Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
APUNTESENDOCRINO Desbloqueado
APUNTESENDOCRINO Desbloqueado
APUNTESENDOCRINO Desbloqueado
1.
Generalidades.
El sistema endocrino es el mecanismo humoral de transmisin de informacin entre diferentes rganos y
sistemas. Es el principal
1.1
Hormonas.
Clsicamente se han definido las hormonas como sustancias producidas por un rgano determinado
(glndula) desde el que son liberadas a la sangre y de ah a los tejidos para transimitir una seal, que es
recibida a travs de receptores en dichos tejidos. Estos ltimos transmiten informacin activando
mecanismos enzimticos.
Actualmente se sabe que hay hormonas que pueden actuar localmente (VIP, IGF-1), sin tener que pasar
previamente a sangre, regulando la funcin de tejidos vecinos (funcin paracrina) o incluso la funcin
del mismo tejido donde se sintetiza (funcin autocrina). Existen por otro lado hormonas capaces de ser
modificadas o activadas a nivel de la sangre (transformacin de Angiotensina I en Angiotensina II) o
incluso de los tejidos (la T4 o tiroxina se transforma en T3)
1.1.1.- Tipos de hormonas:
Polipeptdicas como la Hormona del Crecimiento, la ACTH o la Insulina. Son hormonas de accin
rpida que actan sobre los tejidos a travs de receptores de membrana.
Dipeptdicas como la Tiroxina o derivados de aminocidos como las catecolaminas o histamina
Hormonas esteroideas derivadas del colesterol como las Hormonas Suprarrenales, las Gonadales o
la Vit. D. Actan a travs de receptores intracelularesnucleares, induciendo la sntesis proteica.
1.1.2.- Sntesis, transporte y accin hormonal
Algunas hormonas se segregan como hormonas activas (cortisol) y otras necesitan sufrir una
transformacin en la glndula que las sintetiza como prohormonas (es el caso de la proinsulina que para
segregarse en forma de insulina ha de deshacerse del pptido C que originariamente forma parte de su
estructura)
Una vez liberadas por la glndula la mayora de las hormonas son transportadas en plasma unidas a
protenas, siendo slo la fraccin libre la biolgicamente activa. Los transportadores pueden ser protenas
inespecficas como la albmina o prealbmina o especficas como la protena transportadora de hormonas
tiroideas o la protena transportadora de hormonas sexuales. En circunstancias normales alteraciones en
los niveles plasmticos de protenas transportadoras no conducen a alteraciones en la actividad hormonal,
pero pueden hacer aumentar en sangre los niveles de la hormona que transportan, llevando a rangos
patolgicos unos niveles hormonales que en realidad sean normales. Es el caso de la tiroxina total, que se
encuentra elevada con niveles de tiroxina libre normales, sin que por ello exista hipertiroidismo, en
situaciones de aumento de protena transportadora (como la gestacin).
1.2
Regulacin endocrina.
El mecanismo ms simple que regula la produccin y secrecin hormonal es la retroalimentacin o
feed-back, mecanismo por el que los niveles de una determinada hormona regulan la produccin de la
misma (generalmente disminuyndola - feed-back negativo-, rara vez aumentndola -feed back positivo). La retroalimentacin puede ser directa o bien regulando otras hormonas que a su vez modulen la
secrecin de la hormona por la glndula endocrina.
El sistema endocrino se encuentra sometido a una regulacin externa que para muchas de las hormonas le
viene a travs del Sistema Nervioso Central (sistema neuroendocrino), cuyo rgano intermediario es el
hipotlamo. Sobre l actuan vas neuroendocrinas (dopaminrgicas, adrenrgicas, etc) y mediadores
qumicos (endorfinas). Tambin tiene un papel regulador el Sistema Nervioso Autnomo (inervacin
simptica de suprarrenales, por ejemplo) y Sistema Nervioso Perifrico (la succin del pezn durante la
lactancia inhibe la liberacin de dopamina hipotalmica, para que se segregue la prolactina).
Por ltimo hay moduladores bioqumicos hormonales. Dos ejemplos: La sntesis de prostaglandinas
modulan la accin de algunas hormonas. La sntesis de Angiotensina II mediante la enzima convertidora
de Angiotensina permite la liberacin de Aldosterona desde la suprarrenales.
2
La hipfisis
2.1
Anatoma y fisiologa de la hipfisis.
La hipfisis es una glndula de secrecin interna situada en la base del crneo, y ms concretamente en la
Pg 2/32
silla turca del esfenoides. Est unida por un tallo al tuber cinreum, estructura enceflica en estrecha
dependencia con el hipotlamo. La hipfisis est formada por:
la neurohipfisis o hipfisis posterior productora de hormona antidiurtica y oxitocina
(prolongacin del diencfalo)
la adenohipfisis o hipfisis anterior productora de hormona de crecimiento, prolactina y una serie de
hormonas reguladoras de otros rganos endocrinos (TSH, LH, FSH, ACTH). Deriva de clulas
procedentes de la bolsa de Rathke faringea. La adenohipfisis est a su vez regulada por el sistema
nervioso central por medio de factores reguladores de origen hipotalmico, que le llegan a travs del tallo
hipofisario.
2.2
Patologa de la hipfisis.
Las enfermedades hipofisarias son raras en atencin primaria, siendo la hiperprolactinemia la ms
frecuente.
Causas de patologa hipofisaria:
Pg 3/32
Pg 4/32
Pg 5/32
3.1.
Anatoma y Fisiologa
La glndula tiroides con su caracterstica forma de mariposa se sita en la parte anterior del cuello entre
la laringe y la trquea. Embriolgicamente procede del suelo de la faringe. Histolgicamente est
formada por clulas foliculares productoras de hormonas tiroideas y parafoliculares o clulas C
productoras de calcitonina. Son importantes sus relaciones, fundamentalmente desde el punto de vista
quirrgico, con la trquea, los nervios laringeos recurrentes y las glndulas paratiroides, situadas en la
cara posterior de los lbulos tiroideos.
El yodo de la dieta es absorbido en el intestino delgado y captado activamente por el tiroides. Las
necesidades diarias del adulto son de 100 a 200 microgramos/da y las del nio aproximadamente 50
microgramos/da. Dichas necesidades son cubiertas con la dieta, excepto en regiones del planeta con
dficit importante. El yodo alimentario procede de plantas y animales marinos, y aguas minerales ricas en
yodo. Cuando el aporte poblacional es insuficiente se administra en forma de sal de mesa yodada.
El yodo captado por las clulas foliculares primero es organificado mediante peroxidasas y
posteriormente se une al aminocido tirosina de la protena tiroglobulina (en forma de monoyodotirosina
y diyodotirosina), almacenndose en el coloide folicular (espacio del folculo rodeado de las clulas
foliculares) .
La clula tiroidea excreta fundamentalmente tiroxina (T4 o tetrayodotironina), La T4 se transforma en
los tejidos en triyodotironina (T3), que es en realidad la hormona activa, y en T3 inversa (rT3) inactiva,
un producto de desecho. La T3 es biolgicamente ms activa a nivel del tejido que la T4 y de accin ms
rpida, pero sus niveles sanguneos no siempre reflejan la accin a nivel tisular.
Las hormonas tiroideas son transportadas unidas a protenas, fundamentalmente una protena
transportadora especfica (TBG), adems de por la albmina. Las hormonas unidas a protenas
transportadoras son biolgicamente inactivas. Por ello es mejor valorar los niveles de hormonas libres
(por ej, T4 libre o T3 libre, tambin llamadas FT4 o FT3), o los de hormonas no unida a protenas,
que es la que estar a disposicin de los tejidos para actuar. La produccin de hormonas tiroideas est
regulada por:
La disponibilidad de yodo. Una dieta pobre en yodo supone un dficit en la produccin hormonal.
