Nombre: ___________________________________ Edad: _______ Sexo: _____ Escolaridad: _____________________________ Ocupacin: ________________ OBSERVACIONES CONDUCTUALES: ____Evidencia de Fatiga ____Insuficiente atencin a los estmulos ____Ejecucin extremadamente rpida y descuidada ____Cuidado y reflexin extremas ____Expresa insatisfaccin por haber realizado malas reproducciones, o intentos repetidos por corregir los errores (sin lograrlo) ____Pobre coordinacin motora o temblor de manos ____Rotacin de la tarjeta (En las figuras) _________________________________ ____Se aprecia que el evaluado tiene dificultad para ver las figuras Otros comentarios: __________________________________________________ Tiempo de Realizacin: ______________________________________________ LISTA DE INDICADORES: ____1. Rotacin ____2. Dificultad en la Superposicin ____3. Simplificacin ____4. Fragmentacin ____5. Regresin ____6. Perseveracin ____7. Colisin o Tendencia a la Colisin ____8. Impotencia ____9. Dificultad en el Cierre ____10. Incoordinacin Motora ____11. Dificultad en la Angulacin ____12. Cohesin Tiempo de realizacin: mayor a 15 minutos Puntaje Total Diagnstico Elabor: Fecha: