ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESION

APELLIDOS Y NOMBRES: .

EDAD:

H. C.:

SINTOMAS
1. Animo deprimido: (tristeza, desesperanza, desamparo, inutilidad)
0 Ausente
1 Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente
2 Estas sensaciones las relata espontneamente
3. Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto)
4 Manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en forma espontnea

2. Sentimiento de culpa
0
1
2
3
4

Ausente
Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente
Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones
Siente que la enfermedad actual es un castigo
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras

3. Suicidio
0
1
2
3
4

Ausente
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad demorirse
Ideas de suicidio o amenazas
Intentos de suicidio (cualquier intento serio)

4. Insomnio precoz (de conciliacin)

0 No tiene dificultad
1 Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo le toma ms de media hora el conciliar el sueo
2 Dificultad para dormir cada noche.

5. Insomnio intermedio (de medio sueo)

0 No hay dificultad
1 Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche en forma espontnea
2 Esta despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama (excepto por motivos de evacuar)

6. Insomnio tardo
0 No hay dificultad
1 Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir
2 No puede volver a dormirse si se levanta de la cama

7. Trabajo y actividades
0
1
2
3

No hay dificultad
Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
Prdida de inters en su actividad (disminucin. de la atencin, indecisin y vacilacin)
Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad

4 Dej de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las pequeas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda

8. Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y el habla, facultad de concentracin disminuida, disminucin de la

actividad motora)
0 Palabra y pensamiento normales
1 Ligero retraso en el habla
2 Evidente retraso en el habla
3 Dificultad para expresarse
4 Incapacidad para expresarse

9. Agitacin psicomotora
0 Ninguna
1 Juega con sus dedos
2 Juega con sus manos, cabello, etc

0 INIC 4 SEM 6 SEM 8 SEM 6 MES

3 No puede quedarse quieto ni permanecer sentado

4 Retuerce las manos, se muerde las uas o los labios, se tira de los cabellos

10. Ansiedad psquica

0
1
2
3

No hay dificultad
Tensin subjetiva e irritabilidad
Preocupacin por pequeas cosas
Actitud aprensiva en la expresin o en el habla

4 Expresa sus temores sin que le pregunten

11. Ansiedad somtica (componentes fisologicos de la ansiedad: Gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, etc.
Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. respiratorios: hiperventilacin, suspiros. Frecuencia urinaria. Sudoracin)
0
1
2
3
4

Ausente
Ligera
Moderada
Severa
Incapacitante

12. Sntomas somticos gastrointestinales

0 Ninguno
1 Prdida del apetito pero come sin necesidad de estmulo. Sensacin de pesadez en el abdomen
2 Dificultad en comer si no le insisten. Solicita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas gastrointestinales

13. Sntomas somticos generales

0 Ninguno
1 Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. Prdida de energa y fatigabilidad
2 Cualquier sntoma bien definido

14. Sntomas genitales (disminucin de la libido y trastornos menstruales)

0 Ausente
1 Dbil
2 Grave

15. Hipocondra
0
1
2
3

Ausente
Preocupado de si mismo (corporalmente)
Preocupado por su salud
Se lamenta constantemente, solicita ayuda

16. Prdida de peso

A. Cuando se evalua por historia:
0. No hay perdida de peso
1. Probable perdida de peso asociada a la enfermedad actual
2. Defintiva prdida de peso (de acuerdo con el paciente)
B. En evaluaciones semanales por especialista:
0 Prdida de peso inferior a 500 gr. en una semana
1 Prdida de ms de 500 gr. en una semana
2 Prdida de ms de 1 Kg. en una semana

17. Perspicacia
0 Se da cuenta que esta deprimido y enfermo
1 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
2 No se da cuenta que est enfermo

PUNTAJE TOTAL
Calificacin de la depresin de acuerdo al puntaje total:
0 - 7 Normal
8 - 13 Leve
14 - 18 Moderado
19 - 22 Severo
23 + Muy severo

12
MES

18
MES

24
MES

CUESTIONARIO CAGE
PREGUNTA

SI

1.- Ha sentido en algn momento que debera disminuir el consumo de bebidas alcohlicas?
2.- Le ha molestado la gente en alguna ocasin al criticar su costumbre de beber?
3.- Se ha sentido mal o culpable en alguna ocasin por beber?
4.- Ha tomado en alguna ocasin una bebida alcohlica por la maana para tranquilizarse o quitarse la resaca?

