REHABILITACIN POST-ARTROSCOPIA DE CADERA

Lesin de Labrum e Impacto Femoroacetabular

Lic. David Marelli

Kinesilogo-Fisiatra

Kinesilogo de CETEA (Centro de

Estudio y Tratamiento de Enfermedades
Articulares).
Jefe de Trabajos Prcticos Ctedra
Fisioterapia II. UBA.

Contacto
davidmarelli@ciudad.com.ar

El llamado impacto femoroacetabular anterior, ocasionado por el choque de la cara

anterosuperior del cuello con el reborde acetabular y que produce la consecuente
compresin del Labrum por traumas repetidos, se considera su causa principal. Los
trastornos morfolgicos del acetbulo y los del fmur proximal desempean un papel
importante en el comienzo de la enfermedad.
Algunas actividades deportivas pueden causar lesiones del labrum puras. Esto
tiene que ver con los mecanismos de rotacin brusca originados por la prctica de estos deportes. El tenis, el golf y el ftbol son los que mas pueden daar
el Labrum. Otras prcticas deportivas, como las artes marciales y el levantamiento de pesas siguen en la lista.
Los objetivos fundamentales de muchos pacientes que se practican una artroscopia de cadera son el alivio del dolor y el retorno a su nivel de actividad premrbido. En los pacientes en quienes los sntomas no han respondido al cuidado conservador, la artroscopia de cadera ha demostrado ser efectiva.
Para rehabilitar completamente estos pacientes hasta el nivel ms alto posible, la rehabilitacin puede atender no solamente las secuelas postoperatorias, sino tambin las
compensaciones preoperatorias y los patrones de movimiento defectuosos.
Actualmente, no hay estudios que investiguen los efectos de la rehabilitacin despus
de una artroscopia de cadera.
Este artculo proporcionar pautas clnicas para la rehabilitacin.

Fisiologa y Fisiopatogenia
El Labrum en su cara anterior y ligeramente lateral tiene una intima relacin con
el ligamiento de Bertin. Esto debe tenerse en cuenta dado que dicho ligamento tiene una participacin activa durante la marcha. Su funcin es mantener
estable la articulacin coxofemoral durante la fase de apoyo monopodlico,
por lo tanto, un engrosamiento funcional o degenerativo de la capsula en ese
punto podra afectar el Labrum.

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Si bien se discute la fisiologa del labrum en la dinmica articular de la cadera, alguno

de los aspectos comprobados ms importantes son:
Aumentar la superficie de contacto de la cabeza femoral con el tejido cartilaginoso
para poder absorber impactos.
Mantener presurizado el compartimiento de friccin articular cfaloacetabular permitiendo la funcin hidrosttica de los lquidos articulares.
Mantener la presin negativa en ese compartimiento para contribuir con la estabilidad de la articulacin.
Cumplir la funcin de propioceptor articular.
Dos mecanismos son capaces de causar roturas del Labrum acetabular:
Los que involucran las partes blandas y los que involucran los componentes seos.
El primero se vincula a un esfuerzo de hiperextensin y rotacin interna de la cadera. En estas condiciones el msculo recto anterior adherido a la capsula por sus fascculos reflejo y recurrente tracciona desde ella junto con los ligamentos y produce
la rotura o la desinserscin del Labrum.

Con respecto a los mecanismos que involucran a los componentes seos, se deben
tener en cuenta dos situaciones:
1.Trastornos morfolgicos mnimos de los componentes que provocan un funcionamiento anormal de la articulacin:
El sndrome de la leva se debe a una perdida de la esfericidad de la cabeza femoral en
la unin con el cuello en su aspecto anterolateral, que genera un impacto con el
reborde acetabular. Esta deformacin golpea contra el lado durante la flexin de la
cadera y genera fuerza de cizallamiento contra el, lo que deriva en una abrasin progresiva en el cuadrante anterosuperior. (Fig. 1)
Figura 1

El sndrome de la pinza se produce como consecuencia de un contacto lineal entre el

borde acetabular y la unin del cuello con la cabeza femoral. El mecanismo que lo
causa es una sobrecobertura de la cabeza por un reborde excesivo del acetbulo
como consecuencia de la retroversin acetabular. (Fig. 2)
Estos sndromes casi siempre presentan lesin y desinserscin del Labrum en las regiones anteriores 1 y 2. (Fig. 3)
2.Trastornos morfolgicos mayores de los componentes seos de la cadera:
Displasias, secuelas de la enfermedad de Perthes (coxa plana) o secuelas de la epifisiolisis (coxa magna)
Diagnstico mdico
Figura 2

