GPC Nutrición Parenteral PDF

Nutricin parenteral en pediatra
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han
hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la
responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no
tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Nutricin parenteral en pediatra, Mxico: Secretara de Salud; 2008.
Esta gua puede ser descargada de internet en:

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ISBN en trmite
Coordinadores
Dr. Guillermo Slomon Santibez
Dr. Jaime Ramrez Mayans
Autores
Dra. Patricia Zrate Castan
L.N. Margarita Garca Campos
L.N. Adriana Pinzn Navarro
Dr. Roberto Cervantes Bustamante
Dra. Ericka Montijo Barrios
Asesor metodolgico
M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Nefrlogo pediatra
Gastroenterlogo pediatra
Dra Alejandra Consuelo Sanchez
Lic.Isela Nez Barrera
Director General
Director Mdico
Intensivista pediatra
Licenciada en Nutricin
Licenciada en Nutricin
Gastroenterlogo pediatra
Gastroenterloga pediatra
Instituto
Nacional de
Pediatra
Jefe de Terapia Intensiva

Adscrita al Servicio de
Gastronutricin
Gastronutricin
Jefe del Servicio de
Gastronutricin
Gastronutricin
Maestra en Administracin
de Sistemas de Salud
Centro
Nacional de
Excelencia
Tecnolgica
en Salud
Coordinadora Sectorial de
Guas de Prctica Clnica
Validacin interna
Dra. Martha Mrquez Aguirre
Instituto
Nacional de
Pediatra
Instituto
Nacional de
Pediatra
Intensivista pediatra
Terapia Intensiva
Gastroenterologa y nutricin
peditrica
Maestra en ciencias
Hospital Infantil
de Mxico
Adscrita al Departamento
de Gastroenterologa y
Nutricin
Licenciada en nutricin
Especialista en nutricin clnica
peditrica
Hospital Infantil
de Mxico
Adscrita al Departamento
de Gastroenterologa y
Nutricin
NDICE
1. Clasificacin.
2. Preguntas a responder por esta gua .
3. Aspectos generales..
3.1 Justificacin
3.2 Objetivo de esta gua.
3.3 Definicin.
4. Evidencias y recomendaciones.
4.1 Factores en la evaluacin nutricional del paciente con nutricin parenteral NP.
4.2 Criterios clnicos para la indicacin de nutricin parenteral.
4.3 Seleccin de la va de acceso para la administracin de la nutricin parenteral.
4.4 Requerimientos de los componentes de la nutricin parenteral por grupos de edad
4.4.1 Lquidos.
4.4.3 Aminocidos
4.4.4 Lpidos..
4.4.5 Hidratos de carbono (Glucosa)
4.4.6 Minerales y electrlitos.
4.4. 7 Elementos traza de hierro.
4.4. 8 Vitaminas..
4.5 Indicadores a vigilar durante la administracin de nutricin parenteral.
4.6 Complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral
5. Bibliografa
6. Agradecimientos
7. Comit Acadmico..
8. Directorio.
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica..
5
6
7
7
8
8
9
10
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30
30
31
32
33
1. Clasificacin
Registro SSA-121-08
Profesionales de la salud
Clasificacin de
la enfermedad
Mdicos especialistas: Pediatras, Neonatlogos, Intensivistas pediatras, Urgencilogos pediatras, Gastroenterlogos pediatras,
Licenciados en nutricin y enfermera
No especificado
Segundo y tercer nivel de atencin
Indicaciones
Tratamiento no farmacolgico (recomendaciones)
Vigilancia
Complicaciones
Usuarios potenciales
Mdico Pediatra,
Gastroenterlogo pediatra,
Neonatlogo,
Intensivista pediatra,
Urgencilogo
Tipo de organizacin
desarrolladora
Secretaria de Salud
Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Pediatra
Categora de GPC
Licenciados en nutricin y enfermera
Poblacin blanco
Mujeres y hombres de 0 meses a 18 aos
Fuente de
financiamiento/
patrocinador
Secretaria de Salud
Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Pediatra
Indicaciones
Vas de acceso
Requerimientos hdricos, energticos y micronutrimentos
Vigilancia (monitorizacin)
Complicaciones
Inicio oportuno del soporte nutricional
Evitar desnutricin intrahospitalaria
Optimizacin de recursos
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: Dos
Revisiones sistemticas:
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Intervenciones y
actividades consideradas
Impacto esperado en
salud
Metodologa
Mtodo de validacin y
adecuacin
Conflicto de inters
Registro y actualizacin
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos

Validacin Interna: Instituto Nacional de Pediatra
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO SSA-121-08
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Qu factores se consideran en la evaluacin nutricional del paciente con NP?

