Anamnesis

I.

Datos de filiacin:
Nombre y Apellido:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Edad:
Grado de instruccin:
Domicilio:
Informante:
Fecha de entrevista: 02-10-16

II.

Motivo de consulta
La madre refiere que tiene un autismo moderado, salta mucho,
brinca, aplaude de alegra, no mide el peligro.

III.

Historia personal
1. Desarrollo prenatal:
Embarazo deseado:
Amenaza de aborto:
Relacin con el padre y la madre:
Ingesta de frmacos:
Enfermedades de la madre (rubeola, sfilis, toxoplasmosis,
abortos secundarios, presin arterial):
Rayos x:
2. Desarrollo peri natal
Natural o cesarea:
Complicaciones
Posicion del feto:
Placenta previa:
Peso , lloro, color
3. Desarrollo post natal:
Alimentacin (lactancia)
Ritmo, sueo:
Ausencia de reflejos:
4. Desarrollo del lenguaje:
Lenguaje expresivo:
1 palabra (edad)
Palabras sueltas:
Dijo la la la (edad)
Convino consonantes(edad)
A que edad hizo oraciones:
Lenguaje comprensivo:
Cuando empez a responder a ordenes sencillas
Cuando empez a responder ordenes complejas
5. Desarrollo motor:
Grueso:
A que edad controlo los musculos del cuello , la espalda
A que edad el nio gatea
A que edad puede saltar despegando los pies

A
A
A
A
A

que
que
que
que
que

edad
edad
edad
edad
edad

camino
se solto
subio escaleras
cogio una pelota
manejo una bicicleta

Fino:
A que edad puede el nio coger un objeto
Control de esfnteres:
A que edad tuvo control vesical diurno y nocturno
A que edad tuvo control de esfnterial anal
6. Escolaridad
A que edad fue por 1 vez al nido
Adaptacin a la escuela
Tuvo dificultades cursando su 1grado o en las asignaturas
7. Problemas de la salud
Accidentes
Traumas
Meringitis
8. Desarrollo psicosexual
Se masturba o no:
Donde cuando y como
IV.

Antecedentes familiares
Estructura
Funcin que cumple
Subsistema

V.

Antecedentes del problema

Algun familiar ha tenido alguna enfermedad
Diagnostico previo cuando , en que ao y donde

.
Firma

..
post firma