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NEURODESARROLLO

Sueo en los trastornos del neurodesarrollo


M.A. Idiazbal-Aletxa, S. Aliagas-Martnez

SUEO EN LOS TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO


Resumen. Introduccin. Los trastornos del sueo pueden afectar al funcionamiento diurno en una variedad de discapacida-
des del desarrollo neurolgico como el autismo, el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad y el sndrome de Asperger.
Desarrollo. En estudios que utilizan medidas conductuales y/o electrofisiolgicas se han identificado diferencias en la arqui-
tectura del sueo entre las personas con autismo, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y otros trastornos del
desarrollo. Los nios con discapacidades del desarrollo neurolgico presentan trastornos del sueo significativos, en espe-
cial, trastornos para conciliar o mantener el sueo. Los estudios sobre las alteraciones del sueo en nios con problemas aca-
dmicos y conductuales han puesto de relieve el papel que juegan los principales trastornos del sueo en la presentacin cl-
nica de los sntomas de falta de atencin y desregulacin conductual. Conclusin. La identificacin y el tratamiento de los
trastornos del sueo en nios con discapacidades del desarrollo neurolgico pueden mejorar la conducta diurna de estos pa-
cientes. A la hora de establecer un plan de tratamiento, es fundamental entender la etiologa subyacente del trastorno del sue-
o que, en muchos casos, es multifactorial. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S13-6]
Palabras clave. Autismo. Sueo. Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad.

INTRODUCCIN sndrome de piernas inquietas (SPI), el sndrome de movimien-


El sueo es un estado fisiolgico que conlleva la abolicin pe- to peridico de las extremidades (SMPE) o la narcolepsia, pue-
ridica de la conciencia vigil y la reduccin de las respuestas a den causar una sintomatologa similar a la del trastorno por d-
los estmulos ambientales. Se trata de un fenmeno rtmico y ficit de atencin/hiperactividad (TDAH), como falta de aten-
reversible, que se acompaa de cambios en diversas funciones. cin, hiperactividad y conductas disruptivas por un control defi-
En los nios, el sueo sigue un proceso de desarrollo que se ini- ciente de los impulsos en los nios que los presentan [3-5].
cia en la etapa fetal, que experimenta modificaciones durante Por otra parte, los trastornos del sueo pueden incrementar
los primeros aos de vida, y que declina y se deteriora en la ve- los sntomas en pacientes con trastornos del neurodesarrollo co-
jez. En el perodo neonatal, el patrn sueo-vigilia es ultradiano mo autismo y TDAH, y los tratamientos farmacolgicos utiliza-
y hacia los 6 meses de vida evoluciona hasta adoptar un patrn dos en estos pacientes (sobre todo los psicoestimulantes) pue-
circadiano. A partir del octavo mes de vida fetal, el sueo se es- den exacerbar y/o generar alteraciones del sueo [6].
tructura por completo, lo que significa la existencia de una ade- Tambin debe tenerse en cuenta que la comorbilidad que
cuada organizacin crtico-subcortical. La fase REM (rapid eye puede acompaar a los trastornos del neurodesarrollo, y ms en
movements) del sueo es de gran importancia en los primeros concreto al TDAH (ansiedad, sndrome de Gilles de la Tourette,
meses de vida, ya que interviene en la maduracin de la corteza depresin, trastorno negativista desafiante, etc.), puede asociar-
cerebral. En esta fase se producen procesos neuroendocrinos y se, asimismo, con trastornos del sueo. Numerosos estudios in-
de transmisin neuronal, as como de sntesis proteica, que pue- dican que el conjunto de fenmenos que componen el TDAH y
den ser significativos en la correcta integracin de los diferentes las alteraciones de la regulacin del ciclo vigilia-sueo poseen
sistemas que operan en el sistema nervioso central (SNC) [1]. mecanismos fisiopatolgicos comunes [7].
El insomnio es uno de los trastornos ms frecuentes del sueo Segn numerosos estudios sobre la fisiologa del sueo
infantil y se manifiesta como la dificultad para iniciar el sueo o REM, algunos aspectos clnicos del autismo podran explicarse
una alteracin en su mantenimiento, pero tambin puede supo- por las alteraciones que presentan los nios con esta enferme-
ner una duracin del sueo demasiado corta o un insuficiente dad durante la fase REM, puesto que durante esta fase se produ-
poder reparador de ste. Las principales consecuencias del in- cen procesos fundamentales del aprendizaje en el feto y en el
somnio en los nios son llanto fcil, irritabilidad, mal humor, nio. En los recin nacidos sanos, con fases de sueo REM que
falta de atencin, posibles problemas de crecimiento, fracaso superan el 50% del tiempo total de sueo (porcentaje que dismi-
escolar, inseguridad, timidez y mal carcter [2]. nuye segn avanza el desarrollo), cualquier tipo de alteracin en
La relacin entre los trastornos del sueo y los trastornos este contexto podra interferir en la modulacin cerebral [8].
del neurodesarrollo es compleja y puede enfocarse desde dife- Las diferentes alteraciones del SNC provocan un grave tras-
rentes puntos de vista. En primer lugar, los trastornos del sueo torno en la estructura del sueo de los nios. stos no pueden o
primario, como el sndrome de apnea-hipopnea del sueo, el les resulta extremadamente difcil realizar el proceso de cambio
de ritmo ultradiano a circadiano. No duermen las horas necesa-
Aceptado: 09.01.09. rias, estn ms inquietos e irritables, les resulta difcil dormir
Instituto Neurocognitivo INCIA. Clnica Nuestra Seora del Pilar. Barcelo-
sus siestas, se duermen en momentos inadecuados, etc. Esto
na, Espaa. provoca dificultades de conciliacin del sueo, despertares pre-
Correspondencia: Dra. M.A. Idiazbal Aletxa. Instituto Neurocognitivo INCIA. coces, mltiples despertares nocturnos o sueo de corta dura-
Clnica Nuestra Seora del Pilar. Balmes, 271. E-08006 Barcelona. E-mail: cin, entre otros problemas.
33012aia@comb.es En el autismo, y en general en todos los trastornos generali-
2009, REVISTA DE NEUROLOGA zados del desarrollo (TGD), tambin son frecuentes los trastor-