2. Cules son los criterios clnicos para la indicacin de nutricin parenteral?
3. Cmo elegir la va de acceso para su administracin?
4. Cules son los requerimientos hdricos, macro y micronutrimientos en los diferentes grupos
de edad?
5. Qu indicadores deben vigilarse durante la nutricin parenteral?
6. Cules son las complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral?
7. Cundo est indicado suspender la nutricin parenteral?
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
La etapa peditrica est caracterizada por un acelerado crecimiento y desarrollo. Esto determina los
requerimientos de lquidos y energa en forma de macronutrimentos as como de micronutrimentos.
Dichas necesidades son diferentes a las del adulto lo que hace a este grupo etario ms susceptible a
presentar desnutricin. As mismo, periodos cortos de ayuno o un insuficiente aporte nutrimental
provocan un deterioro rpido del estado de nutricin e incluso alteraciones en el crecimiento. Estos
efectos se agravan en pacientes recin nacidos prematuros.
Los requerimientos de lquidos y energa en forma de macronutrimentos as como de
micronutrimentos son diferentes a las del adulto lo que hace a este grupo etario ms susceptible a
presentar desnutricin. Asimismo, periodos cortos de ayuno o un insuficiente aporte nutrimental
provocan un deterioro rpido del estado de nutricin e incluso alteraciones en el crecimiento. Estos
efectos se agravan en pacientes recin nacidos prematuros.
De acuerdo con lo anterior existen pautas especficas para la prescripcin, composicin, elaboracin
y la vigilancia del soporte nutricional especializado. En particular la vigilancia, no solo debe estar
encaminada a la prevencin y deteccin de complicaciones sino tambin a su eficacia.
Cabe sealar que los pacientes peditricos que requieren nutricin parenteral integran un grupo
heterogneo. No solo por las caractersticas inherentes a cada patologa sino tambin por el periodo
de crecimiento en el que se encuentran.
En Mxico no existen a la fecha lineamientos encaminados a la orientacin sobre nutricin
parenteral en pediatra. Aunado a lo anterior, el conocimiento y desarrollo de nueva tecnologa
relacionada, as como la prevalencia de complicaciones particulares determinan la importancia de
establecer una gua de prctica clnica que permita al equipo multidisciplinario de salud involucrado
en la atencin del paciente hospitalizado brindar un adecuado soporte nutricional especializado de
forma oportuna de manera que impacte positivamente en el estado de salud, as como minimizar los
costos de atencin y optimizar los recursos tanto materiales como humanos.
Finalmente es oportuno mencionar que la presente gua no pretende responder todo
cuestionamiento ni asegura una evolucin satisfactoria en todos los casos. La ltima decisin acerca
del tratamiento nutricional depender siempre de las circunstancias particulares as como del criterio
clnico del equipo tratante.
3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Nutricin parenteral en pediatra, forma parte de las guas que integrarn el
catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Establecer cules son los factores a considerar en la evaluacin nutricional del paciente con
NP
Conocer los criterios clnicos para la indicacin y suspensin de la nutricin parenteral
Determinar las vas de acceso para su administracin
Identificar las posibles complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin parenteral
Reconocer los indicadores que deben vigilarse durante la nutricin parenteral
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
El soporte nutricional especializado es la administracin de nutrimentos de forma oral, enteral o
parenteral con fines teraputicos.
La nutricin parenteral NP, es la tcnica que permite administrar macro y micronutrimentos por
va intravenosa.
La nutricin parenteral es una intervencin que no aparece clasificada dentro del CIE 10.
4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden
a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
Evidencia
Recomendacin
4.1 Factores en la evaluacin nutricional del paciente con

nutricin parenteral NP
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En todo paciente peditrico que sea clasificado

C
en riesgo nutricional o con datos de Opinin de expertos
desnutricin, con base en un tamizaje previo, Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral
deber contar con una evaluacin nutricional.
Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN
2002
La evaluacin nutricional deber ser especfica
acorde a la edad del paciente e incluir: indicadores clnicos (historia clnica, exploracin
fsica), indicadores dietticos (hbitos de
alimentacin, anlisis de la dieta habitual),
indicadores antropomtricos (en funcin de:
peso, talla, pliegues cutneos) e indicadores
bioqumicos (datos de laboratorio).
La frecuencia con la que debe de realizar la
evaluacin nutricional se basar en la evolucin
clnica del paciente y de acuerdo con la meta
determinada que se pretende lograr con el
soporte nutricional.
4.2 Criterios clnicos para la indicacin de nutricin

