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ECONOMIA

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I,I

DE

LA

SALUD

La -ncertidumbre y el anlisis

de bienestar de las
prestaciones mdicas *
Kenneth J. Arrow

INTRODUCCION:

!
.
t
1

l
I

II

Y METODO

En este artculo se presenta un estudio exploratorio

provisional de los problemas especficos de los servicios mdicos desde el punto de vista de la economa
normativa, La tesis que defendemos.
tras una comparacin de las caractersticas
ms patentes de la industria de cuidados mdicos con los principios de la economa del bienestar. es que los problemas econmicos
especiales que aparecen en la provisin de servicios
mdicos pueden explicarse como ajustes a la existencia de incertidumbre
tanto respecto a la incidencia de
las enfermedades
como a la eficacia de su tratamiento,
Hay que poner de relieve que el objeto de nuestro
estudio es la induSTria dc si!/'\'icios mdicos y no la
salud, Los cuidados mdicos son slo uno entre los
muchos factores que intluyen en la salud. En particular, en lbs niveles de renta bajos hay otros bienes .
como la nutricin. la vivienda, el vestido y la higiene.
que tienen un efecto mucho ms significativo sobre la
salud, Lo que yo me propongo analizar a continuacin
es el complejo de servicios que se configuran en torno
a la figura del mdico. la prctica privada y de grupo.
los hospitales y la sanidad pblica.
Nuestra discusin se orienta a determinar
si existe
una divergencia entre el modo de funcionamiento
real
de la industria de cuidados mdicos y el comportamiento ideal y, en caso afirmativo, cul es la naturaleza de esta divergencia.
El ideal>, que el economista
utiliza normalmente
en este tipo de comparaciones
es
el que suministra el mecanismo del modelo competitivo, esto es, lostlujos
de servicios que sern ofrecidos y comprados
y los precios que recibiran en el
mercado si cada comprador
y vendedor
potencial
comprara o vendiera servicios a los precios existentes,
como si sus decisiones 'no tuvieran ninguna intluencia
sobre los mismos, y los precios de mercado fuesen
tales que los niveles de servicios ofrecidos por unos
individuos resultasen iguales a los que otros quisieran
y

OBJETO

adquirir voluntariamente.
sin imponer ninguna restriccin a la demanda o a la oferta,
El inters del modelo competitivo
se deriva, en
parte. de su supuesta
capacidad
explicativa
y, en
parte. de sus implicaciones
de eficiencia econmica,
Ms concretamente.
podemos formular la siguiente
proposicin
bien conocida (Primer Teorema de Optimalidad),: Si existe un equilibrio competitivo y si todos
los bienes y servicios que entran como variables en las
funciones
de coste o de utilidad reciben. efectivamente. un precio en el mercado.
este equilibrio es
ptimo, El adjetivo ptimo debe entenderse
en el siguiente sentido. bien definido (debido a y, Pareto): no
existe ninguna otra asignacin de recursos en la produccin de los diferentes bienes y servicios que pueda
mejorar la situacin de todos los participantes
en el
mercado,
Tanto las condiciones de este teorema como la definicin misma de optimalidad requieren un comentario
adicional. U na definicin no es ms que eso. una definicin, pero cuando el de,finiendulIl es una palabra con
connotaciones
muy favorables en el lenguaje ordinario
es evidente que estamos tratando de persuadir: estamos. en efecto. recomendando
implcitamente
la consecusin de situaciones
ptimas l. Parece razonable
sostener que un cambio en la asignacin de los recursos que resulte en una mejor satisfaccin de todos los
participantes
es un cambio que deber tener lugar.
Aunque sta no es una proposicin
descriptiva,
sino
un juicio de valor, se trata de un juicio de valor muy
* El autor, profesor de economa en la Universidad
de Stanford,
desea expresar
su agradecimiento
a F. Bator.
R. Dorfman.
V.
Fuchs, Dr, S, Gilson, R. Kessel. S, Mushkin y C. R. Rorem por sus
tiles comentarios.
El artculo se prepar con el patrocinio
de la
Fundacin
Ford como parte de una serie de trabajos sobre la economa de la salud. la educacin y el bienestar. < U ncertainty and the
welfare economics
of medical care", Am, Ec. R., LIII (5). 1963,
pp. 941-973. Traducido
por A. Carbajo y E, Calvet.)
1
Este punto ha sido recalcado por 1. M. O. Linle [19. pp, 71-741
para un concepto de definicin
persuasiva.
ver C. L. Stevenson
[27. pp. 210-17],
ICE-JUNIO

198147

dbil. Aceptarlo implica que no es deseable conformarse con asignaciones

subptimas.
pero no implica.
en modo alguno, que si nos encontramos
en una situacin que es ptima en el sentido de Pareto, no debamos desplazamos
a ninguna otra. Aunque es cierto
que en un caso semejante no podremos realizar ningn
cambio que no perjudique al menos a alguna persona.
es posible. con todo, que deseemos una asignacin de
recursos diferente a la existente si los beneficios para
un nmero suficientemente
grande de participantes
que los perjuicios que sufren los restantes son insuficientes para neutralizar los beneficios de los primeros.
Por supuesto. semejantes comparaciones
interpersonales son juicios de valor. Pero segn el razonamiento
anterior.
la situacin final deber ser una situacin
ptima. Es evidente que hay muchas situaciones posibles que son ptimas. en el sentido en que usamos el
trmino aqu.
Sin embargo. en general no es necesario formular un
juicio de valor sobre la deseabilidad
de la distribucin
de costes y beneficios asociada a cada posible reasignacin de recursos. Pues si se satisfacen ciertas condiciones. las decisiones acerca de la distribucin
de la
riqueza pueden adoptarse.
en cierto sentido, independientemente
de las que hacen referencia a la asignacin de recursos.
Pero antes de formular la proposil/vi cin que permite justificar dicha independencia
es ne) 1 cesario
la posicincompetitivo
de equilibrio
alcanzadaponer
por de
un relieve
sistema que
de mercado
de" \iriqueza.
pende en esto
buen,aes,medida
la distribucin
de la
de la de
distribucin
de lainicial
propiedad
sobre los diferentes activos materiales y talentos laborales que el mercado remunera.
Cualquier transferencia inicial de activos de unos individuos a otros tender, en general. a alterar las ofertas finales de bienes
y servicios y los precios pagados por stos en el mercado. En este sentido, cualquier transferencia
de poder de compra de los sanos a los enfermos estimular
la demanda de servicios mdicos. lo cual se traducir.
a corto plazo, en una elevacin del precio de los servicios mdicos y, a largo plazo, en un au mento de la
cantidad ofrecida.
Teniendo estas consideraciones
en cuenta, podemos
enunciar la siguiente proposicin
(Teorema Segundo
de Op timalidad): Si la produccin
no exhibe rendimientos crecientes
y si se satisfacen
determinadas
condiciones
de orden secundario,
todo estado ptimo
es un equilibrio competitivo
correspondiente
a una
determinada
distribucin
inicial de la riqueza. El sentido operativo de esta proposicin es claro: si se cumplen las condiciones de los dos teoremas de optimalidad y si el mecanismo de asignacin de recursos del
mundo real satisface los requisitos del modelo competitivo, la poltica econmica podr confinarse a medidas que alteren la distribucin de la riqueza. Dada una
distribucin
inicial cualquiera de capacidades
adquisitivas, bajo los supuestos
que hemos introducido,
el
mercado alcanzar un equilibrio competitivo
que ser
48/ICE-JUNIO

1981

necesariamente
ptimo: Y. recprqcamente,
cualquier
si tuacin ptima ser u n equilibrio competitivo correspondiente
a una distribucin inicial determinada de
la riqueza. En consecuencia,
cualquier situacin p.
tima que se desee podr alcanzarse mediante una pol.
tica de redistribucin.
La ms simple redistribucin
de capacidad adquisi.
tiva entre individuos
es mediante flujos en dinero'
Las implicaciones
que la;
impuestos y subvenciones.
transferencias
de este tipo tendrn en la satisfaccin
de los individuos no pueden conocerse con antelacin,
por regla general. Pero podemos suponer que la socie.
dad evala ex post la distribucin
individual de satis.
facciones y que si la considera insatisfactoria
la corre.
De este
gir mediante
posteriores
transferencias.
modo. a travs de aproximaciones
sucesivas, se podr

I
(
t
t

(
t

alcanzar
la situacin
social ms
concentrn
dose la poltica
econmica
en ladeseable,
redistribucin
de la 1
renta y dejando al mercado la misin de asignar efi
cientemente
los recursos. 2
Si. por el contrario. los mercados existentes difieren
de manera significativa
del modelo competitivo. o si
no se satisfacen las condiciones
de los dos teoremas
de optimalidad,
la separacin entre la funcin de asignacin y la funcin de distribucin resultar imposible
en la mayora de los casos.3
La tarea inicial al analizar el mercado de cuidados
mdicos consistir en comparar el funcionamiento de
hecho de dichos mercados
con el comportamiento
ideal del modelo competitivo.
Los supuestos metodolgicos inherentes a semejante comparacin
han sido
objeto de polmica en la disciplina econmica durante
al menos un siglo. Recientemente.
M. Friedman [15]
ha sostenido con firmeza que el modelo competitivo
--como cualquier otro modelodebe ser contrastado
solamente
por Sll capacidad
de prediccin.
Y en ei
contexto
del mecanismo
de competencia.
Friedman
llega prcticamente
a mantener que los nicos datos
relevantes a este respecto son los precios y las cantidades. Se trata de un punto de vista fructfero. al
poner de relieve que un cierto inargen de irrealismo en
los supuestos de un modelo no puede constituirse en
objecin a la validez de ste. Pero las implicaciones de
precios y cantidades
del modelo competitivo
no son

r
e
n
n
e
1i

e
n

r.

e
e
a

e
c

s
p

e
e
d

ti

s
it

, La separacin
entre asignacin
y distribucin.
an con los su'
puestos anteriores.
ha suscitado problemas
en la ejecucin de cual
quier poltica de distribucin
deseada:
en la prctica.
es virtual
mente imposible encontrar
un conjunto de impuestos y subvenCIOnes que no tenga un efecto adverso en el logro de un estado ptimo.
Pero esta discusin
noSalejara todava ms de lo que ya estamos
respecto
de nuestro
tema.
J Los
teoremas bsicos de la economa del bienestar a que antes
se ha aludido brevemente,
han tenido un voluminoso
desarrollo en
la literatura.
pero no existe ningn enunciado
completamente
satis
factorio sobre los propios teoremas y el significado de sus excepCI(}nes. Las declaraciones
positivas de la economa del bienestar Y sU
relacin con la teora del equilibrio
competitivo
estn admirablemente tratadas en Koopmans
[181. El mejor resumen de las diversas
situaciones
en que los teoremas
puedan fallar es probablemente el
de Bator [61.