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nos del sueo, entre los cuales las alteraciones del sueo ms Respecto a la inmadurez en la organizacin del sueo, se ha
frecuentes son el insomnio y los despertares nocturnos [9]. observado que a menor madurez del nio, mayor desestructura-
cin del sueo, y que existe una correlacin negativa entre el ni-
vel de desarrollo y las alteraciones del sueo.
ALTERACIONES DEL SUEO Y La realizacin de una polisomnografa (PSG) nocturna re-
TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO sulta de gran importancia para evaluar las alteraciones del sueo
Los trastornos del neurodesarrollo comprenden un grupo hete- en la etapa infantil, sobre todo en nios con trastorno del neuro-
rogneo de cuadros clnicos que causan sntomas desde las pri- desarrollo, en quienes el nmero, la trascendencia y la veloci-
meras etapas de la vida y que afectan a la evolucin del desarro- dad de los fenmenos que acontecen son determinantes. A estas
llo cognitivo, del lenguaje y de la conducta. Se trata, en su ma- edades, su importancia se acrecienta al tratarse de una etapa de
yor parte, de trastornos crnicos con un conjunto amplio de la vida en evolucin, as como porque se posee una menor capa-
etiologas y afecciones. La gravedad del deterioro y la variedad cidad para expresarse y porque el entorno influye sin que pueda
de los sntomas asociados con l reflejan disfunciones focales o ser controlado. Por estas razones, la realizacin de una PSG in-
globales, estructurales o funcionales de redes neuronales [10]. fantil es ms importante que en el adulto en el estudio de las al-
Como ya se ha comentado, debe tenerse en cuenta que las teraciones cerebrales, en general, y en los trastornos del neuro-
alteraciones del sueo en nios no siempre producen manifesta- desarrollo, en particular.
ciones como fatiga, sino que, por el contrario, manifiestan una Durante el registro polisomnogrfico nocturno se observan
sintomatologa paradjica, como labilidad emocional, irritabili- alteraciones electroencefalogrficas, con desestructuracin del
dad, baja tolerancia a la frustracin, trastornos de conducta y sueo, disminucin del sueo REM (en general, a mayor nivel
agresividad. Por otro lado, es importante tener en cuenta que los de disfuncin neurolgica se detecta una menor proporcin de
trastornos del sueo afectan al funcionamiento diurno de estos sueo REM), despertar precoz y despertar nocturno con dificul-
nios. La identificacin y el tratamiento de los trastornos del tad para conciliar de nuevo el sueo [16].
sueo en los nios con trastornos del neurodesarrollo hacen que Respecto a las alteraciones funcionales del sueo, diversos
mejore de forma significativa su calidad de vida durante el da trabajos, en los que se han llevado a cabo anlisis de las altera-
[11]. Numerosos estudios indican que los trastornos del sueo ciones del sueo descritas mediante la realizacin de un diario
en nios presentan una alta prevalencia que oscila entre el 25 y del sueo y estudios con registros polisomnogrficos nocturnos,
el 40% en la poblacin general, y que estas cifras se incremen- refieren que las principales alteraciones del sueo en los pacien-
tan en nios con trastornos del neurodesarrollo [12,13]. tes con TGD son la dificultad para dormirse (en el 48% de los
Los trastornos del desarrollo en los que con ms frecuencia nios autistas), el despertar precoz con dificultad para dormirse
se observan alteraciones del sueo son el TDAH y el autismo. (en el 43%), el incremento de los despertares nocturnos (el 56%
En pacientes con esta ltima enfermedad, se observa un incre- sufre despertares nocturnos de una a tres noches por semana y el
mento de la prevalencia de los trastornos del sueo respecto a la 20% de cuatro a seis noches por semana) y la somnolencia diur-
observada en la poblacin normal, que oscila entre el 44 y el na (en el 31%). El 10% de estos trastornos se considera grave y
83% [14]. En el TDAH, la prevalencia de los trastornos del sue- el 22%, moderado [17]. La dificultad para dormirse y el desper-
o oscila entre el 25 y el 50% [15]. tar nocturno son las alteraciones del sueo observadas con ma-
Entre las alteraciones del sueo ms frecuentes en esta po- yor frecuencia [18]. Por otro lado, son numerosos los estudios
blacin se incluyen el incremento de los despertares nocturnos, que han demostrado que la presencia de trastornos del sueo en
el despertar precoz y una disminucin de la cantidad total de pacientes con TGD intensifica los sntomas relacionados con el
sueo. La relacin entre los trastornos del neurodesarrollo y los trastorno autista [19]. Estudios llevados a cabo en nios en edad
problemas de sueo es compleja y, generalmente, bidireccio- escolar con sndrome de Asperger y con autismo de alto funcio-
nal. Es decir, los problemas de sueo pueden exacerbar la sin- namiento han evidenciado la existencia de dificultades para ini-
tomatologa de estos trastornos y tambin ser su causa. Por ciar y mantener el sueo (sntomas principales del insomnio) y
ejemplo, los nios con TDAH presentan dificultades para con- una excesiva somnolencia diurna en estos pacientes respecto a
ciliar el sueo y, al mismo tiempo, la deprivacin de sueo ge- lo observado en la poblacin general. Por otro lado, los pacien-
nera dificultades en la capacidad de concentracin durante el tes que presentaban alteraciones del sueo tenan puntuaciones
da [15]. ms altas (segn los cuestionarios completados por los padres)
Al ser el sueo una de las funciones vitales para la supervi- en sintomatologa del espectro autista, as como un incremento
vencia de los seres humanos y la infancia un perodo de desarro- de sntomas emocionales, trastornos de comportamiento e hipe-
llo, puede comprenderse que una alteracin del sueo en los ractividad que los que no presentan alteraciones del sueo [20].
TGD puede hacer que empeoren unos sntomas que bsicamen- En el sndrome de Rett, los trastornos del sueo son muy fre-
te son neurocognitivos y comportamentales. Salvo en situacio- cuentes. El 67,8% de nias con sndrome de Rett presentan in-
nes de evolucin extrema, como sucede en el trastorno de Rett, somnio de inicio y el 21%, despertares frecuentes; finalmente, se
en el que al final se produce una encefalopata progresiva con produce una encefalopata progresiva con desestructuracin com-
desestructuracin completa de todas las funciones, entre ellas el pleta de la totalidad de las funciones, entre ellas, el sueo [21].
sueo, puede sealarse que existen caractersticas generales del Los nios con TDAH presentan numerosos problemas, co-
sueo en los TGD, como son: a) la desestructuracin del sueo mo bajo rendimiento acadmico, problemas de relacin inter-
(inmadurez cerebral), que pueden generar una alteracin del personal con familiares y compaeros, y baja autoestima. Los
neurodesarrollo, similar a la que se observa en las demencias individuos que presentan TDAH durante la infancia pueden se-
orgnicas del adulto; b) las alteraciones funcionales del sueo guir teniendo los sntomas durante la adolescencia y la vida
(variaciones en la eficiencia y calidad del sueo), y c) la presen- adulta. Todo ello resulta de capital importancia, ya que el diag-
cia de actividad epileptiforme monofocal o multifocal. nstico y el tratamiento a tiempo pueden modificar el desarrollo

