 21 frente a RCTG
nicamente se produce una disminucin de la tasa de partos operatorios por riesgo
de prdida del bienestar fetal y de fetos con acidosis metablica al nacimiento. Sus
autores consiguen demostrar esta hiptesis y adems que el sistema STAN 21
disminuye la morbimortalidad relacionada con el parto y la frecuencia de encefalopata
neonatal. Este fue el segundo ensayo, a gran escala, controlado y aleatorizado para
263
comparar los resultados despus de usar RCTG solo y anlisis RCTG + anlisis de la
forma de la onda ST. El estudio incluy a 4.966 fetos procedentes de tres grandes
salas de trabajo en Suecia. Tras la exclusin de las grabaciones inadecuada y fetos
con malformaciones (574 fetos en total) los resultados mostraron una disminucin del
61% en el nmero de fetos nacidos con acidosis metablica de la arteria umbilical, en
el grupo RCTG + ST, al mismo tiempo que una reduccin del 28% en intervenciones
quirrgicas debido al sufrimiento fetal. Se concluy que la vigilancia durante el parto
con RCTG junto con anlisis automtico del segmento ST aumenta la capacidad de
los obstetras para identificar hipoxia fetal e intervenir ms adecuadamente, dando
lugar a una mejora de los resultados perinatales.
En el 2003, Norn y Amer-Whlin, publicaron el seguimiento de los nios de un
estudio sueco. El objetivo del estudio fue evaluar el resultado neonatal de un ensayo
sueco, controlado y aleatorizado, centrndose en los casos complicados o neonatales
adversos. Los resultados muestran una reduccin en la incidencia de recin nacidos
con marcados sntomas neurolgicos en el grupo RCTG + ST. De los 29 fetos de ambos
grupos con un resultado complicado o adverso, 22 fetos haba presentado un ritmo
cardiaco fetal y alteraciones en el ST que indicaban una necesidad de intervencin de
acuerdo a las guas clnicas STAN. Hubo una disminucin significativa en el nmero de
nacidos vivos con encefalopata neonatal moderada o severa en el grupo RCTG + ST,
en comparacin con el grupo de RCTG. Los autores concluyeron que el hallazgo ms
importante del estudio fue la prevalencia de alteraciones del segmento ST que se
detectan en un punto apropiado en el tiempo para permitir una intervencin ms
temprana y ms consistente.
En 2004, Luttkus y colaboradores tratan de relacionar en su estudio el pH en cuero
cabelludo fetal con la monitorizacin mediante RCTG + STAN 21 como indicadores
de hipoxia intraparto, en fetos a trmino con acidosis metablica en muestras de
cordn umbilical. Los autores concluyeron que el RCTG junto con el anlisis del
segmento ST del ECG, aporta informacin fiable acerca de la hipoxia fetal, similar a la
suministrada por el anlisis de sangre en calota fetal.
Tambin en el ao 2004, Ross GM, Devoe LD y Rosn KG, publican un estudio de
revisin de los trazados del segmento ST, con el objetivo de evaluar si la suma del
anlisis del segmento ST al RCTG estndar mejorara la coherencia y exactitud en la
toma de decisiones clnicas para la intervencin durante el parto. Cuando el anlisis
del segmento ST ha sido aadido al RCTG, la tasa de intervencin se redujo
significativamente en los casos con pH> 7.14. Ms importante an, se demostr una
notable mejora en el tiempo de intervencin adecuada, del 68% al 92% con la adicin
del anlisis del segmento ST.
En el ao 2006, Neilson publica para la Colaboracin Cochrane, un estudio en el que
revisa cuatro ensayos con un total de 9829 mujeres. En comparacin con la
monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardiaca fetal sola, el uso del
anlisis del segmento ST adyuvante se asoci con:
Menos neonatos con acidosis metablica severa al nacer (pH del cordn menor a
7,05 y dficit de bases mayor a 12 mmol/L) (riesgo relativo [RR] 0,64; intervalo
de confianza (IC) del 95%: 0,41 a 1,00; datos de 8108 neonatos).
264
Anlisis del Electrocardiograma Fetal: Evidencia Cientfica
Menos recin nacidos con encefalopata neonatal (RR 0,33; IC del 95%: 0,11 a 0,95)
aunque el nmero absoluto de neonatos con encefalopata fue bajo (n = 17).
Menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto (RR 0,76; IC
del 95%: 0,67 a 0,86).
Menos partos vaginales instrumentales (RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,96).
No hubo ninguna diferencia estadsticamente significativa en la cesrea (tres ensayos,
RR 0,97; IC del 95%: 0,84 a 1,11), la puntuacin de Apgar menor a 7 a los cinco minutos
(tres ensayos, RR 0,80; IC del 95%: 0,56 a 1,14), en los ingresos a la unidad de cuidados
especiales (tres ensayos, RR 0,90; IC del 95%: 0,75 a 1,08). Aparte de la tendencia a
realizar menos partos quirrgicos se encontraron pocas pruebas de que la monitorizacin
con el anlisis del intervalo PR haya brindado algn beneficio.
En 2006, Devoe publica en Estados Unidos (EE.UU.) un estudio multicntrico
prospectivo, no aleatorizado de 530 pacientes de diversas poblaciones en seis
universidades y centros de la comunidad mdica. Es el primer estudio del uso clnico
del anlisis del ST en los EE.UU. El objetivo del estudio era demostrar que los obstetras
de EE.UU. con una capacitacin adecuada, pueden interpretar y aplicar el sistema
STAN. El estudio incluy un programa de formacin estructurado con un monitor y
una fase de acreditacin antes de la prctica clnica real. Los resultados del estudio
demostraron que el anlisis del ST se aplica para apoyar la toma de decisiones y evitar
con seguridad las intervenciones obsttricas que no sean necesarias en patrones no
tranquilizadores del RCTG.
Mas recientemente, el ensayo controlado, aleatorizado Holands (RCT Holands)
fue presentado por Michelle Westerhuis en su tesis el 7 de enero de 2010. Se llev a
cabo en nueve centros, tres hospitales universitarios y seis hospitales de enseanza
no acadmica. La mayora de los hospitales en el estudio no tena ninguna experiencia
anterior de STAN. El estudio incluy 5681 pacientes de alto riesgo, asignadas al azar
al grupo de RCTG o RCTG + ST. Concluye que el control fetal intraparto con RCTG +
ST del ECG fetal disminuye sustancialmente la incidencia de acidosis metablica.
Si hacemos una revisin de la precisin del anlisis del segmento ST del
electrocardiograma fetal, basndonos en los resultados de siete publicaciones, los
resultados muestran que tanto la sensibilidad y la especificidad oscilaron 43 al 100%
Ocurrieron en algunos estudios un nmero considerable de casos de falsos positivos
y de falsos negativos. Los valores predictivos negativos fueron elevados en todos los
estudios, lo que implica que la ausencia de eventos ST indicara la ausencia de
sufrimiento fetal y por lo tanto no se desarrollar acidosis metablica.
Sin embargo, al aumentar la utilizacin en la clnica y la experiencia con el mtodo
STAN se observ que con un anlisis normal de la forma de onda de la ST todava
nacen algunos bebs con resultado adverso, por lo tanto no se obtiene un 100% del
valor predictivo negativo. Esto implica que la utilidad clnica del anlisis del ST del
electrocardiograma fetal es limitada.
El clnico debe interpretar los resultados del STAN como una prueba ms en la toma
de decisiones para prevenir la acidosis metablica en el nacimiento. Adems, se carece
de una prueba de referencia para medir el stress intraparto y poder prever la ausencia
o presencia de acidosis metablica neonatal, medida despus del nacimiento.
265
Otra limitacin es debida a la dificultad para comparar los resultados de los estudios,
debido a la variacin en las definiciones utilizadas de acidosis metablica.
CONCLUSIONES
El anlisis del segmento ST del electrocardiograma fetal se ha convertido en una
fuente adicional de informacin, lo que permite un anlisis detallado de las respuestas
fetales y una identificacin ms precisa del estado fetal ante un RCTG no tranquilizador.
Sin embargo, las intervenciones deben basarse en los resultados de la monitorizacin
electrnica fetal (RCTG), en el contexto de la evolucin del parto y de la informacin
clnica adicional.
El sistema STAN est aprobado por la FDA, mejora el seguimiento de pacientes de
alto riesgo y alerta de los cambios de la frecuencia cardiaca fetal y eventos asociados
con hipoxemia fetal y/o acidemia.
Uno de los objetivos es reducir el error en la interpretacin de los trazados del RCTG
y los posibles retrasos en la adopcin de medidas apropiadas. Otro objetivo es
complementar la tecnologa que ya est en uso -RCTG tradicional y STAN ECG- para
mejorar la especificidad de las pruebas. Los resultados de los estudios publicados
indican una reduccin del nmero de toma de muestras de pH en cuero cabelludo
fetal y partos vaginales operatorios.
A pesar de todos los estudios publicados con resultados prometedores de esta nueva
tecnologa, se requieren estudios ms extensos. Actualmente se estn reclutando
participantes para el estudio NCT01131260, Fetal ST Segment and T Wave Analysis
in Labor (STAN), por Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and
Human Development (NICHD). Se inici el estudio el 19 de julio de 2010, y la fecha
final de recogida de datos y primeros resultados se prev para junio del 2012.
Al igual que con cualquier nueva metodologa, se requieren esfuerzos bien
organizados en la formacin adecuada de los obstetras para aplicar plenamente la
metodologa STAN en la prctica clnica.
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268
Tema 43
Ph Fetal. Objetivo y Base Fisiolgica
Gonzlez-Gonzlez A Magdaleno F Abehsera D
INTRODUCCIN
A nadie se le escapa que actualmente, a pesar de las muchas innovaciones
introducidas recientemente en la atencin del parto, continan naciendo nios con taras
neurolgicas graves que lastran de manera definitiva su porvenir, con deficiencias fsicas
y psquicas de muy difcil correccin. Las consecuencias no son gratas ni para los padres
ni para la sociedad. Adems de producir angustia y desesperanza, representan tambin
de alguna manera, una especie de deficiencia o fracaso en la direccin obsttrica del
parto y en sus resultados a corto y largo plazo.
Asimismo, continua siendo cierta la afirmacin de que las horas del parto, su
transcurrir y resolucin son, en muchos casos, trascendentales para el porvenir
neurolgico posterior de la vida de un individuo. Aunque esta aseveracin es muy
antigua, nunca como ahora, ha tenido y tiene tanta relevancia. Vivimos una poca en
la que el progreso de la medicina ha sido tan grande y las conquistas teraputicas tan
grandes y efectivas que difcilmente se admite, tolera y entiende un resultado adverso.
A pesar de los grandes esfuerzos por considerar al feto como un paciente, su lejana
y retiro intrauterino sigue ocasionando serias dificultades a la hora de establecer con
acierto su estado de salud a lo largo del parto. Se puede mejorar la asistencia actual
que prestamos al parto? Se podran obtener mejores resultados aplicando otros
mtodos mas seguros y eficaces en el control de la salud fetal en ese momento crtico
de la vida?
PH Y MEDIO INTERNO FETAL
Durante el parto, las contracciones uterinas ocasionan, a intervalos regulares,
periodos transitorios de dficit de oxgeno a nivel del espacio intervelloso que, aunque
habitualmente son superados con xito durante las pausas intercontrctiles, otras veces
no es as y pueden condicionar, si persisten, una alteracin de la homeostasis fetal con
negativas influencias bioqumicas primero y neurolgicas despus.
La salud o bienestar fetal es un estado vital mal definido aunque, desde un punto
de vista fisiolgico, se le relaciona con una perfecta oxigenacin tisular y con cifras
sanguneas normales del equilibrio cido base (EAB). Esta ltima valoracin, que
presupone una correcta homeostasis, es el resultado de un equilibrio constante entre
las cantidades totales de aniones y cationes y el marco o intimidad bioqumica que se
precisa para que se desarrollen con normalidad los procesos celulares en los que se
enmarca la vida. Todo lo contrario encierra el concepto prdida del bienestar que
hace referencia y se identifica habitualmente con la presencia de asfixia, hipoxemia,
hipoxia tisular y acidosis.
269
Las variaciones del EAB de la sangre se expresan en trminos de concentracin de