_e_

'c
..P

"a
u

e
il

ECONOMIA

DE LA SALUD

un resultado ptimo, aunque la distribucin de la renta

sera diferente
en uno y otro caso. No ser difcil
comprender
que tales sistemas ideales de precios no
En este artIculo tratare de evaluar el grado de comen la prctica. y esto significa
titividad
mercado
de imposibles
cuidados mdicos
1. ~bles,
Y endel
~uchos
caso,s
de lievarena base
cabo.a pueden instrumentarse
que para acercarse a un estado ptimo ser necesario
f
~os los datos disponible~ .. incluyendo
la or.ganizarecurrir a cualquier
mecanismo
de accin colectiva,
cin institucional. de la med.I~Ina y los usos socIale~ de
va
impuesto
o
coercin
pura
y
simple.
la profesin mdIca. ~ambIen me propongo examInar
Con la expresin ausencia de comerciabilidad
quela presencia o ausenCl~ en este ~ercad?
de las pr~remos decir lo siguiente. Tratndose
de una accin
condiciones que garantizan la eqUivalencia entre equIidentificable,
tecnolgicamente
viable y susceptible de
librios competitivos
y situaciones
ptimas. Las preinfluir, para bien o para mal, el bienestar de algn
condiciones ms importantes,
en este sentido, son las
individuo, no hay comerciabilidad
si no existe un mertres siguientes: la existencia
de equilibrio competicado que proporcione
el medio a travs del cual el
tivo, la comerciabilidad
de todos los bienes y servicios
servicio en cuestin se ofrezca y se demande mediante
que entran como argumentos en las funciones de cospago de un precio. La no comerciabilidad
puede deles o de utilidad. y la no existencia de rendimientos
creciente. Como hemos visto. las dos primeras nos
berse a factores varios: a las caractersticas
tecnolgicas intrnsecas
del producto que impiden la exigibiliaseguran que la asignacin de recursos generada por
como ocurre en el caso de
un sistema competitivo
es necesariamente
ptima. la dad del precio adecuado.
las enfermedades
contagiosas,
o a la existencia
de
tercera implica que cualquier situacin ptima puede
restricciones
sociales
o histricas,
como las que
ser generada por un sistema de mercados competitiprohben que un individuo se venda a s mismo como
.vos, -dada una distribucin
inicial apropiada
de la
reta. 4 La primera y la tercera condicin estn relaesclavo. Esta distincin. cuya importancia
es patente
cionadas entre s: de hecho. la existencia
de rendipara la poltica econmica,
es muy difcil de precisar
mientos no crecientes.
ms ciertas condiciones adicioen la prctica y, por ello, para nuestro objeto ser
l.
suficiente en toda la discusin posterior identificar la
nales
que
no
son
restrictivas
en
el
contexto
de
una
le
no comerciabilidad
con la ausencia constatada de mereconoma moderna. implican la existencia de un equicados
de
los
servicios
relevantes.
librio
competitivo,
o
lo
que
es
lo
mismo.
implican
que
JS
El
ejemplo
de
no
comerciabilidad,
del que nos ocu-.
existe
un
vector
de
precios
que
equilibra
todos
los
je
mercados. 5
paremos preferentemente.
es el que se presenta en
!O
El concepto de comerciabilidad
es en cierto modo
todos los supuestos de asuncin de riesgos. La releovancia de la asuncin de riesgos en todas las modalims
amplio
que
el
concepto
tradicional
de divergencia
jo
entre costes (o beneficios) pri vados y costes {o benefidades de cuidados
mdicos parece incuestionable:'
He
es, en medida considerable,
un
cios} sociales. Este ltimo concepto hace referencia a pues la enfermedad
/51
fenmeno impredictible.
La oportunidad
de desplazar
aquellos casos en los que la organizacin
del mercado
vo
los riesgos derivados de la enfermedad a terceros vale
- es. tal que un individuo ni se ve obligado a pagar los
do
un precio que muchos estn dispuestos
a pagar. Por
costes que impone a terceros como consecuencia
de
el
sus acciones ni se le permite recibir compensaciones
otra parte, siempre habr individuos que estarn disJan
puestos a asumir aquellos riesgos -mediante
compenpor los beneficios que les confiere. El ejemplo ms
tos
evidente de esta situacin en el campo de la medicina
sacindebido a posibilidades
de diversificacin
a
lliuna actitud menos adversa al riesgo o a una mayor
a/
~.s-ladifusin de enfermedades
contagios:.is. Lln indivicapacidad
para asumir incertidumbres.
y, sin emduo que no llegue a inmunizarse frente a una enfermeen
bargo, como veremos con ms detalle ms adelante.
en
dad contagiosa no slo pone en riesgo Sil propia salud
son muchos los riesgos que no estn cubiertos y, de
; de
-Una desutilidad que, probablemente.
habr compahecho, los mercados de servicios de cobertura de riesrado con la utilidad (comodidad)
de no vacunarse-.
son
gos
estn muy poco desarrollados,
y en muchos casos
~ino la salud de terceros. En un sistema de precios
no existen.
Las razones
de este estado de cosa
s su'
_:~~al, este individuo tendra que pagar un precio adecual
se desarrollan
ms adelante,
pero puede adelantar'c' ,Cuado a todos aquellos cuya salud quedara en peligro
-tual
se aqu, en pocas palabras,
que es imposible conspor su omisin, y este precio sera suficientemente
nciotruir plizas de seguro que descriminen
entre los dife-',alto para que estos ltimos se sintiesen~ompensados:
:imu.
rentes riesgos adecuadamente,
sobre todo cuando al
JI1lUS
~~n procedimiento alternativo
sera el pago de un pre~lO por los individuos amenazados
al primero, para
observar
los resultados
no se puede distinguir enanles
l~ducirle
a
someterse
al
procedimiento
de
inmuniza.
tre
riesgos
evitables
e
inevitables,
lo que contribulo en
ye a diluir los incentivos para evitar la ocurrencia de
-cln. Bajo cualquiera de los dos sistemas se alcanzara
salis
siniestros.
:p"o. y sU
Los teoremas de optimalidad que hemos discutido .
~. Hay otras condiciones secundarias. vase Koopmans [18.
rabie
se presentan
de ordinario en la literatura en un con-pp. 50-551.
lersas
texto
de
certidumbre
perfecta, pero pueden extenderse
nle ei
'~/ara un enunciado ms preciso de las condiciones de existencia.
.r.
e Koopmans [18, pp. 56-601 o Oebreu [12. Ch. 51.
sin dificultad a un mundo de riesgo, si los servicios de
fciles de derivar

sin trabajos

economtricos

conside-

ICE~UNIO

1931l,9

asunclOn de riesgos se aaden como nuevos bienes a

los que se consideran ordinariamente
en el modelo 6.
Sin embargo, la variedad de situaciones
de riesgo
que pueden presentarse
en el mundo es realmente
abrumadora.
y esto quiere decir que debe haber tantos
bienes comerciados
como apuestas se puedan hacer
sobre cualquier evento posible que tenga algn efecto
sobre las utilidades de los consumidores.
Pero en la
realidad muchos de estos bienes -proteccin
desea
frente a diversos riesgossencillamente
no se pueden
encontrar. Resulta as que una gama extensa de bienes
es no comerciable
y que una de las precondiciones
bsicas del modelo competitivo
no llega a satisfacer-

~o se~ necesario, ~spero: demostrar. que el riesgo"';

la I~certldumbre
son I~gredlentes
sgmfi,catlvos en 1: -~
realIdad de la prestaclOn de cutdados medlcos. En mi .
opinin. puede afirmarse que prcticamente
todas las
caractersticas
singulares de esta industria se deriva~
de la prevalencia
de incertidumbre.
-,
. La in~xistencia. de mercados
para la asuncin de
nesgos tiene dos tipOS de efectos. U n efecto inmediato
es un menor bienestar para los que deseasen transferir
sus riesgos a otl"0S a un precio cierto y para los que
resultase rentable adquirir esos riesgos a dichos pre.
cios. Un segundo efecto de la inexistencia de merca. ""
dos que permitan desplazar los riesgos es la reduccin
se 7.
del deseo de ofrecer o consumir servicios cuyas con.
secuencias estn sujetas a ri esgo (en lenguaje tcnico,
La consideracin
explcita de la asuncin de riesgos
dichos bienes son complementarios
a la asuncin dc_
nos permite apreciar otra consecuencia.
ms sutil. de
riesgos). Recprocamente.
la produccin y el consumo .
su existencia. Al existir incertidumbre.
la informacin
de bienes con un riesgo asociado muy bajo representa
o conocimiento
se convierte en un bien. y lo mismo
que ocurre con cualquier
bien. tiene un coste de un sustituto a la asuncin de riesgos y estn estimula.
dos por el fallo del mercado en la actividad de asun.
transmisin
y un coste de produccin.
Dados estos
cin de riesgos. En consecuencia.
la estructura de
costes es razonable
esperar que la informacin
no
produccin
y consumo de bienes resultar afectada
estar distlibuida de manera natural entre toda la popor la inexistencia
de estos otros mercados.
"'
blacin. sino que se concentrar
entre los que puedan
La violacin de una ms de las condiciones necesa"'
beneficiarse
en mayor medida con su posesin (estos
rias para la existencia
de un equilibrio competitivo='
costes pueden medirse en tiempo o en desutilidad
tanto como en dinero). Pero la demanda de informatiene como consecuencia
ms inmediata y clara una ~
reduccin del nivel de bienestar por debajo del obteni .
cin es difcil de analizar en el contexto de comportamiento racional que se emplea convencionalmente.
El ble con los recursos y la tecnologa existentes. Pero
las cosas no quedan ah. Me propongo ahora introdu- '~1
comprador
de informacin
desconoce
rigurosamente.
cir la hiptesis de que cuando el mercado falla en su "
la mayora de las veces. el valor de sta. pues si sus
misin de alcanzar una situacin ptima, la sociedad
conocimientos
le permitiesen
medir el valor de la intiende a reconocer.
en cierta medida. esa deficiencia.
formacin que fuese a adquirir ya tendra esta inforsociales no comerciales con
macin. Pero lo que compramos
a la mayora de los y aparecern instituciones
se trata de
el propsito de subsanarla 9. Ciertamente
mdicos -y a decir verdad. a la mayora de los profeun proceso que ni es necesariamente
deliberado ni
sionaleses precisamente
informacin
bajo la forma
de la
de cuidados especializados.
El carcter mercurial de la tiene un xito inequvoco en el restablecimiento
optimalidad
si se considera
toda la gama de efectos .
informacin
indica que se trata de un bien que est
que genera. Despus de todo, una de las actividades muy lejos de satisfacer los supuestos necesarios para
favoritas de los economistas
de todos los tiempos ha ~
la comerciabilidad
8.
consistido en sealar cmo acciones que en principio .
parecen beneficiosas.
tienen tambin efectos indirec
6 La
teora. en formas alternativas.
parece haber sido expuesta
por vez primera por Allais [21. Arrow [51 y Baudier [7]. Para una
tos -que
se desarrollan a lo largo del tiempo-- y que
generalizacin
adicional.
vase Debreu [11] Y [12. Ch. 71.
esos efectos indirectos
pueden ser desfavorables Y
7 Deberia
recalcarse
que. en presencia
de incertidumbre.
ciertas
destrui l' los beneficios iniciales.
indivisibilidades
que son muy pequeas para crear dificultades
a la
Nuestra posicin es que las caractersticas
estructu
existencia
y viabilidad del equilibrio competitivo.
pueden. sin emrales especiales que presenta el mercado de cuidados
bargo. originar una gama considerable
de rendimientos
crecientes
a
causa de la accin de la ley de los grandes nmeros. ya que muchos
mdicos representan,
en gran medida. intentos p.or-:
conceptos
asegurados
(vidas, incendios.
etc.) tienen algn elemento
superar la suboptimalidad
derivada de la no comerCIade indivisibilidad.
las compaas de seguros tienen que superar un
bilidad de muchos riesgos y de la comerciabilidad
im- .
cierto tamao. Pero no parece claro que este efecto sea de magnitud
perfecta de la informacin. Estos rasgos instituciona- ~'
suficiente para crear en la prctica serios obstculos
a la existencia
y viabilidad del equilibrio competitivo.
les de naturaleza compensatoria,
reforzados por la mo.:J,

s Una forma de producir informacin

es por medio de la investigacin. El producto
no solo presenta
nuevos aspectos
en cuanto
mercanca.
sino que est tambin so1)etido a rendimientos
crecientes de uso. ya que las nuevas ideas. una vez desarrolladas.
pueden
usarse repetidamente
sin consumirse.
y a dificultades
de control de
mercado.
puesto que el coste de reproduccin
es. habitualmente.
mucho menor que el de produccin.
De esto resulta que no es
sorprendente
que una economa de libre empresa tienda a subinvertir en investigacin,
vase Nelso [21] y Arrow [41.
50/ICE-JUNIO

1981

9 En la actualidad
una situacin importante en la que las relaciones normales de mercado han tenido que ser ampliamente
modi~ca'
das ante la presencia
de grandes riesgos es la de la producClOO y
abastecimiento
de armas modernas.
vase Peck y Scherer (23.
pp. 581-821 (estoy en deuda con C. Fuchs por esta referencia) Y (l. pp. 71-751

