PROTOCOLOS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Sociedad Espaola de Medicina Interna

SPT159 (12/08)

ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

Coordinador:

Jos Antonio Capdevila Morell

Sociedad Espaola de Medicina Interna

Coordinador:

Jos Antonio Capdevila Morell

 2009 Obra: Sociedad Espaola de Medicina Interna y Elsevier Espaa, S.L.

Edicin para GlaxoSmithKline
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica.
El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos
propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente
con los de GlaxoSmithKline. Algunas de las referencias que, en su caso,
se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los productos farmacuticos
de los que es titular GlaxoSmithKline pueden no ser acordes en su totalidad
con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las Autoridades Sanitarias
competentes, por lo que aconsejamos su consulta.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico
o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema
de recuperacin de almacenaje de informacin, sin permiso escrito
del titulal del copyright.
ISBN: 978-84-691-8305-2
Depsito legal: M-57925-2008

PRLOGO
Con estos Protocolos de Actuacin en Enfermedades Infecciosas
en Medicina Interna hemos pretendido suministrar una referencia rpida sobre los problemas ms frecuentes en cuanto a diagnstico y tratamiento de las infecciones ms prevalentes a las que
se enfrenta un internista.
Por tanto, estos protocolos estn lejos de ser un tratado de
enfermedades infecciosas y quieren ser una herramienta til de
consulta rpida en la prctica diaria. Para ello hemos contado con
la colaboracin de destacados miembros del Grupo de Trabajo en
Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espaola de Medicina
Interna (GTEI-SEMI), todos ellos reconocidos infectlogos con
amplia experiencia en el tratamiento de las enfermedades que
abordan. Por ello, sus presentaciones recogen lo ms esencial de
las ltimas guas publicadas sobre cada tema, a la vez que se enriquecen con su propia experiencia.
Desde estas lneas quiero agradecer la colaboracin entusiasta de
todos los autores, sin la cual no hubiramos podido realizar este
minicompendio, as como el apoyo del Laboratorio GlaxoSmithKline y la logstica de la Editorial Elsevier.
Espero que estos protocolos sean de utilidad para todos nosotros y contribuyan a un mejor tratamiento de los pacientes.
JOS ANTONIO CAPDEVILA MORELL
Coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas
Sociedad Espaola de Medicina Interna

NDICE
CAPTULO I
Infeccin del tracto urinario . . . . . . . . . . . . . . . .
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ETIOLOGA Y PATOGENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Microorganismos ms frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . .
CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bacteriuria asintomtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infeccin en paciente sondado . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cistitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pielonefritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prostatitis aguda bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS DE INGRESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de la cistitis complicada . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de la pielonefritis no complicada . . . . . .
Tratamiento de la pielonefritis complicada . . . . . . . . .
Tratamiento de la prostatitis aguda . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento del paciente con sonda . . . . . . . . . . . . . .
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 2
Meningitis bacteriana aguda en adultos . . . .
DEFINICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ETIOPATOGENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1
1
1
3
3
4
4
5
6
7
8
8
10
10
14
14
14
15
15
17
17

19
19
19
20

DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluacin inicial del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS . . . . .
DIAGNSTICO DIFERENCIAL . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS DE INGRESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Papel de la dexametasona en el tratamiento adyuvante
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES . . . . . . . . . .
CONTROLES POSTERIORES . . . . . . . . . . . . . . . . .
PREVENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 3
Neumona adquirida en la comunidad . . . . . .
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA . . . . . . . . . . . . .
ETIOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnstico clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnstico microbiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS DE INGRESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO . . . . . . . . .
Duracin del tratamiento y evolucin . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . .

CAPTULO 4
Exacerbacin aguda infecciosa
de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONCEPTO Y CLASIFICACIN . . . . . . . . . . . . . .
ETIOPATOGENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21
22
22
24
24
25
27
27
30
30
32

33
33
34
35
35
38
40
42
47
48

50
50
52

DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Microbiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN . . . . . . . . . .
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO . . . . . . . . .
PREVENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . .

53
53
54
54
55
59
60

CAPTULO 5
Infecciones de piel y partes blandas . . . . . . . .
DEFINICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CLASIFICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ETIOPATOGENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . .

61
61
61
63
66
69
74

NDICE DE TABLAS Y ALGORITMOS . . . . . . . . . . .

