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AUTORES:
Jos M. Garca Pinilla,
Juan J. Gmez Doblas
Servicio de Cardiologa
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria Mlaga
Campus de Teatinos. Colonia de Santa Ins s/n 29010 Mlaga
Tfno: 952649441
jgarciapinilla@medynet.com
NDICE
I. Objetivos Didcticos
II. Edema Agudo de Pulmn y Shock Cardiognico
II.1
Definicin
II.2
Clasificacin
Fisiopatologa
III.2
Presentacin Clnica
III.3
Pruebas Complementarias
III.4
Diagnstico Etiolgico
III.5
Diagnstico Diferencial
III.6
Diagnstico de Urgencia
III.7
Tratamiento
A/ Tratamiento inicial
B/ Tratamiento en caso de ausencia de respuesta
C/ Tratamiento en paciente con hipotensin arterial
D/ Tratamiento de los factores precipitantes
E/ Tratamiento Etiolgico
Etiologa
V.2
Fisiopatologa
V.3
Presentacin Clnica
V.4
Diagnstico
V.5
Pronstico
V.6
Tratamiento
VI. Resumen
Bibliografa
I.
OBJETIVOS DIDCTICOS
Pretendemos ofrecer una visin global de uno de los problemas ms frecuentes al que nos
vemos obligados a enfrentarnos en la prctica clnica diaria en los Servicios de Urgencias
de los Hospitales.
En este sentido la actuacin diagnstico-teraputica debe ser rpida y eficaz, ya que de
una correcta aproximacin al paciente depender el xito de las medidas adoptadas y la
recuperacin del enfermo. Generalmente nos enfrentamos a casos de extrema gravedad que
requieren de una imperiosa actuacin teraputica. Por ello con esta monografa
pretendemos poner en manos de los mdicos de los Servicios de Urgencias una referencia
prctica a la hora de instaurar una serie de medidas iniciales encaminadas a la mejora
clnica del paciente y a su diagnstico correcto; tarea complicada en la mayor parte de los
casos.
Ser prioritario realizar una orientacin diagnstica inicial sobre el sndrome clnico al
que nos enfrentamos (en este sentido diferenciar entre un edema pulmonar cardiognico y
un distrs respiratorio ser prioritario y fundamental a la hora de adoptar medidas
teraputicas). Posteriormente, una vez el enfermo se estabilice tras la instauracin de un
tratamiento adecuado, intentaremos indagar sobre la causa y los factores desencadenantes
asociados.
No es nuestro objetivo realizar una revisin exhaustiva de la insuficiencia cardiaca aguda
sino ofrecer una serie de normas bsicas de actuacin diagnstico-teraputicas iniciales
que permitan al mdico de Urgencias la estabilizacin del paciente, objetivo fundamental
de dichos servicios y pieza bsica en el correcto encauzamiento diagnstico-teraputico de
nuestros enfermos.
II.
DEFINICIN
CLASIFICACIN
III.
fisiolgica a la acumulacin del lquido en los miembros inferiores; este edema se reabsorbe durante
el decbito (especialmente durante el reposo nocturno), dando lugar a un aumento del volumen de
agua plasmtica y de la presin hidrosttica capilar, as como del retorno venoso, determinando
como resultado final, la aparicin de disnea paroxstica nocturna, una de las manifestaciones ms
genuinas del edema agudo de pulmn.
III.2. PRESENTACIN CLNCA
El inicio del edema agudo de pulmn suele ser brusco y de aparicin generalmente durante
el reposo nocturno. El comienzo se caracteriza generalmente por la presencia de tos, taquipnea
(provoca hiperventilacin y alcalosis respiratoria subsecuente) y sibilancias. Cuando el edema
alcanza la mucosa de las vas respiratorias altas se produce expectoracin, que en fases avanzadas
se hace hemoptoica. Cuando el lquido alcanza los espacios alveolares, aumenta la dificultad
respiratoria, apareciendo estertores crepitantes hmedos. Las necesidades generales de oxgeno
aumentan debido al mayor trabajo respiratorio y a la estimulacin adrenrgica. Sin embargo cada
vez son menos las unidades alveolares funcionantes debido al edema progresivo, lo que da lugar a
que el metabolismo se derive hacia rutas anaerbicas, lo que provoca la formacin de cido lctico,
haciendo que el pH disminuya y se inicie una fase de acidosis metablica, que sustituye a la de
alcalosis respiratoria previa. Con la progresin del cuadro, el paciente presenta palidez cutnea,
cianosis central y perifrica y sudoracin profusa. En estadios muy avanzados se afecta incluso el
flujo cerebral, producindose respiracin de Cheyne-Stokes y pausas de apnea.
