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Puntos Dolorosos Miofasciales
Puntos Dolorosos Miofasciales
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CLNICAS
ANESTESIOLGICAS
Anesthesiology Clin N Am
25 (2007) 841 851
SAUNDERS
DE NORTEAMRICA
Definiciones
El sndrome de dolor miofascial se define por una serie de sntomas sensitivos, motores
y autnomos que estn causados por puntos dolorosos miofasciales o puntos gatillo.
Los trastornos sensitivos consisten en disestesias, hiperalgesia y dolor referido. Entre las
manifestaciones autnomas del dolor miofascial estn la coriza, el lagrimeo, la salivacin, los cambios en la temperatura de la piel, la sudoracin, la piloereccin, los trastornos propioceptivos y el eritema de la piel que recubre la zona.
Travell y Simons [1] definieron el punto doloroso miofascial como una zona hiperirritable, que normalmente duele al comprimirla y que puede suscitar la aparicin de un
dolor referido caracterstico, disfuncin motora y fenmenos autnomos [1]. Cuando
se presiona este punto gatillo se genera dolor, produciendo efectos en una diana, la
zona de referencia o referida [3,4]. Esta zona de dolor referido es el rasgo que distingue
el sndrome de dolor miofascial de la fibromialgia. Este dolor puede reproducirse de un
modo fiable al palpar el punto gatillo, a pesar del hecho de situarse a cierta distancia
de su origen. Este dolor referido rara vez coincide con distribuciones dermatolgicas o
neuronales, pero sigue un patrn coherente [5].
Una versin de este artculo apareci originalmente en el volumen 91:2 de Clnicas Mdicas de Norteamrica.
*Autor para la correspondencia.
Direccin electrnica: lavellwf@yahoo.com (W. Lavelle).
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Etiologa
Los puntos dolorosos pueden desarrollarse despus de una lesin inicial inflingida a las
fibras musculares. Esta lesin puede consistir en un incidente traumtico o en microtraumatismos repetitivos de los msculos. El punto gatillo provoca dolor y estrs en
el msculo o en las fibras musculares. A medida que aumenta el estrs, los msculos se
van fatigando y se vuelven ms susceptibles a la activacin de otros puntos gatillo adicionales. La activacin de uno de estos puntos dolorosos se produce cuando se combina
una serie de factores predisponentes con un incidente desencadenante. Esta teora se
conoce como teora de la asociacin lesiva [1].
Fisiopatologa
No existe ninguna prueba analtica o anatomopatolgica que sirva para identificar los
puntos dolorosos. Por tanto, gran parte de las investigaciones anatomofisiolgicas se han
dirigido a verificar las teoras habituales de su formacin. En la figura 1 se proporciona
un ejemplo de la teora que intenta explicar la formacin de los puntos dolorosos miofasciales.
La respuesta de fasciculacin local (RFL) se ha descrito como una respuesta caracterstica de los puntos dolorosos miofasciales. Consiste en una contraccin viva de las
fibras musculares en y alrededor de una banda tensa que se desencadena mediante golpecitos o mediante la insercin rpida de una aguja en el punto gatillo miofascial [6]. El
foco sensible en el que se localiza la RFL ha recibido el nombre de ncleo sensible.
Se propuso un modelo con varios ncleos sensibles en una regin de puntos dolorosos
Banda tensa
Ncleo sensible
Placa motora normal
Ncleo activo
Placa motora
Punto
doloroso
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Diagnstico
La mejor manera de establecer el diagnstico de dolor miofascial es mediante un anlisis cuidadoso de la historia del dolor junto con una exploracin fsica coherente [11].
Segn Simons et al [12], el diagnstico del sndrome de dolor miofascial se fundamenta en ocho caractersticas clnicas (cuadro 1). La identificacin de la distribucin del
dolor es uno de los elementos ms cruciales para distinguir y tratar un dolor miofascial.