parenteral
Nivel / Grado
La nutricin parenteral deber iniciarse dentro

de las primeras 24 horas de vida en el recin
nacido y entre cinco y siete das en pacientes
peditricos que incapacitados para recibir sus
requerimientos nutrimentales por va oralenteral .
10
Opinin de expertos
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral
2002
4.3 Seleccin de la va de acceso para la administracin de la

nutricin parenteral
R
R
Nivel / Grado
Se recomienda de ser posible para la

B
administracin de NP la utilizacin de un Estudios evaluados como revisiones
acceso central.
sistemticas de casos y controles y estudios de
cohorte , casos y controles de alta calidad con
sesgo mnimo
Cuando sea posible una lnea central debe ser Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of
exclusiva para la administracin de nutricin the European Society. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2005,
parenteral.
4.4 Requerimientos de los componentes de la nutricin

parenteral por grupos de edad
4.4.1 Lquidos
Nivel / Grado
Los requerimientos de lquidos varan de

B
acuerdo con la edad y peso del nio.
Ensayos clnicos controlados no aleatorizados
2002
Los requerimientos de lquidos debern

ajustarse en pacientes sometidos a ciruga o en
aquellos que tengas prdidas aumentadas por
otra vas como estomas.
11
Nivel / Grado
El aporte energtico va parenteral puede ser

estimado mediante el gasto energtico en
reposo multiplicado por un factor que refleja
las necesidades adicionales en donde se
incluye: actividad fsica y cambios de peso
entre otros.
D
Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
analticos). Opinin de expertos
Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of
the European Society. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2005
Para calcular el gasto energtico en reposo se

recomienda para menores de 10 aos, utilizar
las ecuaciones de Schofield (peso-talla) y
OMS; y para mayores de 10 aos se
recomiendan utilizar las ecuaciones de Harris
Benedict, OMS y Schofield.
B
Estudios evaluados como revisiones
cohorte, casos y controles de alta calidad con
sesgo mnimo
Nutr 2005
Las necesidades energticas se calculan

B
utilizando frmulas estndar o normogramas Ensayos clnicos controlados no aleatorizados
ajustadas a la evolucin clnica del paciente.
2002
La medicin del gasto energtico en reposo por
calorimetra indirecta debe aplicarse en
pacientes seleccionados en quienes se requiere
informacin adicional, ya que los datos
reportados no se han relacionado con la
evolucin del paciente.
D
analticos). Opinin de expertos
Nutr 2005
Las necesidades energticas para pacientes

sometidos a ciruga, deben calcularse en base a
calorimetra indirecta o ajustados a niveles
mnimos recomendados por grupo de edad para
evitar sobrealimentacin.
B
2002
El aporte energtico debe ser adaptado en

B
pacientes con gasto energtico incrementado Estudios evaluados como revisiones
como en algunas enfermedades pulmonares y sistemticas de casos y controles y estudios de
cardiacas.
sesgo mnimo
Nutr 2005
12
En la mayora de los casos de pacientes

D
hospitalizados hay poca necesidad de Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
proporcionar requerimientos mayores 110 analticos). Opinin de expertos
120% del gasto energtico.
Nutr 2005
Los pacientes con bajo peso requieren entre el
130 150% del gasto energtico en reposo
para incremento ponderal.
En pacientes estables, el aporte energtico

total es posible estimarlo a partir del aporte de
Kcal por Kg de peso da recomendado por
grupo de edad.
Los requerimientos energticos deben ser
B
ajustados dependiendo de la ruta de Ensayos clnicos controlados no aleatorizados
administracin del soporte nutricional con la Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral
que se cuente.
2002
No existe evidencia para incrementar el aporte
2++
de energa en pacientes sometidos a ciruga no Revisiones sistemticas de casos y controles y
estudios de cohorte , casos y controles de alta
complicada.
calidad, con sesgo mnimo.
Nutr 2005
13
4.4.3 Aminocidos
Nivel / Grado
El requerimiento proteico debe ser ajustado de

