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Tumores Medulares 2012 PDF
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TUMORES MEDULARES
Clasificacin
Los tumores medulares pueden ser clasificados en 3 categoras de acuerdo a su
ubicacin respecto a las meninges.
1. Extradurales: representan un 55% de los casos de tumores medulares y se
encuentran en los cuerpos vertebrales o en los tejidos epidurales
2. Intradurales extramedulares: hasta un 40% de los tumores medulares se
encuentran en leptomeninges o en las races. Los principales ejemplos de este
grupo son meningiomas y neurofibromas siendo el 55% de los tumores
intradurales y extramedulares.
3. Tumores intramedulares: 5% de los tumores medulares se encuentran en la
mdula espinal, invadiendo y destruyendo la materia gris.
Aunque las metstasis pueden encontrarse en estas tres categoras, stas suelen ser
extradurales.
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TUMORES EXTRADURALES
METSTASIS
Puntos clave
Sospechar en pacientes con cncer conocido que presenta dolor de espalda que
persiste an en decbito.
Las metstasis extradurales pueden ocurrir en el 10% de los pacientes con cncer en
algn momento de la evolucin de la enfermedad y son los tumores espinales ms
frecuentes. Del 5 al 10% de las metstasis malignas se presentan inicialmente con
sntomas de compresin medular.
En la tabla 1.1 se muestran los sitios primarios que suelen presentar metstasis
medulares extradurales.
Las metstasis se producen va arterial, venosa mediante el plexo de Batson1 y
perinerviosa (difusin directa). La va hematgena es la ruta usual de diseminacin a los
cuerpos vertebrales con erosin a travs de los pedculos y extensin subsecuente al
espacio epidural.
La mayora de las metstasis son epidurales, slo de un 2 a un 4% son intradurales y de
1 a 2% son intramedulares.
La distribucin de acuerdo a los niveles medulares (cervicales, torcicos y lumbares) es
proporcional a la longitud del segmento, entonces el sitio ms comn es el nivel torcico
abarcando del 50 al 60%.
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Sitio primario
Series A
Series B
Series C
Pulmn
17%
14%
31%
Mama
11%
21%
24%
Prstata
11%
19%
8%
Rin
9%
Sitio desconocido
9%
Sarcoma
8%
Linfoma
6%
Tracto
gastrointestinal
6%
Tiroides
6%
Melanoma
2%
Otros (incluye
mieloma mltiple)
13%
Serie B: estudio
retrospectivo de 58
pacientes sometidos a
RMN para evaluacin
de metstasis
medulares.
1%
5%
2%
2%
12%
6%
Serie C: 75 pacientes
con metstasis
medulares de 140
pacientes evaluados
por dolor de espalda
9%
4%
29%
13%
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Presentacin
El dolor aparece como primer sntoma en el 95% de los pacientes. Este dolor
puede ser focal, radicular (comnmente bilateral en la regin torcica) o referido. El dolor
puede ser exacerbado por el movimiento, el decbito (especialmente por las noches), la
flexin del cuello, al elevar las piernas, al estornudar o toser, tambin con el esfuerzo. Los
pacientes pueden presentar fracturas patolgicas. Las metstasis a hueso pueden
producir hipercalcemia.
Un involucro de la mdula revela: rigidez/debilidad de las piernas, parestesias, deterioro
de las funciones autnomas (urgencia urinaria, constipacin, impotencia).
A mayor dficit neurolgico al iniciar el tratamiento hay menos posibilidades de recuperar
las funciones perdidas. El 76% de los pacientes presentan debilidad al momento del
diagnstico, el 15% presenta parapleja en la presentacin inicial y menos del 5% pueden
deambular despus del tratamiento.
Metstasis cervicales
Las metstasis a la regin cervical alta (C1-C2) comprenden el 0.5%. Se presentan
usualmente con dolor suboccipital y cervical posterior, y conforme la lesin progresa los
pacientes presentan pueden presentar dificultad en la incorporacin e incluso se ven
obligados a sostener su cabeza con las manos para estabilizarse.
Posiblemente como resultado de lo espacioso del canal medular a este nivel, slo del 11
al 15% de los pacientes presentan sntomas neurolgicos, el 15% de los casos debutan
con sntomas de compresin medular y alrededor del 6% de los pacientes presentan
cuadripleja por subluxacin atlanto-axoidea.