Paradjicamente el aporte masivo de yodo produce un bloqueo de la organificacin del mismo y un
dficit hormonal transitorio (efecto Wolff-Chaikoff)
Por el sistema hipotlamo-hipofisario, mediante un feed-back negativo.
Las hormonas tiroideas afectan a muchas de las funciones orgnicas, en algunas de ellas son
imprescindibles como en el crecimiento y el desarrollo neurolgico en la edad fetal. Actan directamente
receptores en el ncleo celular estimulando la produccin enzimtica y activando el metabolismo
energtico del organismo
3.2
Pruebas diagnsticas.
Antes de empezar a comentar la patologa tiroidea hay que tener presente dos cuestiones de inters: que
toda la patologa tiroidea es ms frecuente en la mujer; y que dicha patologa en su conjunto es la
ms prevalente en endocrinologa, incluso por delante de la Diabetes mellitus.
3.2.1
Exploracin funcional.
Tanto las hormonas tiroideas T4 y T3 como la hormona estimulante del tiroides (TSH) pueden ser
determinadas facilmente en sangre. En cuanto a las hormonas tiroideas, tiene ms inters la deteccin de
la fraccin de hormona biolgicamente activa, no ligada a protenas transportadoras, concretamente T4
libre. No tiene trascendencia clnica la deteccin de rT3. Hay autores que recomiendan la determinacin
inicial exclusiva de TSH. Gracias al conocimiento del feed-back negativo que las hormonas tiroideas
ejercen sobre la TSH, la elevacin de sta nos orienta en la gran mayora de casos a un hipotiroidismo
primario (de origen tiroideo) y su descenso a un hipertiroidismo primario. Comprobada la alteracin de
TSH se puede afinar el diagnstico mediante la determinacin conjunta de TSH y T4 libre o FT4.
(Esquema). Con este esquema slo quedaran sin diagnosticar los raros casos con TSH normal y FT4
alterada, que de sospecharse por la anamnesis, obligara desde el principio a determinar ambas hormonas.
El sndrome del enfermo no tiroideo o del eutiroideo enfermo hace referencia a la situacin en la que
existe una alteracin analtica de las hormonas tiroideas sin que ello refleje una enfermedad tiroidea.
Suele ocurrir en individuos con enfermedades graves (en UVI), muy desnutridos o cuando se administran
frmacos que afectan la transformacin de T4 a T3 (Betabloqueantes adrenrgicos, contrastes yodados,
propiltiouracilo, corticoides).
La regulacin del eje hipotlamo-hipofisario-tiroideo puede estudiarse mediante test de estmulo
(estmulo con TRH; y la estimulacin tiroidea con TSH y T3), actualmente en desuso.
Pg 6/32
La determinacin plasmtica de tiroglobulina slo tiene inters en el seguimiento del cncer de tiroides
previamente tratado con ciruga o radioyodo (I-131), como un marcador tumoral. Su aparicin implica
una recidiva o la existencia de metstasis, ya que las clulas tiroideas son las nicas productoras de
tiroglobulinas, y en estos enfermos se han destruido con la cirugan y/o radioiodo. En un individuo que
conserva intacto su tiroides presenta niveles elevados de tiroglobulina, y su determinacin no tiene en l
inters diagnstico.
3.2.2
Pruebas inmunolgicas.
El estudio inmunolgico del tiroides es til para demostrar la etiologa autoinmune de la patologa
tiroidea ms frecuente, que es la tiroiditis linfocitaria crnica o tiroiditis de Hashimoto, as como otras
patologas autoinmunes tiroideas como la enfermedad de Basedow.
Los anticuerpos antimicrosomales (o antiperoxidasa o TPO) y los anticuerpos antitiroglobulina son
positivos en la Tiroiditis de Hashimoto, siendo los ttulos altos de TPO de especial valor diagnstico.
Aunque estos anticuerpos tambin pueden estar elevados en la Enfermedad de Graves y en algunas otras
patologas autoinmunes, lo estn a ms bajos ttulos y no cursan con el hipotiroidismo caracterstico de la
tiroiditis de Hashimoto.
En la Enfermedad de Basedow son caractersticos los anticuerpos tireoestimulantes (TSI), que
acompaan al hipetiroidismo de dicha enfermedad.
3.2.3
Estudio morfolgico.
La ecografa es la tcnica ms adecuada para conocer la morfologa del tiroides y sus lesiones nodulares.
Detecta lesiones incluso menores de 5 mm y permite distinguir las slidas de las qusticas.
La gammagrafa tiroidea, generalmente realizada con tecnecio (99mTc), permite conocer si en el
tiroides hay reas hiper o hipocaptantes con respecto al resto del tejido glandular. No es muy til en el
estudio de ndulos ya que no detecta ndulos pequeos, y no distingue benignidad de malignidad. Es ms
til en el hipertiroidismo para distinguir la enfermedad de Graves-Basedow (aumento difuso de
captacin) de las tiroiditis subagudas o de las tirotoxicosis facticias por ingesta de derivados hormonales
(falta de captacin). Usando como trazador el I-131, tiene gran utilidad para el rastreo de metstasis de
tumores tiroideos funcionantes (captantes de yodo) como ocurre en las metstasis de los carcinomas
folicular y papilar, por cuanto la captacin de este material es especfico del tejido tiroideo normal o
patolgico.
Tanto la tomografa computerizada como la resonancia magntica tienen escasa utilidad en el estudio
del tiroides, salvo en algunos bocios grandes o tumores invasivos donde es necesario conocer su
extensin y alteraciones de vecindad
3.2.4
Diagnstico citolgico.
La citologa tras puncin y aspiracin con aguja fina (PAAF) es muy til en el estudio de ndulos
qusticos o slidos. Tiene una alta sensibilidad (65-98%) y especificidad (72-100%), con un valor
predictivo de la prueba positiva o sospechosa del 50% (superior al 80% en el carcinoma papilar). El
resultado puede ser maligno (5%), benigno (60%), sospechoso (25%) o no valorable (10%).
3.3
Bocio.
3.3.1. Tipos:
El bocio es el aumento de tamao de la glndula tiroides, ocurrido generalmente por hiperplasia folicular,
en la que ha de jugar un papel el estmulo de la TSH. Puede tratarse de un bocio simple eutiroideo
(cuando un aumento difuso del tiroides cursa con funcin tiroidea normal), un bocio multinodular no
txico (cuando el aumento del tiroides es producido por ndulos), o bien puede aparecer en el contexto
de un hipotiroidismo (generalmente por tiroiditis de Hashimoto) o un hipertiroidismo (generalmente
por Enfermedad de Basedow, ms rara vez por un bocio multinodular txico). Las tiroiditis subagudas ,
que son ms raras, tambin pueden cursar con bocio.
El bocio simple puede ser espordico o endmico. Se habla de bocio endmico cuando aparece un
bocio grado I mayor en ms del 10% de la poblacin general o ms del 5% de la poblacin escolar (614 aos). El principal problema del bocio endmico es su relacin con el cretinismo endmico (que es un
dficit neurolgico consecuencia del hipotiroidismo congnito). A mayor prevalencia de bocio endmico
en escolares (ms del 30%) mayor prevalencia de cretinismo (mayor del 1% de los neonatos).
