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FISIOPATOLOGA
Trastornos circulatorios
de las extremidades inferiores (I).
Clasificacin, epidemiologa,
fisiopatologa, clnica y complicaciones
LUIS C. AGUILAR
Mdico.
l sistema circulatorio lo componen el sistema arterial venoso y el linftico, que forman una
tupida red que transcurre por los
diferentes tej idos y rganos. Los
trastornos circulatorios se clasifican atendiendo al tipo de vaso san-
94 OFFARM
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FISIOPATOLOGA
En el tejido subcutneo
Red v ariable, muchos
sin nombre
P ocos troncos venosos
superficiales largos
son bastante constantes
en su localizacin
Los ms importantes:
vena safena menor (SSV),
vena safena mayor (GSV)
Vena
safena
menor
Vena
safena
mayor
Trastornos circulatorios
venosos
En ocasiones las alteraciones no se
localizan a escala arteriolar, sino
que se encuentran en las venas. Los
OFFARM
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FISIOPATOLOGA
Vena
femoral
venas superficiales
Los vasos de mayor
capacidad de las
extremidades inferiores
estn en las pantorrillas
Vena
popltea
Importante: vena
popltea y vena femoral
Ms vlvulas que en las
de la gravedad se cierra. En ocasiones este juego no se produce adecuadamente y provoca una alteracin de la vlvula. Se queda algo
abierta por lo que parte de la sangre se escurre y cae al tramo inferior, produciendo una dilatacin
por hiperpresin en las venas
superficiales que es lo que conocemos como varices. Por regla general suele acontecer en las venas
ms superficiales del organismo.
La OMS define las varices como
dilataciones de las venas que con
frecuencia son tortuosas.
1
Vena perforante
posterolateral del muslo
(profunda)
Venas perforantes
de la rodilla (popliteal)
2
Venas perforantes
intergemelares (may)
Venas perforantes
intergemerales (may)
Venas perforantes
laterales de la pierna
(lateral)
Clasificacin general
Segn Winsor y Hyman (1965),
las varices se clasifican en:
Congnitas o adquiridas.
Familiares o no familiares.
Primarias o secundarias.
Segn Martorell, las varices se
clasifican at endiendo al lugar
donde se produce la insuficiencia
venosa:
Por insuficiencia del cayado de
la safena interna.
Por insuficiencia del cayado de
la safena externa.
Por insuficiencias de perforantes internas.
Por insuficiencias de tributarias
de ilaca interna.
Por insuficiencia de venas musculares.
Tambin se pueden clasificar
atendiendo a su etiopatogenia:
Por comunicacin arteriovenosa.
Esenciales, idiomticas o primitivas.
Posflebticas.
Posoperatorias.
Por aplasia o agenesia.
VOL 22 NM 9 OCTUBRE 2003
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FISIOPATOLOGA
Primarios:
Ventrculo izquierdo
Secundarios:
Vlvulas venosas (1,
Bomba muscular (2)
Tono venoso
Presin respiratoria
3)
Epidemiologa
La frecuencia de aparicin de las
varices vara de unos pases a otros.
Dentro de un mismo pas difiere
at endiendo a que los dat os se
obt engan del depart ament o de
salud correspondiente o a partir de
un estudio epidemiolgico.
Las enfermedades venosas vienen
a ser diez veces ms frecuentes que
las arteriales perifricas. En un
est udio del D epart ament o de
Salud de Estados Unidos, la enfermedad venosa ocup el sptimo
lugar entre 28 enfermedades crnicas estudiadas, situndose en la
vigsimo primera sit uacin en
incapacidad y la vigsimo octava
atendiendo a la mortalidad.
98 OFFARM
En la insuficiencia
venosa crnica se impide
el drenaje venoso
de las extremidades,
originando muchos
sntomas, algunos
de los cuales
son morfolgicos
Fisiopatologa
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FISIOPATOLOGA
Inspeccin varicosa
Clnica
El paciente afectado de un sndrome varicoso va a tener que acostumbrarse a vivir con su patologa
si su evolucin no se modifica tras
la instauracin de medidas teraputicas.
La sintomatologa de las varices
(edema y dolor) se debe a una
capacidad de demanda de sangre
disminuida.
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FISIOPATOLOGA
Grado II
En el grado II ya puede estar presente el edema. En su inicio es un
edema de tipo blando, ms acentuado por la tarde, que cede con el
tendido supino y descanso nocturno. Se inicia un sufrimiento tisular
y se liberan mediadores del dolor
como son la acetilcolina e histamina. El dolor se ve potenciado por
la presencia de hipoxia de la estasis
venosa y la compresin que produce el propio edema maleolar.