ECONOMIA

Ivacin ordinaria de la b~queda del benefi.cio milino. explican. en gran medida. el comportamiento
no
cOmpetitivo que puede observarse
en el mercado de
una
cuidados mdicos. Y que. a. su vez. constlt~ye
firrera adicional a ~a optlm~hd~d. Resulta aSI q~e los
l\iustes sociales hacia la optlmahdad
ponen obstaculos
en su propIo caml?o ...
f'La doctrina segun la cual la sociedad tratara de
aJcanzar mediante otros mecanismos
la optimalidad
qlle el mercado es incapaz de obtener.
difcilmente
pede ser considerad.a .novedosa;
.Despus de todo. la
lefea dominante.
exphclta o lmphclta es que el estado.
aJ menos en sus actividades
econmicas
opera como
Jna institucin encargada
de remediar las disfuncionalidades del mercado 10. Lo que yo sostengo en el confcxto que nos ocupa es que en ciertas circunstancias
otras instituciones
diferentes
del estado -tratan
de
rellenar la brecha de ineficiencia generada por el mercado. y que la industria de servicios mdicos con toda
fa variedad de instituciones.
antiguas y modernas. que
caracterizan. consti tu ye un ejemplo de esta tenden111"

DE LA SALUD

prestaciones
mdicas.
tanto en su funcionamiento
como en sus precondiciones.
con el ideal del mercado
competitivo
en condiciones
de incertidumbre.
y se
trata de demostrar que las caractersticas
reseadas en
la segunda seccin son explicables,
bien como desviaciones respecto a las precondiciones
del modelo competitivo. bien como intentos de remediar dichos fallos
de mercado
mediante otras instituciones.
En modo
alguno se pretende haber logrado la explicacin defiT'litiva del fenmeno, sino sugerir nuevas lneas de indagacin. Especialmente
he sido cuidadoso en lo que se
refiere a extraer recomendaciones
de poltica econmica. que slo sern posibles con investigaciones
ms
profundas a las que el presente artculo slo intenta
proporcionar
un marco conceptual.

UNA VIS ION DE LAS CARACTERISTICAS

ESPECIALES
DEL MERCADO
DE CUIDADOS MEDICOS

-cr~'

";r ..Quiz

sea conveniente
llamar la atencin sobre el
hecho de que un componente
importante de las prefe~ncias sociales por la redistribucin
de la renta. instrumentadas a travs de los gastos y los ingresos p.~licos y de la beneficiencia
privada. puede considerat~e. en realidad. como una bsqueda de seguridad.
.Es significativo que no exista en ninguna parte un
.,stema de subvencin
tendente simplemente
a una
iaualacin de las rentas. Por el contrario. los subsidios

f-

aquellas ayudas
personasdel que
se encuentran
una posicin
Y'otras
estado
suelen estar endirigidos
hacia
desfavorable en la vida como consecuencia
de aconte~tmientos considerados.
en el nimo popular. impre-- d-i~tibles. los ciegos. los nios en situacin de depen,(\encia. los menesterosos
en necesidad de asistencia
Jrl~~ica .. Dicho de otra manera.
las condiciones
de
t-Optlmahdad en un contexto de incertidumbre
incorpo:}il'!f iJlgredientes que seran considerados
juicios de
,'f~lor sobre distribuciones
apropiadas de la renta en un
~ontexto ms estrecho 11.
",'$Toda esta introduccin
metodolgica
sirve de base
,';.JJ plan de exposicin de este artculo. La seccin

s
,r

.
,1-

)-

~; tlzadas del mercado de cuidados mdicos que lo disientedecontiene

un catlogo
de generalizaciones
'. ~. '.." uen
los mercados
de bienes
ordinarios.
En esla
f/ .leccin tercera se compara el comportamiento de este
".~~~rc~do con el funcionamiento
del modelo competi,,,{,'tto., ~gnorando la existencia de incertidumbre.
En la
c'.on cuarta se procede a comparar el mercado de

'"

<:,.~.-I..i.U.

't
)-

a
y
J.
1.

';,.;:~'IO ~ara una enunciacin exp'lcita de este aspecto, vase BaumoI

que funciones
esta posicin
implcita en la mayora
del est
gobierno.
.~ ."II"'Con posterioridad las
a lo aqu escrito,
encontr que Buchanan y
l?Ck [10, Ch. 131 han argumentado que toda redistrib~cin pueda
Interpretada como un seguro de renta.

En esta seccin 12 se describen de modo selectivo

algunas caractersticas
de las actividades de prestaciones mdicas que las distinguen de [os bienes ordinarios
que aparecen en los manuales de economa. La lista
no es exhaustiva.
y tampoco se pretende que las caractersticas
incluidas sean especficas
de este mercado. Pero, consideradas
en conjunto. contribuyen
a
situar a las prestaciones
mdicas en un lugar especial
dentro del anlisis econmico.

La naturaleza de la demanda
La caracterstica
diferencial
ms obvia de la demanda de los servicios mdicos de un individuo es que
esta demanda
tiene su origen no en una condicin
estable. como es el caso, por ejemplo, de la demanda
de alimentos o la de vestido. sino en acontecimiento
irregulares
e impredictibles.
Los servicios mdicos.
dejando a un lado los servicios preventivos,
slo confieren satisfaccin
en el caso de advenimiento
de enfermedad. y la enfermedad representa
una ruptura e
el curso normal de las cosas. De hecho. resulta difcil
encontrar
otro bien que sea importante
en el presupuesto tpico del que se pueda afirmar lo mismo. Aunque una parte de los servicios de asesoramiento
jurdico. los dedicados a la defensa en juicios criminales o
en reclamaciones
civiles. pueden incluirse en esta
tegora su incidencia en el presupuesto
del consumidor. es con toda seguridad mucho menor (y por o
parte. es evidente la existencia de analogas instituci
nales muy fuertes entre el mercado de cuidados mMi-

,::;,~.,.l"
Sm dIscusiones
~mbargo. creo
"';t#'..~"las
de

12
Para un examen esclarecedor que me aport mucho. vase
Mushkin [201.

ICE-JUNlO 'S;' ,.

cos y el mercado de serVICIOS de asesoramiento

legal) 13
Por otra parte. la demanda de servicios mdicos est
asociada. y con una probabilidad
alta. a amenazar a la
integridad personal. No slo hay un riesgo positivo de
muerte. sino un riesgo considerablemente
ms alto de
deterioro
de la plenitud fsica y psquica del organismo. En particular existe una posibilidad sustancial
de prdida o de reduccin de la capacidad laboral. Los
riesgos no son ni'cos en s mismos: la alimentacin
es
tambin un bien necesario. pero uno puede asegurarse
frente al evento de una carencia de alimentos mediante
una renta suficiente.
mientras que una renta alta no
puede garantizar el escapar a la enfermedad.
La enfermedad
es. por tanto. no slo un riesgo. sino un
riesgo costoso. aparte del coste de los servicios mdicos.
El comportamiento

esperado

del mdico

La simple observacin
cotidiana permite constatar
que la sociedad espera de los vendedores
de servicios
mdicos un comportamiento
diferente al tpico de los
hombres de negocios. Estas expectativas
son importantes porque los cuidados mdicos pertenecen
a la
categora de bienes en los que el producto y la actividad de produccin son idnticos. Como en todos estos
casos el cliente no puede probar el producto antes de
consumirlo.
aparece un elemento de contlanza
en la
relacin 14. Pero las restricciones
morales impuestas a
las actividades de un mdico son mucho ms severas
que las que afectan. por ejemplo, a un peluquero.
Existe la creencia de que la conducta del mdico est
regida por una preocupacin
por el bienestar de su
cliente no esperable
del vendedor
ordinario.
En la
terminologa del Talcott Parsons la orientacin
hacia
la colectividad
distingue a la medicina y otras profesiones del mundo de los negocios en el que la satisfaccin del inters individual constituye
la norma aceptada de conducta 15.
Bastarn unas cuantas ilustraciones
para indicar las
diferencias
entre el comportamiento
esperado de un
mdico y el comportamiento
esperado del hombre de

13 En la demanda
del gobierno. la potencia militar es un ejemplo
de servicio que slo se usa de una manera irregular e impredicible.
Tambin aqui han aparecido especiales
relaciones
institucionales
y
profesionales.
aunque la estructura
social es diferente por razones
que no es dificil analizar.
14 Aun en los bienes
materiales.
la comprobacin
no es nunca tan
completa como para que puedan eliminarse todos los elementos de
la confianza implcita. Desde h.~go, a largo plazo, la experiencia
de
la calidad del producto
de un Vendedor determinado
proporciona
una prueba de la posibilidad
de confianza.
15 Vase [22, p. 463). La totalidad
de [22. Ch. 101 es un anlisis
altamente
esclarecedor
del papel social de la prctica mdica: aunque el inters de Parson se refiera a reas diferentes de la ma. debo
reconocer
aqu mi deuda hacia su trabajo.

5211CE-JUNIO 1981

CIOS como la publICidad. 2) Se sobreentIende que ~

' ~
consejo
que un mdico
pueda
dar en cuanto
la Con.
1
~ente ehrrunadas
tanto la
competencia
abierta a de
pre. . '
negocios.
16. 1) Entre los mdicos estn virtUal.
~eniencia tpico
de ampliar
u~ trata'!1i.ento suministrado por ~. {
el o por otros no esta condiCIOnado por su inters
material. 3) Por lo menos se dice que cualquier trata..
miento dado est determinado
por las necesidades objetivas del caso y no limitada por consideraciones fi.
nancieras 17. Aunque con toda seguridad el imperio de
la norma moral no tan rgido en la prctica como en la
teora resulta difcil aceptar que no influya en la asigo
nacin de los recursos en esta rama de la actividad.
Los tratamientos
gratuitos, basados en la caridad que,
de una u otra forma. existen, estn fundados en esta
afirmacin tradicional de unos derechos humanos a un
cuidado mdico adecuado 18 4) Se confa en el me.
dico como experto para certificar la existencia de en.
fermedades
y lesiones a efectos legales y de otro oro
den. y el consenso social es que la preocupacin del
mdico por transmitir verazmente
la informacin pre
valecer sobre su deseo de agradar a los clientes 19.
La divergencia con respecto al principio de maximi
zacin del beneficio aparece puesta de manifiesto de la
manera ms clara por el predominio abrumador de los
hospitales dependientes
de instituciones
sin nimo de
lucro sobre los que son empresas
privadas 20. Los
servicios que un hospital ofrece no son en s mismos
muy diferentes de los que suministra un hotel y no es

~f jI
"~o'

en
que modo
dar lugar
alguno
a una
evidente
oferta q~::f!
~
nimo
eficiente.de lucro
La explica
tenga
cin puede encontrarse
en el lado de la oferta o en el
lb
Estov en deuda con Herbert Klarman de la Universidad de
Johns Hopkins por alguno de los PUnlOS discutidos
en este y los
siguientes
apartados.
17 La creencia
de que la tica de la medicina exige un 1ratamiento
independiente
de la capacidad
de pago del cliente est fuertemente
arraigada.
U n observador
tan perspicaz como Ren Dubos ha sea
lado que el alto coste de los anlicoagulantes
restringe su uso y puede
estar en conllicto con la tica de la medicina cI,sica. como si esla
fuera un fenmeno
sin precedentes.
Vase 113, p.4191. "En un
futuro puede que la tica de la medicina tenga que considerarse baJO
el duro prisma de la economa
(subravado
aadido). Desde luego ~
esta expectativa
supone ignorar la esasez de recursos mdicos:
basta ser pobre pm-a darse cuenta del error. Podemos verosmil
mente suponer que el precio y la renta tengan algunas repercusiones
en los gastos mdicos.
18 U n punto
que necesita investigacin
es el estudio de la natura- -

leza exacta de las variaciones

habidas, tanto en los cuidados medlj
cos recibidos
como en los pagados.
cuando
la ren1a crece. lE
concepto
pertinente de renta tambin necesita estudiarse.!
A tal.~n
se requiere algn nivel de desagregacin:
las diferencias de alenC!On
en los hospitales
cuando son principalmente
diferencias de confort
deberan,
segn el punto de vista anterior.
imputarse ms a renta
que, por ejemplo,
a medicinas.
19 Esta
funcin est resaltada en la sociedad socialista, donde d
propio estado se interesa
vase Field (14, Ch. 91.

por la enfermedad

en relacin

al trabajo:

20 Alrededor
del 3 por 100 de las camas correspondan
en 1958~
clnicas privadas,
el 30 por 100 a instituciones
sin fines de lucro ~ ,
resto, a hospitales federales. estatales y locales: vase [26. Ch. 1'
p.601.

