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EN OPECan CapM PDF
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19.1.
URGENCIA Y EMERGENCIA:
CONCEPTO
19.2.
VALORACIN Y CUIDADOS
DE ENFERMERA ANTE SITUACIONES
CRTICAS: QUEMADOS, SHOCK,
INTOXICACIONES
19.2.1. Quemados
Las quemaduras son traumatismos provocados por
agentes fsicos externos que pueden ser trmicos, qumi-
cos, elctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la que
lleguen. Los efectos resultantes estn influidos por la intensidad de la energa, la duracin de la exposicin y el tipo de
tejido que se lesione.
El estrato crneo tiene la capacidad de absorber agua,
de manera que evita la prdida excesiva de sta y de los
electrlitos del organismo y retiene la humedad de los
tejidos subcutneos. Cuando tienen lugar lesiones de la
piel como las quemaduras graves, se pierden con rapidez
grandes volmenes de lquidos y de electrlitos, con lo que
puede aparecer un shock hipovolmico e incluso sobrevenir la muerte.
Clasificacin de las quemaduras
A. Segn el agente causal
Quemaduras elctricas: son producidas por el paso
de la corriente elctrica a travs de los tejidos y su
gravedad depende de la intensidad de la corriente,
de la localizacin de la quemadura, del trayecto de la
corriente y de la resistencia que ofrece cada tejido al
paso de la misma. Llegan a producir grandes reas de
necrosis, ms extensas de lo que parecen en la primera inspeccin.
Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente resistencia al paso de la corriente elctrica (a mayor resistencia, ms calor creado y, por tanto, mayor lesin);
as, los ms resistentes, huesos y sus alrededores,
sern los ms lesionados. Por esta razn, todas las
quemaduras elctricas se consideran de 3.er grado de
profundidad.
Quemaduras qumicas: son provocadas por agentes
qumicos cidos o bsicos. Lo ms importante a tener
en cuenta es que, mientras el producto est en contacto
con la piel, la quemadura ir profundizando (ser funda197
- Quemaduras de segundo grado: en las que se lesiona todo el espesor de la epidermis, llegando a penetrar en la dermis. Esta segunda capa de la piel est
vascularizada; por tanto, si el aporte sanguneo no
est comprometido por el edema, son lesiones hipermicas, exudativas, que forman vesculas, ampollas,
flictenas y duelen por la irritacin de las terminaciones nerviosas. Si son relativamente superficiales, la
curacin se alcanza mas o menos en dos semanas a
partir de islotes de clulas germinativas procedentes
de papilas epidrmicas no daadas ntegramente. Si
son ms profundas, la sanacin puede abarcar ms
de un mes y se logra a partir de las clulas germinativas que recubren los folculos pilosos. No son dolorosas, dado que se han destruido las terminaciones
nerviosas. Se resuelven con cicatriz, cuya intensidad
depende de la profundidad que haya alcanzado, aunque no suelen ser muy llamativas. Con frecuencia son
hipopigmentadas.
- Quemaduras de tercer grado: en este tipo de lesiones se destruyen la epidermis, la dermis en toda su
extensin e incluso la hipodermis. Son heridas plidonegruzcas, por falta de vascularizacin, e indoloras
por la prdida de las terminaciones nerviosas. La
ausencia de elementos epidrmicos imposibilita la
reepitelizacin, por lo que curan muy lentamente por
segunda intencin, a partir de la piel circundante. Si
son extensas, son necesarios los injertos. Se resuelven con cicatrices muy defectuosas.
- Quemaduras de cuarto grado: superan la hipodermis, llegando a afectar al msculo y al hueso. Dicho
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grado no es aceptado por todos los autores. Hay
quien considera que toda quemadura que supera la
dermis es de 3.er grado.
GRAVEDAD
CRITERIOS
Leve
Moderada
Grave
LUGAR
DE TRATAMIENTO
RECOMENDADO
Servicio de urgencias;
ambulatorio
Espesor parcial
15-25% de la SCT
Espesor completo
menos de 10%
de la SCT, sin
afectacin de manos,
cara, pies o genitales
Hospital general;
aunque puede
ser tratado
ambulatoriamente
Espesor completo ms
de un 25% de la SCT
Espesor total mayor
del 10% de la SCT.
Lesiones elctricas
verdaderas
Lesiones en manos,
cara, pies o genitales
Complicaciones por
inhalacin, fracturas
u otros traumatismos
concomitantes
Pacientes de alto
riesgo
Unidad de quemados
de un hospital,
o Centro de quemados
de Quemaduras
En la actualidad, la American Burn Association (ABA) recomienda utilizar la clasificacin de las quemaduras de acuerdo con la profundidad de destruccin de la piel: quemaduras
de grosor parcial, el equivalente a las quemaduras de primer
y segundo grado, y quemaduras de grosor total, las de tercer
y cuarto grado, si las aceptamos como entidad separada.