La perdida de la rotacin interna es un signo de mucho valor, junto con el signo del
impacto que se toma en flexin, rotacin interna y aduccin.
El cuadro clnico puede comenzar con un dolor evolutivo en la regin inguinal,
en general de larga data, en sus comienzos de tipo mecnico y luego
mecnicoinflamatorio, con predominio nocturno, sobre todo despus de la
prctica de deportes o de una actividad intensa. En general, el paciente puede
referir algn chasquido en la regin inguinal con bloqueo o no de la articulacin.
Esto ltimo aparece en el 80% de los casos.
La irradiacin del dolor tiene varios puntos de preferencia, si bien los hallados
con mayor frecuencia en la cara anterior del muslo, en la regin gltea posterior
y en la regin trocantrea; otras localizaciones menos comunes son la rodilla y la
parte baja abdominal. En los casos avanzados con mayor compromiso articular
el principal signo es la perdida progresiva de la movilidad global articular.
Figura 3

Los estudios por imgenes ms importantes para solicitar son: radiografas simples de cadera, pelvis y columna lumbar en todas sus incidencias, tomografa
computarizada con reconstruccin tridimensional y resonancia magntica con
contraste intraaricular; este ltimo estudio es el que mejor muestra las lesiones
del Labrum y permite examinar su localizacin y caractersticas.
Clasificacin de acuerdo a grupos evolutivos
Agrupados segn el grado de compromiso del cartlago hialino traducido por la altura del espacio articular:

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- Grupo 1
El espacio no est comprometido e involucra los casos con lesiones puras del Labrum.
- Grupo 2
Espacio articular pinzado hasta un 25% de su altura total y deformacin de la unin
de la cabeza con el cuello.

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Grupo 3.
Espacio articular comprometido hasta el 50% con las caractersticas del Grupo 2 ms
osteofitos alrededor del cuello.
Grupo 4.
Pinzamiento de ms del 50% con geodas subcondrales, osteofitos y colapso ceflico
mnimo.
Tcnica quirrgica
El Grupo 1 slo es tratado con desbridamiento artroscpico, los Grupos 2,3 y 4 son
tratados con una incisin mnima anterior para poder efectuar la osteocondroplasta
del cuello femoral.
En cuanto a la tcnica abierta el abordaje es una incisin mnima de entre 7 y 10 centmetros localizada sobre el borde anterior del tensor de la fascia data. Se separa este
msculo junto con el glteo medio y el glteo menor hacia fuera dejando hacia medial
el sartorio y el recto anterior.

Figura 4

Siguiendo el tendn reflejo del msculo recto anterior hasta su insercin se procede
a desinsertarlo. Se lo considera un engrosamiento capsular involucrado en el conflicto.
Se despega el msculo iliaco de la cara anterior de la capsula, con lo que se desnuda
bien el ligamento de Bertin. Se abre en T y se descubre el cuello femoral en sus
aspectos superior, anterior y medial. El Labrum que expuesto, en su recorrido entre la
hora 10 y hora 2 principalmente. Luego con escoplos curvos de 20 milmetros y
30 milmetros o con una fresa de 6 milmetros de dimetro de alta velocidad, se procede a la regularizacin slo en el rea anterior y superior del cuello. (Fig. 4)
Todava est en discusin si es efectiva la sutura del Labrum en los casos de desinserscin. Publicaciones recientes destacan la importancia de la reseccin de las exostosis
periarticulares como hecho fundamental, lo cual no deja de tener algn efecto positivo sobre el cuadro clnico, pero no se est enfocando el factor causal ya que la presencia de exostosis muestra el comienzo de la enfermedad degenerativa y en su consecuencia; por lo tanto, no se est tratando la causa sino el efecto. Aunque no deja de
ser una forma de mejorar el cuadro clnico, no es posible detener el proceso.

Rehabilitacin
Conceptos generales
Es esencial conocer la presencia y extensin del compromiso del cartlago articular
para la progresin del ejercicio y para sentar resultados funcionales efectivos. Los
pacientes sin evidencia de compromiso del cartlago articular, pueden progresar rpidamente mediante ejercicio con carga de peso corporal en cadena cintica cerrada y
pueden retornar antes a los deportes o a los trabajos que requieran demanda fsica.
Para quienes tienen patologa articular concomitante estn indicados los ejercicios sin
carga de peso corporal.