Dos respuestas positivas, o ms, indican hacer una investigacin ms profunda.

CUESTIONARIO AUDIT
(Test de identificacin de Desrdenes por el Uso de Alcohol)
Marque el nmero que se acerque ms a la respuesta del paciente.
PREGUNTA
Te has embriago bebiendo alcohol con tu grupo de amigos?
PREGUNTA

SI (

NO (

NUNCA

1 vez al mes
menos

De 2 a 4 veces al
mes

De 2 a 3 veces a la
semana

12

34

56

7u8

Cuntas veces toma Ud. 6 ms tragos?

NUNCA

Menos de 1 vez al
mes

1 vez al mes

1 vez a la semana

Cuntas veces durante el ltimo ao se ha encontrado

que no poda parar de tomar una vez que haba
empezado?

NUNCA

Menos de 1 vez al
mes

1 vez al mes

1 vez a la semana

Cuntas veces durante el ltimo ao, no ha podido

hacer lo que se esperaba de ud. debido a la bebida?

NUNCA

Menos de 1 vez al
mes

1 vez al mes

1 vez a la semana

Cuntas veces durante el ltimo ao ha necesitado un

primer trago en la maana, para iniciar el da, despus
de haber estado tomando mucho?

NUNCA

Menos de 1 vez al
mes

1 vez al mes

1 vez a la semana

NUNCA

Menos de 1 vez al
mes

1 vez al mes

1 vez a la semana

NUNCA

Menos de 1 vez al
mes

1 vez al mes

1 vez a la semana

Con cunta frecuencia toma Ud. licor?

Cuntos tragos que contienen alcohol bebe Ud. en un
da en que esta tomando?

Cuntas veces durante el ltimo ao ha tenido

sentimientos de culpa o remordimiento despus de
beber?
Cuntas veces durante el ltimo ao ha sido incapaz de
recordar lo que pas la noche anterior porque estuvo
bebiendo?
Ud. o alguna otra persona ha sido herida como
resultado de haber bebido?

Algn familiar, amigo, mdico u otro personal de salud,

se ha preocupado de que ud. este bebiendo mucho, le
ha sugerido que debera dejar de beber?

NO

S pero no durante
el ao pasado

NO

Si, pero no durante

el ao pasado

Puntaje 8 o ms consumo perjudicial.

Los tem 1, 2, 3, juntos (o ausencia de puntos elevados en otros tem) consumo peligroso.
Puntajes elevados del 4 al 6 indica presencia o emergencia de dependencia al alcohol.

Una puntuacin alta en los tem 7, 8, 9, 10, indica un consumo perjudicial de alcohol.

NO

rofunda.

4
4 ms veces a la
semana
10 ms
Diario casi diario
Diario casi diario

Diario casi diario

Diario casi diario

Diario casi diario

Diario casi diario

Si, durante el ao
pasado
S durante el ao
pasado

CUESTIONARIO DE SINTOMAS
S.R.Q.-18 (12)
Fecha
Establecimiento:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:

Entrevistador

Edad:

Sexo: M

Motivo de consulta:
1. Tiene dolores frecuentes de cabeza?
2. Tiene mal apetito?
3. Duerme mal?
4. Se asusta con facilidad?
5. Sufre temblor en las manos?
6. Se siente nervioso o tenso?
7. Sufre de mala digestin?
8. Es incapaz de pensar con claridad?
9. Se siente triste?
10. llora Ud. Con mucha frecuencia?
11. Tiene difucltad en disfrutar de sus actividades diarias?
12. Tiene dificultad para tomar decisiones?
13. Tiene dificultad en hacer su trabajo? su trabajo se ha visto afectado?
14. Es incapaz de desempear un papel util en su vida?
15. Ha perdido inters en las cosas?
16. Se siente aburrido?
17. Ha tenido la idea de acabar con su vida?
18. Se siente cansado todo el tiempo?
PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1 - 18:
19. Siente Ud. Que alguien ha tratado de herirloe en alguna forma?
20. Es Ud. Una persona mucho ms importante que lo q piensan los dems?
21. Ha notado interferencia
22. Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no pueden oir?
23. Ha tenido convulsiones, ataques o caidas al suelo con movimientos de brazos y piernas; con mordeduras de la lengua o
perdida del conomimiento?
24. Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su mdico o su sacerdote, que Ud. Estaba bebiendo demasiado?