C. Factores de mal pronstico
La edad: en nios pequeos y ancianos, el pronstico
es peor.
el tratamiento local. Salvo en los casos de quemaduras qumicas, en las que el primer paso debe ser el lavado exhaustivo de las zonas afectadas, la reanimacin general debe
preceder siempre al tratamiento local de las lesiones. Para
la exploracin es necesario evaluar la extensin y la profundidad de las lesiones con un clculo, lo ms preciso posible,
del porcentaje de la superficie corporal afectada utilizando
las reglas ya explicadas (es muy til transcribir a un grfico
la topografa y la configuracin de las quemaduras). Este
clculo en el momento inicial es menos fiable y se precisa
una evaluacin posterior para determinarlo con exactitud.
Es fundamental para el pronstico determinar cul ser
el centro ms adecuado para atender a un paciente quemado en funcin de su gravedad.
Quemaduras moderadas-graves:
- Evaluacin general: hay que hacer una exploracin
general del paciente, con la medida de las constantes
vitales (TA, FC, FR, PVC), escala de Glasgow y peso,
para evaluar la repercusin general de las lesiones.
Para ello, adems de la exploracin fsica estar indicado realizar una analtica general con hemograma,
protenas totales y albmina, glucemia, ionograma,
funcin renal y gasometra arterial. Al igual que en otro
tipo de traumatismos, hay que vigilar desde el primer
momento que las vas respiratorias estn libres y que
exista una ventilacin adecuada. Slo se proceder a
la intubacin, o incluso a la traqueotoma, si existen
quemaduras faciales importantes o quemaduras en
las vas areas que dificulten la misma (quemadura
por inhalacin). Cuando exista solamente edema facial o de las vas respiratorias altas, y el paciente ventile adecuadamente, se puede controlar con el uso de
adrenalina en aerosol y corticoides intravenosos. Desde el punto de vista general, y si no se ha realizado en
los primeros auxilios, hay que colocar un catter intravenoso perifrico de amplio calibre, preferentemente
a travs de las reas cutneas no quemadas, para
comenzar a administrar fluidoterapia lo antes posible,
siempre que la extensin de las quemaduras supere
el 15% de la superficie corporal.
La puncin para canalizar el sistema venoso central
es muy polmica ya que, por un lado, nos facilita el
manejo de los lquidos que vamos a perfundir, pero
por otro, hay que tener en cuenta que el quemado es
altamente susceptible al desarrollo de trombosis venosas centrales (por la deshidratacin) cuando estn
cateterizados y a la sepsis con punto de partida en
la contaminacin del catter. A pesar de estos problemas, siempre que las extremidades estn quemadas, es preferible cateterizar una va central, ya que
nos ayudar a obtener datos de la PVC (si est baja,
indicar hipovolemia significativa; la mayor amenaza en un gran quemado es el shock hipovolmico) e
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iniciar la reposicin de lquidos. Si no se pone una
va central, el control de la reposicin de lquidos se
har mediante la diuresis del paciente. La cantidad
de lquidos que se deben perfundir en las primeras
24 horas se calcula mediante diferentes frmulas, las
ms utilizadas son las de Brooke y Parkland. A partir
de las primeras 24 horas, la infusin de lquidos disminuye, pero siempre en funcin del enfermo y de su
diuresis. Cualquiera de las frmulas empleadas debe
ser adaptada al paciente, de forma que se consiga
una diuresis horaria de 30-50 ml/hora para evitar,
por un lado, el fracaso renal y, por otro, provocar un
edema agudo de pulmn. Salvo en las quemaduras
elctricas (donde hay que perfundir mayor cantidad
de lquidos y forzar la diuresis para evitar depsitos
de mioglobina en los tbulos renales), no deben usarse diurticos, que falsearan los clculos de la cantidad de lquidos que el enfermo precisa. El control
estricto de diuresis obliga a colocar una sonda urinaria conectada a un sistema cerrado para evitar la infeccin. Por ltimo, ante todo quemado debe hacerse
una profilaxis antitetnica inmediata, con una dosis
de 0,5 ml de toxoide tetnico, a la que se aade una
inyeccin en lugar apartado, y con distinta jeringuilla,
de 250 U.I. de gammaglobulina antitetnica en todos
aquellos pacientes que no estn vacunados, que no
hayan recibido dosis de recuerdo en los ltimos cinco
aos o en los que no se conozca su estado de inmunizacin frente al ttanos.
No se lleva a cabo de forma universal una profilaxis
antibitica sistmica. Ocasionalmente se utilizan
apsitos argnticos, que son eficaces contra muchos microorganismos. Se emplean analgsicos
y sedantes para el control del dolor. El frmaco de
eleccin es el cloruro mrfico, la meperidina y la metadona. Las quemaduras de grosor parcial son las
ms dolorosas.