Las fracturas patolgicas debidas a tumores de tipo osteoblstico (cncer de prstata,
cncer de mama) pueden sanar con tratamiento basado en radioterapia e inmovilizacin.
Para algunos pacientes la radiacin seguida por fusin posterior (es un procedimiento que
consiste en colocar un injerto seo en un rea de la columna que causa como respuesta
biolgica el crecimiento de hueso entre dos elementos vertebrales logrando la
inmovilizacin de tal segmento) se obtiene un buen control del dolor y la estabilizacin.
Evaluacin de las metstasis medulares
Compresin epidural de la mdula espinal incluye las metstasis a mdula espinal, cono
medular o cauda equina ya que no existe diferencia entre las lesiones encima o debajo
del cono medular.
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Clasificacin de la funcin
La condicin neurolgica tiene importancia en el pronstico, por lo que se han propuesto
escalas como la de Brice y McKissock. (Tabla 1.2)
Grado
Descripcin
Leve
Severo
Manejo
Los pacientes se clasifican dentro de los siguientes tres grupos de acuerdo a la rapidez y
la seriedad de los hallazgos neurolgicos.
Grupo 1
Pacientes que presentan signos o sntomas nuevos y rpidamente progresivos de
compresin medular.
Manejo
1. Dexametazona: 100 mg IV de inmediato, reduce el dolor en un 85%, puede
producir mejora neurolgica transitoria.
2. Evaluacin radiogrfica
a. Radiografa: del 67 al 85% ser anormal. Se puede encontrar erosin de
los pedculos (ojos de bho en columna lumbosacra en vista AP), fractura
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Grupo 2
Signos y sntomas moderados y estables de compresin medular
Manejo
1. Dosis bajas de dexametazona a menos que la evaluacin radiogrfica muestre
ms de un 80% de bloqueo.
2. Para la radiculopata aislada (dolor radicular, debilidad o cambios en los reflejos o
cambios sensitivos en un dermatoma): si las radiografas muestran lesin sea de
un 70 a un 88% de los pacientes tendrn compresin de la mdula en la
mielografa. Si la radiografa simple es normal, solo del 9 al 25% presenta
compresin medular. Si existe la sospecha de compresin medular, realizar
resonancia o mielograma y manejo.
Contraindicaciones relativas
1. Tumores muy radiosensibles
(mieloma mltiple, linfoma) que
no han sido radiados
anteriormente
2. Parlisis total (grupo 4 en la
escala de Brice y McKissock)
de presentacin mayor de 24
horas de duracin (despus de
esto, no hay posibilidades de
mejora)
3. Sobrevida menor a 4 meses
4. Lesiones mltiples en mltiples
niveles.
5. Pacientes que no pueden
tolerar la ciruga
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Manejo
1. Radiografa (AP, lateral, oblicua)
a. Si se demuestra patologa focal sea: obtener resonancia o mielograma.
Proceder como en el primer grupo dependiendo de los resultados.
b. Si las radiografas simples son normales: gammagrafa sea (hasta un 20%
de los pacientes con radiografas normales presentan compresin
medular).
2. Tomografa: si se encuentra lesin sea o masa paraespinal, proceder con
resonancia o mielograma, de otra manera tratar el tumor primario y manejar
analgesia.
Abordaje diagnstico
Meningiomas espinales
Epidemiologa
Los meningiomas espinales tienen un pico de incidencia en un rango que va desde los 40
hasta los 70 aos. Tiene una relacin mujer:hombre, 4:1.
En cuanto a su distribucin a lo largo de los segmentos medulares tenemos que el 82%
son torcicos, el 15% son cervicales, y el 2% lumbares.
El 90% de los meningiomas espinales son completamente intradurales, el 5% son
solamente extradurales y un 5% son intra y extradurales.
Su ubicacin en relacin a la mdula espinal, 68% son laterales, 18% son posteriores,
15% son anteriores. Los meningiomas mltiples ocurren raramente.
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1.
2.
3.
4.
Al inicio
Primer ciruga
42%
33%
25%
53%
92%
61%
50%
Diagnstico
La resonancia magntica es la tcnica diagnstica de eleccin indicando la localizacin
exacta del tumor, la extensin y situacin axial del mismo y la presencia de otras lesiones
asociadas como tumores o malformaciones vertebrales.
