INSTITUTO AIEP ANTOFAGASTA

ESCUELA DE CONSTRUCCIN Y
OBRAS
INGENERIA EN PREVENCIN DE
RIESGOS

INVESTIGACIN DE
ACCIDENTE FATAL O
GRAVE

CATEDRA:
ESTRATEGIAS DE
INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
DOCENTE:
ERICK LAMBERT
INTEGRANTES
JORGE JOFRE
CLAUDIO GONZALEZ
PEDRO GONZALEZ

INTRODUCCION

En el presente informe se pretende evidenciar y dar a conocer los antecedentes

que concurre en un accidente fatal en una faena minera.
Veremos como el trabajador afectado es conducido por una serie de errores
perjudicando aun mas el estado provocado por la realizacin de actividades en
condiciones desfavorables, sin contar con los conocimientos necesarios ni con los
elementos administrativos preventivos.
A continuacin detallaremos la investigacin que determina este caso como un
accidente laboral con resultado de muerte, a pesar de que en un comienzo la
empresa seala la muerte del trabajador no cumple con los requisitos para ser
catalogado como accidente laboral.

Esta misma investigacin demuestra atreves de estudios mdicos legales, mas las
declaraciones de los testigos directos e indirectos y las anotaciones de la bitcora
del policlnico que el deceso surgi a causa de la actividad misma que el
trabajador realiz en la faena minera.
.

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE FATAL

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO:

NOMBRE:

VICTOR HUGO CASTILLO DIAZ

OCUPACION:

AYUDANTE MECANICO SEGUNDA

FECHA DE NACIMIENTO:

26 / 9 / 1961

FECHA DE INGRESO:

15 DE JUNIO DE 1993

ANTIGEDAD:

3 AOS 6 MESES

TIEMPO EN EL CARGO: 3 AOS 6 MESES AYUDANTE MECANICO

ESPORADICAMENTE AYUDANTE SOLDADOR

CAPACITACION Y/O ENTRENAMIENTO:

NO

LESIONES: NEUMOPATIA AGUDA BILATERAL

2- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE:

2.1 Lugar preciso del accidente:
Interior de estanque de almacenamiento en construccin, taller mina San
Antonio.
2.2. Fecha, Hora, Turno:
3 de diciembre de 1996, a las 03:30 Horas, Turno C
2.3. Fecha de la Investigacin:
9 de Diciembre de 1996
16 de Mayo 1997
3 de Agosto 1998
2.4 Nombre Faena:
Mina San Antonio, Compaa Minera San Esteban Primera
2.5 Ubicacin:
55 Km, al noreste de Copiap, en la Sierra Ramadilla, Comuna de Caldera,
Provincia de Copiap III Regin de Atacama
2.6 Nombre y Cargo del o los supervisores que participan en la
Investigacin:
No participan supervisores
2.7 Nombre y profesin del jefe de Departamento de Prevencin de
Riesgos o Asesor. Numero de Registro SERNAGEOMIN y Categora:
Rubn Rubilar Cortes, Reg. SERNAGEOMIN n 103 PB
2.8 Polticas de Prevencin de riesgos de la Empresa
No existe
2.9 Programa de Prevencin de Riesgos de la faena:
No Existe

2.10 Reglamento especifico de seguridad de la Empresa, para evitar

accidentes como el investigado:
No Existe
2.11 Comit paritario en actividad:
Si
2.12 organigrama de dependencia del trabajador
Superintendente de Minas
Administrador Mina San Antonio
Jefe de Mantencin
2.13 Instrucciones impartidas por el supervisor directo para la ejecucin
segura del trabajo:
No
2.14 Equipo de proteccin personal que usaba el trabajador al momento
de accidentarse:
Careta y equipo de soldador, Sin proteccin respiratoria
2.15 Elementos de resguardo en el lugar de trabajo:
Inyeccin de aire comprimido insuficiente
2.16 Sistema y recursos para emergencias:
Equipos de primeros auxilios
Vehculos para transporte de accidentados
Sistema de comunicacin
Personal capacitado en Primeros Auxilios
Organizacin para casos de Emergencia

Si
Si
Si
Si
No

2.17 Testigos
DIRECTOS: Walter Rodriguez Zepeda Maestro Soldador
INDIRECTOS: Juan Silva Godoy Paramdico
Miguel Gallardo Rivera Mecnico Dirigente sindicato

2.18 Descripcin del accidente

En circunstancias que el accidentado efectuaba trabajos de soldadura en el
interior de un estanque para almacenamiento de agua en construccin, por
efectos de la inhalacin de gases nitrosos, se le desarrollo un edema
pulmonar que derivo en su deceso