ECONOMIA

lado de la demanda. La explicacin ms simple es que

las subvenciones
privadas y las pblicas reducen el
coste para el paciente de la asistencia en los hospitales
no lucrativos. Segn una segunda explicacin,
la asociacin del nimo de lucro con la oferta de servicios
mdicos tiende a despertar
sospechas tanto entre los
pacientes como en los mdicos de cabecera, de modo
que existe una preferencia
por las instituciones
no
lucrativas. Cualquiera
de las dos explicaciones
descansa en la aversin de algn grupo, sea de donantes o
de pacientes. al nimo de lucro en la oferta de servicios hospitalarios 21.
La conformidad
a una pauta de comportamiento
orientada hacia la colectividad
tiene una importancia
especiaL ya que es un lugar comn que la relacin
mdico-paciente
afecta la calidad del producto de la
actividad mdica. En este sentido. una relacin puramente monetaria sera insuficiente.
Lo menos que un
paciente espera es que normalmente
le trate el mismo
mdico en ocasiones sucesivas.
Esta expectativa
est
tan profundamente
arraigada que persiste incluso en la
Unin Sovitica. donde las prestaciones
mdicas estn, al menos nominalmente.
separadas de todo criterio de mercado [14. pgs. 194-1961. En cuanto al hecho
de que las interacciones
puramente
psquicas
entre
mdico y paciente tienen efectos que son objetivamente indisti nguibles de la medicacin,
est evidenciado por el uso del placebo corno procedimiento
de
control en la experimentacin
mdica (vase. en este
sentido. Shapiro [25)).
Incertidumbre
1

I
I
\

respecto

al producto

La incertidumbre
en cuanto a la calidad del producto es quizs ms intensa en este campo que en el
de cualquier otro bien. La recuperacin
de una enfermedad es tan impredictible como su incidencia. En la
mayor parte de los bienes existe una posibilidad muy
grande de aprender a costa de la experiencia propia o
de la ajena, porque el nmero de experimentos
es
adecuado. Esto no es cierto, en general en el caso de
la enfermedad
grave: la incertidumbre
debida a la
inexperiencia se suma a la dificultad intrnseca de precicin. A esto hay que aadir que la magnitud de la
incertidumbre,
medida en trminos de variabilidad de
la utilidad, es con toda seguridad mucho mayor en los
casos de enfermedades
graves que en la adquisicin de
automviles o de casas, por ejemplo, yeso
que los
gastos en este tipo de bienes se realizan con tan poca
frecuencia que la incertidumbre
residual puede ser importante.
21 C. R. Rorem se ha sealado otros factores para este anlisis. a)
Dada la intencin social de <lo/udara todos los pacientes. con independencia de su capacidad ihmediata de pago, las economas de
escala llevaran a un predominio de los hospitales sufragados por la
comunidad. b) Algunos hospitales privados tenderan a controlar
ms estrictamente los costes totales por paciente. incluyendo los
honorarios de los mdicos. que, por lo tanto. preferiran los hospitales patrocinados por la comunidad.

DE

LA

SALUD

La incertidumbre
tiene, adems, en este caso una
especial cualidad, pues afecta a cada una de las partes
en la transaccin
de manera diferente. Como el conocimiento mdico es tan complejo, la informacin
que
el mdico posee en cuanto a los efectos y las posibilidades de un tratamiento
es necesariamente
mucho
mayor que la del paciente, o al menos as lo creen
adems, de esta
ambos 22, Ambos son conscientes,
desigualdad
en la informacin y su relacin est m;:tizada por este hecho.
Para e...-itar confusiones
conviene destacar que la
diferencia de informacin
a la que nos estamos refitiendo es la diferencia en informacin en cuanto a las
consecuencias
de los cuidados
mdicos.
Siempre
existe una desigualdad de informacin entre'el productor y el comprador
de un bien en lo referente a los
mtodos de produccin de ste, pero en la mayora de
los casos el cliente puede comprender
tanto o casi
tanto como el productor,
el funcionamiento
del producto (utilidad).
Las condiciones

de la oferta

La teora del mercado de competencia

sostiene que
la oferta de un bien est regida por el rendimiento neto
derivado de su produccin en relacin al rendimiento
obtenible con los mismos recursos en una actividad
alternativa.
La prestacin de cuidados mdicos se deriva en varios respectos y de manera significativa de
los supuestos
de la teora.
La derivacin ms patente respecto al modelo ideal
es que la entrada en la profesin est restringida por la
necesidad de una autorizacin
legal. El mecanismo de
la autorizacin
restringe,
por supuesto,
la oferta, y
aumenta,
en consecuencia,
el coste de los cuidados
mdicos. Los que la defienden alegan que garantiza un
nivel mnimo de calidad. Las restricciones
de entrada
mediante licencias ocurren en la mayora de las profesiones, entre otras en las de barbero y agente de pompas fnebres.
Hay otra caracterstica
que es, si cabe, an ms
notable. El coste de la educacin mdica es muy alto
en nuestros das y segn las estadsticas
ms accesibles recae slo en pequea medida sobre el estudiante.
Por consiguiente,
los beneficios privados de hacer la
carrera de Medicina exceden considerablemente
a los
costes (privados) -aunque
es muy posible que los
costes de investigacin,
que no deben imputarse en
buena lgica a la educacin, contribuyan a exagerar la
diferencia-o
En principio, el efecto de este subsidio
hubiera sido una cada en el precio de los servicios
mdicos, pero este efecto se reprime racionando
la
entrada en las facultades de Medicina y eliminando a
22 Sin intentar evaluar la situacin actual. resulta ahora claro que
en el pasado las diferencias reales de conocimiento entre mdicos
podan no ser grandes. Pero desde un punto de vista econmico, es
la creencia subjetiva de ambas partes. manifestada en su comportamiento en el mercado. la que es relevante.

ICE-JUNIO

1981/53

estudiantes
durante la carrera. Estas restricciones
hacen que el sistema de licencias para el ejercicio de la
Medicina resulte en gran medida redundantes,
excepto
en cuanto afecta a los licenciados
de universidades
extranjeras.
Esta caractenstica
especial del funcionamiento
de
las instituciones
educativas con que combinan la subvencin de los estudios con el racionamiento
de la
entrada es comn a todas las profesiones
que exigen
u na formacin avanzada 23. Y es u n hecho sorprendente y que no se ha puesto de relieve como merece.
el papel que juegan las instituciones
no lucrativas en
una parte tan importante del proceso de asignacin de
los recursos.
Como este fenmeno
trasciende
ampliamente
el
campo de la medicina,
no nos detendremos
ms
tiempo a considerarlo
excepto para sealar que la
anomala es singularmente
peculiar en la enseanza de
la medicina. Los costes de la educacin tienen a ser
ms elevados en sta que en cualquier otra especialidad de la formacin profesional.
mientras que las matnculas son aproximadamente
iguales o slo ligeramente ms altas: con lo que el subsidio es mucho
mayor. Al mismo tiempo, los mdicos tienen los ingresos ms altos de todas las profesiones,
de modo que
no parece, a primera vista, que sea necesario un incentivo especial para entrar en la prctica de la medicina.
Aun concediendo
que, por razones diferentes a las que
hemos examinado,
exista un inters social en subvencionar la educacin para el ejercicio profesional,
no
hay ninguna razn evidente que justifique una discriminacin en la subvencin a las profesiones.
Debena
esperarse
en pura lgica que las matrculas
de los
estudiantes de medicina fueren ms altas que las de los
otros estudiantes.
El alto coste de la educacin
mdica en Estados
Unidos refleja a su vez los niveles de calidad impuestos por la American Economic Association a partir del
Informe Flexner, y creo que slo desde entonces ha
empezado a ser importante el componente
de la subvencin en la enseanza de la medicina. Con anterioridad, muchas facultades de medicina cubnan costes o
incluso generaban
beneficios.
Otra caracterstica
interesante del mecanismo de limitacin de la entrada en el sector subvencionado
de
la educacin es la importancia
de las preferencias
individuales por el bienestar social que se manifiesta en
las donaciones
a las universidades
privadas. Pero sea
pblico o privado el apoyo a la educacin,
el hecho
importante
es que la cantidad ofrecida de servicios
mdicos est muy influida por mecanismos sociales de
asignacin
alternativos
al mercado 24 25.
\>

El grado de subvencin en las diferentes ramas de la educacin

profesional merece un importante esfuerzo de investigacin.
24 Hablando estrictamente,
hay cuatro variables en el mercado de
mdicos: precio, calidad de los estudiantes que entran, calidad de
formacin y cantidad. Las fuerzas bsicas del mercado, demanda de
23

S4/ICE~UNIO

1981

El control de la calidad tiene una consecuencia im.

portante
y es la reduccin de la gama de calidades
ofrecida. La situacin normal en un mercado competi_
tivo es que se ofrezcan simultneamente
muchas cali.
dades de un bien -cuando
la tecnologa lo admite-, a
diferentes precios, para ajustarse a la dispersin de los
gustos y de las rentas de los consumidores.
El ordenamiento regulador de la titulacin para el ejercicio de
la medicina,
as como los niveles impuestos en las
facultades
de medicina han limitado la disponibilidad
de una gama amplia de calidades de servicios mdicos.
El descenso de la proporcin de mdicos en el total de
personas empleadas en la industria muestra que no se
ha podido impedir completamente
cierta sustitucin de
aquellos por personal auxiliar, tcnicos, etctera, pero
la posicin central del mdico de alta formacin no ha
sido alterada en absolu to 26.
Poltica

de precios

Son bien conocidas las actitudes y las prcticas de la

profesin mdica en lo que concierne a la fijacin de
los precios de sus servicios:
nos encontramos
en la
actualidad con una discriminacin
de precios segn la
renta del pacit:;nte muy extendida (con prestaciones
gratuitas en el eXtremo inferior para los enfermos indigentes) y, anteriormente,
con una inasistencia firme en
el sistema de cobro por servicio frente al sistema del
pago anticipado.
La oposicin al pago anticipado est muy relacionada a otra oposicin an ms vigorosa al sistema de
igualas (acuerdos
entre un paciente y un grupo de
mdicos).
Tambin estas actitudes
distinguen a las
profesiones
de las actividades
empresariales
ordinarias. Los pagos anticipados y las igualas prcticamente
no existen en la abogaca. Por otra parte, en las empresas tpicas encontraremos
toda una variedad de
contratos
de servicio exclusivo que posibilitan la coparticipacin
en riesgos, y se supone que la competencia terminar seleccionando
los ms satisfactorios 27.
Tambin habra que mencionar los problemas derivados de la fijacin oclusiva (explcita o implcita) de
precios. La competencia
mediante rebajas de precios
servicios mdicos y oferta de estudiantes que entran determinan dos
relaciones entre las cuatro variables. Por tanto, si las fuerzas ajenas
al mercado determinan las dos ltimas, las fuerzas del mercado
determinarn el precio y la preparacin de los que entran.
25 La oferta de doctores
est regulada de una manera similar. pero
hay otras condiciones del mercado que son muy diferentes. especialmente del lado de la demanda.
26 Hoy slo la Unin Sovitica
ofrece un nivel alternativo ms
bajo de cualificacin mdica, los feldshers, que practican principalmente en los distritos rurales (la institucin se remonta al siglo
XVIII).
Segn Field [14, pp. 98-100,132-331, existe una clara evidencia de tensin en las relaciones entre mdicos y feldshers, pero no
es seguro que stos vayan a desaparecer gradualmente a medida que
aumenta el nmero de mdicos.
Z1 La ley impone
ciertos lmites al traspaso de riesgos en los
contratos, por ejemplo, el rechazo general de las clusulas de exOneracin del honor.