iones hidrgeno. La importancia que este in, cargado positivamente, tiene en las
reacciones sanguneas, fue puesto de manifiesto por Arrhenius en 1887 cuando
describi su clebre teora de la disociacin de sustancias cidas y bsicas a las que
hizo responsables de los fenmenos de acidez que acompaan al deterioro de la vida.
Por otra parte, Siggard Andersen y cols. sealan que fue Sorensen en 1912 quien
resumi la actividad y concentracin del in hidrgeno, al introducir el trmino pH que,
con el significado literal de potencia de hidrogeniones hace referencia al logaritmo
decimal negativo de la actividad de los iones H (positivos) .
De la utilidad de este parmetro como ndice biolgico preciso y constante da idea el
hecho de que la vida del ser humano se desarrolla habitualmente en unos lmites de
pH muy estrechos (entre 7,35 y 7,45) y que los valores de 7,0 y 7,80 constituyen los
lmites tolerables para la existencia. Sobrepasados stos, aparece una prdida de
conciencia y se entra en un estado de muerte aparente.
La homeostasis fetal, como la de todos los sistemas vivos, requiere del mantenimiento
constante tanto de la presin osmtica como de la concentracin de hidrogeniones. La
placenta constituye el centro bsico donde reside la direccin de la misma a travs de
los intercambios gaseosos (oxgeno y carbnico) y energticos (glucosa
preferentemente) y de la eliminacin de los productos de deshecho. La correcta
actividad de este rgano multifuncional es la base de la salud del feto antes del parto
y durante el parto. De ah la importancia del binomio buena salud-buen pH.
El estudio de la sangre fetal a travs de las muestras sanguneas obtenidas por
microtoma fue introducido por Saling en el Ao 1962. Se considera que esta sangre es
similar a la que baa el resto de los tejidos fetales. Los valores del pH del cuero
cabelludo fetal (pH capilar ) son bastante estables, se sitan entre los de la sangre
arterial sistmica y los de la sangre venosa y son considerados como seguros
indicadores de la homeostasis intrauterina.
OBJETIVO Y SIGNIFICADO DE LA DETERMINACIN DEL EAB FETAL
INTRAPARTO
La determinacin del EAB fetal tiene tres objetivos principales: Disminuir el nmero
de diagnsticos falsos positivos que, sobre la oxigenacin fetal, conlleva la
monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), reducir el nmero de
intervenciones quirrgicas innecesarias y contribuir a un mejor y mas ptimo resultado
perinatal.
El pH es una variable relativamente estable, aunque en determinadas circunstancias
puede variar (mejorar o empeorar) en pocos minutos dependiendo de la intensidad y
duracin de la asfixia. De ah que su capacidad pronstica sea limitada.
A pesar de las crticas que se le han hecho al estudio bioqumico fetal, nuestra escuela
de la Paz siempre ha situado al pH fetal en la cima de los mtodos diagnsticos del
estado fetal a lo largo del parto debido a su fiabilidad. La acidosis fetal intraparto (AFI)
es un estado clnico muy peligroso para el feto, y preocupante para el obstetra con
repercusiones neurolgicas serias que varan en dependencia de la intensidad y
duracin y tipo del proceso asfctico y que conviene predecir y prevenir de la mejor
forma posible.
270
PH Fetal. Objetivo y Base Fisiolgica
Los factores que condicionan el desarrollo y porvenir neurolgico siguen siendo

mltiples y desconocemos el momento exacto en que actan y la forma de hacerlo.
Como nos sigue sorprendiendo el nacimiento de muchos nios con grave deterioro
de su estado de salud sin haberlo siquiera sospechado, debemos admitir que ni el
trazado de la frecuencia cardiaca, ni el perfil hemodinmico, ni el estudio del
equilibrio cido-base son suficientes, en ocasiones, para ratificar el estado de salud
en un momento dado.
Ante todo lo anterior , cabe preguntarse si la sistemtica actual en la asistencia al
parto basada en la monitorizacin continua y electrnica de la FCF como primer nivel
de control fetal y en la constatacin del pH capilar en los casos de inseguridad
diagnostica como segundo y resolutivo nivel de vigilancia, es lo verdaderamente
correcto y eficaz. Veamos el comportamiento del EAB en los fetos con buena y mala
salud a lo largo del parto y sus repercusiones a corto y largo plazo.
EL FETO NORMAL. VARIACIONES DE LOS PARMETROS DEL
EQUILIBRIO CIDO-BASE DURANTE EL PARTO
De todos los parmetros del EAB, los mas destacados por su empleo y utilizacin
prctica son el pH, la presin parcial de CO2 y el dficit de base.
En un grupo de diez pacientes primigestas a trmino, sin signos de riesgo cuyo parto
transcurri dentro de lmites normales y termin con un parto vaginal espontneo y con
el nacimiento de un feto con Apgar al minuto y cinco minutos de vida mayor de 7, hemos
realizado un estudio del EAB materno y fetal a lo largo de la dilatacin y expulsivo y
analizado igualmente una muestra sangunea al nacer, en la sangre del cordn umbilical.
Los resultamos grficos que presentamos corresponden a la media 2 desviaciones
estndar y los consideramos representativos de normalidad a lo largo del parto.
Evolucin del pH
En la Figura 1 exponemos la evolucin de este parmetro a lo largo del parto. El pH
materno a lo largo de la dilatacin se sita por encima de 7,40 y slo desciende a 7,38 al
comienzo del periodo expulsivo. As pues se desarrolla una ligera acidosis metablica
materna en dependencia posiblemente con las horas de duracin del parto, aunque su
etiopatogenia no est del todo aclarada. La inedia tisular y la liberacin de radicales cidos
procedentes de las contracciones uterinas, pudieran tener que ver tambin con su
desarrollo. Una mayor incidencia de esta anomala se asocia con ms frecuencia a
pacientes primparas con partos largos y tediosos y en dieta absoluta durante muchas
horas. Conviene sealar que los partos en la actualidad no son afortunadamente
demasiado largos y que a las pacientes se les permite ingerir lquidos y zumos azucarados
a lo largo del mismo. Parece menos relevante la influencia que sobre esta acidosis puede
tener la descarga adrenal de catecolaminas que supone el stress del parto.
El pH fetal, situado desde un principio (7,34) en 0,10 U por debajo del materno (7,44)
experimenta un ligero aumento (7,35) a medida que la dilatacin se acerca a los 5 cm.
A partir de este punto y hasta el momento del parto se observa una progresiva
disminucin (7,29) que alcanza su mximo (7,27) en los valores correspondientes a la
arteria umbilical.
271
Con estos datos debemos considerar que

una cifra de pH fetal superior a 7,25 en
cualquier momento del parto se relaciona
con una buena homeostasis y, por tanto,
con un buen estado de salud. Cuando por
el motivo que sea el pH se sita por debajo
de esa cifra hablamos de acidosis. Por
debajo de 7,10 se habla de acidosis grave.
Evolucin de la pCO2
Al revs de lo que ocurre con el pH, los
valores fetales de este parmetro superan
a los maternos en 5 mmHg., diferencia que
se mantiene durante todo el parto de
forma constante. En el periodo expulsivo y
en relacin con una hiperventilacin
materna, bajan los valores maternos y se
incrementa esta diferencia. Valores medios
fetales de 34 mmHg. al comienzo de la
Figura 1. Evolucin del pH materno
y fetal a lo largo del parto
dilatacin y de 38 mmHg. cuando la
presentacin distiende el perin, suelen ser
habituales y se corresponden respectivamente a los 30 y 28 mmHg. encontrados en el
compartimento materno (Figura 2).
Evolucin del dficit de base
Al comienzo del parto, los valores medios
se sitan alrededor de -5 mEq/l. en el
compartimento fetal y de -3/ -4 mEq/l. en
el materno. Al final de la dilatacin y
comienzo del periodo expulsivo ambos
valores van aumentando progresivamente
tanto en la madre como en el feto,
situndose en el expulsivo en -7 mEq/l. en
el feto y en -4,5 mEq/l. en la madre. Tanto
en la arteria como en la vena umbilical los
valores no superaron nunca los -9 mEq/l.
(-6 en la vena y -7 en la arteria) (Figura 3).
Figura 2. Evolucin de la pCO2 materna

y fetal a lo largo del parto
272
Por lo que se refiere al bicarbonato

estndar, cuya evolucin a lo largo del
parto se presenta en la Figura 4, muy
escasas diferencias separan los valores
maternos y fetales. La curva materna
est centrada en valores medios de 21/-22 mEq/l. y la fetal en -19/-20
mEq/l. Esta mnima diferencia se
mantiene a lo largo de todo el parto
con una muy pequea cada fetal en
el periodo expulsivo.
As vemos que el feto normal
presenta, a lo largo del parto, un
estado bioqumico que tildamos de
acidosis fisiolgica y que un cierto
grado de asfixia, de carcter leve,
ocurre como fenmeno normal en
todos
los
tipos
de
partos,
fundamentalmente durante el periodo
expulsivo.
Figura 3. Evolucin del dficit de base en la madre, feto,

cordn umbilical y recin nacido con 30 minutos de vida
EL FETO ACIDTICO. ACIDOSIS

FETAL INTRAPARTO
Cuando los intercambios gaseosos y
energticos materno-fetales no se
realizan adecuadamente se produce un
deterioro ms o menos intenso y
progresivo de los parmetros del EAB
cuya terminologa y significado merece
la pena especificar mediante las
siguientes definiciones:
Figura 4. Evolucin del bicarbonato a lo largo del parto
273
Acidemia: Aumento de los iones H

en sangre.
Acidosis: Es una acidemia reactiva y
se define como el aumento de
hidrogeniones a nivel tisular.
Hipoxemia: Disminucin del contenido
de oxgeno en sangre.
Hipoxia: Disminucin del contenido
de oxgeno a nivel tisular.
Asfixia: Entendemos por tal la
asociacin de hipoxia y acidosis.
Sobre estos conceptos entendemos por asfixia perinatal un proceso reactivo fetal y/o
neonatal ocasionado por una falta de oxgeno o un exceso de anhdrido carbnico que,
cuando persiste, da lugar a hipoxemia, hipercapnia y acidosis. Si se considera en sentido
estricto, su definicin exacta la establecieron con precisin, tanto el Colegio Americano
de Obstetras y Gineclogos (ACOG) como la Academia Americana de Pediatra (AAP)
refirindola a cuatro puntos bsicos que resumimos en la Figura 5.
ASFIXIA PERINATAL
Criterios diagnsticos
1. Acidosis intensa, metablica-mixta (Ph en AU menor de 7.0.).