El mdico debera solicitar al paciente que le indicase la zona de dolor ms intensa sealndola a punta de dedo. Existe tambin un patrn de dolor referido caracterstico y
coherente asociado al palpar este punto doloroso. Con frecuencia, el dolor no se localiza en la proximidad del punto gatillo, si bien se encuentra con frecuencia en forma de
patrones predecibles. Estos patrones estn descritos claramente en el Myofascial Pain
and Dysfunction: The Trigger Point Manual de Travell y Simons [12]. El dolor puede
proyectarse en un patrn referido perifrico, un patrn referido central o un patrn de
dolor local (fig. 3). Una vez que se identifica una zona de dolor hiperintenso, hay que
distinguir su zona de dolor referido [4].
La presencia de una banda palpable se considera crucial para identificar el punto
gatillo. Se han identificado tres mtodos para palpar los puntos dolorosos: la palpacin
uniforme, la palpacin con pinza y la palpacin profunda. La palpacin uniforme se
refiere al deslizamiento de las puntas de los dedos a travs de las fibras musculares del
grupo muscular afectado. La piel se presiona hacia un lado y el dedo se arrastra a travs
de las fibras musculares. Este proceso se repite presionando la piel hacia el lado contrario. El mdico puede percibir bajo su dedo la presencia de una banda tensa. La palpacin
mediante golpecitos, parecida al punteo de un violn, se emplea para identificar el punto
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Estrs crnico
Gentica
Mediadores qumicos
Factores mecnicos
Terminaciones
nerviosas sensibles
Placas motoras
disfuncionantes
Liberacin de calcio
desde el sarcolema
Desmielinizacin focal
Ncleos
sensibles
Ncleos activos
Acortamiento prolongado
del sarcmero
Disminucin del flujo sanguneo
AEE
SNC desensibilizado
RFL
Ncleos de
los puntos dolorosos
miofasciales
Aumento de
la liberacin
de Ach
Punto doloroso
latente
Disminucin de ATP
Crisis energtica
Banda tensa
en el msculo
Punto doloroso
activo
Fig. 2. Fisiopatologa de los puntos dolorosos miofasciales. Ach: acetilcolina; AEE: actividad elctrica espontnea;
RFL: respuesta de fasciculacin lenta; SNC: sistema nervioso central.
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Proyeccin perifrica
del dolor
Proyeccin central
del dolor
Dolor local
gatillo especfico. La palpacin con pinza es un mtodo que consiste en sujetar con firmeza el msculo entre los dedos pulgar e ndice. Las fibras se presionan entre los dedos
a modo de un rodillo mientras se intenta localizar la presencia de una banda tensa. La
palpacin profunda se puede aplicar para localizar un punto gatillo oscurecido por el
tejido superficial. La yema del dedo se coloca sobre la insercin muscular de la zona
sospechosa de albergar el punto gatillo. Se puede presumir la existencia de un punto
doloroso localizado cuando los sntomas del paciente se reproducen al presionar en una
direccin especfica [2].
Se han desarrollado diversos dispositivos para ayudar a localizar los puntos dolorosos miofasciales. Fisher [13] desarroll un calibrador para medir el umbral de presin para ayudar a diagnosticar y localizar los puntos dolorosos miofasciales. Consiste en un dispositivo porttil calibrado en kg/cm2. La presin se incrementa de forma
gradual y uniforme hasta que el paciente refiere malestar. A continuacin, se registra
la presin medida. Se toman los valores de presin contralaterales para establecer la
sensibilidad relativa del punto en cuestin; una diferencia de 2 kg/cm2 se considera
una lectura anormal [14]. Un electromiograma (EMG) tambin puede ayudar al diagnstico de un punto doloroso [15,16]. Cuando se accede a un ncleo activo, las amplitudes mximas a menudo estn fuera de la escala del monitor de EMG. Aunque este
mtodo puede parecer de gran ayuda cientfica, no se han observado resultados clnicos significativos.
