UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINA

OFICINA DE RECURSOS HUMANOS

1

FORMATON01
FICHADERESUMENCURRICULAR

PROCESOCASN

CDIGOYNOMBREDELPUESTOALQUEPOSTULA:

1. DATOSPERSONALES

DNI

NombresyApellidos

FechadeNacimiento

Direccin

Telfonocelular

Telfonofijo
Correoelectrnico
Medioporelcualseenterdelproceso

Losdatosaquincluidosensuoportunidaddebernseracreditados.

2.FORMACIONACADEMICA(Alcompletarloscamposcomienceporlamsreciente)

GRADO
ACADEMICO

NOMBREDELAINSTITUCION

FORMACIN
SECUNDARIA
FORMACION
TECNICA
FORMACION
UNIVERSITARIA

PROFESINO
ESPECIALIDAD

DIPLOMADO

MAESTRA

2daCARRERA,
ESPECIALIZACION

DOCTORADO

OTROSESTUDIOS
(TECNICOS)

COLEGIATURA(slosielpuestolorequiere)

EsUd.Colegiado?

SeencuentraHabilitado?

SI

NO

MES/AO

Aosdeestudios

DESDE

HASTA

OBSERVACIONES:

SI

NO

PERSONACONDISCAPACIDAD

PERSONALICENCIADOFF.AA.

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CAPACITACIONESCOMPLEMENTARIAS(ACORDEPARAELCUMPLIMIENTODELOSREQUISITOSMINIMOS)
CURSOS (Idiomas, computacin, software especializado, considere
agregarelnivelalcanzado,acordesalosrequisitosdelperfil)

TIEMPODE
DURACION

INSTITUCION

3. EXPERIENCIALABORAL
Rellenarconaquellospuestosdetrabajoafinesalasfuncionesdelserviciosolicitado,nosetomarencuentalaexperiencia
quenocuenteconcertificadooconstancia.
Empezarporlamsreciente.
EMPRESAY/O
INSTITUCION

CARGO

FUNCIONESPRINCIPALES

FECHADE
INICIO

././.

././.

././.

././.

././.

././.

FECHADE
TERMINO

././.

././.

././.

././.

././.

././.

NOMBRESYAPELLIDOS:______________________________________
DNI:________________________
FECHA:_____________________

FIRMA:______________________

HUELLADACTILAR

DECLAROBAJOJURAMENTOQUELAINFORMACINQUEHEPROPORCIONADOESVERAZYASUMOLAS
RESPONSABILIDADESYCONSECUENCIASLEGALESQUEELLOPRODUZCA

Art.32Ley27444.Encasodecomprobarsefraude,falsedadenladeclaracinoinformacinpresentadaporel
administrado,laentidadconsiderarnosatisfechalaexigenciaparatodossusefectosprocediendoacomunicarel
hecho para que se declare la nulidad del acto administrativo, imponga a quien haya empleado dicha declaracin
unamulta,ydeserelcasocomunicaralhechoalMinisterioPblicoparaladenunciacorrespondiente.

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TIEMPOENEL
CARGO

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3

FORMATON02
CARTADEPRESENTACINDELPOSTULANTE

Seores
UNIVERSIDADNACIONALAGRARIALAMOLINA
PRESENTE

Yo,.....

(Nombres

Apellidos)identificado(a)conDNIN...,mediantelapresentelesolicitoseme
considere para participar en el Proceso CAS N ., convocado por la
UniversidadNacionalAgrariaLaMolina,afindeaccederalPuestocuyocdigoydenominacin
es.......................................

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los requisitos bsicos y
perfilesestablecidosenlapublicacincorrespondientealpuestoconvocadoyqueadjuntoala
presente la correspondiente ficha resumen (Formato N01) documentado, copia de DNI y
declaracionesjuradasdeacuerdoalFormatoN03(3A,3B,3C,3D,3Ey3F).

Lima,_____de________________de______

___________________________
FIRMADELPOSTULANTE

HUELLADACTILAR

Indicarmarcandoconunaspa(x),CondicindeDiscapacidad:

AdjuntaCertificadodeDiscapacidad
(SI) (NO)
TipodeDiscapacidad:

Fsica
() ()
Auditiva
() ()
Visual
() ()
Mental
() ()

ResolucinPresidencialEjecutivaN612010SERVIR/PE,Indicarmarcandoconunaspa(x):
LicenciadodelasFuerzasArmadas
(SI) (NO)

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FORMATON03
Formato3A
DECLARACIONJURADADENOENCONTRARSEINSCRITOENELREGISTRODEDEUDORES
ALIMENTARIOSMOROSOSREDAM

Yo,....
...,identificadoconDNIN....,condomicilioen
..,declarobajojuramentoque,alafecha,nomeencuentro
inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos a que hace referencia la Ley N
28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N 0022007JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la
responsabilidaddelConsejoEjecutivodelPoderJudicial.

Lima,_____de________________de______

___________________________
FIRMADELPOSTULANTE

HUELLADACTILAR

Art.32Ley27444.Encasodecomprobarsefraude,falsedadenladeclaracinoinformacinpresentadaporeladministrado,la
entidadconsiderarnosatisfechalaexigenciaparatodossusefectosprocediendoa comunicarelhechoparaquesedeclarela
nulidaddelactoadministrativo,impongaaquienhayaempleadodichadeclaracinunamulta,ydeserelcasocomunicaralhecho
alMinisterioPblicoparaladenunciacorrespondiente.

FORMATON03
Formato3B
DECLARACIONJURADADEAUSENCIADEINCOMPATIBILIDADES

Yo, ... con DNI

N y domicilio fiscal en ....................
......, declaro bajo juramento no percibir ingresos por parte del
estado1;nitenerantecedentespenalesnipoliciales,tenersentenciascondenatoriasohaber
sidosometidoaprocesosdisciplinariososancionesadministrativasquemeimpidanlaboraren
elEstado.
EstadeclaracinseformulaenaplicacindelprincipiodeveracidadestablecidoenelArtculo
42delaLeyN27444,LeydelProcedimientoAdministrativoGeneral.

Lima,_____de________________de______

___________________________
FIRMADELPOSTULANTE

HUELLARDACTILAR
Art.32Ley27444.Encasodecomprobarsefraude,falsedadenladeclaracinoinformacinpresentadaporeladministrado,la
entidadconsiderarnosatisfechalaexigenciaparatodossusefectosprocediendoa comunicarelhechoparaquesedeclarela
nulidaddelactoadministrativo,impongaaquienhayaempleadodichadeclaracinunamulta,ydeserelcasocomunicaralhecho
alMinisterioPblicoparaladenunciacorrespondiente.

Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato)

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FORMATON03
Formato3C

DECLARACIONJURADADEAUSENCIADENEPOTISMOLeyN26771
D.S.N0212000PCM,D.S.0172002PCMyD.S.N0342005PCM

Yo, ... identificado con

D.N.I.NalamparodelPrincipiodeVeracidadsealadoporelartculoIV,numeral
1.7 del Ttulo Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo
GeneralLeyN27444,DECLAROBAJOJURAMENTO,losiguiente:

NotenerenlaInstitucin,familiareshastael4gradodeconsanguinidad,2deafinidadoporraznde
matrimonio,conlafacultaddedesignar,nombrar,contrataroinfluenciardemaneradirectaoindirecta
enelingresoalaboraralaUniversidadNacionalAgrariaLaMolina.

PorlocualdeclaroquenomeencuentroincursoenlosalcancesdelaLeyN26771ysuReglamento
aprobadoporD.S.N0212000PCMysusmodificatorias.Asimismo,mecomprometoanoparticiparen
ningunaaccinqueconfigureACTODENEPOTISMO,conformealodeterminadoenlasnormassobrela
materia.

ENCASODETENERPARIENTES
DeclarobajojuramentoqueenlaUniversidadNacionalAgrariaLaMolinalaboranlaspersonascuyos
apellidosynombresindico,aquien(es)meunelarelacinovinculodeafinidad(A)oconsanguinidad
(C),vnculomatrimonial(M)ounindehecho(UH),sealadosacontinuacin.

RelacinApellidosNombresreadeTrabajo

Relacin

Nombres

readeTrabajo

Apellidos

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declaradoesfalso,estoysujetoalosalcancesdeloestablecidoenelartculo438delCdigoPenal,que
prevnpenaprivativadelibertaddehasta04aos,paralosquehacenunafalsadeclaracin,violandoel
principiodeveracidad,ascomoparaaquellosquecometanfalsedad,simulandooalterandolaverdad
intencionalmente.

Lima,_____de________________de______

______________________
FIRMADELPOSTULANTE

HUELLADACTILAR

Art.32Ley27444.Encasodecomprobarsefraude,falsedadenladeclaracinoinformacinpresentadaporeladministrado,la
entidadconsiderarnosatisfechalaexigenciaparatodossusefectosprocediendoa comunicarelhechoparaquesedeclarela
nulidaddelactoadministrativo,impongaaquienhayaempleadodichadeclaracinunamulta,ydeserelcasocomunicaralhecho
alMinisterioPblicoparaladenunciacorrespondiente.