2. Test de Apgar a los 5 minutos de 0 a 3.
Figura 5. Criterios diagnsticos de asfixia perinatal (AAP y ACOG)
Se considera acidosis grave del recin nacido una cifra de pH inferior a 7.0 en la
arteria umbilical (AU) lo que ocurre aproximadamente en un 3-4 por mil de todos los
partos.
El antiguo trmino sufrimiento fetal hoy denostado ha sido reemplazado con acierto
por el de riesgo de prdida del bienestar fetal que puede aparecer a lo largo del parto
y en el que se engloban situaciones no tan extremas y graves como las incluidas en la
propia definicin anterior. Low habla de asfixia fetal intraparto cuando se detecta una
acidosis metablica en la AU (dficit de base superior a los 12 mmol/L.) circunstancia
que segn el autor, puede aparecer en el 2% de todos los partos.
La prdida del bienestar fetal es un proceso de origen multifactorial y expresin variable
que se origina, bien durante el embarazo, o bien durante el parto. Presenta unas
caractersticas semiolgicas muy peculiares, desde un proceso ligero, momentneo,
intrascendente y reversible (agudo) hasta configurar, otras veces, un trastorno muy serio
y neurolgicamente irreversible. Todo se centra en una disminucin mas o menos intensa
y duradera, de los intercambios gaseosos feto-maternos a nivel placentario.
Puede deberse a problemas maternos (p.e. hipotensin arterial , fiebre y alteraciones
en la oxigenacin), insuficiencia placentaria (anomalas anatmicas y/o vasculares),
anomalas del cordn umbilical (circulares, nudos, prolapsos), exceso de la dinmica
uterina (hiperdinamias, abruptio placentae) y a alteraciones especficas fetales como
anemia, infeccin o alteracin gentica. Segn datos del protocolo ACOG sobre la
monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto, hasta un 63% de las
AFI son de origen desconocido.
Respecto al tipo de acidosis, la SEGO en su protocolo sobre la monitorizacin
intraparto distingue entre acidosis respiratoria (pH menor de 7,25, pCO2 > de 60
mmHg. y dficit de base normal), acidosis metablica (pH menor de 7,25, pCO2 entre
274
40 y 50 mmHg. y dficit de bases mayor de -12 mEq/l.) y acidosis mixta (pH menor de
7,25, pCO2 mayor de 60 mmHg. y dficit de bases mayor de -12 mEq/l). El pronstico
de la acidosis respiratoria es menos grave.
Qu repercusiones tiene la acidosis fetal? La cada del pH sanguneo (extracelular)
llega a afectar los sistemas enzimticos y por tanto, la produccin de energa a nivel
mitocondrial lo que tiene repercusiones a nivel de todos los rganos, sistemas y
aparatos vitales. Tngase en cuenta que en condiciones de normalidad, cuando el pH
extracelular se sita en valores de 7,40, el pH intracelular es de 7,0 y el pH subcelular
(mitocondrial ) no sobrepasa la cifra de 6,95. Esto indica la influencia negativa que
puede tener una acidosis en la fisiologa celular.
Quiz la repercusin ms nefasta del proceso acidtico fetal es la que ocurre a nivel
cerebral. Tanto a la hipoxia como a la acidosis se las hace responsables de la
disminucin del flujo cerebral que conduce a lesiones isqumicas de carcter, muchas
veces, irreversible (Algoritmo 1). Las distintas fases hemodinmicas causadas por la
hipoxia, las resumimos en la Figura 6. En la prctica y junto a la acidosis, se puede
aadir tambin otro factor relevante en la salud neurolgica fetal, como es el trauma
obsttrico (Figura 7).
REDUCCIN DE LOS INTERCAMBIOS FETO - MATERNOS
Retencin Fetal
de CO2
HIPOXIA
TISULAR
Retencin Fetal
de H+
ACIDOSIS
Relacin compensatoria cardiovascular
LESIN O MUERTE CELULAR
Pulmn
Miocardio
Cerebro
MUERTE INTRAUTERINA
Secuelas Postnatales
Depresin
del R.N.
Muerte Neonatal
Dao Cerebral
Alt. Neurol
Figura 6. Efectos sistmicos de la acidosis e hipoxia tisular
275
REDUCCIN INTERCAMBIOS FETO-MATERNO
Asfixia Perinatal
(Hipoxia, Hipercapnia, acidosis)
Cambios hemodinmicos cerebrales:

Fase I. Vasodilatacin. Aumento presin de perfusin.
Fase II. Hipotensin. Disminucin presin de perfusin.
Fase III. Disminuye flujo cerebral isquemia-hiperemia.
ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA
(Retardo mental, epilepsia,parlisis cerebral)
Figura 6. Fases hemodinmicas cerebrales causadas por la hipoxia
ASFIXIA INTRAPARTO
Encefalopata
(Hipxico-isqumica)
+ TRAUMA OBSTTRICO
Hemorragias neonatales:
- Subdurales,
- Subaracnoideas
- Intracraneales
Lesiones nervios perifricos
Lesiones multiorgnicas
LESIONES NEUROLOGICAS NEONATALES
Momentaneas. Reversibles
Duraderas. Irreversibles
Figura 7. Papel del trauma obsttrico junto a la asfixia intraparto
El dao endotelial consiguiente puede ir seguido de pequeas hemorragias, de zonas

de edema y de necrosis celular. Esta es la base anatmica del cuadro clnico conocido
como dao cerebral o encefalopata hipxico-isqumica que se ha clasificado en
distintos grados segn su gravedad (Figura 8) y que puede condicionar una parlisis
cerebral.
276
ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
Clasificacin
Grado I. Hipertona, temblores, pupilas dilatadas.
Habitualmente se resuelve en 24 horas.
Grado II. Ataques convulsivos, letargia, succin dbil.
En el 15-27% hay graves secuelas.
Grado III. Hipotona, flaccidez, status convulsivos, no
succin, no reflejo.
Figura 8. Clasificacin de la Encefalopata hipxico-isqumica
No obstante, dadas las muy diferentes etiologas que pueden tener estos trastornos,
el Neonatal Encephalopathy Committee Opinion International, ha publicado en el ao
2004 los requisitos que son necesarios a la hora de atribuir una discapacidad
neurolgica a un suceso intraparto (Figura 9).
1. Acidosis metablica en sangre arterial umbilical (pH<7,0 y dficit

de bases > de -12 mmol/l) .
2. Inicio precoz de la encefalopata moderada o grave en recin
nacidos de mas de 34 semanas.
3. Parlisis cerebral de tipo Tetraparesia espstica o discintica.
4. Exclusin de otras posibles etiologas (Alteraciones de la
coagulacin, infecciones y sndromes gneticos).
5. Evento hipxico centinela inmediatamente antes o durante el
parto.
6. Registro cardiotocogrfico anormal de aparicin sbita.
7. Apgar de 0-3 durante ms de 5 minutos.
8. Fallo multisistmico en las primeras 72h.
9. Estudios de imagen precoces con signos de lesiones cerebrales.
Figura 9. Criterios requeridos por el Neonatal Encephalopathy Comit Opinin para atribuir una discapacidad
neurolgica en la infancia a un suceso intraparto
277
ACOG Practice Bulletin. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature,
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278
Tema 44
Ph Fetal. Material y Tcnica de Aplicacin
Gonzlez-de Merlo G Amezcua A Gonzlez-Mirasol E
MATERIAL NECESARIO
- Amnioscopio
Dispondremos de un amnioscopio que se pueda adaptar al tamao de la dilatacin
fetal. En general usaremos el ms grande que sea posible para realizar ms
cmodamente las manipulaciones. Tambin se pueden usar valvas o espculo aunque
esta tcnica es poco utilizada. El uso de valvas puede ser apropiado durante el
expulsivo.
El amnioscopio tendr un sistema para fijar una fuente de luz que ilumine
correctamente el campo. Es mejor esta posibilidad que la alternativa de que un
ayudante sostenga la fuente de luz.
- Fuente de luz
- Torundas
Para limpiar la calota, apartar el pelo del feto y poder dar un masaje en la calota
que tenga efecto hiperemiante. Como hiperemiante se puede usar tetracloruro de etilo
aunque en general no es necesario.
- Lanceta especfica para hacer microtomas intraparto
Estas lancetas tienen una cuchilla
de 2x2 milmetros que son
suficientes para hacer una buena
incisin y no provocan lesiones
fetales. No se deben utilizar
artilugios como cuchillas de bistur o
de otro tipo.
Es conveniente tener a mano un
hemosttico (Surgicel o similar) por
si fuera necesario utilizarlo en caso
de hemorragia fetal copiosa.
- Capilar heparinizado
No es aconsejable usar un sistema
de succin bucal, es mas apropiado
.Figura 1. Material empleado en la determinacin del Ph fetal
279
apoyar el extremo del capilar en la gota de sangre y que esta difunda rellenndolo. La
heparina evita la formacin de cogulos en la muestra.
CONDICIONES PARA UNA TOMA DE CALIDAD
- Dilatacin cervical apropiada
Para poder trabajar cmodamente. En general por debajo de tres centmetros de
dilatacin es difcil hacer una microtoma aceptable.
- Presentacin ceflica
La presentacin podlica tiene el inconveniente que al ser los tejidos mas blandos y
sufrir compresin en el canal del parto queda comprometida la circulacin capilar en
la piel de la nalga dando lugar a valores poco fiables.
- Presentacin fija
Si la presentacin no est fija, los movimientos fetales, las contracciones y nuestras
manipulaciones provocarn prdidas de lquido amnitico y movilidad del campo que
nos dificultarn la microtoma y alterarn su valor.
- Bolsa amnitica rota
Si las membranas estn ntegras deberemos romperlas antes de intentar la
microtoma.
- Personal entrenado
La tcnica de la microtoma fetal intraparto no es complicada pero exige un
entrenamiento y la supervisin por parte de una persona experta hasta que quien lo
realice alcance el nivel de autonoma apropiado.
El objetivo de la tcnica de determinacin de pH intraparto en la calota fetal es
obtener una muestra de sangre capilar con la suficiente calidad para poder hacer en
ella una gasometra fiable. Para ello es necesario:
Evitar la contaminacin con lquido amnitico y fluidos maternos.
Conseguir una gota de sangre del tamao apropiado para llenar el capilar que
enviaremos para hacer la determinacin en el aparato de medicin.
Que el paso de la sangre al capilar sea rpido para evitar la contaminacin con los
gases del aire que podran alterar el resultado de la gasometra.
Evitar la formacin de cogulos en la muestra, lo que producira obstrucciones en
el aparato de medida.
Evitar la formacin de burbujas en el capilar de la muestra, esto dara lugar a
valores equvocos.
No lesionar al feto y evitar hemorragias copiosas que pudieran afectar su salud.
Se debe evitar hacer microtomas en caso de coagulopata fetal o uso materno de
anticoagulantes.
Evitar contagios. No se debe realizar si la madre es portadora de hepatitis o es
VIH+.
280
TCNICA DE LA MICROTOMA
- Colocacin de la mujer en posicin de litotoma
El operador debe estar relajado y cmodamente sentado asistido por un ayudante
que conozca la tcnica y el instrumental. Preparacin del instrumental y comprobacin
del mismo.
- Colocacin del amnioscopio
El tamao del amnioscopio debe ser adecuado para la dilatacin cervical existente.
Debe estar en contacto con la calota sin comprimirla en exceso.
- Colocacin de la fuente de luz y visualizacin del campo
- Limpieza con una torunda, separacin del pelo fetal y masaje enrgico del cuero
cabelludo
hasta
observar
su
enrojecimiento (Figura 2).
Una alternativa es rociar con
tetracloruro de etilo. Es opcional la
aplicacin de parafina o similar en el
cuero cabelludo para que la gota de
sangre se adhiera menos.
Figura 2. Limpieza con torunda de la calota fetal
- Colocacin de la lanceta apoyndola perpendicularmente al cuero cabelludo

