1etica en La Prescripcion de Mediacmentos

Instituto de Biotica
y Ciencias de la Salud
Unidad 6. Curso On line de tica Clnica en Atencin Primaria.
TICA DE LA PRESCRIPCIN
Rodrigo Crdoba Garca
Mdico de familia. Centro de Salud Delicias Sur
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria
Profesor asociado de la Facultad de Medicina de Zaragoza
TABLA DE CONTENIDOS
1. OBJETIVOS ...........................................................................................................................................2
2. CLARIFIQUEMOS IDEAS: GLOSARIO DE CONCEPTOS ESENCIALES ................................3
Copyright Instituto de Biotica y Ciencias de la Salud. Zaragoza
3. LO QUE DEBEMOS SABER ...............................................................................................................5

3.1. NECESIDAD DE LA TERAPIA FARMACOLGICA: BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA .............................5
3.2. EQUIDAD. EL GASTO FARMACUTICO Y LA ELECCIN DE LA ESPECIALIDAD FARMACUTICA .................7
3.3. EL IMPERATIVO TICO DE MANTENERSE INFORMADO SOBRE LOS MEDICAMENTOS:..............................11
A.-ALGUNAS PAUTAS PARA MEJORAR LA ELECCIN ENTRE LAS DIFERENTES FUENTES DE INFORMACIN
PARA LA PRESCRIPCIN FARMACUTICA ...................................................................................................11
B.- ALGUNAS PAUTAS PARA CONSEGUIR UNA LECTURA EFICIENTE DE LA LITERATURA SOBRE
MEDICAMENTOS O CMO UTILIZAR EL TIEMPO DE MANERA MS EFICIENTE ..............................................11
C.- RELACIONES DE LOS MDICOS CON LA INDUSTRIA FARMACUTICA ....................................................12
3.4. ACTITUD ANTES DE PRESCRIBIR NUEVOS FRMACOS............................................................................14
5. RECAPITULANDO.............................................................................................................................23
-1-
1. Objetivos
Al terminar esta seccin, adems de desarrollar una actitud reflexiva
ante las cuestiones ticas que surgen en atencin primaria relacionadas con
este tema, usted habr adquirido conocimientos y habilidades que le
permitan:
- Comprender los pasos bsicos de la prescripcin tica. Estos pasos

van a ser: pertinencia de la prescripcin farmacutica y adecuacin de la
prescripcin a las caractersticas biogrficas y patolgicas del paciente y al
coste del producto prescrito, tanto para el paciente como para la sociedad.
- Prescribir de forma razonada, tras valorar adecuadamente criterios

de
beneficios
riesgo,
pero
tambin
de
coste/eficacia
de
coste/efectividad, para optar por ltimo por un tratamiento, teniendo en

cuenta que ello implica dos etapas: la seleccin de principio activo y la
seleccin de la especialidad farmacutica, que inevitablemente hay que
contemplar en nuestro medio.
- Valorar actitudes con relacin al uso de frmacos frente a la

posibilidad de instaurar medidas de tipo no farmacolgico que suponen
menos riesgo para el paciente y un compromiso mayor para el cambio.
Tambin las actitudes frente a los diferentes tipos de presiones a las que
estn expuestos los mdicos: presiones de los propios pacientes para que
se les prescriban determinados frmacos aconsejados por familiares,

vecinos, mdicos privados o a travs de la publicidad en los mdicos de
comunicacin; presiones de la industria farmacutica a travs de la visita
mdica, materiales, congresos, reuniones, simposium y otras medidas
incentivadoras del consumo de frmacos; presiones de la administracin
sanitaria a travs de
medidas restrictivas del consumo y de control del
gasto farmacutico.
-2-
2. Clarifiquemos ideas:
Glosario de conceptos esenciales
-Prescripcin razonada: Es una prescripcin de un producto basada
en su eficacia clnica contrastada y en una informacin completa sobre
farmacocintica, biodisponibilidad, efectos adversos, contraindicaciones e
interacciones,
considerando
adems
aspectos
de
dosificacin,
cumplimentacin y coste econmico.
-Seleccin de frmacos: Es un proceso continuo, multidisciplinario y

participativo que pretende asegurar el acceso a los frmacos ms
necesarios en un nivel del sistema sanitario teniendo en cuenta su eficacia
seguridad, calidad y coste, e impulsar su utilizacin racional
-Prescripcin inducida: Cualquier prescripcin procedente de algn

mdico fuera de los centros de atencin primaria o procedente directamente
de la demanda del propio paciente o a sugerencia del farmacutico.
-Prescripcin delegada: parte de la prescripcin del
mdico de
atencin primaria que ha sido inducida por especialistas del segundo o

tercer nivel.
-Fases de la evaluacin de nuevos frmacos: Etapas en el

desarrollo de una nueva molcula. Clsicamente se definen cuatro etapas o
fases:
La
comprende
la
experimentacin
en
animales,
la
II
la
experimentacin en humanos voluntarios sanos, la III la evaluacin en

pacientes incluidos en ensayos clnicos pre-comercializacin y la IV los
ensayos y estudios de farmacovigilancia post-comercializacin.
-Ensayo promocional: Corresponde a un ensayo fase IV aunque su

autentico fin es promocionar una nueva especialidad farmacutica
-3-
-Especialidades genricas: Especialidades comercializadas con el

nombre genrico y que gozan de un precio ms bajo al haber finalizado el
periodo de amortizacin terico de los costes de investigacin.
-Beneficio/riesgo: Relacin entre la ganancia teraputica de una

especialidad y los riesgos de efectos secundarios o colaterales que pueden
desaconsejar o no su utilizacin en determinados casos.
-Coste/eficacia:
Relacin
entre
el
coste
econmico
de
una
especialidad y los beneficios para la salud en comparacin con otras

sustancias previamente disponibles y experimentadas. Slo tiene sentido
para comparar diversas opciones.
-Coste/efectividad: Relacin entre el coste de un tratamiento y la

ganancia en trminos de expectativas de vida. Slo tiene sentido para
comparar diversas opciones.
-4-
3. Lo que debemos saber
3.1. Necesidad de la terapia farmacolgica: Beneficencia y no