Ya que presentan una intensa captacin de Gadolinio, la RM en cortes axiales con
contraste es esencial para conocer las relaciones del tumor y su situacin con respeto a
la mdula espinal, facilitando la planificacin quirrgica. Tratamiento:
Tratamiento
El objetivo quirrgico de reseccin completa del tumor es posible en unos porcentajes que
oscilan entre el 82-98.7% de los casos.
La mayor dificultad tcnica depende de la localizacin axial del meningioma, sobre todo
en aquellos situados en la cara anterior.
La mayora de los pacientes van a tener una buena recuperacin funcional despus de la
ciruga, y los ndices de deterioro neurolgico son bajos, incluso en aquellos casos con
gran afectacin motora preoperatoria, siempre que la ciruga acompae de una
fisioterapia intensa e independientemente de su edad.
La morbilidad y mortalidad quirrgica es baja y en la mayora de las series es inferior al
3% y casi siempre esta relacionada con patologas previas del paciente o complicaciones
operatorias como la fstula de LCR que puede conducir a infecciones menngeas.
Las recidivas en la mayora de las series esta por debajo del 10%. El lento crecimiento de
estos meningiomas, asociado a su presentacin en pacientes de edad avanzada
contribuye a este bajo ndice de recidivas.
La tasa de recurrencia con escisin completa es del 7% con un seguimiento mnimo de 6
aos (las recadas ocurren en un plazo de 4 hasta 17 aos post operacin).
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SCHWANNOMAS
Tienen una predominancia cervical baja y una frecuencia craneocaudal creciente a nivel
dorsal y lumbar. Los schwannomas intrarraqudeos se originan clsicamente en las races
de los nervios espinales.
Son lesiones pequeas, bien delimitadas, de superficie blanda, presentan una cpsula
fibrocolagenosa, delgada, gruesa o focalmente discontinua derivada del nervio o tejido
epineural.
Histolgicamente se caracterizan por dos patrones celulares: Antoni A y Antoni B.
Pueden observarse variantes histolgicas como schwannoma celular, plexiforme, antiguo,
melantico o plexiforme.
Cuadro clnico
El cuadro clnico es dominado por el sndrome radicular y el dolor es clsicamente
agravado por el decbito. La proteinorraquia puede alcanzar niveles considerablemente
altos (valor medio 10g/l).
Crecen en forma de reloj de arena hacia el exterior e interior del raquis. Cuando crecen
hacia el interior de la mdula espinal producen en un comienzo sndrome de Brown
Sequard acompaado de dolor radicular e hipoestesia. Al progresar va comprometiendo
an ms la mdula provocando un dficit motor y sensitivo.
Estudios de imagen
Las placas simples y tomografas lineales de columna pueden mostrar una dilatacin del
agujero de conjucin y ocasionalmente erosin completa del pedculo.
La mielografa clsica visualiza un bloqueo en cpula de tipo extramedular.
En el lquido cefalorraqudeo existe un aumento del contenido de protenas.
El mejor mtodo para su evaluacin es la resonancia magntica.
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Tratamiento
Las opciones de tratamiento incluyen observacin, reseccin quirrgica, radiociruga y
radioterapia estereotxica fraccionada. El tratamiento de eleccin es la ciruga. El
tratamiento ptimo se decide en base a la edad del paciente, el tamao del tumor, la
existencia de comorbilidad y la experiencia del equipo quirrgico y radioterpico.
Observacin: puede llevarse a cabo en pacientes ancianos, con tumores pequeos ( 2.5
cm) sin compresin del tronco enceflico ni hidrocefalia, hasta documentar progresin
clnica y/o radiolgica.
Ciruga: la extirpacin completa del tumor es el tratamiento ptimo. De manera ideal, la
ciruga debe preservar la funcin. En pacientes con tumores de gran tamao y
compresin del tronco enceflico est indicada la reseccin quirrgica.
Radiociruga y Radioterapia estereotxica: la radiociruga y la radioterapia estereotxica
fraccionada son las principales alternativas a la ciruga. La radiociruga se reserva para
tumores < 3 cm, mientras que la radioterapia estereotxica fraccionada se emplea en
tumores de mayor tamao no resecados, o con reseccin incompleta.
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REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
Martnez Tello, Francisco Jos. "Cordoma. Sus variantes y diagnstico diferencial". Rev
Esp Patol 2007; Vol 40, n. 3: 135-145.
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