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Variables tales como las diferencias individuales en tiempo o calidad de curacin, cumplimiento y motivacin del paciente, pueden tener impacto en la recuperacin de una
artroscopia de cadera. Por estas razones las fases de la rehabilitacin no pueden tener
un tiempo especfico sino que necesitan basarse en la presencia de daos. La rehabilitacin requiere de una planificacin efectiva del tratamiento basada en sus daos junto
con un establecimiento de objetivos realizables. Es vital que exista una buena comunicacin entre el cirujano y el kinesilogo.
Fase 1. Post-operatorio inmediato
Duracin Aprox.: 1 a 2 semanas

Manejo del dolor

Inmediatamente despus de la ciruga hay aumento del lquido intraraticular que distiende el complejo capsular-sinovial. Esta fase est dominada por la respuesta vascular
aguda e inflamatoria de la ciruga. El dolor se siente generalmente en el rea inguinal y
del muslo (El dao lumbar coexistente en el segmento L2-L4 tambin puede referir
el dolor en ste rea, as como pueden hacerlo los trastornos plvicos).
El paciente necesita proteger la articulacin y garantizar una carga ptima utilizando
muletas con carga de peso corporal parcial. Estas tambin permiten una buena alineacin postural. La articulacin se protege mejor evitando rangos dolorosos de movimiento, especialmente en flexin/aduccin combinada y en hiperextensin.
Se continua el uso de muletas durante el tiempo que el paciente sienta el dolor o
tenga una marcha incorrecta.Tambin se recomienda a los pacientes que mantengan
reposo y que limiten sus actividades los primeros dias.
Puede facilitarse el alivio del dolor mediante el uso de electroanalgesia y crioterapia.
Movilidad
Se aconseja a los pacientes que no realicen movimientos de giros sobre el eje de la
cadera operada, ya que esto produce aumento de las fuerzas de compresin sobre la
superficie acetabular.
Muchas rupturas de rodete se localizan en el aspecto anterosuperior de la articulacin. En consecuencia los pacientes a quienes se le hayan practicado recepciones labrales pueden hacerse recurrentes despus de la operacin, al mover en la direccin de
flexin y aduccin. Debe recordrseles mover en el rango que est libre de dolor y
que comprendan que el movimiento completo puede estar restringido inicialmente
debido al tiempo que estuvieron evitando este movimiento.
Los efectos de la inflamacin junto con la inmovilizacin del cartlago, msculo, tendn,
ligamento y hueso, son bien conocidos. Generalmente la fase inflamatoria vascular
aguda es autolimitada. Sin embargo, hay efectos negativos sobre la curacin del tejido
si se prolonga. Las ligaduras cruzadas anormales en el colgeno, as como la supresin
de los glucosaminoglicanos pueden contribuir a que haya una reparacin y regeneracin por debajo de lo ptimo. Puede lograrse proporcionar una condicin optima de
curacin disminuyendo la coleccin lquida con el movimiento y la contraccin muscular suave junto con los antes mencionados agentes crigenos y elctricos.
Trabajo Muscular
Es importante mantener una buena movilidad y contractibilidad de los msculos
asociados de la pelvis y del tronco. Los ejemplos seran los ejercicios plvicos en
el piso, fortalecimiento abdominal, rotacin de la regin lumbar, etc. Las contracciones suaves ayudan a prevenir las ligaduras cruzadas anormales y el acortamiento del tejido colgeno. El sobreestiramiento en esta fase puede conducir a retardo de la curacin del tejido. Haciendo que el paciente realice contracciones isomtricas por debajo de lo mximo en el tronco, cadera, y resto de miembro inferior, puede prevenir la inhibicin muscular y mejorar la nutricin de los tejidos a
travs de un aumento de la circulacin. El permanecer de pie mientras se practica un cambio de peso sutil sobre la extremidad afectada puede facilitar contracciones musculares estabilizadoras alrededor de la cadera.
Fase 2 Fase intermedia
Para progresar hacia esta fase de la rehabilitacin la hidrartrosis y el edema de partes blandas deben estar resueltos. Los msculos deben ser capases de contraerse
bien isometricamente, los movimientos deben estar coordinados y relativamente
libres de dolor y debe realizarse la deambulacin sin aprensin.