maleficencia
Ante la prescripcin farmacutica, el profesional sanitario se sita en el
centro de un tringulo configurado por la administracin sanitaria, los
usuarios y por la industria farmacutica (IF). La relacin entre el mdico y
los pacientes se fundamenta en la confianza y no es por tanto una relacin
comercial1. El cdigo hipocrtico deja esto perfectamente claro en el sentido
de que en ningn caso los intereses comerciales deben prevalecer sobre el
deber de procurar el mayor bienestar al paciente. La relacin con la
industria tiene elementos comerciales, por tanto el objetivo de su
promocin es vender los productos a los pacientes y en ese acto los
mdicos actan de facto como intermediarios de esa relacin entre la IF y
los usuarios. Pero en cualquier caso el usuario confa en que lo que el
mdico pueda ofrecerle sea lo mejor para su salud1.
La
excesiva
oferta
de
especialidades
farmacuticas
constituye
objetivamente un elemento de confusin como efecto secundario de una

regulacin discutible del mercado farmacutico. En Espaa estn aprobados
ms
de
2000
principios
activos
comercializados
en
ms
de
5000
especialidades farmacuticas. Esta confusin no afecta solamente a los

profesionales desbordados por las continuas novedades teraputicas que
aparecen en una vertiginosa carrera que llega a exceder la lgica de
marketing ms agresivo. Tambin los usuarios reciben mensajes de los
medios de comunicacin que les hacen concebir falsas expectativas

derivadas de las noticias de tinte sensacionalista sobre nuevos frmacos con
efectos definitivos, mgicos y casi sobrenaturales.
Joln Garijo L. Responsabilidad en la prescripcin y relacin con la industria farmacutica. En: Sobre biotica y
medicina de familia. Documento de la sociedad espaola de medicina de familia y comunitaria. Documento
semFYC n 6. Palma de Mallorca, 1996: 75-81. El documento ha sido publicado ntegro en la seccin Documentos
semFYC de la revista Atencin Primaria. La referencia concreta est disponible en: Altisent Trota R, Delgado
Marroqun MT, Joln Garijo L, Martn Espldora MN, Ruiz Moral R, Simn Lorda P, Vzquez Daz JR. Sobre
biotica y medicina de familia (y V). Aten Primaria, 2000; 25: 505-511. http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go?pident=11181
-5-
El sistema sanitario, en un proceso de reforma ralentizada, sigue

presentando limitaciones serias en la dedicacin de minutos por paciente en
atencin primaria. Las consecuencias de esto sobre la prescripcin pueden
suponer
la
pervivencia
de
prcticas
que
ya
deberan
haber
sido
desterradas2.
Las deficiencias de formacin de farmacologa y teraputica en el
pregrado y el postgrado ocasionan una deficiente capacitacin crtica de los
mdicos generales para la prescripcin. La formacin farmacolgica queda
as apoyada en la imitacin de los hbitos de prescripcin hospitalarios o en
la informacin comercial ms que en la lectura, la discusin con otros
mdicos y la reflexin sobre textos, manuales y revistas actualizadas y
publicaciones independientes.
Para asegurar el principio tico de la beneficencia, la eleccin de la
terapia
farmacolgica
debe
obedecer
criterios
de
eficacia
clnica
contrastada en la literatura mdica internacional de reconocida solvencia e

imparcialidad, informacin completa y suficiente sobre farmacocintica,
biodisponibilidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones,
aspectos de dosificacin, cumplimentacin y coste econmico. Estos
factores no pueden, por otra parte, valorarse aisladamente, sino que hay
que establecer un balance entre beneficios/riesgos y entre coste/eficacia,
sin olvidar en ningn momento los tres factores que intervienen en el
proceso teraputico: el enfermo, la enfermedad y el tratamiento (el
medicamento)3.
En primer lugar conviene tener cierta certidumbre de que el frmaco a
prescribir es til y tiene un valor teraputico demostrado que pueda

proporcionar un beneficio al paciente. Se ha dicho que del 30 al 40% de los
frmacos utilizados en medicina no tiene un valor teraputico de eficacia
demostrada en la especie humana. Pequeos estudio realizados por centros
de salud espaoles han corroborado esta afirmacin al observarse que al
De Vries TPGM. Gua de buena prescripcin. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 1988.
http://216.239.59.104/u/who?q=cache:K5mpbPgCroIJ:www.who.int/medicines/library/par/ggprescribing/who
-dap-94-11en.pdf+&hl=es&ie=UTF-8 ; www.who.int/medicines/library/par/ ggprescribing/who-dap-9411en.pdf
3
Garca F. Uso racional de los medicamentos. Med Clin (Barc) 1990; 94:628-632.
-6-
menos un 30 % de los frmacos empleados en atencin primaria no eran

procedentes4.
En lo referente al beneficio de la terapia, lo primero que hay que
procurar es que al menos no cause perjuicio (primum non nocere) y evitar
en la medida de lo posible las reacciones adversas inducidas por frmacos.
Frecuentemente
estos
efectos
indeseables
son
la
resultante
de
la
polifarmacia, los errores en la administracin y en la prescripcin o por

malinterpretacin de las instrucciones mdicas por parte del usuario,
especialmente cuando son meramente verbales.
Algunos
mdicos
tienden
pensar
que
una
vez
realizada
la
prescripcin termina su misin y queda al paciente el trabajo de proceder a

su cumplimiento. Pero ocurre a menudo que los profesionales son incapaces
de conseguir un cumplimiento superior al 50% en los tratamientos
crnicos5. A menudo el no cumplimiento obedece a problemas de creencias
o
deficiente
informacin
sobre
los
objetivos
del
tratamiento.
El
incumplimiento puede expresarse en forma de baja ingesta de dosis o