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educacional y psicosocial de la mayora de estos nios. Los es- fragmentacin en el SPI y en el SMPE producen hipersomno-
tudios ms actuales sobre el sueo en estos casos sealan que lencia diurna y sntomas clnicos similares a los del TDAH. Por
los nios con TDAH tienen ms problemas de sueo si se com- otra parte, este ltimo y el SPI/SMPE podran presentar una fi-
paran con los nios normales. siopatologa comn, como la disminucin de las concentracio-
En el TDAH, los trastornos del sueo, sobre todo las dificul- nes de dopamina. De hecho, con el tratamiento de nios con SPI
tades para iniciar y mantener el sueo, son frecuentes, pero la con agonistas dopaminrgicos se ha observado una mejora en
relacin entre los trastornos del sueo y el TDAH no es sencilla. la cantidad y en la calidad del sueo, as como en los sntomas
Por ejemplo, las manifestaciones de los trastornos primarios del caractersticos del TDAH que previamente eran resistentes al
sueo, como el sndrome de apnea del sueo, pueden simular tratamiento con psicoestimulantes [26]. Los trastornos respira-
sntomas propios del TDAH en algunos pacientes; los trastornos torios durante el sueo, como el sndrome de apnea obstructiva
comrbidos del sueo pueden exacerbar los sntomas propios del sueo en nios, se asocian con sntomas neurocognitivos y
del TDAH en otros; la medicacin psicotrpica utilizada para el de comportamiento, como dficit de atencin, alteraciones en la
tratamiento del TDAH o los trastornos psiquitricos comrbi- memoria y en las funciones ejecutivas, alteraciones del estado
dos asociados puede dar lugar a problemas de sueo, y stos de nimo, problemas de comportamiento y dificultades acad-
pueden, en algunos casos, suponer una desregulacin intrnseca micas que pueden simular la existencia de un TDAH [5]. En
del ciclo sueo-vigilia asociada con la disfuncin del SNC que otros estudios se ha documentado un incremento de sntomas de
presentan los pacientes con TDAH. Numerosos estudios han trastornos respiratorios durante el sueo, especialmente en ni-
evidenciado que un sueo insuficiente o de baja calidad genera os evaluados o diagnosticados de TDAH e indican que alrede-
hipersomnolencia diurna, alteracin en el estado de nimo y dor del 25% de los nios diagnosticados de TDAH presentan al-
trastornos de comportamiento, y que afecta de forma significa- teraciones respiratorias asociadas con el sueo, como ronqui-
tiva a las funciones neurocognitivas en los nios [22]. dos. stos son tres veces ms frecuentes en nios con TDAH
Por tanto, desde un punto de vista clnico, las dificultades de (33%) que en afectados por otros trastornos psiquitricos (11%)
sueo en nios con TDAH no slo poseen un impacto negativo o que en la poblacin general (9%) [27].
directo sobre la naturaleza y la intensidad diurna de los snto-
mas de esta enfermedad, sino que suponen un reto considerable
para el mdico a la hora de dilucidar la naturaleza y la etiologa EVALUACIN CLNICA Y TRATAMIENTO
de los problemas de sueo, as como para desarrollar estrategias Desde el punto de vista diagnstico, es importante realizar una
teraputicas adecuadas. cuidadosa evaluacin clnica en todos los nios con trastornos
Desde una perspectiva terica, existen evidencias que apo- del neurodesarrollo, en especial en los nios con TDAH, para
yan un solapamiento en los centros del SNC que regulan el sue- determinar si el diagnstico primario es un trastorno del sueo,
o y los que regulan la atencin y el arousal, lo que indica que un TDAH o un TGD, o si estos trastornos se presentan de mane-