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El dolor puede alterar los patrones de movimiento y conducir a la falta de balance

muscular y movimientos fallidos.
Duracin: 3 a 4 semanas
Movilidad
Debe evaluarse la movilidad osteocinemtica tanto pasiva como activa de la cadera y de las articulaciones asociadas, incluyendo la columna lumbosacra, las articulaciones sacroiliacas e iliosacras y la extremidad contralateral. Esto implica los
movimientos articulares pasivos, tales como traccin y deslizamiento en translacin de las superficies articulares opuestas. Estos movimientos ayudan a diferenciar si las estructuras no contrctiles de la articulacin estn restringidas o si tienen dolor. Esta indicada la movilizacin articular para la salud del cartlago articular y la extensibilidad del tejido no contrctil como la capsula.
Debe examinarse la longitud muscular, la falta de balance muscular a menudo
se presenta tanto antes como despus de la operacin, debido al dolor o a la
mala postura prolongada.
La longitud-tensin normal del msculo ayudara a garantizar una funcin normal. Los msculos que son propensos a tensarse son el psoas iliaco, recto femoral, isquiosurales, cuadrado lumbar, extensores dorsolumbares, rotadores externos de la cadera, y gastrocnemio-sleo. Los msculos que son propensos a estiramiento con debilidad son los grupos musculares antagnicos, tales como los
abdominales, extensores y abductores de la cadera. Este disbalance muscular
favorece el impacto femoroacetabular.
Puede iniciarse el estiramiento de los flexores de la cadera acostado boca abajo,
as como movimientos combinados que estiren suavemente el msculo piramidal y los rotadores externos de la cadera.
La facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP), como sostener - relajar y contraer
relajar tambin es efectiva para obtener la longitud normal del tejido.
En la cadera que tiene degeneracin temprana hay a menudo perdida de flexin y de rotacin interna, debido en parte a hipomovilidad de la parte posterior de la capsula. La practica de tcnicas manuales, como traccin sobre la articulacin, tanto lateral como caudalmente, puede ayudar a restaurar los movimientos artrocinemticos en todos los planos. Las movilizaciones de translacin
especficas, como el deslizamiento inferior y posterior, pueden ayudar a aumentar los movimientos de flexin, aduccin y rotacin interna.
Despus de haber restaurado el movimiento, la terapia debe dirigirse hacia la
reeducacin de los msculos y de los movimientos que han estado alterados.
La forma ms efectiva de reclutar los msculos y reeducar los movimientos es
a travs del uso de la FNP. Esta tcnica incorpora resistencia manual a los msculos en apatrones diagonales. Puede aplicarse tcnicas diferentes en la pelvis y
en las extremidades inferiores para producir contracciones isomtricas y/o isotnicas, tanto concntricas como excntricas. Puede graduarse la resistencia y
controlarse el movimiento, evitando rangos extremos de movimiento que puedan ser dolorosos, tal como la hiperextensin de la cadera.

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Inicialmente, el ejercicio debe hacerse con resistencia baja y bastantes repeticiones

para aumentar la calidad de la contraccin y la resistencia muscular.
Cuando la herida haya curado completamente, se recomienda el ejercicio acutico. En
esta fase, el agua puede beneficiar a los movimientos a travs de la propiedad hidrodinmica de la flotacin. Estando parado en el extremo no profundo se puede obtener flotacin que beneficie la flexin de la cadera y de la rodilla, la rotacin interna y