tambin en mala tcnica en la aplicacin de las mismas (aerosoles). Por
ello, no slo es preciso usar frmacos adecuados sino tambin procurar
ayudar al paciente que realmente los necesita para que se los administre de
una forma correcta. Del mismo modo, no slo es preciso un mejor
conocimiento tcnico de farmacologa y teraputica sino tambin de los
procedimientos de comunicacin precisos para mejorar el grado de
cumplimiento de los frmacos de elevado valor. Es un deber tico
asegurarse
razonablemente
del
buen
cumplimiento
de
la
terapia
(beneficencia).
3.2. Equidad. El gasto farmacutico y la eleccin de la

especialidad farmacutica
La tica de la prescripcin razonada tiene diversos pasos que hay que
seguir ordenadamente (Tabla 1). El primer paso es definir correctamente el
4
Pereir R, Rodrguez JM, Bastral MD, Guijarro G, Snchez V, Superviola J. Prescripcin farmacolgica en
consultas de medicina general. Aten Primaria 1995; 15: 286-288.
5
Haynes RB, Sacket DL. Taylor DW. How to detect and manage low patient compliance in chronic illness.
Geriatrics, 1980; 35:96-97
-7-
problema de salud. El segundo paso consiste en especificar de forma

precisa el objetivo teraputico.
El tercer paso consiste en realizar un
inventario de los tratamientos disponibles y proceder a la seleccin

teraputica para un problema de salud determinado. Aqu puede haber
diversas alternativas
farmacolgicas o no farmacolgicas. Por lo tanto el
cuarto paso consiste en hacer una seleccin entre las diversas alternativas
disponibles para tratar un determinado proceso sobre la base de criterios
jerrquicos de eficacia, toxicidad, conveniencia y coste, por este orden. Este
proceso hay que tenerlo claro antes de entrar a la consulta y forma parte de
la formacin continuada. El quinto y ltimo paso consiste en seleccionar un
frmaco y una especialidad farmacutica. En este proceso se trata de
adecuar la seleccin a las caractersticas del paciente y valorar las
circunstancias que podran modificar la estrategia teraputica de eleccin
como puede ser la falta de respuesta a tratamientos previos, la presencia
potencial de un tratamiento previo que puede provocar interacciones, la
presencia de contraindicaciones, la patologa concomitante, experiencias
adversas a frmacos previas, los problemas de cumplimentacin, etc.
Quizs no sea prudente olvidar que la medicina es tambin un arte adems
de una ciencia y en cualquier caso la respuesta a una droga tiene una gran
variabilidad individual por lo que es posible que un frmaco beneficie a
ciertos pacientes pero no a otros. En ese sentido, la experiencia y la
observacin del profesional tienen mucho que decir al margen de la
informacin que proporcionan los ensayos clnicos controlados.
Los
ensayos
con
nuevos
frmacos
suelen
incluir
pacientes
anglosajones o escandinavos, diferentes a la poblacin mediterrnea (por

ejemplo los nrdicos sufran frecuentes aplasias por cloramfenicol mientras
eso era muy raro en poblacin del sur de Europa) y estos pacientes no
tendrn seguramente patologa concomitante y se situarn en edades
medias de la vida, por lo que no es seguro que las conclusiones se puedan
transponer a nuestra consulta. Es por tanto el juicio clnico y el sentido
comn lo que deber ayudarnos a decidir sobre la mejor alternativa
teraputica.
-8-
El tercer paso del proceso es la seleccin de la especialidad

farmacutica. La seleccin de frmacos en atencin primaria a travs de la
dinmica de grupos de trabajo puede contribuir a la difusin de criterios
racionales de prescripcin y manejo teraputico de problemas entre los
mdicos de familia en ejercicio o en periodo de formacin.
El sistema sanitario espaol emplea alrededor del 20 % de su
presupuesto en farmacia. En trminos absolutos el gasto no es excesivo
pero quizs s lo es en relacin con el gasto sanitario total, resultando
preocupante el ritmo de incremento anual del captulo de farmacia. Por
estos motivos los gestores de los servicios sanitarios lanzan diversas
iniciativas polticas para tratar de contenerlo. Una de esas iniciativas es la
Ley
13/1996
de
Especialidades
Farmacuticas
Genricas
(EFG)
que
pretende reducir el coste medio de las especialidades ms vendidas que ya

han visto caducada su licencia de explotacin. El trmino bioequivalencia
viene oyndose en los ltimos tiempos acompaando la promocin de los
frmacos genricos. Sin embargo este trmino no es unvoco y encierra
cuatro
niveles
diferentes:
a)
bioequivalencia
qumica:
significa
que
qumicamente la especialidad es cualitativa y cuantitativamente equivalente

al original; b) bioequivalencia galnica: significa que la especialidad tiene
las mismas caractersticas: forma de la cpsula/comprimido, tamao de las
partculas, pureza...; c) bioequivalencia farmacolgica o teraputica: la
especialidad
administrada
voluntarios
sanos
consigue
alcanzar
concentraciones en sangre y mantenerlas de forma equivalente a la original

y d) bioequivalencia clnica: la especialidad es capaz de reproducir en
enfermos los mismos beneficios clnicos que la original.

La legislacin farmacutica espaola vigente prcticamente hasta la
normativa europea de 1992 otorgaba autorizacin a un determinado
"proceso de fabricacin" (patente de procedimiento) de un producto pero no
al "producto" en s mismo (patente de producto)
Esto significa que si un
fabricante sintetizaba por un procedimiento distinto al original, por ejemplo,

amoxicilina, podra ser autorizado para su comercializacin en el mercado
farmacutico. La nica exigencia era demostrar una bioequivalencia qumica
respecto al original. Esto explica la enorme proliferacin de productos
-9-
"copia" disponibles en la farmacopea espaola solamente comparable a la

italiana en el panorama europeo y motivada en parte por el afn de
proteccionismo sobre una industria nacional fragmentada y excesivamente
"comercial" en esos momentos. El motivo de la aparicin de muchos
productos despus de 1992 estriba en la concesin previa de la autorizacin
correspondiente. Estos productos "copia" solamente tenan garantizada la
bioequivalencia qumica y no siempre la bioequivalencia galnica, no
estando obligados a presentar estudios de bioequivalencia biolgica ni
clnica. La aparicin de la normativa de EFG supone un nivel de exigencia
mayor
para
estas
especialidades
que
deben
presentar
estudios
de
bioequivalencia biolgica. Esta exigencia se limita a presentar estudios en

voluntarios sanos demostrando los niveles plasmticos. El ahorro econmico
por utilizar estas especialidades oscila entre el 11 y el 70%, siendo la media
del 30% sobre el producto ms caro. Por lo tanto el incremento en la
utilizacin de genricos es algo deseable en trminos de equidad pero
tambin lo es la indicacin adecuada del producto (es necesario o no) y la
seleccin del principio activo ms econmico cuando otra alternativa no
ofrezca ventajas (diurtico en lugar de IECAs en hipertensin arterial no
complicada)6,7. No obstante a veces el frmaco ms barato no siempre es el
ms coste-efectivo como ocurre con el omeprazol frente a ranitidina o con
las estatinas frente a los fibratos8,9
Tabla 1: Proceso de prescripcin razonada para la seleccin de

medicamentos
Primer Paso
Definir correctamente el problema de salud
Segundo Paso
Especificar de forma precisa el objetivo teraputico
Tercer paso
Hacer un inventario de los tratamientos disponibles farmacolgicos o

farmacolgicos
Cuarto Paso
Seleccionar un grupo de frmacos
Quinto paso
Seleccionar un frmaco y una especialidad farmacutica
August P. Initial treatment of hypertension. N Engl J Med 2003; 348:610-7

Kawachi I, Malcolm LA. The cost-effectiveness of treating mild to moderate hypertension: a reppraisal. J
Hypertens 1991; 9:199-208.
8
Barradell LB, Mc Tavish D. Omeprazol. Evaluacin econmica de su empleo en la lcera duodenal y en
la esofagitis por reflujo. Pharmacoeconomics 1993; 3: 482-583.
7
- 10 -
3.3. El imperativo tico de mantenerse informado sobre los

medicamentos:
a.-Algunas pautas para mejorar la eleccin entre las diferentes fuentes de informacin
para la prescripcin farmacutica
- Las diferentes fuentes de informacin disponibles pueden variar en

funcin de la situacin personal. La consulta y discusin regular de boletines
farmacoteraputicos independientes puede ser la ms eficiente.
- Hay que decidir cual es el mejor mtodo para mantenerse al da,
mediante la elaboracin de un listado con todos los recursos disponibles a
los que se tenga acceso. Intentar encontrar como mnimo una de cada una
de las fuentes que se sealan a continuacin10 (Tabla 2):
Tabla 2: Fuentes de informacin para la prescripcin farmacutica

1) Revistas mdicas
2) Boletines de informacin sobre medicamentos
3) Manuales de farmacologa clnica
4) Comits farmacoteraputicos, especialistas o cursos de postgrado.
b.- Algunas pautas para conseguir una lectura eficiente de la literatura sobre
medicamentos o cmo utilizar el tiempo de manera ms eficiente
Artculos: Muchos prescriptores no pueden leer todo lo que quisieran.
Las razones son la falta de tiempo y la gran cantidad de papel e informacin

que reciben. Existen guas para interpretar la literatura cientfica, por
ejemplo en el campo de los efectos secundarios de los medicamentos11. Este
tipo de formacin metodolgica tiene una gran importancia.
Plans P, Rovira J. Estudio del coste-efectividad de los tratamientos farmacolgicos hipolipemiantes. Med Clin
(Barc). 1995; 105: 327-333.
10
Anderson GM, Lexchin J. Strategies for improving prescribing practice. CMAJ, 1996; 154: 1013-7.
11
Levine M, Walters S, Lee H, Haines T, Holbrook A, Moyer V. Guas para usuarios de la literatura mdica IV:
Como utilizar un artculo de efectos nocivos. JAMA (ed. Esp) 1994;271:1715-1619
- 11 -
Al leer revistas clnicas se puede ahorrar tiempo si se comienza por

identificar los artculos que vale la pena leer con los siguientes pasos (Tabla
3):
Tabla 3: Pasos para identificar artculos que vale la pena leer

1) Mirar el titulo para decidir si parece interesante o til. Si no es as
pasar al siguiente artculo

2) Revisar los autores. El lector experimentado conocer muchos autores
y sabr si suelen proporcionar informacin valiosa o no. Si los autores

son desconocidos se puede conceder el beneficio de la duda.
3) Leer el resumen con el principal objetivo de averiguar si la conclusin
nos resulta interesante

4) Considerar el contexto para valorar si se asemeja a nuestras
condiciones de trabajar y decidir si las conclusiones son aplicables a

nuestro mbito
5) Examinar la seccin sobre pacientes y mtodos. Solamente podremos
aceptar como vlidas las conclusiones si se conoce y admite el mtodo

de investigacin.
6) Comprobar las citas bibliogrficas. Si se conoce el tema seguramente se
podr comprobar si los autores han incluido las referencias principales

en este campo.
c.- Relaciones de los mdicos con la industria farmacutica
Es un hecho que la fuente de informacin sobre medicamentos ms

accesible para el profesional de atencin primaria es la IF. La enorme
inversin econmica que hace la industria en promocionar sus productos
explica
al
menos
en
parte
su
influencia
en
la
prescripcin
de
medicamentos12. La inversin econmica comprende a menudo una serie de

regalos o privilegios para los mdicos. Aunque la mayora de ellos no cree
que los regalos afecten a su prescripcin, un metaanlisis concluye que la
relacin con la industria afecta a la prescripcin y a la conducta del
mdico13. Es fundamental que el profesional sepa valorar adecuadamente la
informacin que recibe de la industria y contrastarla con otras fuentes,
12
13
Castillo P. Promocin y publicidad farmacutica: Quo vadis? Med Clin ( Barc) 1992; 99:30-309
Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283:373-380.
- 12 -
sobre todo a la hora de decidir la prescripcin de un frmaco de reciente

lanzamiento. An contando con un Cdigo Espaol de Buenas Prcticas para
la Promocin de los Medicamentos, cuya nueva versin entr en vigor el 1
de septiembre de 200214, un estudio reciente ha revelado que en nuestro
pas el 44% de las afirmaciones incluidas en los folletos de propaganda y
promocin
de
medicamentos
no
se
sustentaban
en
las
referencias
bibliogrficas aportadas. Ello es debido muchas veces a que los pacientes a