En este momento se da un golpe seco que permita la introduccin de la cuchilla. El
que esto escribe, practicante del bello deporte de la esgrima, nunca ha entendido el
smil de clavar la cuchilla como dando un golpe de florete que aparece en muchos
tratados de obstetricia. (Figura 3).
Figura 3. Colocacin de la lanceta

perpendicular al cuero cabelludo
281
Se retira la lanceta y observamos la

formacin de la gota de sangre; si no fuera
suficiente podemos repetir la incisin prxima
a la otra para que se junten las gotas y
aumente la cantidad de sangre. (Figura 4).
Figura 4. Formacin de la gota de sangre
- Colocamos un extremo del capilar

heparinizado en la gota pero sin apoyarlo en
el cuello cabelludo puesto que producira el
taponamiento del capilar e impedira el paso
de la sangre (Figura 5).
Figura 5. Contacto del capilar con

la gota de sangre
Llenaremos el capilar evitando las burbujas. Para conseguirlo esperaremos

pacientemente a que se llene no retirndolo antes de tiempo.
Entregamos el capilar a la persona que lo llevar al aparato de medida; durante el
transporte se deben tapar los extremos del capilar con tapones de goma o plastilina.
Se puede colocar una barrita de hierro dentro del capilar para que durante sus
transporte se pueda mover con un imn, este movimiento agita la sangre y evita la
formacin de cogulos.
- Compresin de la herida con una torunda a travs del amnioscopio (Figura 6).
Figura 6. Compresin de la herida con torunda
282
Si fuera preciso la podemos hacer con un hemosttico o colocar un agrafe del tipo
Liga Clip.
- Comprobamos la hemostasia y retiramos el amnioscopio
La aparicin de cogulos muy oscuros en la vagina materna o registro patolgico
pueden ser sugestivos de hemorragia fetal. Esto nos obliga a comprobar que la
hemostasia es correcta.
Acien P. Sufrimiento fetal agudo intraparto. La asfisia perinatal. En Tratado de
Obstetricia y Ginecologa. Obstetricia. Ediciones Mohillo 1998.
Saling E. Schneider D. Biochemical supervision of the fetus during labor. J Obstet
Gynaecol Br Comwlth 74:799-811, 1967.
Saling. El nio desde el punto de vista obsttrico. Ed Cientfico mdica. Barcelona
1971.
283
Tema 45
Ph Fetal. Interpretacin y Manejo
Zafra ML Salazar FJ
INTRODUCCIN
El pH de cuero cabelludo fetal es considerado, en gran parte de los estudios que
evalan nuevos mtodos de vigilancia fetal intraparto, como el gold estndar en la
determinacin de la condicin fetal intraparto.
Sabemos que si el registro fetal intraparto es sospechoso u ominoso,
aproximadamente un 30% de los fetos tendrn hipoxia o acidosis el momento del parto;
sta es la probabilidad pre test. Cuando el pH de cuero cabelludo est alterado, la
probabilidad de compromiso fetal aumenta a aproximadamente un 70% ( probabilidad
post test) , haciendo necesaria la interrupcin inmediata del embarazo, probablemente
mediante una operacin cesrea. Lo contrario ocurre cuando su valor es normal, pues
la probabilidad calculada de hipoxia post test es tambin cercana al 30%. Esto significa
que un ph de cuero cabelludo normal, el que nos lleva al diagnstico de bienestar fetal,
puede estar equivocado en uno de cada tres fetos.
TERMINOLOGA PARA LOS DESRDENES FETALES DEL EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
ACIDEMIA: incremento del in hidrgeno en sangre. La acidemia respiratoria hace
referencia al bajo pH en presencia de una elevacin significativa del PCO2 y un
bicarbonato srico normal. La acidemia metablica hace referencia a un bajo ph con
normalidad PCO2 y una baja concentracin de bicarbonato. Una acidemia mixta ocurre
cuando la concentracin de bicarbonato es baja y el PCO2 alto.
ACIDOSIS: incremento del in hidrgeno a nivel tisular.
HIPOXEMIA: disminucin del contenido de oxgeno en sangre.
HIPOXIA: disminucin del contenido de oxgeno en a nivel tisular.
ASFIXIA: Asociacin de hipoxia y acidosis. Fisiolgicamente asfixia se refiere a una
interferencia o cese en el proceso de respiracin que produce retencin de CO2
(hipercapnia) y eventualmente reduccin de la oxigenacin (hipoxia) y finalmente una
acidosis metablica. El diagnstico de asfixia intraparto requiere gases sanguneos y
una evaluacin cido-base.
285
INTERPRETACIN DE LOS VALORES DEL PH FETAL

PH: El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones expresada
en moles por litro. Se utiliza ya que convierte la baja concentracin de hidrogeniones
en un nmero fcil de expresar con uno o dos decimales.
PO2: Refleja los cambios en la homeostasis fetal con ms rapidez que la concentracin
de hidrogeniones o que cualquier otro constituyente de la sangre fetal. Sin embargo la
pO2 no es indicador bioqumico de eleccin del estado fetal durante el parto, ya que
en condiciones de acidemia fetal, la pO2 puede proporcionar una falsa sensacin de
seguridad sobre la oxigenacin del feto.
PCO2: Es un indicador de la cantidad de CO2 que est disuelto en la sangre e informa
sobre el componente respiratorio del estado cido-base. Indica si existe un componente
respiratorio de la acidosis.
DFICIt DE bASES (EXCESO): Describe
la relacin entre los niveles normales de
las bases tampn de la sangre (para una
temperatura y cifra de hemoglobina
dadas) y los niveles observados en la
muestra de sangre analizada. Informa
sobre el componente metablico del
estado cido-base. El componente
metablico depende del contenido de la
sangre de sistemas tampn capaces de
mantener un pH relativamente constante,
a pesar de los hidrogeniones producidos
en el metabolismo celular. Durante el parto
existe una notable dispersin fisiolgica de
los valores de los diferentes parmetros
del estudio cido-base. (Figura 1).
Dilatacin
pH
Expulsivo
7.25-7.45
7.20-7.45
PO2
15-25
20
PCO2
30-70
45
+5, -12
+5, -12
D. Bases
Figura 1. Valores normales en la microtoma de calota

fetal
El pH es el parmetro ms importante del estudio bioqumico. Sus lmites normales

durante la dilatacin oscilan entre 7.25-7.45 y durante el perodo expulsivo entre
7.20-7.45.
La PO2 fetal durante el parto oscila entre 15-25 mmHg, siendo su valor promedio
de 20 mmHg.
La PCO2 fetal durante el parto se sita entre 30-70 mmHg, siendo su valor promedio
de 45 mmHg.
El dficit (exceso) de bases flucta entre + 5 y -12 mEq/L.
286
PH Fetal. Interpretacin y Manejo
Intensidad de la acidosis fetal

- Acidosis leve o preacidosis: pH entre 7.20-7.24
- Acidosis moderada: pH entre 7.15 -7.19
- Acidosis grave: pH entre 7.10 -7.14
- Acidosis muy grave: pH < 7.10
tipo de acidosis fetal
- Acidosis respiratoria (mejor pronstico)
pH < 7.25
PCO2 > 60 mmHg
Exceso de bases dentro de los lmites normales
- Acidosis metablica (peor pronstico)
pH < 7.25
PCO2 entre 40-50 mmHg
Exceso de bases < -12 mEq/L
- Acidosis mixta (pronstico incierto)
pH < 7.25
PCO2 > 60 mmHg
Exceso de bases < -12 mEq/L
CONDUCTA OBSTTRICA
El resultado de la microtoma va a condicionar de forma muy importante la decisin
obsttrica. Segn el Grupo de trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal
de la Seccin de Medicina Perinatal y conjuntamente con la SEGO, la conducta
obsttrica ser la siguiente (Algoritmo 1):
Si el pH es 7.25 no es necesario repetir la microtoma, ni tomar ninguna decisin
a menos que se presenten otras indicaciones o persistan las alteraciones de la
frecuencia cardiaca fetal. Si el registro sigue siendo patolgico o dudoso, se debe
repetir a determinacin en 15 minutos.
Si el pH fetal est entre 7.20-7.24 fuera del perodo expulsivo, se debe repetir la
determinacin en unos 15 minutos. En el caso de persistir estas cifras, se extraer
el feto en un tiempo mximo de una hora. Si se produce un descenso del pH <7.20
se debe proceder a la finalizacin del parto. Una opcin alternativa a esta conducta
activa, es la administracin de -mimticos, repitiendo el pH posteriormente y
ajustando la conducta a los resultados obtenidos.
Si el pH fetal es <7.20 se recomienda la extraccin fetal por la va ms rpida y
segura segn las condiciones obsttricas.
Hay que resaltar que la monitorizacin bioqumica, no es capaz de diagnosticar la
depresin neonatal secundaria a trauma, infeccin, frmacos, prematuridad o
malformaciones. Del mismo modo, la hemorragia fetal intensa y muy aguda, puede
comprometer la salud fetal sin que haya tiempo para que se desarrolle una acidosis.
287
RCtG compatible con RPbF
EAb
pH<7.20
pH 7.20-7.24
pH7.25
Continuar el parto
Repetir el pH en 15
Finalizar el parto
Reevaluar necesidades
de repetir el pH
Si persisten cifras,
repetir el pH y/o
finalizar el parto
(valoracin individual)
RCtG: Registro cardiotocogrfico