externa y la abduccin y extensin de la cadera. Las actividades de marcha pueden iniciarse ya que un 50% del peso corporal est reducido (usando el agua hasta la altura
de la cintura) y el paciente es capaz de mantener el estado de soporte de peso corporal si ya est indicado.
Estabilidad
La restauracin de la fuerza de los msculos estabilizadores de la cadera debe
comenzar en un rango ms corto. El glteo medio funciona primariamente de
manera excntrica en el contacto inicial hasta la fase de parada en la mitad de la
marcha para estabilizar la pelvis sobre el fmur en el plano frontal. Antes de desarrollar la fuerza excntrica, el glteo del medio debe lograr fuerza isomtrica y
concntrica. Las contracciones isomtricas pueden realizarse durante el ejercicio de
empuje lateral contra una pared. La fuerza isotnica puede obtenerse elevando el
miembro inferior de cbito lateral. Este ejercicio a menudo se realiza incorrectamente porque el paciente rota la cadera de manera externa para sustituir la debilidad del glteo medio con el msculo tensor de la fascia lata y con los flexores.
La extensin activa de la cadera en posicin prona tiene el beneficio aadido de que
elonga los msculos flexores de la cadera de manera dinmica a medida que el extensor de la cadera se est fortaleciendo isotnicamente. El ejercicio puede avanzarse
incorporndose levantamiento del brazo puesto, lo que recluta los msculos extensores del tronco. Se debe decir al paciente que contraiga simultneamente los msculos
abdominales para estabilizar la pelvis, lo cual previene una lordosis y evita el exceso de
compresin de las facetas posteriores de la columna lumbar. El ejercicio de realizar el
puente tambin es bueno para la estabilizacin dinmica del tronco mientras se fortalecen los extensores de la cadera y se estiran los flexores.
Los ejercicios de cadena cintica cerrada ayudan a aumentar tanto la fuerza como la
propiocepcin. La elevacin bilateral de taln y las sentadillas parciales desarrollan la
fuerza del miembro inferior completo.A medida que el paciente mejora debe aumentarse el tiempo y la profundidad del ejercicio.
Pueden iniciarse ejercicios con resistencia utilizando mquinas con peso para el cuadriceps y los isquiosurales. En la piscina pueden iniciarse ejercicios de cadena cintica
cerrada ms avanzados, tales como parada en un solo pie o cuclillas unilaterales.
Entrenamiento de la marcha
Debe evaluarse la movilidad osteocinemtica tanto pasiva como activa de la cadera y
de las articulaciones.
La estabilidad estando parado en una pierna es la actividad ms difcil para estos msculos y es esencial para poder progresar hacia actividades de marcha de mayor exigencia y funcin.
Resistencia
En esta fase las actividades aerbicas pueden incluir la bicicleta estacionaria,caminar dentro del agua profunda, nadar, caminata elptica o escalador. Debe evitarse el movimiento de esqu a acampo traviesa, ya que puede colocar a la cadera en hiperextensin en
una direccin y sobrecargar los flexores de la cadera en la otra direccin. Al nadar se
prefiere el pataleo de aleteo que el pataleo de rana, el cual puede producir dolor.
Fase III Rehabilitacin Tarda
La mayora de los pacientes estn preparados para las actividades de la fase 3 despus
de 4 6 semanas. La progresin hasta esta fase es posible cuando el movimiento articular se ha normalizado, cuando la fuerza basal se ha restaurado y cuando la marcha
sea eficiente.

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Las limitaciones funcionales aparentes en este momento son la incapacidad para agacharse, inclinarse hacia delante, arrodillarse en una pierna o girar sobre el eje y la capacidad de participar en deportes y trabajos fsicos de moderado a pesados, tales como
trepar, levantar, altar y cargar.
Duracin: 3 a 4 semanas
Movilidad
Ahora puede practicarse un estiramiento esttico del psoas iliaco mas all de la extensin neutra. Los estiramientos pueden ser mas avanzados y sostenidos para obtener
una flexibilidad funcional completa.
Estabilidad
Los msculos necesitan entrenarse en el rango de movimientos en el que van a ser
utilizados. Los ejercicios con resistencia con una banda unilateral, practicando una contraccin isotnica en un lado, se requiere una contraccin estabilizadora del miembro
contralateral que soporta el peso corporal. Estos ejercicios de cadera deben incluir
extensin con pierna estirada, adduccin y flexin, as como movimientos combinados
o patrones diagonales. Los ejercicios en posicin parada sobre un pie aumentan su exigencia y funcionalidad con actividades como subir un escaln lateral, bajar un escaln
con pasos hacia atrs, debindose realizar lentamente y con buen control excntrico.
Los ejercicios de arrodillarse en una rodilla hacia delante o hacia atrs constituyen un
reto parar el paciente que se ha practicado una artroscopia de cadera con desgaste
articular en la superficie anterosuperior del acetbulo.
Los ejercicios de empujar, sentadillas y levantamientos con doble pierna tambin estn
dirigidos a la musculatura del tronco para que haya una contraccin estabilizadora.
Los ejercicios pliomtricos hacen que los msculos generen un poder explosivo al utilizar el ciclo estiramiento acortamiento de la contraccin muscular.
Restauracin del control neuromuscular
El entrenamiento propioceptivo ha sido incluido en todas las fases de la rehabilitacin.
En esta fase del entrenamiento deben incluirse actividades mas complejas.

Bibliografa
1-Munafo-Dauccia, Ricardo. Impacto. Impacto femoroacetabular de cadera. Rev. Asoc. Argent. Ortop.
Traumatol. Ao 72 pp. 143-155
2-McCarthy, Joseph. Rehabilitacin despus de la artroscopia de Cadera. 2005
3-Repetto, Anibal. La Cadera. Antares. 2002
4-Brotzman, Brent.Wilk, Kevin. Rehabilitacin ortopdica clnica. Mosby. 2005.
5-Darnault A et Parerence C. La Coxarthrose. Enycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsitherapie
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Relacin entre los objetivos y actividades propupestos con el tiempo de evolucin post-quirurgico

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