77

NDICE DE AUTORES

L. A. Ballester Joya
Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Matar.
Barcelona.
J. Barbern Lpez
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla.
Universidad San Pablo-CEU.
Madrid.
P. Caldern Jimnez
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General de Ciudad Real.
Ciudad Real.
J. A. Capdevila Morell
Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Matar.
Barcelona.
A. Fe Marqus
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla.
Universidad San Pablo-CEU.
Madrid.
J. Gijn Rodrguez
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General de Ciudad Real.
Ciudad Real.

M.A. Menndez Martnez

Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla.
Universidad San Pablo-CEU.
Madrid.
A. Noguerado Asensio
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Cantoblanco-La Paz.
Madrid.
L. Porras Leal
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General de Ciudad Real.
Ciudad Real.
A. Senz Gutirrez
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General de Ciudad Real.
Ciudad Real.
M. J. Sanz Cerezo
Servicio de Medicina Interna.
Hospital del Henares.
Coslada, Madrid.
P. Sanz Rojas
Servicio de Medicina Interna.
Hospital del Henares.
Coslada, Madrid.
R. Serrano Heranz
Servicio de Medicina Interna.
Hospital del Henares.
Coslada, Madrid.
J.R. Toral Revuelta
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla.
Universidad San Pablo-CEU.
Madrid.

CAPTULO 1
Infeccin del tracto urinario
ARTURO NOGUERADO ASENSIO
Servicio de Medicina Interna, Hospital Cantoblanco-La Paz, Madrid.

INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son frecuentes en las
plantas de hospitalizacin de medicina interna (MI) y constituyen
la segunda causa de infeccin, tras los procesos infecciosos respiratorios y el 7 GRD en el estudio nacional realizado por la
Sociedad Espaola de MI (SEMI) en 2005. Anatmicamente se
dividen en infecciones del tracto inferior (uretritis, cistitis y prostatitis) y del tracto superior (pielonefritis y abscesos intrarrenales). Estas ultimas, junto con las infecciones intrahospitalarias en
el paciente con sonda, son las ms habituales en MI.
El objetivo de este documento es concienciar de que la aplicacin
de una gua clnica o protocolo de actuacin para el tratamiento
de los pacientes ingresados o que desarrollan durante su ingreso
una infeccin urinaria permite un mejor diagnstico, un uso ms
racional de los antibiticos y los recursos sanitarios, y una mayor
calidad a la atencin sanitaria prestada.

DEFINICIONES
Absceso renal: supuracin en el parnquima renal o perirrenal.
Antibioterapia previa: tratamiento antibitico en el ltimo mes.
1

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Bacteriuria asintomtica: presencia de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en 2 urocultivos consecutivos en mujeres o uno en varones, en pacientes sin sntomas
urinarios.
Cistitis: afectacin superficial de la vejiga.
Factores de riesgo asociados con complicaciones: anomalas
anatmicas o funcionales, manipulacin urolgica reciente,
paciente sondado, ancianos, diabetes mellitus, insuficiencia renal,
microorganismos resistentes, recadas, reinfecciones, sntomas de
ms de una semana de duracin, hematuria, dolor lumbar, shock
sptico, infeccin intrahospitalaria.
Factores de riesgo para sospechar multirresistencia: manipulacin urolgica reciente, antibioterapia en el mes previo, infeccin
intrahospitalaria, sonda uretral permanente, ingreso reciente,
incluido en el centro sociosanitario.
Factores de riesgo para sospechar pielonefritis subclnica: clnica de ms de 7 das de duracin, recada reciente, diabetes mellitus, anomalas o instrumentalizacin urinaria, pielonefritis en el
ltimo ao, inmunodepresin, mayores de 65 aos.
Infecciones urinarias recurrentes: recidiva es la reaparicin del
proceso 1-2 semanas despus de finalizar el tratamiento por el
mismo microorganismo. Una reinfeccin es una nueva infeccin
por otro microorganismo y tiempo despus.
Manipulacin urolgica: la realizada en el ltimo mes.
Pielonefritis: afectacin de la pelvis y el parnquima renal.
Pielonefritis aguda no complicada: sin factores de riesgo asociados a complicaciones.
Pielonefritis aguda complicada: con factores de riesgo asociados
con complicaciones.
Piuria: 10 leucocitos/ml en orina no centrifugada o ms de 5
leucocitos/campo en orina centrifugada y examinada con microscopio (40 aumentos).
Prostatitis bacteriana aguda clsica o categora I: inflamacin
aguda bacteriana de la glndula prosttica.
2