ECONOMIA

DE LA SALUD

el
ti.

li.
a
0\

e
je
as
Id

la

a
!e

a
s

~I$"

se. desaprueba.
Acuerdos colusorios
de este tipo no
'son infrecuentes
en el sector de servicios
y hasta
--ahora han estado a salvo de los servicios de defensa de
ll!competencia,
La importancia
de esta caracterstica
,e,s difcil de apreciar. Se ha sealado muchas veces
'que la rigidez aparente de los llamados precios admi-i1i~trados oculta una tlexibilidad efectiva considerable.
,Qentro de la medicina. es probable que si los mdicos
.J.~.encuentran con muchas horas desocupadas
reduz--;-.;:~n.sus precios, abierta u ocultamente;
si se encuen.:ilf'ln presionados
de tiempo, los precios de los servi.f.9f'~ mdicos, con toda seguridad,
aumentarn.
La
.;t~tJca que prohbe la competencia
en el terreno de
'~Qs precios podr disminuir la flexibilidad de esta va-i1~~le,
pero probahlemente
~~rJetamente.

no llega a eliminarla

com-

T-~,ff~-"..
~"'.",-,.

{COMPARACION CON EL MODELO

'-~OMPETITIVO EN EL CASO
'E CERTIDUMBRE PERFECTA

al menos a nivel terico, de modo que no hay razn

para entretenemos
en este punto. Con ello no preten'demos minimizar la contribucin
al bienestar
de la
sanidad pblica, pues existen razones para pensar que
sta es mucho ms importante
que el resto de las
prestaciones
mdicas.
Adems de este aspecto muy concreto, existe una
interdependencia
mucho ms general: la preocupacin
de los individuos por la salud de sus semejantes.
Las
manifestaciones
econmicas
de esta preferencia
pueden encontrarse
en las donaciones privadas a los hospitales y a la investigacin y la formacin mdicas, as
como en el amplio respaldo popular a la intervencin
activa del gobierno en este campo. En lo que respecta
a sus semejantes,
las gentes parecen tener un deseo
mucho ms fuerte de mejorar su salud que de contribuir a otros aspectos de su bienestar 28.
En las interdependencias
generadas por la preocupacin, por el bienestar de los otros existe una justificacin terica en favor de la accin colectiva si la
satisfaccin
de cada participante
depende de las contribuciones
de todos ellos.

enes no comerCiables
.~~omo hemos observado
anteriormente
la difusin
~~.las enfermedades
contagiosas
proporcionan
un
emplo claro de interacciones
ajenas al mercado. Pero
~ problemas que plantean tienen una solucin fcil,

28 Puede haber un problema de identificacin en esta observacin.

Si el fallo del sistema de mercado es o parece ser, mayor en el
cuidado mdico que. digamos, en la alimentacin, un individuo, por
lo dems sin preferencia por uno de ambos aspectos en cuanto al
bienestar de los dems. puede preferir ayudar en el primer aspecto.

ICE-JUNIO

1981/55

Rendimientos

crecientes

Los problemas derivados de la existencia de rendimientos crecientes

tienen cierta importancia
en la
asignacin de recursos en medicina, especialmente
en
zonas de escasa densidad de poblacin o de rentas
bajas. En los hospitales hay rendimientos
crecientes
por debajo de una cierta dimensin, pues los especialistas y algn tipo de equipo de capital especializado
constituyen
indivisibilidades
significativas.
En muchas
partes del mundo un mdico puede ser una unidad
productiva
muy grande en relacin a la demanda. En
casos tales, puede ser socialmente
deseable subvencionar la unidad mdica apropiada.
El anlisis aplicable es anlogo al que se utiliza en la evaluacin de
grandes proyectos hidrulicos. Con todo. en las grandes ciudades de los Estados Unidos los rendimientos
crecientes
difcilmente
pueden representar
un problema al ejercicio de la medicina general. y los perfeccionamientos
en los mtodos de transporte reducen su
gra vedad en otras partes.
Entrada
La desviacin ms flagrante respecto al ideal de la
competencia
perfecta la constituye la restriccin a la
entrada en el sector, que ya hemos comentado
en el
apartado sobre condiciones
de la oferta. Friedman y
Kuznets. tras un examen detallado de los datos anteriores a la segunda guerra mundial, han llegado a defender que el exceso de los ingresos de los mdicos
sobre los de las otras profesiones
se puede atribuir a
esta restriccin 29.
Segn alguna evidencia las solicitudes de admisin en
las facultades de medicina han descendido (esto lo sugiere el nmero de solicitantes por plaza y el nivel de
los aspirantes
admitidos),
de modo que el IIl1merus
clallslIs de plazas en las facultades de medicina no es ya
la formidable barrera de entrada que era a principio de
los cincuenta [28, pgs. 14-15], pero ha sido efecti vamente una barrera en el pasado y contina, en menor
medida, sindolo hoy. En este sentido, ha constituido
una restriccin directa y brutal de la oferta de servicios
mdicos.
Para valorar la importancia
de las barreras a la entrada es necesario tener en cuenta varias consideraciones: l. Los admitidos en caso de ampliacin sern,
en general, de calidad inferior a los actuales, de modo
que el incremento
en la oferta de servicios mdicos,
ajustada para mantener la calidad homognea,
sera
inferior a su incremento
aritmtico simple30. 2. Para
\,
Vase [16. pp. 118-371. Los clculos envuelven
muchos supuestos y deben ser considerados
con precaucin;
vase los comentarios
de C. Reinold Noyes en [16. pp. 407-10130 Podra argumentarse
que la existencia de discriminacin
racial en
la admisin significa que algunos de los solicitantes
rechazados
son
29

S6/ICE-.JUNIO 1981

establecer
condiciones
verdaderamente
competItivas
sera necesario no slo eliminar las restricciones
cuantitativas a la entrada, sino abolir la subvencin a la
educacin en medicina. Como cualquier otro produc_
tor, el mdico debera asumir todos los costes de produccin, incluyendo en este caso los costes de educacin 31. N o es imposible que u na poltica semejante
hiciese descender la entrada a nivel inferior al actual.
3. En principio la decisin de cubrir los costes totales
de la educacin con las matrculas tendra por efecto
generar un nmero insuficiente de entrantes en vez de
un nmero excesivo.
Dadas las imperfecciones
del
mercado de capitales es difcil obtener prstamos para
financiar educacin.
pues el prestamista
no tiene garantas de que el principal sea devuelto. La solucin
ms clara parece ser algn tipo de prstamos asegurados. una solucin que se ha propuesto
frecuentemente. No se necesitara mucho ingenio para crear un
sistema de crditos destinados a financiar la educacin
mdica (o cualquier otra especializacin
superior). En
u n sistema as el coste representara
un obstculo.
pero un obstculo comparable a los altos ingresos futuros que permitira obtener.
Si la entrada estuviese determinada
por condiciones
competitivas
ideales, posiblemente
el nmero de mdicos aumentara,
pero ni siquiera
este resultado
puede aceptarse con seguridad, incluso con un sistema
de crditos ideal, ya que en las condiciones actuales la
combinacin
de la subvencin con la seleccin de admisiones atrae a algunos individuos altamente calificados que en otro caso se dedicaran a otra cosa. De
hecho. si las demandas retlejasen exactamente
las utilidades, el establecimiento
de un sistema competitivo
de entrada en la medicina producira un incremento
neto en el bienestar social 32
Hay otro aspecto relacionado
con la entrada cuyo
contraste
con las caractersticas
tpicas del mercado
competitivo
es an ms dramtico en muchos aspectos. Se trata de la exclusin (prohibicin) de muchos
sustitutos
imperfectos
de los mdicos. Las leyes de
titulacin,
aunque no establecen
lmites estrictos al
nmero de mdicos en ejercicio, excluyen a todos los
que no tienen ttulo de la prctica de la medicina.
U na consecuencia
de esta exclusin,
es que, en
muchos casos hay que utilizar el tiempo valioso (y
costoso) del mdico en tareas especficas que no re- _
quieren ms que una preparacin
mnima y que posuperiores
conexin

a algunos de los aceptados.

Sin embargo,
no hay una
necesaria entre un aumento en el nmero de admitidOs Y

una reduccin
de la discriminacin
racial: en tanto que exista un
exceso de demanda de solicitudes.
la discriminacin
puede seguir y
los nuevos admitidos ser inferiores a las personas previamente aceptados.
31
U no de los problemas
que aqu se presentan
es que las leyes
fiscales no permiten la amortizacin
de la educacin profesionaL, de
lo que resulta una discriminacin
contra esta forma de inverslon.
32 Anticipando
una discusin
posterior,
esta condicin
no se
cumple necesariamente.
Cuando afecta a la eleccin de la calidad. el
mercado
puede ser impreciso.

ECONOMIA

DE LA SALUD

Es verdad que, en parte significativa, la oposicin al

pago anticipado se deba a la estrecha relacin de ste
~ y; por tanto,
a los planes de participacin
de un grupo de clientes
en rgimen igualatorio en un grupo de mdicos. El
"Iplente, Sl~ nec~sldad. de medlcos ..
pago anticipado es una forma de seguro, y es natural
ausencIa
de incertIdumbre,
modelo competl'
t;.' .En
m
..plo,
en ~entros
de vacunac~~ elexplotados
comerque un mdico aislado no quisiera asumir los riesgos,
. tN6 supone que los consumidores
son capaces de disinherentes.
Se requera, por tanto, una distribucin de
" rtlisuir las calidades de I~s bien,es que com~ran.
Bajo
los riesgos entre diversos agentes y esto condujo de
ellsupuesto,
la tltulaclOn sena, en el mejor de los
manera necesaria. como veremos ms adelante en la
ASOS, superflua,
pues excluira a aquellos a quienes
seccin siguiente, al control de los precios y los bene1s'.consumidores no iban a comprar en todo caso. y en
ficios, La forma administrativa
ms simple de este
el5beor excesivamente
restrictiva.
mecanismo
es la participacin
en rgimen igualatorio
~'g;,t
r:.'.".
de varios mdicos: stos se convierten, efectivamente .
. ""$-":',
en el agente asegurador.
Desde este punto de vista.
'r:lrmacin de los precios
Blue Cross ha resuelto el problema del pago antici.;t-4
:~~
pado mediante la universalizacin
del grupo.
.;.F)
Resulta as que la tesis que defiende, que la discri- ~~i.as prcticas de determi nacin de los precios que
minacin de precios en medicina ajustada, segn la
encontramos en la industria mdica se desvan consirenta de los pacientes,
es una manifestacin
de la
. derablemente del ideal de la competencia
perfecta.
conducta maximizadora
de beneficios, dista mucho de
~ Cmo ha sealado Kessel [171 con insistencia.
no slo
haber sido confirmada.
Pero sigue siendo cierto que la
ia\discriminacin de precios observada es incomparidiscriminacin
de precios que observamos
en la reali.b1con la competencia
perfecta. sino que su mantenidad, cualquiera
que sea su causa, es una fuente de
. 'infento entre un nmero tan elevado de mdicos como
suboptimalidad.
Esto significa que al menos hipotti. iiste revela la existencia de un cartel o monopolio
camente
se
podra
elevar el bienestar
de todos los
;'s"cC)lectivo. En tiempos, la oposicin
de la medicina
cargando los mismo precios por idnti':: organizada a los planes de pago anticipado
lleg a consumidores,
cos servicios mdicos a todos ellos, y haciendo que los
manifestarse en presiones coercitivas sobre sus miemricos compensasen
a los pobres por los cambios en sus
'brs, imponindose.
para decirlo suavemente.
a las
posiciones
relativas.
La magnitud de la prdida de
fperzas del mercado.
bienestar.
que el rgimen discriminatorio
actual com"Ita tesis de Kessel es que la discriminacin
de preporta, depender de las elasticidades
de demanda-prebies en medicina tiene como objetivo la maximizacin
cio de los diferentes grupos de renta. Si, simplificando
'!le beneficios, segn el esquema clsico del monopola discusin. consideramos
slo dos niveles de renta,
,,lista discriminador y que la nica razn explicativa de
el
de
los
ricosy
el
de
los
pobres,
y si la elasticidad de
~. Jlt!>posicin del estamento
mdico a los planes de
la demanda de ambos es cero. al eliminarse la discri!f pago anticipado ha sido el deseo de proteger los altos
minacin no se producir ninguna alteracin de la de.~;~~neficios
que la discriminacin
hace posibles. Aunmanda. lo que significa que la situacin inicial era
I~"':9~e en principio los mecanismos
de pago anticipado
ptima. El nico efecto de los cambios de precios ser
!I":.~n compatibles con la existencia de prcticas discriuna redistribucin
de la renta entre la profesin m""JI'lnatorias, en realidad no llegan a discriminar.
El
inelstica
dica y el grupo con demanda absolutamente
'";',~i.rgl!!)1ento, segn el cual el nivel de discriminacin
de servicios mdicos. Con elasticidades
de demanda
servado es el maximizador
de beneficios,
no me
pequeas en valor absoluto, las ganancias de bienestar
rece convincente a la vista de la evidencia emprica.
generadas por el cambio de poltica sern escasas. Se
.1 particular,
advirtase que en cualquier monopolio,
discriminador
o no, la elasticidad
de la demanda
puede ilustrar este principio con el siguiente ejemplo:
supongamos
que el precio del servicio mdico es el
e,ada mercado debe ser superior a la unidad en el
to de maximizacin de beneficios. Ahora bien. casi
doble para los ricos que para los pobres, que los ricos
gastan en este servicio a nivel agregado un 20 por 100
[toda seguridad la elasticidad con respecto al pred.e la demanda de servicios mdicos es inferior a la
del gasto global de los pobres y que la elasticidad de la
demanda de ambos grupos es 0,5. En estas condiciodad para cualquier nivel de renta. La discriminanes, el incremento
social neto en bienestar ser ligen de precios por niveles de renta no puede ser
pletamente maximizadora
de beneficios,
como lo
ramente superior al I por 100 de los gastos mdicos
iniciales 33 .
~e~a el caso extremo, pero observado,
de las presIones gratuitas.
K~ssel alega que este caso repre~ Una necesidad
de congraciarse
con la opinin
33 Se supone que hay dos clases. los ricos y los pobres:
el precio
. hca, pero este mismo argumento demuestra el cade los servicios mdicos para los ricos es doble que para los pobres.
;ter incompleto
del modelo, sugiriendo
al mismo
los gastos mdicos de los ricos son el 20 por Ioo del de los pobres. y
la elasticidad de demanda de servicios mdicos es de 5 para amba
_.po la importancia en el comportamiento
del sector
clases. Escojamos la cantidad de dinero y las unidades monetarias
-factores ticos y sociales.

