UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

DEPARTAMENTO PSICOLGICO

PSICOL

ENCUESTA DE PROBLEMAS PSICOSOCIALES EN ADOLESCENTES

Sexo: M ( ) F ( ) Edad_______ Fecha Nac. _____________ Lugar Nac.___________
Institucin Educativa__________________________________________ Grado___________ Turno______________
Domicilio actual______________________________Distrito_____________Religin___________Fecha___________
A continuacin hay situaciones que se pueden aplicar a tu persona.
Responde con sinceridad. Esta informacin es annima y confidencial.
Marque con una (X) las opciones que mejor se ajusten a sus problemas emocionales:
1.
2.
3.

Alguna vez has sufrido de una depresin muy intensa? SI ( ) NO ( )

En la actualidad sufres de una depresin muy intensa? SI ( ) NO ( )
Por qu motivo?
a. Problemas sentimentales ( ) c. Problemas econmicos ( ) e. Problemas acadmicos ( )
b. Problemas familiares
( ) d. Problemas de salud
( ) f. Otras causas
( ) ________________
4. En tu colegio o en tu barrio Has conocido a alguna persona que se haya suicidado o lo haya
intentado? SI ( ) NO ( )
5. En tu familia Sabes de alguna persona que haya intentado suicidarse o se haya quitado la vida? SI ( ) NO ( )
6. Alguna vez has pensado seriamente en quitarte la vida? SI ( ) NO ( )
7. Alguna vez has intentado hacerlo? SI ( ) NO ( )
8. Cuntas veces lo has intentado?
a. Slo una vez
( ) A qu edad? _________
c. Tres veces
( ) A qu edad? _________
b. Dos veces
( ) A qu edad? _________
d. Ms de tres veces ( ) A qu edad? _________
9. Por qu motivo?
a. Problemas sentimentales ( ) c. Problemas econmicos ( ) e. Problemas acadmicos ( )
b. Problemas familiares
( ) d. Problemas de salud
( ) f. Otras causas
( ) ________________
10. En cuanto a los celos, te consideras una persona:
a. Extremadamente celoso (a) ( )
b. Muy celoso (a)
( ) c. Celos normales ( )
11. En cuanto a las obsesiones te consideras una persona:
a. Extremadamente obsesivo (a) ( )
b. Muy obsesivo (a) ( )
c. No me considero obsesivo ( )
12. En cuanto a la ansiedad, te consideras una persona:
a. Extremadamente ansioso(a) ( )
b. Muy ansioso (a) ( )
c. Con ansiedad normal
( )
13. Tienes algn tipo de fobia? SI ( ) NO ( )
14. A qu objeto, animal o situacin tienes fobia? ___________________________________________
15. Desde qu edad tienes este tipo de fobia? _____________________________________________
16. Alguna vez has sido vctima de acoso sexual? SI ( ) NO ( )
17. Por parte de quien has sido acosada sexualmente?
a. Abuelos(as)
( )
d. Tos(as)
( )
g. Primos
( )
b. Padres
( )
e. Profesores(as) ( )
h. Persona desconocida ( )
c. Padrastros
( )
f. Enamorado(a)
( )
i. Otros
( )_______________
18. Alguna vez has sufrido algn tipo de abuso? SI ( ) NO ( )
19. Qu tipo de abuso?
a. Fsico
( )
A qu edad? ___________
b. Emocional
( )
A qu edad? ___________
c. Sexual
( )
A qu edad? ___________
20. Cuntas veces has sido abusado (a)?
a. Slo una vez ( ) A qu edad? _________
c. Tres veces
( )A qu edad? _________
b. Dos veces
( ) A qu edad? _________
d. Ms de tres veces ( ) A qu edad? _________
21. Por parte de quin has sido vctima de abuso?
a. Abuelos(as)
( )
d. Tos(as)
( )
g. Primos
( )
b. Padres
( )
e. Profesores(as) ( )
h. Persona desconocida ( )
c. Padrastros
( )
f. enamorado(a)
( )
i. Otros
( )_______________
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24.
25.
26.

Has tenido Relaciones Sexuales?

SI ( ) NO ( )
A qu edad tuviste tus primeras relaciones sexuales? ____________________________
En la actualidad tienes enamorado(a)/pareja? SI ( ) NO ( )
Cunto tiempo de relacin llevan actualmente?________________________________
La relacin que llevas con tu enamorado(a)/pareja es:
a. Conflictiva ( )
b. Apasionada ( )
c. Romntica ( )
27. T enamorado(a)/pareja te agrede constantemente? SI ( ) NO ( )
28. Respecto a la pregunta anterior, el principal motivo de la agresin es:
a. Celos extremos ( )
b. Control excesivo ( )
c. Otros motivos ( )

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39.
40.