los que se recomienda el producto no se corresponden con los pacientes
incluidos en los ensayos clnicos15.
La OMS ha establecido unos principios generales, que imponen como
norma utilizar solamente la informacin aprobada por las autoridades
nacionales en los trmites de registro, restringir la publicidad de los
medicamentos de prescripcin nicamente a las revistas de carcter
profesional y penalizar el incumplimiento de las normas ticas. Al margen
de todo esto, deben seguirse algunas pautas (Tabla 4)16 y un cdigo tico
de actuacin a nivel profesional. A modo de ejemplo, la Tabla 5 presenta el
cdigo tico del Colegio de Mdicos de Barcelona (COMB)17
Tabla 4: Algunas pautas para mejorar la actitud a seguir ante los visitadores
mdicos con relacin a la entrevista
-Tomar la iniciativa al comienzo de la conversacin con objeto de conseguir toda la
informacin que se precisa sobre un determinado producto, incluido el precio

-Delimitar bien si el producto es reembolsable por la Seguridad Social
-De inicio pedir una ficha tcnica del producto para poder contrastarla con la
informacin oral que se proporciona

-Prestar una atencin especial a los efectos secundarios y contraindicaciones y pedir los
trabajos en los que se analicen dichos efectos
14
http://www.farmaindustria.es/Index_secundaria_publicaciones.htm
15
Villanueva P, Peiro S, Librero J, Pereiro I. Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical

journals. Lancet 2003; 361:27-32.
16
Day R. Haw to make the most of a visit from a pharmaceutical representative. Aus Presc 2000:23: 97-9
Estas
recomendaciones,
que
pueden
consultarse
en
la
pgina
web
del
COMB
(http://www.comb.es/cat/passeig/deonto/article106.htm ), aparecen recogidas en el artculo: Carballo F, Jdez J,
de Abajo F, Violan C. Biotica para clnicos. Uso racional de los recursos. Med Clin (Barc) 2001; 117: 662-675.
17
- 13 -
Tabla 5: Actitud tica recomendable de los mdicos frente a la

Industria farmacutica (COMB)
1. El mdico no debe recibir regalos de las compaas farmacuticas excepto los que tengan
un valor insignificante o simblico (< 6 euros)
2. El mdico puede aceptar el pago de gastos por acudir a un congreso o reunin cientfica
por un importe similar al que el mismo hubiera gastado en la asistencia, sin contrapartidas,
acompaantes ni actos ldicos
3. Los mdicos que organizan actividades para las sociedades cientficas deben programar
las actividades de promocin de la industria de forma independiente del programa de la
reunin
4. La organizacin de actividades de formacin continuada deben velar porque no haya
confusin entre mecenazgo y publicidad, ni entre material docente y promocional
5. Las sociedades cientficas han de velar por la independencia de las actividades que
organizan respecto a las aportaciones que reciban de la industria por alquiler de espacios
durante las reuniones cientficas, mecenazgo o actividades, o cualquier otro concepto.
Estas aportaciones deben ser consideradas donaciones sin compromiso para los miembros
de la sociedad. Los directivos deben informar sobre las aportaciones
6. Los mdicos no deben acepar la participacin en estudios de postcomercializacin de perfil
promocional
7. Los mdicos que participen en ensayos clnicos deben asegurarse de que el ensayo
cumple con todos los requisitos legales y reclamar del promotor el derecho a publicar
resultados negativos
8. Los mdicos considerados por la industria lderes de opinin deben aclarar sus eventuales
conflictos de intereses en sus publicaciones escritas. Deben extremar el rigor cientfico y la
objetividad en sus presentaciones pblicas. Tienen derecho a percibir honorarios por el
asesoramiento y participacin en programas de formacin continuada, pero este cobro no
exime de actuar con el mximo rigor cientfico.
3.4. Actitud antes de prescribir nuevos frmacos

Muchos frmacos nuevos no suelen ser mas que una copia de otros
frmacos del mercado o a lo sumo una muy modesta mejora teraputica
por lo que a menudo nos planteamos la duda de si merece la pena
incorporar las novedades al vademcum personal y en ltima instancia
quedarnos con el clsico aforismo: No es prudente ser el primero en
- 14 -
emplear un nuevo frmaco ni el ltimo en abandonar uno ya demasiado

viejo. En esa situacin debemos plantearnos las siguientes preguntas:
-Es realmente un nuevo frmaco?
-Cuales son sus indicaciones y efectividad?
-Es seguro?
-Es econmicamente asumible?
- Cul es el lugar en la teraputica?
- 15 -
4. Algunas cuestiones prcticas

Uno de los dilemas que se plantean a menudo es la actitud ante las
demandas inducidas por los pacientes. En el ejemplo siguiente se discuten
las implicaciones ticas a partir de un caso comn.
Caso 1
Un paciente trabajador activo solicita que se le "pasen" unas recetas de
un mdico privado y alega adems que, ya que para eso paga a la
Seguridad Social, se las pasen con la cartilla de su padre pensionista. El
paciente argumenta que tiene pocos recursos y que las medicinas son
para una enfermedad crnica de los huesos que le ha diagnosticado un
especialista que le recomend su cuada.
La relacin mdico-paciente debe estar presidida por un concepto tico

sobre lo que es mejor para el paciente. Si una situacin no es buena,
nuestra cesin ante ella es en el fondo una forma de reproducirla. Al
plantear esta posibilidad de fraude al sistema sanitario pblico en este caso
concreto asistimos a un conflicto o un dilema tico. De un lado el principio
de beneficencia que supone proporcionar el mximo beneficio al paciente y
de otro el de equidad que implica asegurar una equilibrada distribucin de
los recursos sanitarios. De alguna manera estamos ante la eterna disyuntiva
de maximizar el beneficio individual o maximizar el beneficio social. No hay
que olvidar que cualquier accin tiene consecuencias imprevisibles. Tambin
en este caso pueden salir perjudicados terceros actores. Realmente nuestro
colega plantea una especie de actuacin a lo Robin Hood (pongamos en la
cuenta de los pensionistas los frmacos de un trabajador activo con pocos
recursos). Evidentemente no se puede negar que acceder a esta demanda

