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Protocolos 2.008
ENURESIS
DEFINICIN
La vejiga urinaria est constituida por el msculo detrusor y los esfnteres
vesicales interno y externo. Cuando la orina alcanza una determinada presin
intravesical se pone en marcha el reflejo de miccin, que es innato. Este reflejo
consiste en la contraccin del detrusor y en la relajacin de los esfnteres, lo que
provoca la emisin de orina. Las ganas de orinar corresponden a las primeras
contracciones del detrusor. La miccin voluntaria consiste en la relajacin voluntaria
del esfnter externo. La adquisicin del control vesical supone poder inhibir el reflejo
innato de miccin. Para lograrlo es imprescindible haber alcanzado un nivel de
maduracin fisiolgica que consiste en haber aumentado la capacidad de la vejiga,
haber adquirido un control voluntario del esfnter externo, y por ltimo alcanzar el
control voluntario para poder inhibir el reflejo miccional.
Se acepta que la adquisicin de hbitos es completa a la edad de 4 aos y
que se realiza siguiendo una determinada secuencia: control anal diurno, control
anal nocturno, control vesical diurno y, finalmente, control vesical nocturno.
La DSM-IV-TR define la enuresis como la emisin repetida de orina durante el
da o la noche en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada), por lo
menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses consecutivos, en un
nio/a con una edad cronolgica de por lo menos 5 aos (o un nivel de desarrollo
equivalente). La incontinencia urinaria no se debe exclusivamente a los efectos
fisiolgicos de una sustancia (p. ej. diurtico), ni a una enfermedad mdica (p. ej.
diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo). La definicin de la DSM-IV-TR tambin
considera que puede haber una frecuencia o tiempo menor si provoca malestar
clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Puede clasificarse en slo nocturna si la emisin de orina es slo durante el
sueo (subtipo ms frecuente), slo diurna si la emisin de orina es slo durante las
horas de la vigilia, o nocturna y diurna cuando se trata de una combinacin de los
dos tipos anteriores.
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del
tracto
urinario:
vejiga
inestable,
evacuadores
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EVALUACIN CLNICA
1.- Anamnesis: historia clnica cuidadosa (antecedentes, tipo de enuresis -primaria,
secundaria, diurna, nocturna-, frecuencia, sntomas acompaantes -polaquiuria,
urgencia miccional, escapes intermitentes que orienten a vejiga inestable y de
capacidad vesical disminuida-, antecedentes de infecciones de orina o de anomalas
del sueo). Edad del nio en su primera consulta, tratamientos previos, duracin y
eficacia, medidas adoptadas por los padres, nivel de ansiedad que genera en los
padres. Exploracin de los aspectos evolutivos del paciente, incluyendo el
desarrollo psicomotor, lenguaje, adaptabilidad y reaccin a los cambios, los
extraos, relacin con los iguales y con los adultos, nivel de tolerancia a la
frustracin. A nivel afectivo, presencia de problemas de rivalidad o celos entre
hermanos, baja autoestima, actitud ante temas conflictivos, nivel de angustia y
ansiedad que provoca la enuresis en el nio y grado de motivacin para dejar de
orinarse. Antecedentes familiares de primer grado.
2.- Exploracin:
Examen fsico y exploracin neurolgica general: descartar patologa
antes de derivar al especialista.
Examen mental para descartar comorbilidad. Capacidad intelectual.
Estudios complementarios: en funcin de las caractersticas de cada
paciente (anlisis de orina y urocultivo, radiografas de abdomen y de
columna lumbosacra, ecografa renal y vesical para descartar obstruccin del
tracto urinario. En enuresis mixtas, nocturna secundaria o en nios mayores
de 12 aos, se recomienda un estudio urodinmico para descartar
inestabilidad vesical por contracciones no inhibidas, para conocer la
capacidad vesical funcional y la capacidad vesical mxima).
3.- Derivacin:
1.- El Pediatra de Atencin Primaria o en su defecto el Mdico de Cabecera
son los primeros en identificar el problema, hacer las pruebas necesarias para
descartar causa orgnica y plantear una intervencin de primera lnea.
2.- Si el paciente no responde a los principios generales o se aprecia una
comorbilidad psiquitrica conviene derivar al Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO
De acuerdo con los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR se definira como la
emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o
intencionada).
El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestndose
por la frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro
social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes en la actividad del individuo.
La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o un nivel de desarrollo
equivalente).
El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de
una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej. Diabetes,
espina bfida, trastorno convulsivo).
Hay que especificar si es slo nocturna, slo diurna o diurna y nocturna.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.-
Diabetes inspida
2.-
Diabetes mellitus
3.-
Potomana
4.-
Infeccin urinaria
5.-
Insuficiencia renal
6.-
Patologa convulsiva
7.-
8.-
9.-
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INTERVECIN TERAPUTICA
1. Principios generales:
Explicar a los padres que se trata de un trastorno benigno y que
generalmente se autolimita.
Reducir la ingesta de lquidos antes de ir a la cama.
Levantar al nio por la noche para que orine.
Reasegurar al nio y evitar que se sienta culpable para evitar efectos
emocionales secundarios.
Perodo de observacin de al menos dos semanas de autorregistros y
refuerzos positivos antes de iniciar un tratamiento ms especfico, dada la alta
tasas de curaciones espontneas.
2. Terapia de modificacin de conducta:
Pipi-stop (60-80% respuestas)
Entrenamiento en retencin voluntaria
Entrenamiento en cama seca: alarma + entrenamiento en limpieza +
despertar por la noche + control de retencin + prctica positiva
3. Tratamientos farmacolgicos:
Imipramina: dosis de 25-75 mg. Remisin total del 30%
DDAVP (Desmopresina) a dosis de 20-40 g intranasal o 200-400 g oral
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BIBLIOGRAFIA
1.- DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto
revisado. Masson 2002.
2.- Psicopatologa del Nio y del Adolescente, tomo I. Jaime Rodrguez Sacristn
(editor). Universidad de Sevilla 1995.
3.- Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents with Enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psyquiatry 2004, 43 (12): 154050.
4.- Planificacin Teraputica de los Trastornos Psiquitricos del Nio y del
Adolescente. JR Gutirrez Casares & F Rey Snchez (coordinadores). SmithKline
Beecham.
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