Modelo de Declaracin Jurada

Yo, ____________________________________________________________________ de
Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad N
___________, despendome como ___________________________________________,
mxima autoridad de la institucin que promueve a la Defensora del

Nio y el

Adolescente ______________________________________________________________,
ubicada en el Distrito de _______________________________ de la Provincia de
______________________ del Departamento de ______________________________.
Declaro bajo juramento que:
- Conozco las responsabilidades que asumo al solicitar se autorice a la Defensora del Nio
y el Adolescente a realizar conciliaciones extrajudiciales con ttulo de ejecucin y expreso
mi compromiso de apoyarlos en lo que este a mi alcance para que puedan cumplir con la
realizacin tanto de las conciliaciones extrajudiciales como con la continuidad del servicio
de Defensoras.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente documento
en la ciudad de ________________________, a los _________ das del 2005

_________________________
Firma y Sello