3 INVESTIGACION
3.1 Antecedentes Generales
Con fecha 9/12/96, el seor Rubn Rubilar Cortes, Experto en Prevencin
de Riesgos de la Compaa Minera San Esteban Primera, se le informa de la
muerte del trabajador perteneciente a la empresa, ocurrida en la Clnica de la
Mutual Asociacin Chilena de Seguridad el da 8/12/96, despus de estar
aquejado por una sintomatologa consistente en Hipertermia y malestar
general, desde el da 3/12/96. Siendo esto informado al Director regional de
Sernageomin, se dispone que se presentara un informe preliminar sobre el
incidente ocurrido y las circunstancias o relaciones de causalidad entre el
trabajo efectuado por el trabajador y su muerte, para configurarlo como
accidente del trabajo.
Una vez recibido el informe, confeccionado por el seor Francisco Celedn
Acua, Jefe de Mantencin de la compaa; indicando; que en circunstancias
que el trabajador fallecido efectuaba trabajos de soldadura en el interior de un
estanque en construccin para almacenamiento de agua, trabajo realizado en
forma segura, ya que se tomaron las precauciones debidas para ejecutarlo
con material nuevo, comprado para el propsito, adems, que el trabajador no
estuvo expuesto por un largo periodo para que la inhalacin de los gases
txicos producidos por la soldadura le provocaran algn dao, indica tambin
que el trabajador no informo oportunamente a un supervisor, paramdico o
compaero de trabajo sobre algn malestar ocasionado por la ejecucin de su
trabajo y lo hace tardamente a un paramdico quien acta conforme a lo
informado por la persona. Al ser derivado el afectado a la Clnica de la ACHS
tampoco se da un diagnostico definido. Finalmente dice que una vez el
informe de la autopsia que se realizara el da 9/12/96 se podr el incidente
investigado y catalogar el deceso como laboral o natural.
Obtenido el informe de la autopsia, el experto comunica al SERNAGEOMIN
que el resultado indicaba que la causa de la muerte era Neuropata Aguda, y
que no constitua un accidente del trabajo.
3.2 Antecedentes de terreno
El material utilizado para la construccin del estanque, fue adquirido para la
ocasin y consista en planchas de Fierro de 6mm de espesor y de 6 mts por
1.5 mts
La soldadura utilizada para soldar en el interior del estanque corresponde al
tipo #8016 C1, de marca INDURA

El equipo utilizado para efectuar la operacin fue una soldadura rotativa

diesel marca LYNCON
El seor Victor Castillo Daz, tenia residencia en la ciudad de Vallenar, por lo
cual, durante la semana resida en el campamento de la faena minera, desde
donde viajaba todos los fines de semana a su ciudad de origen.
El maestro soldador seor Walter Rodriguez Zepeda y el ayudante
accidentado Victor Castillo Daz, efectuaron el trabajo por 12 horas
continuadas.
La empresa cuenta con un Departamento de Prevencin de Riesgos
dirigido por un Experto Clase B, calificado por SERNAGEOMIN.
La atencin recibida por el paciente en el policlnico de la faena quedo
registrada de la siguiente forma:
Turno B

FECHA 03/12/96

Se presta atencin al Sr. Victor Castillo Diaz, quien reside en

campamento, presenta un cuadro evolutivo de hipertermia ms malestar
generalizado. Se controla T axilar cada 1 hora y se deja con dipirona oral
ya que no hay jeringa. Se le indica reposo y control con paramdico
turno noche, resto del turno sin novedad
Control T Axilar:
16:20 Horas: 38.5; 17:20 Horas: 38.0; 19:20 Horas: 37,8
20:20 Horas: 38.0; 21:20 Horas: 38.2; 23:20 Horas: 38.5
Turno C

FECHA 04/12/96

Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, a las 00:45 horas

Intoxicado por gas al estar soldando estanque en el interior de este con
poca ventilacin, se le dan indicaciones
Control T Axilar:
00:45: 38.0

Turno A FECHA 04/12/96

Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, con leve dolor de
cabeza. Indicaciones dadas al trabajador 08:30 Horas
Se controla a las 14:30 Horas al trabajador Victor Castillo, tratamiento
dado: Aspirina (2), Dipirona Ampolla diluida en lecha
Control T Axilar:
14:30 Horas: 37.0
Turno B FECHA 04/12/96
Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, Hemodinmicamente
estable, se deja con bastante liquido

Turno A FECHA 05/12/96

Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, ha evolucionado bien
con indicaciones dadas
Se conversa con el Administrador al cual se le explica la situacin del
trabajador, el cual muy molesto me da a entender la mala atencin
prestada, se le explica que tuvimos que seguir instrucciones de colegas
anteriores, a las cuales se le dio el tratamiento e indicaciones, no
haciendo caso de este, por el tiempo transcurrido no correspondera
accidente del trabajo, tendr que hacerse ver por su previsin.
Control T Axilar:
37.6
Turno B FECHA 05/12/96
Previa conversacin con el Administrador se decide enviar al Sr. Victor
Castillo a la ACHS para chequeo y evaluacin definitiva.
Control T Axilar:
36.5