RPbF: Registro de prdida del
bienestar fetal
EAb: Equilibrio cido-base
Algoritmo 1. Conducta obsttrica en funcin del valor del Ph fetal (SEGO)
Green KR. Antepartum and intrapartum fetal assessment: scalp blood gas analysis.
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Kuhner M, Seelbach-Gobel b, butterwegge M. Predictive agreement between the
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288
Tema 46
pH Fetal. Artefactos
Martn-Escobedo AB Aguin G
CAUSAS DE ARTEFACTOS EN LA DETERMINACIN DEL EQUILIBRIO

CIDO-BASE FETAL
- Exposicin de la sangre fetal al aire
El retraso en la recogida de la sangre fetal, desde el punto de puncin hasta el
interior del tubo capilar, produce una prdida de CO2 y un aumento del pH. Los gases
sanguneos se modifican tras 5 segundos de exposicin al aire, pero es necesario el
paso de 20 segundos para que los cambios en el pH adquieran importancia.
Por otro lado, la formacin de burbujas de aire en el interior del tubo al recoger la
muestra, en cantidad inferior al 10% no alteran el valor del pH, pero el tiempo
necesario para su eliminacin antes de realizar la medida causa cambios en la pO2 y
en la pCO2
- Contaminacin de la muestra
La mezcla de la sangre fetal con el lquido amnitico alcaliniza el pH, mientras que
la heparina disminuye el pH, aumenta el dficit de bases y la pO2 y simula una acidosis
metablica. Al iniciar la aspiracin en el capilar se arrastran restos de la heparina. Por
ello, se debe desechar la parte proximal.
- Intervalo entre la extraccin de la muestra y su anlisis
La determinacin del equilibrio cido-base fetal (EAB) debe realizarse en el menor
tiempo posible tras la obtencin de la muestra. Si el anlisis se demora 15 minutos o
ms, los resultados no se puede utilizar para adoptar decisiones clnicas ya que
descienden el pH.
- Posicin materna
El decbito dorsal puede causar un compromiso fetal transitorio y causar resultados
errneos. En la posicin dorsal se obtienen cifras ms bajas de pH, especialmente
durante el periodo expulsivo.
- Contraccin uterina
La muestra de sangre es ms fcil de obtener durante la contraccin que en la
pausa intercontrctil. Sin embargo, el momento ideal para su obtencin es antes de
la contraccin uterina, ya que en su curso la pO2 desciende y la pCO2 aumenta,
pudiendo aparecer una acidosis respiratoria.
289
- Factores locales
El edema de la presentacin con formacin de caput succedaneum y la presin
excesiva del amnioscopio contra la presentacin, con estasis local, pueden disminuir
el pH de la muestra de sangre fetal
- Fiebre materna
Se estima que cada grado centgrado en que aumenta la temperatura materna el
pH disminuye en 0,015 unidades. En la prctica slo se realizan correcciones a partir
de temperaturas maternas de 38,5C ya que la medida del pH se realiza a 37C.
- Cambios en el EAB materno
La acidosis materna puede causar un descenso en el pH fetal que no es secundario
a una hipoxia fetal. Toda microtoma fetal debera acompaarse de una determinacin
de pH materno, ya que solo conociendo ste se puede hablar en propiedad de
sufrimiento fetal.
En la tabla 1 se ofrece un resumen de lo expuesto.
Actan alcalinizando el pH
Dilucin con lquido amniotico.
Dilucin con sangre materna.
Burbujas de aire en el capilar heparinizado.
Actan acidificando el pH
La fiebre materna.
La heparina.
La estasis sangunea local.
Tabla 1. Factores que artefactan el valor del pH fetal
POSIBLES SOLUCIONES
Para minimizar, en la mayor parte posible, artefactos en los valores del pH fetal, se
debe de establecer una estrategia rigurosa a la hora de elegir el material necesario y
emplear una tcnica adecuada.
El tiempo de recogida de la muestra y su posterior anlisis deber ser lo ms
rpidamente posible. Si existen burbujas en el capilar, hay que desechar esa muestra,
as como tambin si el color de la muestra no es rojo intenso; si es ms claro tambin
debe desecharse porque probablemente est diluido con lquido amnitico.
290
pH Fetal. Artefactos
Cabero Roura, Ll., Snchez Durn, M.A. Protocolos de medicina Materno-fetal
(Perinatologa) 3 edicin. Ergon. 2009.
Grupo de trabajo sobre asistencia al parto y puerperio normal. Seccin de medicina
perinatal de la SEGO. Manual de asistencia al parto y puerperio normal.
291
Tema 47
pH Fetal. Evidencia Cientfica
Salazar FJ
INTRODUCCIN
El estudio del pH en el cuero cabelludo fetal fue propuesto por Erich Saling en 1961,
antes de que existieran las tcnicas de monitorizacin del ritmo cardiaco fetal.
La monitorizacin bioqumica fetal (estudio del pH) est considerada como una prueba
muy fiable para el diagnstico de la acidosis fetal. Pese a ello, presenta falsos positivos
con respecto a la acidosis neonatal y es un mtodo de control invasivo, no continuo y
que requiere repetidas muestras a lo largo del parto.
El objetivo ltimo es detectar precozmente la asfixia intraparto, reducir los
intervencionismos innecesarios y evitar la encefalopata neonatal.
JUSTIFICACIN DEL USO DE LA MONITORIZACIN BIOQUMICA
FETAL
Un pH de calota fetal normal tiene un Valor Predictivo Negativo (VPN) para acidosis
al nacimiento del 97-98%, por lo que nos da la tranquilidad de que en ese momento el
feto no est en acidosis. As, cuando el pH de calota fetal est por encima de 7.25, la
puntuacin en el test de Apgar ser normal en el 92% de los casos.
Sin embargo esta prueba tiene pobre sensibilidad (35%) y un bajo Valor Predictivo
Positivo (VPP) (cerca del 9%), para predecir una acidosis con pH <7.00. Adems, tiene
poca sensibilidad y bajo VPP para identificar recin nacidos con encefalopata hipxicoisqumica (50% y 3% respectivamente).
En cuanto a la fiabilidad y reproducibilidad de los resultados, son buenas. Para el pH
la precisin es de 0.02; para la PO2 y la PCO2, en cambio, las discordancias son
mayores. Un flujo dbil o lento prolonga el contacto con el medio ambiente, lo que
aumenta la PO2, disminuye la PCO2 y puede aumentar el pH en 0.05 unidades.
La representatividad de la toma a nivel del cuero cabelludo con respecto a la
circulacin general es buena, en la madre, entre pH arterial femoral y capilar; en el
feto, entre el cuero cabelludo, tomado justo antes de la expulsin, y la arteria umbilical.
El estudio multicntrico de Carbonne en 1997, explor el rendimiento diagnstico del
pH de cuero cabelludo fetal y la oximetra de pulso fetal en la determinacin de la
condicin fetal intraparto. Este involucr 174 pacientes en las cuales se utiliz registro
electrnico cardiotocogrfico, oximetra fetal y pH de cuero cabelludo fetal como
mtodos de vigilancia fetal intraparto; slo se utiliz la informacin de la monitorizacin
electrnica para decidir la conducta durante el trabajo de parto. Se compar el resultado
de los gases de cordn umbilical al nacer con la ltima medicin de pH de cuero
cabelludo y el valor promedio de los treinta minutos finales de registro de oximetra de
pulso previo al nacimiento, tanto en nios acidticos como normales.
293
Los resultados del rendimiento diagnstico para pH de cuero cabelludo fueron los
siguientes: sensibilidad: 40%; especificidad: 90%; el valor predictivo negativo (VPN):
89%. En base a estos datos podemos calcular las likelihood (LR) para esta prueba:
likelihood (LR) + (cuando el pH de cuero cabelludo es anormal): 4; likelihood (LR)
(cuando el pH de cuero cabelludo es normal): 0,66. En base al valor del likelihood (LR)
podemos calcular la probabilidad post test de hipoxia fetal, mediante la utilizacin del
nomograma de Fagan. Sabemos que si el registro fetal intraparto es sospechoso u
ominoso, aproximadamente un 30% de los fetos tendrn hipoxia o acidosis al momento
del parto; sta es la probabilidad pre test. Cuando el pH de cuero cabelludo esta
alterado, la probabilidad de compromiso fetal aumenta a aproximadamente un 70%
(probabilidad post test), haciendo necesaria la interrupcin inmediata del embarazo,
probablemente mediante una operacin cesrea. Lo contrario ocurre cuando su valor
es normal, pues la probabilidad calculada de hipoxia post test es tambin cercana al
30%. Observamos que un pH de cuero cabelludo normal, el que nos lleva al diagnstico
de bienestar fetal, puede estar equivocado en uno de cada tres fetos.
En cuanto a la utilidad clnica no han sido publicados trabajos de diseo prospectivo
randomizado que comparen el pH de cuero cabelludo como mtodo aislado de
evaluacin fetal intraparto contra otros mtodos. Como se coment previamente,
generalmente el pH de cuero cabelludo es utilizado como la prueba que define la
conducta a seguir en fetos con otras pruebas alteradas, asumiendo que constituye el
reflejo ms exacto de la condicin fetal real, hecho que queda en duda ante los
resultados previamente expuestos, especialmente cuando el examen resulta negativo.
A favor de la utilidad clnica del pH de cuero cabelludo podemos decir que, como se
coment anteriormente, la monitorizacin fetal intraparto con registro continuo de la
FCF se asoci a una disminucin significativa de la tasa de convulsiones neonatales,
slo en aquellos estudios donde se complement con medicin del pH de cuero
cabelludo.
CONCLUSIONES
El pH fetal intraparto, mediante toma de calota fetal, sigue siendo el Gold Standard
del control fetal durante la dilatacin y expulsivo. No debemos pensar que es una
tcnica tediosa para el obstetra e incmoda para la madre y as dejar de practicarla, ya
que la informacin que aporta es muy til. Con una monitorizacin cardiotocogrfica y