n' ser desempeadas

por otros con menor formamenos caros .. Se puede pensar, por

l.:'

.-:
..
..

ICE-JUNIO

198157

Los problemas
planteados
por la OpOSIClon a los
esquemas de pago anticipado. la otra anomala importante en la formacin de los precios de los servicios
mdicos. no soninteligibles
en un mundo de perfecta
certidumbre
y los discutimos
a continuacin.

COMPARACION
CON EL MODELO IDEAL DE
COMPETENCIA
PERFECTA EN CONDICIONES
DE INCERTIDUMBRE

horas productivas durante el perodo de duracin Ce

enfermedad,
y en los casos ms graves. la muerte o
prdida prolongada de la capacidad normal de actuar
Desde el punto de vista de la teora econmica dd
bienestar en el contexto de incertidumbre
todos es~
costes constituyen
riesgos frente a los cuales los indio
viduos desearan asegurarse.
La inexistencia de pli. -.zas de seguro para cualquiera de estos riesgos implica
una prdida de bienestar.
La teora

El objeto de esta seccin es comparar las caractersticas del mercado de cuidados mdicos. tal como funciona en la prctica con las de un sistema ideal en el
que se puedan comerciar no slo los bienes y servicios
ordinarios sino toda pliza de seguro sobre cualquier
riesgo concebible 34
Las diferencias que encontramos
fundamentalmente
se deben a plizas de seguro que hipotticamente
podran existir. pero que de hecho no se negocian en los
mercados que conocemos.
El que esos bienes potenciales sean sustancialmente
no comerciables
o. debido
a alguna imperfeccin
de mercado. no lleguen a comerciarse es va una cuestin escolstica.
Recapitulando
lo que hemos visto en la primera seccin. en la prestacin de servicios mdicos hay dos clases de riesgos: el riesgo de caer enfermo y el riesgo de
recuperacin
total o parcial o aplazada. Las prdidas
a tribuibles a la enfermedad son slo en parte los costes derivados de los cuidados mdicos. Ms importantes
que stos son la incomodidad y el dolor y la prdida de

de manera que la cantidad de servicios medicos consumidos

por los
los ricos
pobres y el precio que pagan sean ambos l. Entonces.
compran
.1 unidades de servicios mdicos. siendo su precio de ~.
Con el 'iupuesto
hecho sobre las elasticidades.
la funcin de de
manda de los ricos es D ,( p) = .1'+ P -,' y la de los pobres es
D p (p) = p''''. La ofena de servicios medicos se supone fija y por
tanto igual l. l. Si la discriminacin
de precios
se aboliera.
el
precio
de equilibrio.
p, debera
satisfacer
la relacin
de
D R (p) + D p (p) = 1.1 y. por tanto. p = 1.07. Las cantidades
servicios
mdicos compradas
por los ricos y los pobres seran.
respectivamente.
D R (p) = .135 Y D p (p) = .965.
Las IIlversas de las tunclOnes de demanda.
precio que debe pagarse por una cantidad dada. son d R (ql = .O~/q' Y dp (q) = I/q'.
Por tanto. el excedente
del consumidor
de los ricos provocado
por
el cambio

es:( 1) S_mI (.02/q')dq - P (,)35 - .1).

la prdida de excedente
para los pobres

Y simlarmente.
(2)

Si .%;

es:

(1/q')d,-p(I-.965)

Si de (1) se resta (~I, los segundos

terminas
desaparecen.
el
aumento agregado en el excedente
del consumidor
es de .0156. es
decir. un poco por encima del I por 100 de los gastos iniciales.
34
Un llamativo
ejemplo del deseo de seguridad
en la atencin
medica viene dado por las preferenci,as
expresadas
por los emigrados de la Unin Sovitica entre la practica mdica sovietica y la de
Alemania o de Amrica: vase Field (14. Ch. 121. Los de Alemania
preferan el sistema alemn al sovitico. pero los de Estados Unidos
preferan
(en una proporcin
de 3 al)
el sistema sovitico.
Las
razones dadas se reducan ala certidumbre
del cuidado mdico. con
independencia
de fluctuaciones
de renta o salud.
\

-.

58/ICE~UNIO

1981

del seguro ideal

En esta seccin enunciaremos

los principios basj.
cos de un rgimen ptimo de asuncin de riesgos,
ilustrndolos
en la medida de lo posible con referenCIa
al problema del seguro frente al coste de los cuidados
mdicos. Estos principios son aplicables a cualquier
tipo de riesgo. No existe una fuente doctrinal niCl
que se pueda recomendar
al lector como referencia.
aunque creo que los principios en cuestin son bien
fciles de comprender.
El anlisis parte del supuesto de que cada individuo
trata de maximizar el valor esperado (esperanza ma
temtica) de Su funcin de utilidad. Si la variable rele
vante en la funcin de utilidad es la renta, los costes'de los cuidados mdicos representan
una reduccin
aleatoria de dicha renta y nuestro inters se centra en
la esperanza matemtica de la utilidad derivada de la
renta neta de esos costes mdicos. La renta disponible
despus de haber satisfecho los gastos mdicos representa la capacidad de gasto sobre el resto de los bienes
que producen utilidad (presuponemos
que la enfermeclad no es en s misma una fuente de utilidad y que en
la medida en que es una fuente de insatisfaccin entrar en la funcin de utilidad como una variable sepa'
rada de los costes que consideramos
explcitamente).
~ptesis
de la utilidad eSQerada que_tiene s_uorigen
en naniel~RemouiUH
1738-)-es razonable y la ms su
~eptible de tratamiento
analtico entre todas las hiptesis que se han propuesto para explicar el comportamiento en condiciones
de incertidumbre.
En todo
caso los resultados
que vamos a obtener no se ten
dran que modificar demasiado si adoptramos
un es
quema analtico diferente.
Al anterior supuesto hay que aadir otro: que los
individuos
son normalmente
aversos al riesgo. Esto
significa. en trminos de utilidad, que la utilidad mar
ginal derivada de su renta es decreciente.
Es razonable
aceptar la satisfaccin
de este supuesto en la mayor
parte de los asuntos de la vida de la mayora de las
personas, aunque la pervivencia de los juegos de azar
plantea algunas dificultades a la aplicacin general de la hiptesis.
Del supuesto de aversin al riesgo se
sigue, necesariamente,
que si un individuo puede elegir entre una distribucin de probabilidad de su ren:a:
con una media dada m, y una renta cierta m, prefenra
esta ltima. Supongamos,
entonces,
que una instltU-

t~ll--una

lf"

gran compaa

de seguros

o el Estado-

est dispuesta a vender seguros .qule. cubren los gast<?s

mdicos sobre una base actu~na
Just~ \esto es, Sin
recargo), si los. costes del. CUIdado medlc.o, son un~
variable aleatona con medIa in. la compama cargara
con una prima m, estando dIspuesta a IndemnIzar al
tomador de t?d~s .los costes ~~dicos .. ~n esas, ~ondidones cada IndIviduo prefenra
adquIrIr ~a palIza. y
esto le producir un increme~to
en su blenest.a~.
'Es este incremento en el bienestar de un IndIVIduo
un~ ganancia social al mismo tiempo? La respuesta es
claramente afirmativa si el agente asegurador no sufre
ninguna prdida: En. el supuesto, d.e que los riesgos
mdicos de los IndIVIduos sean baslcamente
Independientes entre s. su acumulacin
por el asegurador
reduce el riesgo de ste a una proporcin
relativamente pequea. Es incluso concebible que la prdida
de bienestar se redujese a cero en el lmite. incluso
suponiendo que el asegurador fuese averso al riesgo:
la ganancia social podra ser entonces importante
en
magnitud. Como es sabido. sin embargo. en la realidad
fa acumulacin
de riesgos no llega al lmite admisible
en teora: hay slo un nmero finito de riesgos y stos
pueden ser interdependientes
debido a epidemias
y
cosas 'por el estilo. Pero incluso en este caso. una
prima superior al nivel actuaria!. incluso una que fuese
slo ligeramente superior. podra ser suficiente para
nutralizar dicha prdida de bienestar.
Adems de un grado residual de aversin al riesgo por
parte de los aseguradores.
existen otras razones que
justifican el recargo de la prima (es decir. una prima

t
f

I
1

l,
\

hecho conocido:

la actividad

de seguro comporta

unos

coste asociado al fracaso de lOdo rai2...7~e:;sidera puramente

monetario -bien
como e.
las oportunidades
de produccin
perdidas o. co~
generalidad.
como el equivalente
monetario de toaas
las insatisfacciones:
supongamos.
adems. que dado
que una persona est enferma. el valor esperado de lo
servicios mdicos es superior al coste de stos -estosesto significa que el valor monetario esperado
atribuible
a una curacin conseguida
gracias a uno,>
cuidados mdicos determinados
es mayor que el coste
de dichos cuidados mdicos-o
Sin embargo, la curacin es un hecho incierto, y aunque sea beneficiosa en
promedio la compra de cuidados mdicos. un individuo con aversin al riesgo podr decidir no comprar
servicios mdicos. si no existe un seguro apropiado.
para no correr el riesgo de empobrecerse
ms. Con
una pliza de seguro apropiada. este individuo no tendra que pagar nada. a menos que se beneficiase con
ello, y como ei valor esperado es superior al coste. se
generala
u na ganancia social neta. 35