Grado III
Se manifiestan las alteraciones de la
piel, aparece el picor, la pigmentacin pardo negruzca del malolo, la
alteracin de los capilares y la atrofia cutnea.
En el estadio IIIb, el paciente
refiere quemazn y picor que le
induce al rascado que le ocasiona
lesiones y eccema en la piel. La
piel comienza a atrofiarse, se produce una dermatitis que origina
pequeas hemorragias con rotura
de los hemates y salida al exterior
de la hemoglobina. Son los ncleos
del hierro oxidado los que dan la
coloracin pardo negruzca que es
el principio para la instauracin de
la lcera varicosa que acontece en
el estadio IV.
Complicaciones
Ulceras venosas
Las lceras consisten en una prdida de sustancia en tejido patolgico. Son secundarias a las varices y
se producen por el aumento de la
presin venosa. Suelen afect ar
siempre al tercio inferior de la
extremidad inferior rodeando al
malolo interno del tobillo. Su inicio es una lcera limpia con fondo
rosceo y con tejido de granulacin
en su interior, en estos casos se ha
de procurar que no se infecte con
la colocacin de apsitos estriles.
La lcera puede cerrar con el
decbito en el transcurso de varias
semanas, pero toda lcera en la que
slo se usa como tratamiento el
decbito tiende a recidivar rpidamente, por lo que se desaconseja
este tipo de tratamiento. Sin embargo, un vendaje compresivo fuerte en
la primera semana puede prevenir
una enfermedad prolongada.
102 OFFARM
En la tromboflebitis
superficial se dan todos
los signos clsicos
de la inflamacin
como son calor, dolor,
tumor y rubor
Tromboflebitis
En la tromboflebitis superficial se
dan todos los signos clsicos de la
inflamacin como son calor, dolor,
tumor y rubor, mientras que la
tromboflebitis profunda se inicia,
generalmente, con unos trastornos
de la coagulacin que posteriorment e desarrollarn s nt omas
inflamatorios.
La t romboflebit is superficial
tiene tendencia a ir desde la periferia hacia el cent ro. Ocurre lo
mismo en su curacin y no da
lugar a la aparicin del sndrome
post rombt ico. Es import ant e
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FISIOPATOLOGA
Al principio, en un pacient e
encamado es difcil que se aprecie
un edema manifiesto; lo que s se
aprecia en caso de obst ruccin
aguda es un desdibujamiento de
los contornos de la regin maleolar. Los msculos se vuelven ms
duros y se hace dolorosa su palpacin, al igual que los ligamentos.
Los msculos plantares se palpan
como durezas elsticas y dolorosas:
es el signo de Payr. Con el aumento de la temperatura corporal el
pulso se altera y aparecen edemas
susceptibles de ser cuantificados,
ent onces la t romboflebit is se
encuentra en un estado muy avanzado y peligroso.
En ocasiones, tambin se producen tromboflebitis en pacientes no
encamados, es decir, en pacientes
ambulant es con un inicio ms
brusco e intenso, tras un da de
mxima actividad se produce por
la noche un calambre muy doloroso en el muslo o en la zona gemelar (pantorrilla), con una duracin
de algo ms de 15 min, que no
mej ora con el movimiento de la
pierna ni con el abandono de la
posicin supina. Cuando el dolor
cede queda una extremidad pesada
y tensa a la palpacin con imposibilidad para mantenerse erecto
sobre esa pierna.
Otra forma de presentarse en un
paciente ambulante es por un dolor
desgarrador en el msculo, producido al intentar la movilizacin.
Como si le hubieran golpeado en la
pant orrilla con la consecuent e
imposibilidad para la marcha y un
hematoma espontneo. En otras
ocasiones aparece el llamado sndrome de la clase turista que se
produce tras un largo viaje en coche
o avin en el que las piernas no se
han movido, han estado dobladas y
adems recalentadas por la radiacin solar y/o calefaccin.
Debe plant earse la hipt esis
diagnst ica de una t rombosis
venosa profunda cuando, adems
de los factores favorecedores, existe
alguno de los signos que a continuacin se detallan:
Dolor al bambolear pasivament e la pant orrilla (signo de
Ducuing).
Dolor a la palpacin de la cara
interna del muslo.
104 OFFARM
Varicosis reticular.
Dolor a la palpacin de la
ingle cuando se invita al paciente a
toser de manera voluntaria.
Edema de las extremidades
inferiores.
Cianosis cutnea.
Aparicin de circulacin colateral superficial.
Aumento de la temperatura
cutnea.