Av. La Molina s/n Telf.: 614-7800 La Molina e-mail: recursoshumanos@lamolina.edu.pe

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FORMATON03
Formato3D

DECLARACIONJURADADECONOCIMIENTODELCODIGODEETICADELAFUNCION
PUBLICA

Yo,...
con DNI N y domicilio fiscal en .............................................
...declarobajoJuramento,quetengoconocimientodelasiguiente
normatividad:

LeyN28496,Leyquemodificaelnumeral4.1delartculo4yelartculo11
delaLeyN27815,LeydelCdigodeticadelaFuncinPblica.
DecretoSupremoN0332005PCM,queapruebaelReglamentodelaLeydel
CdigodeticadelaFuncinPblica.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda

circunstancia.

Lima,_____de________________de______

HUELLADACTILAR

___________________________
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Art.32Ley27444.Encasodecomprobarsefraude,falsedadenladeclaracinoinformacinpresentadaporeladministrado,la
entidadconsiderarnosatisfechalaexigenciaparatodossusefectosprocediendoa comunicarelhechoparaquesedeclarela
nulidaddelactoadministrativo,impongaaquienhayaempleadodichadeclaracinunamulta,ydeserelcasocomunicaralhecho
alMinisterioPblicoparaladenunciacorrespondiente.

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FORMATON03

Formato3E

DECLARACIONJURADADENOHABERSIDODESTITUIDO,DESPEDIDOOHABERSELE
RESUELTOCONTRATOPORFALTAADMINISTRATIVAGRAVE
(Ley26488)

Yo, ., identificado con

DNI N ...., con domicilio en .....
., declaro bajo juramento, no haber sido destituido, ni despedido, ni
habrsemeresueltocontratoporfaltaadministrativagrave,demiexcentrodelaborespblico
y/oprivado.

Asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier accin de verificacin
que compruebe adulteracin, falsedad o inexactitud alguna de lo consignado en la presente
declaracin o de cualquier documento o informacin presentados en mi participacin en el
presente proceso, as como de los documentos que se presenten posteriormente a
requerimientodelaOficinadeRecursosHumanosymesometoalassancionescontempladas
enelArt.427delCdigoPenal.

HUELLADACTILAR

Lima,_____de_____________de_______

_______________________________
FIRMADELPOSTULANTE

Nota:Srvaseindicarmarcandoconunaspa(X)dondecorresponda

Art.32Ley27444.Encasodecomprobarsefraude,falsedadenladeclaracinoinformacinpresentadaporeladministrado,la
entidadconsiderarnosatisfechalaexigenciaparatodossusefectosprocediendoa comunicarelhechoparaquesedeclarela
nulidaddelactoadministrativo,impongaaquienhayaempleadodichadeclaracinunamulta,ydeserelcasocomunicaralhecho
alMinisterioPblicoparaladenunciacorrespondiente.

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FORMATON03
Formato3F

DECLARACIONJURADADEAUSENCIADEANTECEDENTESPORHOSTIGAMIENTOSEXUAL
(LEY27942)

Yo, .. con DNI N y

domicilio fiscal en ................................................, declaro bajo
JuramentoqueNOregistroantecedentesporhostigamientosexual,nihabersidosancionado
administrativa ni penalmente por lo antes mencionado, segn Ley N27942, Ley de
PrevencinySancindelhostigamientosexual.
Asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier accin de verificacin
que compruebe adulteracin, falsedad o inexactitud alguna de lo consignado en la presente
declaracin o de cualquier documento o informacin presentados en mi participacin en el
presente proceso, as como de los documentos que se presenten posteriormente a
requerimientodelaOficinadeRecursosHumanos.

Lima,_____de_____________de______

HUELLADACTILAR

____________________________________
FIRMADELPOSTULANTE

Nota:Srvaseindicarmarcandoconunaspa(X)dondecorresponda

Art.32Ley27444.Encasodecomprobarsefraude,falsedadenladeclaracinoinformacinpresentadaporeladministrado,la
entidadconsiderarnosatisfechalaexigenciaparatodossusefectosprocediendoa comunicarelhechoparaquesedeclarela
nulidaddelactoadministrativo,impongaaquienhayaempleadodichadeclaracinunamulta,ydeserelcasocomunicaralhecho
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