B
acuerdo con la edad del nio.
2002
Prematuros. El aporte de aminocidos debe
B
iniciar dentro de las primeras 24 horas de vida. Estudios evaluados como revisiones
sesgo mnimo
Nutr 2005
Prematuros. El consumo mnimo de
A
1.5g/Kg/da es necesario para prevenir un Metaanlisis y revisiones sistemticas de ECA
balance nitrogenado negativo.
con sesgo mnimo, alta calidad
Nutr 2005
Prematuros. El aporte mximo recomendado
B
de protenas es de 4g/Kg/da.
sesgo mnimo
Nutr 2005
Neonato de trmino. Un consumo mnimo de
D
1.5g/Kg/da se recomienda para evitar un Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
balance nitrogenado negativo mientras que el analticos). Opinin de Expertos
aporte mximo no deber exceder 3g/Kg/da. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of
Nutr 2005
14
De un mes a tres aos. El consumo mnimo

recomendado es de 1g/Kg/da para evitar un
balance nitrogenado negativo.
De un mes a tres aos. No existe una

recomendacin contundente sobre el aporte
mximo, sin embargo en funcin de la
ganancia de peso, no es recomendable un
aporte mayor a 2.5g/Kg/da.
C
Casos y controles y estudios de cohorte con
riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la
relacin no sea causal
Nutr 2005
Tres a cinco aos de vida. No existe

informacin consistente para establecer los
lmites mnimos y mximos sobre el aporte de
protena. El aporte de 1 2 g/Kg/da se
considera adecuado para pacientes estables.
Para pacientes crticamente enfermos el
consumo recomendado debe ser mayor, hasta
3g/Kg/da.
D
analticos). Opinin de expertos.
Nutr 2005
Seis a 12 aos de vida No existe informacin

consistente para establecer los lmites mnimos
y mximos sobre el aporte de protena. El
aporte de 1 2 g/Kg/da se consideran
adecuados para pacientes estables. Para
pacientes crticamente enfermos el consumo
recomendado debe ser mayor, hasta
3g/Kg/da
D
Nutr 2005
Adolescentes. Un aporte mnimo de

aminocidos de 1g/Kg/da de masa magra es
recomendado para evitar un balance
nitrogenado negativo.
Adolescentes. El lmite superior de

aminocidos recomendable es de 2 g/Kg/da
de masa magra.
15
Glutamina. No existe evidencia concluyente

A
para recomendar la administracin glutamina Metaanlisis y revisiones sistemticas de ECA
en prematuros.
con sesgo mnimo, alta calidad.
Nutr 2005
Taurina. No existe evidencia concluyente que
soporte la suplementacin de este aminocido
en prematuros, sin embargo se recomienda en
la misma cantidad que se encuentra en la leche
humana (2.8mg/g/aminocidos). No existen
recomendaciones acerca de los niveles mnimos
y mximos.
D
Nutr 2005
4.4.4 Lpidos
Nivel / Grado
Las emulsiones de lpidos son una parte

integral de la NP peditrica ya que proveen
requerimientos energticos, suplementando
cidos grasos esenciales y evitando la
sobrecarga de hidratos de carbono.
B
sesgo mnimo.
Nutr 2005
El aporte de lpidos debe proveer del 25 al

D
40% de la energa no proteica en pacientes Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
con NP total.
Nutr 2005
Para evitar la deficiencia de cidos grasos
esenciales, se recomienda un aporte mnimo de
cido linolico de 0.25g/Kg/da en
prematuros y de 0.1 g/Kg/da en nios de
trmino y dems grupos de edad.
16
El aporte parenteral de lpidos debe limitarse a

B
mximo 34 g/Kg/da (0.130.17 g/Kg/hrs) Estudios evaluados como revisiones
en lactantes.
sesgo mnimo.
Nutr 2005
D
El aporte parenteral de lpidos debe limitarse a
mximo 23 g/Kg/da (0.080.13 g/kg/hrs) Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
en los dems grupos.
Nutr 2005
La infusin de lpidos debe iniciarse de 0.5 a 1
g/Kg/da e incrementar a razn de
0.5g/Kg/da hasta un mximo de 3g/Kg/da.
A
Ensayos clinicos aleatorizados.
2002
En prematuros, recin nacidos de trmino y

B
lactantes, se recomienda la administracin Estudios evaluados como revisiones
continua de las emulsiones lipdicas durante las sistemticas de casos y controles y estudios de
24 horas .
sesgo mnimo.
Nutr 2005
En la nutricin cclica, los lpidos deben ser
D
infundidos de igual manera que los dems Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
componentes.
Nutr 2005
El uso comercial de emulsiones lipdicas que
contienen triglicridos de cadena larga (aceite
de soya/oliva) o las mezclas con triglicridos
de cadena media y larga, se consideran, en
general, de administracin segura en los nios.
17
1
Metaanalisis, revisions sistemticas de ECCA y
ECCA con reisfo de sesgo alto.
Nutr 2005
Las emulsiones lipdicas a utilizar no deben

contener una relacin fosfolpidos/triglicridos
mayor a la que se encuentra en las soluciones
estndar de lpidos al 20%, para disminuir el
riesgo de hiperlipidemia.
B
sesgo mnimo. Guidelines on Pediatric
Parenteral Nutrition of the European Society. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2005
Los lactantes deben recibir emulsiones de