puede entenderse como actuar de forma bienintencionada, pero a veces las
cosas no son como parecen y conviene pararse al menos un minuto a
pensar en las implicaciones del acto en s mismo y no por el coste de una o
dos recetas puntualmente. Aunque el mdico debe proveer el mayor
beneficio posible a sus pacientes y de alguna manera con sus decisiones ser
un rbitro de la equidad del sistema, no puede saltarse de ese modo una
norma que le convertira en juez supremo por encima de las reglas del
juego que nuestra sociedad ha adoptado por consenso social y poltico. Por
- 16 -
otra parte actuar de este modo equivale a admitir otro tipo de corrupciones
y abandonar nuestras responsabilidades educativas con los pacientes. Por
otra parte esta conducta supone con seguridad un incremento del gasto
farmacutico. Se imaginan que cada mdico de cabecera de Espaa hiciera
lo mismo con un solo paciente al ao. Cuanto dinero supondra ese fraude?
Slo un frmaco crnico (p.ej. una estatina) puede costar unos 30 Euros al
mes.
El trabajador debe pagar 12 Euros. Al ao supone 144 euros.
Multipliquemos esto por los 30.000 mdicos de cabecera que (ms o

menos) trabajan en el sistema sanitario pblico. El resultado es de varios
millones de euros solo de un frmaco y de un paciente por ao y mdico.
Naturalmente alguien saldr perdiendo en esta historia. De alguna manera
estamos desvistiendo un santo para vestir a otro.
Adems resulta sorprendente que se plantee esto porque la mayora
de los frmacos esenciales para pacientes crnicos tienen una aportacin
reducida que es del 10% con un mximo de 2,64 Euros por envase (lo que
cuesta una cajetilla de tabaco). Si el frmaco de uso crnico no tiene esta
aportacin reducida es que de algn modo se puede prescindir y su valor
intrnseco no es muy alto o no aporta ventajas respecto a otros que s
tienen este tipo de cobertura. En todo caso otra alternativa tica para el
mdico es contactar con los servicios sociales y procurar que alguna ONG se
ocupe de proporcionar los medicamentos necesarios a familias sin recursos.
En nuestra profesin no tratamos de ser un "mdico popular" sino
simplemente un buen mdico. Un buen mdico no es aquel que cede a las
pretensiones del paciente cuando stas no son correctas sino el que sabe
mantener el tipo y evita la connivencia con el paciente. Buen mdico no es

aquel que "pasa" la receta de un pensionista a un trabajador ni la de un
antibitico adelantado en la farmacia para una viriasis de vas altas, o que
facilita una baja laboral un lunes despus de una juerga. Un buen mdico es
el que sabe persuadir al paciente de cul es la conducta correcta
y ms
apropiada en cada momento y que no pisotea sus propios principios ticos

por no discutir con el paciente. Por ltimo hay que aadir que la actitud
debe ser homognea entre todos los miembros del equipo, de lo contrario
nos alejaramos del principio de justicia.
- 17 -
Otro problema comn es el de las presiones de la gerencia sobre los

mdicos para poder controlar el gasto farmacutico.
Caso 2
Se propone un caso en que desde la gerencia se han enviado cartas,
cada vez ms "intimidantes" a algunos mdicos que no cumplen el cupo
de genricos que se han marcado. Naturalmente los mdicos creen que
prescriben adecuadamente y que no deben modificar su actividad
El tema que se plantea es en el fondo el de la libertad de prescripcin.

La libertad de prescripcin no puede entenderse como un valor absoluto. La
prescripcin es un acto que tiene diversas limitaciones e implicaciones
ticas: no maleficencia (primum non nocere), beneficio para el paciente (el
frmaco debe ser til para el problema que plantea) y equidad (el coste
global es asumible para el sistema sanitario pblico). Tambin plantea un
problema de posible induccin a un determinado perfil de prescripcin. Es
fcil asumir que el mdico de cabecera est sometido a mltiples
inducciones sobre la prescripcin. Por ejemplo, la induccin de los
especialistas a prescribir determinados frmacos (prescripcin delegada)
con los que no siempre estamos de acuerdo: estatinas en prevencin
primaria de bajo riesgo....Tambin estamos sometidos a la induccin y
promocin de la industria farmacutica: ltimo ARA II para una HTA ligera
no complicada... Tambin los pacientes son causa de prescripcin inducida:
antibiticos para viriasis de vas altas... Luego las condiciones de trabajo en
la consulta y la falta de tiempo tambin condicionan a menudo la
prescripcin, que se utiliza a veces para finalizar prematuramente una

consulta.
No se puede negar la legitimidad de la gestin sanitaria para promover
una prescripcin racional y eficiente. Normalmente se ha podido comprobar
que los mdicos que gastan menos tienen un mejor perfil cualitativo de
prescripcin. En Espaa el 20% del gasto sanitario se emplea en farmacia
lo que supone que somos uno de los pases con mayor gasto farmacutico
relativo (no absoluto). Es cierto que hay diversas causas que explican este
gasto sanitario y sus constantes tendencias incrementales. En primer lugar
- 18 -
la tasa de envejecimiento de la poblacin es de las mayores de Europa.

Tambin han ido surgiendo nuevas indicaciones y objetivos teraputicos
(presin arterial, glucemia, lpidos,...). Hay crecientes y mayores demandas
de la poblacin (a menudo tambin inducidas). Finalmente las pautas de
prescripcin de los profesionales tienen una gran variabilidad que no es fcil
de explicar ni de delimitar.
La creciente induccin a prescribir una mayor tasa de genricos parte
de la idea de que ofrecen igual eficacia a menor coste. Esto no siempre es
cierto porque hay muchas copias ms baratas que los genricos y no hay
motivo para desconfiar de ellos ms que de los genricos. Existen iniciativas
para solucionar esto mediante la prescripcin por principio activo y fijacin
de precios mximos. El caso es que las gerencias tienden a proporcionar a
los profesionales de atencin primaria informacin comparada sobre los
perfiles de prescripcin de los profesionales. Se trata de proporcionar un
feed-back que permita que el mdico se replantee sus hbitos de
prescripcin. Normalmente el facultativo tiende a pensar que su prctica es
correcta y que no tiene por qu modificarla, lo que seguramente es cierto
en la mayora de casos. Sin embargo esta prctica que los ingleses llaman
benchmarking
se
ha
demostrado
til
para
reducir
el
desmedido
incremento del gasto farmacutico.