- Tratamiento local: se ha de limpiar la superficie corporal con agua, jabn de coco o de povidona yodada.
Si es posible, realizaremos un bao de inmersin con
una solucin antisptica jabonosa, eliminando todos
los restos de ropa y partculas extraas (arena, polvo,
etctera) y los detritos orgnicos no adheridos. Cuando las quemaduras afectan a toda la circunferencia
de una extremidad, hay que prevenir la compresin
arterial mediante incisiones de descarga (evita el
sndrome compartimental), colocar la extremidad en
posicin antiedema y controlar cada hora los pulsos
distales, la temperatura y la sensibilidad de la piel.
En general, no se requiere anestesia en esta primera
cura, ya que las heridas profundas al principio producen poco dolor. Si se precisa analgesia se recomienda el uso de cloruro mrfico iv (atencin al riesgo de
depresin respiratoria, si existe quemadura extensa
en trax). Una vez hecha la cura, se coloca al pacien-
19.2.2. Shock
El shock indica un estado de fallo circulatorio agudo que
causa una inadecuada perfusin perifrica (que es la patogenia principal del shock) y una reduccin de la liberacin
de oxgeno a las clulas. Como proceso patolgico complejo, el shock afecta a la funcin de todos los rganos y sistemas. Estos pueden deteriorarse hasta llegar a provocar una
insuficiencia multiorgnica que provoque la muerte.
Se desencadena a partir de alguna de estas cuatro circunstancias:
Reduccin del volumen circulatorio o intravascular (shock
hipovolmico).
Alteracin del bombeo cardaco (shock cardiognico).
Dilatacin arterial y venosa generalizada con secuestro
del volumen sanguneo circulante (shock distributivo o
vasognico, que a su vez se subdivide en shock sptico,
shock anafilctico y shock neurognico).
Obstruccin al flujo sanguneo (shock obstructivo).
Fases del shock
En el shock podemos distinguir las siguientes cuatro fases:
Fase inicial: como consecuencia de alguna de las causas anteriormente descritas, disminuye el gasto cardaco
y se altera la perfusin tisular.
Fase de compensacin: para tratar de paliar los efectos
perniciosos que se puedan producir, el organismo activa
una serie de mecanismos compensatorios, entre los que
destacan:
- La estimulacin del sistema nervioso simptico (mediante respuestas neuronales), lo que provoca un aumento de la frecuencia cardaca y una mayor contractilidad del corazn.
- La vasoconstriccin arterial y venosa para que se desve
la sangre hacia los rganos vitales (cerebro y corazn).
- La estimulacin hormonal que incluye la activacin
del sistema renina-angiotensina-aldosterona (con retencin de Na+ y H20 que activa los osmorreceptores,
liberndose ADH en la hipfisis) y de la mdula suprarrenal.
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- La compensacin qumica que incluye la hiperventilacin para neutralizar la acidosis lctica.
Fase de descompensacin: los mecanismos compensatorios empiezan a no ser suficientes y el ciclo de shock
se perpeta. La bomba de Na+/K+ de la membrana celular falla, producindose ahora un problema de oxigenacin ms que de transporte.
Fase refractaria o irreversible: el shock no responde al
tratamiento, los mecanismos compensatorios no son suficientes, siendo sta una situacin irreversible. La muerte es el resultado final.
Clnica del shock
Los hallazgos variarn con el tipo de shock, la etapa y el
grado de compensacin:
Durante la fase de compensacin, existe una tensin arterial normal, acompaada de pulso rpido y aumento
de la frecuencia respiratoria. El paciente se muestra en
alerta, con gran ansiedad; las pupilas se encontrarn
dilatadas y la piel estar fra y hmeda. Al estar descendido el volumen sanguneo circulante, el enfermo tendr
una considerable sensacin de sed.
En la fase de descompensacin, se observa una disminucin de la presin arterial sistlica y del gasto
cardaco. Asimismo, el enfermo presentar taquicardia
compensatoria, y como se acorta la distole habr un
aumento de la presin diastlica. Cuando la presin
sistlica decrece y aumenta la diastlica, la presin
arterial diferencial (TAS-TAD) y, por tanto, la amplitud
del pulso, se reduce. Todo ello indica que los signos
compensatorios para normalizar la presin arterial han
fracasado. Del mismo modo, el individuo muestra una
disminucin de la excrecin de orina debida a la reduccin del gasto cardaco. Se producir una liberacin
de renina, de la hormona antidiurtica (ADH) y una estimulacin de las arteriolas aferentes por el sistema
nervioso simptico.
Sin embargo, en el shock sptico puede haber poliuria,
posiblemente secundaria a la vasodilatacin producida
por las toxinas bacterianas. La frecuencia respiratoria se
encuentra elevada y existe una alteracin del nivel de
conciencia.
En la fase tarda, todos los sistemas corporales fallan,
por lo que todo termina con la muerte del paciente.
Complicaciones
El fracaso multiorgnico que tiene lugar en todos los casos
de shock se debe a una hipoperfusin tisular generalizada.
Los sistemas ms vulnerables son los siguientes:
Sistema respiratorio, que ocasiona distress respiratorio
agudo.
Clnica:
- Hipotensin, debida a la reduccin del gasto cardaco.
- Taquicardia, que tiene lugar por la activacin del sistema nervioso simptico.
- Taquipnea.
- Irritabilidad y ansiedad, si se desarrolla hipovolemia
rpidamente. Si se instaura de forma lenta, se conserva el nivel de conciencia o se alerta por estimulacin del SNS (Sistema Nervioso Simptico).
- Piel plida, fra y sudorosa.
- Cianosis, acompaada de prdidas significativas de
sangre.
- Oliguria, proveniente de una perfusin renal reducida.
- Sed extrema; la mucosa oral y la lengua aparecen secas, que son blanquecinas ante la enorme prdida de
sangre.
- Hipotermia.
- Dolor precordial (angina por la baja perfusin miocrdica).
Tipos de shock
A. Shock hipovolmico
Es la forma ms comn de shock. Se produce como consecuencia de la disminucin del volumen intravascular. Dicha carencia provoca un descenso de la perfusin tisular e
inicia la respuesta general. Puede tener lugar bien a partir
de una hipovolemia absoluta o bien relativa. La primera se
produce como consecuencia de una prdida externa de lquidos, incluyendo las de sangre total, de plasma o de cualquier otro lquido corporal. La segunda es debida a un desplazamiento interno de lquidos del espacio intravascular al
espacio extravascular (ascitis, edemas...).
SHOCK HIPOVOLMICO
Diaforesis
SHOCK
OBSTRUCTIVO
Neumotrax
Vmitos
Embolia pulmonar
Quemaduras
Taponamiento
Hemorragia
SHOCK
CARDIOGNICO
Diuresis intensa
SHOCK
DISTRIBUTIVO
204
TEMA 19
la transfusin, cuando los pacientes reciben dosis masivas de sangre, incluyen la acidosis metablica, la hipercalcemia o las alteraciones de la coagulacin, lo que
empeora los efectos del shock y conduce a la aparicin
de nuevas complicaciones. Es muy importante que la
sangre est a la misma temperatura que el enfermo.
Otras alternativas son la autotransfusin y el pantaln
mdico antishock. El mdico probablemente no prescribir coloides en un paciente con hemorragia, ya que
alteran la coagulacin. Si la hipovolemia se debe a la
prdida de lquidos, el mdico prescribir cristaloides y
coloides. La solucin salina normal ayuda a reemplazar
el agua, la sal y a restituir el dficit de electrlitos.
Referente a los cristaloides y coloides conviene conocer que los ltimos son sustancias de alto peso molecular que permanecen en el espacio intravascular
produciendo una expansin de volumen ms efectiva
que los primeros. Adems, son compuestos osmticamente activos que atraen lquido intersticial hacia el
espacio vascular. La caracterstica esencial de las soluciones coloides es que persistan en dicho espacio,
lo que lo convierte en el sustituto plasmtico hasta
que se trate la causa que produjo la prdida del continente o del contenido. La vida media plasmtica de
las soluciones empleadas en la prctica clnica est
entre las tres y 24 horas. Los coloides pueden ser naturales (plasma y albmina) o artificiales (dextranos,
gelatinas y almidones).
Correccin de la hipoxemia: primeramente habr
que despejar las vas areas del paciente y suministrar el oxgeno suficiente para mantener la presin
arterial de oxgeno (PaO2) en valores superiores a 60
mmHg. Es conveniente disponer de un respirador y
de un equipo de aspiracin de secreciones cerca de
la cama, ya que si el estado del enfermo se deteriora,
puede necesitar intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.
Correccin del balance cido-base: mediante la administracin de bicarbonato sdico, en funcin del pH.
Administracin de frmacos: inotropos positivos, tipo
dopamina, que mejoran la contractilidad miocrdica y el
gasto cardaco (slo se suministran cuando la funcin
cardaca est comprometida). Vasodilatadores como el
nitroprusiato sdico o la nitroglicerina son tiles porque
vasodilatan las arterias coronarias y mejoran el aporte
de oxgeno, si la tensin arterial lo permite.
Otros frmacos: se pueden utilizar los diurticos, la
dobutamina, la epinefrina.
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Cuidados de enfermera: las prioridades de las intervenciones de enfermera son las siguientes:
- Estimular la ventilacin, colocando a los pacientes
en posicin que favorezca la respiracin e instruirlos
para que respiren despacio y profundamente.
