ANEXO N 2

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
INSTRUMENTO ENCUESTA
FACTORES ASOCIADOS A GONARTROSIS COMO
ENFERMEDAD
DISCAPACITANTE EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS DE 45 A 65 AOS
QUE ACUDEN AL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO EN EL PERIODO
FEBRERO DICIEMBRE 2016
Indicaciones: Complete o marque con una (x) dentro del cuadrado
EDAD: _________
HACE CUANTO FUE LA FECHA DE SU LTIMA REGLA: __________
OCUPACIN:
Comerciante
Estibadora
Secretaria
Profesora
Otros
IMC:
PESO: _________
PROMEDIO:

TALLA: _________

tem
W-1

W-2

W-3
W-4

W-5
tem

W-6

W-7

tem

W-8
W-9
W-10

W-11
W-12

W-13

W-14
W-15
W-16
W-17
W-18

Cunto
dolor tiene
..al andar por
un
terreno
llano
al subir o
bajar
escaleras
por la noche
en la cama
al
estar
sentado
o
tumbado
al estar de
pie
Cunta
rigidez
nota
despus de
despertarse
por la maana
durante el
resto del dia
despus
de
estar
descansando
Qu grado
de dificultad
tiene al
bajar
escaleras
subir
escaleras
Levantarse
despus
de
estar sentado
estar de pie
agacharse
para
coger
algo del suelo
andar
por
un
terreno
llano
entrar y salir
de un coche
ir
de
compras
ponerse las
medias
levantarse
de la cama
quitarse las

Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchsimo

Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchsimo

Ninguno

Poco

Bastante

Mucho

Muchsimo

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4