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Fisioterapia
La identificacin de los factores que perpetan el dolor forma parte de las mejores medidas
para calmar un dolor miofascial cclico. Los fisioterapeutas ayudan a los pacientes a determinar cules son las actividades desencadenantes. Mediante el seguimiento suelen ser capaces de corregir elementos como posturas y mecnicas corporales defectuosas [1].
Electroestimulacin transcutnea
La electroestimulacin transcutnea (TENS) se emplea habitualmente como tratamiento complementario para el dolor agudo y crnico. La colocacin del electrodo de TENS
es un proceso emprico que puede suponer su colocacin en focos de puntos dolorosos
o a lo largo de zonas de dolor referido [17].
Ultrasonidos
Los ultrasonidos pueden utilizarse como modalidades teraputicas complementarias. Los ultrasonidos transmiten energa vibratoria a nivel molecular; aproximadamente un 50% alcanza una profundidad de 5 mm.
Masajes
Simons et al [12] recomendaron los masajes. Su tcnica se describi como masaje
abrasivo o de caricias profundas. El paciente se coloca cmodamente, de modo que
el grupo muscular que vaya a tratarse est lo ms alargado y relajado posible.
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Fig. 4. Tcnica para infiltracin. El punto doloroso se sita entre dos dedos para evitar que se deslice durante la infiltracin. Los dedos presionan hacia abajo y hacia fuera para mantener la presin y garantizar la hemostasia.
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volumen de anestsicos locales inyectados, considerndose que los volmenes pequeos son los ms eficaces. Clsicamente, debera inyectarse menos de 1 ml del anestsico local, de forma sumamente controlada. La aplicacin principal de los anestsicos
locales es prevenir las mialgias locales. A menudo se selecciona la procana, ya que es
selectiva para las fibras amielnicas pequeas que controlan la percepcin del dolor, ms
que el control motor. La lidocana es un sustituto comn para la procana, pero no existen comparativas experimentales en la bibliografa [12,21].
Corticoides
Las infiltraciones de corticoides locales ofrecen la ventaja potencial de controlar la
respuesta inflamatoria local; sin embargo, la teora de que un punto doloroso se debe
a una crisis energtica local no respalda su aplicacin clnica. Los corticoides son
empledos frecuentemente por los cirujanos ortopdicos y los reumatlogos para tratar procesos locales, como dedos en resorte o codos de tenista. Comportan los riesgos aadidos de toxicidad local, lesiones del tejido subcutneo y decoloracin de la
piel [12].
Toxina botulnica
La infiltracin localizada de una pequea cantidad de toxina botulnica A preparada comercialmente relaja un msculo hiperactivo bloqueando la liberacin de acetilcolina. Con ello, se denerva esencialmente al msculo hasta que puedan establecerse nuevos contactos sinpticos. Al inyectar la toxina botulnica, el mdico debe
recordar que la toxina no discrimina entre puntos dolorosos y placas motoras normales, El mdico debe localizar con cuidado el punto doloroso antes de la infiltracin [22,23].
Acupuntura
La acupuntura o las punciones secas consisten en realizar avances mltiples de la
aguja hacia el interior del msculo en la regin del punto doloroso. Como en la tcnica de la infiltracin, el mdico debe intentar evocar una RFL, reproducir la sintomatologa del paciente y calmar la tensin muscular [7,24].
Resumen
Los sndromes de dolor miofascial constituyen un fenmeno ampliamente reconocido
entre los mdicos, y representan un trastorno doloroso frecuente entre la poblacin norteamericana. Un punto doloroso miofascial es una zona hiperirritable, normalmente en
el interior de una banda tensa de msculo esqueltico o en una fascia muscular. La zona
duele al comprimirla y puede dar lugar a un dolor referido, a disfuncin motora y a fenmenos autnomos caractersticos [1]. Para tratar los puntos dolorosos miofasciales
existen numerosas estrategias teraputicas, tanto conservadoras como cruentas.
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