- Contribuir a la sustitucin de volumen, lo que incluye
la colocacin de catteres perifricos de gran dimetro, la rpida administracin de los lquidos prescritos
y la situacin del paciente con las piernas elevadas,
el tronco plano y la cabeza y los hombros por encima
del trax.
- Controlar las molestias, lo que engloba el empleo de
medicacin para aliviar el picor, aplicando compresas
calientes en la piel y, si es necesario, cubrir las manos
del paciente para evitar el rascado.
- Monitorizar las respuestas de los clientes al tratamiento.
D. Shock neurognico
Es un tipo de shock distributivo, que se produce como
resultado de la prdida o de la supresin del tono simptico. Su aparicin tiene lugar en minutos, y puede durar das,
semanas o meses, dependiendo de la causa. A diferencia
de otros tipos de shock, ste no altera severamente la perfusin tisular, sino que provoca una disminucin del gasto
cardaco, lo que ocasiona hipotensin.
TIPO DE SHOCK
CARACTERSTICAS
Cardiognico
Hipovolmico
Distributivo
Sptico
Anafilctico
Neurognico
19.2.3. Intoxicaciones
Un txico o veneno es toda sustancia cuya ingestin,
inhalacin, absorcin, aplicacin en la piel o produccin
endgena en cantidades relativamente pequeas lesiona
tejidos por su accin qumica.
El problema de las intoxicaciones va en aumento en
cuanto a frecuencia en los pases industrializados. Las intoxicaciones agudas suponen entre un 3 y un 7% aproximadamente, de las urgencias mdicas. La edad de los pacientes vara, as como el tipo de txico en funcin de sta:
En los nios: suele deberse a intoxicacin accidental
con medicamentos y con productos domsticos.
En los adultos: podemos encontrar intoxicaciones por
intentos de autolisis o por utilizacin de sustancias con
fines estimulantes. El alcohol es un txico presente en
un porcentaje importante a estas edades.
En los ancianos: ocurren ms frecuentemente con medicamentos por error en el manejo de los frmacos que
consumen habitualmente.
Las posibles vas de intoxicacin son las que se enumeran a continuacin:
Ingestin.
Inhalacin.
Inoculacin.
Contacto.
Ante un paciente con signos de intoxicacin, deberemos
realizar las siguientes intervenciones:
Valoracin inicial.
Inicio del tratamiento sintomtico.
Historia y examen fsico.
Recogida de muestras para estudio y anlisis toxicolgico.
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Disminuir la absorcin del txico.
Acelerar la eliminacin del veneno.
Empleo del antdoto especfico.
Valoracin inicial
Como en todo paciente crtico, se realizar una valoracin inicial: ABCDE.
Permeabilizacin de la va area.
Valorar la respiracin y administrar oxgeno si presenta
hipoventilacin.
Evaluar la situacin circulatoria. Canalizar va venosa perifrica y extraer muestras para analtica y examen toxicolgico.
Valorar el nivel de conciencia con la escala de coma
Glasgow.
Inicio del tratamiento sintomtico
Si se conoce desde el primer momento el txico causante, se emplearn las medidas indicadas para cada caso concreto. Si el paciente se encuentra en coma y no disponemos
de informacin sobre el veneno ingerido, administraremos:
Glucosa: dosis de 20-30 g, va i.v.
Tiamina: dosis de 100 mg, va i.v.
Naloxona: dosis de 0,4-0,8 mg, va i.v., pudiendo repetir
las dosis hasta 2,4 mg.
Flumazenil: dosis de 0,3 mg, va i.v., pudiendo repetir la
dosis hasta un mximo de 2 mg.
El motivo de pautar estos frmacos es que las intoxicaciones por alcohol, opiceos y benzodiacepinas son las ms
frecuentes en nuestro medio, dentro de los comas de origen
txico de causa desconocida.
Historia y examen fsico
Recoger los siguientes datos, mediante el propio paciente o de sus acompaantes:
Txico implicado.
Alergias conocidas.
Enfermedades previas.
Toma de medicacin habitual.
Recogida de muestras para estudio
y anlisis toxicolgico
De sangre, de orina o de contenido gstrico.
Disminuir la absorcin del txico
Txico por va cutnea:
- Retirar la ropa contaminada y aclarar con abundante
agua.
- En la zona conjuntival, lavar al menos durante diez
Cuidados de enfermera
Los cuidados generales del paciente intoxicado sern los
de todo paciente en coma o en estado de shock:
Aspiracin de secreciones.
Lavado y aspiracin de la cavidad bucofarngea.
Monitorizacin ECG continua.
Canalizacin y mantenimiento de vas venosas de gran
calibre.
Sondaje vesical y cuidados de la sonda.
Control continuo de diuresis.
Valoracin peridica del nivel de conciencia.
Control de temperatura corporal. Evitar hipotermia.
Cambios posturales.
19.3.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA:
DEFINICIN Y MEDIDAS
DE ACTUACIN. REANIMACIN
CARDIOPULMONAR BSICA
Y AVANZADA EN EL NIO
Y EN EL ADULTO
Se entiende por parada cardiorrespiratoria el fallo cardiocirculatorio brusco de la funcin cardaca de bombeo y
de la funcin ventilatoria, que puede ser reversible si se realiza una intervencin inmediata, pero que, en ausencia de
sta, lleva al paciente a la muerte.
Los ritmos ECG que nos encontraremos en la parada cardaca son:
Fibrilacin ventricular.
Asistolia ventricular.
Actividad elctrica sin pulso (AESP): actividad elctrica
en ausencia de pulso. Se observa en las roturas de la
pared miocrdica, en las que el corazn se contrae, pero
la sangre no pasa a las arterias, tromboembolismo pulmonar masivo, etc.
ANTDOTOS
Paracetamol
Opiceos
Anticolinrgicos
Organofosforados y setas
Isoniazida
Antidepresivos tricclicos
Benzodiacepinas
Hierro
Digoxina
Arsnico, mercurio, plomo
Betabloqueantes
Heparina
Dicumarnicos
N-acetilcistena
Naloxona
Fisostigmina
Atropina, pralidoximina
Piridoxina
Bicarbonato
Flumacenil
Desferroxamina
Anticuerpos Fab
Dimercaprol
(dimercaptoetanol)
Glucagn
Protamina
Vitamina K
Figura 19.6.
210
El cese de la funcin cardaca se diagnostica cuando estn presentes las siguientes condiciones: prdida de conciencia, apnea, falta de pulso, piel ceniza y fra. La ausencia
de pulso carotdeo es el ms importante de estos signos. En
ocasiones, se cita la midriasis como signo adicional, aunque
no hay que esperar a que se dilaten las pupilas para comenzar el tratamiento, ya que es un signo de anoxia cerebral.
Durante la recuperacin, se deber valorar la reactividad
pupilar como signo de respuesta a las maniobras de resucitacin y como indicador de mejora neurolgica (puede
alterarse por frmacos).
Los cuatro eslabones de la cadena de supervivencia ERC
en el adulto son:
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Assessment and airway (anlisis de la situacin y apertura va area): valoracin inicial y rpida antes de empezar las maniobras de RCP, que incluye el examen del
nivel de conciencia, de la capacidad ventilatoria y del
estado hemodinmico. Determinar la ausencia de pulso
carotdeo, observar el trax y el abdomen para detectar
signos de apnea. Asimismo, observaremos las pupilas.
En las recomendaciones del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC), en la secuencia del soporte vital bsico
en adultos, nos indica las fases que hay que seguir para
atender al paciente inconsciente tras una cada al suelo:
- Asegrese de que usted, la vctima y los dems testigos estn seguros.
- Compruebe la capacidad de respuesta de la vctima.
Si la vctima responde, dejarlo en la posicin en
que se encuentra y reevaluar regularmente.
Si no responde, hay que solicitar ayuda y voltear a
la vctima sobre su espalda y abrir la va area con
la maniobra frente-mentn.
- Manteniendo la va area abierta, vea, oiga y sienta si
existe respiracin normal: ver si hay movimiento torcico, or en la boca de la vctima los ruidos respiratorios, sentir el aire espirado en su mejilla.
El mismo Consejo Europeo de Resucitacin aade, en otro
epgrafe de reconocimiento de la parada cardaca, que la
comprobacin del pulso carotdeo es un mtodo impreciso de confirmar la presencia o ausencia de circulacin.
Es imprescindible asegurar la permeabilidad de la va
area procurando elevar la cabeza y el maxilar inferior para evitar la cada de la lengua (maniobra frentementn). Hay que tener especial cuidado en pacientes
politraumatizados porque podramos causar una lesin
cervical (en ellos realizaremos la maniobra de elevacin
mandibular). Posteriormente, habr que limpiar la boca
El plazo temporal mximo que se suele marcar para el inicio de la reanimacin cardiopulmonar suelen ser los diez
minutos despus de la parada. Existen una serie de excepciones, en las que la reanimacin debera emprenderse a
pesar de que hubiese transcurrido un tiempo mayor: ahogamiento, hipotermia, sobre todo en nios, intoxicacin
por barbitricos. En el caso de los sujetos hipotrmicos
se deber mantener la RCP, aunque no exista respuesta,
hasta que alcancen su temperatura corporal normal. Esto
es as puesto que se ha descrito recuperacin neurolgica
completa en vctimas sumergidas ms de una hora con
temperatura de agua inferiores a los 10 C (predominantemente, nios menores de diez aos).