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

25. Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido?

SI

26. Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la bebida como beber en el trabajo o colegio o
faltar a ellos?

SI

27. Ha estado en rias o lo han detenido estando borracho?

28. Le ha parecido alguna vez que Ud. Beba demasiado?
DETERMINACION DE LA PUNTUACION:

SI
SI

El cuestionario tiene varias partes: las primeras 18 preguntas se refieren a los trastornos de leve o mederada intensidad, como los depresivos, anguastia o ansios
nueve o ms respuestas positivas en el grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad mental, y por lo tanto se le consider
Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psictico; una sola respuesta positiva entre stas cuatro determinan un caso.

La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo.

Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo del alcohol; la respuesta positiva a una sola de ellas determina que la persona tiene riesgo
alcoholismo.

Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo del alcohol; la respuesta positiva a una sola de ellas determina que la persona tiene riesgo
alcoholismo.
Cualquiera de estas posibilidades, o una combinacin de las tres, indica que efectivamente se trata de un "caso"

o: M

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

a o ansiosos y otros;
le considera un "caso"

iene riesgo de sufrir

FICHA DE TAMIZAJE VIF

DIRECCION DE SALUD
SERVICIO: Emergencia
NOMBRE Y APELLIDO DEL USUARIO:
EDAD:
DIRECCION:

ESTABLECIMIENTO

SEXO

F
Lea al Paciente

Debido a que la violencia familiar es daina para la salud de las personas, en todos los programas de salud estamos preguntando a los pacientes si actualmente est
situacin para participar con ellas en la solucion de su problema, por favor, conteste a estas preguntas:
Pregunte
Si es adulto(a)
SI
NO
Alguna vez ha sido maltratada psicolgicamente?
Alguna vez ha sido maltratada fisicamente?
Ha sido forzada a tener relaciones secuales?

Si es nio, nia - adolescente:

Te castigan tu pap o tu mam? Cmo?
Alguna persona extraa o de tu propia familia
te ha tocado de manera desagradable?

Quin?
Desde cundo?
Cundo fue la ultima vez?
SI

NO

Quin?
Desde cundo?
Cundo fue la ultima vez?

Marque con aspa (X) todos los indicadores de maltrato, que observe
En todos los casos: nia(o), adolescente, adulto, adulto mayor

FISICOS
Hematomas y confusiones inexplicables

Llanto frencuente
Exagerada necesidad de ganar, sobresalir

Cicatrices o quemaduras

Demanda excesivas de atencin.

Fracturas inexplicables

Mucha agresividad o pasividad frente a otros

nios.

Marca de mordedura

Tartamudeo

Lesiones de vulva, perineo y recto, etc.

Temor a los padres o de llegar al hogar.

Robo, mentira, fatiga, desobediencia,
agresividad.

Laceraciones en la boca, mejilla, ojos, etc.

Quejas crnicas sin causa fsica: cefalea, problemas
del sueo, interrupcin del sueo)
Enuresis (nios)

PSICOLOGICO

SEXUALES

llegar muy tarde a la escuela o retirarse muy

temprano
Bajo rendimiento acadmico
Aislamiento de personas.

Extrema falta de confianza en si mismo.

Intento de suicidio

Tristeza, depresion o angustia.

Uso de alcohol y drogas

Retraimiento

Tranquilizantes o analgsicos

NEGLIGENCIA

FECHA:
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE ATENDIO EL CASO:
REFERENCIA A:

DERIVADO POR:

FIRMA Y SELLO:

FECHA

guntando a los pacientes si actualmente estn en sta

a estas preguntas:

SEXUALES
Conocimiento y conducta sexual inapropiada
(nios)
Irritacion, dolor, lesion y hemorragia en zona
genital
Embarazo precoz
Abortos o amenzas de infeccion de transmisin
sexual

NEGLIGENCIA
Falta de peso a pobre patrn de crecimiento
No tiene vacunas o atencion de salud

Accidentes o enfermedades muy frecuentes

Descuido en la higiene y falta de estimulacin
del desarrollo
Fatiga, sueo, hambre

FIRMA Y SELLO: