TT Xeh) Ms Tyme. MEDICAY zane SRY UOT ANTONIO SUROS BATLLO Fy JUAN SUROS BATLLO ) 8? edicionindice de capitulos Generalidades Sentido del gusto .. 58 : ‘Termometria clinica 58 SXPIOTACION Termémetro 59 Interrogatorio 2 Lugar de toma de la temperatura... 59 Historia clinica por apartados 5 Caracteristicas de la temperatura cor- Biliaci6n y antecedentes individuales.. 5 poral . 59 Lugar de residencia. Habitos de vida. 7 Tipos semiolégicos 59 Semiologia del deporte 8 Métodos complementarios wenn 62 Habitos alimentarios 12 Antecedentes familiares 4 Antecedentes patolégicos o enfer- 2 | Neumologia 63 medades anteriores 20 = : Comienzo y evolucién de la enfer- Tnterrogatonio s medad actual 21 Filiacidn y antecedentes individuales 63 Inspeccién .. 21 Antecedentes familiares 64 Criterios basicos severe 22 Antecedentes patolégicos o enfer- Hiabitos y vestimenta 22 medades anteriores 64 Actitud \. 23 Comienzo y evolucién de la enfer- Facies .. 28 medad actual 64 Habito corporal 29 Inspeccién ... a Estado de nutricién 33 Inspeccidn somatica general 89 Talla y otros datos biométricos 34 Inspeccién del torax 92 Piel y faneras 36 Palpacién . 112 Unas y pelos ca 43 Partes blandas y caja tordcica ... 112 Marcha = 45 Ganglios del cuello, axilas y torax ... 114 Movimientos a7 Frecuencia de la respiracion y movie Palpacion en. 48 lidad respiratoria 118 Técnica 48 Frémito pectoral o vocal (vibracio- Tipos 48 Nes tOrsCiCAS) «ener 119 Percusién .. 51 Elasticidad tordcica .. 121 Métodos 51 Fluctuacion tordcica 121 Caracteristicas .. 54 Examen fisco de la tréquea y laringe. 122 Caracteristicas de los sonidos... 54 Mensuracién tordcica 122 Cualidades de los sonidos 55 Percusion a 123, AUSCUIRACION re eseneneenen 56 Técnica percutoria 123 Tipos = 56 Repercusidn de los procesos respira- Olfato : 7 torios en el sonido percutorio ....._ 127 xvXvi Indice de capitulos Auscultacién Requisitos para la correcta ausculta cién Ruidos apreciados por auscultacién, Auscultacién en patologia respira- toria Auscultacidn a distancia (extrauscul- tacién) Procedimientos de exploracion combi- nada .. Exploracién radiolégica Examen simple Proyecciones radiograficas Imagenes radiograficas en condicio- nes paroldgicas Exploraciones radioldgicas con m dios de contraste Imagenes radiol6gicas mas notables en las diferentes enfermedades del aparato respiratorio Broncoscopia Pleuroscopia 0 toracoscopia Mediastinoscopia .. Pruebas cutaneas Punciones bidpsicas y biopsias qui- rirgicas Eximenes de laboratorio Examen del esputo Examen del liquido pleural .. Sangre (examenes morfolégico, qui- mico y enzimético) Exploracién funcional Exploracién de la ventilacién Exploracién de la difusién Exploracion de la perfusin Exploracién de la circulacién Angiogtafia pulmonar selectiva Gasometria . Equilibrio acido-basico en las altera- ciones de la funcién respiratoria Sindromes respiratorios mas frecuen- tes en clinica Utilidad practica de las pruebas fun- cionales pulmonares .. Semiologia aplicada Derrame pleural Engrosamiento pleural Neumotérax Condensaciones pulmonares Cavidad pulmonar Enfisema Sindrome mediastinico 139 140 140 144 145 147 148 162 163 163 163 164 165 165 165 167 167 168 171 173 173 174 174 175 176 178 180 180 181 182 182 183 183 184 Cardiologia. Angiologia 187 €ardivtogia Introduccidn, 187 Interrogatorio. 187 Filiacion y antecedentes individuales 187 Antecedentes familiares 189 Antecedentes patolégicns enfer- medades anteriores 190 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual 190 Manifestaciones clinicas de las car- diopatias ‘ 190 Inspeccién 209 Inspeccién somatica general 209 Constitucién y anomalias morfolé- gicas congénitas o adquiridas ....... 211 Inspeccién de la regién precordial .,. 214 Palpacidn 216 Sensibilidad de la region precordial 216 Investigacion del latido cardiaco ..... 217 Vibraciones valvulares (choques val- vulares) _ 2ie Estremecimientos catarios (thrill 0 tril; frémito) 218 Ritmos de galope diastélicos 219 Frotes pericirdicos 219 Percusion, 219 Percusién del area cardiovascular anterior 220 Percusién del 4rea auricular izquier- da posterior 221 Auscultacién 222 Normas para una auscultacién car- diaca correcta 222 Semiologia del pulso arterial . 234 Consideraciones en la palpacion de! pulso 235 Métodos complementarios en el diagnéstico 249 Electrocardiografia 249 Fonocardiografia 270 Ecocardiogratia 21 Cateterisma cardiaco . 286 Tonometria arterial 290 Plebograma 290) Tonometria venosa 290 Tonometria capilar 290 Resistencia capilar 291 Radiodiagnéstico del coraz6n y gran- des vasos 291 Angiografia por sustraccion digital .. 297 Gammagratia o escintigrafia cardia- ca 298Casdiogrlia, Angiocardiogsfia se lectiva 298 Mediastinogratia gaseosa 299 Pruebas de laboratorio. 299 Examen hematocitolégico 299 Examen quimico . 299 Puncidn bidpsica del muisculo cardiaco... 300 Exploracién funcional 300 Prueba de la apnea voluntaria 300 Pruebas de esfuerzo 301 Indice pronéstico de riesgo vascular... 303 Pruebas farmacolégicas 303 Tiempo de circulacion 303 Prueba electrocardiografica .. 303 Semiologia aplicada . 303 Insuticiencia coronaria... 304 Procesos pericérdicos 304 Procesos miocardicos 307 Procesos endocardicos 308 Lesiones valvulares ....... 309 Cardiopatias congénitas .. 315 Cardiopatias congénitas con corto Circuito sanguineo derecha equi a 315 Cardiopatias congénitas con corto- circuito sanguineo izquierda-de- recha 317 Cardiopatias congénitas sin corto: circuito 318 Corazén pulmonar (cor pulmonale)... 320 Angiologia Interrogatorio 322 Biliacién y antecedentes individuales.. 322 Antecedentes familiares 323 Antecedentes patolégicos 0 enfer- medades anteriores, 328 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual Inspeccién Inspeccién somatica general .... Inspeccién local de las extremidades Cambios de color de la piel Varice arterial Tumores alémicos lomangiomes Varices Hemangioma cavemoso (0 cavenoma) Linfangitis aguda Compresién u obstruccién de los va- 80s linfaticos 330 Trastornos tr6ficos de origen arte- tial © VENOSO wicsmnnnnnnnnnnes 881 Alteraciones ungueales 331 ‘Atrofia cuténea ... 331 Piliacion 331 Indice de capitulos XVII Trastornos sudorales 331 Isquemia crdnica cuténea 331 Edema ... 332 Ulceras 332 Gangrena 333 Palpacion 334 Oscilometria 339 Auscultacién 339 Métodos complementarios 341 Ultrasonido (efecto Doppler). Iséto- pos radiactivos 341 Angiogratia 341 Tonometria y resistencia capilares .. 343 Oximetria en la sangre periférica .... 343 Semiologia aplicada 343 Sindromes aorticoaneurismaticos ... 343 Sindrome arterial isquémico agudo y crénico Varices Maniobras o técnicas de exploracion Tromboflebitis. Flebotrombosis Procesos linfaticos Gastroenterologia. Hepatologia TETTOgAtOHIO Filiacién y antecedentes individuales Antecedentes familiares Antecedentes patolégicos o enfer- medades anteriores 358 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual 359 Inspeccién Tlabito exterior Facies Constitucién . Estado de nutricién 363 Anomalias de la piel 368 ‘Abdomen 366 Inspeccion de ia piel 366 ‘Anomalias de la forma y en el volu- men del abdomen Palpacién Regiones anatomicas del abdomen Sensibilidad y temperatura cuténeas.. 374 Reflejos cutaneomucosos 375 Examen del sentido de la corriente sanguinea en la circulacién veno- sa colateral 375 Anomalias del tejido celular subcu- téneo 375 Apéndice xifoides. Borde costal. Os- teocondritis 376XVII indice de capitulos Tensién abdominal ccc 377 Regién anorrectosigmoidea 479 Regiones hermiarias .. 380 Inspeccin Palpacién profunda ...... 381 Higado y vias biliares Percusion Interrogatorio Enfisema subcuténeo Inspeccién Ascitis Palpacién Inritacién peritoneal .. Percusién Tumores Auscultacin Exploracién radiol6gica Exploracién funcional Sindromes biolégicos Oclusién intestinal Otros procesos Auscultacion Combinacién de métodos exploratorios 386 Pancreas .... Signo de la oleada ascitica (Morgagni) 386 Interrogatorio Signo del témpano 386 Inspeccién Signo de doble ruido ascitico (Lian y Palpacion Odinet) Percusién, Auscultacion Signo de Schaer Exploracién radiol6gica . Signo de la vibracién abdominal (de Exploracién funcional Brun) . 387 Bazo ... Laparoscopia 307, Interrogatorio Puncién abdominal 388 Inspeccién .. Peculiatidades del liquido intraperi- Palpacion, toneal cc 388 Percusion Citologia del liquido intraperitoneal 389 Auscultacin a Enzimologia del liquido intraperito- Exploracién radiolégica neal... eee 389 Radiologia simple del abdomen 389 Cavidad bucal y glandulas salivales ... 391 || 5 | Urologia. Nefrologia 535 Interrogatorio . ee 391 Inspeccion y palpacién 395 Urologia Examen radiolégico ... 404 Interropatorio : 5a5 Glandulas salivales 404 Filiacién y antecedentes indi s 535 Interrogatorio . 404 Antecedentes familiares 536 Inspeccién .... 405 Antecedentes patol6gicos 0 enferme- Palpacion vee 405 dades anteriores 536 Examen radiolégico 405 Comienzo y evolucién de la enfer- Sialografia 405 medad actual 537 Semiologia radiolégica 406 Dolor .. 537 Biopsia aspirativa 407 Trastornos en Ia evacuacién de la Esofago ee 407 orina : 541 Interrogatorio 407 Inspeccién 544 Inspeccién 408 Palpacién pe 546 Auscultacién evsenneeneene 408 Palpacién parietal soe 546 Examen radiolégico severe 408 Palpacién del rifén 546 Estémago 416 Palpacién del uréter 549 Interrogatorio 416 Palpacién de la vejiga urinaria ...... 549 Inspecei6n 427 Palpacién de la prostata ylauretra.. 549 Palpacion oe 428 Percusion 549 Examen del jugo gastrico. 431 Percusién abdominal . 549 Examen radiolégico 437 Percusion de la regién lumbar «..... 550 Intestino 445 Percusién palpatoria translumboab- Duodeno 485 dornimal Yeyunoileon y colon ...... 454 Percusién de la vejiga urinaria Colon 471 AuscultaciénTécnicas complementatias ... 551 Cistoscopia Uretroscopiea .... Pieloureteroscopia Cateterismo ureteral Cateterismo uretral Urodinamica Analisis de orina Caracteristicas de la orina Examen radiol6gico Radiografia simple Ecografia .. Neumorretroperitoneo Urografia estandar Urografia por infusi6n lenta Pielogratia ascendente. Pielografia por puncién percuténea con aguja ..... 568 Cistografia : Uretrografia . Tomografia axial computarizada .... 563 Resonancia magnética nuclear Renograma isotépico .. Gammagrafia 564 Arteriografia renal 564 Imagenes radiol6gicas anormales ..._ 565 Biopsia renal percutanea . 567 Nefrologia Exploracién de la funcién glomerular... 568 Filtraci6n o filtrado glomerular ....... 568 Concentracién plasmatica de creati- nina ... a 568 Aclaramiento de la creatinina ........ 568 Concentracién plasmiatica de urea .. 569 Aclaramiento de la urea (Van Slyke) 569 Exploraci6n de la funcién tubular ...... 569 Medida del flujo plasmatico renal ... 569 Exploracin de la capacidad de con centrar la orina ... 570 Exctecién diferencial de agua y sal (prueba de Howard) o71 Prueba de la capacidad de acidifica- cién de la orina : 571 Aparato reproductor enital masculino Interrogatorio . 573 Cronoingia de la pubertad 575 Inspeccién 577 Inspeccidn somatica general 577 Inspeccién somatica local .. 578 582 582 Palpacién Escroto indice de capitulos XIX Tiinica serosa vaginal 582 Epididimo oS 582 Testiculos .... 583 dn espermatico y conducto de- ferente Unidigital (o tacto) de la préstata Vesiculas seminales Glandulas de Cowper Uretra .... Ganglionar Transiluminacion Examen uretroscépico Cateterismo uretral Biopsia prostatica .. Biopsia testicular Ex4menes de laboratorio. Examines citologicos Examen del semen (espermograma) Enzimas y hormonas séricas Cromatina sexual Determinaci6n del cariotipo Examen radiolégico Deferentovesiculogratia y glindulas de Cowper susan 589 Uretrografia retrégrada Uretrografia miccional Ecografia 590 Tomografia axial computarizada, To- mografia axial de alta resolucién..... 590 Genital femenino Interrogatorio 590 Filiacién y antecedentes individuales 590 Antecedentes familiares 592 ‘Antecedentes patologicos 0 enferme- dades anteriores ...... 592 Historia menstrual .. 593 Historia genésica 595 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual ..... 597 ‘Anomalias menstruales 600 Flujo 601 C Prurito vulvar 603 Sintomas y signos compresivos 603 Inspeccién . 603 Inspeccién somatica general 603 Inspeccién del abdomen y mamas .. 606 Inspeccidn y examen genital ......... 607 Colposcopia .... seems 610 Uteroscopia o histeroscopia 610 Laparoscopia (celloscopia). Culdos- copia (douglascopia) 611 Amnioscopia v6 Amniocentesis ..... . 612 Palpacién ... 612x Indice de capitulos Palpacion del abdomen ... Tacto vaginal Palpacion combinada vaginoabdomi- nal : Palpacién combinada rectoabdomi- nal . se Palpacién combinada vaginorrectal . Palpacién combinada vaginoperia- nal Histerometria Percusién Auscultacién Examen biépsico Biopsia del cérvix Frotis Secreciones Culdocentesis ... Bcografia cu Indicaciones de la ecografia . Examen radiolégico ... Radiografia simple Histerosalpingografia Hebografia endouterina .. Exploracion funcional Medicién de la temperatura basal du- rante el ciclo Citologia vaginal Secrecién cervical Biopsia del endometrio Dosificaciones hormonales .... Marcadores tumorales Exploracién de las mamas femeninas Interrogatorio Signos y sintomas . Estado general Inspeccién. Palpacién Técnicas complementarias Mamografia ..... Examen citolégico Transiluminacién .... Termografia Gammagrafia Fotografia infrarroja Ecografia ..... Biopsia por escisién Marcadores tumorales Semiologia de las mastopatias Cancer Enfermedad de Paget Mastopatia fibroquistica Papiloma intraductal Fibroadenomas Lipomas .... Hemangiomas .... 612 613 614 616 616 617 617 617 617 618 618 618 618 618 619 619 620 - 620 620 620 620 . 620 621 621 622 622 622 622 622 623 624 624 626 626 627 627 628 628 628 628 vn 628 628 628 628 629 629 629 629 629 . 630 Adenolipomas, leiomiomas, condro- mas y osteomas : ‘Anomalias en la diferenciacion sexual . Discinesia gonadal y sindrome de Turner Sindrome de Kline felter Sindrome de las «supethembras» 0 de las tres X . Sindrome YY Hermafroditismo verdadero Seudohermafroditismo masculino Seudohermafroditismo femenino Oftalmologia RRETO_ROTIO Filiacidn y antecedentes individuales Antecedentes familiares .. Antecedentes patolégicos 0 enfer- medades anteriores Enfermedad actual Inspeccién. Palpacién Regiones peiorbtaiay supercar Parpados se Pestafias Hendidura palpebral Distancia interorbitaria Ojo o globo ocular Conjuntiva Comea ... a. - Esclerética Tris Pupila Cristalino Motilidad del globo ocular Pardlisis de los masculos de! ojo Nistagmo Desviaciones de la mirada .. Esquiascopia. Retinoscopia Exploracién funcional del ojo Agudeza visual .... Visién cromatica Campo visual ... Escotomas .. Hemianopsia Examen del fondo de ojo, Examen radiol6gico ..... Radiografia simple Tomografia axial computarizada Resonancia magnética .. Ecografia .... Electrorretinografia ciales evocados ) ¥ poten 630 630 630 630 630 631 631 631 631 633 633 634 . 634 636 642 642 643 645 . 646 647 647 651 . 653 654 . 655 657 662 663 664 665 667 668 668 669 670 . 670 672 672 673 677 677 677 677 678 678[| Otorrinolaringologia Introduccion ‘Aparato auditivo Interrogatorio liacion y antecedentes individuales Antecedentes familiares Antecedentes fisioldgicos Antecedentes patolégicos 0 enfer- medades anteriores Enfermedad actual Sintomatologfa de los procesos éticos Inspeccidn. Palpacién Pabellén auricular Region periauricular Inspeccién del conducto auditivo ex- temo .. Otoscopia : Exploracién de la trompa auditiva Exploracién auditiva ‘Agudeza auditiva Audiometria Hficiencia o conducta auditiva .... Metodologia de examen Valoracion de las pruebas Exploracién funcional del laberinto posterior Exploracién radiol6gica Radiologia simple .. Tomografia de alta resolucin Resonancia magnética Nariz, fosas nasales y senos para- nasales Interrogatorio : Sindrome obstructivo Hiperreactividad nasal .. Sinusitis Sindrome secretorio Sindrome hemorragico Sindrome neural doloroso Vatcitins siMti5 asso Barotraumatismos sinusales ... Agenesias sinusales Fosas nasales estrechas Sindrome del ganglio esfenopalati- no (de Sluder) ... Sindrome del nervio etmoidal ante~ rior (de Charlin) Sindrome espasmédico Rinitis vasomotriz 0 hiperreactivi- dad nasal .. Sindrome sensorial olfativo Palpacién ... Inspeccién .. 698 698 . 698 699 699 699 700 702 702 702 703 708 708 708 as 704 704 705 Indice de capitulos XX! Inspeccién externa nasal rcnenee 705 Inspeccion del vestibulo nasal 705 Métodos complementarios de explora- cién 705 Rinoscopia anterior .... 705 Rinoscopia posterior ....... 706 Diafanoscopia o transiluminacin .. 707 Puncién diamedtica .....r0e-n 707 Exploracién endoscdpica .rencene- 707 ANEFOSCOPIA nsseesnes .. 707 Exémenes funcionales .... 708 Rinomanometria .. 708 Espiromettia ..ccciennn 708 Olfatometria 708 Exdmenes de laboratorio 708 Examen radioldgico . 709 Radiografia simple 709 Cinevideorradiologia 710 Tomografia de alta resolucién 710 Faringe Interrogatorio 710 Filiacién y antecedentes individuales... 710 ‘Antecedentes familiares 710 Enfermedad actual 710 Manifestaciones clinicas de los pro- cesos faringeos 71 Inspeccién y palpacién ... 1. 712 Tumefacciones cervicales externas... 712 Orofaringe 712 Nasofaringe 715 Hipofaringe o laringofaringe 716 Examen radiol6gico : 716 Radiografia simple 716 Tomografia de alta resolucién 717 Arteriografia carotidea 717 Arteriografia superselectiva 717 Cinevideorradiologia .. 717 Gammagrafia ..... 717 Exdmenes de Laboratorio vcore 717 Laringe Manifestaciones clinicas 718 Disfomia cesses 718 Disnea ..... = 78 Disfagia y odinofagia 718 Parestesias a 716 Dolor e728 Tos .. nee 719 Hemorragias nn. ' 719 Inspeccién y palpacin 719 Laringoscopia 719 Examen radiolégico .... 720 Radiografia simple 720 Radiografia con medios de contraste 721 Cinevideorradiologia 7AXXII Indice de capitulos Tomografia de alta resolucién 721 Videoestroboscopia 722 Exdmenes de laboratorio 722 9 | Endocrinologia 723 Tnterrogatorio Herencia endocrina 724 Factores tdxivus, infecciosos, emoti vos, sociales y ambientales nu. 724 Enfermedad actual 724 Inspeccion 725 Constitucién 725 Facies 725 Investigacion de la talla 727 Investigacién del peso 728 Examen de la piel 731 Pilificacién 738 Hirsutismos 736 Exploracidn regional . 737 Examen neuropsiquidtrico . 743 Exploracién radiolégica 743 Exploracién funcional .... . 746 10| Neurologia 755 Interrogatorio 755 Filiacidn y antecedentes individuales 755 Antecedentes familiares . 757 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual . 758 Signos y sintomas fundamentales en la anamnesis neurolégica ... 759 Inspeccién .... 7 Actitud mm” Meningitis . mm Hemorragia cerebral 7m” Diplejfa cerebral espasmédica infan- til (enfermedad de Little) ... 772 Paraplejias espasticas 72 Encefalitis epidémica .. . 772 Enfermedad de Parkinson . 772 Hipercinesias espasmédicas 772 Actitud cerebelosa ...... 7738 Enfermedad de Friedreich 778 Lesiones unilaterales del laberinto o del nervio auditivo 773 Tabes dorsal . 7738 Miopatias 778 Cidtica radicular .. 774 Tumores extramedulares e intra- medulares 774 Semiologia neurolégica de las manos Semiologia neurolégica de los pies Cabeza Facies Marcha... Palpacion. Percusion. Auscultacién Exploracién de la motilidad Motilidad cinética voluntaria Motilidad cinética involuntaria Motilidad estatica (ton muscular) Exploracién del tono muscular Exploraci6n de la sensibilidad ‘Anatomia de las vias sensitivas, Interrogatorio Examen objetivo de los trastomos de la sensibilidad .. Sindromes sensitivos Exploracién de la courdinacién y fue za muscular Coordinacién muscular Fuerza muscular Examen funcional de los grupos mus- culares . Sistema nervioso periférico Sindromes neuriticos, polineuriticos, plexuales y radiculares ..... Nervios craneales Nervios raquideos o espinales Trastornos troficos Piel y faneras Masculos : Huesos y articulaciones Alteraciones de la miccidn, defeca- cién y potencia sexual Voz. Lenguaje Disfonia ... Disartrias Dislalias Disfemias .... Dislogias .. Afasias Mudez ‘Agnosias ‘Apraxias . Sistema nervioso vegetativo . Sindrome piramidal . Lesion transversa de la médula Sindromes extrapiramidales . Movimientos involuntarios .. Sindrome cerebeloso Sindrome vestibular Sindromes de hipertensién e hipo- tensién endocraneales Sindrome meningeo 774 776 776 7 780 784 785 788 788 799 800 803 803 806 807 809 gd . 814 816 816 817 817 819 827 839 939 840 842 842 844 846 846 847 848 848 849 853 853 854 855 858 864 866 872 875 878 882 883Sindromes topograficos del cerebro 884 Sindromes topograficos de clusion ct rovascular .. 888 Carétida primitiva. Carétida interna... 888 Cerebral anterior ... 889 Cerebral media 889 Cerebral posterior 890 Tronco basilar y sus ramas 890 Arteria vertebral y sus ramas 891 Comas 891 Interrogatari 891 Examen objetivo 891 Pronéstico 895 Liquido cefalorraquideo 895 ‘Anilisis del liquido cefalorraquideo.. 897 Estudio electrofisiolégico se 899 Electroencefalogratia a) Potenciales evocados 901 Neurografia motriz y sensitiva 906 Electromiografia 908 Biopsia muscular 910 Neurorradiologia 910 Radiologia simple del craneo y co- tumna vertebral 910 Angiografia cerebral mu Tomografia axial computarizada ... 911 Miclografia . 919 Resonancia magnética 920 [4 Reumatologia 923 TREETTOGATOHIO Filiacién y antecedentes individuales 923 Antecedentes familiares... . 925 Antecedentes patolégicos o enfer- medades anteriores Lye Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual 927 Exploracién clinica 935 Juicio clinico .... 935 Manifestaciones articulares 936 Artrocentesis 938 Rodilla 938 Cadera 938 Tobillo 938 Hombro 938 Codo 939 Articulaciones de la mufeca .. 939 Articulaciones metacarpofalangicas, metatarsofalangicas e interfalan- gicas de manos y pies 989 Articulaciones del tarso y tarsome- tatarsianas 940 Indice de capitulos XXII Articulacién temporomaxilar 940 Exatnen del liquido sinovial 940 Caracteres macroscépicos 240 Examenes de laboratorio o4t Estudio citolégico a di Examen bacteriol6gico ...... 941 Cristales ae 94 Examen bioquimico 942 Determinaciones inmunolégicas ..... 942 Exémenes de laboratorio 942 Exémenes inespecificos 942 Velocidad de sedimentacién globular 942 Proteina C reactiva 942 Examenes especificos 943 Uricemia . 943 Factor reumatoide 944 Sistema HLA 944 Anticuerpos antinucleares 945 ‘Anticuerpos anti-ADN 946 Otros anticuerpos 946 Antiestreptolisinas ..... 947 Metabolismo fosfoca 947 Columna vertebral : 948 Generalidades . 948 Interrogatorio 949 Metodologia de exploracién 950 Inspecei6n see 2 950 Movilidad 952 Palpaci6n y puntos dolorosos 956 Otras maniobras Examen radiolégico Proyeccidn anteroposterior Proyeccién lateral Particularidades de la regi6n cervical Particularidades de la regin dorsal Particularidades de la regién lumbar Particularidades de la regién sacra ¥ EL COCK ssc : 961 Radiograffas funcionales .... 962 Alteraciones radioldgicas vertebra- les mas frecuentes Semiologia radiologica aplicada Hiperostosis anguilosante vertebral Espondilitis anguilosante Artritis reumatoide Espondilitis infecciosas Neoplasias . Rarefacciones dseas difusas Enfermedad de Paget Espondilolistesis ‘Anomalias morfolégicas Valoracién de las escoliosis orgénicas Articulaciones sacroiliacas interrogatoriolos Inspeccién Palpacion Movilidad : Maniobras de apertura y cierre de la pelvis Maniobras que movilizan la articu- laci6n sactoiliaca en cizalla Exploracién radiol6gica ..... Region de la cadera . Interrogatorio .. Inspeccién Palpacién Movilidad articular Exploracién radiolégica Rodilla Interrogatotio su. Inspeccién Palpacion .... Movilidad pasiva Artroscopia ... Tobillo .. Interrogatorio. Inspeccién Palpacién Movilidad Exploraci6n radiolégica Articulaciones del pie Interrogatorio Inspeceion Palpacién ...... Movilidad Exploracién radiolégica Otras exploraciones complementarias Regidn del hombro Interrogatorio Inspeccién Palpacion Movilidad Exploracién radiolégica .... Region del codo Interrogatorio Inspeccién Palpacién Movilidad ... Exploracién radiolégica Regidn de la mufteca Interrogatorio Inspeccién .. Palpacién ... Movilidad Exploracién radiolégica Manos y dedos Inspeccién Palpacin 974 974 974 974 . 974 975 976 977 977 978 978 978 980 980 980 981 981 983 986 986 987 987 987 988 988 988 990 992 . 992 992 992 9938 993 994 994 995, . 998 999 1000 1000 1000 1001 1001 1002 1008 1008 1004 -. 1004 1005 1005 1006 1007 Movilidad 1007 Exploracién radiol6gica «eos seneene 1008 fnterrogatorio Filiacion y_ antecedentes individuales 1009 Antecedentes familiares .... 