Infeccin del tracto urinario

ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los microorganismos de la flora intestinal alcanzan la pelvis
renal ascendiendo desde la uretra, la vejiga y a travs de los
urteres, favorecidos por su capacidad de adherencia (fimbrias
o pili) y la presencia de reflujo vesicoureteral. Tambien influye el
hecho de que en la mdula y la pelvis renal hay un pH cido, una
elevada osmolaridad y amonemia, as como menor perfusin
vascular.
Que se produzca infeccin o no depende de la patogenicidad del
microorganismo, el inculo y las defensas locales y sistmicas.
Adems, influyen otros factores, como el sexo (mujeres), el embarazo, la obstruccin (clculo, tumor, hipertrofia benigna de prstata, cicatrices) y las alteraciones neurolgicas de la vejiga.

Microorganismos ms frecuentes
Escherichia coli (65-85%), Klebsiella spp. (3-9%), Proteus spp. (3-9%),
Staphylococcus saprophyficus, Pseudomonas aeruginosa (1-3%),
Enterococcus spp. (4-7%), otros bacilos gramnegativos (BGN)
Staphylococcus aureus, Candida spp.
A continuacin se exponen algunas caractersticas microbiolgicas:
En pacientes mayores disminuye el porcentaje de E. coli y se
incrementa el de Klebsiella spp. y Enterococcus spp.
El 95% de las infecciones est producido por un nico microorganismo y el 5% es polimicrobiano, sobre todo en pacientes
sondados.
Las enterobacterias, sobre todo E. coli y Klebsiella spp., pueden
ser productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE),
con resistencia a todos los betalactmicos excepto a cefamicinas
y carbapnemes. Con frecuencia son tambin resistentes a las quinolonas, los aminoglucsidos y cotrimoxazol y aztreonam.
3

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Algunos microorganismos se propagan por va hematgena,

como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.,
Mycobacterium tuberculosis, Candida spp., y otras micosis diseminadas.
El hallazgo de Proteus spp. en la orina indica con frecuencia
infeccin renal.
Proteus spp. y Klebsiella spp. estn asociados a clculos.
Enterococcus spp. y Staphylococcus aureus se relacionan con
manipulaciones, ciruga y centros de crnicos (S. aureus resistente a meticilina [SARM]).

CLNICA
Las ITU tienen un espectro clnico que oscila entre la ausencia
de sntomas o un leve sndrome miccional hasta una sepsis grave.
Algunos datos, como la presencia de fiebre y una protena C
reactiva (PCR) elevada pueden indicar una afectacin del tracto
superior.
El dolor lumbar intenso de caractersticas clicas irradiado a la
ingle indica la presencia de litiasis renal.
Sntomas ms inespecficos en ancianos pueden ser cadas al
suelo, confusin mental, malestar general y dolor abdominal.
Se produce bacteriemia en el 20-30% de los casos y, en algunos
pacientes, shock sptico.
Si no hay mejora clnica (p. ej., persistencia de fiebre > 3 das)
se sospecharn complicaciones del tipo absceso renal, nefritis
focal aguda, obstruccin con pionefrosis, microorganismos resistentes y, en pacientes diabticos, necrosis papilar o pielonefritis
enfisematosa.

Bacteriuria asintomtica
Es una enfermedad frecuente en los ancianos con una prevalencia del 10-50% que va aumentando con la edad. Tambin se produce en el paciente sondado.
4

Infeccin del tracto urinario

Es ms frecuente en el sexo femenino y en los pacientes ingresados en centros sociosanitarios.

Los factores que ms influyen son la sonda urinaria permanente,
las enfermedades neurolgicas y las alteraciones cognitivas, la
situacin funcional y la utilizacin previa de antibiticos.
No se debe de tratar sistemticamente. El tratamiento slo es
til en embarazadas, ciruga urolgica (y probablemente cercanas,
como la cadera), neutropnicos o inmunodeprimidos, pacientes
con malformaciones congnitas y en ocasiones, si el patgeno es
Proteus spp. Por tanto, no debe realizarse tratamiento en ancianos, diabticos y pacientes sondados.