la disponibilidad de hacer tomas de calota fetal para pH, se puede llevar a cabo un
correcto control del bienestar fetal intraparto.
294
pH Fetal. Evidencia Cientfica
ACOG Practice Bulletin No.106, Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring:
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295
Tema 48
Protocolo SEGO de Control de
Bienestar Fetal Intraparto
Lailla JM Gmez-Roig MD Cabr S
INTRODUCCIN
La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO), cumpliendo con su
obligacin de procurar la mejor asistencia posible a todas las mujeres espaolas,
durante el trabajo del parto, en beneficio de la salud materno - fetal, como sealan los
mximos organismos internacionales (OMS, FIGO), y atendiendo tambin a la necesidad
de mejorar la defensa del mdico, ante las continuas demandas que se producen en
todos los mbitos pero especialmente en la medicina materno-fetal, decidi hace ms
de 10 aos, elaborar unos protocolos que sirvieran de gua de actuacin para todos los
obstetras y gineclogos de Espaa. Estos protocolos no obligan a su cumplimiento,
pero si aconsejan a partir de los conocimientos cientficos de que se disponen en una
continua actualizacin, cual debe ser la mejor forma de atender a la paciente en un
proceso, patologa o entidad clnica, relacionada con nuestra rea de conocimiento.
En el ao 2009, la Asociacin del Defensor del paciente, comunic que se haban
producido 12.837 demandas a actuaciones mdicas, ocupando la Obstetricia y
Ginecologa el segundo lugar en cuanto a especialidades reclamadas (a excepcin de
la Comunidad de Madrid, en la que ocupaba el primer lugar). Es de destacar que 132
casos correspondan a patologa hipxica fetal y neonatal, por ello es fcil deducir la
importancia del protocolo del control fetal intraparto.
Podemos asegurar con la experiencia de todos estos aos que aquellos compaeros
con problemas judiciales, reclamaciones o demandas, que han podido demostrar que
su actuacin asistencial se ajust a los protocolos de la SEGO, nunca han sido
condenados.
En el momento actual en que existen movimientos dentro del mundo de la Obstetricia
que solicitan un parto sin control fetal (mal llamado a nuestro entender parto natural),
consideramos muy importante tener presente los mnimos necesarios para que de una
manera lo ms natural y menos tecnificada posible, la gestante entienda el parto
como un hecho social y no mdico, y que pueda ser controlada sin poner en riesgo el
bienestar fetal.
Hace unos aos, se acu el lema: no es suficiente que el nio nazca, sino que
tenemos la obligacin de que nazca bien. Nosotros en el momento actual creemos que
debe nacer an mejor, ya que disponemos de los medios para hacerlo y este es el mejor
legado que podemos dejar a la humanidad.
No debemos olvidar que la propia fisiologa nos indica que el feto es sometido a un
proceso de hipoxemia durante el embarazo y el parto, pero dispone de los llamados
mecanismos de compensacin fetal (proteccin, adaptacin y ahorro energtico), que
evitan, si no es causa ya de descompensacin, lesiones irreversibles en el feto y
297
neonato. Los datos de que disponemos nos indican que el 80 % de lesiones cerebrales
hipxicas que se diagnostican en recin nacidos, se originan durante la gestacin, pero
se manifiestan en el parto, por consiguiente el control del bienestar fetal durante el
mismo lo consideramos imprescindible.
EFECTIVIDAD DE LA MONITORIZACIN DE LA FRECUENCIA
CARDIACA FETAL DURANTE EL PARTO
Las variaciones de la frecuencia cardiaca fetal, durante el parto, son marcadores
indirectos de la actividad cardiaca y reflejo del equilibrio entre los mecanismos de
adaptacin y descompensacin, todos ellos modulados por los sistemas nerviosos
simptico y parasimptico.
El objetivo principal del control de la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal es
identificar la hipoxemia fetal, en fases iniciales, para que mediante una actuacin
obsttrica adecuada, se impida una lesin hipxica y por consiguiente una alteracin
cerebral permanente en el neonato.
Existen numerosos estudios que comparan la eficacia de la monitorizacin electrnica
continua con la monitorizacin intermitente, entendiendo por tal la auscultacin
mediante un monitor de tcnica Doppler y de valoracin latido a latido (beat to beat)
y que se realice segn el criterio clsico emitido por el National Institute of Health en
1979 ( un tiempo de auscultacin entre 1 y 2 minutos, con intervalos de 15 minutos en
la fase inicial del periodo de dilatacin activa del parto, y cada 5 minutos, en la fase
final y periodo expulsivo). No hay estudios con evidencia cientfica que comparen la
monitorizacin electrnica en cualquiera de sus formas con la ausencia de control. Un
solo ensayo, compara la auscultacin intermitente con el no control, con una nica
conclusin: el aumento de intervencionismo obsttrico en los casos en que se ha
practicado la auscultacin.
No existe evidencia de que la auscultacin continua, aporte mejores resultados que
la monitorizacin intermitente en partos de bajo riesgo. El trabajo de Alfirevic, pone de
manifiesto que la monitorizacin continua no reduce las muertes perinatales por hipoxia
(RR: 0,85. IC 95%: 0,59 1,23), sin embargo este mnimo descenso de la mortalidad
perinatal en la monitorizacin continua, pone de manifiesto la necesidad de realizar
estudios ms amplios para comprobar si esta mnima potencia estadstica permite llegar
a una conclusin definitiva.
Algo semejante sucede con la morbilidad en estos fetos valorada por la parlisis
cerebral de los neonatos de causa hipxica (RR: 1,74. IC 95%: 0,97 3,11). Este hecho
no es sorprendente, ya que de acuerdo a la aportacin de Nelson, la mayora de
parlisis cerebrales de tipo hipxico son causadas por acontecimientos nicos o
repetidos acontecidos durante la gestacin y pocas veces por una causa intraparto.
El mayor beneficio de la monitorizacin continua es la reduccin de la frecuencia de
las lesiones consideradas menores en el neonato (RR: 0,50. IC 95 %: 0,31 0,80) por
una mejor prediccin de la acidemia fetal.
Las desventajas de la monitorizacin continua es que la misma se correlaciona con
un aumento de la instrumentalizacin en el parto, por la falta de especificidad. Existe
un aumento de cesreas. (RR: 1,66. IC 95%: 1,30 2,13) y partos instrumentados
(RR: 1,16. IC 95%: 1,01 1,32), sin asociarse a ningn beneficio demostrable.
298
Protocolo SEGO de Control de Bienestar Fetal Intraparto
Hallazgos similares se han encontrado en embarazos de alto riesgo, sin embargo los
datos son ms limitados. A pesar de ello el American College of Obstetricians and
Gynecologist (ACOG) aconseja:
- En partos de bajo riesgo, cualquiera de los dos tipos de monitorizacin (continua o
intermitente), es aceptable. (Nivel de Evidencia 2C).
- En partos de alto riesgo, debe realizarse una monitorizacin continua. (Nivel de
Evidencia 2C).
- Se recomienda que todas las mujeres tengan un control de la frecuencia cardiaca
fetal durante el parto, ya sea mediante monitorizacin continua o intermitente.
Entendemos que en este mismo sentido se manifiesta el Protocolo de la SEGO y slo
precisaramos que el llamado control de ingreso o control de admisin (monitorizacin
continua durante 30 minutos), cuando la paciente inicia el trabajo de parto, es un buen
instrumento para conocer la situacin real del feto en el momento del ingreso, o del
inicio del parto o de la induccin, pero no tiene valor pronstico en la evolucin posterior
EFICACIA DE LA PULSIOXIMETRA FETAL
La pulsioximetra fetal es una tcnica de monitorizacin intraparto que determina de
forma continua la saturacin de oxgeno en territorio arterial del feto, mediante la
valoracin de la hemoglobina fetal, por mtodos pticos.
La Food and Drug Administration (FDA), aprob en el ao 2000, su utilizacin en los
casos de registros de la frecuencia cardiaca fetal dudosos o de difcil interpretacin. No
existe evidencia cientfica que la pulsioximetra durante el parto mejore los resultados
del estado del feto y neonato. En los ltimos 10 aos, han aparecido cuatro estudios
multicntricos, que demuestran la nula aportacin en la mejora de los resultados
neonatales, contradiciendo las aportaciones anteriores de Carbonne B y cols. Y de
Butterwegge M, que se mencionan como referentes en el Protocolo de la SEGO.
El trabajo de Bloom SL y cols en , demuestra que en un 25 % de fetos con registros
de frecuencia cardiaca fetal reactivos, se encuentran valores de saturacin de oxgeno
por debajo del 30%, valor crtico de la normalidad, pero que o bien la ausencia de
persistencia de la alteracin o incluso factores como la movilidad del sensor, impiden
establecer una correcta coincidencia entre el diagnstico y el verdadero estado del feto.
Nuestra experiencia en la utilizacin de este mtodo, nos hace llamar la atencin en
la dificultad de obtener un registro continuo y simultneo con el registro de la frecuencia
cardiaca fetal. La colocacin del sensor de contacto sobre la zona parieto-malar del feto
resulta fcil en presentaciones ceflicas encajadas, y ms dificultoso en presentaciones
slo insinuadas. Los movimientos de la presentacin en el canal de parto, producen
prdidas de contacto con la correspondiente alteracin del trazado, lo cual no slo
dificulta el seguimiento sino tambin el control del estado fetal.
299
EFICACIA DEL MTODO STAN

El mtodo STANse basa en el anlisis de la onda T y del segmento ST del ECG fetal,
de ah su nombre (ST analysis). Los estudios disponibles ponen de manifiesto una
sensibilidad para la deteccin de las situaciones de prdida del bienestar fetal, muy
variable, entre el 38 y el 90 %, con una especificidad algo mejor: 85 100 %.
El mayor beneficio descrito para esta tcnica es su capacidad en poder disminuir las
determinaciones de microanlisis sanguneo fetal. En un estudio referido en la Cochrane
Review la asociacin de la monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal y el
mtodo STAN en un total de 10,628 registros, permite reducir de forma significativa
las determinaciones de pH fetal (RR: 0,65. IC 95 %: 0,59 0,72). Otro trabajo reciente
es el de Westerhuis Me y cols , donde la utilizacin del mtodo STAN evidencia un
marcado descenso en la necesidad de realizar otras pruebas invasivas, sin aumentar el
numero de fetos con pH al nacimiento inferior a 7.05.
El STAN est aprobado por la FDA para mejorar la interpretacin de registros
dudosos, durante el trabajo de parto, en gestaciones de ms de 36 semanas, con las
contraindicaciones propias derivadas de la necesidad de colocar en la presentacin fetal
un electrodo fijo.
EFICACIA DE LA MONITORIZACIN BIOQUMICA
La determinacin del equilibrio cido-base fetal, es sin duda el mtodo cuantitativo
ms utilizado y ms fiable para el diagnstico del estado fetal. Su principal inconveniente
es el tratarse de una prueba invasiva. El supuesto valor pronstico que un principio se
dio tambin al valor del pH y del dficit de bases, de forma conjunta, se ha comprobado
que tiene una baja fiabilidad en el pronstico en un tiempo ms o menos prolongado.
El principal valor de la realizacin del microanlisis de sangre fetal, es como dice el
propio protocolo de la SEGO, disminuir el porcentaje de falsos positivos del registro
de frecuencia cardiaca fetal, para lograr un mejor resultado perinatal con el menor
nmero de intervenciones posibles. Esto quiere decir que la determinacin del equilibrio
cido-base fetal, es una prueba complementaria a realizar cuando existe un signo de
alarma en el estado de bienestar fetal.
La monitorizacin bioqumica de forma secuencial durante el periodo de dilatacin y
periodo expulsivo, que en un principio se haba propuesto, independientemente del
registro de la frecuencia cardiaca fetal, ha sido descartado como practica habitual. No
existe evidencia de una disminucin de acidosis neonatal, ni de secuelas neurolgicas
en el recin nacido.
Existen estudios amplios que proponen el estudio del lactato fetal como mejor
marcador de la acidosis fetal. Es una determinacin ms compleja y con poca
significancia estadstica de mejora y precocidad en el diagnstico de acidosis.
Actualmente no es aconsejable su prctica habitual.
300
Protocolo SEGO de Control de Bienestar Fetal Intraparto
PROTOCOLO SEGO
El esquema de manejo integrado intraparto se muestra en el Algoritmo 1.
Monitorizacin CTG
Normal
Anormal
No
Pulsioximetria o STAN
Normal
Anormal
No Disponible
Disponible
Respuesta a
estimulacin fetal
Si
Continuar
monitorizacin CTG
Anlisis de gases
o finalizar
Algoritmo 1. Vigilancia fetal intraparto acorde a SEGO
ACOG. Committee Opinion n 258. Obstet Gynecol 2001, 98: 253 254.
ACOG Practice Bulletin n 106, Intrapartum fetal heart rate monitoring:
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301
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302
Tema 49
Guas Internacionales de Control de
Bienestar Fetal Intraparto
Rubio J
A continuacin se exponen de forma esquemtica, los criterios cardiotocogrficos

de normalidad/patologa definidos en las principales guas internacionales de
monitorizacin fetal.
THE 2008 NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN
DEVELOPMENT WORKSHOP REPORT ON ELECTRONIC FETAL MONITORING.
UPDATE ON DEFINITIONS, INTERPRETATION, AND RESEARCH GUIDELINES
En abril de 2008, the Eunice Kennedy Shriver National Institute Child Health and
Human Development, American Collegue Of Obstetricians and Gynecologists and the
Society Materno-Fetal Medicine, esponsorizaron una reunin de 2 das que tuvo como
fin revisar la nomenclatura, interpretacin y hacer recomendaciones de la
monitorizacin fetal electrnica intraparto que fueron previamente expuestas en el
ao 1998.
- Objetivos
1. Revisar y actualizar las definiciones de los patrones de frecuencia cardiaca fetal
de la anterior reunin de 1998.
2. Evaluar los distintos sistemas de interpretacin existentes y hacer
recomendaciones acerca de uno propio aplicable en los Estados Unidos.
3. Formular recomendaciones para la investigacin de la monitorizacin fetal
electrnica.
El segundo objetivo, es decir, elaborar un sistema de interpretacin propio, fue el
principal objetivo del panel
- Descripcin del trazado de la frecuencia cardiaca fetal
Aparte de las cinco caractersticas normalmente definidas (lnea basal, variabilidad
de la lnea basal, presencia de aceleraciones, deceleraciones peridicas o episdicas,
cambios en el patrn de FCF a lo largo del tiempo) se aaden la valoracin de las
contracciones uterinas y los cambios o tendencias del patrn de la frecuencia cardiaca
fetal a lo largo del tiempo.
303
Las contracciones uterinas se cuantifican como el nmero de contracciones presentes

en una ventana de 10 minutos a lo largo de una porcin en torno a los 30 minutos.
Otros factores tales como la duracin, intensidad y periodo de relajacin entre
contracciones son igualmente importantes en la prctica clnica.
- Terminologa para describir la actividad uterina
Normal: 5 contracciones en 10 minutos a lo largo de un perodo de 30 minutos.
Taquisistolia: > 5 contracciones en 10 minutos a lo largo de un perodo de 30 minutos.
- Caractersticas de las contracciones uterinas
La taquisistolia debera siempre ser valorada junto con la presencia o ausencia de
deceleracin de la frecuencia cardiaca fetal asociada. El trmino taquisistolia es
aplicada tanto a los partos de iniciosespontneo como estimulados.
Los trminos hiperestimulacin e hpercontractilidad no se definen y deberan ser
abandonados.
- Sistema de interpretacin
El panel propone uno basado en tres niveles (Three-tiered)
Categora I: Incluye todas las caractersticas siguientes: (Tabla 1)
Lnea de base: 110 160 latidos por minuto (lpm.).
Variabilidad moderada.
Desaceleraciones tardas o variables: ausentes.
Desaceleraciones precoces: ausentes o presentes.
Aceleraciones: presentes o ausentes.
FCB 110160 lpm.

Variabilidad: moderada.
CATEGORIA I
Debe incluir todos los siguientes
Deceleraciones tardas o variables: ausentes.

Deceleraciones precoces: presentes o ausentes.
Aceleraciones: presentes o ausentes.
Tabla 1. Categora I. (The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on
electronic fetal monitoring)
Categora II: Incluye los trazados que no se encuadren en la categora I o III. Son
sin dudas lo ms frecuentes (Tabla 2).
Lnea de base:
- Bradicardia que no acompaada de ausencia de varilidad.
- Taquicardia.
304
Guas Internacionales de Control de Bienestar Fetal Intraparto
Variabilidad de la lnea de base:
- Mnima.
- Ausente y sin presencia de desaceleraciones recurrentes.
- Marcada.
Aceleraciones:
- Ausencia de aceleraciones inducidas despus de la estimulacin del feto.
Desaceleraciones peridicas o episdicas:
- Desaceleraciones variables recurrentes acompaadas de variabilidad

mnima o moderada.
- Desaceleracin prolongada,> 2 minutos, pero < 10 minutos.
- Desaceleraciones tardas recurrentes moderada variabilidad .
- Desaceleraciones variables con otras caractersticas, tales como
retorno lento a la lnea de base ","hombros", o taquicardia posterior.
Lnea de base:
Bradicardia no acompaada de ausencia de
variabilidad.
Taquicardia.
Variabilidad:
Mnima.
Incluye todos los trazados no
catalogados como categora I o
III.
CATEGORIA II
Ausente sin presencia de deceleraciones

recurrentes.
Marcada.
Aceleraciones:
La categora II representa una

fraccin importante de los registros que habituales en la clnica
diaria.
Ausencia tras estimulacin fetal.

Desaceleraciones variables recurrentes.
acompaadas de variabilidad mnima o moderada.
Desaceleracin prolongada > 2 minutos pero
< 10 minutos.
Desaceleraciones tardas recurrentes con
moderada variabilidad.
Desaceleraciones variables con otras caractersticas como retorno lento a la lnea basal etc.
Tabla 2. Categora II. (The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on
305
Categora III: Incluye (Tabla 3)

Variabilidad ausente y alguna de los siguientes:
- Desaceleraciones tardas recurrentes.
- Desaceleraciones variables recurrentes.
- Bradicardia.
Patrn sinusoidal.
Ausencia de variabilidad con cualquiera de los

siguientes:
CATEGORIA III
- Deceleraciones tardas recurrentes.
Incluye cualquiera de los

siguientes tems.
- Deceleraciones variables recurrentes.

- Bradicardia.
Patrn sinusoidal.
Tabla 3. Categora III. (The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on
- Recomendaciones a realizar
El panel seala que desde la ltima reunin (1998) no ha existido ningn avance en
este sentido. Sera deseable la realizacin de estudios bien diseados para seguir
aumentando el conocimiento de los distintos patrones.
Como reas de la mxima prioridad el panel considera la puesta en marcha de
estudios observacionales de distintos patrones de frecuencia cardiaca fetal, incluyendo
datos epidemiolgicos, frecuencia, y relacin con resultados clnicos y,
fundamentalmente, la duracin de los patrones con relacin a los resultados clnicos.
Asimismo el panel, considera importante la elaboracin de programas educacionales
que incluyan a todas la partes interesadas (mdicos, residentes, matronas).
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS
(ACOG). PRACTICAL BULLETIN N 106 (2009). INTRAPARTUM FETAL
HEART RATE MONITORING NOMENCLATURE, INTERPRETATION, AND
GENERAL MANAGEMENT PRINCIPLES
Est basado en las definiciones propuestas en el Workshop del National Institute of
Child Health and Human Development del ao 2008 pero desarrolla con ms profundidad
el sistema de interpretacin basada en el denominado Three-tiered (tres niveles).
Existe una actualizacin realizada en 2010 (ACOG Practical Bulletin n 116.
Management of intrapartum Fetal Heart Rate Tracings) que es fundamentalmente
prctica y pretende asociar cada patrn con una determinada conducta obsttrica.
Para un mejor entendimiento, haremos un resumen de ambas, uniendo las distintas
categoras descritas con la actuacin recomendada en cada caso.
306
- Patrones de la frecuencia cardiaca fetal

CATEGORIA I (NORMAL)
Son patrones fuertemente predictivos de un estado de acidemia fetal normal. (NIVEL
DE EVIDENCIA A).
Para poder englobar un registro en esta categora se deben observar todos estos datos:
- Lnea de base entre 110-160 lpm.
- Variabilidad moderada.
- Ausencia de deceleraciones variables o tardas.
- Ausencia o presencia de deceleraciones precoces.
- Ausencia o presencia de aceleraciones.
Conducta: Reevaluacin de los registros cada 30 minutos en la fase activa del parto
y cada 15 minutos en el expulsivo.
CATEGORIA II (INDETERMINADO)
Se deben incluir en este punto los patrones que no puedan ser incluidos ni en la
categora I ni en la III.
Aunque no son predictivos de acidemia fetal, s requieren evaluacin adicional
atendiendo a las circunstancias clnicas y en todo caso mantener siempre el control
fetal continuo (NIVEL DE EVIDENCIA B).
Se deben incluir en esta categora cualquiera de los siguientes:
Alteraciones en lnea de base:
- Bradicardia no acompaada de ausencia de variabilidad.
- Taquicardia.
Variabilidad
- Mnima.
- Ausente con deceleraciones no recurrentes.
- Marcada.
Aceleraciones
- Ausencia o aceleraciones inducidas despus de estimulacin fetal.
- Desaceleraciones recurrentes de tipo variable acompaadas de
variabilidad mnima o moderada.
- Desaceleracin prolongada de ms de 2 minutos pero menos de 10
minutos.
- Desaceleraciones de tipo tardo recurrentes con moderada
variabilidad.
- Desaceleraciones de tipo variable con otras caractersticas tales
como retorno lento a lnea de base, taquicardia posterior o imagen
de hombros.
307
Conducta general:
- Valoracin de la dinmica (ajustarla en todo caso).
- Rotura de bolsa (valoracin de meconio y electrodo interno).
- Valoracin de posible patologa obsttrica asociada.
- Medidas de resucitacin fetal intrauterinas (cambio de postura, lateral o
incluso Trendelembrug; frenar infusin de oxitocina; oxigenoterapia
materna).
- Si el trazado persiste, toma de pH fetal.
- Si con las medidas de resucitacin el trazado mejora, mantener vigilancia
fetal continua.
- Exploracin (descartar prolapso de cordn o parto inminente).
- En caso de desaceleraciones variables considerar amnioinfusin.
La presencia de un patrn enmarcado en una categora II que presente aceleraciones
o variabilidad moderada o ambos, es predictivo de no afectacin del estado cidobase fetal.
CATEGORIA III: (ANORMAL)
Son predictivos de un estado de acidemia fetal normal. (NIVEL DE EVIDENCIA A).