la disfuncin en un sistema puede afectar en paralelo al otro. ra solapada.
Adems, alteraciones similares en las vas de neurotransmiso- Es importante evaluar qu posibles factores pueden contri-
res, sobre todo en los sistemas noradrenrgico y dopaminrgico, buir a la aparicin de trastornos del sueo en estos pacientes,
se encuentran tanto en el TDAH como en los trastornos del sue- como los frmacos psicotrpicos y los trastornos psiquitricos
o. Por tanto, no resulta sorprendente la alta frecuencia de tras- comrbidos. En el TDAH, los psicoestimulantes no slo afectan
tornos del sueo detectada en nios con TDAH, dada la estrecha al sueo de forma potencial, sino que tambin pueden tener un
relacin existente entre los sistemas cerebrales implicados en la efecto rebote cuando desaparece su efecto al final del da, efec-
regulacin del sueo y la vigilia, y los implicados en la regula- to que puede originar un incremento del arousal y de la hiperac-
cin de la atencin y el estado de nimo [23]. tividad [29]. El diagnstico de los trastornos del sueo en los ni-
El 25-50% de los nios con TDAH presenta algn trastorno os con trastornos del neurodesarrollo es clnico y se apoya en
del sueo (dificultad para dormirse, sonambulismo, parasom- la evaluacin neurofisiolgica, sobre todo en la realizacin de
nias, dificultad para despertarse, SPI, etc.), pero, a diferencia de una PSG nocturna que corrobora objetivamente los sntomas.
lo que sucede en los adultos, muchas veces pasan desapercibi- El tratamiento de los trastornos del sueo en esta poblacin
dos. Casi siempre se opta por mejorar los sntomas de la hiper- se basa en las medidas higinicas, el tratamiento farmacolgico,
actividad, del dficit de atencin y de la impulsividad, y no se la amigdalectoma y la adenoidectoma cuando estn indicadas,
trata el trastorno del sueo asociado [24]. as como en la adopcin de pautas de modificacin de conducta.
En estudios mediante PSG nocturna en nios con TDAH se El tratamiento de las alteraciones del sueo en nios con tras-
ha observado que, respecto a los nios control, los que presen- tornos del neurodesarrollo requiere, con frecuencia, no slo de
tan esta afeccin pasan ms tiempo en cama, tienen un incre- unas adecuadas medidas de higiene del sueo, sino tambin del
mento en la latencia del sueo REM con disminucin de la acti- uso de tratamiento farmacolgico con la finalidad de minimizar
vidad REM total y poseen un mayor nmero de ciclos de sueo, el impacto de las alteraciones del sueo en el nio. El papel de
un incremento de la latencia de sueo y una disminucin del la medicacin en el tratamiento de los problemas de sueo en
sueo total durante la noche [25]. estos nios es objeto de controversia. Numerosos estudios indi-
La prevalencia del SPI y del SMPE en nios no est bien de- can que la utilizacin de hipnticos y de sedantes en el trata-
finida. En ambos trastornos pueden observarse importantes sn- miento de los trastornos del sueo en nios es una prctica bas-
tomas neuroconductuales que pueden ser similares a un TDAH. tante habitual. Debe tenerse en cuenta que el frmaco ms apro-
Alrededor del 44% de los nios con TDAH presenta sntomas piado en cada caso ser aquel con el que se consiga el mayor
de SPI y el 26% de los nios con este ltimo muestran sntomas de efecto beneficioso con un mnimo de efectos secundarios. Exis-
TDAH. Los mecanismos que subyacen a esta relacin no estn ten tratamientos novedosos, como la melatonina y otros frma-
claros, pero la disminucin de la duracin del sueo y su mayor cos, que mejoran el patrn hpnico [28].