B
lpidos al 20% para mejorar el aclaramiento de Ensayos clnicos controlados no aleatorizados
triglicridos y fosfolpidos.
2002
En recin nacidos que no puedan recibir
suficiente alimentacin enteral, puede iniciarse
la administracin de emulsiones lipdicas antes
del tercer da de vida, idealmente en el primer
da.
B
Estudios Evaluados como Revisiones
La administracin temprana de lpidos en los

primeros das de vida no incrementa la
incidencia de enfermedad pulmonar o muerte
en prematuros. Sin embargo existe
preocupacin acerca del potencial efecto
adverso de la administracin temprana de
emulsiones lipdicas en recin nacidos de muy
bajo peso al nacer (<3.5 g/da).
1, 2
Metaanlisis, revisiones sistemticas, Casos y
controles y estudios de cohorte
Nutr 2005
Las soluciones lipdicas no han demostrado

2
tener un efecto significante sobre la hiper- Casos y controles y estudios de cohorte con
bilirrubinemia indirecta en prematuros.
relacin no sea causal. Guidelines on Pediatric
Las emulsiones lipdicas deben protegerse de la
B
exposicin a la luz por medio de equipo opaco, Estudios evaluados como revisiones
para evitar la formacin de perxidos.
18
Se debe suplementar una cantidad mnima de

lpidos de forma que se provean los
requerimientos de cidos grasos esenciales
para mantener la funcin plaquetaria normal.
Los beneficios nutricionales de las soluciones

4
lipdicas sobrepasan los posibles riesgos sobre Opinin de expertos. Guidelines on Pediatric
efectos adversos en el sistema inmune.
La infusin de lpidos debe reducirse en

B
prematuros o lactantes spticos y se debe Ensayos clnicos controlados no aleatorizados.
vigilar la concentracin de triglicridos sricos. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral
2002
La infusin de lpidos debe ser suspendida y

despus reiniciada a 0.5 hasta 1 g/Kg/da
cuando los triglicridos sricos excedan a
200mg/dl en nios de trmino.
4.4.5 Hidratos de carbono (Glucosa)
Nivel / Grado
El aporte de glucosa debe ajustarse de acuerdo

D
con la edad y situacin clnica.
Nutr 2005
C
El aporte de glucosa debe cubrir del 60 75%
de la energa no proteica.
relacin no sea causal.
Nutr 2005
19
El aporte excesivo de glucosa puede ser causa

de hiperglucemia.
1
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECCA y
ECCA con riesgo de sesgo alto.
Nutr 2005
El aporte excesivo de glucosa incrementa: la

lipognesis, el almacn de lpidos junto con
esteatosis heptica y la produccin de
lipoprotenas de muy baja densidad. Tambin
interfiere con el metabolismo proteico.
2, 3
Casos y controles y estudios de cohorte, reporte
de casos y series de casos.
Nutr 2005
El aporte excesivo de glucosa incrementa la

produccin de CO2 y la ventilacin minuto.
3
Reporte de casos y series de casos (estudios no
analticos).
Nutr 2005
En prematuros se recomienda la infusin de

glucosa inicial entre 4 8 mg/Kg/minuto.
C
Nutr 2005
La oxidacin mxima de glucosa en prematuros

2, 3
es de 8.3mg/Kg/minuto despus del naci- Casos y controles y estudios de cohorte, reporte
miento.
de casos y series de casos.
Nutr 2005
La administracin de glucosa en neonatos a
C
trmino y nios hasta los dos aos de vida no Casos y controles y estudios de cohorte con
debe exceder de 13mg/Kg/minuto (18g/Kg/ riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la
da).
Nutr 2005
20
La velocidad de infusin de dextrosa en