1012 Antecedentes patoldgicos o enfer- medades anteriores 1012 Comienzo y evolucién de la enfer- medad actual 1014 Inspeccién ..... sence 1014 Facies... 1014 Cavidad bucal a . 1014 Signos clinicos cutaneos de las leuce- mias 1015 Inspeccion somatica general... 1015 Palpacién 1018 Examen de las adenopatias 1018 Estado general 1019 Exploracién radiolégica 1019 Radiografia simple 1019 Linfografia 1020 Gammagrafia linfética 1020 Examen de la sangre 1020 Volumen sanguineo total (volemia) 1020 Hematécrito 1021 Viscosidad : 1022 Velocidad de sedimentacion globu- lar (VSG) 1022 Hemoglobina .. 1022 Volumen corpuscular medio (VCM) 1023 Citologia sanguinea 1023, Hematies wns vow 1023 Leucocitos .. 1024 Plaquetas 1028 Dosificacién de la hemoglobina ..... 1028 Sideremia (hierro del plasma) 1028 Transferrinemia : 1028 Ferrocinesia 1028 Hemostasia y coagulacién sanguinea .... 1029 Vasos sanguineos 1029 Plaquetas (alteraciones de hemosta- sia primaria) 1030 Sistema de coagulacién .. 1080 Exploracién de la hemostasia pnmaria 1031 Vasos sanguineos 1031 Plaquetas 1032 Exploracién de la coagulacién 1033 Sistema fibrinolitico 1035 Grupos sanguineos 1035 Sistema ABO 1035Sistema Rh (Landsteiner y Wiener, a 1036 Variantes del D ....- ... 1038 Enfermedad hemolitica del recién nacido (eritroblastosis fetal) 1039 Aspirado medular (Arinkin, 1928) ...... 1040 Series Celulares .rcer-vncnnies 1040 Serie eritropoyética 1040 Serie granulopoyética 1040 Serie megacariocitica 1040 Serie linfoide 1040 Células plasmaticas (secretoras de in- munoglobulinas) 1041 Alteraciones mosflégias de la mé- dula dsea .. 1041 Biopsia dsea 1042 Biopsia ganglionar 1042 13 Metabolismo. Vitaminas 1043 emiologia de Tos trastomnos del meta~ bolismo hidrosalino 1043 Alteraciones del equilibrio del agua 1043 Deshidratacién . 1045 Hiperhidratacién 6... 1046 Alteraciones del metabolismo del so- dio 1047 Hiponatremia 0 hiposodemia 1047 Hipernatremia o hipersodemia ...... 1047 Alteraciones del metabolismo del clo- ro . 1047 Alteraciones del metabolismo del po- tasio i: 1048 Alteraciones del metabolismo calcio f6sforo 1050 Alteraciones del metabolismo del mag NESIO 1051 Hipersulfatemias 1052 Semiologia de las alteraciones del equi- librio acido-base ses 1052 Clasificacién de las alteraciones del equilibrio Scido-base .....enene 1058 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de los oligoelementos ....... 1084 Hierro . sus 1054 Cine 1056 Cobre . seven 1056 Manganeso 1056 Cobalto 1057 Molibdeno 1057 Cromo .. 1057 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de los hidratos de carbono.. 1057 Indice de capitulos XXV Sindrome hipoglucémico seve 1058 Sindrome hiperglucémico 1061 ‘Anomalias congénitas del metabo- lismo glicido 1064 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de las proteinas ‘Métodos de fraccionamiento proteico Hiperproteinemiia sesso 1066 Hipoproteinemias 1066 Paraproteinemias 1067 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de las purinas 1068 Semiologia de los trastomos del meta- bolismo de los aminodcidos. Amino- acidurias 1070 Orientacidn diagnéstica ....usss 1070 Semiologia de los trastornos de las por- firias. Porfirinurias 1073 Concentracién normal sevwee 1074 Clasificacién semiolégica 1074 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de los lipidos ... 1075 Colesterol 1075 Triglicéridos ....... 1076 Lipoproteinas : seve 1076 Cromatografia 0 1076 Dislipemias o dislipoproteinemias .. 1078 Hiperlipemias © hiperlipoproteine- mias . 1078 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de los pigmentos 1080 Clasificacién semiol6gica 1080 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de las enzimas. Enzimopa- tias ... serene 1082 Definicion de las enzimas von... 1082 Constituyentes de relacién de las en- zimas 1083 Especificidad de las enzimas 1083, Mecanismo de la accidn de las enzi- mas 1083, Factores que condicionan la activi- dad enzimética 1084 Clasificacin semiolégica de las en- zimas 1084 Enzimas o fermentos de mayor in- terés clinic y valor diagnsico 1084 Enzimopatias «ncn 1085 Semiologia de los trastornos del meta- bolismo de las vitaminas ..... 1086 Tipos de vitaminas .... s.. 1087 Carencia vitaminica 1087 Vitamina A 1088 Vitaminas del grupo B .... 1089XXVI_ Indice de capitulos Factor quimiotactico de los neutréfilos 1103 Sustancias sintetizadas tras la activa- cién celular ee 1103 Factor activador de las plaquetas (PAF) 1103 Metabolitos del acido araquidénico .... 1104 Citocinas 1105 Inflamacién alérgica .. 1105 Reacciones anafilacticas .. 1105 Reacciones mediadas por linfocitos (reacciones de hipersensibilidad re- tardada) 1106 Linfocinas 1107 Diagnéstico de las enfermedades alér- gicas 1107 Pruebas diagnésticas en alergia 1110 Vitamina C .. 1098, Condiciones generales para el em- Vitamina D 1094 pleo de los antigenos destinados Vitamina E 1096 a investigar la sensibilidad alérgica 1110 Vitamina K - 1096 Técnica de las pruebas diagnésticas Vitaminas de valor intermedio ....... 1097 especificas 1110 Reacciones generales peligrosas 1118 Interpretacién clinica de las pruebas ... 1119 14) Alergia 1099 _ 15} Psiquiatria 1121 istema inmunitario TOIT Definiciones 1099 TaTeHFOgaTOTIO 1121 Reacciones alérgicas mediadas por an- Inspeccin 1124 ticuerpos IgE (reacciones de hiper- Observacion 1125 sensibilidad inmediata o anafilacti- Pruebas psicoldgicas 1126 cas) ee Manifestaciones clinicas 1128 Secuencia de fenémenos que se pro- Sensopercepcién 1128 ducen en las reacciones alérgicas... 1100 Memoria 1130 Histamina 1102 Trastornos cuantitativos de la memo- Serotonina ..... 1102 tia 1131 Proteasas neutras 1108 Comprensién 1132 Hidrolasas dcidas 1108 Orientacién .. 1132 Enzimas oxidativas 1108 Asociacién de ideas 1133 Factor quimiotactico de los eosinéfilos 1103 Lenguaje Inteligencia Juicio o raciocinio Conciencia Afectividad Atencion Voluntad Instintos Bibliografia Indice alfabético de materias 1147MASSON. S.A, Fotocopiar sin autorizacion 08 un deito Generalidades Semiologia. (onpievov, signo; Koyos, trata- do) © semiética. Es el capitulo de la patologia general que se ocupa del estudio de los signos y sintomas de las enfermedades, y de sus conse- cuencias, Signos. Son manifestaciones objetivas, fisi- cas (exantemas, dilatacién cardiaca, modificacio~ nes del pulso, etc.) 0 quimicas (albuminuria, hi- perglucemia) que se reconocen al examinar al enfermo. Sintomas. Son los trastornos subjetivos (molestias, dolor, etc.) que el paciente experi- menta y el médico no sucle percibir o le es dificil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio. Sindrome. Es la serie de signos y sintomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso, por ejemplo, sindrome esofégi- co, cerebeloso, de Millard-Gubler. Todos ellos se encuentran entrelazados genética, etiolégica patogénicamente. Signo patognoménico 0 patognéstico. Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad. Semiotecnia o propedéutica clinica. Es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clinico para obtener los sinto- mas y signos y con ellos elaborar el diagnéstico, Diagnéstico. Consiste en la identificacién de una enfermedad para deducir su pronéstico e indicacién terapéutica. Status praesens. is la descripcién y el diag- néstico del estado del enfermo, cuando por pri- mera vez le ve el autor de la historia clinica, Catamnesis. Es el conjunto de datos que pueden suministrarse de un enfermo una vez concluido su estudio y tratamiento. @ EXPLORACION Para ser completa (a capite ad calcem, decian los clasicos), la exploracién de los enfermos debe ser ordenada y seguir un orden légico. Comprende: 1. Interrogatorio 0 anamnesis 2. Inspeccién, 4) Somética general. Actitud, facies, piel, esta- do de nutricién, habito corporal (biotipo morfo 6gico), talla y otros datos biométricos, marcha movimientos, etc, 8) Somética local. Téxax, abdomen, etc Palpacién. Superficial, profunda Mensuraci6n, Hiper e hipoplasias Percusién, Tordcica, abdominal. Auscultacion, Tordcica, cardiaca Métodos complementarios. NaaEe a) Analitica: — Hematolégicos. Morfologia y nimero de los elementos heméticos, mielograma, etc. — Quimico-plasméticos. Proteinas, calcemia etcétera,2 médica y técnica exploratoria — Serolégicos y bacteriolégicos. Hemoculti- vos, urocultivos, desviaciones del complemen- to, etc 4) Radiologia. Radioscopias y radiografias, ecografia, TAC, et. ) Endoscopias. Latingoscopia, broncoscopia, gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia, etc. 4) Histologia. Biopsias, frotis. 2) Sondajes y cateterismos, Gastrico, vesical. fi Punciones. Ascitis, pleural, abscesos, etc. 2) Pruebas cuténeas. Punturas, escoriaciones, etcétera Una vez obtenidos todos los datos, y proce- diendo con criterio clinico, elaboramos un juicio diagnéstico, «Qui bene diagnoscit, bene curate, afix- maba Leube y puede suscribirse hoy. Una exploracién clinica concienzuda y deteni- da, ademas de suministramos més datos utiles para el diagndstico (pues es norma general jamas desmentida: «Cuanto més cuidadosa es la explo- racién, tanto més signos se obtienen» (Hanel], y «Busca hechos y tendrés ideas» (Kant]), aumenta nuestro prestigio y autoridad ante el enfermo, quien ansfa ser bien atendido y curado. Es pre- ceptivo compartir el pensamiento de Riesmann «El enfermo debe salir del consultorio con la sen- sacién de que el examen ha sido el mas completo que jamés le hicieron». El practico debe poner todo su empefio en dominar la técnica explorato- ria. Pascal decia: «La mayor parte de los errores de los médicos proviene no de malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de ra- ciocinios bien establecidos basados en hechos mal observados». De igual manera se expresa Babinski: «Sans erreur de semiologie, il n'y aurait presque jamais d'erreur de diagnostics («Sin ettor se miol6gico, casi nunca habrd errores de diagnésti- co.») @ INTERROGATORIO Es el primer acto médico que conduce al diag- néstico. Se basa en el contacto interpersonal, protagonizado por el enfermo que sufte y por el médico en quien aquél confia, y al que acude para que cure 0 alivie sus dolencias. Todos los practicos destacan su valor clinico. La frase de que «Una buena anamnesis repre- senta la mitad del diagndstico» (Komer) es casi siempre exacta, Sterch afirma por su parte «Para el diagnéstico, una hora de cuidadoso in- terrogatorio vale mas que diez horas de explo raciénm. «Apenas hay omisi6n que suela vengar- se mas amargamente que un interrogatorio in- suficiente del enfermo» (Krehl). Esta en lo cierto Padilla cuando dice: «La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagndstico. Es la parte del examen clinico a la que nunca se debe escatimar tiempo y la que exige mayor ciencia y experiencia del médico». «Cuanto mas sabe el facultativo tanto més datos le proporcio- na la anamnesis de sus enfermos y tanto més puede apreciar su extraordinaria importancia» (Siebeck). «Quien se dedique al estudio de la anamnesis con, digmoslo asi, cierto entusias- mo deportivo, llevando siempre la direccidn de sus didlogos con el enfermo con fino tacto y sentido clinico, Hegaré a ser el mejor de los mé- dicos», dice Von Bergmann. La relacién entre médico y enfermo se desa- rrolla como un acto cerrado en el espacio y en el tiempo. Es un coloquio singular, un didlogo entre dos Gnicos personajes. Comienza por una confi- dencia, por una confesién, prosigue con un exa- men y finaliza en la prescripcion de un tratamien to, El clinico, por consigniente, no debe tener al enfermo como puro objeto de estudio o de inves- tigacién, y adoptar ante él una postura factual, fria y desapasionada; debe considerarlo sujeto de pasion, paciente que sufre y ante el cual, el practi- co se siente como persona, espiritualmente vincu- lado. Es la convivencia cordial de dos almas, de dos personas Caracteristicas que intervienen en la presencia del paciente en Ja consulta médica El hecho de asistir el paciente a la consulta solo (teniendo parientes) 0 acompafado, depen- de de varios factores 1, Indole de la dolencia. Enfermedades venéreas; psiquicas (neuréticos obsesivos y de situacién, asi como los esquizofrénicos en su comienzo, in: cluso a veces, con nombre falso). 2. Costumbre de cada pais. En que cada cén- yuge conserva sus bienes separados y en que la enfermedad pertenece sélo al paciente. Patriarca do o matniarcado. 3. Fortaleza de los lazos familiares, En el medio rural, donde el sentido de clan pesa tanto, suelen asistir con el enfermo todos sus parientes préxi- mosacon os un delto MASSON, S.A. Fotocopia sin aut En ocasiones, el acompafante manifiesta su antagonismo latente, corrigiendo continuamente cuanto aquél expone. Tras una discusién, a me- nudo aspera, y en la cual el médico se mantiene al margen, el enfermo dice: «Bueno, me callaré», 9 bien: «O te callas o me callov. A lo que replica el acompafiante: «No, no, habla. Fl que calla soy yor. Directrices que condicionan el interrogatorio El interrogatorio debe Ilevarse de acuerdo con las siguientes directrices 0 dictados: 1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias. El médico sigue la exposicién con los ojos y os ofdos, valorando, entre otras cosas, las anomalias de la voz (afonias) o del lenguaje (di- sartria, afasias); asi como el nivel intelectual del sujeto, cosa facil atendiendo a su léxico y manera de presentar la informacién de la enfermedad. La riqueza mimica es abundante en los neuréticos y sujetos de tono vital alto (hipertiroideos), y muy pobre en los addisonianos, hipotiroideos, caquéc- ticos, etc 2. Intervencién del médico ante un paciente poco explicto, Cuando el enfermo se detiene por no sa- ber ya qué decir, interviene el médico (interroga- torio dirigido) con la finalidad de aclarar y com- pletar lo expuesto, consultando los datos aislados que ha estado anotando en la hoja clinica 3. Escuchar con atencién e impasibilidad benévo- la, Sobre todo ante las apreciaciones etioldgicas y circunstancias extravagantes e imprecisas. «Saber escuchar con bondad al que sufte, siempre un poco prolijo al referir los accidentes que experi- menta, es, en parte, aliviarlo» (Cabanis). Cuenau de Mussy decia del gran clinico francés Chomel, que bastaba oirlo interrogar y escuchar a sus en- fermos, para comprender la confianza que inspi- raba, Nadie quiz como Siebeck ensefiaba a sus alumnos a ser hombres de paciencia y a escuchar sosegadamente el relato de las molestias de sus enfermos. Por el contrario, si el paciente se da cuenta de que nuestra atencin esté ausente y ocupada en otros menesteres, como hojear pape- les de la mesa, acudir a las llamadas telefonicas (mas frecuentes ciertamente en las horas de con- sulta, por cuanto los que nos buscan saben que es el momento en que pueden encontramos con seguridad), dar 6rdenes a la enfermera, etc., pier- de ia confianza, el interés se retrae y no se llega a Generalidades 3 la sintonizacion afectiva indispensable para que Ja relacién del médico con el enfermo sea fruct fera, Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, por cuando esto significa falta de atenci6n. 4. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detencion, El tiempo que se emplea en ello nunca esta perdido; por eso decia Marafén, que el aparato que mas habia hecho progresar a la medicina era la silla. Incluso en las afecciones de més clara organicidad y de tratamiento ma- nual evidente, hay que prestar atenci6n a lo que nos dice el enfermo. El médico ha de ser un buen interrogador, pero también ha de saber ser un ex- traordinario oyente. 5. El médico se sentard frente al enfermo y escu- chard su relato mirdndole la cara, sin mostrar impa- ciencia, Su interés ha de ser real, pero también ha de hacerse aparente, visible. El enfermo ha de sentir que el médico concentra toda su atencién en el relato de su proceso, Decia Jiménez Diaz que antes de la inspeccién, la percusién y la aus- cultacién, ef médico ha de saber efectuar la «es- cuchacién»; el médico debe saber escuchar, no oir. Nada més fatal para la medicina de nuestros dias que fa conducta atropellada y el apremiante angor temporis con que se procede al interroga- torio de tantos enfermos asistidos en los dis- pensarios o policlinicas de los seguros sociales. Muchas veces, el médico de estos centros no consigue olvidar el numeroso grupo de los que aguardan turno en la antesala de su despacho, y entonces no dedica al interrogatorio del enfermo todo el tiempo que precisa, querierido compen- sar la desorientacion que de su estudio defectuo- so nace, pidiendo infinidad de pruebas comple- mentarias que tras un buen interrogatorio, la mayoria de las veces, se hubieran juzgado inne- cesarias. Lamentable es el comentario que Jimé- nez Diaz oyé decir a un médico de cierta noto riedad: «Hoy me han visto cuarenta enfermos». De todos modos, es aplicable a muchos médicos de hoy en dia. Nada hay més deprimente para el paciente que comprobar que el médico no le presta la de- bida atencién en lo que més le atahe El no saber estar siempre en su lugar de mane- ra debida explica el hecho tan conocido de que médicos muy doctos no tienen ni los éxitos ni el renombre de otros que, con menos preparacién, pero més humanos, logran éxitos profesionales muy superiores a los que podria esperarse de sus conocimientos. Recordemos la contestacién de4 Semiologia médica y técnica exploratoria E, Schweninger al principe Otto von Bismarck, canciller alemén, cliente suyo, que rehuy6 darle la informacién pedida por falta de tiempo, orde nando a aquél que prosiguiera su exploracién sin pteguntarle més cosas: «Vuecencia deberia con- sultar con un veterinario, porque éste no pregun- ta nada a sus enfermos». 6. Hacer las preguntas con orden ligico y Hlaneza de lenguaje. Esta condicién esta impuesta por lo cerrado del tecnicismo médico; vale mas pregun- tar por la «boca del estémago» que por el epigas- trio, por el ebocado de Adan» que por el cartilago cricoides, etc. Se hardn pausas entre las preguntas para que el enfermo pueda contestarlas con tran- quilidad y sin que se vea abrumado por el interro- gatorio, y con una prudente indeterminacién cuando nos referimos a sensaciones. En lugar de decir: «Lo que usted siente, ses como punzadas?», diremos: «3A qué se parece el dolor que tiene?» En el primer caso, puede el enfermo contestar que si, no siendo cierto el hecho; en el segundo, lo que conteste sera siempre lo més aproximado a la verdad, precisamente porque le hemos puesto, merced a nuestra indeterminacién, en la necesi- dad de formar y emitir juicio propio 7. Siempre que sea posible, las anamnesis deter fr animadas de una oriemacién 0 intencion diagnéstca, omitiendo detalles sin sustancia. Procede evitar que los enfermos, al referirnos sus molestias, nos cuenten sélo, y con infinidad de detalles, lo que les dijo don Fulano 0 don Mengano, las terapéu- ticas indtiles que han efectuado, 0 bien sélo nos hablen de lo que creen padecer, o se pierdan con- tandonos afecciones de parientes 0 amigos que creen afines a la propia, actitud que, en ocasio- nes, se empeitan en mantener bajo el pretexto de que nos estan contando algo muy importante que puede tener relacién con sus trastornos, cuando, en realidad, es casi siempre una labor dispersiva del diagnéstico. Entre estos enfermos, suelen contarse muchos ansiosos que acuden a la consulta con la clasica cartilla u hoja anotada, que repasan constantemente, para no olvidar de: talles que ellos creen decisives. A estos pacien- tes, sin brusquedades, y tras haberics dejado ha+ blar un rato (el suficiente para poder entablar el indispensable contacto afectivo entre médico y enfermo), es necesario orientarles de inmediato el interrogatorio, dirigiéndolo sistematicamente a descubrir los grandes sindromes 0 enfermedades orgénicas y nunca considerarlos, desde un prin- cipio, simples neurdticos intrascendentes, Para conseguirlo, sobre todo si el enfermo es poco in: teligente o distraido, es fundamental preguntarle sobre el estado de sus principales funciones, e in- terrogarlo sobre el apetito, peso, suefio, dolores, fuerza muscular, miccién, defecacion, disnea de esfuerzo, tos, hemorragias, edemas y fiebre, sin olvidar preguntar a las mujeres si tuvieron un aborto reciente y el mes de la tiltima regla (em- barazos confundidos con tumores abdominales 0 en presuntas virgenes!). 8, Decir al paciente la verdad 0 se le dice una verdad a medias, Decidir si el enfermo tiene 0 no derecho a conocer la verdad absoluta sobre su si tuacién es un problema que ha sido abordado desde varios puntos de vista (flos6fico, moral, ju- ridico, médico y simplemente humano) sin haber sido posible fijar de forma absoluta la conducta que seguir. Entre las dos posturas extremas, decir siempre la verdad 0 no decirla nunca, hay toda una serie de matices con los que la actuacién del médico puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir del todo la esperanza. Se puede, asi, respetar el derecho del enfermo a co- nocer la realidad de su estado, y se cumple el de- ber moral de no proporcionarle de forma adicio- nal a sus sufrimientos el que para la mayoria supone enfrentarse con la idea de un fin préximo. Por supuesto que la verdad desnuda, salvo en casos de individuos de excepcional entereza, no se puede comunicar de sopetén; hay que ir crean- do poco a poco el clima adecuado para que sea el propio enfermo el que llegue a conocer su situa- cién, En una amplisima encuesta de Pemberton en- tre desahuciados por cancer, la mayoria sabian por propia deduccién que moririan pronto, y tras haber tenido entre tres y diez «cambios de im- presiones» con su médico aceptaban plenamente su situacién. Los problemas surgen cuando el cancer que se logré ocultar es «descubierto» por el propio enfermo, entonces si que se producen reacciones violentas. Resulta, pues, evidente que el enfermo quiere en todo momento conocer su estado real, y que la perfecta informacién no sélo es necesaria para que conserve hasta el final su estimacién por el médico, sino para llevarlo al convencimiento de que sdlo con su cooperacién puede tener éxito un tratamiento, con el que no se pretende otra cosa que ahorrarle sufrimientos. La beligerancia que concedemos al paciente depende de su edad, estado de lucidez (si es pre- ciso acudimos [anamnesis extrafa] a los parien- tes o allegados), caracter (abierto, hermético, des- confiado, irascible), indole de su dolencia (no es conveniente una conversacion larga con enfer-© MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorizacioa es un deli mos con hemoptisis, hematemesis 0 agotados por una larga y grave enfermedad; el dolor inten- so produce incapacidad para la concentracién mental), sensibilidad (el cuadro clinico que nos presenta una enfermedad depende, en gran parte, de la sensibilidad del paciente; los sujetos hiper- sensibles suelen exagerar sus molestias, que no rara vez corresponden a causas minimas; en los hiposensibles, por el contrario, no es raro obser- var lesiones organicas sorprendentemente bien toleradas), indtil decir que la anamnesis es muy pobre en los casos de insensibilidad congénita al dolor, y sospecha de mala fe’ 9. “El médico debe dar siempre sensacién de segu- ridad. Ha de permanecer impasible, con la cara inescrutable, procurando que no trasluzca el pe- simismo ni revele en sus facciones nada que pue- da alarmar al enfermo. La duda, la incertidum- bre, el temor, la impresién de gravedad han de permanecer ocultas ¢ indescifrables para los que le rodean, Si da a entender que vacila o duda deja inquietos al enfermo y allegados. 'Libmann ha ideado una prueba (prueba del dolor provoca. o) itil para formarse un criterio sobre Ia sensibilidad general del paciente, Con el pulgar de la mano derecha se presiona el borde anterivr de la apolisis mastoides, en direccion hacia la estiloides. Se oprime una rama del nervio auricular mayor. Segiin el grado de reaccién dolorosa, se dividen las perso 1, Sensibles, Acusan dolor moderado, pero no lo manifies tan fisicamente 2, Hipersensibles. Dolor vivo acompafado de senales de su fimiento fisico, La mayoria (80-90 %) de los habitantes de las grandes ciudades pertenecen a este grupo. 