41.

Alguna vez has salido gestando?

SI ( ) NO ( )
A qu edad saliste gestando por primera vez? _________________________
En la actualidad, eres madre soltera? SI ( ) NO ( )
Ests de acuerdo con el aborto?
SI ( ) NO ( )
Has sido vctima de violencia escolar (Bullying)?
SI ( ) NO ( )
a. En Primaria ( ) A qu edad? _________ b. En Secundaria ( ) A qu edad? _________
En la actualidad, eres vctima de violencia? SI ( ) NO ( )
Qu tipo de violencia? Puedes marcar varias respuestas.
a. Fsica ( )
b. Psicolgica ( )
c. Sexual ( )
Por parte de quien eres vctima de violencia?
a. Abuelos(as)
( )
d. Tos(as)
( )
g. Primos
( )
b. Padres
( )
e. Padrastro ( )
h. Pareja ( )
c. Hermanos
( )
f. Profesores ( )
i. Otros
( )_______________
Perteneces a algn grupo de pandillas juveniles?
SI ( ) NO ( )
Alguna vez has participado en actos de pandillaje? SI ( ) NO ( )
Tienes algn tipo de adiccin? SI ( ) NO ( )
De qu tipo? Puedes marcar varias respuestas.
a. Al Internet
( )
e. la ludopata ( )
i. Al trabajo
( )
b. A la TV
( )
f. Al alcohol
( )
j. A la cleptomana (robo)
( )
c. Al Telfono Mvil ( )
g. Al tabaco
( )
k. A la mitomana (mentira) ( )
d. A los Video juegos ( )
h. Al sexo
( )
l. A las compras
( )
Alguna vez has consumido?
a. Tabaco
Si ( )
No ( )
Diario ( )
Fines de semana ( )
A veces ( )
Cantidad ___
b. Alcohol
Si ( )
No ( )
Diario ( )
Fines de semana ( )
A veces ( )
Cantidad ___
c. Marihuana
Si ( )
No ( )
Diario ( )
Fines de semana ( )
A veces ( )
Cantidad ___
d. Cocana
Si ( )
No ( )
Diario ( )
Fines de semana ( )
A veces ( )
Cantidad ___
e.
f.
g.
h.

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Pasta Bsica de cocana

Si ( )
No (
Diario ( )
Fines de semana ( )

xtasis
Diario ( )
Inhalantes
Diario ( )

Si ( )
No (
Fines de semana ( )
Si ( )
No (
Fines de semana ( )

A veces (

Cantidad ___

A veces (

Cantidad ___

A veces (

Cantidad ___

Pastillas sedantes
Si ( )
No ( )
Diario ( )
Fines de semana ( )
A veces ( )
Cantidad ___
i.
Caf
Si ( )
No ( )
Diario ( )
Fines de semana ( )
A veces ( )
Cantidad ___
En la actualidad, vivo:
a. Solo/a
( )
d. solo con mi padre ( )
g. Con mis abuelos
( )
b. Con mis padres
( )
e. Con mis tos
( )
h. Con otros familiares ( )
c. Solo con mi madre ( )
f. Con mi pareja
( )
_______________________
Te sientes comprendido por tus padres? SI ( ) NO ( )
En mi familia:
a. La relacin es muy afectuosa y comunicativa
( )
b. La relacin es regularmente afectuosa y comunicativa ( )
c. Mis padres discuten y se pelean mucho
( )
Yo me llevo mejor con:
a. Ambos padres
( )
c. Slo con mi padre ( )
e. Con ninguno de ellos
( )
b. Slo con mi madre ( )
d. Con mis hermanos ( )
f. Con otro familiar ( ): _______________
En mi casa a veces nos molestamos tanto que golpeamos o rompemos algo. SI ( ) NO ( )
Alguna vez te has fugado de tu casa? SI ( ) NO ( )
A qu edad?
______________________________
Por qu motivo? ___________________________________________________
El estilo educativo de la familia tiende a ser:
a. Permisivo ( )
b. Autoritario ( )
c. Democrtico ( )
La persona en quien yo ms confo mis problemas personales es (son):
a. Ambos padres
( )
d. Mis abuelos
( )
g. Mis amigos
( )
b. Solo mi madre
( )
e. Mi pareja
(
)
h. Otros familiares
( )
c. Solo mi padre
( )
f. Mis profesores (
)
g. No confo en nadie ( )
Quisieras hablar con un consejero(a) de algo que te preocupa? SI ( ) NO ( )

VOA/Psic.