3.3.2. Clasificacin clnica del bocio segn la OMS (1994)
Grado 0: Tiroides no palpable ni visible. No bocio
Grado I: Palpable pero no visible con cuello en posicin normal.
Grado II: Tiroides visible con cuello en posicin normal.
3.3.3. Causas de bocio:
Pg 7/32
Pg 8/32
afectar slo a la hipfisis, dando lugar en este caso a un hipertiroidismo (la hipfisis no detecta la T4 libre
circulante y produce exceso de TSH con el consiguiente aumento de hormonas tiroideas y bocio).
3.4.2
Sintomatologa:
A pesar de producir mltiples sntomas y signos, estos suelen ser poco especficos y por lo tanto el
hipotiroidismo es un cuadro infradiagnosticado o diagnosticado de forma tarda.
Hipotiroidismo del adulto.
Sntomas:
Cansancio y debilidad (el sntoma ms frecuente ), enlentecimiento intelectual (bradipsiquia),
prdida de memoria, depresin.
Estreimiento.
Ronquera.
Intolerancia al fro.
Ligero aumento de peso (un aumento importante de peso o la obesidad mrbida no son propios de
hipotiroidismo).
Artralgias, parestesias, calambres musculares.
Alteraciones menstruales.
Signos:
Piel seca, engrosada, plida, cada del cabello (son los ms frecuentes)
Bradicardia, HTA.
Disminucin de reflejos osteotendinosos.
Derrame pleural, pericrdico o ascitis.
Atrapamientos de nervios perifricos: Sd. Del Tunel Carpiano.
Alteraciones analticas:
Hipercolesterolemia.
Anemia que puede ser normoctica, microctica o macroctica (sta en relacin con procesos
autoinmunes)
Hipotiroidismo del anciano.
Suele cursar con deterioro mental progresivo por lo que es importante el estudio tiroideo en el
diagnstico diferencial de las demencias.
Hipotiroidismo en el nio.
La deteccin precoz es obligada en nuestro pais, mediante la determinacin de TSH en los primeros das
de vida. Es imprescindible un tratamiento precoz en las primeras semanas o meses de vida para evitar un
deficit neurolgico permanente.
El hipotiroidismo neonatal puede ser asintomtico inicialmente o padecer sntomas de letargia, ictericia
persistente, macroglosia, fontanelas amplias, producindose posteriormente deterioro grave en el
desarrollo psicomotor (cretinismo) y oseo.
Cuando aparece despus de los 2 aos no suele producir retraso psicomotor severo, pero s altera el
crecimiento y el desarrollo sexual.
Coma mixedematoso.
El hipotiroidismo no tratado puede evolucionar a una urgencia caracterizada por hipotermia, bradicardia,
hipoventilacin, coma y muerte. Suelen desencadenar esta situacin enfermedades intercurrentes, ciruga,
ingesta de sedantes o el fro en pacientes no diagnosticados previamente. El tratamiento se basa en la
reposicin hidroelectroltica, calentamiento, soporte ventilatorio y reposicin de hormonas tiroideas y
glucocorticoides. En todo hipotiroidismo, y en concreto en el coma hipotiroideo puede existir una
respuesta suprarrenal alterada, que agrave la situacin. La primera medida teraputica es la
administracin de glucocorticoides, antes que levotiroxina, manteniendo ambas medicaciones hasta haber
descartado la existencia de una insuficiencia suprarrenal que precise corticoides.
3.4.3
Diagnstico y tratamiento:
Ante la sospecha clnica, el diagnstico de laboratorio se basa en la determinacin de TSH elevada. Los
niveles descendidos de T4 libre confirman el diagnstico. Si esta ltima es normal el cuadro se llama
hipotiroidismo subclnico
Slo en caso de T4 libre baja con TSH baja o normal, habr que hacer el posible diagnstico de
hipotiroidismo hipofisario o hipotalmico (muy raros).
La determinacin de autoanticuerpos antitiroideos, en concreto los TPO, confirma el origen
autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crnica).
No es necesario realizar gammagrafa, que tendra una captacin pobre del trazador.
Pg 9/32
El tratamiento se realiza con sustitucin hormonal, concretamente con levotiroxina (2 mcg/Kg/da), que
ser indefinida en las tiroiditis crnicas de Hashimoto, y transitoria (en tanto dure el hipotiroidismo) en
las Tiroiditis subagudas que lo precisen.
3.5
Hipertiroidismo:
Cuadro clnico producido por exceso de hormonas tiroideas.
3.6.1
Causas:
Hipertiroidismo primario.
Enfermedad de Graves Basedow (85% de los hipertiroidismos).
Bocio nodular txico (adenoma tiroideo txico o S. de Plummer si el ndulo es aislado; bocio
multinodular txico si hay varios ndulos autnomos)
Tiroiditis subagudas: De Quervain, Tiroiditis postparto, Tiroiditis indolora (exceso de eliminacin
de tiroxina por destruccin glandular. Produce hipertiroidismo transitorio).
Otros
Carcinoma tiroideo diferenciado (folicular)
Sndrome de Job Basedow (hipertiroidismo en pacientes con bocio endmico tratados con yodo.
Posiblemente se trata de una enfermedad de Graves encubierta).
Hipertiroidismo secundario (Excepcional)
Tumor hipofisario productor de TSH.
Estruma ovrico. Coriocarcinoma. Mola hidatiforme (secrecin ectopica de hormonas tiroideas)
Hipertiroidismo yatrgeno.
Facticio: por ingesta de hormonas tiroideas.
Exceso de aporte hormonal en tratamientos sustitutivos con tiroxina
Con diferencia la causa ms frecuente es la enfermedad de Graves Basedow con una prevalencia de 22,7% en mujeres y 10 veces menor en hombres. En ancianos es ms frecuente el bocio multinodular o el
adenoma txico. Las tiroiditis son poco frecuentes y el resto de las causas son excepcionales.
3.5.2
Clnica.
Al igual que el hipotiroidismo, produce sntomas y signos que afectan a mltiples rganos, retrasndose
por este motivo su diagnstico.
Sntomas:
Nerviosismo (prcticamente constante)
Intolerancia al calor.
Palpitaciones.
Astenia.
Prdida de peso.
Diarrea o aumento en el nmero de deposiciones.
Signos:
Taquicardia;
bocio
Piel caliente
Temblor.
Fibrilacin auricular (frecuente en ancianos).
Retraccin del prpado superior que es independiente de la oftalmopata de Graves, y que se explora
con el signo de Graeffe (el prpado no sigue al globo ocular al mirar al suelo). Esta oftalmopata s
depende del grado de hipertiroidismo, su evolucin es paralela a ste y su pronstico es benigno.
Alteraciones analticas:
Hipocolesterolemia
Aumento de fosfatasa alcalina y enzimas hepticos (GOT y GGT).
Macrocitosis, generalmente en relacin con procesos autoinmunes asociados (anemia perniciosa)
3.5.3
Enfermedad de Graves-Basedow.
Se trata de una enfermedad autoinmune de causa desconocida con cierto componente familiar y con
tendencia a la aparicin de otros procesos autoinmunes, que clnicamente viene definida por la triada:
bocio difuso con hiperfuncin tiroidea, oftalmopata infiltrativa y mixedema pretibial. Aunque las tres
manifestaciones son patognomnicas de la enfermedad, no siempre aparecen (el mixedema es muy raro)
y cuando aparecen no tienen que hacerlo todas al mismo tiempo.