3. Hiposensibles. No perciben molestia alguna. En éstos, las afecciones dolorosas adquieren escaso relieve; pertenecen a este grupo el 20 % de las personas, Libmann y Da Silva en: ‘cuenttan altos porcentajes en los indios americanos (BD %), Xa vvantes (estado de Matto: Grosso [Brasil] y araucanos. Sin legar a casos extremes, recordaremos el de Cayo Mu: cio Escévola, que al fallar en su intento de apufalar al tirano exrusca Porcena (siglo ta. de .C.) dejé quemar su mano dies tra en un brasero; 6 la apendicectomia sin anestesia que Gaus sen realiz6 en el faquitIvon Yva (23/5/1956, en Burdeos) en la {gue ést dio relataba lo que sentia Es evidente que el estado de dnimo cuenta frente al doer. Gurfikel recuerda que la mentina es usilizada por los enfer mos como una forma de fraude exteriorizado mediante eller ‘gua; hay exageracén al presentar con mayor intensidad y at ‘mentar los sintomas clinicos de una enfermedad preexistente; hay pretest al referir una sintomatologia procurando demostrar su incompatibilidad con determinadas funciones; Ia imitacén consiste en que el presunto enfermo imita a oto en sus actitu des, aparentando una enfermedad que no tiene; cuando no consigue ejecutar una cosa a semejanza de otra, pero finge ha cerlo, hay simulacion; cuando se oculta al examen somstico una afeccién verdadera que perturbo las funciones bioligicas hay por ser la gran mayoria de los adictos me- nores de 25 aftos. El aumento del consumo de drogas es multifactorial, destacando una auténti- ca crisis de valores de todo tipo. Existen cerca de un centenar de productos naturales, sintéticos 0 semisintéticos catalogados como drogas estupe- facientes, 0 ambos, sometidos a control interna- cional. Unas se consumen puras (opio, morfina, heroina, cocaina, hachis, LSD), otras en prepara- dos farmacéuticos (anfetaminas, barbituricos), y otras son sintéticas, Unas causan dependencia fi- sica, otras psiquica y algunas ambas dependen- cias a la vez. ANTECEDENTES FAMILIARES Todos aceptamos que el proceso que da lugar a que los seres humanos coincidan en ciertos de- talles morfoldgicos 0 funcionales con sus antepa- sados se denomina o es la herencia bioldgica. Las dificultades de andlisis en este tema son muchas, por razén de que la disposicién heredi- taria de las células reproductoras con su capital potencial (genoripo, de Johannssen) esta bajo la in- fluencia constante de la circunstancia y el medio ambiente (peristasis, de Fischer) El estudio de la genética clinica encuentra su lugar en este capitulo. Esta, como rama particular de la medicina interna, utiliza las técnicas semio- logicas comunes a las demas disciplinas clinicas y se aprovecha de todos los avances que la tecno- logia ofrece a la medicina en general, ‘Ahora bien, no hay duda de que e! enfoque genético de una enfermedad o enfermo en con- creto no se centra solamente en el caso aislado, sino que amplia su visién hacia toda la circuns- tancia que rodea al paciente, tanto en el ambien- te del momento, como en a prolongacién fami- liar que antecede y sigue al caso concreto objeto del estudio La humanidad es un poo! de genes que debe- mos estudiar simulténeamente en diversas gene- raciones. De ahi que la genética clinica deba insistir en algunos puntos semiolégicos para ob- tener datos que nos ayuden a identificar el cardc- ter hereditatio de una determinada enfermedad, 0 bien que nos permitan establecer un pronésti- co, importantisimo en el momento del consejo genético,(MASSON, S.A. Fotacopia sn autorizacion 68 un dott Arbol genealégico Todos los genetistas estn de acuerdo en que el estudio minucioso de Jos antecedentes familia res mediante el arbol genealdgico constituye la pieza fundamental de la semiologia genética. Tanto es asi que todas las demés técnicas, inclui- do el cariotipo, son meros auxiliares de los que se puede prescindir en numerosos casos. Por el contrario, la construccién y valoracién de todo el esquema familiar constituyen la base de la in- vestigacién y del pronéstico genéticos, por cuan- to nos permiten llegar a descubrir las formas de transmisién de una determinada enfermedad y, conocidas éstas, hacen posible emitir un pronés tico respecto al siempre angustiante consejo ge- nético En todo estudio familiar, debemos seguir dos etapas: 1. Primera etapa, Construccién técnica del ar- bol mediante una buena anamnesis de todos los miembros afectos y sanos 2. Segunda etapa. Estudio de estos documen- tos para poder deducir el maximo de conclusio- nes, mediante su adecuada valoracién. Para su expresin grafica, existe una serie de li- neas y figuras geométricas (no internacionaliza- das) que permiten, con una simple visién de con- junto, orientar la genealogia del paciente. Son las siguientes: 1. Simbolos de los individuos a Var6nOs 6) Hembra © % Sexo indeterminado © O 4) Embatazo @) Niimero de hijos o hijas@ f) Gemelos bivitelinos o dicigotos i a) Gemelos univitelinos o monocigotos “s/t I) Nacido muerto ® @ & ’) Mortalidad perinatal D j) Abortoh 2. Simbolos de relacién, Estén constituidos por lineas horizontales o verticales. sits Las generaciones pueden numerarse con cifras romanas y es preciso colocar al varén siempre a 4) Linea de padres 1) Linea de hermanos Generalidades 15 la izquierda, El probando 0 propésito (enfermo estudiado) se indica con una flecha. El orden de los hijos se indica con cifras ardbigas e igualmen- te las distintas generaciones se pueden designar mediante letras ‘A, hermanos del probando, B, hermanos del padre C, hermanos de la madre. D, hermanos del abuelo, ete H, hijos del probando. Existen algunos casos especiales que precisan una notacién particular: 4) Doble matrimonio {2 oe Gro Dro 3. Cédigo patolégice. El familiar © probando que presenta la enfermedad completa se indica rellenando toda la figura: @. b) Union de pareja «) Consanguinidad Si existe précticamente certeza, aunque no se haya confirmado, se indica (©), y st el estudio clinico 0 interrogatorio solo permite suponer la enfermedad (0). En Arboles genealégicos que se remontan a varias generaciones, los casos comprobados por el investigador se marcan con un aspa Cuando existen varias enfermedades de posi- ble herencia y susceptibles de relacionarse desde el punto de vista genético, se construye un cédi- go especial que sea practico para el investigador y para los que estudien el caso, utilizando signos geométricos especificados al margen del drbol genealdgico La construccién de un Arbol genealégico co- recto no es facil. En primer lugar, el problema del tiempo no nos permite estudiar personalmen- te mas de tres generaciones, y los datos del int rrogatorio de los familiares, a excepcién de datos muy concretos (sindactilia, sordera, etc.) deben tomarse con mucha prudencia. En otras ocasio- nes, el hecho de que los familiares vivan en luga- res distintos y alejados hace lentisimo el estudio y nos obliga, a veces, a desplazamientos muy en- gorrosos Finalmente, no debemos olvidar nunca que la inscripcién de una dolencia en el arbol exige un estudio clinico, radiolégico, humoral, etc., extra-16 — Semiologia médica y técnica exploratori ordinariamente detenido y minucioso, por cuan- to un error diagnéstico puede invalidar cualquier estudio genético al incluir enfermedades no cier- tas o fenocopias, que no tienen nada que ver con el problema genético que se esta investigando. Historia clinica genética Deben constar los siguientes datos, que tienen un interés extraordinario: 1. Edad de los padres en el momento de nacer el provando, La edad materna influye en la frecuen- cia de determinadas enfermedades (sindrome de Down). 2. Orden de nacimiento de los hijos. Las primi- paras dan a luz a hijos con permeabilidad del conducto arterioso o estenosis pildrica més fre- cuentemente que las multiparas 3. Consanguinidad. Ya que hace posible la aparicién, con mayor frecuencia, de homocigotos de genes recesivos. 4, Abortos y mortinatalidad. Es sabido que los abortos dependen de malformaciones congénitas letales y que las malformaciones congénitas sue- len estar rodeadas de abortos o mortinatalidad. De ahi la importancia de consignarlo en el arbol. 5. Datos negativos (ausencia de enfermedad) en los distintos familiares. Comprobados minucio- samente, tienen valor en genética clinica. Debe concretarse, por tanto, el diagnéstico, una época de aparicin, datos necrdpsicos o clinicos, etc. Una vez dibujado el arbol familiar, comienza la segunda fase del estudio. Su valoracién es im- portante y persigue varios objetivos, asi, recono- cer la forma de transmisién de una determinada enfermedad, predecir el nacimiento de hijos sa- nos 0 enfermos con una probabilidad mas o me- nos aproximada, datos sobre alelismo y liga- miento. Para la valoracién de un Arbol, no hay duda de que no es suficiente ser un buen clinico, sino que deben conocerse a la perfeccién todas las leyes y posibilidades de transmisién hereditaria. En suma, es preciso ser un buen genetista clinico. La aplica- cién de los conocimientos sobre las formas de transmisin hereditaria culminan y se ponen a prucba al estudiar un drbol genealégico. Aqui em- piezan a surgir los problemas. En efecto, las fami- lias humanas (y més si tienen ya con anterioridad un hijo enfermo) suelen ser cortas, y esto compli- ca el célculo de probabilidades. Muchas de ellas consultan al tener e! primer hijo enfermo. Es muy dificil entonces valorar la frecuencia o incidencia de una enfermedad. En segundo lugar, la pene- trancia y expresividad de algunos rasgos, la heren- cia poligénica, la posible aparicién de fenocopias y, finalmente, la confusién de microsintomas (for- mas heterocigéticas) con parasintomas (enferme- dades semejantes, pero totalmente independien- tes) nos llevan a la conclusién de que el andlisis del Arbol genealégico no es nada sencillo El primer paso es reconocer si una enfermedad es hereditaria o simplemente si se trata de una feroco- via ambiental 1. La enfermedad se transmite por herencia auto- sémica dominante, Si al estudiar un rbol genealé- gico descubrimos que la enfermedad aparece en todas las generaciones sin saltarse ninguna; que las personas sanas no transmiten el caracter a sus descendientes y que el paciente transmite la en- fermedad a la mitad de sus hijos sin que el sexo intervenga (varones o hembras afectos indistinta- mente) 2. La enfermedad se transmite con cardcter auto- sémico recesive. Si en los padres fenotipicamente sanos existe consanguinidad y la enfermedad aparece sdlo en los hermanos y no en otras gene: raciones, en la proporcién de una cuarta parte, sin distincién de sexo. Los estudios bioquimicos pueden mostrar en los padres el trastorno quimi- €0, pero no la enfermedad, como ocurre en nu- merosos errores congénitos del metabolismo, de cardcter recesivo. 3. La enfermedad se transmite con herencia rece- siva ligada al sexo. En estos casos, la enfermedad aparece con mayor frecuencia en los varones. Las hijas transmiten la enfermedad, sin sufrirla, a la mitad de sus hijos varones, aunque no existan problemas de consanguinidad. En este tipo desta- ca cémo la enfermedad salta las mujeres para afectar a los varones, y su reconocimiento es mas sencillo que en los otros tipos de transmisién. 4. La enfermedad se transmite con herencia do minante ligada al sexo. Los criterios para reconocer este tipo de herencia son muy patentes. En efecto, los varones enfermos transmiten la enfermedad a todas sus hijas, pero los hijos varo- hes nunca estan enfermos. Por el contrario, si a mujer es la enferma, transmite la enfermedad indistintamente a varo- nes y hembras, como si fuera una enfermedad dominante no ligada al sexo. En dichos casos, de- ben investigarse los antecedentes familiares en5 i i 5 3 3 3 busca de un varén enfermo, y ver cémo se trans- mitié la enfermedad en su descendencia. 5. Los rasgos y enfermedades que se transmiten por herencia poligénica. Son los que se presentan con mayor frecuencia en la practica clinica. En efecto, la talla, la inteligencia (como rasgos normales); la hipertensién, obesidad (como enti- dades nosolégicas), son ejemplos de tal tipo de transmisién, En este tipo de herencia, el cardcter no depen- de de un solo gen individual y concreto (como en los tipos de herencia mendeliana), sino de una bateria o tren de genes. En Ja herencia mendeliana (dominante o rece- siva), el rasgo aparece o no, segiin el individuo haya recibido el gen dominante o la pareja de ge- nes recesivos. Por esto, la transmisién es de tipo cualitativo y el rasgo 0 enfermedad se presenta en unos familiares y en otros no Por el contrario, en la herencia poligénica, el rasgo aparece en mayor o menor cantidad (mas talla o mas hipertensién) segdn el néimero de ge nes recibidos. Es, por tanto, mas cuantitativo que cualitativo, En una familia de hipertensos, el gra- do de enfermedad oscila segin la bateria de ge- nes heredados y por tanto es variable en cada miembro. Hay familiares muy hipertensos, otros menos y otros normales. Todos son incluidos en una curva de Gauss La cantidad de genes recibidos estd relaciona da con el indice de parentesco o la correlacién parental. Sabemos que el grado de correla- cién parental puede detectarse con las huellas dactilares que se heredan con cardcter poligénico. A pesar de este esquema simple, la herencia poligénica no esta desprovista de problemas y persisten numerosos puntos sin aclarar. Dermatoglifos (examen lofoscépico). E! término dermatoglifo se debe a Cumming (¢ly- phe: escritura, grabado) y se refiere a las lineas dermopapilares que se dibujan en los pulpejos de los dedos, las palmas de las manos y las plantas de los pies; como dato accesorio se incluye el es- tudio de los pliegues de flexion de estas zonas El interés semiolégico de esta exploracion se fundamenta en el cardcter genético de las image- nes dermatoglificas, en cuya determinacién feno- Upica intervienen casi exclusivamente factores hereditarios. Se ha sefialado la ausencia congéni- tay familiar de huellas digitales. Es conocida su utilidad para la identificacién personal (huellas digitales), a causa de la varia- Generalidades 17 cién indefinida de los dibujos, su inmutabilidad durante la vida y la sencillez de su registro. Por tener caracteres propios en algunas cro- mosomopatias, los dermatoglifos pueden contri buir a su diagnéstico y permiten seleccionar los casos en que sea conveniente el estudio del cario- tipo. Una premisa esencial del estudio dermatoglifi- co es considerar que ninguna de las imagenes ha- lladas debe calificarse de patologica o anormal por si misma, ya que puede tratarse de un dato fami- liar sin mayor importancia; Gnicamente cuando no existe la correlacién familiar esperada podra aceptarse como anomalia. De ahi la necesidad del examen dermatoglifico de los consangineos del probando. En el examen dermatoglifico, es basico locali- zar los llamados trirradios 0 deltas, que son el punto de confluencia de tres grupos de crestas papilares En el pulpejo de los dedos, se dibujan las si- guientes imagenes segiin el ntimero de trirradios: 1. Arco, No existe trirradio alguno. 2. Bucle (también llamado presilla, asa, coca o rizo). Solo hay un tritradio, y se distingue el bucle radial, si la imagen se abre hacia el lado externo de la mano, por estar el trirradio en el lado interno, y el bucle ulnar, si se abre hacia el lado cubital. 3. Vorticilo (0 torbellino), Existen dos tritra- dios, y en el centro del pulpejo se dibuja una imagen de arcos concéntricos. En ocasiones, el vorticilo ne queda cerrado y en realidad es un doble bucle. En genética, més que el tipo de imagen, tiene interés el cémputo del niimero de crestas (nii- mero dactilar) que separan el tritradio del cen- tro de la figura, por un valor numérico e inde- pendiente de la edad (tamafio); para ello se traza una recta que una estos dos puntos y se cuentan las crestas cortadas o que contacten con esta linea, sin tener en cuenta la cresta que for- ma parte del trirradio ni la ultima si constituye el centro del dibujo Tratandose de un arco, el cémputo sera 0. En los vorticilos se trazan dos lineas y sdlo se valora la que dé el cémputo més elevado. Si en una poblacién normal se ordenan de mayor a menor los valores medios obtenidos para cada dedo, queda la secuencia I, IV, V, Ill, Ih en ambas manos. La suma dactilar de los diez dedos, 0 numero dactilar total, es el dato mas valioso en los estu-18 \logia médica y técnica exploratoria dios genéticos, y su valor medio en una poblacién normal ha sido establecido por Holt en 144,98 para los varones y 127,73 para las mujeres. La suma dactilar de los dedos de la mano de- recha suele ser algo superior a la de la izquierda. En la palma de la mano, se distinguen cinco trirradios; cuatro de ellos se localizan, respectiva- mente, en la base de cada uno de los ultimos cua tro dedos y se designan con las letras a, b, c,d En la Zona proximal de la palma, cerca del pliegue de la mufieca, se halla el llamado trirra- dio axial (9; habitualmente su posicién no rebasa el 40 % de la distancia entre el citado pliegue y la base del dedo medio. De los trirradios situados en la base de los de- dos parten lineas que se conocen con las cottes- pondientes letras en mayuscula: A, B, C, D. La li- nea A se extiende hasta el borde cubital de la palma, enmarcando las demés; éstas, en un tra- yecto breve, se dirigen a los espacios interdigi- tales. En la regién hipotenar, se aprecian imagene: en un 30-50 % de la poblacién normal, siendo excepcional hallarlas en la region tenar. Tiene importancia el estudio de la goniometria palmar, Trazando reetas entre los puntos at y td, se forma un Angulo «atd» cuyo valor determina la posicién del trirradio t, de gran interés en genéti- ca. Se designa como t® si el angulo no rebasa los 45°; hasta los 70°; t” hasta los 100° y t” si es superior a los 100°; en estas tres tiltimas eventua- lidades se habla de trirradio t distal. La frecuencia de la posicién t° en la poblacién normal oscila entre 80-92 % El valor del Angulo «d» (formado por las rectas t-d y d-a) define la situacién medial (tm) o lateral del trirradio t; se denomina tu (ulnar), si este An- gulo supera los 86°; tm entre los 76-85%, tr (ra- dial) si es inferior a 75° Pliegues palmares. tras lineas mas grose- ras que merecen cierto interés son las depresio- nes que se forman en las zonas sometidas a re~ petidos movimientos de flexion (pliegues de flexion). En la palma se dibujan un pliegue longi- tudinal oblicuo que enmarca la regiOn tenar, y dos pliegues transversales, uno distal que se ini- cia en el borde cubital y se dirige hacia el Il espa- cio interdigital y otro proximal que nace con el longitudinal en el borde radial y suele terminar en el eje del IV dedo (fig. 1-1 A). En un pequefo porcentaje (1-4 %) de la po- blacién normal, los dos pliegues transversales se A 8 c Fig. 1-1. Los pliegues palmares normales (A) son transversales {proximal y distal}; el pliegue simiano (B) es un pliegue transversal Unico, formado por la fusion de los pliegues proximal y distal; el pliegue Sydney (C) esté formade por la extensién del plie {gue proximal hasta el borde cubital de la mano. funden en uno solo, que se denomina pliegue si miano (fig. 1-1 B). Asimismo, se considera atipico (4-7 %) que el pliegue transversal proximal se extienda hasta el borde cubital de la palma; Purvis-Smith y Menser han propuesto denominarlo pliegue (0 li- nea) Sydney (fig. 1 1 C) Los patrones dermatoglificos pueden ser tan caracteristicos que incluso pueden sustituir al ca- riotipo como confirmacisn diagnéstica. En diversas malformaciones congénitas sin al- teracién cromosémica conocida (polidactilia, fo- comelia), se han comprobado anomalias de los patrones cutaneos. Se conocen algunos patrones dermatoglificos tipicos. Cabe recordar que las muestras de las Ii- neas papilares se desarrollan antes del cuarto mes de la vida fetal y es, por tanto, en el primer tri- mestre de desarrollo cuando actian las causas que las configuran. 1. Sindrome de Down. Existe el pliegue simia- no o palmar transverso en el 75 % de Ins casas, a veces limitado al quinto dedo. Disminucién del ntimero de trirradios y gran abundancia de bu- cles ulnares; a menudo ausencia absoluta de im- presiones en las yemas de los pulgares 2. Sindrome de Turner. Abundantes vorticilos t ligeramente desplazados (t’) 3. Trisoma 13. Abundancia de arcos. Plie gues en el dedo V (como en el sindrome de Down). En la palma pocos datos de interés. 4. Leucemias, Puede aparecer un aumento de bucles radiales en los varones (49 %; 29 % en los controles) y de vorticilos (43 %; 29 %) en las mujeres, y Purvis-Smith y Menser observan la in- cidencia elevada de pliegues simiana (16 %; 6 %MASSON, S.A. Fotooopiar sin autorzacion es un dai en los controles), dato confirmado por Carvalho y Sydney (20 % y 7 % en los controles). También se han citado anomalias de las hue- llas dictilopalmares, en la esquizofrenia (gran can- tidad de arcos tectiformes, con aumento del nd- mero de vorticilos); enfermedad de Wilson (alta incidencia de verticilos en los dedos I, Il, IV); co- rea de Huntington (claro aumento de vorticilos [imagen frecuente en el dedo Ill de la mano iz- quierda], con arcos en los dedos IV y V); cardio- patias congénitas (los arcos son abundantes en la comunicacién interauricular, y los vorticilios, en el Fallot y la estenosis y coartacién aérticas) Cariotipo. EI conjunto de cromosomas de una célula en mitosis debidamente clasificados y ordenados se denominan cariotipo, Este hace siem- pre referencia a una célula concreta, mientras que 1 idiotipo o idiograma es la representacion esque- mitica de la dotacion cromosémica de una espe- cie determinada. Durante la metafase, los cromosomas presen- tan un aspecto en su mayoria caracteristico, con dos brazos cortos y dos brazos largos unidos en- tte s{ por el centrmero. El brazo corto y el brazo largo de un mismo lado constituyen conjunta- mente un cromatide, Cada uno de los cromatides dard lugar, normalmente, a un cromosoma hijo. Por consiguiente, la divisién normal del centré- mero es siempre longitudinal. El centrmero es el punto de unién de los dos crométides del cromosoma en metafase Segtin la posicién del centrémero, podemos divi dir los cromosomas en distintos tipos morfolé- icos: 1. Metacéntricos. Son los cromosomas que presentan el centrémero situado centralmente. En estos casos, ambos pares de brazos son apro- ximadamente iguales, aunque a veces se distin- gue un par més corto. Son tipicamente metacén- tricos los pares 1, 3, 16, 19 y 20. 2. Submetacétricas. Son aquellos cromoso- mas cuyo centromero se halla algo desplazado hacia un extremo. En estos casos, existe clara- mente un par de brazos cortos y un par de bra- 20s largos. Son tipicamente submetacéntricos los pares 2, 4, 5,9, 11, 12, 17 y 18. Los pares 6, 7, 8, 10 y el cromosoma X poseen su centrémero en posicién submetacéntrica, aunque a veces pue- den parecer casi metacéntricos. 3. Acrocéntricos. Son los cromosomas, cuyo centrémero se halla situado en un extremo. En Generalidades 19 estos cromosomas los brazos cortos son extre- madamente reducidos y a veces dificilmente apreciables. En algunos de los cromosomas acre- céntricos los braz0s cortos se prolongan median- te dos pequefias masas de cromatina que se de- nominan satélites, Son tipicamente acrocéntricos los pares 13, 14 y 15, que constituyen los acro- céntricos grandes, y los pares 21 y 22 que forman los acrocéntricos pequefios. El cromosoma Y es también un cromosoma acrocéntrico de tamaio semejante al de los pares 21 y 22, aunque a veces es ligeramente mas largo. No posee satélites, y en general sus brazos largos se sitéan paralela- mente de una forma caracteristica que permite distinguirlo de los restantes acrocéntricos peque- os. Para la confeccién del cariotipo, los cromosormas se disponen por parejas en orden decreciente de tamafio, siendo el mas grande el par 1 y el mas pequefio el par 22 Segiin su tamafto y la situacién del centréme- ro, se distinguen 7 grupos cromosémicos, que re tinen los 22 pares de autosomas. Los grupos cro- mosomicos de los autosomas se reconocen por las letras maydsculas del alfabeto, de la Aa la G inclusive ‘Al mismo tiempo, cada par cromosémico re- cibe un ntimero del 1 al 22. El par de cromosomas sexuales 0 heterocro- mosomas no recibe numeracién, sino que se dis- tingue con las letras XX en la mujer y XY en el varén. Asimismo, el ntimero de los cromosomas, de: masiados o insuficientes, determinan las anorma- lidades. Cuando existen tres en lugar de dos cro- mosomas de un mismo grupo, nos hallamos ante una trisomia, Cuando, por el contrario, encontra mos un solo cromosoma de un mismo grupo, te- nemos una monosomia. Teéricamente, deberian existir 23 trisomias posibles y otras 23 monoso- mias posibles, también, cada una dando lugar a un cuadro clinico caracteristico Sin embargo, en clinica se conoce una sola monosomia, la del cromosoma X o sindrome de Turner, en el que encontramos un solo cromoso- ma X y que, cortientemente, se denomina «mo- nosomia XO». Las posibles monosomias de los autosomas son, aparentemente, de gran letalidad, Con toda verosimilitud podemos creer que se producen, pero deparan un aborto precoz. ‘Ademéds de la del cromosoma X, se conocen Jas trisomias de tres grupos de autosomas:20 — Semiologia médica y técnica exploratoria 1. Trisomia del cromosoma 21, que provoca el sindrome de Down. 2. Trisomia del cromosoma 18, otigen de un complejo especifico de malformaciones. 3. Trisomia de un cromosoma de los grupos 13-15 {hay inseguridad sobre el cromosoma exacto), que determina otro grupo especifico de malfor- maciones. Una vez més, las trisomias de otros cromoso- mas mayores que los citados parecen ser letales al producir un aborto precoz. Se conocen, ademas, otras tres formas de tri- somias de los cromosomas sexuales: la forma XXY, que origina el sindrome de Klinefelter; la forma XXX, causante de pocas anormalidades especificas, aunque parece ser comtin en los afec- tados una tendencia al retraso mental y a la ¢ quizofrenia, y la forma XYY, que motiva, segiin parece, una talla muy superior ala normal y una conducta de gran agresividad. Las anormalidades de los cromosomas, ade- mas de numéricas, pueden ser morfoldgicas. Dos causas principales de anormalidades morfoldgi- cas parecen ser la transposicion y la pérdida de un segmento de cromosomas. En algunos casos de sindrome de Down, aunque el ntimero de cro- mosomas del paciente sea sdlo de 46, el cariotipo presenta un cromosoma 21 «extra fusionado con otro, probablemente del grupo 13-15 0 del 21-22; por ello, diremos que tienen sindrome de Down tipico, aunque su numero de cromosomas sea sdlo de 46. ‘A veces, en este tipo de sindrome de Down, se encuentra que un progenitor (normalmente la madre), aunque es normal, tiene solo 45 cromo- somas, uno de los cuales esta constituido por la fusién de uno de sus cromosomas 21 con otro de los mencionados, creando asi la base para la apa- ricién del futuro sindrome de Down familiar. Una forma de pérdida de un segmento cro- mosémico que parece ser telativamente frecuen- te es la de uno de los brazos cortos del cromoso- ma 5, lo que clinicamente se traduce por el sindrome llamado del maullido de gato (cri-du- chat, Lejeune), que consiste en retraso mental, microcefalia y en la capacidad de proferir un gri- to muy semejante al maullido del gato (en la pri mera infancia). Los gemelos como indicadores genéticos. Los gemelos dicigéticos se orientan por la fertili- zaci6n independiente de dos 6vulos que han ma- durado simultdneamente. La fertilizacion de es- tos dos dvulos por dos espermatozoos distintos dard lugar a dos embriones que, desde el punto de vista de su constitucién genética serén tam- bién distintos, de modo similar a la diferencia que existe habitualmente entre hermanos y her- manas nacidos en diversos embarazos. Por tra- tarse de dos espermatozoos distintos, el sexo de los gemelos dicigéticos podra ser el mismo o di- ferente, En los gemelos monocigéticos, existe una sola fecundacién de un solo évulo por un tinico esper- matozoo, dando lugar a un cigoto que se escinde en dos en una fase muy precoz de su desarrollo; esta escisién precoz originara dos individuos ge- melos cuya constitucién genética sera idéntica ya que proceden del mismo cigoto. Por tal motivo, los gemelos monocigéticos siempre serdn del mis- mo sexo. Los estudios genéticos en gemelos se basan en controlar una serie de gemelos mono y dicigéti- cos, de los cuales al menos uno esta afectado por un rasgo o una enfermedad determinada. $i el gemelo correspondiente presenta el mismo rasgo o enfermedad se considera concordante para este rasgo; si no lo presenta se considera discordante. Suponiendo que las diferencias ambientales son semejantes tanto para los monocigéticos como para los dicigéticos, una mayor concordancia con respecto a un rasgo en los gemelos monocigéti- cos que en los dicigéticos indicard que el rasgo 0 enfermedad estudiada esta, al menos en parte, determinado genéticamente. Cuanto mayor sea el «indice de concordancia» entre los gemelos monocigéticos tanto mayor sera la importancia de los factores genéticos en la determinacion de aquel rasgo o enfermedad. Los grupos sanguineos como trazadores. Los grupos sanguineos son de gran valor para la genética, ya que permiten, de una forma sencilla, comprobar los mecanismos hereditarios mende- lianos. En general los antigenos heméticos son codominantes. En los estudios genéticos, los gru- pos sanguineos constituyen los markers o marca- dores genéticos mas frecuentemente empleados, por la facilidad con que se determinan los geno- tipos. ANTECEDENTES PATOLOGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES Preguntaremos: ;Ha tenido alguna enferme- dad semejante a la actual? sCuando y cémo evo-lucioné¢ sQué otras dolencias ha sufrido? Antes de anotar un dato proporcionado por el enfermo, indagaremos sobre éste hasta formamos, en lo que cabe, una opinién propia. Y si ello no es po- sible, dejaremos la pregunta en interrogante. Vale como ejemplo, si el enfermo nos dice que tuvo reumatismo, preguntaremos cuanto dur6, si fue febril, qué articulaciones se afectaron, si eran siempre las mismas o se sucedian, cual fue la me- dicacién y su eficacia, etc. El interrogatorio sobre este punto es muy util, por cuanto la enfermedad actual puede ser consecuencia de otra anterior, de la medicacién empleada e incluso del método exploratorio. COMIENZO Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Es la parte mas importante de la anamnesis. El interrogatorio debe empezar por la enfer- medad actual. El enfermo desea, naturalmente, que el médico se entere, ante todo, del mal que lo lleva a solicitar asistencia, y solo después de eso accederd a suministrar datos alejados o de fa- milia. Ademas, empezando por estos tltimos, nos exponemos a perder mucho tiempo con es- casisimo provecho, mientras que ya con una im- presion 0 hipétesis diagnéstica dada por la anamnesis proxima, el interrogatorio de los ante- cedentes personales, de familia y hereditarios se hace mucho més eficaz y se orienta més facil- mente en relacién con el padecimiento actual. Preguntas base jQué le pasat sCtiando comenzd la enferme- dad actual? ~Cémo comenzs¢ ;Cémo ha evolucio- nado hasta la fechat Es util preguntar cual fue, 0 es, para el enfermo la causa aparente de su esta- do. Por el primer extremo nos daremos cuenta de si el padecimiento es agudo (duracién no supe- rior a tres meses), subagudo (més de tres meses y menos de 1 afio), subcrénico (més de 1 afio y menos de cinco) 0 crénico (mas de cinco aiios). ‘A menudo, la fecha o momentos sefialados como de principio de una dolencia corresponden en realidad a la exageracién de sintomas preexisten- tes 0 a la aparicion de otros més molestos o més aparatosos. Se evita este error formulando la si- guiente pregunta: «Antes de la fecha que usted sefiala, jestaba completamente sano o ya tenia alguna molestia?». Preguntando 3cémo comen- Generalidades 21 262, veremos si la dolencia se inicié lenta y pau- latinamente o de una manera brusca. Atendiendo a la evolucién precisaremos si la enfermedad transcurre por crisis (asma, colecistopatia, angina de pecho, etc.), periodos (dicera gastroduodenal), sigue un curso progresivo (procesos malignos), regresivo (inflamatorios) 0 con brotes y remisio nes (esclerosis en placas). En Ia terminacion de la enfermedad, caben tres posibilidades. 1, Restitutio ad integrum 0 curacién completa 2. Vita deficiens o curacién con defecto. 3. Exitus letalis o muerte del enfermo. En tal caso, la historia clinica termina con ei protocolo de la inspectio cadaveris. El aumento progresivo de la vida media (pro- medio de los afios de existencia de todos los ha- bitantes de una regién, desde la cuna a la sepultu- ra), en especial en los paises en pleno desarrollo, ha motivado el envejecimiento de la poblacién y la aparicién de la multimorbilidad gerontolégica y, a su vez, el notable desarrollo de la geronto- logia. Es clasico, y tiene gran valor diddctico, que delante de un paciente problema, el médico tien- da a integrar toda la sintomatologia en un diag- néstico clinico. Ello, que es viable y casi obligado en los sujetos jévenes, no ocurre en los ancianos, en que los sintomas suelen obedecer a diversas afec- ciones simultdneas. @ INSPECCION Es el examen del enfermo por medio de la vis ta. En ella se basaban para el diagnéstico los mé- dicos antiguos, que tenjan tan desarrollada la fa- cultad de la observaci6n. Se divide en directa o inmediata, e instrumental o mediata. La inspeccién no se reduce a echar un ojeada al enfermo, sino que hay que observar todos los detalles revelables a la vista. De ahi la necesidad de una técnica correcta. «Ver es, en algunos as- pectos, un arte que debe ser aprendido.» «Cuan- do mejor se mira, mas cosas se ven.» «Por una equivocacién producida por no saber, decenas de ellas por no mirar» «El médico debe esforzarse en dominar el dificil arte de mirar y ver.» La inspeccién comienza tan pronto nos en- frentamos con el enfermo. Lo observamos duran- te el interrogatorio y cuando, después de éste, se prepara para ser reconocido.logia médica y técnica exploratoria CRITERIOS BASICOS Para practicar el examen de forma adecuada, el observador precisa de tres circunstancias: 1. Buena luz. A ser posible luz natural, Una luz mala podria ser causa, por ejemplo, de que pasara inadvertido un tinte ictérico de la piel 2. Posicién correcta del enferma, Una posicion impropia de! enfermo pudiera hacer que fallara la observacién de una masa en el epigastrio, por ejemplo, en un enfermo apoyado en un codo y con los misculos abdominales en tensién. 3. Atencién concentrada y penetrante, La con- centracién necesaria del observador no requiere comentarios. El enfermo debe desnudarse parcial o de for- ma honestamente completa. Corvisart, Bayle y después Chomel fueron los primeros en sefalar las ventajas de examinar a los enfermos con poca ropa, asi como los inconvenientes que resaltan cuando el médico, llevado de un falso pudor y por excesiva condescendencia o prisa, no recurre a este requisito, Nos ocuparemos primero en las particularida- des de orden general, como son la vestimenta, ac- titud 0 postura, facies, habito corporal (0 biotipo morfolégico), talla, estado de nutricién, marcha, movimientos, etc., para centrar luego nuestra atencion en el drgano supuesto enfermo (inspec- cién local). HABITOS Y VESTIMENTA El examen de las prendas de vestir tiene gran importancia semiolégica. Creado el vestido para proteger contra el Frio y agentes climéticos, ha suftido variaciones seguin las épocas (recuérdense los fastuosos del Renacimiento italiano y corte papal, como signo distintivo de la calidad de las personas), profesiones (militares, clérigos, etc.), manera de ser y estado de dnimo de las personas, constituyendo a manera de un retrato moral. La chaqueta roja de Teéfilo Gautier, destinada a épater le bourgeois y el girasol que llevaba Oscar Wilde en sus trajes de etiqueta, para destacar la personalidad El desprecio de los viejos artistas por la bur- guesia, y de la juventud inconformista, se mani- fiesta con los sombreros flexibles, de amplias alas, muchas veces rotos y sucios, larga melena y barba poblada, atuendos de colores llamativos y corte caprichoso. El traje de la mujer resultaba antafio, en casi todos los casos, una especie de retrato moral; asi, las hombrunas propenden a los trajes varoniles, y las de cardcter rigido, in- flexible, a los de Iineas rectas, en contraste con el exceso de adornos de las instintivamente co- quetas Con el nombre de travestisms (Hirschfeld) 0 conismo, se designa una situacién que consiste en vestirse con trajes del sexo opuesto. El travestis- mo lleva consigo una tensién emocional compul- siva fuerte, asi como la existencia de una satis- faccién sexual, si no fuera asi, se trataria sélo de una «camavalada» sin significacion afectiva, Es poco frecuente y suele referirse mas a pacientes masculinos que se visten de mujer (como el caba- llero D'Eon, agente secreto de Luis XV de Fran- cia, que se presento en la corte rusa vestido de mujer) o de nifio, que a mujeres con atavios mas- culinos (como Catalina de Erauso, la monja alfé- rez, que después de huir del convento se enrolé en la milicia para combatir a los indios de Chile y Ped bajo el nombre de Alfonso Diaz Ramitez de Guzmén, siendo promovida al rango de alférez por su valor). Carece de significacién el travestis- mo en masa actual de las deportistas con précti- cos atuendos masculinos. El desalito en el vestir, en personas de suyo ase- adas y pulcras, induce a pensar en procesos orgé- nicos, como tumores malignos graves, esclerosis vascular cerebral, pardlisis general progresiva, etc, Los obesos tienen tendencia a escoger trajes oscuros que sientan mal a los delgados El examen de Ja ropa interior, prendas inti mas ¢ incluso de las sabanas, no s6lo interesa en medicina legal (manchas de semen, sangre [la costumbre de mostrar la sébana como testimo- nio de la consumacién nupcial ha persistido has- ta hace poco en algunos pucblos de Espafial, se- creciones), sino también al practico cuya labor semeja la de un detective cuando se trata de bus: car signos de orientacién diagnéstica. En los patios higiénicos, se estiman los loquios (hema- ticos los cinco dias subsiguientes al parto; sero: heméticos durante los dias quinto y octavo, y luego serosos, con olor sui generis, pero nunca fétidos), leucorrea, flujo menstrual, La orina pig mentada puede manchar la ropa interior de co- Jor amarillo (ictericias), oscuro (alcaptonuria, por oxidacién del acido homogentisico; melanutia), azul (blue draper Syndrome, enfermedad de los pafiales azules, por el indican que se oxida al aire), sonrosado (porfiria congénita), gris verde (maple syrup disease, enfermedad del jarabe deSMASSON, S.A. Fotocopiar sin autoizacton es un dole arce, por el acido hidroxifenilpirivico), ete. Es conocida la emisién involuntaria de orina y he- ces en las crisis convulsivas epileptogenas, lo que no suele ocurrir en las debidas a otras cau- sas, En el taponamiento cardiaco, ya sea por cre- cimiento rapido de un derrame o por hemoperi: cardio traumatico, es casi constante la presencia (80 %) de defecacién espontdnea (teflejo por via eferente vagal), cosa que jamds ocurre, en los traumatismos pleuropulmonares u abdomina- les altos. En la pancreatitis crénica, son frecuen- tes las pérdidas rectales oleosas que manchan las prendas intimas, sébanas y papel sénico. Estas manchas son de acidos grasos libres, colesterol libre y esterificado y triglicéridos. El signo «del falso amigo» (salida de excrementos que cnsu- cian la ropa interior en lugar de supuestas vento- sidades) es sospechoso de cdncer del recto. El examen del calzado puede ser util. Los zapa- tos (en especial los no fisiolégicos de punta afila- da y tacén alto) son motivo de durezas, callos dolorosos, deformidades persistentes (los pue- blos primitives no conocen el hallux valgus) y dermatitis, y al alterar la estatica del cuerpo, de molestias a nivel de las articulaciones de las rodi- lias, caderas, region dorsolumbar e incluso cervi- cal. Las dermatitis causadas por el calzado tienen caracteristicas muy definidas y tendencia a la cronicidad. La mayoria de los casos se deben a aceleradores quimicos usados en la vulcanizacién de la goma; el aspecto clinico es bastante caracte- ristico, con lesiones eccematosas bien delimita- das en el dorso de los pies, acentuadas en las 20- nas de mayor presién de calzado; parte interna dorsal de pies y dedos, especialmente el dedo gordo; en general, toma configuracién de conca- vidad superior; la localizacién plantar se hace en forma difusa con resequedad y fisuracién de toda la zona pero respetando la parte del arco plantar donde el peso del cuerpo, por la disposicién ana- témica, no se hace sentir. Cabe destacar que la larga evolucién de este eccema explica la auto- medicacion y el uso de innumerables aplica nes tépicas que complican, alteran y, en ocasio- nes, agravan el cuadro clinico. El desgaste de la suela y tacén orientan sobre las anomalias de la marcha debidas a causas congénitas o adquiridas. Fl rozado de la punta se observa en las marchas espasmédicas y equi- na, y el del tacén (parte posterior), en el pie talo. En los pies planos valgos no compensados, destaca el roce del borde interno de las suelas y tacones, y en el equino varo, el del tacdn y suela externos jo- Generalidades 23 ACTITUD Su examen tiene gran valor. Los enfermos adoptan, instintivamente, la que hace su mal més llevadero. Si se tiene cierto habito, es posible de- ducir la naturaleza de este mal mediante el exa- men de aquélla, Mientras en castellano se emplean indistints- mente los términos actitud, postura 0 posicién, otros idiomas admiten la diferencia entre posi- cién o postura, cuando es pasiva, sin esfuerzo muscular 0 con un esfuerzo minimo, y actitud, que representa actividad 0 acto preparatorio de un determinado movimiento, la puesta en ten: sion de la maquina orgdnica presta a realizar su funcién. ‘Hewes, en un curioso estudio sobre antropologia postural, recoge las principales posturas estiticas que ha adoptado el hombre desde los tiempos mas remotos. Las reine en cuatro grupos Fundamentales, las demis son variaciones: 1. Poscén semua, La posicion sentada es ignorada, al me twos por una cuaita parte de la humanidad, Las caracteristcss de La sila tienen una impoztancia considerable. Para que los misculos estén distendidos y el raquis lumbar se halle coloca do entre Ins posiciones extremas de afoss y lordosis, la pos cin no debe ser demasiado baja (la hiperflexin de las articula cones coxofemorales bascula Ia pelvis hacia atrés} dejando un intervalo suficiente (17-20 cm) entre el asiento de la sila y el, respaldo para que puedan alojarse las nalgas y la columna lum: bar pueda hallar el apoyo del espaldo. La forma de este iltimo y su consistencia son igualmente importantes para que se adapten a lax curvaturas del aguas en ls region lumbar y dorsal Las posturas incorrectas castgan la columna dorsolumbar y ‘motivan estasis venosa pélvica y compresion de la vena safena motivo de trombosis, y formaciones raras entre los japoneses y pueblos ovientales que acostumbrar sentarse en el suelo, se previenen, en parte, levantando ago los pies apoyindolos sobre un tabureteo silla baja Como vatiante de la posicin sentada, ctaremos 8) Sentarse en cl suelo, Habitualmente, con las piesnas ex zadas, de la que hay ocho a diez variedades, algunas de ellas précticamente lmtadas 4 los adeptos especialmente entrena dos en estas posturas, como sucede en los templos hindies. budistas, etc. Esta es [a forma predominante de sentase entee pueblos situados en el gran arco que va desde Africa del Norte 2 través de Oriente Prdximo, India, sudeste de Asia e indone sia, con pueblos aslados en el Asia central, Corea, Japén, Mi cronesia y Polinesia Fn el mundo occidental hay una minoria de adultos (con la suliciente flexibiidad articular y tendinosa) que se sienton de esta forma, bien en el trabajo en juegos y fiestas campestes: pero los vestidos y Leztus canvencionalismos gen su empleo, La mujer, al sentarse en el suelo, lo hace con las piemas plegadas a un lado o extendidas o cruzadas en tos cobs ils, posturastipicamente femeninas. Las razones de esta unidn al sexo no son claras, aunque es probable que al menos una de cllas sea que en esta postura pueden faclment lactar sun nifo y hacer labores, como teer esteras, cesta, etc, y otras simila- res efectuadas por las mujeres en fa sociedades primitivas, saciales resttine >24 — Semiologia médica y técnica exploratoria El modo como los enfermos se sostienen en pie y su forma de caminar son valorados por el médico, puesto que la estatica y la deambulacién no sélo ponen de manifiesto el estado general del individuo, sino también la perfecta coordinacién de una serie de factores dseos, articulares, mus- culates y nerviosos cuya alteracién puede refle~ jarse en el andar o en el modo de tenerse en pie. Tipos de actitud La actitud erguida, propia de la especie huma na, es posible gracias a la angulacién sacroverte- bral (promontorio) y la lordosis lumbar. No es ). Semarse sobre los talones. Habitualmente con las rodillas, descansando en el suelo, Es tipica del Japén. Se trata de una postura mixta de codillas y sentada, y Ja adopran también el ‘mundo iskimico durante la oracién y otras culturas de Asia. En México e Indonesia, es una postura utilizada principalmente por mujeres. 2, Posirén ew cuchllas. La posicion en cuclillas profunda es tan extendida como la de sentarse en la silla Es similaca fa ha: bitual de reposo del chimpancé, que para el mundo occidental resulta indecorosa y s6lo se utiliza, exceptuando los nifios muy pequefios, en muy especificas ocasiones. Este baldén es mas Antiguo que la civilzacién occidental, ya que los griegos lacon- sideraban grosera, como lo demuestra el hecho de que fos sé tos se sentaban de esta postura cuando tocaban la flauta del dios Pan, Actualmente, se encuentra muy extendida en Asia, Africa, América latina y Oceania, en donde la gente trabaja y descansa ordinariamente en esta posicién 3, Posicién de radia, La posiciOn semiarrodllada, con una rodilla en alto y la otra en tierra, data de la antigiedad. En las pinturas rupestres de las euevas de Altamira y ottas, se observa festa posicion, e igualmente en las esculturas de la antigua Gre cia, y la adoptaban los arquetos para disparar el arco. Rara vez se encuentra en mujeres. 4. Posi de pe. Es una posicidn universal Posiién erec- ta ordinasia con los brazos colgando @ los lados del cuerpo con las manos cruzadas por delante o por detrés. Como varie- dad de postura en pie, destaca la posi niliica, semejance a la de la ciguefta y consistente en permanecer en pie sobre una piierna, estando la planta del otro pie apoyada en una zona pré- xima a la rodilla Era la posicién favorita de los altos hombres de las tribus del Nilo superior, y se ve también en el Sudén me Fidional y, a menudo, en otras partes de Arica, en las colinas de la India, en los aborigenes de Australia y entre las tibus in dias de América det Sur. Se erata de una postura rara y curiosa, inadaptable para el hombre vestido y calzado. En la evolucién de los distintos habitos posturales, intervie ne un complejo conjunto de Factores anatémicos, fistoldgicos, psicolégicos, culturales, ambientales y tecnolégicos. Infuyen el sexo, el vestido, la vivienda, el suelo (fio, hiimedo, de vegeta- cidn alta o baja, etc) y las actividades laborales, vehiculos, ins trumentos, etc. La forma como nos sentamos, arrodillames 0 estamos en pie, esté determinads, fundamentalmente, por la cultura; de ahi que el estudio de los habitos posturales sea una de las fuentes mas importantes del conocimiento de las cos- tumbres de un pueblo. Miisculos de los canales vertebrales —| Recto dol abdomen igamento sacroiliaco + ‘Aductor mayor Biceps crural (porcién targa) —| Biceps crural (Porcién corta) Fig. 1-2. Grupos musculares anteriores y posteriores que mantienen el equilibrio del cuerpo. una postura estitica, sino un estado de equilibrio entre la accién de la gravedad, que tiende, cual un peso que colgara del estemén, a desplomar el cuerpo hacia delante, y otras fuerzas que obran en sentido opuesto, y que se encuentran repre- sentadas (fig. 1-2) por: 1. La contractura ténica de los miisculos Hla- mados antigravitativos, como son los de la nuca, los de los canales vertebrales, los gliteos y los extensores de las extremidades inferiores 2. La presencia del cojinete gascaso abdominal, colocado a manera de un balén entre el diafrag- ma y suelo de la pelvis, y bien tenso por la con- traccién de la musculatura abdominal. 