A
lactantes no debe exceder de 1014 mg/ Ensayos clnicos controlados y aleatorizados
Kg/minuto.
2002
En nios crticamente enfermos la glucosa
D
debe limitarse a 5mg/Kg/minuto.
Nutr 2005
El aporte de glucosa debe ajustarse en caso de
C
que se administre junto con medicamentos que Casos y controles y estudios de cohorte con
intervienen en el metabolismo (como los riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la
esteroides).
Nutr 2005
4.4.6 Minerales y electrolitos
Nivel / Grado
Se recomienda la suplementacin de sodio,

cloro y potasio en los primeros 3 6 das
posterior al nacimiento.
La hiponatremia en prematuros debe corregirse

mediante el incremento en el aporte de sodio
para promover el crecimiento tisular y la
ganancia ponderal.
21
D
Nutr 2005
A
Ensayos clnicos controlados y aleatorizados
2002
D
Los recin nacidos deben recibir de 1.33 Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
mmol/Kg/da de calcio y de 12.3 mmol/ analticos). Opinin de expertos
Kg/da de fsforo con una relacin calcio Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of
fsforo entre 1.3 1.7.
Nutr 2005
Calcio y fsforo deben proveerse en cantidades

adecuadas para asegurar la ptima mineralizacin sea en pacientes con NP de larga
duracin.
A
2002
4.4. 7 Elementos traza de hierro
Nivel / Grado
Los elementos traza deben suplementarse

D
durante la administracin de NP.
Nutr 2005
La suplementacin de zinc se recomienda en
dosis de: 450 500 mcg/Kg/da en lactantes
prematuros, 250 mcg/Kg/da en lactantes
menores de tres meses y de 50 100
mcg/Kg/da en mayores de tres meses.
Las prdidas intestinales o cutneas de zinc,
requerirn suplementacin adicional.
Particularmente los nios que reciben NP

deben recibir una dosis de cobre de 20
mcg/Kg/da.
22
D
analticos). Opinin de Expertos
Nutr 2005
Los nios que reciben NP deben recibir una

dosis diaria de yodo de 1 mcg/Kg/da.
En lactantes de muy bajo peso se recomienda

la suplementacin intravenosa de selenio de
2 3 mcg/Kg/da.
Los pacientes que reciban NP prolongada (>3

C
semanas) deben recibir suplementacin de Casos y controles y estudios de cohorte con
hierro.
Nutr 2005
Se debe dar suplementacin de hierro a los
B
lactantes de muy bajo peso al nacer con NP.
sesgo mnimo
Nutr 2005
La dosis de hierro para lactantes y escolares es
de 50 100 mcg/Kg/da y est basada en el
clculo extrapolado de estudios que demuestra
que dosis menores no son suficientes para
mantener el balance de hierro segn las
opiniones de expertos. La dosis en prematuros
debe ser 200 mcg/Kg/da. Cuando se
administre NP < 3 semanas la suplementacin
de hierro es innecesaria.
En caso de requerirse la suplementacin de
hierro en la NP, se recomienda sea en dosis
diarias.
23
D
Nutr 2005
4.4. 8 Vitaminas
Nivel / Grado
Las vitaminas deben ser componentes de la

NP.
A
2002
La poblacin peditrica debe recibir vitaminas

D
durante la administracin de NP.
Nutr 2005
De ser posible, la adicin de vitaminas tanto
D
hidrosolubles como liposolubles debe hacerse a Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
soluciones que contengan lpidos para analticos). Opinin de expertos.
incrementar la estabilidad de dichas vitaminas. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of
Nutr 2005
La recomendacin actual esta basada en la
infusin diaria de las vitaminas por va
parenteral con excepcin de la vitamina K, la
cual puede administrarse una vez por semana.
Las dosis y condiciones ptimas de vitaminas
no han sido establecidas en nios, de ah que
las recomendaciones estn basadas en las
opiniones de expertos.
En aquellos pacientes con NP total, la
suplementacin de vitamina D es suficiente a
dosis de 30 UI/Kg/da.
24
4.5 Indicadores a vigilar durante la administracin de nutricin

parenteral
Nivel / Grado
Los electrolitos sricos deben vigilarse con

B
frecuencia al inicio de la nutricin parenteral Ensayos clnicos controlados no aleatorizados.
hasta que se estabilicen los niveles de dichos Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral
electrolitos.
2002
Los niveles de triglicridos en suero o plasma
deben ser monitoreados en pacientes que
reciben emulsiones lipdicas, especialmente en
aquellos con elevado riesgo de hiperlipidemia
(aquellos con altas dosis de lpidos, sepsis,
hipercatabolismo y lactantes de muy bajo
peso).
La reduccin de la dosis de emulsiones lipdicas
debe considerarse si las concentraciones sricas
de triglicridos durante la infusin son
superiores a 250mg/dl en lactantes y
400mg/dl en nios mayores.
Aquellos
pacientes
en
riesgo
de
hiperbilirrubinemia y que reciban NP se les
debe realizar control de los niveles de
bilirrubina y triglicridos, y la velocidad de
infusin de los lpidos deber ser ajustada de
ser necesario.
En pacientes con trombocitopenia grave de
causa desconocida, se deben vigilar los niveles
de triglicridos y debe considerarse la
reduccin en la dosis de los lpidos infundidos.
25
D
Nutr 2005
Los pacientes que reciben emulsiones lipdicas

C
deben de tener un control en los niveles de Opinin de ExpertosGuidelines for the Use of
triglicridos sricos si es que se encuentran Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
fuera de rango o cuando se hagan cambios en Pediatric Patients. JPEN 2002
la infusin de lpidos.
En pacientes con colestasis progresiva asociada

a NP no relacionada con infeccin aguda,
deben de buscarse las causas potenciales y
disminuir o inclusive suspender temporalmente
la administracin de lpidos.
D
Nutr 2005
Las pruebas de funcin heptica deben

A
realizarse de forma peridica en pacientes que Ensayos clnicos controlados y aleatorizados
reciban nutricin parenteral.
2002
Se debe vigilar los niveles de hierro mediante
D
ferritina srica para evitar la sobrecarga de este Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
mineral en aquellos nios con suplementacin analticos). Opinin de expertos.
prolongada de hierro.
Los elementos traza deben vigilarse en NP de
larga duracin.
La medicin de las concentraciones sricas de

vitaminas en nios deben realizarse en algunos
casos particulares y en aquellos pacientes con
NP de larga estancia, de ah que no se
recomiende la vigilancia de rutina debido a la
falta de evidencia sobre los posibles beneficios.
Las vitaminas deben ser vigiladas periC
dicamente durante la administracin de NP Opinin de expertos.
prolongada.
2002
26
Los pacientes desnutridos con riesgo de

presentar sndrome de realimentacin deben
tener monitoreo estrecho al inicio de la
nutricin parenteral de: niveles de glucosa,
potasio y fsforo srico.
En pacientes con diabetes o riesgo de

intolerancia a la glucosa se debe iniciar con una
infusin baja de dextrosa as como con un
control estrecho de glucosa en orina y en
sangre.
B
Ensayos clnicos controlados no aleatorizados.
2002
C
Opinin de expertos.
2002
Los nios con NP de larga duracin requieren

D
vigilancia constante del crecimiento y Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
composicin corporal.
Nutr 2005
4.6 Complicaciones a corto y largo plazo de la nutricin

parenteral
Nivel / Grado
No se ha mostrado una mayor incidencia en la

aparicin de complicaciones mecnicas e
infecciosas con la utilizacin de catteres
femorales en comparacin con aquellos
situados en la vena subclavia o yugular.
2
relacin no sea causal
Nutr 2005
El riesgo de complicaciones mecnicas del

C
acceso a la vena subclavia no excede el rango Casos y controles y estudios de cohorte con
de complicaciones con respecto a otros sitios riesgo de sesgo alto y la probabilidad de que la
de insercin.
Nutr 2005
27
Para evitar la salida accidental del acceso

D
venoso debe fijarse y cubrirse adecuadamente. Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
Nutr 2005
Sntomas o signos de tromboembolismo deben
ser reportados inmediatamente.
Las soluciones de NP deben ser preparadas en

un ambiente adecuado con medidas de asepsia
de acuerdo con el manual de buenas prcticas
clnicas para evitar complicaciones de tipo
infeccioso.
Se deben enviar a cultivo los catteres de
pacientes que presenten fiebre inexplicable o
algn otro dato de infeccin.
Es indicacin de remocin del catter cuando

B
hay sepsis por cndida, deterioro clnico o Ensayos clnicos controlados no aleatorizados.
infeccin persistente.
2002
El personal involucrado en la vigilancia del
D
paciente debe ser instruido sobre signos Reporte de casos y serie de casos (Estudios no
relacionados con infeccin del catter.
Nutr 2005
El equipo de infusin para mezclas que
B
incluyan lpidos (3:1) debe ser cambiado cada Estudios evaluados como revisiones
24 hrs.
sesgo mnimo.
Nutr 2005
28
El equipo de infusin para mezclas que