A la exploracin fsica el paciente adopta la posicin de sedestacin con los brazos
apoyados en la cama y las piernas colgando de la misma, en un intento fisiolgico por disminuir el
retorno venoso y aumentar el trabajo respiratorio. La piel se encuentra fra y pegajosa. Se objetiva
tiraje intercostal y supraclavicular evidente. A la auscultacin se aprecian estertores crepitantes
hmedos y sibilantes diseminados, as como taquicardia e incluso algn ruido cardaco que nos
puede orientar hacia la causa desencadenante de esta situacin (galope, soplo sistlico de
regugitacin mitral aguda, etc.). Adems la tensin arterial se suele encontrar elevada como
consecuencia del aumento del tono simptico.
En resumen los hallazgos clnicos se pueden resumir de la siguiente forma:
1. Manifestaciones de congestin venosa pulmonar.
a) Disnea (y/o tos) de aparicin sbita. Se acompaa de expectoracin de
secreciones espumosas rosadas.
b) Estertores pulmonares hmedos y signos radiolgicos de edema pulmonar.
edema
de
intersticial,
Kerley
(septos
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Tratamiento inicial
Oxigenoterapia
con
mascarilla
facial.
Concentracin
35-100%.
10
Si tras 30-60 minutos de iniciadas las medidas se produce una mejora clnica
significativa, con menor trabajo respiratorio y diuresis apropiada, podemos
10
11
12
B/
13
14
TRATAMIENTO ETIOLGICO
Generalmente las medidas encaminadas a tratar el origen del edema pulmonar son
15
SHOCK CARDIOGNICO
16
ETIOLOGA
17
FISIOPATOLOGA
A/
Fallo de bomba
i. Es el mecanismo que desencadena el estado subsecuente de bajo gasto
cardaco y que en la mayora de las ocasiones se debe a un dao miocrdico
agudo (generalmente un infarto de miocardio) que provoca una disfuncin
ventricular severa, de manera que el corazn no es capaz de mantener un
flujo adecuado de sangre hacia los rganos vitales.
B/
Compensacin neurohormonal
17
18
PRESENTACIN CLNICA
A/
Hipotensin arterial
19
DIAGNSTICO
A/
Estudio de laboratorio
Acidosis. El aumento de cido lctico derivado de la hipoxia tisular
provoca una acidosis metablica.
funcin
plaquetaria.
Dan
lugar
fenmenos
iniciales
de
ECG
Radiografa de trax
Ecocardiografa
19
20
Monitorizacin hemodinmica
PRONSTICO
Se establece una mortalidad aproximada del 80%. Existen una serie de factores que
se asocian a un peor pronstico:
Tiempo de evolucin
Fallo multiorgnico
20
21
V.6.
TRATAMIENTO
Los objetivos bsicos son dos: por un lado intentar corregir las causas (tratamiento
etiolgico) y por el otro mejorar el gasto cardaco y estabilizar la situacin
hemodinmica (optimizando la precarga con el manejo de los lquidos y los
diurticos,
optimizando
la
postcarga
mediante
agentes
vasopresores
Hipoxia.
22
Hipovolemia.
Prevencin
de
complicaciones:
alteraciones
electrolticas,
Tratamiento farmacolgico
Si, a pesar de haber llevado a cabo intentos de remontar la presin arterial a travs de
sobrecargas de volumen y otras medidas generales, no se consigue remontar al
paciente se debe iniciar tratamiento con agentes inotrpicos positivos y /o drogas
vasopresoras. Sin embargo, si forzamos una vasoconstriccin perifrica excesiva y/o
una taquicardizacin importante, aunque consigamos un aumento inicial de la
presin arterial, finalmente se agravar la perfusin de los tejidos nobles y aumentar
el consumo miocrdico de oxgeno, agravando an ms la situacin, y disminuyendo
finalmente el gasto cardaco.