3. La aorta repleta de sangre y adosada como un tallo de apoyo a la columna vertebral 4. El freno pasivo de las articulaciones.MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorzacion 88 unc Si en un sujeto en pie dejamos que la columna vertebral vaya aumentando sus curvaturas por la sola accién de la gravedad, llegar un momento en que las incurvaciones ya no aumentan més, pues los cuerpos vertebrales contactan unos con otros, los ligamentos se ponen tensos y el movi miento se frena en ausencia de toda accién mus- cular. Aatitud de pie Entre las actitudes que se han descrito como las habituales adoptadas por el individuo en pie, figuran las siguientes: 1. Actitud erguida normal, El plano de la pelvis forma un dngulo de 30° con la horizontal. La If- nea de gravedad pasa por las articulaciones del hombro, cadera, rodilla y pies (fig. 1-8 A). Es una actitud que, tedricamente, no necesita esfuerzo muscular; pero es tan inestable que sdlo puede ser mantenida breves momentos o utilizando una pierna en actitud normal y la otra més sepa- rada, para conservar el equilibrio, como se ve en las esculturas griegas. Cada individuo tiene, entre ciertos limites, una actitud peculiar consecuencia de varios fac tores, asi, talla, habito corporal, tono vital, habito deportivo, etc. Contrasta la manera de mantener- se en pie de los picnicos y atléticos (y los sujetos de corta talla) con la de fos longilineos y asténi- cos, que la hacen incurvandose y adoptando la posicion de reposo. Como ejemplos de actitudes viciosas en posicién erecta debidas al abuso del deporte citaremos a los nadadores (cifosis total dorsolumbar por hipotonia y relajacién muscu- lar), ciclistas (cifosis localizada en la columna to- écica inferior relacionada con la posicién encor- vada durante la carrera y la traccién ejercida por los miembros superiores e inferiores hacia abajo), esgrimidores (esclerosis dorsolumbar por la hi- perttofia de determinados miisculos), equitacién (incurvacion de las extremidades inferiores), etc. No hay que estar de pie intitilmente. El abuso de esta postura facilita la aparicién de varices y pies planos, y repercute sobre la columna verte- bral y diversos drganos, como el estémago y la musculatura lumbar. 2. Actitud erguida cémoda (0 de descanso [figu- ra 1-3 B)), Requiere poco esfuerzo muscular. La pelvis en las articulaciones de las caderas se incli- na hacia atrés, de modo que el centro de grave- dad se encuentra por detras del punto de rota- Generalidades 25 a A B Fig. 1-3. Actitudes habituales adoptadas por el indi viduo en pie. A) Actitud normal. B) Actitud descanso 0 cémoda. C) Actitud de firmes. cién de las caderas. La lordosis lumbar disminu- ye, la cifosis dorsal se acentiia, y puede llegarse a la fijacién pasiva de la columna por tension de los ligamentos vertebrales y contacto anterior de las vertebras; de ahi el trabajo casi nulo de la musculatura vertebral 3. Actitud erguida forzada militar de firmes (fig 1-8 ©). Hay una fuerte contraccién de los mus- cuos espinales, de los extensores de la cadera y de los flexores plantares. La contractura del cud- driceps no es necesaria, ya que la linea de grave- dad pasa por delante de la rodilla y a unos 10 cm de los maléolos. Es una actitud que no puede mantenerse largo tiempo. 4. Posicion de Meyer. Aprovechando el freno articular, [a cadera y la rodilla se colocan en ex- tension. La linea de gravedad pasa por detras de la cadera, por delante de la rodilla y a unos 4-10 cm por delante de los maléolos. Actitud en decibito La actitud 0 manera esponténea de estar acos- tado el enfermo se llama «decdbito». Distingui- mos los siguientes:26 — Semiologia médica y técnica exploratoria 1. Dectibito dorsal 0 supino’. El cuerpo descan- sa sobre el dorso. Es el mas antifisiologico. Nin- gin animal lo adopta para dormir. El descanso noctumo en esta posicion motiva: 4) Descenso de la mandibula, Por su peso y por la masa de la musculatura lingual que se en- cuentra relajada 4) Semiapertura de la boca. En esta posicién no se puede deglutir, La flora bacteriana crece con rapidez sobre la seca superficie mucosa de Jas cavidades bucal y nasal. ) Presidu en direccion dorsal. El peso que ejerce la musculatura lingual hace que la laringe se desplace hacia la columna vertebral, con lo que se consigue un estrecho contacto entre la comisura posterior de Ja laringe y las paredes de la faringe. Las secrecio- nes, que contienen bacterias, pueden descender hasta este punto desde el espacio nasofaringeo y la cavidad bucal, a Lo largo de las amigdalas y de la fa- ringe. Al aleanzar esta posici6n, permanecen deteni- das, dado que, mientras se duerme con la boca abierta, el acto de la deglucién no se desencadena Desde esta localizacién, las secreciones son aspira- das hacia la laringe durante la inspiracion que pro- duce los ronquidos latingofaringeos. De este modo, las infecciones pueden pasar de la faringe, a lo largo de la laringe, hasta la traquea y alcanzar y atacar las vias aéreas mas profundas, condicionando las més diversas afecciones de las vias respiratorias (lama- das, generalmente, «catarros descendentes») 2. Deciibito ventral 0 prono. Es la actitud que, filogenéticamente, corresponde para dormir (fig. 1-4 A), aunque actualmente hay controversia so- bre si es la ideal para el descanso de los bebés o no, La compresién de las visceras abdominales y del térax facilita la eliminacién de gases y la espi- racién (muy titil en asmaticos y enfisematosos), asi como el trabajo del epitelio ciliar de los bron- quios y traquea (fig. 1-4 B), 3. Deciibito lateral derecho (u oblicuo derecho) Evita el peso del higado y favorece el sentido de la circulacién del contenido géstrico al duodeno. 4. Deciibito lateral izquierdo (uw oblicuo iz- quierdo). Mal soportado excepto por los porta~ dores de hernia hiatal por disminuir el angulo cardioesofagico de His 5. Dectibitos pasives (se oponen a los antes descritos 0 activos). Los enfermos adinamicos 0 "Del latin supinare o pedir. Los pedigiieiios solicitaban la daidiva con la palma de la mano (cara ventral) dispuesta hacia arriba B Fig. 1-4. Decdbito ventral fisiolégico. A) Gracias al peso de la columna vertebral, de la musculatura dorsal, etcéte ra, el torax resulta comprimido. Ademés, los organos in: testinales se ven apretados en direccién tordcica. Asi se fa- vorece la espiraci6n, siendo la inspiracién mas superficial B) Las flechas de la tréquea sefalan la direccién de la co- rriente secretora scuesta abajo» provocada por [as cilios. comatosos yacen en cama en actitud flécida 0 laxa, siguiendo su cuerpo y miembros las leyes de la gravedad. No son capaces de variarla por si mismos, aunque les resulte incémoda. 6. Deciibites forzados. En ocasiones, los enfer- mos adoptan posiciones que, aunque realizadas voluntariamente, nada tienen que ver con la pos- tura normal. Su causa es la evitacidn del dolor 0 de algiin sintoma molesto y que, por tanto, tie- nen considerable valor clinico. Aunque su esta- dio compete al de cada aparato en particular, ci- taremos para ilustrar el concepto, la actitud en gatillo de fusil propia de los procesos meningeos, Ia ortopneica de los enfermos disneicos, la genu- pectoral o en plegaria mahometana en los gran- des derrames pericardicos, etc. Por ejemplo, en el tétanos y otras enfermedades, existen contractu- ras tonicas dolorosas que cuando se generalizan el paciente puede adquirir posiciones variadas: ‘@) Opisiétonos. En que el enfermo aparece en forma de arco de concavidad posterior por contra tura de los extensores, descansando en la cama sélo por la cabeza y los pies. A veces sélo se afecta el cuello, lo que constituye el opistétonos cervical. b) Pleurostétonos derecho o izquierdo, Cuando el cuerpo se flexiona sobre uno u otro lado. Es la variedad més rara (tétanos lateral de Sauvages).‘ MASSON, S.A. Fotacopiae sin aut 6) Emprostétonos 0 tétanos en bola. El enfermo esté incurvado hacia delante, en posicion de feto, por contractura de los lexore dd) Ontsténos (tétanos recto de Larrey). El en- fermo aparece en actitud recta; se puede levantar de una pieza. Esta rigidez tOnica es interrumpida por crisis convulsivas. Algunos enfermos, en vez de guardar siempre Ja misma postura, tienen que cambiarla a cada instante, Esta agitaciOn o inquietud fisica (inquies) se suele observar casi siempre en las afecciones febriles de comienzo agudo Reposo profougado El individuo enfermo siente casi siempre la necesidad imperiosa de acostarse. El hombre ha conservado este instinto que también poseen los animales. Indudablemente, la posicién horizontal ejerce un efecto terapéutico por si misma. Es de criticar el «reposo por prescaipcidn, a menudo, durante demasiado tiempo después de haber vencido una enfermedad aguda. Muchas veces el entrenamiento se ha antepuesto al repo- so, por ejemplo, en el caso de los cardiépatas 0 después de intervenciones quirirgicas. Al igual que el dia y la noche, la vida y la muerte, el repo- so y el movimiento se completan entre si ineludi- blemente. El reposo en cama constituye sdlo una parte de este par de antagonistas y no es posible prolongarlo impunemente més de lo necesario Tan pronto como una enfermedad se convierte en et6nica, cl reposo prolongado en cama pasa a ser un factor patégeno y comienzan a presentar- se efectos perjudiciales, al igual que sucede en toda clase de sobrecargas debidas a la rotura de una polaridad. El reposo en cama constituye para los ancianos el principio del fin. Un encamamiento demasiado prolongado pe judica diversas estructuras orgdnicas: 1. El aparato locomotor (atrofia por inactividad de los mtisculos), huesos (osteoporosis dolorosa), articulaciones (artrosis, deformaciones), la piel se arruga, engruesa, edematiza y se altera la secre- cién sudoral, Debida a la presién ejercida por la ropa de la cama sobre los pies, se observa, des- pués de una clinoterapia prolongada, el «pie equino debido a las ropas de cama». La deforma- cién de la columna vertebral (se adapta a la cama, curvandose hacia fuera donde tendtia que ser concava) no sélo motiva neuralgias segmen- Generalidades 27 tarias, sino perturbaciones de los érganos inerva- dos por los nervios correspondientes (coraz6n, estomago); se producen, ademas, deformaciones tordcicas y abdominales, causa de trastornos car diopulmonares y digestivos 2. Todos los érganos cuya capacidad de accién depende de la actividad fisica, asi, respiratorios (a hipoventilacién predispone a infecciones broncopulmonares y, junto al fallo cardiaco, a neumonias hipostaticas); circulatorios (fallo car- diaco, edemas maleolares, trombosis venosas, a su vez motivo de embolias, etc.); digestivos, con digestiones penosas, estrehimiento rectal (dis- quecia), hemorroides, hernias por atrofia de la pared, ete. 3. Las partes del cuerpo que descansan sobre el lecho, debido a atrofia por compresién y élceras de deciibito. La presi6n ejercida sobre las tubero- sidades isquidticas en la posicidn sentada (algo menos en la supina) es de unos 300 mm Hg, mientras que la presién capilar oscila entre 16 y 33 mm Hg. 4. EL psiquismo, El teposo prolongado en cama desencadena, como primera reaccién, una situacin de angustia, Un enfermo encamado es un hombre derrotado que, en vez de vivir su vida, la ve pasar desde su lecho. En general, esta angustia de ser colocado «fuera de circulacién» desaparece antes en el hospital que en el hogar. donde el enfermo pretende en vano seguir ac- tuando 0 vigilando su profesién. La actitud que los sujetos sanos adoptan du- rante la noche (dormir de espaldas, boca abajo, con las piernas encogidas, abrazado a la almoha- da, de costado sobre un hombro) es indiferente Guarda cierta relacién con habitos adquiridos desde la infancia y son valorados como indice de su caracter y personalidad. los enfermos adop- tan una postura fija con el fin de hacer su mal mis llevadero. Los pleuriticos con un derrame copioso, asi como los portadores de abscesos 0 cavidades tu- berculosas 0 bronquiectasicas, duermen semiin- corporados y reclinados sobre el lado de la le- si6n, con lo que calman el dolor, disminuyen la disnea y evitan el paso de secreciones al arbol bronquial, motivo del molesto reflejo tusfgeno. Los enfisematosos y bronquiticos crénicos prefieren el dectbito ventral con lo que logran presionar el diafragma, cuya ctipula es desplaza- da hacia arriba al ser comprimido el contenido del abdomen; disminuir la inspiracién profunda, por la resistencia que ofrece el diafragma sosteni-28 — Semiologia médica y técnica exploratoria do por los érganos abdominales; favorecer y reforzar mecdnicamente la espiracién, por el peso que ejercen sobre el torax la columna ver- tebral, la musculatura dorsal y los grandes vasos, (fig. 1-4). El dectbito lateral izquierdo es mal tolerado cuando el ventriculo homénimo inicia la des- ampscasiin, le contenrioo weurie TEER Uae ca el corazén derecho. Sélo un individuo con co- razén sano puede dormir de ambos lados sin molestias. En la hernia del hiato diafragmético con reflu- jo gastroesofagico, la horizontalidad (y el dectibi- to lateral derecho) favorecen la regurgitacion y pirosis, al igual que en las estenosis esofagicas; el enfermo duerme semiincorporado (0 en decabito lateral izquierdo) por colocacién de unos tacos de madera en la cabecera de la cama, pues si lo incorporamos con almohadas la leve cifosis dor- sal favorece el reflujo. La dificultad para dormir en uno de los deci bitos laterales puede obedecer a que con la almo- hada se ocluya la ventana nasal que trabaja en buenas condiciones, poniéndose de relieve el de- fecto funcional de la otra ventana nasal; asimi ‘mo, los enfermos con hipoacusia o hiperacusia dolorosa unilateral evitan ocluir el oido sano. Los sujetos ancianos y esclerosos gustan de al- mohadas delgadas, pues la posicion horizontal favorece el riego sanguineo cerebral FACIES En la cara, cuya extremidad frontal tiene la significacién mas noble, se reflejan las reaccio- nes provocadas por el mundo exterior (interés, miedo, repugnancia, etc.), asi como las excita- ciones que tienen su origen en el propio indivi- duo, ya sean estados de animo (alegria, tristeza, preocupacién, angustia, etc.) 0 en trastornos funcionales de las visceras provocados por da- fios de cualquier indole. En todos los casos, y por via nerviosa, se produce, a la par, la contrac- tura de determinados mtisculos faciales y fend- menos en la irrigacién de la piel (palidez, rubor, sudacién), que dan a la cara un aspecto que per- mite al observador experto apreciar la causa que Jo motiva. En los sujetos sanos, el aspecto de la cara va- ria segtin miiltiples factores. Citaremos la edad, la raza y el estado de dnimo. En Ios sujetos picnicos, la cara tiene el contor- no pentagonal o en forma de escudo ancho, con Tipo picnico. Tipo asténico; leptosdmico. color fresco de la piel y sienes notablemente des- pejadas (tig. 1-5) Los leptosémicos tienen el contorno frontal de la cara ovoideo, con el eje corto (fig. 1-6) En los atléticos, el contorno de la cara es ovoi- deo, alargado, sin perfil caracteristico (fig. 1-7) Los gestos de la cara (apretar los labios, frun- cir el cefio, adelantar la barbilla; sonrisa ancha con elevacién de las cejas, etc.) son como un se- méforo revelador de un gran ntimero de emocio- nes ¢ incluso de estados no expresados por el lenguaje. Los gestos de la cara adquieren mayor significado si se acompanan de otros de la cabe- za, cuello y cuerpo. Las enfermedades graves se reflejan en la ex: presién entera de la cara y sobre todo en la de losMASSON, S.A. Fotocopia sin autoraacisn es un dele. Fig. 1-7. Tipo atlético eaten || oem, Fig. 1-8. Arrugas mérbidas de Jadelot. ojos. Reciben diversas calificaciones en relacién con el nombre del autor que las ha descrito (facies hipocritica, de Spencer Wells, de Corvisart, etc), segiin el signo principal que manifiestan (facies ic- térica, anémica, ete.) 0 el drgano enfermo (facies cardiaca, ovarica, hepatica, etc.) Los procesos dolorosos de larga duracién (asi como los estados de dnimo sostenidos) motivan la reiteraci6n de un minimo gesto (Eruncir el en- trecejo, arrugar la frente, rictus bucal) que, a la larga, acaba por fijarse confiriendo a la cara un aspecto peculiar, valgan como ejemplos las facies ulcerosas gistrica y lamimica «en omega» («) propia de los abscesos y tumores cerebrales? Son de valorar las modificaciones de las facies consecutivas a la toma de determinados farmacos (facies yatrogénicas; facies cortisénicas, discinésica por derivados fenotiacinicos), intoxicaciones profe- Generalidades 29 sionales (Aurica, plimbica y mangénica) y aberra- ciones cromosémicas (sindromes de Down y del maullido de gato [delecién del brazo corto del cro- mogsoma 5]) y, por alteracién de los cromosomas sexuales 0 gonosomas, las de los sindromes de Kli- nefelter (disomia o polisomia en el varén) y Tuer. HABITO CORPORAL Designase como hébito corporal (0 biotipo morfolégico) el aspecto particular del cuerpo de- pendiente de la especial combinacién morfoldgica de sus segmentos. Siendo parte de la constitucién total, su estudio tiene notorio interés practico. Los médicos antiguos, a partir de Hipdcrates, sefiala- ban una correlacién entre la figura corporal y la aparicién y curso evulutive de las enfermedades, Precisando més, se debe a Rostan la nocién de que los cuatro tipos morfoldgicos (muscular, respirato- rio, digestivo, cerebral) corresponden al predomi- nio de uno u otro de los aparatos orgénicos sobre los restantes y que tal primacia no sélo predispone al individuo al padecimiento de ciertas enferme dades, sino que también imprime modalidades a su curso que habran de tenerse en cuenta en el tra- tamiento y en el juicio pronéstico. La tendencia universal en medicina de buscar una relacién entre la morfologia y el funcionalis- mo, la comodidad que supone el adquirir un co- nocimiento mediante la simple inspeccién y la exactitud numérica de las medidas empleadas, en *Como no ignoraban los clisicos,ciertas partes de la cara ex presan, sobre todo por la intervencion del sistema vegetativo, las alteraciones fisicas que corresponden a enfermedades determina das. Estos datos constituyen el fundamento de las armugas mérbi dass de Jadelo (Big. 1-8). Se distinguen tres trazos principales: 1. Oculocigomético, Trazo o arruga, parte del angulo exter ro del ojo y va a perderse un poco por debajo del saliente for ‘mado por el hueso malar en la cara. Se relaciona con las enter rmedades del verebuo. 2. Nasolabial, Comienza en la parte superior del ala de la nariz y rodea en semicirculo mas @ menos completo la linea extema de la comisura de los labios. En muchas ocasiones, se tune a otto traz0 (llamado genal) que viene de la mejilla.Jadelot ha sefialado Ja cortelacién que tiene con las enfermedades del aparato respiratorio. 3, Labial. Comienza en el angulo de los labios y teemina cen la parte baja de la cara; no es muy profundo, y los clésicos lo han relacionado con las enfermedades del abdomen, El arte de deacubrir la significacidn de los rasgos de la cara se designa fisiqgnomia, Existen personas llamadas Fisonomistas, {que tienen facilidad natural para interpretar el lenguaje del ros- ‘0, Las fixies sélo hablan, permitasenas la expresidn, a los acostumbrados a verlas.30 — Semiologia médica y técnica exploratoria contraste con la vaguedad de los datos que pro- porciona el examen del funcionalismo intemno, explican la predileccién de los autores en el em- pleo del estudio del habito corporal para conocer la constitucién de un individuo determinado. En todo individuo (fenotipo) hay una serie de caracteres constitucionales transmitidos por he- rencia (genotipo) mas o menos modificados por la accién del mundo extemo o peristasis (fenotipo genotipo + peristasis). Las disposiciones heredita- tias (mas influyentes que los factores ambientales) son eternas y el individuo las transmite a su des- cendencia en virtud de la famosa ley de la econti- nuidad del plasma germinal»; las adquiridas por accién del medio (peristasis) no se transmiten, a menos que éstas seas intensas (radiaciones ioni- zantes) y que a la par de las células somaticas se afecten las germinativas (entre 30.150 nacidos en Hiroshima inmediatamente después de la Il Gue- ra Mundial, no menos de 4.282 eran anormales) Aspectos semiolégicos del fenotipo Procede diferenciar en el fenotipo o manifes- taciGn externa de la constituci6n total, tres secto- res 0 aspectos 1. Habito corporal (somatico © biotipo morfo- logico). Segan las distintas escuelas se distinguen diferentes formas fundamentales. 2. Temperamento o dino, Estructura psiquica primaria que imprime dinamismo a la constitu: cién y determina la conducta vital emotivoafecti va. Apenas es influido por el ambiente y educa- cién, més eficaces sobre el cardcter, espiritu o estructura psiquica secundaria de Adler. Procede distinguir, con Kretschmer, las siguientes varie- dades temperamentales: 4) Esquizotimica. De tendencia impulsive o del todo indiferente y con vida afectiva pobre b) Cidotimica, Intensamente afectiva con os- cilaciones entre la exaltacién y la depresién. Enequética 0 viscosa. De conducta y afectos perseverantes, iterativos, minuciosos 8. Capacidad reactiva, Es el tercer componen- te integrante de la constitucién. Determina el modo de reaccionar y el funcionalismo de cada sujeto ante las diversas situaciones y estrés de la vida. Estd en relacién con la herencia, sistema neurohormonal y temperamento, Atendiendo a la capacidad reactiva, se han distinguido diversas didtesis 0 predisposiciones, como las didtesis alérgicas, la braditrofica, la neurodisténica vege- tativa (vago) y simpaticoténica EL conjunto del habito corporal (0 constitu- cién_morfolégica), el temperamento (0 consti tucién psiquica) y la capacidad reactiva (0 cons- titucion reactiva) integran la constitucién total, ln cual puede definirse como «la resultante de la in- tegracién de factores morfoldgicos, psiquicos y funcionales, producto de la reaccién entre las in- fluencias peristaticas y la base hereditaria de de- terminado individuo»’. Numerosas escuelas han pretendido clasificar el fenotipo. Sin dejar de reconocer la utilidad de muchas ellas, slo nos detendremos con cierta ex tensién en las de Kretschmer, Sheldon y Stevens. Cabe seftalar que los antecedentes de todas estas escuelas se remontan a Hipécrates, quien, més de cuatro siglos antes de J.C., ya definié magistral- mente los dos fenotipos extremos, a los que deno- miné «tisico» y «apoplético». Corresponden al pre- dominio de los diémetros vertical o sagital en la morfologia corporal y estén en correlacidn positi- va con los denominados temperamentos esquizo- timico y ciclotimico de la tipologia kretschmeria- ra, como se comenta a continuacion Tipologia de Kretschmer Este autor ha demostrado que la estructura fisi- ca de una persona se asocia, a menudo, con cierto tipo de personalidad, y en caso de enfermedades psiquidtricas, con una perturbacién peculiar. Co: menz6 admitiendo dos tipos polares, el picnico (compacto) y el asténico (llamado después lepto- somético); pero, posteriormente, introdujo un ter- cer tipo que denominé atlético. Mas tarde, afiadi el grupo inclasificable de los displasicos. Todos ellos son desviaciones del biotip normal (0 nor- motipo), caracterizado por no ofrecer ningtin de- talle disonante en su morfologia, que se adapta a los cénones clasicos; los datos biométricos (talla, “Vicente Espinel expresé con mano maestra, a principios dl siglo xvi, cuanto acabamos de decir: «Los grandes médicos que yo he conocido y conozco, en llegando al enfermo, proc ran con gran cuidado saber el origen, causa y estado de la en fermedad. y ef humor predominante del paciente, para no curat al colérico como al flemético, y al sanguineo como al melancé: lico; y, aun, si es posible, aunque no hay ciencia de particule res, saber la calidad oculta del enfermo, y de esta manera se acierta Ja cura y se acreditan los médicos-. (Vida del esculer> ‘Marcos de Obregin. Descanso IV)peso, superficie corporal en relacién con aquellos, proporciones mutuas de las medidas segmenta- fias, etc.) son los que corresponden a su edad y sexo; hay también un desarrollo arménico de los grandes sistemas orgdnicos, asi como de las activi- dades metabdlicas y psiquicas (fig. 1-9). Tipo picnico (de mkvol, compactos). Su at- quetipo es la figura Sancho Panza, En él predomi- na el diémetro anteroposterior abdominal. Cara, pecho y abdomen anchos y gruesos; miembros cortos y més bien graciles. Manos anchas y cortas, articulaciones delicadas, cabeza algo hundida en- tre los hombros, piemas delgadas. La cara del pic- nico, propende al enrojecimiento, y la grasa tiende a concentrarse especialmente debajo del mentén. Los hombres picnicos son calvos precoces, por se- borrea, desde jévenes se inicia en ellos la «curva de la felicidad» (embonpoint, de los franceses; barti- ga, de los espafioles). Si a lo expuesto se asocia tuna facies rubefacta, cianética, con las conjuntivas inyectadas y