NOMBRE DEL NIO:_________________________________________

FECHA DE LA ENTREVISTA:____________________________________
EDAD: (A/M/D)___________________________
ENTREVISTADO:____________________________________________
RESPONSABLE DEL LLENADO:__________________________________

A. DESCRIBIR EL COMPORTAMIENTO (S)

1. Cules son los comportamientos de preocupacin? Para cada uno, describa la forma en que se lleva a cabo,
con qu frecuencia ocurre por da, semana o meses, el tiempo que dura cuando se produce, y la intensidad en
que se produce (bajo, medio, alto).
COMPORTAMIENTO
Cmo se realiza?
Con qu frecuencia?
Cunto tiempo?
Intensidad?

B. DEFINA EVENTOS ECOLGICOS QUE PODRAN AFECTAR EL COMPORTAMIENTO (S).

1. Qu medicamentos toma el nio y cmo cree usted que estos podran afectar su comportamiento?

2. Existe alguna complicacin mdica (si los hay) que podra afectar a su comportamiento (por ejemplo, asma,
alergias, erupciones, infecciones de los senos paranasales, convulsiones)?

3. Describir los patrones de sueo del nio y el efecto que estos ciclos pueden afectar a su comportamiento.

4. Describir las rutinas de comer y la dieta del nio y el efecto que estas rutinas pueden afectar a su
comportamiento.

5. Lista breve del horario tpico diario del nio de las actividades y de lo bien que l / ella lo hace dentro de cada
actividad.

6. Describir la medida en que usted cree actividades que ocurren durante el da son predecibles para su hijo. En
qu medida el nio sabe lo que l / ella va a hacer y lo que ocurrir durante el da (por ejemplo, cundo ir a
comer el desayuno, cuando jugar al aire libre)? Cmo sabe su hijo?

7. Qu opciones le permite al nio a tomar cada da (por ejemplo, alimentos, juguetes, actividades?)

C. DEFINA EVENTOS Y SITUACIONES QUE PREDICEN EL COMPORTAMIENTO (S)

1. Hora del da: Cuando son los comportamientos que probabilidad tienen de ocurrir en ciertos momentos?
Ms probable:

Menos probable:

2. Situaciones: Dnde suceden con mayor y menor probabilidad los comportamientos?

Ms probable:
Menos probable:

3. Control social: Con quin tienen los comportamientos con mayor y menor probabilidad?
Ms probable:
Menos probable:

4. Actividad: Cules actividades tienen la mayor y la menor probabilidad de provocar los comportamientos?
Ms probable:

Menos probable:

5. Hay particulares situaciones, eventos, etc., que no estn en la lista que "compensan" los comportamientos
que son motivo de preocupacin (Demandas particulares, interrupciones, transiciones, demoras, ser ignorados,
etc.)?

6. Qu podra hacer que lo ms probable es que se produzca el problema de conducta?

7. Qu podra hacer para asegurar que el comportamiento problema no se produzca?

D. DESCRIBA LAS HABILIDADES Y DIFICULTADES DURANTE EL JUEGO.

1. Describa cmo su hijo juega (con qu? Con qu frecuencia?).

2. Su hijo tiene problemas de comportamiento cuando se juega? Describir.

3. Juega solo? Qu hace l o ella?

4. Juega con adultos? Qu juguetes o juegos?

5. Juega con otros nios de su / su edad? Qu juguetes o juegos?

6. Cmo reacciona su hijo si se inscribe en una actividad de juego con l / ella?

7. Cmo reacciona su hijo si usted deja de jugar con l / ella?

8. Cmo reacciona su hijo se le pide que deje de jugar con un juguete y cambiar a otro juguete?

E. DESCRIBA LAS RESPUESTAS MS TPICAS DE LOS NIOS A LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

a. Son el/los comportamiento (s) anterior (es) ms probable (s), menos probables o no afectan si l / ella
presenta una tarea difcil?

b. Son el/los comportamiento(s) anterior (es) ms probable (s), menos probable (s) o no afectan si se
interrumpe un evento deseado (comer helado, ver un video)?

d. Son el/los comportamiento(s) anterior (es) ms probable (s), menos probable (s) o no afectan si se le da una
"severa" solicitud / comando / amonestacin?

e. Son el/los comportamiento(s) anterior (es) ms probable (s), menos probable (s) o no afectan si est presente
pero no interacta con (Ignorar) el nio durante 15 minutos?

f. Son el/los comportamiento(s) anterior (es) ms probable (s), menos probable (s) o no afectan por los cambios
en la rutina?

g. Son el/los comportamiento(s) anterior (es) ms probable (s), menos probable (s) o no afectan si hay algo que
el nio quiere, est presente, pero l / ella no puede hacerlo o tomarlo (es decir, un juguete deseado que est
pero fuera del alcance)?

h. Son el/los comportamiento(s) anterior (es) ms probable (s), menos probable (s) o no afectan si l / ella est
solo (nadie est presente)?

F. DEFINA LA EFICACIA DEL COMPORTAMIENTO NO DESEADO (S)

1. Cunto esfuerzo fsico implican los comportamientos (por ejemplo, berrinches intensos y prolongados vs.
Simples explosiones verbales, etc.)?

2. Se producen los comportamientos con intencin de un "recompensa" (obtener atencin, evitar) cada vez?
Casi todos hora? De vez en cuando?

3. Cunto de demora hay entre el momento en que el nio experimenta el comportamiento y recibe lo
"deseado"? Lo es inmediato, unos segundos, ms tiempo?

G. DEFINIR EL MTODO PRIMARIO (S) QUE EL NIO EMPLEA PARA COMUNICAR.

1. Cules son las estrategias generales de comunicacin expresiva que emplea el nio? (Por ejemplo, habla,
signos / gestos, libros de comunicacin / tableros, dispositivos electrnicos, etc.) Con que frecuencia son las
estrategias utilizadas?

2. Si su hijo est intentando decirle algo o mostrarle algo y que no entiendo, cul es su reaccin? Qu tendr
que hacer su hijo? (Repetir la accin o vocalizacin? Modifican la accin o vocalizacin?)

3. Dime cmo pide su hijo lo siguiente:

4. Con respecto a la capacidad de comunicacin receptiva:

a. Tiene el nio pedidos o instrucciones verbales? Si es as, aproximadamente cuntos? (Lista, si slo unos
pocos).

b. Puede el nio imitar a alguien que demuestra cmo hacer una tarea o jugar con un juguete?

c. El nio responde al lenguaje de seas o gestos? Si es as, aproximadamente cuntos? (Lista, si slo unos
pocos.)

d. Cmo dice el nio "s" o "no" (si se le pregunt si l / ella quiere hacer algo, ir a algn lugar, etc.)?

H. QU EVENTOS, ACCIONES Y OBJETOS SON DE APOYO?

1. Describir las cosas que su hijo le gustan mucho. Por ejemplo, lo que le hace feliz?Lo que alguien podra hacer
o establecer para complacer a su hijo?

2. Qu tipo de cosas han hecho usted o los proveedores de cuidado de su hijo para intentar cambiar los
comportamientos problemticos?