B.1/
23
beta-1-adrenrgico,
con
escasa
accin
taquicardizante
23
24
Tratamiento etiolgico
de
shock:
taponamiento
cardaco,
tromboembolismo
pulmonar,
RESUMEN
Los pacientes que presentan insuficiencia cardaca aguda deben someterse a mtodos
25
Ante todo paciente que no responda de manera rpida a la sobrecarga salina, se debe realizar
un cateterismo derecho para la implantacin de un catter de Swan-Ganz. Del mismo modo, se
proceder a su implante en el caso de pacientes que no respondan al tratamiento correcto instaurado
o si existen dudas sobre si la etiologa del edema pulmonar se relaciona con causas cardacas o no
cardacas.
El baln de contrapulsacin intraartico est indicado en aquellos pacientes que presentan
un fracaso cardaco agudo refractario; sobre todo si va a proporcionar estabilidad hemodinmica en
espera de otras intervenciones diagnsticas y/o teraputicas.
La canalizacin de catter de Swan-Ganz dirigido por
flujo, nos permite mediante una tcnica invasiva, la
vigilancia de la situacin hemodinmica del paciente
grave, se emplea de forma rutinaria, como ya se ha
dicho, en el manejo del enfermo inestable grave, ya
que facilita informacin continua y directa de cambios
hemodinmicos y de la funcin cardiaca.
Esta monitorizacin nos permite calcular de forma
continua valores de presin de llenado del corazn
derecho e izquierdo, saturacin venosa mixta de
oxgeno y del gasto cardaco.
Esquema del cateter de Swan Ganz
habindose
realizado
previamente
una
25
26
presin, auricular, ventricular, de arteria pulmonar y tras hinchar el baln se obtiene la presin de
enclavamiento en arteria pulmonar.
MATERIAL
presurizado
de
lavado
con
solucin
heparinizada.
Conexin del traductor de presiones al monitor.
Material habitual para la canalizacin de vas
centrales, mediante la tcnica de Seldinger.
Via de abordaje subclavia
COMPLICACIONES
1. Infarto Pulmonar. Se produce con una oclusin mantenida, de una rama de
la arteria pulmonar por progresin del catter.
2. Perforacin de la arteria pulmonar. Puede ocurrir durante la insercin, o
posteriormente. El riesgo de esta complicacin aumenta con la edad.
3. Trombosis y Tromboembolismo.
4. Arritmias. La introduccin del catter puede provocar arritmias tanto
ventriculares como supraventriculares.
5. Rotura de baln, nudos y bucles del catter. Se producen ms
frecuentemente con catteres largos.
6. Infecciones. La infeccin aumenta significativamente despus de 72 horas
de su colocacin. Es muy importante para su prevencin, las condiciones de asepsia durante
26
27
su colocacin, as como la fijacin del catter para evitar vaivenes del mismo y
manipulaciones innecesarias.
7. Lesin de vlvula tricspide o pulmonar.
TABLA 1
EVALUACIN DIAGNSTICA INICIAL DEL EDEMA AGUDO DE PULMN
Clase I
1. Anamnesis y exploracin fsica dirigidas
2. ECG 12 derivaciones
3. Monitorizacin ECG continua
4. Analtica: hemograma completo, electrolitos, urea, creatinina y niveles
enzimticos
5. Pulsioximetra/Gasometra arterial
6. Radiografa Trax
7. Ecocardiografa-Doppler transtorcica
8. Cateterismo
coronaria si:
cardaco/Coronariografa
si
se
sospecha
enfermedad
Clase II
1. Obtener una va arterial
2. Ecocardiografa Transesofgica
3. Medir balance hdrico (aporte/prdidas)
Clase III
Medidas diagnsticas invasivas (por ejemplo, coronariografa) en un paciente
con una enfermedad terminal concomitante o que no se considera candidato a ser
sometido a una intervencin coronaria mayor.
27
28
TABLA 2
MANEJO TERAPUTICO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN
Clase I
1. Oxigenoterapia
2. Nitroglicerina, sublingual o intravenosa
3. Diurticos intravenosos
4. Cloruro mrfico
5. Administracin de drogas de soporte cardiovascular para mejorar y
estabilizar el estado clnico-hemodinmico (infusin intravenosa de
nitroprusiato, dopamina, dobutamina, etc.)
6. Trombolisis o revascularizacin urgente (angioplastia coronaria o ciruga
de by-pass) en caso de sndrome coronario agudo
7. Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica en caso de hipoxia severa
que no responda rpidamente al tratamiento o en caso de acidosis
respiratoria
8. Correccin definitiva de la causa desencadenante (por ejemplo,
reparacin o sustitucin valvular en caso de regurgitacin mitral severa)
TABLA 3
EVALUACIN DIAGNSTICA INICIAL DEL SHOCK CARDIOGNICO
Clase I
1. Anamnesis dirigida y exploracin fsica
2. ECG 12 derivaciones (considerar derivaciones derechas)
3. Monitorizacin ECG continua
4. Analtica: hemograma y recuento plaquetario, estudio de coagulacin,
electrolitos, funcin renal, glucemia y enzimas de necrosis cardacas.
5. Gasometra arterial y pH
6. Radiografa de Trax
7. Ecocardiografa-Doppler transtorcica
8. Monitorizacin arterial continua de la presin arterial
9. Balance hdrico
28
29
10. Cateterismo
cardaco/coronariografa
si
se
preve
una
posible
TABLA 4
MANEJO TERAPUTICO DEL SHOCK CARDIOGNICO
Clase I
1. Oxigenoterapia
2. Administracin de lquidos intravenosos (en ausencia de sobrecarga de
volumen.
3. Administracin de drogas vasoactivas (si existe sobrecarga de volumen o
tras adecuada reposicin hdrica)
4. Revascularizacin coronaria urgente en caso de sndrome coronario agudo
Clase II
Trombolisis en caso de infarto de miocardio si no se dispone de posibilidad
de cateterizacin cardaca/revascularizacin
Clase III
Utilizacin de mtodos invasivos en la evaluacin y tratamiento de pacientes
con una enfermedad terminal concomitante o que no sean candidatos a una
intervencin correctora o a un trasplante cardaco
29
30
TABLA 5
RECOMENDACIONES PARA LA COLOCACIN DE UN BALN DE
CONTRAPULSACIN EN LA INSUFICIENCIA CARDACA
Clase I
1. Shock cardiognico o edema de pulmn que no responden al tratamiento
mdico correcto instaurado, en pacientes con insuficiencia cardaca
potencialmente reversible o como un puente al trasplante cardaco
2. Insuficiencia cardaca aguda acompaada de isquemia refractaria, como
preparacin para el cateterismo cardaco, la coronariografa y la
intervencin definitiva
3. Insuficiencia cardaca aguda secundaria a regurgitacin mitral severa o
comunicacin
interventricular,
para
lograr
una
estabilizacin
30
31
TABLA 6
RECOMENDACIONES PARA LA COLOCACIN DE UN CATTER DE
SWAN-GANZ EN LA INSUFICIENCIA CARDACA
Clase I
1. Shock cardiognico que no responde pronto a la administracin apropiada
de fluidos
2. Edema agudo de pulmn que no responde al tratamiento adecuado o que
se complica con hipotensin severa o estado de pre-shock.
3. Herramienta diagnstica para determinar si un edema pulmonar tiene un
origen cardiognico o no.
Clase II
1. Herramienta de informacin sobre el estado del volumen intravacular,
presiones de llenado ventriculares, y funcin cardaca en pacientes con
insuficiencia cardaca crnica agudizada que no responden al tratamiento
adecuado instaurado
2. Evaluacin del estado hemodinmico cardaco y exclusin de
insuficiencia cardaca izquierda en pacientes con enfermedad pulmonar
crnica agudizada
3. Herramienta diagnstica para determinar el origen y el significado clnico
y hemodinmico de un soplo sistlico de nueva aparicin en el seno de un
fracaso cardaco agudo
Clase III
Elemento de rutina para la aproximacin diagnstica y teraputica del
paciente con insuficiencia cardaca
31
32
BIBLIOGRAFA
Braunwald E.Tratado de Cardiologa. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1999.
Ferreira Montero, I., dir. Insuficiencia Cardaca. Visin Actual. Madrid: Grupo Aula
Mdica S.A.;1995.
Navarro Lpez F, de Teresa E, Lpez Sendn JL, Castro Beiras A. Guas del
Diagnstico, Clasificacin y Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca y el Shock
Cardiognico. Rev Esp Cardiol 1999; 52 supl 2: 23-49.
ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for the evaluation and manegement of heart
failure. Circulation 1995; 92: 2764-2784.
ACC/AHA Task Force on Assesessemt of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular
Procedures. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging. J Am Coll
Cardiol 1995; 25: 521-547.
The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment
of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 736-753.
32
33
EVALUACIN 1
1. Desde el punto de vista hemodinmico la insuficiencia cardaca se define como:
a. Insuficiencia cardaca izquierda se define como presin capilar pulmonar
mayor de 18 mm Hg
b. Insuficiencia cardaca izquierda se define como presin auricular izquierda
mayor de 10 mm Hg
c. ndice cardaco menor de 4 l/min/m2
d. Insuficiencia cardaca derecha se define como presin auricular derecha
mayor de 15 mm Hg
e. Presin arterial sistlica menor de 80 mm Hg
2. Una de las siguientes patologas produce insuficiencia cardiaca por sobrecarga de
volumen:
a. Estenosis artica severa
b. Miocardiopata restrictiva
c. Regurgitacin mitral aguda
d. Taponamiento cardaco
e. Estenosis mitral
3. La postcarga equivale a:
a. El estrs sistlico de la pared ventricular
b. El volumen de llenado ventricular
c. La frecuencia cardaca
d. La fraccin de eyeccin
e. La hipertrofia cardiaca
4. Seale cul de las siguientes es la respuesta verdadera respecto al pptido atrial
natriurtico en la insuficiencia cardaca aguda
a. Aumenta los niveles de ADH
b. Produce vasodilatacin
c. Eleva los niveles de renina
d. Produce retencin de sodio y agua
e. Potencia los efectos de la angiotensina II
5. Cul de los siguientes datos define la presencia de una insuficiencia cardaca
derecha?
a. Edemas fvea (+) en miembros inferiores
b. Derrame pleural
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34
c. Hepatomegalia
d. Aumento de presin venosa central
e. Aumento de presin capilar pulmonar
6. Cual es el signo ms especfico de insuficiencia cardaca izquierda?
a. Aumento de la presin capilar pulmonar
b. Disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
c. Aumento de la presin auricular derecha
d. Disminucin de la saturacin arterial de oxgeno
e. Aumento de la presin arterial pulmonar
7. Cual de las siguientes se considera una causa de insuficiencia cardaca con
cardiomegalia?
a.
b.
c.
d.
e.
Miocarditis
Insuficiencia artica
Furosemida
b.
Enalapril
c.
Digital
d.
Amlodipino
e.
Verapamilo
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a. Taponamiento cardaco
b. Infarto agudo de miocardio de localizacin inferior
c. Insuficiencia mitral aguda
d. Infarto agudo de miocardio de localizacin anterior
e. Tromboembolismo pulmonar
16. La presencia de dolor torcico intenso junto a soplo diastlico en BELI obliga a
descartar:
a. Endocarditis infecciosa
b. Diseccin artica
c. Infarto de miocardio
d. Regurgitacin artica crnica
e. Coartacin artica
17. Lo ms til para el diagnstico del edema de pulmn:
a. Anamnesis, auscultacin y radiografa de trax
b. ECG, analtica y radiografa de trax
c. ECG, analtica y gasometra arterial
d. Exploracin fsica, ECG y ecocardiograma
e. Cateterismo cardaco
18. Seale la respuesta falsa
a. La dopamina tiene accin alfa-agonista a dosis bajas
b. A dosis bajas, la dopamina tiene efecto diurtico
c. La dobutamina tiene accin beta-agonista
d. La morfina es un venodilatador
e. La dopamina tiene efecto alfa-agonista a dosis altas
19. Seale la respuesta falsa:
a. La cardiopata isqumica es una de las principales causas responsables de
insuficiencia cardaca
b. La insuficiencia cardaca tiene una mortalidad elevada
c. Las valvulopatas reumticas son la principal causa de insuficiencia cardaca
d. La insuficiencia cardaca es una de las principales causas de hospitalizacin
en ancianos
e. La prevalencia de la insuficiencia cardaca ha aumentado en los ltimos
aos
20. Seale la causa ms frecuente de insuficiencia cardaca:
36
37
a. Hipertensin arterial
b. Cardiopata isqumica
c. Diabetes mellitus
d. Obesidad
e. Hipertrofia ventricular izquierda
21. El pronstico de la insuficiencia cardaca est en relacin con:
a. Edad
b. Clase funcional de la NYHA
c. Fraccin de eyeccin
d. Ninguna es cierta
e. Todas son ciertas
22. Dentro de los mecanismos fisiopatolgicos de la insuficiencia cardaca, la
angiotensina II produce:
a. Aumento de la ADH
b. Aumento de la aldosterona
c. Polidipsia
d. Hipertrofia cardaca
e. Todas son correctas
23. Cal de los siguientes signos radiolgicos aparece ms precozmente en el curso de
la insuficiencia cardaca?
a. Presencia de lneas B de Kerley
b. Derrame pleural
c. Redistribucin vascular
d. Ocupacin de las cisuras por lquido
e. Edema alveolar
24. Cal de los siguientes patrones de pulso corresponde a un paciente con
insuficiencia cardaca aguda?
a. Pulso alternante
b. Pulso paradjico
c. Pulso saltn
d. Pulso filiforme
e. Pulso tardus et parvus
37
38
EVALUACIN 2
1. Ante un paciente con miocarditis aguda con fraccin de eyeccin severamente
deprimida e insuficiencia cardaca severa:
a. Se debe indicar trasplante cardaco urgente
b. Se debe indicar trasplante cardaco electivo
c. La funcin miocrdica mejorar tras iniciar tratamiento inmunosupresor
d. La contraccin ventricular puede mejorar con el tratamiento habitual de la
insuficiencia cardaca
e. Todo lo anterior es falso
2. Seale la afirmacin falsa respecto al tratamiento con vasodilatadores:
a. Estn contraindicados en el shock cardiognico
b. En determinadas situaciones de shock pueden utilizarse ya que al
disminuir la postcarga pueden contribuir a aumentar el gasto cardaco
c. Slo se debe utilizar la nitroglicerina en caso de pacientes isqumicos
para alivio del dolor
d. Se emplean nicamente si aparece insuficiencia renal
e. Estn contraindicados en el infarto de miocardio
3. Cal de los siguientes frmacos no est indicado en caso de insuficiencia
cardaca diastlica?
a. Diurticos
b. Betabloqueantes
c. Verapamil
d. Inotrpicos
e. Nitratos
38
39
40
41
a. Tromboembolismo pulmonar
b. Infarto agudo de miocardio
c. Miopericarditis Aguda
d. Sndrome de Tietze
e. Diseccin artica
13.
administracin de IECAs?
a. Diabetes mellitus
b. Asma
c. Insuficiencia renal
d. Embarazo
e. Arteriopata perifrica crnica
14.
42
e. Reinfarto anterior
17.
19.
20.
de pulmn:
a. Infarto de miocardio
b. Fibrilacin auricular
c. Sobrecarga de lquidos
d. Hipertiroidismo
42
43
22.
consiste en.
a. Administracin de inotropos
b. Realizar sobrecargas de volumen
c. Aadir diurticos
d. Mantener la ventilacin mecnica
e. Ninguno de los anteriores
25.
44
44
45
RESPUESTAS EVALUACIN
EVALUACIN 1
1.
12. E
23. C
2.
13. B
24. A
3.
14. C
25. E
4.
15. E
5.
16. B
6.
17. A
7.
18. A
8.
19. C
9.
20. A
10.
21. E
11.
22. E
EVALUACIN 2
1. D
12. C
23. C
2. B
13. D
24. A
3. D
14. D
25. E
4. B
15. B
5. E
16. D
6. C
17. C
7. E
18. A
8. D
19. D
9. B
20. E
10. C
21. D
11. E
22. D
45