vasos flexuosos en mejillas, sienes y partes descubiertas, queda constituido el habito apoplético de los clasicos (fig. 1 5). La textura organica de estos sujetos, se relacio- na con una «férmula endocrina» peculiar, con hi- perfuncién hipofisogonadal (de ahi la talla corta por hipoplasia de las extremidades inferiores; el buen desarrollo de los genitales externos; menar- quia precoz) y de las glindulas suprarrenales (hi- pertonia arterial, hissulisme), con bajo tono del ti- roides. Propenden a la neoformacién del tejido conjuntivo y a la reaccién inflamatoria. En ellos son frecuentes las enfermedades cardiovasculares (arteriosclerosis, hipertensién arterial con sus com- plicaciones, angina de pecho, varices, etc), de la nutricién diabetes, gota, litiasis biliar o renal, etc.), reumiéticas (del tipo cronicodegenerativo), tespira- torias (bronquitis crénica, enfisema, asma bron quial, etc), asi como la cirrosis hepatica, la nefros- clerosis, la pancreatitis, los tumores malignos, etc. Los picnicos se relacionan con el tempera~ mento ciclotimico, con predisposicién a la psi sis maniacodepresiva y resistencia a la esquizo- frenia y epilepsia (tabla 1-1). co- Tipo leptosomatico (enol, estrecho; rope, cuerpo) 0 asténico. En Kretshmer, este tiltimo término se refiere a todo el conjunto de caracteres somatoscépicos y dimensionales del tipo, que no implican necesariamente un tono morfol6gico «as- ténico», pese a que la mayoria de casos realmente lo sean. Es superponible al clisico habito tisico de Stiller, Su arquetipo es la figura de Don Quijote. Generalidades 31 2 Fig. 1-9. indices de armonia morfoldgica. Tipo nor: En él, predomina el didmetro longitudinal, vertical, Sobre los demas. Se trata de sujctos del gados, de hombros estrechos, pecho largo y apla- nado, vientre sin grasa y caderas poco prominen- tes. La cara es también alargada, estrecha y pélida, con frente inclinada hacia atrés, gran na- riz y micrognatia, que produce un perfil angular (cara de péjaro). El perimetro craneal es escaso, se ensancha por encima de las orejas y aparece cubierto de un pelo fuerte, con largas cejax muy unidas. Las extremidades son largas y delgadas (excepto en las formas mixtas astenico-atléticas) con tendencia a cianosis de manos y pies. Hay ptedisposicion a ptosis visceral y al corazén pén- Tabla 1-1, Relacién entre epilepsia, esquizofre- nia y psicosis maniacodepresiva y los diferentes habits corporales 100 % 80% 60% 40% 20% 0% Epilépticos (1.505 casos) Esquizofrénicos (6.233 casos) Maniaco depresivos (1.361 casos) DaAtipicos WB Leptosaméticos [Displisicos mlIPicnicos ME Atléticos32 Semiologia médica y técnica exploratoria dulo o en gota, y signos frecuentes de. hipoplasia ¢ hipofuncién genital. En las mujeres, es frecut te que resulten también pequeiias las medidas longitudinales (tipo asténice Lipuplisico). Kretschmer concede gran importancia, como signo de estigma biolégico, al envejecimiento prematuro de este biotipo. Seftala ademas que su caracteristica dindmica es el sity acclerado de sus funciones, pero con valores bajus de tono intensidad y poca resistencia a la fatiga (fig, 1-6). La constitucién asténica tiene por esquemia en docrino la debilidad hipolisatia y suprarrenal y la energia tiroidea. Segan el predominio respectivo, tenemos los asténicos con tendencia depresiva y Jos iritables, En ellos, son frecuentes la tuberculo- sis en sus diversas formas y localizaciones, fa tile cera gastrica, las ptosis viscerales y hernias, y la jaqueca. La hipoplasia o dehilidad constitucional del mesénquima los aleja de las enfermedades que determinan neolonmavidu del tejido conjunc vo; cirrosis hepatica, nefrusclerusis, esclerosis vas- cular, ete El habito leptosémico se relaciona con el tem peramento esquizotimico y aboca con frecuencia a la esquizotrenia, Tipo atlético. Llama la atencién el fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura, y el hecho de que las extremidades sean mas bien lar- gas. Destaca el imponente térax, ricamente mus- culado, que distrae la atencién de la parte inferior del cuerpo, que se adelgaza considerablemente, asi como la pelvis estrecha y las piernas delgadas, conjunto de caracteres que dotan al contomo frontal del tronco de una forma trapezoide. La amazon dsea es compacta y s6lida, particular mente en las regiones escapulohumerales y en las partes distales de los miembros superiores ¢ inferiores; los muisculos, recubiertos de pie! elas tica y pobre en grasa, se hallan magnificamente desarrollados y exhiben fuertes relieves plasticos. Sobre ef cuerpo elevado y sdlido, descansa una ibeza firme, alargada, con un rostro igualmente alargado en su parte media y mentén y relieves éseos acentuados. El cuntumo de la cara es de forma ovoide, alargado, sin perfil caracteristico, y el cadneo es alto y estrecho (fg. 1-7). Se relaciona con el temperamento viscose, de Kretschmer (0 enequético, de Mauz), cuyo rasgo més peculiar es la escasa reaccidn a los estimu- los, asi como la adherencia o perseveracién en el funcionamiento psiquico. Corresponde al movi- miento seguro y vigoroso, pera no diestro ni pid digo, de mayor fuerza y masa que precisidn, al reves del esquizotimice, Fropenden, como fos picnicos, a la pervoss maniacodepresiva y a la epilepsia. Subtipo asténico-atlético. Con caracteres imbricados de los.tipos anteriores; en general, los individuos pertenecientes a este subtipo produ- cen la impresion de asténiens artificial sarrollados por el ejercicie muscular active. le de Tipo displasico, Se sefala en los sujetos cuyas anomalias morfolfgicas son tan patentes que no permiten encasillarlos en ninguno de: los gtupos anteriores. Sogiin Kretschmer, presenta tres variedades: Gigantes eunucuides. Eunvcuides y obcsos pluriglandulares. 3, Hipoplisieus o nfanole Jodas elias tienen en comin la tata de eussit mia, si despropnrcién y tosquedad (eu reulidud, etioldgicamente, displdsicu significa mal confor. mado), es decir, su falta de armonia intrinseca Un individuo displasico parece haber sido consti tuido aprovechando un molde desligurado 0 mal conligurado. Los displasicos, en todas sus varian« tes corporales conocidas, se encuentran a menu: do en la epilepsia (mas que los picnicos y lepto- somaticns) y en la esquizolienia (viguen & los leptosomaticos y aventajan a los picnicos), pero faltan casi por completo (0,4 %) en la psicosis snaniacodepresiva Tipologia de Sheldon y Stevens Distinguen tres tipos, basados en las medidas corporales, cada uno con su temperamento pro- pio. Endomérficos. De baja cxtatura y obesidad manifiesta, son viscerotonicos. Su caracteristica fundamental es que la vida parece que gira en ellos alrededor del instinto de nutiicién, siendo su mayor placer el de Ja hora de las cumidas Simpétics para todo el munde, son de gran sv ciabilidad, sicrdo escasa su combatividad y agre- sividad, precisando ayuda de los dems, para re- solver problemas de cierta gravedad Nesean cubrir sus necesidades con el minimo estuerzu, por lo que su ideal consistiria en vivir siempre en la infuncia, La sexuahidad ocupa en ellos un lugar svcundatio.a Mesomérficos o somatotdénicos. | ienen un relativo predominio de los érganos mesodér- micos (esqueleto, musculatura, aparato circula- torio) con un fisico pesado, duro, atlético, de perfil rectangular, giran vitalmente alrededor del instinto de poder. Su placer estriba en el hacer, en desplegar una actividad maxima, de aqui que la fase mas apreciada de la curva vital sea la ju- ventud por ser en ella donde mejor se manifies- ta su potencia fisica. De una agresividad compe- titiva manifiesta, carecen de piedad y presentan una gran resistencia para el dolor fisico y tam- bién un instinto sexual poderoso y sin inhibicio- nes, Ectomérficos 0 cerebroténicos. Se acom paian de una corporalidad con predominio de los organos ectodérmicos, asi, togumentos, or- ganos de los sentidos, sistema nervioso y aspec- to delicado, longuilineo, asténicy; siendo su pe- culiaridad mas destacable la inhibicion en todos los ambitos de su fisiclogismo. De apariencia juvenil (largamente conservada) son hipersensi- bles al dolor; con tendencia a la soledad, a la intimidad, escasean en comunicabilidad senti- mental, tratando de orientarse mas en la rela- cién histérica que con la actualidad. De pen samiento profundo, gustan de disquisiciones sobre el sentido de la vida, estructura del Uni- verso y problemas de este tipo, por eso la edad que mas les satisface es la de la madurez, cuan- do creen que pueden encontrar respuestas a las preguntas que se formulan. De psicosexualidad precoz y viva, adquiere un predominio sobre los instintos de poder y nutricién, causante de perturbaciones juveniles por las inhibiciones y timidez propias que dificultan el trato con el sexo opuesto Tstas tres tipologias pueden combinarse entre si Anomalias morfolégicas 1, Visibles, Se clasifican, segdn su intensidad, en simples anomalias, snalformaciones y mons truosidades. Pueden ser hereditarias o secuentes a causas nocivas durante el desarrollo del em- bridn (embriopatias). Su importancia practica ra- dica en que civat complejus de inferiusidad y en que se trata de sujetos con escasa resistencia a las noxas exégenas, lo que explica los elevados indi- ces de morhimortalidad 2. Ouulas, Suelew voincidia con vas ane malias ovultas (cspina bilida, valvulopatias, etc.) Generalidades 33 y algunas visibles, de acuerda con In ley de la multiplicidad de las anomalias congénitas. ESTADO DE NUTRICION Se estima con la inspeccién y se confirma con la pesada. Es til realizar esta dltima periddica mente en una bascula de confianza, y en las mis- mas condiciones; mejor al levantarse en ayunas, con el mismo atuendo y después de haber orina- do y defecado La obesidad, siempre debida a una exceso de rasa, resulta o de un apetito excesivo (obesidad exdgena, nombre poco apropiado por cuanto la causa que motiva este apetity reside en cl propio individuy, a veues come estigma familar) o de un retardado metabolismo en relaci6n con un trastorna de las plindulas endacrinas (ahesidad enddgena), Todas fos aheses, une ne cAman en ence 0 ch comparacién con otras personas, ingicren ids de lo que necesican, Debemos siempre pensar en la retencién de lt+ quidos 0 edema, sobre toda en enfermas cardia cos, renales o diabéticos no tratados con insulina. J.a delgadez es el estado opuesto a la obesidad y, como esta tiltima, puede ser exdgena (por hi- poalimentacion absoluta o relativa en relacion al ejercicio 0 trabajo producido) o endégena. Hay individuos en quienes la delgadez es un estade familiar; son los lamados magtos 0 enjutos, Ge- neralmente, pertenecen al habito corporal lepto- sométicn o asténien, y pueden considerarse sa nos, pues comen con envidiable apetito. Los sujetos que, por la causa que sea, han enflaqueci do se denominan delgados o flacos. La pérdida continuada de peso es propia de los procesos dilatadas y graves, aunque las sia ples preucupaciunes, con su sccucla comin de anorcuia ¢ insomnio, dan lugar, con frecuencia, a tina norable disminuelda del peso corpoual, (ita semos la diabetes mellitus, el hipertirvidisme, al- gunas formas del sindrome de Shechan (caquexia hupofivaria), [a arteriosclerosis genoralizada, la tu bereulosis pulmonar avanzada, los pracesos plasiens malignos, Ia esclerosis Jateral amio tréfica, la distrolia muscular, eu. La sdpida devaparicién de los edemas cardiacus y renales motiva rambién una siibira pérdida de peso. La caquexia (xerkod, malo, FEL, estadn) es una forma de desnutricidn en Ja que ada pérdida ex ema de peso y deshidratacion, sc anade una gran postracion fisica y debilitarmento mental. neo34 — Semiologia médica y técnica exploratoria El peso normal para cada individuy guatda ela cién con la edad, sexo y talla y desarrollo esque letico, El paniculo adiposo representa las 2/4 partes de la masa toral de grasa, la cual se estima midiendy el espesor de fa capa adiposa a nivel del triceps braquial, cresta ilfaca, abdomen, parte antenor del muslo, lado derecho del térax (en los varunes) par- te posterior del muslo (en las mujeres) y, final- mente en Ja espalda, debajo del omaplato. Las ci- fras obtenidas permiten calcular el desarrollo de musculatura y huesos. Existen compases apropia dos, Normalmente, basta medir el espesor del pliegue hacia la mitad del ifccps en la mujer y en la region subescapular, por dehajo del Angula del comdplato, en cl varon TALLA Y OTROS DATOS BIOMETRICOS Atendiendo 4 su estatura o altura, clasifica mos a los indidivuos en dos grupos 1. De talla normal (altos y bajos). 2. De talla anormal (gigantes y enanos). Quien ha de ser medidy, una vez descalzo, se coloca con los talones juntos sobre un piso bien plano y con la espalda apoyada contra una regla meétrica; contra ésta y sobre la cabeza del sujeto se apoya una escuadra, evitando el encogimiento y las posiciones violentas; el oido y las ventunas de la nariz se han de encontrar a la misma altura Ja talla normal suele variar sogtin las familias, razas, ambiente social, profesién, ete. La talla disminuye, desde que ef individuo se le- vanta de la cama hasta cinco horas después, en 1 2 em y debido a los grandes esfuerzos hasta 4 cm, sobre todo si se trata de sujetos jovenes y altos. Hablamos de gigantisma, cuando la estatura excede considerablemente a la considerada como maxima en cl ambiente donde vive el su jeto; el verdadero (macrosomia esencial) mues tra entre sus partes corporales la debida propor- cidn, Existe hiperproduccién de hormona del crecimiento (GH) o hipersensibilidad del cartila- go articular. Tiroides y génadas subactivas, lo cual explica la frecuente combinacin de talla Bigante y pesadez o lentitud (segiin Ia Biblia, la talla de Goliat era de «seis codos y una braza» 0 sea 297 cm). En el enanismo, la talla es inferior a 130 cm en el varén y 120 cms en la mujer. Los verdaderos cnanos son de talla normal al veces Bl deseyuile brio hipofisario que detiene st crecimientn pine de ocurrir en cualysier numento desde la infane sia. Se desauullan normalmente en cnanrer a le sexual, Retienen algunas caracteristicas iulaull Ios, como escare a aucenria de pilusidad fuuial y pubica, extremidades contas, y manus y pies dev: proporcionadamente pequefios. Su voz sud conservar un tong inlantil, Alta actividad tira dea, lu que configura su caracter activo. kn gene zal, sv sicnten constantemente impelides a pro bar que son iguales © superiores a personas de tamuiw normal, en lo que se teHere al arto se xual y en otros aspentus. Han pasado 4 la histona por su tamafiv exiguo y preclaro ingenio, Sir Jef- ley Hudson (56 crn a los 30 atios) a quien Carlns | conoblecis, y el general Washington Muu, que sdlo alcanzé 73 can. Una vez pesado y tallado el individin, es pea vechoso estudiar lak propenciones de lay guauiley partes del cuerpo (somarametria o ankwpunvelsia extea), procediendo a compararlas entre si y también con las medidas estandar de la publae ridn de su entomo. Somatometria Us muy til para el diagndstico de las enfer- medades del sistema endocrino. En la prictica, bastan unas pocas medidas, par otra parte Eiciles de obtener, pues sdlo requicren fa cinta métrica y el compas de espesores (fig, 1-10), Son las si guientes: 1. Talla 2 alma, Desde el vérvex al suelo o peana 2. Altura en posiedn semada (Jongitud supe rior), 3. Longitud de las piernas o inferior. Medida como diferencia entre Is alrura del cuvipy y la al fra en posicién sentada, 4. Braza. Distancia entre los dactilios (borde anterior y mas bajo de la yema de! dedi medio), extendiendo los brazos en cruz. 5. Distancia vérex-sinfisio (borde superior de la sinfisis pubiana). 6. Distancia sinfisio-suelo. Distancia entre la sinfisis pubiana y el suelo. 7. Altura del trocénter. Desde su punto mas alto al suelo; se encuentra con facilidad encogien- do algo el muslo, 8. Anchura de los hontbros. Se colocan las pun tas del compas de espesores en el punto mas la-‘MASSON. S.A. Fotocoplar sin autorizncién es un dal Generalidades 35 ‘Caboza (por las cejas) Envergadura Torax (por los pezones 0 por al lV inteiespacio) ‘Abdomen {por al omiligo} Caderas (bor los toeantore) Megiciones superiores (del vértice eraneal ‘lla cara euparier del pubis) jas plantas pies) ediciones interiores (de la cara superior de los ‘al pubis Fig. 1-10. Principales medidas antropométricas teral del acromion de cada lado, estando los bra- zos caidos. 9. Anchuea de tas caderas. Tomando como puntos de referencia el mas lateral del trocdnter de cada lado; en fa mujer, es mayor que el cromial; en los hombres, sobre todo en los de h: bito atlética, ocurre lo contrario. 10. Perimetra torécico. Se mide con Ia cinta métrica horizontal bajo las tetillas, haciendo que el individuo que ha de ser medido tenga los bra- zos en cruz o las manos sobre la cabeza, inspire con fuerza y cuente hasta diez en voz alta, con lo que se consigue hacer la medicién en un estado intermedio entre la inspiracién y'la espiracidn; es recomendable medir junto a la axila, para que en la medicién en las mujeres no influya el desarro- Ilo de las mamas. Silo que interesa es la ampli- tud respiratoria, el volumen de las mamas carece de importancia, pudiendo hacersc la mesura a ni- vel de los pezones (fig. 1-11 A y’B). El perimetro del térax del adulto normal debe ser superior a la mitad de la talla (leyde Dally). LL: Perimeiro de ta eftmura. A la altura del om- bligo o debajo de las costillas donde sea menor y del muslo, pierna y brazo. 12. Patna, Mide, en el aduleo, alrededor de Fig, 1-11, Mensuracién tordcies, A) En espiracin, 20m. maxima. B) En inspiractén maxima36 Semiologia médica y técnica exploratoria Las diferentes medidas, consideradas aislada- mente unas de otras, de poco pueden servir para apreciar las diferencias de forma; solamente comparindolas entre si ayudan a precisar el jui- cio. De estas comparaciones, las principales son las llamadas proporciones, que relacionan longitu- des 0 alturas de partes con el todo o con otras partes, y los llamados fidices, que relacionan an- chura con longitud 0 con altura, 0 recta con cur- va, en la misma parte del cuerpo, PIEL Y FANERAS*® Su examen tiene gran valor para el clinico. La piel ha sido descrita muy adecuadamente como el «espejo del organismon, pues se presenta alte- rada no sélo en las enfermedades cutdneas, sino también en muchisimas afecciones de los drga- nos internos. EI examen de la piel se realiza con los senti dos de la vista y del tacto, aprovechando la luz del dia, debido a que algunos tintes (el amarillo ictérico y ciertas tonalidades débiles) pueden es- capar al reconocimiento con luz artificial. Es con- veniente una habitacién caldeada, a fin de evitar el stibito escalofrio del cuerpo, lo cual puede cau- sar una contraccién involuntaria de los mtisculos cutdneos y la alteracién del aspecto de la erup- cién, por ia anemia y el moteado resultantes. Es una buena prdctica examinar toda la super- ficie del cuerpo para determinar la extensién y carécter de una erupcién, Las simples modifica- ciones del color rosado de la piel se observan casi siempre con gran facilidad en la cara, porque en ésta es mucho mas caracteristico también el co- lor en estado normal. En cambio, otras modifica: ciones del color de la piel por pigmentaciones pa: toldgicas se reconocen mejor en el resto del cuerpo, porque en él, el tinte mas palido de la en- voltura cutanea estorba menos dicha obscr- vacién, Muchos fallos diagnésticos en derma- tologia son debidos no a lesiones dificiles de descubrir, sino simplemente al hecho de haber pasado inadvertidas. "Con esta palabra, debida a Blainville, se designa el con- junto de los drganos defensivos que sobresalen en la superficie de las membranas tegumentarias dermopapilates, Se incluyen las ufias y los pelos, que estin constituides (prescindiendo de su érgano productor) por elementos de procedencia epidérmi- «ay no tienen en la dermis mas que simples relaciones de ve cindad, En este lugar, solo nos ocuparemos en las was; la pili ficacién y sus anomalies serdn tratadas con detalle en otro capitulo. Lesiones cutaneas elementales El estudiante debe familiarizarse con el cono- cimiento de ciertos procesos cuténeos comunes y no ignorar que todas las dermatosis comunes se producen por combinacién de lesiones efementa- les primarias 0 secundarias: 1. _Lesiones primarias, Son las formas origina- les en que aparecen las diversas lesiones: 4) Mécula, Constituye una mancha cuténea circunscrita sin elevaci6n ni depresi6n. 1) Papula, Es una formacién cutdnea patolé- gica, sélida y elevada, no mayor que medio gui- sante, ) Vesicula. Es una formacién cuténea pato- logica y elevada, del mismo tamafio que la papu- lay que contiene un liquido seroso. 4) Pastula, Es una formacién cutdnea patolé- gica y elevada, y que contiene un pus. ¢) Ampolla. Es una elevacién de la piel mayor que medio guisante, que contiene liquido libre. f) Nédulo, Es una formacién cutanea patolé- gica y sélida cuyo tamafio varia entre el de me- dio guisante y el de una avellana Tumor. Es una formacién patoldgica sdlida de la piel, de mayor tamaiio que una avellana 1) Rocha, Es una elevacién cuténea transito- tia y circunscrita producida por edema del corion 2. Lesiones secundarias. Son aquellas que se desatrollan a partir de las primarias, ya como te- sultado de una transformacién ulterior, ya por agentes secundarios que actian sobre ellas: 4) Exfoliacién, Est constituida por una masa de epidermis descamada o en descamacién. 4) Cosira. Es una masa que se forma sobre la superficie de fa piel, debida a la acumulacion de exudados desccados o de otros restos patologi- cos. oj Excoriacién. Es una abrasion superficial de la piel. d) Fisura, Es una grieta de la piel, que de or- dinario se extiende por la epidermis hasta el seno del corion, 2) Uleera, Bs una pérdida cuténea de sustan- cia, circunscrita, que se extiende desde la epider- mis hasta el corion; tiene por causa un proceso patoldgico. /) Cicatriz. Es una formacién de tejido con- juntivo que sustituye a una pérdida anterior de sustancia del corionMASSON, S.A. Fotocopiar ain autrizacén es un ®) Queloide. Es una cicatriz exuberante. h) Mancha. Se debe, de ordinario, a un depo sito, anémalo de sustancia colorante, como resul- tado de un proceso patolégico. i) Erupcin. Es el resultado de la combinacién de algunas de estas lesiones elementales, que so- breviene en un caso dado. Color Depende del grado de transparencia de la epi- dermis y capas superficiales de la dermis, de la cantidad y color de la sangre contenida en los va~ sos cutaneos y de la presencia de pigmentos!! Decoloracién de la piel Generalizada: 1. Transitoria, Se observa por la accién de un influjo emocional intenso, crisis hipertensiva, sa- turnina, feocromocitoma, etc., colapso 0 shock; cuando es por infarto de miocardio, es frecuente un leve tinte cianético en los labios. 