Podemos considerar legtimo y correcto que se den incentivos cuando
se cumplan los objetivos? Qu otra cosa iban a gestionar los gerentes de
primaria cuando el gasto farmacutico es el 70% de su presupuesto? La
naturaleza de esos incentivos sera motivo de otra discusin, al igual que la
problemtica derivada del control del gasto generado por la prescripcin

mdica a partir de la informacin obtenida con la dispensacin en las
oficinas de farmacia. Lo que no es muy correcto es que se presione
solamente al eslabn ms dbil de la cadena y se preste poca atencin a la
prescripcin inducida por la industria, por el especialista clnico en aparatos
y sistemas o por el propio paciente. A los polticos y gestores les suele faltar
la valenta de enfrentarse con estos eslabones ms fuertes que tambin
estn implicados en el gasto farmacutico.
- 19 -
Otro gran problema es la actitud frente a las ofertas de cursos de

formacin y otro tipo de incentivos por parte de la IF y las implicaciones que
puede suponer en lo que respecta a la prescripcin tica.
Caso 3
En ocasiones algunos laboratorios proponen a los mdicos la realizacin
de ensayos promocionales (estudios con fichas). En este caso se le
ofrece al mdico la inscripcin en un Master muy interesante a cambio
de participar en un Ensayo Promocional para el cual debe introducir 20
tratamientos nuevos con un antihipertensivo de ltima generacin. Se
discuten las implicaciones ticas de este tipo de colaboraciones.
La cuestin se sita en el marco de las relaciones entre los mdicos y

la IF. Desde el punto de vista legal estas relaciones estn reguladas en la
Ley del Medicamento. Probablemente la ley no prohbe explcitamente este
tipo de colaboracin pero tampoco la autoriza. Lo que ocurre es que la
administracin
ha
delegado
gran
parte
del
esfuerzo
en
formacin
continuada en la IF. La industria tiene grandes recursos de promocin de

productos que invierte en actividades de formacin: congresos, cursos,
seminarios, masters.... El profesional suele preguntarse si un curso de
formacin tiene utilidad para s mismo e indirectamente para sus pacientes.
Existen algunos hechos que pueden contribuir a crear dudas entre los
profesionales. El salario del mdico de la sanidad pblica espaol es de los
ms bajos de Europa y el que menos crece a lo largo su vida laboral. En ese
contexto puede surgir la pregunta Porqu no aceptar ayuda de la industria
ya que mi empresa no me lo facilita? Los problemas vienen con las

contrapartidas. Aunque no tiene por qu haber siempre un pacto explcito,
implcitamente hay un compromiso moral con el laboratorio de colaborar en
la utilizacin de un determinado frmaco que suele ser el ms novedoso y el
ms caro. Este pacto implcito conlleva ciertos riesgos ticos como forzar las
indicaciones o sustituir un frmaco ms antiguo y barato al cual el paciente
ya se haba acostumbrado, no sin dificultades. Tambin supone el riego de
efectos adversos de un nuevo frmaco poco conocido. Algunos nuevos
frmacos deben retirarse antes de los 5 aos
- 20 -
de su comercializacin por
este motivo. Asumir este compromiso tiene por tanto ciertos riesgos para el
paciente y para el mdico.
Tampoco sera desde luego coherente quejarnos de que la gerencia
presiona para prescribir genricos o para adecuar el perfil de prescripcin a
determinados parmetros y luego tener este tipo de colaboraciones que
tienen un poder de induccin de una determinada prescripcin seguramente
ms intenso que las medidas que adoptan las gerencias de atencin
primaria. A menudo los ensayos promocionales de nuevos frmacos
son
autorizados indirectamente por la administracin mediante el "silencio

administrativo". Estos ensayos en Fase IV suelen ser de farmacovigilancia o
de cumplimentacin y tienen un sello de legalidad por lo que de alguna
manera se tranquiliza la conciencia de los mdicos que participan. Estos
ensayos tienen dudoso valor cientfico. Suelen ser estudios abiertos, sin
grupo control, sin aleatorizacin y sin una rigurosa monitorizacin como se
hacen en la Fase III (precomercializacin). Su nica misin es promocionar
el lanzamiento del producto, lo cual es legtimo pero conlleva los riesgos
enumerados ms arriba.
Lamentablemente pocos productos nuevos aportan realmente ventajas
(quizs solo un 5% de los frmacos) pero los laboratorios saben venderle
muy bien el producto a la administracin y a veces tambin a los
ciudadanos (campaas mediticas ms o menos directas). La mayora de
los nuevos frmacos slo pueden alegar que ellos tambin tienen tal o cual
propiedad y por supuesto tambin tienen derecho a ser comercializados
(pero cada vez a mayor precio). Algunos mdicos no estn dispuestos a
aceptar esta situacin a la que nos arrastra la economa de mercado (ya

que no puedo cambiar el mundo, que el mundo no me cambie a m) y hay
que respetarlos y admirarlos. Otros se encuentran en una posicin de
equilibrio (no pueden exigirme parmetros ticos que la administracin no
cumple) y otros, la minora, no tendran ningn escrpulo en aceptar esta
situacin que se plantea.
En definitiva el dilema tico reside ms en las condiciones concretas en
que se pueden dar esas prescripciones, que en la colaboracin en s misma.
Va a ser muy difcil para el mdico evitar esa presin aadida que puede
- 21 -
significar tener que prescribir el frmaco en cuestin a un determinado

