FICHA DE ATENCIN

RESONANCIA

N
Fec
ha

SECCIN DE
REGISTRO
Paciente
Fecha Nac.
Direccin
Documento
Ocupacin

Sexo

Peso

Telfono
Procedencia

E- Mail

Mdico Tratante
Especialidad
Compaa
Examen/Servicio
Incicio
H. Fin
CERVICAL COL.
____________

Cod. Pac.
D. Manual

CMP
Tlf. Med
Coaseguro
Medico

Mq.

N.Reg.

H.

Megneton __________

AUTORIZO que de ser necesario se me aplique la sustancia de contraste

cuyo costo asumir

SI

NO

SOLICITO duplicado de placas a S/. 17.50 por cada placa

(Gasto cubierto por el paciente)

SI

NO

SOLICITO un CD conteniendo las imgenes a S/. 35.00

SI

AUTORIZO a RESOMASA enviar el INFORME MEDICO junto con la factura a

La empresa que cubre los gastos o totales de los exmenes.

SI

NO

AUTORIZO a RESOMASA a enviar el INFORME MEDICO e imgenes va web

a mi mdico tratante; MEDICO TRATANTE, en caso lo solicitara.

SI

NO

NO

NOTA: RESOMASA destruir el informe y las placas respectivas no recogidas en un plazo de seis meses
contado a partir de la fecha de este documento. RESOMASA solo guardara una copia electrnica del informe
mdico sin imgenes por un periodo mximo de cinco aos y no asume obligacin alguna de guardar las

Verificado por: Paciente Acompaante

FIRMA ___________________
VB RecepcinDNI
SECCIN DEL TECNOLOGO

CitaSobreAnterior
Observaciones_________________________________________________________________
VB Tecnlogo
SECCIN DE ENFERMERIA