Se han asociado a una mayor incidencia de encefalopata hipxico-isqumica,
parlisis cerebral y acidosis neonatal.
A pesar de todo, el valor predictivo de este tipo de registros respecto a un deficiente
resultado neurolgico es realmente pobre.
Requieren una rpida actuacin en principio mediante protocolo de resucitacin
intrauterina al mismo tiempo que se debe preparar el quirfano; si el trazado no
mejora, se debe realizar el parto por la va ms rpida posible.
Incluyen los siguientes:
Variabilidad ausente junto con cualquiera de los siguientes:
- Desaceleraciones tardas recurrentes.
- Desaceleraciones variables recurrentes.
- Bradicardia.
Patrn sinusoidal.
Conducta general:
- Correccin de posible alteracin de la dinmica.
- Valoracin de posible patologa obsttrica (abruptio, rotura uterina, prolapso
cordn).
- Medidas de resucitacin intraparto al mismo tiempo que preparacin de
parto/cesrea inmediato.
En el Algoritmo 1 se expone un algoritmo contenido en el ACOG Boletn 116.
308
Categorizacin de los trazados intraparto
CATEGORIA I
CATEGORIA II
CATEGORIA III
Conducta
habitual
Evaluacin y
seguimiento
Preparacin para
parto + Medidas
de resucitacin
Aceleraciones o
Variabilidad moderada
Continuar vigilancia +
Resucitacin intrauterina
No Aceleraciones o
Variabilidad mnima o
ausente
Si no mejora
Parto inmediato
Medidas de resucitacin
intrauterina
Si no mejora, considerar
extraccin fetal
Algoritmo 1. ACOG Practical Bulletin n 116. Management of intrapartum Fetal Heart Rate Tracings
THE ROYAL AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND COLLAGE OF OSTETRICIANS

AND GYNAECOLOGISTS. 2002
Un RCTG normal se asocia con una baja probabilidad de compromiso fetal y presenta
las siguientes caractersticas:
- Lnea basal 110-160 lpm.
- Variabilidad de 5-25 lpm.
- Aceleraciones de 15 lpm durante 15 segundos.
- Ausencia de desaceleraciones.
Las siguientes caractersticas presentan baja probabilidad de asociacin con
compromiso fetal cuando ocurren de manera aislada:
- Lnea basal 100-109 lpm.
- Ausencia de aceleraciones.
- Desaceleraciones precoces.
- Deceleraciones variables no complejas.
309
Las siguientes caractersticas pueden asociarse a compromiso fetal y requieren

mtodos de estudio adicionales:
- Taquicardia fetal.
- Variabilidad reducida.
- Desaceleraciones variables complejas.
- Desaceleraciones tardas.
- Desaceleraciones prolongadas.
Las siguientes caractersticas son muy sugestivas de compromiso fetal y requieren
una actuacin inmediata que puede incluir la necesidad de extraccin fetal por la va
ms rpida:
- Bradicardia prolongada (< 100lpm durante > 5 minutos).
- Ausencia de variabilidad.
- Patrn sinusoidal.
- Desaceleraciones variables complejas con variabilidad reducida.
- Desaceleraciones tardas con variabilidad reducida.
SOCIETY OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY CANADA. 2007. FETAL
HEALTH SURVEILLANCE: ANTEPARTUM AND INTRAPARTUM CONSENSUS
GUIDELINE (TABLA 4)
NORMALIDAD
Parmetro
REQUIERE EVALUACIN
COMPLEMENTARIA
REQUIERE ACTUACIN
URGENTE
RCTG normal
RCTG atpico
RCTG anormal
(Reactivo)
(Previamente No-Reactivo)
(Previamente No-Reactivo)
100110 lpm.
Bradicardia menor de 100 lpm

Taquicardia > de 160 lpm.
> de 30.
Lnea basal
110160 lpm.
Variabilidad
625 lpm. (Moderada)

5 (ausente o
mnima) <40 min.
5 (ausente o mnima)
durante 40-80 min.
5 durante > 80.

25 lpm. > 10.
Sinusoidal.
Desaceleraciones
Ninguna u ocasional
<30 seg.
Desaceleraciones variables
3060 seg.
Desaceleraciones variables > 60

seg.
Deceleraciones tardas.
Aceleraciones
Feto a trmino
2 aceleraciones con acm

de 15 lpm, de 15 seg.
Duracin en un registro
de <40 min.
2 aceleraciones con acm de

15 lpm, de 15 seg.
de duracin, en 4080 min.

de 15 lpm, de 15 seg.
de duracin, en > 80 min.
Feto
Prtermino
(32 semanas)

de 10 lpm, de 10 seg. de
duracin en un registro de
<40 min.
2 aceleraciones de 10 lpm,
de 10 seg. de duracin
en 40-80 min.
2 aceleraciones de 10 lpm,
de 10 seg. de duracin en > 80
min.
>160 lpm. <30 min.
Tabla 4. Clasificacin de patrones de FCF. Society of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2007
310
NATIONAL INSTITUTE HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). CLINICAL

GUIDE N 55 (2008). INTRAPARTUM CARE. CARE OF HEALTHY WOMEN
AND THEIR BABIES DURING CHILBIRTH. (TABLAS 5 Y 6)
Categora
Definicin
Normal
Trazado de FCF en el que todas sus caractersticas sean definidas

como tranquilizadoras.
Sospechoso
Trazado de FCF en el que una caracterstica es clasificada como no

tranquilizadora y las restantes como tranquilizadoras.
Patolgico
Trazado de FCF con dos o ms caractersticas clasificadas como no

tranquilizadoras o una o ms como anormal.
Tabla 5. Definicin de patrn de FCF normal, sospechoso y patolgico (NICE). Clinical Guide n 55 (2008)
Caracterstica
Lnea base
(lpm)
Variabilidad
(lpm)
Desaceleraciones
Aceleraciones
Tranquilizador
110 - 160
No
Presentes
No
tranquilizador
100 109
161 180
< 5 durante
4090 minutos
- Desaceleraciones variables
tpicas en ms del 50% de
las contracciones durante
ms de 90 minutos.
- Deceleracin prolongada
nica de hasta 3 minutos.
< 100
> 180
Anormal
Patrn
sinusoidal
10 minutos
< 5 durante
> 90 minutos
- Cualquier deceleracin
variable atpica en ms del
50% de las contracciones o
desaceleraciones tardas,
ambas durante ms de
30 minutos.
La ausencia de
aceleraciones en
presencia de un
patrn por lo dems
normal se considera
de significado incierto.
- Desaceleracin prolongada
nica durante ms
de 3 minutos.
Tabla 6. Clasificacin de patrones de FCF (NICE). Clinical Guide N 55 (2008)
311
Caldeyro-Barcia, r. Mendez-Bauer C, Poseiro JJ, et al: Effects of labour on the fetus
and newborn. In Physiopatology of FHR Changes in Humna Labor. Eds. Pergamon,
Oxford.
Electronic fetal heart rate monitoring: for interpretation Research guidelines. Am J
Obstet Gynecol 1997;177:1385-90.
Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. The
National Institute of Child Health and Human Development Research Planning
Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1385-90.
Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. The
National Institute of Child Health and Human Development Research Planning
Workshop. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1997;26:635-40.
Fetal Heart Rate Monitoring. Freman, R; Garite, T. Lippincot Williams & Wilkins.
Philapelphia. 2003.
Intrapartum Fetal Surveillance. Clinical Guidelines. The Royal Australian and New
Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. December 2002.
Liston R, Sawchuck D, Young D. Society of Obstetrics and Gynaecologists of
Canada, British Columbia Perinatal Health Program. Fetal health surveillance:
antepartum and intrapartum consensus guideline [published erratum appears in J
Obstet Gynaecol Can 2007;29:909]. J Obstet Gynaecol Can 2007;29 suppl S356.
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute
of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal
onitoring. Update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet
Gynecol 2008;112:661-6.
Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Effectiveness Support
Unit. The use of electronic fetal monitoring: the use and interpretation of
cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based clinical guideline
No. 8. London (UK): RCOG Press; 2001.
The electronic evaluation of fetal heart rate: with pressure on the fetal skull. Hon,
E, Cung, F. Obs Gynecol vol 13 (6), June 1959.
312

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Dr. Jess De la Fuente Valero

Mdico Adjunto Obstetricia y Ginecologa

Dr. Ignacio Zapardiel Gutirrez

Mdico Adjunto Obstetricia y Ginecologa

Prof. Jos Manuel Bajo Arenas

Catedrtico Universidad Autnoma de Madrid

Bueno Olalla, Beatriz

Aguarn de la Cruz, ngel

Buixeda Prez, Montserrat

Aguilar Romero, M. Teresa

Cabr Gili, Sergi

Aguin Glvez, Gema

Calaza Vzquez, Mara Aurea

Albi Gonzlez, Manuel

Calles Sastre, Laura

Alonso Garca, Ana

Camao Gutirrez, Isabel

Amezcua Recover, Antonio

Cano Serrano, Ana Mara

Anaya Baz, ngeles

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Cerrillos Gonzlez, Lucas

Garca Hernndez, Jos ngel

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Garca Marqus, Enrique

De la Fuente Valero, Jess

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Gil Estvez, Alicia

Diago Almela Vicente Jos

Gmez Garca, M Beln

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Orensanz Fernndez, Inmaculada

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Martnez Terrn, Mnica