En el caso de parada cardiorrespiratoria en un sujeto
ahogado, no se debe perder el tiempo intentando sacar
el agua de los pulmones. S es importante establecer y
mantener una va area permeable al comienzo de la reanimacin, lo que puede evitar una sobredistensin gstrica durante la misma, que podra conducir a un posible
reflujo y aspiracin del contenido gstrico.
Hay que tener en cuenta que casi el 90% de los pacientes que son recuperados y viven lo suficiente para recibir cuidados hospitalarios definitivos sobrevivirn, por lo
que deben realizarse los mximos esfuerzos en la reanimacin de estos pacientes, por lo que se evitar decir
que no tiene xito. Por ltimo, no siempre es posible que
la reanimacin la lleven a cabo dos reanimadores expertos, pero no por ello se debe abandonar o no iniciar las
medidas de reanimacin.
El masaje cardaco externo consigue generar un flujo sistmico de alrededor del 25% del gasto cardaco. En ocasiones deberemos realizar un golpe precordial, porque puede
facilitar la conversin de una arritmia ventricular en un ritmo sinusal. Slo hay dos situaciones que lo requieran:
El inicio de una taquicardia ventricular o de una FV.
Una asistolia ventricular que resulta de un bloqueo cardaco en el que los golpes producen complejos QRS y
una contraccin miocrdica asociada, hasta que se pue212
TEMA 19
Apertura de la va area
Ventilacin
Compresin torcica
Maniobra frente-mentn
Elevacin mandibular
El ILCOR (The International Liaison Committee on Resuscitation), Comit Internacional de Enlace en Reanimacin, est formado por una delegacin multinacional de
consejos de reanimacin responsable de evaluar y desarrollar un consenso de expertos respaldado por estudios
basados en la evidencia de estudios publicados relacionados con la reanimacin. Engloba las recomendaciones
de la AHA (American Heart Asociation) y del ERC (European Resucitation Council). Este comit propone instaurar
medidas de reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica o
avanzada, segn los medios disponibles, y publica unas
recomendaciones que son revisadas cada cinco aos, las
ltimas son de 2010.
- Terapias elctricas:
Mucho mayor hincapi en minimizar la duracin
de las pausas antes y despus de las descargas.
Interrumpir las compresiones durante la descarga
menos de 5 segundos.
En el mbito extrahospitalario, ya no se recomienda realizar maniobras de RCP previas a la descarga elctrica.
213
Figura 19.9. Algoritmo de Soporte Vital Bsico y Desfibrilacin semiautomtica del ERC 2010
TEMA 19
secutivas (agrupadas) en la fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/TV).
- Ya no se recomienda la administracin de medicamentos a travs de un tubo traqueal. La va de elec-
Figura 19.10. Algoritmo de Soporte Vital Avanzado Adulto del ERC 2010
215
Por tanto:
Cualquier movilizacin necesaria para abordar la correcta estabilizacin de las funciones vitales de la vctima
deber llevarse a cabo sin interrupcin y con prioridad.
Todas las movilizaciones necesarias tendrn que hacerse con las mximas garantas de seguridad para el paciente. Habr de asegurarse una correcta inmovilizacin
previa a la movilizacin.
Cualquier movilizacin innecesaria o que no comporte
beneficios para la vctima tendr que obviarse.
En el paciente traumtico grave, la valoracin inicial previa a cualquier movilizacin ha de seguir el ABC de la reanimacin, con algunas modificaciones propias de la situacin
y relacionadas con las posibles lesiones que pudiera sufrir
la vctima.
pex
Es un mecanismo indicado para tratar arritmias que conllevan una inestabilidad hemodinmica.
TEMA 19
NO RESPONDE?
Abra la va area
NO RESPIRA NORMALMENTE?
5 respiraciones de rescate
15 compresiones torcicas
2 respiraciones de rescate
15 compresiones
Tras 1 minuto de RCP llame al nmero
de emergencias nacional ( 112) o al equipo de paro cardiaco
Figura 19.12. Algoritmo de Soporte Vital Bsico peditrico
217
Llame al Equipo de
Resucitacin
Evale
el ritmo
1 Descarga
a 4 J/Kg
Reanude inmediatamente
RCP durante 2 min
Minimice las interrupciones
(AESP/Asistolia)
Recuperacin
de la circulacin
espontnea
TRATAMIENTO INMEDIATO
POST PARADA CARDIACA
Use el abordaje ABCDE
Oxigenacin y ventilacin
controladas
Investigaciones
Trate la causa precipitante
Control de la temperatura
Hipotermiateraputica?
Reanude inmediatamente
RCP durante 2 min
Minimice las interrupciones
DURANTE LA RCP
CAUSAS REVERSIBLES
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperkaliemia/metablico.