Pg 10/32
Se caracteriza por la aparicin de anticuerpos tireoestimulantes (TSI), que son especficos de esta
enfermedad, y actan sobre el receptor para TSH del tiroides, produciendo crecimiento e hiperproduccin
hormonal. Los Ac TPO pueden tambin aparecer (aparecen tambin a mayores ttulos en las tiroiditis de
Hashimoto, en la que lo caractersitco es el hipotiroidismo)
Manifestaciones clnicas.
Bocio difuso con hiperfuncin (ver hipertiroidismo).
Oftalmopata infiltrativa. Es especfica de la enfermedad de Graves y no depende del grado de
hipertiroidismo, de forma que generalmente su pronstico y evolucin son independientes de ste. Se
produce una infiltracin del tejido orbitario retroocular y miopata de la musculatura extrnseca del ojo, lo
que provoca un exoftalmos y paresia de los msculos oculomotores, que en situaciones extremas y
prolongadas, aparecen lceras corneales por falta de oclusin ocular y epfora. Hay que diferenciarlo de
la oftalmopata no infiltrativa o retraccin del prpado superior que aparece en cualquier otro
hipertiroidismo.
Mixedema pretibial o dermopata infiltrativa. Es la manifestacin clnica menos frecuente y consiste
en una infiltracin subcutanea pruriginosa y localizada, que suele aparecer en regin pretibial y a veces
en pies, manos o cara. Cuando aparece, siempre existe oftalmopata infiltrativa.
3.5.4
Tratamiento del hipertiroidismo.
Tioderivados, tionamidas o antitiroideos de sntesis: Son el Carbimazol, metimazol y
Propiltiouracilo (no comercializado en Espaa). Los dos primeros se usan a dosis iniciales de 5-30 mg/da
y el propiltiouracilo o PTU a dosis iniciales de 50-300 mg/dia, titulando al cabo de 2-4 semanas la dosis
segn la respuesta. Actan bloqueando la sntesis de hormonas tiroideas. El propiltiouracilo adems
bloquea la conversin de T4 en T3 por lo que su accin es ms rpida. Su efecto txico ms frecuente son
las reacciones cutneas de hipersensibilidad y el ms grave la agranulocitosis (que es una manifestacin
de tipo txico-alrgico y no dosis dependiente, por tanto su aparicin no es previsible). El tratamiento
mdico es el inicialmente indicado.
Betabloqueantes, habitualmente los no cardioselectivos (propranolol, 20 mg/8 horas). Antagonizan
los efectos perifricos adrenrgicos de las hormonas tiroideas, pero no disminuyen su produccin. Son
tiles cuando sea necesario un rpido control de sntomas (taquicardia mayor a 90 pulsaciones por
minuto, crisis tireotxica o preparacin para la ciruga), y suelen asociarse a las tionamidas al comienzo
del tratamiento hasta conseguir mejoras sintomticas con los antitiroideos.
Yoduros. Actan bloqueando de forma transitoria la organificacin de yodo y por tanto bloqueando
la hormonognesis transitoriamente (efecto Wolff-Chaikoff). No est indicado por ms de 7 a 10 das, ya
que dejan de ser eficaces (Efecto de escape al yodo), e incluso pueden empeorar el hipertiroidismo
(fenmeno Jod-Basedow, o hipertiroidismo inducido por yodo). Actualmente solo estn indicados en
algunas crisis tireotxicas y la preparacin a la ciruga.
Tratamiento quirrgico: La tiroidectoma es el mtodo ms eficaz y definitivo en el tratamiento del
hipertiroidismo, cuando ste recidiva, el bocio es muy grande, y/o no remite a pesar de un tratamiento
mdico con antitiroideos. Generalmente se practica una tiroidectoma subtotal, que segn su extensin
puede llevar hipotiroidismo permanente (30%), o por el contrario a una recidiva del hipertiroidismo. Las
complicaciones ms graves como la parlisis del nervio recurrente o el hipoparatiroidismo permanente
son raros en cirujanos expertos. En cambio s es relativamente frecuente, la hipocalcemia transitoria tras
la ciruga, en la que puede intervenir un hipoparatiroidismo transitorio o un sndrome del hueso
hambriento (aumento de requerimientos de minerales en el momento en que desaparece una hormona
osteoltica como la tiroxina).
Tratamiento con radioyodo (I-131): A dosis de 5-10 mCi, es un tratamiento tambin definitivo, ms
cmodo y barato que la ciruga, con buenos resultados y escasos efectos secundarios. Su accin requiere
semanas o meses, siendo por tanto lento. No se ha demostrado una mayor incidencia de leucemias u otros
tipos de neoplasias tras su administracin, y tampoco efectos sobre las gnadas, aunque hay que ser
prudentes y evitar un embarazo en las mujeres 6-12 meses despus de recibirlo. Su efecto secundario
fundamental es el hipotiroidismo que suele llegar al 70% a los 10 aos (dependiendo de la dosis
recibida). En ocasiones hay que repetir la dosis algunos meses despus por ser la primera insuficiente.
Algunos autores defienden que la terapia isotpica empeora la evolucin de la oftalmopata infiltrativa,
por lo que se recomienda acompaarlo con un tratamiento inmunosupresor con corticoides durante unas
semanas.
Tratamiento de la oftalmopata infiltrativa. Como medidas paliativas se utiliza la oclusin
nocturna, las lgrimas artificiales y las pomadas epitelizantes. Los corticoides a altas dosis suele ser el
Pg 11/32
siguiente paso, por va sistmica (Prednisona a 140 mg/da) y/o por va local (preparados Depot en
inyeccin retrobulbar). Cuando fallan los corticoides otras opciones teraputicas son: radioterapia local,
inmunosupresores y como ltima opcin la ciruga orbitaria realizada en centros especializados.
3.6
Tiroiditis.
Son un conjunto de enfermedades heterogneas tanto en su etiologa como en sus manifestaciones
clnicas, y evolucin. Su nica caracterstica comn es la infiltracin del tiroides por clulas
inflamatorias.
3.6.1. Tipos de tiroiditis:
No autoinmunes.
Tiroiditis Aguda Supurada (bacteriana).
Tiroiditis Granulomatosa (DeQuervain: probablemente vrica)
Tiroiditis de Riedel (etiologa desconocida)
Autoinmunes.
Tiroiditis Subaguda Linfocitaria o tiroiditis silene o indolora
Tiroiditis Crnica (Hashimoto).
3.6.2
Tiroiditis Aguda Supurada.
Colonizacin por grmenes pigenos (bacterias u hongos) del parnquima tiroideo. Es un cuadro muy
raro que clnicamente se manifiesta como un cuadro infeccioso con fiebre y malestar general, y dolor en
regin tiroidea. La funcin tiroidea es normal. El tratamiento consiste en antibioterapia.
3.6.3
Tiroiditis Granulomatosa de De Quervain .
De probable etiologa viral y evolucin subaguda. Ms frecuente en mujeres de 20 a 60 aos. Se
manifiesta como un cuadro catarral con fiebre, malestar general, dolor cervical anterior irradiado a odos,
bocio doloroso a la exploracin y VSG elevada. La destruccin de tejido tiroideo por inflamacin tiroidea
da lugar a la liberacin de hormonas almacenadas, por lo que puede provocar un cuadro de
hipertiroidismo transitorio (25% de los casos). Tras esta primera fase puede ocurrir una fase
transitoria de hipotiroidismo hasta que se recupera el tejido tiroideo. Es poco habitual la evolucin a
hipotiroidismo permanente (10%), el resto de los casos evolucionan hacia la curacin en unos meses. El
diagnstico se basa en la clnica. Las exploraciones complementarias ms tiles son: aumento de VSG;
aumento transitorio de T4 libre que en la mitad de los pacientes produce clinica de hipertiroidismo leve
transitorio. La gammagrafa tpicamente no capta (es "blanca"). El tratamiento en casos leves se hace
con cido acetil saliclico (1,5-2gr./da), en casos graves con prednisona (hasta 40 mg/da). Si los
sntomas hipertiroideos son intensos se pueden usar betabloqueantes, pero nunca antitiroideos ya que no
actan sobre un tiroides no funcionante. Si ms tarde hay hipotiroidismo significativo se puede usar
levotiroxina, aunque en los casos subclnicos se puede esperar sin tratamiento a una evolucin natural
hacia la curacin.
3.6.4
Tiroiditis de Riedel.
Tiroiditis extremadamente rara de etiologa desconocida, ms frecuente en mujeres de 40 a 80 aos. Se
caracteriza por bocio de crecimiento rpido y consistencia leosa que se adhiere, comprime e infiltra
estructuras adyacentes: trquea, esfago y nervios recurrentes. El diagnstico diferencial ms importante
se plantea con el cncer de tiroides y el linfoma tiroideo
3.6.5
Tiroiditis Subaguda Linfocitaria, Silente o Indolora (etiologa autoinmune).
Es una tiroiditis frecuente, en la que no hay aumento de VSG, ni dolor, a diferencia de la de Quervain,
por lo que pasa desapercibida. Suelen tener aumentados los TPO. Puede tambin pasar por una fase de
hipertiroidismo de aproximadamente 2 meses, seguida de recuperacin con eutiroidismo, y en algunos
casos hipotiroidismo que suele recuperarse en 2 a 9 meses espontaneamente. Aunque los corticoides
pueden disminuir la fase de hipertiroidismo no suelen ser necesarios como en la de De Quervain. Como
exploraciones complementarias destaca la gammagrafa (no captante) y si se plantea realizar citologa
por puncin aspiracin con aguja fina encontraramos un infiltrado linfomonocitario. Una variante de esta
tiroiditis es la tiroiditis postparto, (4-6 mes postparto; 4 al 10% de partos) siendo en esta poca la
causa ms frecuente de hipertiroidismo, y puede recurrir en partos sucesivos. El tratamiento es
sintomtico con betabloqueantes si hay sntomas floridos de hipertiroidismo o levotiroxina si hay
sntomas hipotiroideos.
3.6.6
Tiroiditis Linfocitaria Crnica o de Hashimoto.
Tiroiditis autoinmune de evolucin crnica que inicialmente se manifiesta como un bocio asintomtico.
Tpicamente se trata de un bocio difuso de moderado tamao de consistencia firme e irregular,
Pg 12/32
inicialmente asintomtico. Aunque inicialmente la funcin tiroidea puede ser normal, a lo largo de los
aos evoluciona a hipotiroidismo, pudiendo desaparecer el bocio. Aquellos pacientes con hipotiroidismo
en los que nunca se ha apreciado bocio (la mayor parte de los casos de hipotiroidismo idioptico, tambin
llamado atrofia tiroidea autoinmune) pueden tambin ser tiroiditis autoinmunes Es ms frecuente en
mujeres de 30 a 50 aos. Incidencia de 0,3 a 1,6 casos/1000 habitantes/ ao, aunque son muchos ms si
contamos con los casos subclinicos y no diagnosticados.
Los anticuerpos antitiroideos estn muy elevados (antimicrosomales o TPO), y no lo estn los
tireoestimulantes o TSI (que eran caractersticos de la Enfermedad de Basedow). La gammagrafa
muestra un aspecto moteado caracterstico, con pobre captacin, aunque no es necesaria para el
diagnstico. La citologa por PAAF (si se planteara realizar), ofrece el diagnstico definitivo:
Infiltracin linfomonocitaria con escaso coloide y aparicin aislada de clulas oxiflicas/oncocitos
(clulas de Hrthle) en los folculos.
Ocasionalmente la tiroiditis se puede iniciar con manifestaciones de hipertiroidismo (Hashitoxicosis),
plantendose en este caso el diagnstico diferencial con la enfermedad de Graves, de la que se diferencia
por la ausencia de anticuerpos tireoestimulantes (TSI) y por la gammagrafa hipocaptante moteada
(hipercaptante en Graves).
El tratamiento se basa en administrar levotiroxina en los casos con sntomas hipotiroideos. Cuando no
existe hipotiroidismo pero el bocio es grande o sintomtico por su tamao puede tambin usarse
levotiroxina para frenar la TSH e intentar reducir su tamao.
Una complicacin poco frecuente pero grave es la aparicin de un linfoma tiroideo.
3.7
Tiroides y frmacos.
La Amiodarona posee en su molcula gran cantidad de yodo, lo que provoca hipertiroidismo en
pacientes predispuestos. Para otros pacientes esta gran cantidad de yodo bloquea el propio tiroides en
vez de estimularlo, lo que predispone al bocio y/o hipotiroidismo. Por otra parte en tejidos distintos
del tiroides la amiodarona impide la transformacin de T3 a T4, ayudando a dicho bocio y/o
hipotiroidismo.
Otros frmacos que alteran el tiroides :
Provocan hipotiroidismo primario: Antitiroideos, Sulfamidas, Sulfonilureas, Fenilbutazona, PAS,
Yodo, Carbonato de Litio, Sustancias aninicas: Perclorato, tiocianato
Provocan hipotiroidismo secundario y terciario: Dopamina, L-dopa, Glucocorticoides
Provocan bocio y otras alteraciones tiroideas: Ipodato (contraste colecistogrfico), Yodo
3.8
Ndulo tiroideo.
Se habla de ndulo tiroideo ante cualquier masa (palpable o no) en el tejido tiroideo. Se trata de un
hallazgo exploratorio frecuente, presente en el 4% de la poblacin general. El cncer de tiroides es ms
frecuente en mujeres, pero tambin son ms frecuentes en ellas los ndulos benignos, y que la mayora de
los ndulos tiroideos son benignos.
3.8.1. Signos sugerentes de malignidad:
Antecedentes familiares de neoplasia endocrina mltiple (MEN II)
Antecedentes de irradiacin de cuello durante la infancia
Edad menor de 20 aos o superior a 60 aos
Sexo masculino
Ndulo solitario, de aparicin brusca, crecimiento rpido, consistencia dura o tamao superior a 4
cm
Adenopatas regionales
Compresin de estructuras vecinas: disfona, disnea, odinofagia.
Ndulo gammagrficamente fro.
Lesin slida sin halo en la ecografa.
3.8.2. El diagnstico
Clnicamente es detectable mediante palpacin cuando supera 1 centmetro de dimetro o tiene una
dureza suficiente, y mediante ecografa cuando supera 1,5 2 mm. El ndulo puede ser slido o qustico
desde el punto de vista morfolgico, y fro o caliente segn capte ms o menos trazador (Tc99m) que el
tejido normal en el estudio gammagrafico. La importancia del ndulo tiroideo radica en que puede
tratarse de un cncer de tiroides, y por tanto si necesita un tratamiento quirrgico. Dicha decisin obliga a
una aproximacin ms certera mediante citologa (PAAF), siendo insuficiente cualquier aproximacin
Pg 13/32
ecogrfica o gammagrfica, cuyos hallazgos son muy poco especficos. El resultado puede ser benigno,
maligno, dudoso o no valorable. Si se sospecha carcinoma medular de tiroides hay que buscar la
presencia de amiloide.