A
incluyan aminocidos y glucosa (2:1) pueden Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of
permanecer mximo 72 hrs.
Nutr 2005
Idealmente, se debe evitar la administracin
D
mezclada de medicamentos y la NP.
Nutr 2005
El riesgo de presentar colestasis asociada a NP
B
disminuye con el inicio de nutricin enteral Ensayos clnicos controlados no aleatorizados.
temprana, prevencin y tratamiento de la Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral
sepsis y el evitar la sobrealimentacin.
2002
Se debe considerar la administracin por ciclos
A
de la NP en presencia de colestasis.
Metaanlisis y revisiones sistemticas de ECCA,
con sesgo mnimo, Alta Calidad.
Nutr 2005
La NP deber de administrarse en forma cclica
C
cuando sea posible con NP prolongada.
Opinin de expertos.
2002
El uso de cido ursodesoxiclico disminuye la
3
lesin heptica asociada a NP de larga Reporte de casos y series de casos (Estudios no
duracin.
analticos).
Nutr 2005
Para evitar complicaciones hepatobiliares, la
B
administracin de cido ursodesoxiclico o Ensayos clnicos controlados no aleatorizados.
colecistocinina debe considerarse cuando no Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral
sea posible reiniciar la va enteral.
2002
29
5. Bibliografa
1. Koletzco B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Pediatric Parenteral

Nutrition of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),
Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2005, 41:s1-s87.
2. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Guidelines for the Use of
Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002; 26(1):1SA138SA.
6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad, de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales
de Referencia, las y al Instituto Nacional de Pediatra las gestiones realizadas para que el personal
adscrito al Centro o al Grupo de Trabajo que desarroll la presente Gua, asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional
de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Al Centro de Informacin y Documentacin Cientfica del Instituto Nacional de Pediatra quien
realiz el protocolo de bsqueda de la informacin para la creacin de la presente gua de prctica
clnica: Nutricin parenteral en pediatra.
30
7. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Dr. Esteban Hernndez San Romn
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dr. Hctor Gonzlez Jcome
Lic. Ana Mara Otero Prieto
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos
Lic. Alejandra Thom Martnez
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Comunicacin y logstica
Diseo grfico
Revisin editorial
31
8. Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Instituto de Seguridad y
Servicios
Sociales para los Trabajadores
del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Sistema Nacional para el
Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche
Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles
Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco
Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa
Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa
Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de
Salubridad General
32
Instituto Nacional de
Pediatra
Dr. Guillermo Solomn
Santibez Director General
Dr. Jaime Ramrez Mayans
Director Mdico Instituto
Nacional de Pediatria
Dr. Jos Reynes Manzur
Director de Enseanza
Dr. Pedro Gutierrez Castrellon
Subdirector de Investigacin
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
33
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente
del presidente
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

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Nutricin parenteral en pediatra

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Dra Alejandra Consuelo Sanchez

Lic.Isela Nez Barrera

Jefe de Terapia Intensiva

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Licenciados en nutricin y enfermera

Mujeres y hombres de 0 meses a 18 aos

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Nutricin parenteral en pediatra

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Qu factores se consideran en la evaluacin nutricional del paciente con NP?

Nutricin parenteral en pediatra

Nutricin parenteral en pediatra

3.2 Objetivo de esta gua

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

Nutricin parenteral en pediatra

Nutricin parenteral en pediatra

4.1 Factores en la evaluacin nutricional del paciente con

En todo paciente peditrico que sea clasificado

4.2 Criterios clnicos para la indicacin de nutricin

La nutricin parenteral deber iniciarse dentro

Nutricin parenteral en pediatra

4.3 Seleccin de la va de acceso para la administracin de la

Se recomienda de ser posible para la

4.4 Requerimientos de los componentes de la nutricin

Los requerimientos de lquidos varan de

Los requerimientos de lquidos debern

Nutricin parenteral en pediatra

El aporte energtico va parenteral puede ser

Para calcular el gasto energtico en reposo se

Las necesidades energticas se calculan

Las necesidades energticas para pacientes

El aporte energtico debe ser adaptado en

Nutricin parenteral en pediatra

En la mayora de los casos de pacientes

En pacientes estables, el aporte energtico

Nutricin parenteral en pediatra

El requerimiento proteico debe ser ajustado de

Nutricin parenteral en pediatra

De un mes a tres aos. El consumo mnimo

De un mes a tres aos. No existe una

Tres a cinco aos de vida. No existe

Seis a 12 aos de vida No existe informacin

Adolescentes. Un aporte mnimo de

Adolescentes. El lmite superior de

Nutricin parenteral en pediatra

Glutamina. No existe evidencia concluyente

Las emulsiones de lpidos son una parte

El aporte de lpidos debe proveer del 25 al

Nutricin parenteral en pediatra

El aporte parenteral de lpidos debe limitarse a

En prematuros, recin nacidos de trmino y

Nutricin parenteral en pediatra

Las emulsiones lipdicas a utilizar no deben

Los lactantes deben recibir emulsiones de

La administracin temprana de lpidos en los

Las soluciones lipdicas no han demostrado