3.3 Antecedentes del Contaminante:

DIOXIDO DE NITROGENO (NO2)
Los xidos de nitrgeno pueden obtenerse, en proporciones variables, por
ataque con acido ntrico de diversas sustancias como:

Materia orgnica
Desoxidacin de metales
En general, en la utilizacin y fabricacin de acido ntrico asimismo
se origina en gran numero de reacciones de combustin, en:
Centrales trmicas
Motores de combustin interna
Soldaduras, tanto de gas como de arco elctrico
Combustin de compuestos nitrogenados
Deflagracin de explosivos
Descomposicin de nitrato orgnico del grano almacenado en un
silo

RIESGOS HIGIENICOS- TOXICOLOGIA

La inhalacin de dixido de nitrgeno causa lesiones pulmonares cuya
gravedad depende del tiempo y nivel de exposicin, siendo sus efectos
mltiples y no perfectamente sistematizados. El dixido de nitrgeno con
su tetroxido de nitrgeno asociado es un poderoso irritante corrosivo del
aparato respiratorio, determinando en primer lugar espasmos de los
bronquios pulmonares.

La exposicin a altas concentraciones del orden de 100 a 500 ppm. Pueden

causar la muerte sbita por espasmo bronquial y paro respiratorio. Otra
forma de desenlace fatal tiene lugar en forma tarda e insidiosa, ya que
a partir de una sintomatologa de carcter leve, simple malestar ro
ligero dolor don irritacin moderada de los ojos y el aparato
respiratorio, cursa en edema pulmonar y consecuentemente en la
muerte.
3.4 Relacin de los hechos
Con fecha 20 de Noviembre se comenz la construccin de un estanque
para contener agua, destinado para la mina Carmen, faena minera de la
misma empresa. Dicho estanque, por instrucciones del Jefe de mantencin
deba tener las siguientes medidas:
Largo :
Ancho :
Alto :

3.90 Metros
1.90 Metros
1.50 Metros

El da 2 de diciembre, el maestro soldador Walter Rodriguez Z, efectu

trabajos de construccin de estanque contenedor de agua, durante el turno B,
es decir, desde las 16:00 Horas hasta las 24:00 Horas; haba recibido
instrucciones del jefe de mantenimiento, seor Francisco Celedn Acua de
dar termino a la construccin a la hora que fuera.
Se continu la tarea de construccin del estanque en Turno C del da 3 de
diciembre de 1996, esta vez con la ayuda del mecnico Victor Castillo Diaz,
quien espordicamente haba participado en el desarrollo de la construccin
del estanque.
Durante las primeras dos horas del Turno C, efectuaron soldadura de la tapa
superior por su lado externo.
Alrededor de las 02:00 horas el maestro soldador Rodriguez ingreso al interior
del estanque para fijar y cuadrar las planchas corta agua, operacin que duro
aproximadamente 45 minutos
Para ventilar el espacio confinado del interior del estanque se haba instalado
en la abertura del compartimento opuesto al que se desarrollaban los trabajos
una manguera de , de la red de aire comprimido que aportaba un pequeo
caudal, (segn mediciones de la ACHS este cauda correspondera a 0.078
m3/min)
Terminada esta maniobra, sali del interior del estanque e invito a su ayudante
Castillo a tomar choca, para lo cual, se dirigi a calentar agua, en ese instante
Castillo le indica que va a entrar al estanque para soldar un poco.