3.8.3. El tratamiento consiste en la ciruga ante cualquier duda sobre su malignidad. Si la PAAF es
benigna, se hace obsevacin peridica con o sin tratamiento con levotiroxina, con el fin de suprimir la
secrecin de TSH (que es un factor de crecimiento para el tiroides)
3.9.
Cncer de tiroides.
Las neoplasias de tiroides son los cnceres endocrinos ms frecuentes (0,5-10 casos/100.000
habitantes/ao). Si consideraramos los microcarcinomas (diametro 1cm) encontrados en autopsias la
cifra podra subir hasta el 3-36 % de los adultos.
Pueden ser: carcinomas, linfomas, sarcomas, etc. Los carcinomas son los ms frecuentes y de ellos se
distinguen 4 tipos: papilar, folicular, medular y anaplsico, siendo ste el orden de mayor a menor en
frecuencia y en orden inverso de malignidad. Los dos primeros se engloban entre los llamados
carcinomas diferenciados de tiroides, por estar constituidos por un crecimiento anormal de clulas
foliculares tiroideas perfectamente distinguibles como tales. El carcinoma medular deriva de las clulas
C parafoliculares tiroideas. La clasificacin por estados clnicos en base al sistema de clasificacin TNM
de la AJCC ayuda a estratificar el pronstico (tabla?)
Como regla nemotcnica puede servir la frase: para finalizar me acuesto.
La supervivencia global es del 80-95% a los 10 aos. El pronstico depende del tipo histolgico de
tumor y de la edad del paciente (ver tablas de clasificacin y de estados). El 5-20% tienen recurrencias
locales y regionales. El 10-15% tienen metstasis a distancia
3.9.1
Carcinoma papilar.
Es el carcinoma tiroideo ms frecuente (75%), sobre todo en mujeres de mediana edad (en torno a los
40 aos). Es frecuente su tendencia a la multifocalidad y bilateralidad. Es el carcinoma tiroideo ms
frecuente en los nios (donde los canceres tiroideos son excepcionales). Es el tipo de carcinoma ms
relacionado con radiacin externa (catstrofes de centrales nucleares como Chernobil), aumentando la
incidencia con la dosis de irradiacin recibida. La irradiacin del tiroides con I-131 para diagnstico y
tratamiento no produce exceso de cancer tiroideo. Histolgicmente los caracterizan sus nucleos
celulares en cristal esmerilado con hendidura central en grano de caf caractersitcos. La distribucin
de las clulas es en papilas con un eje central conectivo, Es el carcinoma tiroideo de mejor pronstico.
Metastatiza precozmente a ganglios locoregionales. Aunque dicho tipo de metstasis aumenta el riesgo
de recidiva, no parece relacionarse con la supervivencia a largo plazo. Rara vez metastatiza por va
hematgena (pulmn, hueso). Sus metstasis captan yodo, producen tiroglobulina y se pueden rastrear
mediante gammagrafa con I-131.
3.9.2
Carcinoma folicular.
Es el segundo en frecuencia (10-15%), predomina en mujeres y aparece en una edad ms tarda
(aproximadamente a los 50 aos). Es ms frecuente en regiones con bocio endmico por bajo contenido
en yodo del alimento. Es un tumor diferenciado, lo que plantea problemas de diagnstico citolgico. Se
caracteriza por invadir su propia cpsula y producir invasin vascular, lo que implica metstasis
precoces va hematgena a pulmn y hueso (lticas), y peor pronstico que el papilar. Al igual que el
papilar, sus metstasis son capaces de captar 1-131 y sintetizar tiroglobulina.
3.9.3
Carcinoma medular.
Este tumor no procede de clulas foliculares sino de clulas parafoliculares o clulas C, productoras de
calcitonina. Representa el 5-10% de la totalidad, no hay predominio de sexo y puede aparecer a
cualquier edad.
Aunque puede presentarse aisladamente, tambin se encuentra ligado hereditariamente al sndrome
MEN tipo II (neoplasias endocrinas mltiples), en cuyo caso viene precedido por aos de una
hiperplasia de clulas C. Puede detectarse mediante la determinacin de calcitonina basal, que se
encuentra aumentada, sobre todo al estimularla con pentagastrina, incluso en fases precoces de
hiperplasia. Cuando se encuentra un carcinoma medular hay que hacer estudio familiar y gentico, ya que
hay alteraciones concretas del ret-oncogen en ciertas familias. Descubierta la alteracin gentica en un
familiar del paciente, una tiroidectoma puede evitar la aparicin de un cancer ms tarde. En la
histologa es muy tpica la existencia de sustancia amiloide. Metastatiza rpidamente tanto va linftica
como hematgena, de tal forma que hasta la mitad de los pacientes padecen metastasis cuando se
diagnostican, llevando este hecho a mal pronstico. Un diagnstico gentico precoz mejorar mucho este
Pg 14/32
mal pronstico.
3.9.4
Carcinoma anaplsico.
Es el menos frecuente, (<10%), aparece preferentemente en mujeres mayores de 65 aos. Tumor poco
diferenciado, de muy rpido crecimiento, que puede llevar a la muerte antes incluso de haber
metastatizado. Hay que hacer el diagnstico diferencial con el linfoma, que debuta clnicamente de
forma similar. El linfoma suele tener antecedentes de tiroiditis de Hashimoto. En ambos casos el
tratamiento consiste en quimioterapia (muy poco eficaz), ya que no responden al radioyodo y la ciruga
no suele ser eficaz.
3.9.5.- Tratamiento del carcinoma tiroideo
Los carcinomas tiroideos requieren ciruga radical (tiroidectoma total o casi total, con exploracin y en
su casos extirpacin de ganglios linfticos regionales), seguida en el caso de tumores diferenciados de la
ablacin de los restos que pudieran quedar con radioterapia con I-131. En algunos tumores de especial
buen pronstico (papilares de <1,5 cm) se podra aceptar una ciruga ms consevadora (lobectoma).
Desde la ciruga debe administrarse L-tiroxina-sdica a dosis supresoras de TSH (aproximadamente 2,5
mcgr/Kg/da, lo que consige TSH0,1 mcUI/ml y FT4 en rango normal)
La determinacin de tiroglobulina (indicador de la persistencia de tejido tiroideo) y el rastreo con I131 (con tratamiento de las recidivas o las metstasis con I 131 a altas dosis) tiene inters en el caso de
los carcinomas papilar y folicular despus de la ciruga pero desgraciadamente no en otros tumores.
4
4.1
Metabolismo del Calcio. Regulacin.
El metabolismo del calcio y el fsforo est estrechamente ligados. Los dos se almacenan en grandes
cantidades en el hueso en forma de hidroxiapatita y su regulacin depende de las mismas hormonas:
Parathormona, Calcitonina y Vitamina D. Son elementos fundamentales para la supervivencia celular
e intervienen en muchos sistemas enzimticos: produccin y almacenamiento de energa, potenciales de
membrana, sistemas transportadores, etc.
El 99% del calcio se almacena en hueso y la mayor parte del fsforo es intracelular. Sus niveles
plasmticos deben mantenerse en estrechos lmites por lo que necesitan una fina regulacin. El 30-40%
del calcio de la dieta se absorbe en intestino delgado, variando el porcentaje en funcin de las
necesidades y de la cuanta de dicho aporte, se recomienda una ingesta de calcio de 800 a 1200 mg/da.
El calcio se elimina en la misma cuanta que el absorbido, a travs de intestino y rin. La capacidad de
eliminar el exceso de calcio es limitada a nivel renal por lo que la hipercalcemia provoca disminucin de
la absorcin intestinal y de la reabsorcin sea.