Los problemas

del seguro

e El A.::ar Moral. La justificacin

que la teora econmica del bienestar aporta a la existenciafie
contratos de seguro es abrumadora.
En virtud de este principio, el Estado debera tratar de asegurar los riesgos en
aquellos casos en los que por cualquier razn no haya
llegado a constituirse
un mercado de seguro. A pesar
de esto. existen una serie de limitaciones
prcticas

irregularidad de los pagos. es muy probable que exista

un coste positivo considerable
derivado
del capital
afeCtado a la cobertura de siniestros.
Podemos suponer, por ejemplo, como caso ms simple. el de una
~ompaa de seguros que est dispuesta
a vender
--~Iquier pliza de seguros que un consumidor
desee.
~ero cargando un porcentaje fijo sobre el valor actuand de la prima. Se puede demostrar
que en estas
~ondiciones la paliza. ms preferida por el consumidor
~!f.'ico, cubrir
por el valor del riesgo,
con una
C!ntidad deducible:
en otras palabras,
la pliza en
~U~stin proporcionar
una cobertura del 100 por 100

comprender
bien su significacin.
aunque. en mi opiimportantes
a la utilizacin
del seguro
y esdeimportante
nin. no destruyen
el argumento
en favor
una gama
de plizas de seguro mucho ms amplia que la que
existe en la actualidad.
Una de esas limitaciones.
y la que se ha destacado
ms en la literatura profesional. viene impuesta por el
efecto que el seguro tiene sobre los incentivos de los
agentes econmicos.
Los resultados
socialmente
deseables del seguro tienen lugar cuando los eventos
contra los cuales se asegura un individuo son independientes de la conducta de ste. y fuera de su control.
Por desgracia.
esta separacin
no se puede alcanzar
del todo en la vida real. El factor desencadenante
del
incendio en una vivienda o en un local de negocio

-:dd_,~:todos
los costes mdicos por encima de una can ti,~ nominal determinada.
Si. por otra parte, la com,pama de seguros comparte
tambin cierto grado de
~lirersin al riesgo, su recargo podr depender tambin

puede estar en gran medida fuera del control del propietario, pero la probabilidad
del incendio depende de
la negligencia en tomar precauciones
e incluso la provocacin deliberada del incendio, aunque extrema, es

-~l
de incertidumbre
~~o,grado
en cuyo
caso la pliza asociado
ptima

useguros
na posibilidad
Anlogamente,
las plizas
de
mdicos real.
el coste
del cuidado enmdico
no est
completamente
determinado
por la enfermedad,
sino
que depende de factores tales como la eleccin de

f!
superiordealadministracin.
valor actuarial Por
del riesgo).
.tI costes
otra parte.Derivan
debidode a un
la
i~1

al riesgo
aseguen
el sentido
de
.~eto
incorporar ele~entos
de coaseguro, esto es. la
." ':i-SPb~rtura de costes en exceso del mnimo deducible

lira una fraccin inferio.r al 100 por I~O de :to~l~_;~_\

_
]S Es una creencia popular que los chinos. en otro tiempo. paga, ('("Estos resultados
son Ig.ual~ente
aplIcables al su'~',,"]l~esto de no recobrarse
Jamas de una enfermedad.
ban a sus mdicos cuando estaban sanos. en vez de cuando estaban
ra analizar un escenario simple. supongamos que el
enfermos.
ICE-J UNIO 1981/59

mdico y la disposicin a utilizar los servicios de ste.

Una observacin
frecuente. en este sentido. es el incremento de la demanda de servicios mdicos que ha
llevado aparejada la extensin de los seguros de este
tipo. Como reaccin frente a este fenmeno. han aparecido en la mayora de las plizas de seguros mdicos
clusulas de coaseguro. para enfrentarse a esta contingencia. aunque dichas clusulas
reflejan tambin la
aversin al riesgo de las compaas
aseguradoras.
En diversas clases de seguros mdicos el azar moral
est limitado. en parte. por la relacin profesional
entre mdico y paciente. Al certificar la necesidad o la
improcedencia
de un tratamiento
determinado.
el mdico acta como agente de control en representacin
de las compaas
aseguradoras.
No es necesario observar que este control dista de ser perfecto: los mdicos no estn sujetos. a su vez. a control alguno. y
puede ser conveniente
para ellos. o atractivo para sus
pacientes.
recetarles a stos medicaciones
ms caras.
enfermeras
individuales.
tratamientos
m,s frecuentes.
etc. Probablemente.
los gasas de hospitalizacin
y los
de las intervenciones
quirrgicas estn sujetos a una
inspeccin.
aunque ocasional. superior a la media de
los tratamientos
mdicos. de modo que en ellos el
componente
de azar moral es inferior. Quiz esta sea
una de las razones que explican la mayor difusin de
las plizas de seguros en los riesgos de esta clase.
Mtodos
a!rernaro.1 de pago de! seguro.
Es
digno de destacarse el hecho de que han aparecido. al
menos. tres mtodos diferentes de cobertura
de los
costes de las prestaciones
mdicas: el pago anticipado.
el sistema de indemnizaciones
segn una tabla previamente estipulada. y el seguro frente a los costes del
tratamiento.
cualesquiera
sean stos. En los planes de
pago anticipado la indeminizacin
se paga en especie.
es decir. directamente
en servicios mdicos. En los
otros dos tipos. el pago al beneficiario
es en dinero.
pero mientras en uno de ellos las cantidades a pagar en
el supuesto
de una contingencia
mdica dada estn
predeterminadas
con antelacin, en el otro el asegurador paga todos los costes ocasionados.
con las limitaciones impuestas por las clusulas de deducibilidad
y
de coaseguro.
En un mundo hipottico de mercados perfectos. las
tres formas de seguro seran equivalentes.
Las indemi nizaciones monetarias que se estipulasen retl ejaIian,
en efecto, los precios de mercado de los servicios
mdicos, de suerte que la persona asegurada se encontrara indiferente
ante cualquiera
de las siguientes
prestaciones
alternativas
del asegurador:
pago de una
suma monetaria fija, pago del valor de mercado de los
servicios mdicos necesarioS\-o suministro gratuito de
dichos servicios.
Es evidente que en el mundo real.
tanto un seguro que cubra todos los costes del tratamiento mdico como un esquema de pago anticipado
constituyen,
de hecho, un seguro contra una doble
contingencia. El riesgo de tener que adquirir servicios
60/lCE-JUNIO

1981

mdicos y (sobre todo) el riesgo de variaclon de lo

precios de dichos servicios. Estas observaciones
estn
sujetas a revisin, pues el problema planteado por la
coexistencia
de diferentes esquemas de aseguramiento
constituye un tema de investigacin
muy prometedor.
Control de los pagos por terceros. El problema del
azar moral derivado del control que el mdico tiene
sobre el tratamiento,
y al que nos hemos referido en el
primer apartado de esta seccin, se manifiesta singu.
larmente en los esquemas
de seguro en los que el
mdico tiene el mayor grado de control. a saber. en lo
seguros mdicos generales.
En stos, el crecimiento
de los gastos a lo largo del tiempo es manifiesto. E
los esquemas de pago anticipado. en los que el mismo
grupo de personas proporciona
el seguro y los servi.
cios mdicos. es donde el incentivo de minimizacin
de los costes mdicos es ms fuerte. En los plane
comprendidos
en la Cruz Azul (Blue Cross) han sur
gido. en cambio. contlictos de inters entre el asegu.
radar y el proveedor de los servicios mdicos. gene.
ralmente el hospital.
La necesidad de control por parte de un tercero esta
reforzada por otro aspecto del problema del azar moral. El seguro elimina los incentivos que puedan ten e
los individuos:
tanto pacientes
como mdicos. para
encontrar
los servicios quirrgicos
y hospitalarios e
general ms baratos. En consecuencia.
hay una ter..
dencia en este caso a sustituir las fuerzas del merca
por controles
institucionales
directos.
Los costes a dml/strar\'os . La teora pura d
seguro que hemos esbozado
omite una consideracin de gran importancia:
los costes de funcionamie
to de la propia compaa
de seguros.
Hay vari
tipos de costes de explotacin.
pero una de las cale.
ras m,ls importantes
est constituida por las comi .
nes y los costes de adquisicin
de plizas. lo
en la terminologa
econmica convencional
se lIam
costes de venta. Este hecho tiene dos implicaci
nes: no slo las plizas de seguro han de venderse
precios superiores
a su valor actuarial (y el ex~es
puede ser considerable),
sino que existen diferencial
muy grandes
entre diferentes
tipos de seguro. Es
realmente soprendente
observar que en 1958 entre I
plizas de seguros sanitarios de las compaas de seguros los gastos de venta de cualquier tipo represen(<>ban el 51.6 por 100 de la pri ma total en las pliz
individuales
y slo el 9,5 por 100 en las plizas.d
grupo [26. cuadro 14-1, pg. 2721. Este fortsimo dIferencial sugiere la existencia de economas de es
importantes
en la actividad de provisin de seguros.
dejando a un lado las que puedan existir en la cob~tura de los riesgos. Es evidente que esta evidenC1~
justifica el fomento de planes de seguros mdicos g
nerales e incluso de sistemas coactivos.
Predctbldad
\' seguro. Claramente,
desde el
punto de vista de la aversin al riesgo, el seguro rie;::e
tanto ms valor cuanto mayor es la incertidumbre

ECONOMIA

DE LA SALUD

;o,\:.--

Ir,
contea
! :SgO
normalmente

el q"e "no se "eg"ca_ Esto se ",iliza

como argumento. p~ra dedIcar mayor

!
atencin al seguro contra ho.spltahzaclOnes
y opera~'t ciones quirrgicas antes qu~ a otr~~ formas de aten'in mdica. Esta aseveraClOn empmca ha sIdo puesta
~n tela de juicio por O. W. Anderson
y otros [3,
pgs. 53-54], que han afirmado
que los gastos extra-hospitalarios
son tan ImpredecIbles
como los
intra-hospitalarios.
Lo que se mostraba. de hecho, es
que la probabilidad de costes superiores
a 200 $ es ms
O menos la misma para las dos categoras.
pero esto no
supone, naturalmente.
una medida correcta de la predictibilidad. y una rpida ojeada a la evidencia existente muestra que, en relacin con el coste medio. la
variabilidad es mucho menor para los gastos mdicos
corrientes. As, por ejemplo. en la ciudad de Birminghan el desembolso
medio por habitante para ciruga
~
era de 7 $. en contraste con los 20 $ para otros gastos
mdicos, pero para los que tuvieron que pagar algo
para ciruga la factura media fue de 99$ y slo de 36 $
para los que sufragaron algn gasto mdico corriente.
Ochenta y dos por 100 de los entrevistados
no haban
necesitado ciruga y slo 20 por 100 no haban tenido
que sufragar gastos mdicos corrientes
[3, cuadros
A-I3, A-18 y A-19, en pgs. 72. 77 Y 79, respectivamentel.
El tema de la predictibilidad
tambin se ha relacionado con los xitos en asegurarse contra las enfermedades crnicas o los gastos de maternidad.
Sobre la
base temporal de una vida humana el seguro contra
enfermedades crnicas tiene sentido. ya que son a la
vez sumamente impredecibles
y muy costosas.
Pero
relacionado con personas que ya tienen una enfermedad crnica o sntomas que la hacen presuponer
de
manera fidedigna. el seguro en sentido estricto es.
probablemente,
irrelevante.
Combinacin
de riesgos desiguales.
Hipotticamente, el seguro requiere. para dar un pleno beneficio
social, la mayor discriminacin
de riesgos posibles.
,de
de pagar
tarifas
r -bos enefermedad
que estuviesendeberan
en grupos
con mayores
t\