Hipotermia
Neumotraxa Tensin
Txicos
Taponamientocardiaco
Tromboembolismo
218
TEMA 19
La colocacin de los electrodos es importante: uno debe
estar en la parte superior derecha del esternn (segundo
espacio intercostal derecho) y, el otro, situado a la altura
del pex cardaco (generalmente, a la izquierda del pezn
izquierdo), simulando as el eje de despolarizacin normal
del corazn. Para que los resultados sean ptimos, ha de
aplicarse una pasta o gel de baja resistencia (impedancia)
a los electrodos, lo que evita que se forme un conducto de
pasta entre los electrodos.
El xito de la desfibrilacin y de la cardioversin depende
de la situacin del miocardio del paciente, de manera que
diversas caractersticas como la hipoxemia, la acidosis, la
hipotermia, los desequilibrios electrolticos y la toxicidad de
los frmacos hacen que el miocardio sea ms resistente a
la desfibrilacin.
Las corrientes de desfibrilacin no estn sincronizadas
con la onda R del ECG. La desfibrilacin (contrashock
no sincronizado) se utiliza para resolver las arritmias
graves, como la fibrilacin ventricular y la taquicardia
ventricular sin pulso. El primer intento de desfibrilacin
debe oscilar entre 200-300 J para un adulto. Si no tiene
xito, hay que aplicar inmediatamente otra descarga de
la misma energa. Actualmente, se dan hasta tres descargas de 360 J cada una. Cuando realicemos la descarga directamente sobre el corazn, se requerir slo un
contrashock de 5-40 w/s.
Las corrientes de la cardioversin se sincronizan
elctricamente con la onda R del complejo QRS; la
mquina detecta la onda R, espera un intervalo breve y suministra la descarga en el complejo QRS. Dicho suministro del estmulo se concorda para evitar
que coincida con la onda T. La cardioversin (contrashock sincronizado) suele emplearse para ralentizar
las arritmias supraventriculares rpidas o taquicardia
ventricular con pulso. En general, la cardioversin se
inicia con una descarga de 50-200 J. Si no hay xito, deberemos aplicar otra de la misma intensidad. Es
importante destacar que la cardioversin no debe ser
utilizada en el tratamiento de una fibrilacin ventricular o de arritmias producidas por la intoxicacin digitlica. Est contraindicada en pacientes en tratamiento
digitlico, dado que puede desencadenar arritmias
graves (se debe suspender el tratamiento al menos
48 horas antes).
Desfibrilacin externa automtica (DEA)
Los programas de acceso al pblico de la desfibrilacin,
PAD, estn recomendados en lugares donde el uso esperado del DEA para paros cardacos presenciados sea
superior a una vez cada dos aos.
Se aplica una nica descarga del DEA (de al menos 150
J bifsico o 360 J monofsico), seguida inmediatamente
de dos minutos de RCP ininterrumpida, sin necesidad de
19.4.
CUIDADOS POSTRESUCITACIN
Consisten en poner en marcha las medidas encaminadas a optimizar la funcin cardiopulmonar y la perfusin
de rganos vitales tras el restablecimiento de la circulacin
espontnea.
Traslado/transferencia a un hospital o UCI que disponga
de un sistema completo de tratamiento posparo cardaco.
Identificacin y tratamiento del SCA (sndrome coronario
agudo) y otras causas reversibles. Se considera realizar
angioplastia si se sospecha el SCA como causa de la PCR.
Control de la temperatura para optimizar la recuperacin
neurolgica.
Anticipacin, tratamiento y prevencin de disfunciones
multiorgnicas, lo que incluye evitar la ventilacin excesiva y la hiperoxia.
Las novedades de las recomendaciones 2010, incluyen:
Mayor atencin y nfasis en el tratamiento del sndrome
postparada cardaca.
Riesgo de hiperoxemia. Una vez que el paciente recupera la circulacin espontnea se debe administrar la
concentracin de O2 necesaria para conseguir una Sat
O2 de 94-98 %.
Glucemia: evitar hipoglucemia pero tratar valores por encima de 180 mg/dl.
Hipotermia: Utilizacin de la hipotermia teraputica. Se
reconoce el menor nivel de evidencia para su empleo
tras parada cardaca por ritmo no-desfibrilable.
BIBLIOGRAFA
Actualizacin en enfermera. Tomo II. Fuden, 2005
Beare PG, Myers JL. Enfermera Medicoquirrgica.
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McGraw-Hill Interamericana. Mxico. 1998.
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4. ed. Elsevier. Masson. 2005.
Manual CTO Enfermera. 5. ed. CTO Editorial. Madrid. 2011.
Recomendaciones de RCP del ERC. 2010
SAMUR- Proteccin Civil. Manual de procedimientos. Edicin 2006.
www.medline.com.
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