Castillo inicio la operacin de soldadura de la parte superior de la plancha

corta agua, de la divisin izquierda del estanque con la tapa superior, desde
las 03:00 horas hasta las 03:30 horas aproximadamente, lapso en el cual
sold un tramo cercano a un metro.
Transcurrido ese tiempo, Castillo sali del estanque y se dispuso a conversar
con los mecnicos de turno, instante en el cual, el maestro soldador ingreso al
estanque terminando de soldar el sector que haba iniciado Castillo y luego
continuo con la parte superior e inferior de la divisin en que se ejecutaban los
trabajos.
A las 3:50 producto del cansancio y frio Castillo le pide al Maestro soldador
bajar al campamento, por tanto ambos proceden a guardar las herramientas y
son trasladados por el mecnico de turno a las 04:00 horas.
A las 08:00 horas, al inicio del Turno A del da 3 de diciembre de 1996, el
maestro soldador Rodriguez continuo con la terminacin del estanque
finalizando su construccin alrededor de las 15:00 Horas
Victor Castillo durante el resto de la noche y el transcurso de la maana no
durmi bien, sintiendo un malestar general, por lo cual, alrededor de las 16:15
horas recurri al policlnico para requerir asistencia del paramdico del Turno
B, quien le otorgo medicamentaos y le efectu control de temperatura
indicndole reposo y control con el paramdico del turno siguiente.
Durante el turno C, el paramdico en conversacin con el paciente se entero
que el enfermo haba efectuado trabajo de soldadura en el interior de n
estanque con poca ventilacin, asociando esta situacin con la patologa
presentada por el paciente, dejando registrada esta situacin en el libro de
novedades del policlnico, de haber controlado al paciente seor Victor castillo,
Intoxicado por gas al estar soldando
Durante los turnos siguientes A y B del da 4 de diciembre de 1996, el enfermo
fue controlado por los paramdicos de turnos respectivos, mantenindose el
cuadro clnico sin grandes variaciones.
En el turno A del da 5 de diciembre, el paramdico del turno, converso con el
administrador de la faena, la situacin del paciente, ese mismo da a
requerimiento de un dirigente del sindicato de trabajadores de la empresa,
alrededor de las 15:30 horas solicito que se dispusiera el traslado del afectado
para su atencin medica, indicando el administrador que de bajarlo deba
atenderse en forma particular.
Durante el transcurso del turno B del mismo da, y bajo la insistencia del
paramdico de turno con el administrador de la faena, se decidi trasladar al
paciente al centro asistencia de la ACHS alrededor de las 17:15 Horas

El trabajador ingreso al centro asistencia el da Jueves 5 de diciembre de 1996

a las 18:15 horas, falleciendo en el mismo centro asistencial el da 8 de
diciembre a las 07:30 horas.
3.5 Conclusiones
Del anlisis de los antecedentes, declaracin de los testigos (Anexos) y
revisin de las imgenes del lugar se obtienen las siguientes conclusiones
El trabajo de soldadura efectuado por el accidentado en la plancha corta
agua con la tapa superior del estanque deba realizarse de abajo hacia arriba,
lo que implica un mayor consumo de soldadura por tanto una mayor
generacin y concentracin de gases.
Para poder efectuar la soldadura de ese tramo el ejecutante deba sentarse
o agacharse, por lo tanto, su cabeza se mantuvo la mayor cantidad de tiempo
bajo la escotilla y de frente a la trayectoria de los humos y gases,
considerando que los gases nitrosos tienen mayor densidad que el aire, es
posible que la concentracin del contaminante haya superado los limites
permisibles y alcanzado concentraciones que generaron la lesin al trabajador.
Los registros de temperatura corporal efectuados por los paramdicos de la
faena, adems la anotacin en el libro de novedades de los mismos indicados
por el paramdico del turno C, el da 4/12/96, justifican plenamente el traslado
a un centro asistencia para evaluacin medica, medida que no se adopto.
La ventilacin de aire comprimido aportada por la manguera de instalada
en la escotilla y segn las mediciones realizadas por la ACHS no aportaban el
caudal suficiente para remover los humos y gases en el espacio confinado
donde se efectuaban los trabajos de soldadura.
3.6 Causas
INMEDIATAS:
Acciones subestandar:
No advertir el peligro de presencia de gases txicos generador por
soldadura al arco en espacio confinado
Condiciones subestandar:
Ventilacin deficiente e insuficiente para efectuar trabajos de soldadura e
espacios confinados
Inexistencia de equipos de proteccin respiratoria, para efectuar la tarea
BASICAS:

Factor Personal:
Falta de conocimiento, sin instruccin inicial acerca de los riesgos
involucrados en el trabajo de soldadura en espacio confinado.
Factores de trabajo:
Supervisin y liderazgo deficiente, identificacin y evaluacin deficiente de
las exposiciones
Estndares deficientes de trabajo e inexistencia de procedimientos de
trabajo seguro.

ANEXOS DECLARACION DE TESTIGOS

ANEXO 2
FOTOGRAFIAS

ANEXO 3
CROQUIS ESQUEMATICO DEL ESTANQUE

CONCLUCION

Esta investigacin nos ha servido y orientado, en el sentido y propsito

de nuestras carreras, tanto como para conocer que tan ligera es nuestra
existencia como tambin que importante para otras personas es que
nosotros existamos.
Es por eso que la investigacin de este caso, donde se vio involucrado
un trabajador y que tuvo consecuencias fatales, nos hace reflexionar
que siempre hay algo ms que se puede hacer para que el trabajo sea
mas seguro y no debemos priorizar los tiempos produccin por encima
de la salud y seguridad de las personas.
Es por eso que con los detalles y las caractersticas de este accidente
fatal, podemos apoyarnos para evitar algn otro accidente o evento de
similares caractersticas.
La enseanza que nos deja es para identificar en detalle las partes
afectadas del cuerpo humano en caso de algn accidente grave o fatal.