2. Permanente. Es propia de las anemias gra- ves, del reumatismo cardiaco evolutivo (palidez cérea), de la endocarditis maligna lenta (llamada por este motivo, y con razén, endocarditis pali- da), de las valvulopatias aérticas con insuficien- cia (cardiacos blancos, de Leségue), de la hiper- tensién maligna (0 palida), procesos neoplasicos, ete Circunscrita. Cuando se halla limitada a las partes distales (I6bulo de la oreja, punta de ia nariz, extremidades de los dedos de los pies, etc.) orienta hacia un trastorno de la circulacién peri- férica. Asimismo, se acompafia de frialdad. "EL color rosado, su generis, de la piel de los sujetos de raza blanca (que los pintores denominan scamaciéne) depende, ex- cluidos los pigmentos hematicos, de Ia presencia de carotenos (austancias asociadas a las grasas, no esteroides) y de la melani- na (sustancia orgénica derivada de la ticosina y fenlalanina) en grénulos Finisimos en los melanocitos (células constituyentes de la capa basal de la epidermis) y gruesos en los melancforos, células ramificadas que existen en la dermis La melanogénesis esta regulada por Factores hereditarios y familiares, raciales, geogralicos, nutsitivos, hormonales y ner viosos. La carencia absoluta de melanina (el melanocito es inca paz de sintetizar tirosinasa), moti mia) con una blancura anormal, pero no pacoligica, de a piel, cabellos y ojos, el albinismo (acromoder Generalidades 37 Cabe sefialar que existen individuos (a veces agrupados en familias), que muestran una pali- dez seudoanémica de matiz terroso, sin que el examen de sus drganos ni de su sangre sefiale nada de particular. Esta anomalia no tiene im- portancia alguna, Presentan las mucosas bien irrigadas y son capaces de enrojecimientos stibi- tos por cualquier causa (dolor, rubor, vergiien- za, etc.) Coloracién de la piel Obedece a un amplio abanico causal Coloracion rojiza. Puede ser por exagera- da finura y transparencia constitucional de la piel, hipervolemia pletérica (hipertensién), polici- temia vera y secundaria, etilismo crénico. Crisis congestivas transitorias (flush). En cara, cuello y parte superior del térax, se obser- van en el sindrome carcinoide (productor de se~ rotonina), en la proyeccién de sentimientos al te- gumento (pudor, ira), en el sindrome climatérico y tras esfuerzos corporales violentos. Enrojeci- mientos circunscritos definen las facies mitral, neuménica y las palmas hepéticas. Cianosis (Baumes). Se designa de este mo- do la coloracién azulada de la piel y de las mu- cosas. Depende de la cantidad absoluta de hemo- globina reducida existente en la sangre capilar, no teniendo importancia la cifra de oxihemoglo- bina. Aquélla se produce aun en los casos de po- liglobulia, cuya riqueza en hemoglobina es tal que la sangre tiene mayor capacidad de transpor- te de oxigeno, por su riqueza en hematies, y por tanto de hemoglobina; alrededor de 30 volime- nes en lugar de 20 (cifra normal). La cianosis se produce cuando la insaturacién llega a 7 ml, te- niendo en su sangre 23 voltimenes, es decir, una cantidad de oxigeno superior ala de una persona normal. Inversamente, un anémico que no tenga més que el 30 % de hemoglobina y, por consi- guiente, sdlo una capacidad de transporte maxi ma de oxigeno de 5,4 volimenes %, no tendra jamés cianosis. La cianosis puede afectar a todo el cuerpo o limitarse a determinados segmentos (cianosis local o periférica) Es debida a un cambio en el caracter de la sangre circulante y, por ello, la manifestacién cromatica desaparece con Ja emaniobra de vitro- presion».38 Semiologia médica y técnica exploratoria Se distinguen diferentes variedades de ciano- sis: 1. Cianosis centvales. La sangre pasa por el pulmén aireado, pero la hemoglobina de la san- gre arterial esta insuficientemente oxigenada. La coloracién suele repartirse de una manera unifor- me, pero se percibe més en las zonas cutdneas de piel fina y muy vascularizada, como son los la bios, lbulos de la oreja, punta de la nariz, po- mulos, mejillas, lengua, extremidad distal de los dedos y lecho ungueal. Como quiera que la san- gre venosa no tiene el color azulado caracteristi- co que observamos en las regiones cianéticas, hemos de admitir que son las capas de la epider- mis situadas sobre los vasos las que producen esta modificacién del matiz del color de fa san- gre 4) Por disminucién de la tensién del oxigeno del aire: — Gases inertes 0 mezclados con poco oxi- geno — Recintos cerrados en los que se consume oxigeno. — Disminucién baromeétrica (altura, cmaras de hipopresién, etc.) L) Por hipoventilacién alveolar — Respiracién superficial (postoperatorio, afecciones dolorosas del térax 0 del diafragma, histeria, encefalitis, neumopatias agudas, granu- lia, etc.) — Insuticiencia respiratoria (narcosis, encefa lis) — Dificultad del paso del aire por obstruc- cién de las vias aéreas altas o extrapulmonares (boca, laringe, tréquea, bronquios [asma, edema de glotis}, etc.). = Disminucién importante de Ja expansin pulmonar (narcéticos, enfisema, esclerosis, neu- motérax, etc.) Por alteracin de la permeabilidad del endote- lio pulmonar o vascular. En todos estos tipos de cianosis, la adminis- tracin de oxigeno mejora la cianosis, la tempe- ratura de la piel es normal por el hecho de serlo la cantidad de sangre que circula por la piel en la unidad de tiempo d) Presencia de cortocircuito no aireado entre la sangre venosa y arterial: — Cortocircuito venoso o arterial. Hay ciano- sis sila sangre arterial se mezcla, por lo menos, con 35 % de sangre. venosa (comunicacién interauricu- Jar o interventricular, aorta nacida en el ventriculo derecho, fistula arteriovenosa pulmonar, etc.) — Paso de la sangre por zonas pulmonares no aireadas. Hay cianosis, si por lo menos un 40 % de la sangre venosa pasa por el pulmén sin coxigenarse (neumonia, atelectasia, congestién cardiaca o de otra causa, edema, etc) La administracion de oxigeno no mejora estas formas de cianosis. La temperatura de la piel es la normal 2. Cianosis periféricas. La sangre circula con lentitud en los capilares y pierde mucho oxigeno. Se observa en todos aquellos casos en que, ya sea por dilatacién capilar o por un obstaculo en la cizculacién venosa de retomo, la sangre citcula con parsimonia y pierde oxigeno en exceso. Se sefala en: a) Insuficiencia cardiaca congestiva. La plétora venosa retarda la circulacién por los capilares a su vez dilatados (asistolia congestiva con cianosis distales frias al tacto) 4) Cuando hay un obstdculo en la circula- cién de tetorno por oclusién (flebitis) 0 compresién de un tronco venoso. Si el obstaculo radica en el mediastino, la cianosis incluye la cabeza, cuello, brazos y parte superior del trax. Por trastornos vasomotores. Cianosis en la fase asfictica de la enfermedad de Raynaud. d) Por angostamiento de un ironco arterial (rrombo- angits), La sangre llega con poca fuerza, por lo cual disminuye el vis a tergo, de ahi la rémora capilar y fa cianosis, En la coartacién de la aorta, se observa la cianosis del hemicuerpo inferior, que puede ir acompafiada de la del miembro superior izquierdo cuando se afecta la arteria subclavia de este lado. La administracién de oxigeno no mejora estas cianosis. La piel es fria (cianosis frias) por cuanto la cantidad de sangre que circula por unidad de tiempo es menot que la normal, 3. Cianosis por alteracién de la hemoglobina. Ci- taremos: «) Metahemoglobinemia. Cuando la metahe- moglobina alcanza la proporcién del 20 % de la hemoglobina total en vez del 12 %. Puede deber- se a toxicos cxégenos (anilina, nitritos, fenaceti na, bromuro de metilo, etc.) o endégenos (nitri- tos producidos en el intestino).©MASSON, S.A. Fotocopir sin autonizaen es u }) Hemoglobinopatias M. Casos congénitos en algunos familiares. ) Sulfohemoglobinemia. Como en el «sindro- me de Stokvis-Tolam» y en la intoxicacién por hidrogeno sulfurado (cianosis autotéxica endé- gena). Ictericia. Es la coloracién amarilla de la piel que suele ser debida a la extravasacién de la ma- teria colorante de la bilis. Cuando los pigmentos que la tifien no son de la bilirrubina, hablamos de seudboictercias. Recordaremos que debe buscarse siempre con luz diurna, pues la luz artificial la atentia y aun la borta, y en sitios de eleccién, como son la con- juntiva escleral (a este respecto, evitese tomar como sefal de ictericia el tinte amarillento de la grasa subconjuntival, muy acentuado sobre todo en los individuos caquécticos y en los alcohéli- cos; la diferenciacién es casi siempre facil si re- cordamos que el color amarillo de la ictericia es también visible en la parte de la conjuntiva des- provista de grasa, mientras que la grasa subcon- juntival se acumula en los bordes de la conjunti- va, limitandose a las regiones denominadas pliegues conjuntivales); también cabe confusidn con la pinguécula, que no es mas que una peque- fia formaci6n amanillenta situada en el angulo in- temo del ojo debida a la degeneracion hialina de la conjuntiva; la cara, sobre todo en la region frontotemporal; paladar dsen; la base de la ien- gua; la parte anterior del torax, y la palma de la mano, Se vuelve més patente comprimiendo un momento estos puntos con un dedo para dismi- nuir su contenido en sangre Como ejemplos de coloracién seudoictérica, cita- remos la debida al Acido picrico o trinitrofenol (piel + esclerdtica + mucosas), dinitrotenol, dini- trortrocresal, santonina, azafrén (piel y mucosas con este ultimo), quinacrina (piel + esclerdticas; a veces asociada a bandas negroazuladas en el e- cho ungueal, paladar y en tomo a nariz y orejas; la combinacion de estos tipos de pigmentacién se considera patognoménico del uso prolongado de este farmaco), carotinemia (color amarillo ca- nario, limén 0 anaranjado de palmas, piantas y pliegues nasolabiales, ausente en la esclerdtica y mucosas), licopenemia (amarillo naranja de la piel) y xantomatosis (amanillo oro gamuza, que respeta la esclerética), etc. En todos los casos ci- tados la «cifra de bilirrubina sérica es normal» Anomalias cromiticas _generalizadas. Entre las principales anomalias (debidas a la alte- Generalidades 39 rada proporcién de los componentes pigmenta- rios normales a la presencia de pigmentos ex- trafios), citaremos: 1. Melanosis addisoniana, Tono oscuro particu- lar, mas manifiesto en las partes descubiertas, si- tios de roce, cicatrices y en las zonas normalmente ya pigmentadas (areola mamaria y pez6n, escroto, pliegues articulares, etc.). Respeta las palmas de las manos, las plantas de los pies y las unas. Afecta a Jas mucosas vaginal, anorrectal y bucal 2. Hemocromatosis. Ya sea idiopatica (tipo Sheldon), secundaria (poshemopatias [tipo Heil- meyer] o cirrégena [tipo Castleman]), motiva una coloracién melanica de tono metdlico brillante o bronceado, de predominio en las zonas descu- biertas, expuestas a roces, 0 ya usualmente més pigmentadas. En la piel se encuentran hemoside- rina, hemofuscina y melanina Debe diferenciarse de la hemosiderosis por de- pésito férrico histico por transfusiones repetidas, hemorragias (hemosiderosis pulmonar en los mi- trales; en las extremidades inferiores, por hemo- rragias capilares originadas por la estasis venosa) 0 exceso de hierro en la dieta o agua de bebida El tono es pardo o negruzco. 3. Porfirias. En la forma cuténea crénica, la piel adquiere un tipico color castahonegruzco. 4, Metales pesados. Citaremos las debidas a la plata (argiria; tono grisazulado que se exagera por la exposicién al sol), sales de oro (crisociano sis; difusa, grisazulada 0 azulverdosa), bismuto (grisazulada), mercurio (pizarrosa o parda en los sitios donde se aplican cosméticos que lo contie- nen; es muy rara la pigmentacién difusa por in- yeccién intramuscular), plomo (tinte gris livido o gtisamariliento, color pltimbico), arsénico (gris4- cea difusa o moteada, con los arsenicales inorga- nicos), ete 5. Sindrome de Albricht y neurofibromatosis de vou Recklinghausew. La acumulacién circunscrita de pigmento en una pequefia zona se denomina genéricamente mancha pigmentaria, Entre las que orientan hacia padecimientos de indole general, citaremos las manchas de xcafé con leche» propias de estos sindromes; las que corresponden al tlti- mo, tienden a ser generalizadas, abundantes y de disposicién irregular, ademas de la caracteristica pigmentacién en forma de pecas en las axilas y la coexistencia de tumores cutdneos y nervioso. 6. Cloasma. Suele afectar al rostro, en espe- cial frente y mejillas; la coloracién oscila entre el amarillo ligero y pardo oscuro y es mas o menos simétrica. En los casos por embarazo («mascara 040 Semiologia médica y técnica exploratoria forro de las embarazadas»), obedece a un exceso de Ja hormona estimulante de los melanocitos (MSH) y en las enfermedades abdominales y ute~ roovaricas, a estimulos sobre el sistema croma- fin, 7. Acantosis nigricans. Pigmentacién verrugo- sa negra o parda en las axilas, cuello y regiones submamarias, cubital o genitocrural; el tipo juve- nil suele ir asociado a trastornos endocrinos y malformaciones congénitas; el adulto (> 40 afos), a neoplasias del estémago, higado, pancreas y pulmén, 8. Sindrome de Peutz-Jeghers. Manchas melé- nicas en los labios y mucosa bucal con poliposis intestinal. 9. Melanoma maligno. De aspecto granular verrugoso en pequefias areas negras, junto a otras tostadas 0 parduscas, con posibles metasta- sis linfaticas regionales y distantes en el higado, cerebro, pulmones, etc. Consistencia y elasticidad Es laxa y eléstica (piel de goma) en el sindrome de Ehlers-Danlos!? ¢ hipopituitarismo, y gruesa y rigida en la acromegalia, mixedema y sindrome de Cushing, en el que se afiade a este dato el de la presencia de estrias ciansticas. La piel tensa, por edema, se deprime al ser comprimida con la punta del dedo, dejando una huella persistente (signo de la fovea) y la por enfisema subcuténeo, despierta a la presi6n la sensaci6n de crepitacion nivea’®. La piel atrdfica difusa se observa en los proce- sos consuntivos, carenciales graves y senilidad; se inicia en las partes descubiertas; pierde su co- lor rosado y grosor con los vasos visibles por I sindrome de Ehlets-Danlos junto con el de Marfan, el seudoxantoma eldstico y el cutis laxo, integran el grupo de las llamadas «elastopatias sistémicas». Se afecta el tejido conjunti vo y sus fibras elisticas y coldgenas. Se cree que se debe a un deficit enzimatico que altera, mas que la cantidad, el funciona: miento de estas Hbras. Fl tefido elistica y coldgeno afectado con mayor intensidad es el correspondiente a la piel, vasos, I gamentos, tendones y capsulas articulates y en mucho menor roporcién, el de las visceras. ‘La presencia de gas en el plano subcuténeo puede ser debi: do a una causa bacteriana (gangrena gaseosa, por gétmenes ana erobios 0 aerobios en diabéticos) 0 traumstica. Es casi constante en las heridas penetrantes del rorax y no raro en las de los miem- bros, incluso poco extensas; los miisculas, durante sus movi mientos, actdan como bomba aspitante-impelente forzando la entrada de aire a través de la piel. También cuentan las heridas, ‘aun minimas, en las manos de los obreros que manejan equipos con aire a presidn © mezclas polvorientas efervescentes transparencia. Se puede plegar como el papel de fumar y los billetes de banco; estos pliegues vuel- ven lenta y dificilmente a su posicién inicial. En los ancianos, sobre esta piel ajada se obser- van vertugas seborreicas, queratomas seniles y estados preepiteliales, manchas melénicas y pur- puricas (purpura senil de Bateman), «seudocica- trices estelares espontdneas», etc, La atrofia macular localizada puede ser una se- cuela de diversas dermatosis, como granulomas (sifilis, tuberculosis, carcinoma, lepra), lupus eri- tematoso, esclerodermia, radiodermitis, xeroder- ma pigmentoso, etc La fusion de la grasa subcutdnea en zonas limi- tadas es posible tras inyecciones de insulina Temperatura Guarda relacién con la cantidad de sangre que circula en unidad de tiempo. Se mide por medio de termémetros cutdneos. La determinacin se realiza en zonas simétricas que deben ser isotér- micas. Pilificacién Gon sus anomalias, nos ocuparé con detalle en otro capitulo, Humedad Depende de la perspiratio insensibilis jena a las glandulas sudoriparas y casi sin pérdida de elec- trdlitos, y del sudor, producto de la secrecién de las glandulas sudoriparas, que se encuentran en todas partes, excepto en los labios, lecho de las uhas y glande Las glandulas sudoriparas se dividen en: 1. Glandulas ecrinas. Predominan en las pal- mas de las manos y plantas de los pies, y en una zona relativamente pequefia de la boveda axilar; son tubulares (con un espiral secretorio y un con- ducto excretor) e independientes de! foliculo piloso; son activas desde el nacimiento y de iner- vaci6n simpatica, aunque de respuesta farmaco- logica colinérgica; su secreci6n, ligeramente alca- lina e indora, tiene un peso especifico de 1.004. 2. Glandulas apocrinas. Relacionadas con el sexo, se abren en un foliculo piloso y tienen una distribucién limitada a las axilas, region pubiana,MASSON, S.A. Fotocopler sn autorizacion es un deito zona anogenital y areolas mamarias. No se desa rrollan hasta la pubertad, cuando comienzan a secretar un liquido oleoso de olor peculiar que desempena su papel en la atraccién sexual. Se atrofian, en parte, en la senectud La sudoracién termorreguladora esté controloda por el hipotalamo y ocurre, principalmente en la cara y parte superior del tronco y, en menor gra- do, por todo el cuerpo incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies. La estimulacién mental motiva secrecién difusa con predominio en las palmas de las manos y plantas de los pies. La hiperhidrosis gustativa es provocada por cier- tos alimentos cidos 0 muy sazonados (queso) La sudacién se localiza de preferencia en la re- gién infraorbitaria, labio superior y punta de la nariz, aunque puede alcanzar Ja frente, créneo e incluso cuello y hombros. Este fenémeno muy molesto y que embaraza socialmente a quien lo sufte (prefiere comer sin testigos) se produce por una neuropatia de los nervios de la pardtida (sin- drome del auriculotemporal), simpaticectomia cervical o por conexiones anormales vago-gan- glio cervical superior. La cantidad del sudor esta sujeta a fuertes varia- ciones, pudiendo ocasionar, en condiciones pato- logicas, pérdidas muy importantes de Iiquido. Se puede contar que la pérdida total de agua por las vias respiratorias y por la piel (normalmente 500- 1.000 ml/24 h) se aumenta en un 30 % por cada grado de subida de la temperatura corporal en exceso de los 37 °C. La hiperhidrosis es la piel himeda por exceso de sudor, y se observa por multiples causas. Pue- de ser generalizada o circunscrita a un determi- nado segmento orgénico. Los sudores difusos y repetids se sefalan en miiltiples procesos. Debe precisarse si se produ- cen desde hace tiempo y si se acompafan 0 no de elevacién térmica. Citaremos: 1. Proceses infecciosos e inflamatorios, Tubercu- losis (suelen ser nocturnos o con el descenso tér- mico matutino en la fase inicial); melitococia (con predominio a veces casi exclusivo en el he micuerpo superior); enfermedad de Bang; reuma- tismo poliarticular agudo (suele tener olor acido); endocarditis bacteriana (soplos cardiacos + esple- nomegalia + embolias cutaneas {panadizo de Os- ler] y viscerales), toxoplasmosis; leptospirosis; linfogranuloma maligno (prurito + adenopatias + leucopenia), etc. Generalidades 41 2. Perturbaciones neurocirculatorias, endocrinas \* melabdlicas, Obesidad (la pérdida del calor por irradiacion se halla disminuida en vireud de la capa aislante de la grasa); climaterio (crisis sim- paticoténica con sudacién como contrarregula- cién); hipertiroidismo; crisis hipoglucémicas (en el coma diabético, la piel suele estar seca); aste- nia neurocirculatoria; sindrome ortostatico; infar- to de miocardio (a veces acompanada de nauseas y vomitos); crisis hipertensivas del feocromocito- ma; shock (sudor Frio y pegajoso), ete. 3. Procesos digestives, En el dumping syndromes como signo indicador de una hemorragia digesti- va copiosa; teniasis (es valiosa su asociacién con cefaleas + vértigos + prurito nasal + dolores ab- dominales), etc. 4, Intoxicaciones y agemwes fisicos. Salicilatos, in- secticidas a base de fosfato de alquilo, agarico, amanita faloides (después de un periodo de laten- cia prolongada [1-24 h}; se acompaiia de vomitos copiosos, diarreas profusas con el sensorio conser vado); esfuerzos prolongados en ambientes céli- dos, trabajo en altos homes o industrias afines, etc La sudacién circunscrita a determinadas areas organicas se observa de preferencia en las palmas de las manos y de los pies y axilas en la distonia nerovegetativa y estados emotivos (la piel apare- ce enrojecida por la vasodilatacién, mientras que la sudacidn debida a otras causas puede acompa- fiarse de palidez cutdnea); en la regidn cefélica, en la estenosis istmica de la aorta; en la cabeza y nuca (empapan la almohada) en el raquitismo; en las palmas de las manos (mano hipogenital) y plantas de los pies en la acrocianosis, y sélo en estas iiltimas, en la tromboangitis y pies planos. Algunos hemipléjicos 0 con parélisis medulares, sudan més en la zona afecta. Lo propio sucede en casos de heridas del nervio facial o trigémino. Ya hemos citado la hiperhidrosis gustativa limitada de manera casi exclusiva al labio superior, region infraorbitaria y punta de la nariz, El sudor es inodoro; cuando no es asi, habla~ mos de bromhidrosis, casi siempre asociada a una sudoracién excesiva. La forma localizada que suele limitarse a los pies, huecos axilares y region ™Marafin describié Ia emano hipogenitals caracterizads por acracianosis y humedad permanente. Produce al estrechar- Ja una sensacién de viscosidad poco agradable, comparable a la de coger un sapo, En ocasiones, acompleja a su portador, ind ciéndole a secarsela de continuo evitando el darla a los demis. en el mas simbolico acto de sociabilidad © dando sélo mente la punta de los dedos (hidrosisfobia). Tiene quirirgico con division de ciertas ramas simpéticas.42 Semiologia médica y técnica exploratoria genitocrural, es de origen bacteriano; la generali- zada puede derivar de la ingesta y excrecion de ciertos alimentos (ajos, cebollas, trufas, alcohol, etc), farmacos (preparados azufrados, aceite de higado de bacalao, etc.) o presentarse en el curso de ciertos procesos morbosos Los clisicos han valorado, desde antiguo, el de la fiebre reumatica (écido), fiebre tifoidea, melito- cocia (como paja mojada), mucoviscidosis (pecu- liar y penetrante), linfogranulomatosis maligna (recuerda al del esputo purulento), tuberculosis {acido, en especial a nivel axilar), La secrecién de las glindulas sudoriparas apocrinas sufte cambios ciclicos, en lo que atafe a su cantidad y fragancia, en relacién con la actividad sexual femenina La piel seca se observa en la ictiosis, diabetes, nefritis crénica, mixedema, avitaminosis A (en que se acompafia de hiperqueratosis [queratosis pilar). En la pardlisis del facial y de los nervios periféricos, a menudo se halla disminuida la se- crecién sudoral del lado afecto La anhidrosis se observa cuando falta la secre cién sudoral, como ocurre en la agenesia congé- nita de las glandulas sudoriparas, ictiosis, esclero- dermia y sindrome de Sjagren. Piel y enfermedades sistémicas En la piel y en relacién con procesos de indole general o distantes, cabe sefialar la presencia de: 1. Manchas. Unas son congestivas y desapa recen con la vitropresin (roséola tifsidica), mientras que otras persisten (manchas de pig- mento o hemortagicas) y son, a veces, indelebles (discromias como secuelas de procesos anterio- res, como sifilis, herpes zoster, etc.) 2, Dermografisme. En muchas personas sanas con piel «sensible», se produce un dermografismo no pruriginoso por la accién sobre la piel de un roce 0 contacto; el fendmeno suele ser mas acen- tuado en personas de temperamento neuropatico, asi como en los hipertiroidcos y en afectos de va- tias enfermedades neuroldgicas (tabes dorsal, par- kinsonismo, etc.) Si se acusa una sensacién de in- tenso ardor, cabe pensar en una urticaria «factician 3. Placas celuliticas. Su aspecto puede ser de piel de naranja; dolorosa a la presién, al tacto se perciben granulos, 4, Nodules. Tipo Meynet en la carditis re mitica y poliartritis crénica primaria; eritema nu- doso por tuberculosis, infecciones estreptocéci- cas, sarcoidosis, lepra; ciertos farmacos, como Acido acetilsalicilico, sulfamidas, yoduros, fena- cetina; colagenosis (poliarteritis de Kussmaul- Meier, son hipodérmicos); metastasicos de neo- plasias malignas profundas (suelen ser numero- 50s, no ulcerados, ni costrosos, y del tamaho de un grano de mijo o lenteja. Se conocen como le: tdlides. Su significado es ominoso). 