,t,_

ms elevaincidencias

das.
lar, ms
Sin embargo,
que a diferenciar
hay una tarifas.
tendenciaespecialmente
de hecho a iguaen la
~Bleu Cross y otros sistemas similares ampliamente
e~tendidos. Esto constituye de hecho una redistribucl~n de la renta en detrimento de los que tienen una
... baJa propensin a las enfermedades
y a favor de los
que la tienen alta. Esta igualacin, por supuesto.
no
podra conseguirse de hecho si el mercado fuese ge. nuinamente competitivo.
Bajo esas circunstancias.
podran surgir planes de seguro que cargasen tarifas
. m~s bajas para ciertos riesgos elegidos y apartar stos:
.~eJando el plan que no discrimina entre riesgos slo
para una seleccin negativa de estos ltimos.
- Como ya vimos en el caso de redistribucin
de la
. ~~nta, parte de sta puede ser entendida
como un
~_~eguro en una perspectiva
a ms largo plazo. Si un
:~Ian garantiza a todo el mundo una prima que corres,;t'

ponde a una situaclOn general y no a una situacin

generada por subgrupos ms pequeos, todo el mundo
est de hecho asegurado contra un cambio en su estado de salud que pudiese lIevarlo a una reclasificacin. Esto corresponde
exactamente
al uso de un nivel
fijo de prima en el seguro de vida en contraste con una
prima que vare con la edad. como sera el caso de un
seguro por perodos de tiempo.
Cobertllra
y sectores
desatendidos.
Debemos
apuntar brevemente
que. hasta la fecha por lo menos,
el seguro contra los costes de la asistencia mdica
dista mucho de ser general. Algunos grupos (parados.
funcionarios,
ancianos) estn casi completamente
desprovistos de cobertura.
Sobre el total de gastos. entre
un quinto y un cuarto se ve cubierto por el seguro. Se
debe aadir, sin embargo.
que ms de la mitad de
todos los gastos hospitalarios
y alrededor del 35 por
100 de los pagos a mdicos de cuanta mayor a 1.000 $
al ao se ven cubiertos.
De esta manera, la cobertura
de las partes ms variables de los gastos mdicos es
algo mejor de lo que podran indicar las cifras globales, pero se ha de admitir que el mecanismo asegurador est todava muy lejos de conseguir la cobertura
plena de la que es capaz.
Incertidumbre

de los efectos

del tratamiento

Hay realmente
dos aspectos primordiales
en la
incertidumbre
cuando un individuo se siente afectado
por una enfermedad.
El tiene dudas sobre la efectividad del tratamiento
mdico. y sus dudas deben de ser
muy distintas a las del mdico, situacin sta basada
en un conocimiento
mdico presumiblemente
muy distinto.
Seguro idcal. Este deber permitir
necesariamente asegurarse contra fallos en los beneficios esperados de la asistencia mdica. ya sean stos la recuperacin. el alivio del sufrimiento
o el impedimento
de
un posterior empeoramiento.
Una manera sera un sistema en el que el pago al mdico se hiciese en funcin
del grado de beneficio. Como esto supondra transferir
los riesgos del paciente hacia el mdico. quien normalmente tiene que tener aversin a aceptarIos,
esto
da lugar a que los aseguradores
puedan agrupar los
riesgos, ya sea por medio de contratos con los mdicos, o con los pacientes
potenciales.
Con u n seguro
ideal, la asistencia mdica ser siempre aplicada en
todos os casos en que la utilidad esperada, teniendo
en cuenta las probabilidades.
exceda el coste mdico
esperado.
Este precepto llevara a un ptimo econmico. Si consideramos
la falta de recuperacin
de salud, sobre todo en trminos de tiempo de trabajo perdido, entonces esta poltica maximizara
de hecho el
bienestar
econmico
tal y como se evala normalmente .
Los conceptos de confianza y delegacin.
En ausencia de seguro ideal aparecen instituciones
que ofrecen algn tipo de garantas sustitutivas.
Bajo seguro

-,:~i::'

ICE~UNIO

1981/61

ideal el paciente no se sentira realmente preocupado

por la diferencia de conocimiento
entre l mismo y el
mdico, ya que en cualquier caso slo estara pagando
resultados concretos,
y su utilidad estara, de hecho,
plenamente garantizada.
En ausencia de seguro ideal
quiere. al menos, tener garantas de que el mdico use
su saber para lo que mejor convenga a l. Eso lleva al
establecimiento
de unas relaciones de tranquilidad
y
confianza que el mdico tiene la obligacin social de
aceptar. Puesto que el paciente no sabe tanto como el
mdico, por lo menos as lo cree. no puede hacer
presin de manera totalmente efectiva sobre los niveles de asistencia mdica. Sustituye, en parte. la observacin directa por una creencia generalizada
en la
habilidad de los mdicos 36 Para decirlo de otra manera.
la obligacin
social de aplicar el mejor remedio es
parte del bien que el mdico vende. aunque sea una
parte que no est sujeta a la total vigilancia del comprador.
U na consecuencia
de estas relaciones de confianza
es que el mdico no acta. o por lo menos no debe
aparentarlo,
como si estuviese maximizando
su renta
en cada momento. Como una prueba para el comprador de que sus intenciones
son las de actuar para
favorecerlo
lo ms posible. el mdico evita los comportamientos
aparentes
del maximizador
de beneficios. Un trato puramente
comercial sera incompatible. no lgicamente.
pero s psicolgicamente.
con
unas relaciones de confianza.
De estas relaciones especiales vienen los distintos tipos de comportamiento
tico antes citados y tambin. por tanto. la falta de
importancia relativa de la realizacin de beneficios en
los hospitales.
segn mi opinin. El propio vocablo
beneficio es un estigma que anula las relaciones de
confianza.
La discriminacin
de precios con su aspecto ms
extremo. el tratamiento
gratuito para los indigentes,
tambin se deduce de ello. Si se entiende la obligacin
del mdico como asegurando antes que nada el bienestar del paciente, entonces
tiene. en particular,
que
pesar ms que las dificultades
financieras.
Como segunda consecuencia
de la desigualdad
de
conocimiento
entre el mdico y el paciente y de la
falta de un seguro ideal. el paciente ha de delegar en el
mdico gran parte de su libertad de eleccin. No tiene
el conocimiento
suficiente como para tomar decisiones
en cuanto a hospitalizaciones
o tratamientos.
Para justificar esta delegacin
el mdico se encuentra
algo
limitado,
como lo estara cualquier
otro comisionado' en sus circunstancias.
El camino ms seguro
para evitar que no se le considere un autntico buen
comisionado
es el de dar ~l tratamiento socialmente
considerado
como mejor hasta la fecha. Un ajuste
en la calidad, incluso con el propsito de preservar el
36

zarse,

Francis Bator me seal que cierta prestacin

puede
a algn precio. obteniendo
opiniones
adicionales.

62/ICE-JUNIO

1981

alcan-

dinero del paciente, le arriesga a ser considerado como<>'

un mal mdico de cara al entramado
social.
La especial relacin de confianza con los mdicos
(y otras actividades
relacionadas,
como la de los sacer.
dotes) se extiende
a terceras
partes, de tal sllerte'.
que los certificados
mdicos de' enfermedad o lesin ..:
son aceptados
como especialmente
fidedignos.
Er1:
valor social. para todos a los que atae, de estas fuen:-"
tes de informacin
que se presuponen fiables es evi.
dente.
;::~.
Advirtase aqu el principio general. Por el hecho d/""
que existen barreras a la informacin y porque no hay
mercado en el que los riesgos incurridos pueden ser
asegurados.
la coordi nacin entre venta y compra
debe realizarse a travs de expectativas
convergentes.
pero stas se ven generalmente
apoyadas por signos
claros y evidentes y stos a su vez llevan a tipos de
comportamiento
que no son en s mismos necesidades
lgicas para alcanzar el pti mo 37
Nil'e/es

de formacn

.l' estlldios

IIl1ilersitarios.

Delegacin y confianza son las normas sociales desti.

nadas a soslayar el problema de la diferencia de conocimientos. La sociedad se enfrenta a la incertidumbre
general sobre los logros del tratamiento
mdico por
medio de rgidas exigencias de entrada. Estas estn.~
destinadas a reducir la incertidumbre
en la mente de!"
consumidor
y la de la calidad del producto hasta "

vez sea la ingenua. es mucho ms sostenible que cual..... "' ,

quer
nocin
de un38.monopolio
luchando
por aumentar
l,'
dondeingresos.
sea posible
Precisoqueesta
que tal ~~'(O;"'-"
sus
Por supuesto
las explicacin.
barreras de entrada
""., '
son deseables desde el punto de vista de los mdicos
ya existentes.
pero la presin popular necesaria para
conseguir esas barreras debe de provenir de razones
ms profundas.
Por otra parte. la demanda social de
garantas
de calidad puede hallarse en ms de un
punto. Por lo menos tres actitudes pueden ser mante- .'
nidas por el estado u otra institucin social de cara a la ::
e?trada en una profes!n o d.e cara a la producci~n de JI'"
bIenes en general: eXIsten ejemplos de los tres t!pos,.
1) Se puede exigir una licencia universitaria
para ejercer. siendo excluidos, sencillamente.
los candidatos a
ejercer no titulados.
La licenciatura
puede ser ms
compleja
de lo que es en medicina: los individuos.",,
podran tener una licencia que permitiese ejercer en ,_"
algunas. pero no todas, de las prcticas mdicas. por:.;
ejemplo. De hecho. el actual enfoque todo o nada po-,;',
dra ser criticado por ser insuficiente de cara a tr~ta;"~;'
mientas altamente especializados
tanto como excesl~O ~
de cara a actividades mdicas de menor dificultad. SIO,\:,
37 La situacin
es rn,uy evocadora del papel crucial del punto fOCal-4'
de la teora de los juegos t,citos de Schelling. en la que dos partes '
tienen que encontrar
una pauta de accin comn sin poder comlln~
carse. vase [~4. esp. pp. 22Sffl.
38
Hasta qu punto logran este objetivo es otra cuestin. R. Kessell me seal que nicamente
garantizan el entrenamiento,
pero nO
unos buenos resultados
permanentes
cuando la tecnologa
mdica
cambia.

1(;

\ne1lI
111:Il-i1\
l
te
:]
aIn
11

le1\
r
1-

!Iii

ECONOMIA

ser excluidos por peligroso, o bien autorizados

para
animales, pero no para seres humanos. 2) El estado o
el organismo competente
puede certificar o acreditar.
sin proceder a una expulsin obligatoria. La categora
de Psiclogo certificado (Certified Psycologisll est
ahora siendo muy discutida, los alimentos en conserva
s estn sometidos a una evaluacin graduada. El certificado puede ser extendido por organismos
no gubernamentales como es el caso de los exmenes realizados por el medical-board
(colegio de mdicos) para
especialistas. 3) No se hace nada, los consumidores
hacen su propia eleccin.
El escoger entre esas alternativas
en cada caso depende del grado de dificultad de los consumidores
para
elegir sin ayuda, y de las consecuencias
de los errores
de juicio. Hay un consenso general claramente
manifestado en admitir que la solucin del (daissez-faire
es intolerable para la medicina. La propuesta de los
certificados no parece haber sido nunca planteada seriamente. La discusin en detalle de estas propuestas
va ms all del objetivo de este estudio. Slo querra
destacar que deben de ser evaluadas en trminos de su
capacidad para eliminar la incertidumbre
del paciente
de cara a la calidad del bien que compra, y que las
barreras de entrada son consecuencia
de u na aparente
incapacidad de idear un sistema en el que los riesgos
embargo, una graduacin de las titulaciones puede ser

DE

LA

SALUD

muy difcil de imponer. Se pueden ejercer controles

similares a los que se aplican a los alimentos; pueden
por desniveles en conocimiento
mdico y preparacin
profesional fuesen arrastrados
en primer lugar por el
paciente, no por el mdico.
Posdata
Quisiera repetir aqu lo que ha sido sugerido anteriormente en diversos momentos: el hecho de que los
fallos del mercado para prevenirse contra incertidumbres ha generado muchas instituciones
sociales en las
que los supuestos usuales del mercado estn en mayor
o menor medida contradichos.
La profesin mdica
slo es un ejemplo, aunque sea un caso extremo en
muchos aspectos.
Todas las profesiones
comparten
algunas de las mismas caractersticas.
La importancia
econmica de las relaciones personales
y muy especialmente las familiares, aunque en declive, no es trivial. bajo ningn concepto,
en las economas
ms
avanzadas:
se basa en las relaciones no comerciales
que crean garantas para un comportamiento
que se
hubiese visto de otra manera. afectado por una incertidumbre
excesiva.
Se podran
dar muchos otros
ejemplos.
La lgica y las limitaciones
propias del
comportamiento
competitivo
ideal bajo incertidumbre
nos obliga a reconocer lo incompleto de la visin de la
realidad que ofrece el sistema de precios impersonal.

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