El 60% del fsforo de la dieta se absorbe en intestino delgado, y la misma cantidad se elimina
fundamentalmente por va renal. A diferencia del calcio, la estabilidad de la fosforemia depende de la
cantidad de fsforo eliminado por orina.
Parathormona (PTH) es una hormona polipeptdica producida por la paratiroides, se sintetiza y
almacena en forma de prehormona inactiva. La secrecin de hormona preformada depende de los
niveles de calcemia: la hipocalcemia la estimula y la hipercalcemia la inhibe. De aqu se deduce
que cualquier hipocalcemia (por ejemplo por falta de vitamina D) puede conducir a un
hiperparatiroidismo secundario a la misma. Asimismo una hipercalcemia ha de frenar la secrecin de
la parathormona a menos que exista un tumor en la paratiroides que la segregue autonomamente
(hiperparatiroidismo primario). La parathormona (PTH) produce aumento de la excrecin renal de
fosfatos (disminuye la reabsorcin tubular de fosfatos y el umbral renal para fosfatos) y de la
reabsorcin renal de calcio. Aumenta la produccin renal del metabolito activo de la Vitamina
D (la 1-25-OH2-D3), que a su vez aumentar la absorcin intestinal de calcio y fosforo. Promueve
3
por ltimo la salida hacia la sangre de calcio y fsforo desde el hueso al aumentar la reabsorcin
sea producida por osteocitos y osteoclastos. Por tanto es la hormona hipercalcemiante por
excelencia, promoviendo la llegada de calcio y fsforo desde rin y hueso, e indirectamente desde el
intestino.
Vitamina D: Aunque parte de los requerimientos diarios son aportados por la dieta, la mayor parte de
esta vitamina es sintetizada en la piel gracias a las radiaciones ultravioletas solares. Para que esta
vitamina sea activa necesita de dos hidroxilaciones: una primera heptica (25-OH-D3) y una segunda
renal que dan lugar a la 1,25-(OH) -D , que es la hormona activa. La hidroxilacin renal es la
2 3
limitante en la produccin de vitamina activa circulante y est influida por la calcemia y la PTH. La
Pg 15/32
Enfermedades neoplsicas bien con metstasis seas que producen hipercalcemia por una
exacerbada lisis osea, o bien como sndrome paraneoplsico con hipercalcemia mediada por una hormona
llamada PTHrP que tiene una accin similar a la PTH y es producida por el tumor (carcinoma escamoso
de pulmn, hipernefroma). Antes de plantear el diagnostico de hipercalcemia es necesario descartar
alteracin en los niveles de protenas plasmticas, que pueden alterar las cifras de forma ficticia. .
Hallazgos analticos caractersiticos del hiperparatiroidismo primario son los niveles elevados de la
PTH, del AMPc nefrognico (a travs del cual acta la PTH), hipercalcemia corregida para las protenas
plasmticas, ligero aumento de la retencin renal de calcio, y disminucin de la retencin tubular de
fosfatos y del umbral renal para fosfatos. Es la causa ambulatoria ms frecuente de hipercalcemia. En la
hipercalcemia tumoral la PTH es normal o baja, pero en algunos casos la PTHrP est elevada (y con
ella el AMPc Nefrognico, y diminuida la retencin tubular de fosfatos y el umbral renal para fosfatos).
La hipercalcemia tumorales la causa ms frecuente de hipercalcemia en pacientes ingresados.
El diagnstico de localizacion de un tumor paratiroideo en un hiperparatiroidismo primario es difcil
por su pequeo tamao. Ayudan a localizarlas la gammgrafa con Tc99-sestamibi y la ecografa tiroidea.
4.2.3. El tratamiento de la hipercalcemia se basa en tratar la causa: tratamiento de la neoplasia que la
est produciendo, ciruga de paratiroides en el adenoma paratiroideo,
El tratamiento sintomtico de la hipercalcemia aguda grave (>12,5 mg/dl) requiere diuresis forzada con
infusin de suero fisiolgico y furosemida que inducen aumento de la calciuria. Hay que evitar el uso de
Pg 16/32
tiazidas, que son hipercalcemiantes. Para un control a ms largo plazo se usan los difosfonatos
(etidronato) y corticoides (la prednisona). Tambin puede ser til la calcitonina y la plicamicina
(mitramicina).
4.3. Hiperparatiroidismos secundarios,
En ellos la produccin de PTH se debe a una hiperplasia en respuesta a hipocalcemia e hipofosfatemia
secundarias a la insuficiencia renal crnica, o a cualquier otra causa. Si despus de un periodo de
hiperparatiroidismo secundario la glndula hiperplsica se hace autnoma, surge el hiperparatiroidismo
terciario.
4.3
Hipoparatiroidismo.
Se define como la produccin defectuosa de PTH por las glndulas paratiroides. Se habla de
pseudohipoparatiroidismo cuando se produce PTH pero los tejidos perifricos (rin) no son sensibles
a su accin.
El hipoparatiroidismo es un proceso mucho menos frecuente que el hiperparatiroidismo y su causa ms
frecuente es la postquirrgica de cuello, tiroides o paratiroides. Suele ser transitoria, de una a dos
semanas de duracin y est producida por la manipulacin de las paratiroides o la secrecin masiva de
calcitonina. Puede ser permanente. Otras causas son algunos procesos infiltrativos (sarcoidosis,
amiloidosis, metastasis), radiacin, depositos minerales (Enfermedad de Wilson, deposito de aluminio en
la osteodistrofia renal), o la hipomagnesemia. Existe un hipoparatiroidismo idioptico que se asocia a
Sindrome poliglandular autoinmune tipo I (asociado a Enfermedad de Addison y candidiasis
mucocutnea crnica, en la infancia).
El hipoparatiroidismo produce hipocalcemia y sta se manifiesta clnicamente como tetania, que
clinicamente se manifiesta por parestesias peribucales en pies y manos con espasmos de igual
localizacin. Pueden producirse tambin espasmo de glotis o broncoespasmo. En casos graves
convulsiones.Cuando es latente se puede hacer patente mediante los Signos de Chvostek (reflejo
mandibular exaltado) o el de Trousseau (espasmo carpopedal al provocar isquemia con un manguito
braquial insuflado por encima de la presin arterial sistlica durante 3 minutos).
Otras manifestaciones son : cataratas, piel seca y pelo quebradizo, anomalas dentarias. Aunque raro se
asocia el imptigo herpetiforme o psoriasis pustular. En el ECG la hipocalcemia se manifiesta como QT
prolongado.
En el diagnstico diferencial del hipoparatiroidismo son frecuentes dos situaciones que provocan
hipocalcemias falsas:
La hipoalbuminemia se acompaa de calcemia total descendida con calcio inico normal (es decir
asintomtica, no tratable). El calcio inico es el activo. Cuando se determinan los niveles los niveles de
calcemia siempre se debe corregir para la albuminemia, y calcular el calcio corregido (Cada gramo de
albmina liga 0,8 mg de calcio, por lo tanto sumaremos 0,8 mg al calcio srico por cada gramo de dficit
de albmina)
Las alteraciones de pH sanguneo alteran la unin del calcio a la albmina. En la alcalosis aumenta el
calcio ligado con la consiguiente disminucin de calcio inico. Este es el motivo de que se produzcan
sntomas de tetania en la hiperventilacin (parestesias, Trousseau positivo).
El tratamiento de la hipocalcemia verdadera consiste en la administracin de calcio y vitamina D orales
en las formas crnicas y gluconato clcico intravenoso en las agudas
5
Enfermedades de las glndulas suprarrenales.