Infeccin en paciente sondado

Las ITU nosocomiales asientan con frecuencia en pacientes con
sonda y representan el 40-50% de todas las infecciones hospitalarias.
Durante su estancia hospitalaria, en un 30% de los pacientes se
realiza un cateterismo urinario, ya sea de corta o larga duracin,
y un 10-15% de ellos presentar bacteriuria asintomtica, con un
riesgo de bacteriuria que oscilar entre el 3 y el 10% por da de
cateterizacin. A los 30 das del cateterismo casi todos los
pacientes presentan bacteriuria (>103 UFC/ml). Adems, el sexo
femenino, la morbilidad grave y los fallos en el cuidado de los
catteres son otros factores de riesgo.
Alrededor del 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollar
bacteriemia.
Los pacientes portadores de sonda urinaria constituyen un
importante reservorio de microorganismos multirresistentes,
fcilmente transmisibles a otros pacientes y causantes en muchas
5

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

ocasiones de infecciones de difcil tratamiento, que prolongan la

estancia hospitalaria y los costes en un 10-15%.
Con frecuencia son infecciones polimicrobianas, especialmente
en los casos de cateterismo prolongado, en donde E. coli representa el 50%, causadas por P. aeruginosa, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus y Candida spp.
La mayora de las bacteriurias en los pacientes con catter de
corta duracin (2-5 das) son asintomticas, sin piuria, monomicrobianas y raramente causan bacteriemia. Se ha indicado que si
hay piuria puede ser un indicador de ITU, en especial en pacientes con infeccin por BGN.
En otros pacientes pueden ser sintomticas pero sin sndrome
miccional, con fiebre, orina turbia, alteraciones del estado mental,
acidosis respiratoria e, incluso, shock sptico.

Cistitis
La cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, poliaquiuria,
tenesmo y miccin urgente (sndrome miccional), acompaados a
menudo de dolor suprapbico y orina maloliente, y en ocasiones,
hematuria. En la mujer y en el anciano es relativamente frecuente la incontinencia urinaria. Se debe realizar el diagnstico diferencial con la uretritis y la vaginitis.
Habitualmente son pacientes sin criterio de ingreso, o bien ste
est motivado por descompensacin de su enfermedad de base
o porque presenta criterios de complicacin como, por ejemplo,
sospecha de pielonefritis subclnica (infeccin silente del parnquima renal), varones, gestacin, infeccin previa en el ltimo
mes, clnica > 7 das, inmunodepresin, diabetes, insuficiencia
renal, anomala anatmica o funcional de la va urinaria o infeccin
por Proteus spp.
6

Infeccin del tracto urinario

Suele acompaarse de piuria, por lo que su ausencia obliga a considerar otro diagnstico.
En el urocultivo, el hallazgo de ms 103 UFC/ml puede ser significativo.
Es monomicrobiana en ms del 95% de los casos. La cistitis no
complicada en la comunidad est causada en el 90% de los casos
por E. coli y, con menor frecuencia, por otras enterobacterias
(Klebsiella spp., Proteus spp., etc.). La infeccin por S. saprophyticus
es frecuente en mujeres jvenes.
La ecografa y la pielografa intravenosa estn indicadas en todos
los varones y en las mujeres con infeccin urinaria recidivante o
con sospecha de enfermedad urolgica concomitante (dolor clico, dificultad en la miccin, hematuria, incontinencia, infeccin por
Proteus spp.).

Pielonefritis
Se presenta con fiebre, escalofros, tiritona, dolor lumbar, nuseas,
vmitos, dolor abdominal, malestar general y, en ocasiones, diarrea. Puede acompaarse de sndrome miccional.Tiene una puopercusin dolorosa.
Se clasifica en complicada o no complicada segn la presencia de
riesgos de microorganismos resistentes, alteraciones hemodinmicas o un trastorno anatmico o funcional de la va urinaria que
puede influir en la respuesta al tratamiento y en la evolucin.
Es causa frecuente de bacteriemia y shock sptico en los pacientes ancianos.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la litiasis renal, el abdomen agudo (diverticulitis, apendicitis, obstruccin) y la enfermedad plvica inflamatoria.
7

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Prostatitis aguda bacteriana

Su prevalencia oscila entre el 5 y el 10% de la poblacin masculina. Es ms frecuente en pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Se presentan con fiebre, disuria, poliaquiuria, dolor suprapbico,
perineal o testicular y hemospermia. Adems, se observa dificultad para iniciar la miccin intermitente y goteo posmiccional. En
el tacto rectal, la prstata est agrandada y es dolorosa. No se
debe realizar masaje prosttico por riesgo de bacteriemia.
Slo el 5-10% de todas las prostatitis tienen una etiologa bacteriana bien documentada y suelen ser los mismos microorganismos que en el resto de las ITU.
Puede cursar con valores altos de antgeno prosttico especfico
(PSA).

DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza mediante la historia clnica, la exploracin fsica y la utilizacin apropiada de las pruebas complementarias.
Es til realizar una analtica general bsica con hemograma, glucemia, ionograma y pruebas de funcin renal y heptica, velocidad
de sedimentacin globular (VSG) y PCR.
En la orina debe valorarse el sedimento: piuria, hematuria, bacteriuria y tincin de Gram.
La piuria determinada por test de la esterasa es el mtodo indirecto ms rpido accesible y barato, con una sensibilidad > 90%
y una especificidad > 95%.
8

Infeccin del tracto urinario

Si no se detecta piuria debe cuestionarse el diagnstico o pensar

en M. tuberculosis, C. trachomatis, U. urealitycum, hongos, clculos,
nefritis intersticial o alteraciones anatmicas.
La deteccin de nitritos en la orina es un mtodo especfico
(> 90%) pero poco sensible (50%).
La presencia de bacterias en la orina mediante la tincin de Gram se
corresponde con >105 UFC/ml en el urocultivo y es til para iniciar
tratamiento emprico. La presencia de cilindros de leucocitos junto
con bacteriuria en la tincin de Gram es indicativa de pielonefritis.
Tras la obtencin correcta de la muestra de orina (limpieza, mitad
miccin) se considera que el urocultivo es positivo si el recuento
es 105 UFC/ml, cualquier recuento si es extrado por puncin
suprapbica o si es > 102 UFC/ml obtenido por cateterizacin.
Se debe considerar que puede ser negativo si hay un tratamiento
antibitico previo, miccin reciente, obstruccin o un pH urinario muy bajo.
Si hay fiebre se deben extraer hemocultivos, que son positivos en
el 20-30% de los casos.
La radiografa de abdomen es til para descartar litiasis y observar la silueta renal y si hay gas en su interior.
La ecografa abdominal, que es la prueba ms utilizada, debe practicarse con carcter urgente en caso de shock sptico, insuficiencia renal aguda, dolor clico, hematuria franca, presencia de una
masa renal o persistencia de la fiebre al tercer da de un tratamiento antibitico correcto. Se realizar programada en casos de
infeccin recidivante y ante la sospecha de enfermedad urolgica
asociada (litiasis, hematuria, varones).
9

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

La tomografa computarizada (TC) con y sin contraste es ms

sensible que la ecografa para identificar abscesos de pequeo
tamao (menos de 2 cm de dimetro) y reas de nefritis focal
aguda. Tambin es til la gammagrafa con galio.
La urografa intravenosa, junto con la cistografa retrgrada, se
utilizan para descartar anomalas anatmicas y reflujo vesicoureteral. Se realizar 2-4 semanas despus del episodio agudo de pielonefritis (8 semanas posparto).

CRITERIOS DE INGRESO
Se ingresar a los pacientes que no puedan cumplir el tratamiento
por va oral, que presenten sepsis grave, complicacin local (dolor
intenso, hematuria franca, masa renal), obstruccin, insuficiencia renal
aguda o que sean ancianos o con una enfermedad de base como diabetes, cirrosis, insuficiencia renal crnica e insuficiencia cardaca, as
como pacientes neoplsicos y trasplantados.

TRATAMIENTO
Una vez se han valorado la historia clnica, la exploracin fsica y
los datos analticos, microbiolgicos y radiolgicos, al paciente
ingresado en MI habitualmente se le puede encuadrar en alguno
de los siguientes diagnsticos: cistitis complicada, pielonefritis
complicada o no complicada, prostatitis aguda, bacteriuria asintomtica e infeccin en un paciente con sonda vesical.
Posteriormente se instaura tratamiento en funcin de la situacin
clnica, las enfermedades de base, la presencia de obstruccin, los
factores de riesgo para multirresistencia, los datos de resistencias
locales (importante sobre todo para las quinolonas) y despus ele10

Infeccin del tracto urinario

gir el antibitico apropiado, que debe alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la va urinaria y en sangre, con dosis apropiadas a la funcin renal y heptica, que respete la flora rectal y vaginal,
que tenga menos efectos secundarios y con el menor coste posible.
Las medidas generales estndar son el tratamiento intravenoso, la
buena rehidratacin oral o intravenosa, la utilizacin de otros frmacos sintomticos, como analgsicos o antiemticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en la prostatitis, control de diuresis y presin arterial. Se debe valorar la aplicacin de un drenaje si hay absceso.
Cabe tener en cuenta algunas consideraciones:
Las fluoroquinolonas y el cotrirmoxazol alcanzan altas concentraciones en orina, persisten activos varias horas, no afectan a la
flora anaerobia y tienen pocos efectos adversos.
La amoxicilina-cido clavulnico o la ampicilina-sulbactam influyen negativamente en la flora vaginal, de forma que las recurrencias son ms frecuentes.
E. coli es el microorganismo ms frecuente y sus resistencias en
Espaa son: ampicilina en ms del 50%, cotrimoxazol en el 40%,
cefalosporinas de primera generacin en el 20-30%, fluoroquinolonas en el 20% (en aumento, con ciprofloxacino hasta un 30%,
sobre todo en ancianos pluripatolgicos) y las cefalosporinas de
segunda y tercera generacin < 5%.
Cada vez es ms habitual encontrar cepas de E. coli y Klebsiella
spp. productoras de betalactamasas de espectro extendido, y suelen hallarse en pacientes multitratados. El tratamiento de eleccin
son los carbapnemes.
Hay diversidad de opinin y grados de evidencia en la literatura mdica sobre las opciones teraputicas y la duracin del tratamiento en los distintos procesos infecciosos urinarios.
Vase el algoritmo de tratamiento en la figura 1.
11

PACIENTES CON SOSPECHA O DIAGNSTICO DE INFECCIN

EVALUAR

Clnica: Sndrome miccional/fiebre/sndromes generales/dolor lumbar

Orina: Piuria/bacteriuria/hematuria/Gram
Cultivos: Urocultivo/hemocultivos
Analtica: hemograma y bioqumica bsicos/PCR/VSG
Si tiene factores de riesgo asociados a complicaciones

CISTITIS
Solicitar estudios
radiolgicos
si es preciso
Tratamiento oral
ajustado
a funcin renal
Cefuroxima
250 mg/12 h
o
Amox.-. clav.
500/125 mg/8 h
o
Levofloxacino
500 mg/da
Ajustar si hay
antibiograma
Duracin en das:
7-10 mujeres
10-14 varones
14 PNA subclnica

PIELONEFRITIS
COMPLICADA

PIELONEFRITIS
NO COMPLICADA

Solicitar estudios radiolgicos

Solicitar estudios
radiolgicos si es preciso

Tratamiento i.v. ajustado a funcin renal

Imipenem 500-1.000 mg/6-8 h
o
Piperacilina-Tazobactam 2-4 g/6-8 h
o
Ceftazidima 1 g/8 h+ Ampicilina 1 g/4-6 h
(si cocos Gram positivos)
o
Aztreonam 1-2 g/8 h o Amikacina
+
Vancomicina 1 g/12 h o
Teicoplanina 400 mg/da
Si shock sptico aadir
Amikacina 15 mg/kg/da

Tratamiento i.v. ajustado

a funcin renal
Ceftriaxona 1 g/da
o
Aminoglucsido
o
Levofloxacino
500 mg/da
Realizar urocultivo a las 72 h
Tras defervescencia
pasar a va oral
Ajustar si hay antibiograma

Realizar urocultivo a las 72 h

Tras defervescencia pasar a va oral
Ajustar si existe antibiograma
Levofloxacino 500 mg/da o
Cefixima 400 mg/da
o
Amox.-. clav. 875/125 mg/8 h
(si Gram positivos)

Levofloxacino 500 mg/da

o
Cefixima 400 mg/da
o
Amox.-. clav.
875/125 mg/8 h

Duracin 14-21 das

Duracin 14 das

Figura 1. Algoritmo de tratamiento en infeccin de tracto urinario

12

DEL TRACTO URINARIO INGRESADOS EN MEDICINA INTERNA

BACTERIURIA
ASINTOMTICA

Tratamiento solo si enfermedad urolgica subyacente,

gestacin, ciruga urolgica, bacterias ureolticas
como Proteus sp., inmunodeprimidos

PROSTATITIS

SONDA
URINARIA

CANDIDURIA

Solicitar estudios
radiolgicos
si es preciso

Solicitar estudios
radiolgicos
si es preciso

Solicitar estudios
radiolgicos
si es preciso

Evaluar factores de
riesgo y manejar como
pielonefritis complicada
o no complicada

Si existen sntomas
evaluar factores
de riesgo
y manejar como
pielonefritis complicada
Evaluar retirar
o cambiar
sonda una vez
iniciado el tratamiento
antibitico

Si el microorganismo
es sensible, elegir
para seguimiento:
Ciprofloxacino
500 mg/12 h
o
Levofloxacino
500 mg/da
o
Cotrimoxazol
1.600/320 mg/12 h
Urocultivo control
7. da

Tratamiento en pacientes
sondados antes de
intervencin urolgica,
valvulopata cardaca,
incrustaciones
y obstrucciones
de repeticin

Duracin 4-6 semanas

13

Sin sntomas

Con sntomas

No tratar
Retirar sonda
Retirar
antibitico
si es posible

Evaluar retirar
o cambiar sonda

C. albicans:
Fluconazol
200 mg/da
7 das
o
Anfotericina B
0,3-0,5 mg/kg/da
3-5 das
C. no albicans:
Anfotericina B
0,1 mg/kg/da
3-5 das

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tratamiento de la cistitis complicada

Se iniciar tratamiento emprico con cefuroxima 250 mg/12 h o amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg/8 h, o levofloxacino 500 mg/da.
Otras opciones son cefixima o ceftibuteno 400 mg/da.
Se ajustarn las dosis segn el antibiograma.
El tratamiento se mantendr durante 7-10 das en mujeres, 1014 das en varones y 14 das si se sospecha una pielonefritis subclnica.
Se realizar cultivo de control a las 2 semanas de la finalizacin
del tratamiento.

Tratamiento de la pielonefritis no complicada

Se iniciar tratamiento emprico con ceftriaxona 1 g/da por va
intravenosa (i.v.) o aminoglucsido i.v. o levofloxacino 500 mg/da
i.v. u oral.
Con la defervescencia y/o la llegada del antibiograma se debe
pasar a tratamiento oral de manera secuencial (tercer a quinto
da) con levofloxacino 500 mg/da oral, cefixima 400 mg/da oral
o amoxicilina-cido clavulnico 875-125 mg/8 h.
La duracin del tratamiento ser de 14 das.

Tratamiento de la pielonefritis complicada

Se iniciar tratamiento emprico:
Monoterapia: imipenem 500 mg-1 g/6-8 h o piperacilina-tazobactam 2-4 g/6-8 h.
Combinacin: ceftazidima 1-2 g/8 h o cefepima 1-2 g/12 h +
ampicilina 1 g/4-6 h (si en la tincin de Gram hay presencia de
cocos positivos). Como alternativas podr valorarse: aztreonam
14

Infeccin del tracto urinario

1-2 g /8 h o amikacina 15 mg/kg/da + vancomicina 1 g/12 h o teicoplanina (400 mg/da i.v.).

Aadir a cualquier pauta amikacina 15 mg/kg/da si hay shock sptico.
Con la defervescencia y la llegada del antibiograma se debe pasar
a tratamiento oral de manera secuencial (tercer al quinto da)
con levofloxacino, cefixima o amoxicilina-cido clavulnico.
Se realizar un urocultivo de control al tercer da y la duracin
del tratamiento ser de 14-21 das.

Tratamiento de la prostatitis aguda

Dependiendo de si hay o no factores de riesgo se utilizarn las mismas pautas que en las pielonefritis complicadas o no complicadas.
Si no hay una respuesta inicial satisfactoria se realizar una ecografa transrectal para descartar un absceso y, si est presente, se
efectuar un drenaje por puncin.
Se debe tener en cuenta que la mayora de los antibiticos alcanza concentraciones teraputicas en el tejido prosttico inflamado.
Si el microorganismo es sensible a las quinolonas, stos son los
antibiticos de eleccin: ciprofloxacino 500 mg/12 h por va oral
o levofloxacino 500 mg/da por va oral. Si es sensible se valorar
tambin el cotrimoxazol 1.600/320 mg/12 h.
La duracin del tratamiento recomendado es de 4-6 semanas
para evitar recadas y abscesos intraprostticos.

Tratamiento del paciente con sonda

Se intentar evitar el cateterismo urinario innecesario. Si es preciso se utilizar un sistema cerrado con asepsia en la insercin y
los cuidados.
15

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

En pacientes con sonda permanente no debe utilizarse antibioterapia profilctica (cambio de sonda) sistemticamente. Slo se
utilizar si el paciente tiene diabetes, cirrosis heptica, inmunodepresin o riesgo de endocarditis, o en trasplantados renales.
En los pacientes que llevan un catter durante un tiempo prolongado (> 30 das) y con edad avanzada, antes de ciruga urolgica, morbilidad grave o con factores de riesgo de endocarditis, se
cambiar el catter y se realizar tratamiento antibitico especfico de corta duracin (5-7 das).
Si se acompaa de clnica evidente, segn si presenta o no factores de riesgo, se utilizarn las mismas pautas que en las pielonefritis complicadas o no complicadas. Despus de iniciar el tratamiento, se cambiar el catter.
La mayora de las infecciones por Candida se produce en pacientes con sondas permanentes y su retirada se asocia con curaciones en el 30-40% de los casos. Las recadas son frecuentes.
Candiduria sintomtica
En pacientes con sntomas y recuentos de ms de 103 UFC/m, se
retirar la sonda vesical, si es posible (si no, se cambiar), y se realizar una valoracin mediante ecografa renal, se instaurar tratamiento con fluconazol 200 mg/da durante 7-14 das y, si fracasa,
con anfotericina B 0,3-0,5 mg/kg/da durante 5-7 das. Si la infeccin est causada por Candida no albicans, el tratamiento se realizar con anfotericina B 0,1 mg/kg/da durante 3-5 das.
Candiduria asintomtica
No requiere tratamiento, salvo en pacientes inmunodeprimidos a
los que se vaya a realizar alguna manipulacin urolgica, una ciruga
electiva o que presenten inmunodepresin. Estos pacientes recibirn tratamiento como los pacientes con candiduria sintomtica.
16

Infeccin del tracto urinario

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
En los controles posteriores se valorar la realizacin de un urocultivo a las 72 h si hay sospecha de complicaciones y a los 7 das
en las prostatitis agudas. Se efectuar un urocultivo de control a
las 2 semanas de haber concluido el tratamiento y se valorar la
posibilidad de realizar un estudio morfolgico de la va urinaria.
Las ITU tienen un bajo ndice de mortalidad. Las complicaciones
locales ms graves son la formacin de abscesos, la necrosis papilar y la pielonefritis enfisematosa.
La necrosis papilar es la infeccin de las pirmides renales en
paciente con alteraciones vasculares u obstruccin, sobre todo
diabticos, alcohlicos y pacientes con drepanocitosis y arteriosclerosis. Se observan hematuria, fiebre, dolor lumbar o abdominal con oliguria y fracaso renal grave. Suele ser bilateral, y presenta mal pronstico.
La pielonefritis enfisematosa se observa en pacientes diabticos,
con deterioro rpido y aparicin de gas en la radiografa de abdomen o la TC, causado por E. coli y otras enterobacterias. Necesita
tratamiento quirrgico.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Estudio EPINE. Resultados del perodo 1990-2005. Disponible en: www.mpsp.
org/mpsp/EPINE06
Fekete T. Urinary tract infection associated with indwelling bladder catheters.
2008 UpToDate.
Hooton TM, Stamm WE. Acute pyelonephritis: symptoms, diagnosis and treatment. 2008 UpToDate.
Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, et al. Gua de teraputica antimicrobiana. Barcelona: Masson; 2008.
Meyrier A, Fekete T. Acute and chronic bacterial prostatitis. 2008 UpToDate.
17

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Nicole LE, Bradley S, Colgan R, et al. IDSA guidelines. Infectious Diseases
Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis. 2005;40:643-54.
Pigrau C, Horcajada JC, Cartn JA, Pujol M. Procedimientos en microbiologa
clnica. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC). Infeccin Urinaria. 2002. Disponible en: http://www.seimc.org/protocolos/microbiologia/.
Sobel JD, Kaye D. Mandel, Douglas, and Bennetts. Enfermedades Infecciosas.
principios y prctica. En: Sobel JD, Kaye D, editores. Infecciones del tracto urinario. 6.a ed. 2006. p. 805-95.
Stam WE. Urinary tract infections, pyelonephritis, and prostatitis. Harrisons.
Principles of Internal Medicine. 17th ed. p. 1820-7.
Zapatero Gaviria A, Barba Martn R y Grupo de Gestin Clnica de la SEMI.
Altas atendidas en Medicina Interna en los hospitales generales del sistema nacional de salud, ao 2005. Monografas SEMI 2008.

18