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CONCLUSIN tener una alerta adecuada en las actividades diarias, el incre-


Los trastornos del sueo en los nios con trastornos del neuro- mento de los trastornos de comportamiento y las dificultades aca-
desarrollo poseen una alta prevalencia, pero con frecuencia pa- dmicas. La evaluacin del sueo debe formar parte de la asis-
san desapercibidos para el mdico. Entre los trastornos ms fre- tencia sistemtica en la valoracin clnica de los nios con tras-
cuentes se encuentran la dificultad para conciliar el sueo y el torno del neurodesarrollo, con el fin de realizar un diagnstico y
incremento de los despertares nocturnos, con importantes reper- un tratamiento adecuados a cada caso que ayuden a mejorar la
cusiones cognitivas y conductuales, como la dificultad para man- calidad de vida del nio y de su familia.

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SLEEP IN NEURODEVELOPMENTAL DISORDERS


Summary. Introduction. Sleep disorders can affect daytime functioning in a variety of neurodevelopmental disabilities as
autism, attention deficit hyperactivity disorder and Asperger syndrome. Development. Researchers using behavioural and/or
electrophysiological measures have identified differences in sleep architecture among people with autism, attention deficit
hyperactivity disorder and other developmental disorders. Children with neurodevelopmental disabilities have significant
sleep problems, most commonly disorders of initiating and maintaining sleep. Studies of sleep disturbance in children with
academic and behavioural problems have underscored the role that primary sleep disorders play in the clinical presentation
of symptoms of inattention and behavioural dysregulation. Conclusions. Identification and treatment of sleep disorders in
children with neurodevelopmental disabilities may improve daytime behaviour in this patients. When establishing a treatment
plan, it is imperative to understand the underlying etiology of the sleep problem, which in many cases is multifactorial. [REV
NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S13-6]
Key words. Attention deficit hyperactivity disorder. Autism. Sleep.

S16 REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S13-S16