nmero de pacientes en un periodo temporal. Va a ser complicado tener
un comportamiento correcto bajo esas condiciones. Es arriesgado en estas
circunstancias mantener el equilibrio y que nadie salga perjudicado (ni
siquiera el gasto farmacutico).
- 22 -
5. Recapitulando
La relacin entre l medico y los pacientes se fundamenta en
la
confianza y no es por tanto una relacin comercial
Los pasos de la prescripcin razonada son: a) Definir correctamente el

problema de salud; b) especificar de forma precisa el objetivo
teraputico; e) hacer un inventario de los tratamientos disponibles,
farmacolgicos o no farmacolgicos; c) seleccionar, si procede, un
grupo de frmacos y d) seleccionar un frmaco y una especialidad
farmacutica
Es un deber tico asegurarse razonablemente del buen cumplimiento

de la terapia (80-110% de la dosis prescrita).
El sistema sanitario espaol emplea alrededor del 20 % de su

presupuesto en farmacia, porcentaje excesivo en relacin con el gasto
sanitario total, resultando preocupante el ritmo de su incremento
anual. El respeto al principio de equidad conlleva no ser neutral ante
esta situacin.
Algunas pautas para mejorar la actitud a seguir ante los visitadores

mdicos con relacin a la entrevista son: a) Tomar la iniciativa al inicio
de la conversacin con objeto de conseguir toda la informacin que se
precisa sobre un determinado producto, incluido el precio; b) delimitar
bien si el producto es reembolsable por la Seguridad Social; c) pedir
una ficha tcnica del producto para poder contrastarla con la
informacin oral que se proporciona y d) prestar una atencin especial
a los efectos secundarios y contraindicaciones y pedir los trabajos en

los que se analicen los mismos.
Los mdicos no deberan ceder ante las demandas inducidas de los

pacientes que impliquen riesgos o costes para ellos mismos y para la
comunidad. Las demandas inducidas por otros niveles asistenciales no
tienen que asumirse en contra del criterio razonado del mdico de
familia.
Las preguntas que debemos plantearnos ante un nuevo frmaco seran

las siguientes: a) Es realmente un nuevo frmaco? b) Cules son sus
- 23 -
indicaciones y efectividad?; c) Es seguro? d) Es econmicamente

asumible? y d) Cul es el lugar en la teraputica?
Los
mdicos
no
deberan
recibir
regalos
de
las
compaas
farmacuticas excepto los que tengan un valor insignificante o

simblico,
ni
tampoco
aceptar
la
participacin
postcomercializacin de perfil promocional.
- 24 -
en
estudios
de

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3. LO QUE DEBEMOS SABER ...............................................................................................................5

- Comprender los pasos bsicos de la prescripcin tica. Estos pasos

- Prescribir de forma razonada, tras valorar adecuadamente criterios

coste/efectividad, para optar por ltimo por un tratamiento, teniendo en

- Valorar actitudes con relacin al uso de frmacos frente a la

se les prescriban determinados frmacos aconsejados por familiares,

medidas restrictivas del consumo y de control del

cumplimentacin y coste econmico.

-Seleccin de frmacos: Es un proceso continuo, multidisciplinario y

-Prescripcin inducida: Cualquier prescripcin procedente de algn

-Prescripcin delegada: parte de la prescripcin del

atencin primaria que ha sido inducida por especialistas del segundo o

-Fases de la evaluacin de nuevos frmacos: Etapas en el

experimentacin en humanos voluntarios sanos, la III la evaluacin en

-Ensayo promocional: Corresponde a un ensayo fase IV aunque su

-Especialidades genricas: Especialidades comercializadas con el

-Beneficio/riesgo: Relacin entre la ganancia teraputica de una

especialidad y los beneficios para la salud en comparacin con otras

-Coste/efectividad: Relacin entre el coste de un tratamiento y la

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comparar diversas opciones.

3. Lo que debemos saber

3.1. Necesidad de la terapia farmacolgica: Beneficencia y no

objetivamente un elemento de confusin como efecto secundario de una

especialidades farmacuticas. Esta confusin no afecta solamente a los

medios de comunicacin que les hacen concebir falsas expectativas

El sistema sanitario, en un proceso de reforma ralentizada, sigue

contrastada en la literatura mdica internacional de reconocida solvencia e

prescribir es til y tiene un valor teraputico demostrado que pueda

menos un 30 % de los frmacos empleados en atencin primaria no eran

polifarmacia, los errores en la administracin y en la prescripcin o por

prescripcin termina su misin y queda al paciente el trabajo de proceder a

incumplimiento puede expresarse en forma de baja ingesta de dosis o

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3.2. Equidad. El gasto farmacutico y la eleccin de la

problema de salud. El segundo paso consiste en especificar de forma

El tercer paso consiste en realizar un

inventario de los tratamientos disponibles y proceder a la seleccin

farmacolgicas o no farmacolgicas. Por lo tanto el

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anglosajones o escandinavos, diferentes a la poblacin mediterrnea (por

El tercer paso del proceso es la seleccin de la especialidad

pretende reducir el coste medio de las especialidades ms vendidas que ya

qumicamente la especialidad es cualitativa y cuantitativamente equivalente

concentraciones en sangre y mantenerlas de forma equivalente a la original

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enfermos los mismos beneficios clnicos que la original.

Esto significa que si un

fabricante sintetizaba por un procedimiento distinto al original, por ejemplo,

"copia" disponibles en la farmacopea espaola solamente comparable a la

bioequivalencia biolgica. Esta exigencia se limita a presentar estudios en

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Tabla 1: Proceso de prescripcin razonada para la seleccin de

Definir correctamente el problema de salud

Especificar de forma precisa el objetivo teraputico

Hacer un inventario de los tratamientos disponibles farmacolgicos o

Seleccionar un grupo de frmacos

Seleccionar un frmaco y una especialidad farmacutica

August P. Initial treatment of hypertension. N Engl J Med 2003; 348:610-7

3.3. El imperativo tico de mantenerse informado sobre los

- Las diferentes fuentes de informacin disponibles pueden variar en

Tabla 2: Fuentes de informacin para la prescripcin farmacutica