5. Caleificaciones a) Metastdsicas. A veces, en tejidos con per- fecta conservacién de su vitalidad. b) Troficas. En tejidos nectosados o muy des- vitalizados, sin alteracién previa del equilibrio fosfocalcico. Generalizadas — Sobre lesiones tumorales inflamatorias 0 neoplasicas — Secundarias a una alteracién del metabo- lismo del calcio. — Metabélicas por alteracién local de! calcio (esclerodermias, dermatomiositis, etc.) 6. Estrias atréficas. Por causas fisiolégicas (embarazo [90 % de los casos], obesidad) 0 pato~ logicas (sindrome de Cushing, diabetes, desnutri- cidn pronunciada, enfermedades infeciosas cr6- nivas [tuberculosis] 0 prolongadas _{tifus)). También se han observado (amplias y de color rojo oscuro) tras la aplicacién mas o menos pro- longada de pomadas o cremas a hase de corticos: teroides. En su génesis, al factor mecanico se aiiade la perturbacién enzimatica del sistema hialuronico-hialuronidasa y grupos sulfhidricos de las fibras elasticas, 7. Cicatrices hipertrificas y queloides (mas fre- cuentes en la raza negra). Son, a veces, descarta- das las causas locales, manifestaciones de 1a dié- tesis queloidea de Schridde, probablemente, no son mas que un mismo proceso evolutivo patolé- gico de la cicatriz, con la diferencia de que el queloide no acaba de completar dicho proceso evolutive y se detiene en un estado 0 fase de evolucién permanente, mientras que la cicatriz hipertrofica, prosiguiendo en su evoluci6n, invo- luciona y se estabiliza’® 8. Uleras. kn ellas, precisaremos: Las pérdidas de tejido, para recibir el nombre de siceras, utivag aun proceso morboso persistemte que fas haya originado, puesto que cuando la destruccién hist ca que acarrea {a pérdida de sustancia es consecutiva a un traw rmatismo se la califica de herida, Cuando la lesion es muy super ficial y sélo alcanza, total o parcialmente, la epidermis, se >MASSON, §.A. Fotacopiar sn au a) Topografia. Orienta, muchas veces, sobre su causa. La dlcera varicosa asienta en el 75-80 % de los casos a nivel del maléolo tibial interno; la debida a arteriolitis en los grandes hipertensos, en el tercio medio de la pierna (cara anteroexter- na); la de las vasculitis nodulares y tuberculosis, en la cara posterior de la pierna; la de la enferme- dad de Raynaud, en la punta de los dedos de am- bas extremidades; la debida a isquemia (trombo- angitis, arteriosclerosis), en el borde anterior de la tibia y ambos maléolos; la sifilitica, en la raiz del miembro, etc. b) Mimero. Unica o multiples, como en las vasculitis nodulares 9 Caracteres de los bordes. Cortados a pico, irregulares, desprendidos, blandos 0 endurecidos 4d Profundidad y estado del fondo (necrotico, limpio, granuloso, hemorragico). La ilcera pidge- na es superficial; la sifilitica, profunda. La piel cir- cundante aparecerd, segtin los casos, edematosa, pigmentada, cianética o normal. Si las tlceras asientan en las extremidades, es preciso descartar su origen arterial o venoso. 9. Puipura. Se denomina asi la extravasacién de sangre bajo la piel caracterizada por: 4) Comienzo brusco, a veces acompaiiado de hemorragias en las mucosas y drganos internos (purpura hemorragica). 2) Variabilidad en el tamaito de las lesiones, en relacién con su causa y localizacién Cambios de coloraciéu segiin la edad de las lesiones. d) Persistencia y no desaparicién por vitro- presién. Puede adoptar diferentes formas: 4) Petequias. Son las lesiones purpiireas més pequefias, redondeadas y del tamano de una ca- beza de alfiler Y) Piirpura pilar. Cuando centran un folfculo piloso, como en el escorbuto. ¢) Equimosis. Son amplias lesiones, de bordes irregulares y de 6-15 cm? de superficie denomina erosiin Cuando ademds comprende el cu lar, mereceré el calificativo de excoriacisn 0 de uleeracién, segin que su mecanismo de produccién haya sido externa (traumsti 9) o profundo (dermatoldgico). Cuando la dleera tenga un cur so evolutivo exdnico y sea de larga duracién dari lugar a la sike temte dich; cuando Ia evolucién sea mas répida y su gravedad menor, se designata con el termino de ulcenacion (alee ra varicosa, ulceracién chancroide) ra prop Generalidades 43 4) Vibices. Son hemorragias lineales, ya sean consecutivas a un traumatismo de esta forma o por generarse en el lugar donde la dermis se fija a la hipodermis, como en los pliegues de flexién. 10. Hematoma, Cuando la hemorragia ocurre en el tejido celular subcutaneo, y es copiosa, lle- ga a formar un tumor prominente. UNAS Y PELOS Sus anomalias son del mayor interés. Nos centraremos en las primeras, ya que la pilifica- cién serd estudiada en otro capitulo. La uiia es una placa rigida ligeramente curva- da, formada por células epidermicas especial- mente comificadas a partir de una raiz (invagina- cién epidérmica) 0 matriz. que comprende 8-10 mm desde el extremo proximal al distal de la cuticula Fuertemente adherida a su lecho, con la excep- cién del extremo libre, se fija a un marco epidér- mico lateral parecido a la lente de unas gafas de estrucura peculiar. Toda la ufa de un dedo de la mano se re- nueva por completo en el plazo de unos 6 me- ses; el crecimiento es més lento en invierno que en verano, aumentando en un 20 % en los indi- viduos que se las muerden (onicofagia). Las ufias de los pies crecen a ritmo mucho més len- to, necesitando un aiio entero para su total re- novacion Lesiones ungueales Son poco variadas, ninguna de ellas es carac- teristica de una etiologia especifica. Consisten en cambios de color, forma, grosor, estriacién, etc Cada ua consta de lémina, Inula, matriz. lecho, pliegue ungueal y cuticula. La sustancia ungucal en si se compone, prineipalmente, de queratina y cistina; sus lipidos naturales son, ba- sicamente, colesteroles. Malformaciones congénitas: 1. Anoniquia. Ausencia de ufas. Se trata de un defecto genético que suele ir acompafado de otros trastornos ectodérmicos histicos, como ausencia o hipoplasia de glindulas sudoriparas y sebaceas, alopecia, defectos dentarios. En to- dos Jos dedos o en varios de ellos (indice y me- dio de ambas manos) faltan por completo; in-44 — Semiologia médica y técnica exploratoria cluso el lecho esta ausente y recubierto de piel, con limitacién de la movilidad entre falangina y falangeta. 2... Sindrome wita-rotula. Se trata de una énico- osteoartrodisplasia hereditaria autosémica domi- nante. Se integra de anomalias ungueales (agené- sicas; hipoplasicas; con surcos longitudinales, etc.) + ausencia o meros residuos de rotula + dis- plasia de la pelvis. 3. Onicocauxis. Hipertrofia ungueal. Al engro- samiento de la placa ungular (los grados extremos le confieren un aspecto de zarpa [onicogrifosis}), se afaden hiperqueratosis palmoplantar y trastor- nos vasculares, desérdenes nerviosos o deficien cias endocrinas. Traumatismos. Pueden motivar: 1. Onicorrexis, Estrias longitudinales con o sin fisuras. 2. Leuconiquia. Punto o estrias blancas, por la entrada de aire entre las células de la lamina; es zara la leuconiquia total 3. Onicoatrofia y hematoma subungueal, Muy doloroso, pues la sangre queda acumulada en un espacio estrecho y rigido entre la ufa y su lecho; color azulnegruzco 4. Onicofagia. El habito de morderse las ufias es un microtraumatismo local constante y persis- tente que motiva el desgaste de su borde libre y la presencia de padastros (colgajos de los pliegues supraungueales) causa frecuente, a su vez, de pe- rionixitis aguda 5. Onicdlisis. En los sujetos con pruritos violentos que inducen a un furioso rascado, so- bre todo durante la noche, las ufias estan gas- tadas y pulidas en toda su superficie; su borde libre dibuja, con frecuencia, una curva cénca- va. La exposicién prolongada de las manos a la accién del frio (meses invernales) compromete la nutricién de la matriz ungueal, con el resul- tado de la aparicién ulterior de un surco pro- fundo y transverso a nivel de las ufas. Citare- mos la fragilidad de las ufas y la separacin distal de la lamina y su lecho en las mujeres a causa de traumatismos fisicos asociados a la frecuente inmersién de las manos en aguas ja- bonosas que empapan e hinchan la sustancia ungucal, Alteraciones sintomaticas: 1. Procesos broncopulmonares. En los crénicos son frecuentes, aunque no exclusivos, los dedos en ¢palillo de tambor» (0 hipocréticos) con ufas en «cristal de reloj 2. Cardiopatias y vasculopatias: a) Uiias cianéticas a veces acompanadas de dedos hipocrsticos y ufias en cristal de reloj 1) Hemorragias puntiformes y lineales finas, sen astilla» subungueales. ) Lineas 0 surcos transversales de Reil-Beau Al cabo de un cierto tiempo de un infarto de miocardio, cabe observar su aparicin dando a la ufia un aspecto ondulado. Son ocasionadas por la stbita suspensi6n de la funcién de la matriz de la ufia con alteracién de su produccién normal (queratinizacién). Afecta a todas o sélo a algunas uhas, Surgen por debajo del repliegue subungue- aly avanzan hacia su borde libre. d) Hiperqueratosis subungueal (espesamiento cémeo debajo de su borde libre). Se observa en la tromboangitis obliterante, junto a cambios de color y onicorrexis a veces sélo en los dedos co- rrespondientes a la arteria digital afecta; en el sin- drome de Raynaud, las uhas de las manos apare- cen rajadas transversalmente y tan sutiles que son més coloreadas que las normales. 3. Sistema nervioso central (tabes, siringomie- lia) o perifrico (neuritis). Suelen limitarse al terri- torio afecto; leuconiquia total, en bandas o punti- forme; onicorrexis; onicogrifosis; onicdlisis. 4, Procesos digestivos, En la hepatitis cronica, colitis crénicas, esprue, es posible observar dedos hipocrdticos con ufias en cristal de reloj, manchas acrémicas puntiformes y mengua de la Iinula (buscaria en el pulgar) por disproteinemia. En la degeneracién hepatolenticular de Wilson, apare- cen tefiidas de azul por depésito de cobre. 5. Procesos reuméticos. Ufias muy fragiles que se doblan y rompen con mucha facilidad en la poliartritis crénica; con oquedades del mismo ta- majio que las semillas de adormidera (ufia puntea- da, semejante a la picada por gusanos) en la ar- tropatia psoridsica. El brote de reumatismo po- liarticular agudo puede motivar la presencia de If neas transversales o surcos de Reil-Beau. 6. Dolencias endocrinas y metabélicas. Uias fragiles, secas, a veces con estriaciones transve sales 0 longitudinales en la hipofuncién tiroidea, tetania paratiroideopriva y diabetes mellitus; en la insuficiencia suprarrenal, puede aparecer pig- mentacién en bandas longitudinales (coincidien- do con la cuténeomucosa) que desaparecen con el tratamiento. En el escorbuto, son posibles he- morragias subungueales puntiformes, lineales 0© MASSON, SA. Fotocopia sin autonzacién es un difusas; en la malnutricién crénica disproteiné- mica, aparecen, junto con la reduccién de la lé- nula, bandas longitudinales pigmentarias, negras © de color gris oscuro, en las uhas de las manos y pies, muy fragiles, y se acompafan de una pig- mentacion oscura del dorso del dedo, mano, y aun codo, al revés de lo que ocurre en la pelagra, donde la piel es lisa. Esta «ua cebrada» se obser va en el 5 % de los casos y desaparece con lenti tud al mejorarla dieta. 7. Intoxicaciones. En la arsenical, la ufa brilla y, asi como en la intoxicacién por talio, aparecen unas estrias grisdceas transversales de 1 mm de anchura, dispuestas en toda la amplitud de la uta y que avanzan con el crecimiento de ésta (bandas de Mees). La ingesta excesiva de clothidrato de quinacrina provoca manchas negroazuladas en el lecho ungueal, paladar y en torno de las conjunti- vas, nariz y orejas. Esta combinacién cromatica tiene valor patognoménico, En la argirosis, el le- cho ungueal se tifle de azul ceniciento. En un caso de intolerancia al ginergeno obs tensa cianosis ungueal. Terminaremos citando como noxas lesionantes las sustancias empleadas en la manicura, como lacas y disolventes, algu- nos dlcalis y herbicidas a base de dipiridilio (Gra- moxone [paraguat]). El pirogalol (revelador foto- gréfico) adelgaza, estria y tifhe de oscuro las ufas. La manipulacién mecanica de las ufias, a efectos estéticos, favorece la infeccién de los pliegues su- bungueales y periungueales (perionixis) rvamos in- MARCHA Los trastornos de la marcha orientan hacia de- terminados padecimientos, sobre todo de los sis- temas nervioso y locomotor. La marcha es la resultante de una serie de ac- tos coordinados de iniciacién voluntaria, y que se realizan posteriormente de forma automética Requiere, por tanto, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinal ejecutivo y coordi- nador. La marcha en el hombre se basa en la actitud vertical. En el recién nacido, no es posible, a causa del predominio del tono de flexion. La marcha cuadripeda aparece con la toniza cién de la musculatura de extensién, hecho rela- cionado con la actividad funcional de la esfera mesencefélica El paso de la fase cuadripeda a la marcha ver- tical esta ligado al desarrollo de ciertas partes del Generalidades 45 cerebro frontal, considerado el mantenedor de la estacion bipeda y de la marcha El hombre, de pie, moviéndose en terreno pla- no, puede avanzar, retroceder, desplazarse hacia derecha e izquierda, en linea recta u oblicua, dar media o un cuarto de vuelta y volver a partir. Fsuidiar ef paso de una persona consiste en exa~ minar, en el plano sagital y en el plano frontal, al sujeto que evoluciona, es decir, visto de perfil 0 viniendo de frente, pero también en observar ciertos movimientos giratorios del busto y de la pelvis que se verifican en el plano horizontal. ‘Aunque estos movimientos giratorios encuentran su expresin maxima en las medias vueltas y en la marcha oblicua, deben estar igualmente inclui- dos en kt marcha normal en lines recta Por tanto, la evolucién de la persona en terre- no plano esta, en realidad, regida por un compo- nente de movimientos intimamente ligados en Jos tres planos y que conduce a la armoniosa pro- gresion en los diferentes modos de andar. Sistemas de paso conjugado Describiremos tres sistemas conjugados en la marcha: 1. Sistema de paso sagital. Las articulaciones de amplia movilidad (tibiotarsiana, rodilla, cadera) son impulsadas hacia la progresion por los muscu- los més importantes de la economia por su fuerza y volumen, asi el triceps, cuddriceps, ghiteo mayor 2. Sistema de paso lateral. Necesario en la marcha bipeda, por desplazarse alternativamente de derecha a izquierda y de izquierda a derecha el centro de gravedad del cuerpo. Participan las articulaciones de la pronacién subastragalina y cadera (miisculos gltiteos mediano y menor), con exclusién de la rodilla 3. Sistema giratorio en el plano horizontal. Ani- mado por los mtisculos de orientacion en el plano horizontal (fibras superiores del gliteo ma- yor, transverso y oblicuo del abdomen, retroma- icolares) precisa el viraje astragalino por encima del calcdneo, un avance pelviano oblicuo alrede- dor de la cabeza femoral y un giro de la cintura escapular inverso al de la pelvis. Durante la marcha, los dos miembros inferio- res se separan a la manera de Jas ramas de un compas, la cadera posterior junto con el miem- bro rezagado, y la cadera anterior, con el situado delante. Se observa rotacién cotiloidea por enci-46 Semiologia médi :a y técnica exploratoria Fig. 1-12 Componente pelviano del paso. Proyec: cién cefalocaudal ma de las cabezas femorales, que se encuentran, la anterior en rotacién externa, y la de atrés en rotacién interna, con una oblicuidad variable del eje transverso de la pelvis; es el denominado paso pelviano de Ducroquet (fig, 1-12). El giro pelviano aparece exactamente com- pensado por otro inverso de la cintura escapular, transmitido por un movimiento axial vertical de las articulaciones vertebrales, junto con un viraje astragalino sobre el calcaneo (fig. 1-13) Los sujetos de corta talla usan al maximo el paso pelviano y el giro inverso de la cintura esca- Fig. 1-13. : é pular, de lo que resulta una marcha agitada, en contraste con los altos, cuyo eje pelviano trans- verso se mantiene casi perpendicular a la linea de progresién, usando muy poco la compensacién escapular Semiologia de la marcha Para explorar la marcha, se hace andar al sujeto, ligero de ropa, en una habitacién espaciosa, bien iluminada y caldeada, Se examina de perfil, vi- niendo de cara y alejéndose del observador. Nos fijaremos en si mira adelante, como es habitual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus pies y donde pisa) 0 a un punto fijo situado a media altura («muletas oculares»); si la marcha es rapida y decidida o lenta y torpe, sin la apostura y gallar- dia naturales; si sigue una linea recta o se desvia; si separa en exceso los miembros inferiores en busca de una mayor base de sustentacion 0, por el contrario, los aproxima en demasia; si existe o we sep. au 4 Paso pelviano, 1, participacién subastragalina; 2 y 3, estudio del giro pelviano alrededor de la cabeza femoral en el curso del paso pelviano; 4, compensacién escapular por giro inverso,MASSON. S.A. Fetocopiar sin autorzacion es un a no [a hasculacién anteroposterior de la pelvis y la compensacién escapular, si los brazos pendulan normalmente (el derecho avanza cuando lo hace el pie izquierdo, y viceversa), permanecen rigidos y pegados al cuerpo o, por el contrario, se separan en busca de puntos de apoyo o se mueven sin nalidad alguna, como en los coreicos En el examen de perfil, abservaremos el juego de los muslos sobre el tronco, de las rodillas y to- billos y de los pies, precisando cual es Ja parte que primero llega al suelo, el talén o la punta, y los puntos de apoyo. Se termina el examen, haciéndole andar cierto némero de pasos hacia delante y otros tantos ha- cia atrés, primero con los ojos abiertos y luego certadas, asi como detenerse bruscamente y vol- ver sobre sus pasos a una seal convenida, para ver si lo hace con seguridad o tambaledndose La marcha propia de los distintos padecimien- tos organicos o funcionales se describe mas ade- lante MOVIMIENTOS En estado de salud, el cuerpo y las extremida- des se encuentran en reposo, excepto cuando se realizan movimientos voluntarios. Los movimien- tos involuntarios son desviaciones de la notnali- dad y ocurren cuando la persona se halla cons- ciente o inconsciente. El diagndstico de estos liltimos es posible basdndose en el interrogatorio (del propio enfermo; de los parientes que convi- ven con él; de los testigos de las crisis, si las hubo) y en los datos aportados por el examen clinico. El primero servira para precisar en qué momento y en qué condiciones empezaron a manifestarse (después de un proceso infeccioso, traumatismo, shock emocional, accidente vascular agudo, etc,; en los motivados por un tumor, ef enfermo sdlo nos refiere que fueron precedidos 0 acompanados de cefalalgias, y los familiares, de posibles trastornos en la conducta) y si existen o no antecedentes fa- miliares, como én ciertos temblores, epilepsia ge- nina, corea de Huntington, ete. Durante el examen, nos fijaremos en el asiento y caracteristicas de los movimientos. Si afectan a toda la musculatura, la mitad del cuerpo, un miem- bro (porcién distal 0 proximal), un grupo de mi culos, o un midsculo o algunas fibras de un méscu- Jo si agitan 0 no el miembro; si el movimiento es répido o lento (contaremos la frecuencia por minu- tos 0 segundos); si ritmico arritmico; las condi- ciones de su aparicién (temblor estatico, emotivo, Generalidades 47 cinético); las causas que los modifican (si aumen- tan al moverse, si disminuyen con la realizacién de movimientos voluntarios, etc). En caso de crisis convulsiva, y una vez liquida- do el episodio agudo, indagaremos sus secuelas; equimosis, mordeduras de lengua, hemorragias conjuntivales, emisién involuntaria de orina y he- ces, anamnesis residual, estado crepuscular, etc. En el capitulo de neurologia, nos ocuparemos con detalle en los principales movimientos in- voluntarios, como convulsiones, movimientos coreicos, balismo y hemibalismo, atetosis, tics, espasmos musculares, mioclonias, temblor y miocimias. En los estados febriles graves, se observa un mo- vimiento ascilatoria de los mrisculos y tendones, en especial en la mufteca, conocido como subsal- to tendinoso (subsaltum tendinun), acompanado, en fase preagénica, de un movimiento continuo de los dedos como de hilar copos de lana» (Hi- pécrates) 0 de recoger o frotar las ropas de la cama o de asir algo, frecuentemente los érganos genitales (carfologia o crocidismo). En el coma urémico en fase terminal, se observa un signo facial, que consiste en la presencia de movimientos espasmédicos moderados de pro- yecci6n o de succién de fos labios; carecen de rit mo; ef intervalo entre un movimiento y el si- guiente oscila entre 2 seg y 5 min. Es llamativo del precoma hepatica, un temblor a sacudidas basto, irregular y bilateral, pero no bi- lateralmente sincrénico, de flexién-extension de Ia mufeca, con desviacion cubital algunas veces {aleteo hepatico o flapping tremor); la mejor mane~ ra de observarlo es haciendo que el enfermo ex- tienda sus manos y efectie la flexién dorsal de Jas muhecas o intentando la dorsiflexién con el antebrazo fijado contra el borde de una mesa 0 de un almohadén (fig. 1-14); el temblor puede afectar también a la lengua, los parpados y las piemas, pudiendo coincidir, preceder o seguir a la confusién mental. No es especifico del coma hepatico, pues también se observa en la uremia, insuficiencia respiratoria y cardiaca congestiva, hipocaliemias y gran desnutricién. En la enfermedad de Wilson y en la seudosclerosis de Wesiphal-Striimpell, se observan con frecuencia sacudidas y movimientos similares a los que se llevan a cabo en ef acto de remar (valetazos»), En el enolismo cronico, el temblor de las comisu ras bucales (a veces acompafiado del del ala pal pebral o del misculo orbicular) y lengua, se acompania de temblor de los dedos, con un ritmo de 6-7 oscilaciones por segundo, y a menudo de48 — Semiologia médica y técnica exploratoria Fig. 1-14. Temblor «a sacudidas» desencadenado al intentar la flexién dorsal de la muneca teniendo fijo el antebrazo (flapping tremor) tirones verticales o ligeros movimientos de rota- cién o pronosupinacién, En la drogadiccion, se sefiala un movimiento anormal de la boca, como de masticacién, con frotamiento repetido de la lengua con la cara in- temna del labio inferior. ™@ PALPACION Es el método de exploracién que se vale del sen- tido del tacto, Permite el examen de las partes nor- males © patolégicas colocadas bajo la piel o en cavidades naturales de pared flexible, como el ab- domen y el escroto, por la aplicacién metédica de Jos dedos la mano sobre la superficie cutanea ‘Ademés de la palpacién directa, se practica la palpa- cin indirecta, por medio de instrumentos; esta Uli- ma permite explorar los conductos y las cavidades naturales o accidentales en las que no puede pene- trar el dedo del médico. Puede decirse que los ins- trumentos con que se practica esta exploracin estén destinados, esencialmente, a prolongar los dedos del practico 0, mejor dicho, son continua- cin del tacto. Dichos instrumentos reciben nom- bres diversos, como sondas, catéteres, estiletes, etc. TECNICA Aunque varia segiin el érgano que se vaya a explorar y la finalidad que se persiga, conviene que se adapte a unas sencillas normas generales que es ttil recordar 1. Debe seguir a la inspeccién, Nada revela tanto la deficiente educacién clinica del médico como palpar de buenas a primeras la parte enfer- ma, sin haberla precedido de una atenta y deta lada inspeccidn. La palpacién complementa la inspeccién; en ningtin caso la sustituye. 2. Manos tibias y con las uitas cortadas. Se co- locan de plano, como acariciando, sobre la pared. El frio embota todas las formas de sensibilidad, y el contacto de la mano fria en la superficie cuta- nea provoca por via refleja la contractura de los miisculos subyacentes y el aumento de la tension parietal, con el consiguiente desmedro de la pal- pacién. El calentamiento de las manos se consi- gue frotandolas entre si o aproximandolas a una fuente de calor. Se considera que estén en condi- ciones térmicas adecuadas cuando no provocan sensacién de frio al poner los dedos en contacto con el cuello del explorador 3. Todo va mejor cuanto més se palpa y menos se comprime, Se debe evitar el hundir la mano en el abdomen que se explora, ya que la reacci6n de defensa del paciente impide que la palpacién posterior sea lo suave que debe ser. El palpar suavemente, «como acaziciande el vello», y pro- curando molestar lo menos posible a los enfer- mos, es lo que ha creado el calificativo de «tiene buenas manos», que todo médico debe esforzar- se en merecer. «Hay que evitar que las manos, al palpar, parezcan garras» 4. Suavidad de la superficie que se explora, Los detalles profundos se perciben mejor espolvo- reando la piel de la zona correspondiente con polvos de talco o untandola con vaselina, lo que disminuye las asperezas de la piel, facilita el des- lizamiento de los dedos y embota menos la sen- sacion tactil TIPOS La palpacién puede ser uni o bimanual, segin se acuda a una o ambas manos, y uni o bidigital, segtin se investiguen puntos dolorosos, coleccio- nes fluctuantes u orificios (herniarios, etc.) 1. Palpacion tnimanual. Es Gtil para explorar la regidn precordial, las paredes tordcicas, la tension del vientre y algunos érganos abdominales (higa- do, bazo, ciego, colon sigmoideo) que asientan en la linea media, en los hipocondrios o en las fosas ilfacas, lugares donde existe un plano posterior de apoyo resistente; en estos casos, la mano palpato- ria 0 mano activa deprime los tegumentos de una manera progresiva y permanente, aprovechando las fases espiratorias para aumentar la presidn; en