Las glndulas suprarrenales embriolgica y funcionalmente se dividen en dos zonas endocrinas bien
diferenciadas: mdula suprarrenal productora de catecolaminas, cuya patologa ms relevante es el
feocromocitoma al que nos referiremos ms adelante; y corteza suprarrenal productora de
glucocorticoides (zona fasciculada), mineralcorticoides (zona glomerular) y andrgenos (zona reticular)..
5.1
Glucocorticoides.
Son hormonas de naturaleza esteroidea procedentes de la sntesis endgena a partir del LDL-colesterol
sanguneo . La hormona ms importante es el cortisol y su produccin est regulada por el eje
hipotlamo-hipofiso-suprarrenal. Se trata de una hormona vital en las situaciones de estrs.
Funciones de los glucocorticoides:
Pg 17/32
Prdida proteica: piel fina, estrias, debilidad y atrofia muscular, fragilidad capilar, equimosis,
hematomas, osteopenia.
Inmunodepresin.
Pg 18/32
Hiperplasia adrenal congnita, en su forma grave, en la que se produce una falta de sntesis de
cortisol a las pocas semanas de vida por una falta de una enzima necesaria para la sntesis de cortisol
(habitualmente la 21 hidroxilasa). Aparece la llamada crisis pierde sal, que puede llevar a la muerte en
las primeras semanas de vida si no se trata rpidamente. En casos ms leves no se produce insuficiencia
suprarrenal y la sntesis de productos intermediarios suprarrenales deriva hacia la produccin de DHEAS
y testosterona que son andrgenos capaces de virilizar a las fminas.
Cuadro clnico de la enfermedad de Addison:
De instauracin lenta e insidiosa con languidez y debilidad generalizada, latido cardiaco mnimo,
irritabilidad gstrica y aumento de la coloracin de la piel.
Dficit de cortisol:
Anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal mal definido (a veces se confunde con abdomen
agudo) y prdida de peso.
Dficit de aldosterona.
Hipotension,
Dficit de andrgenos.
En la mujer provoca prdida del vello axilar y pubiano, trastornos menstruales y prdida de la
libido.
En los sndromes de hiperplasia suprarrenal congnita puede haber un exceso de andrgenos con
la consiguiente virilizacin.
Hiperproduccin de ACTH.
Provoca hiperpigmentacin cutaneomucosa al formar parte de la molcula de ACTH la propia melanina.
En los casos en que la ACTH est descendida (insuficiencia secundaria), no existe hiperpigmentacin.
Pg 19/32
una falta de respuesta del cortisol al estmulo agudo con ACTH. Una respuesta normal a este test no lo
descarta, y obliga a la estimular la sntesis de ACTH con una hipoglucemia inducida con insulina, o bien
a estimular varios das de forma crnica a la suprarrenal con ACTH para luego repetir el estmulo agudo
con ACTH.
El tratamiento es el de la causa (por ejemplo de la TBC). Adems se hace un tratamiento de sustitucin
hormonal con hidrocortisona (y doblar dosis en situaciones de estrs, enfermedades graves o
intervenciones quirrgicas). Debe aumentar la ingesta de sal (sobre todo durante periodos de ejercicio
intenso acompaado de sudoracin, en pocas de calor extraordinario o tras problemas gastrointestinales)
y si no es suficiente administrar un mineralcorticoide, la 9-fludrocortisona. Se prefiere la hidrocortisona a
la prednisona, prednisolona o dexametasona porque los niveles de estos ltimos no son monitorizables, y
poseen menor capacidad mineralcorticode.
5.2.Mineralcorticoides.
La aldosterona es el mineralcorticoide ms potente, no el nico, que sintetiza la corteza suprarrenal. Su
produccin no est controlada por la ACTH, sino por el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
(Esquema).
Funciones:
Mantenimiento del metabolismo hidrosalino. La aldosterona es el principal regulador del volumen de
lquido extracelular reabsorbiendo Na+ e interviene en el metabolismo del potasio, eliminando el mismo
a nivel renal.
5.2.1.Hiperaldosteronismo.
El hiperaldosteronismo es un sndrome asociado a la hipersecrecin de aldosterona.
Hiperaldosteronismo primario.
Adenoma de corteza adrenal productor de aldosterona o sndrome de Conn (65 a 80% de los
casos).
Hiperplasia adrenocortical bilateral: son pacientes con caractersticas clnicas y bioqumicas que
orientan hacia un aldosteronismo primario leve pero sin detectarse ningn adenoma o carcinoma.
Sndrome de Bartter. Est producido por una hiperplasia de las clulas yuxtaglomerulares del
rin, productoras de renina. Es un sndrome hereditario autosmico recesivo. Provoca hipokalemia con
hiperkaliuria. Se caracteriza por presentar signos de hiperaldosteronismo grave (alcalosis
hipopotasmica) y aumento moderado a intenso de la actividad de renina (con presin arterial normal).
Curiosamente no provoca edemas ni hipertensin arterial
Edemas. Procesos que cursan con retenciones hidrosalina y disminucin del volumen efectivo
circulante que hace segregar renina conducen a un hiperaldosteronismo: insuficiencia cardiaca, ascitis,
etc.
Las manifestaciones clnicas se deducen de su fisiopatologa:
Pg 20/32
Hipertensin arterial por los niveles elevados de angiotensina II y la retencin de Na+ por
parte de la aldosterona (menos en el S. de Bartter, y en el secundario a descenso de volumen efectivo)
Pg 21/32
Hiperparatiroidismo.
Pg 22/32
DISLIPEMIAS.
8.1
Metabolismo de las lipoprotenas.
Los lpidos son sustancias necesarias para el organismo humano: tienen funcin energtica y estructural,
forman parte de las membranas celulares y son necesarias en la sntesis de hormonas esteroideas. Son
sustancias insolubles en agua por lo que necesitan unirse a complejos proteicos que aseguran su
solubilidad, dando lugar a las lipoprotenas que se clasifican en funcin de su densidad en:
Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Estn constituidas por triglicridos y en menor
cantidad colesterol, producidas por el hgado y tienen mayor riqueza proteica.
Lipoprotena a (Lp-a). Se trata de una molcula atergena parecida al LDL pero modificada,
muy similar al plasmingeno. Se sabe que se sintetiza en hgado y no se conocen bien sus funciones.
La mayor parte de la grasa diettica la forman los triglicridos (TG) y en mucha menor cantidad de
colesterol. Los TG son hidrolizados por la lipasa pancretica formando cidos grasos y glicerol. Los
cidos grasos de cadena corta (menos de 12 carbonos), pasan directamente a la circulacin portal y los de
cadena larga son transformados por los enterocitos, en triglicridos endgenos, pasando a sangre en
forma de Qm. Estos triglicridos sern utilizados para almacenamiento en tejido adiposo o para obtener
energa. Los Qm ceden sus triglicridos a las clulas por la accin de la lipoprotenlipasa (LpL),
transformndose en quilomicrones residuales (Qr). Gracias a su alto contenido en apo E, los Qr son
captados por receptores especficos de apo E en el hgado.
La sntesis endgena de colesterol est mediada por la HMG-CoA reductasa, fundamentalmente en el
hgado. El hgado es el principal productor del organismo de colesterol y triglicridos endgenos. stos
junto con la apoprotena B100 forman las molculas de VLDL. La VLDL a su paso por los tejidos va
perdiendo triglicridos y transformndose en IDL primero, y despus en LDL. sta ser la molcula
encargada de aportar colesterol a las clulas del organismo.
La LDL circulante es reconocida por receptores especficos para la LDL en la superficie de las clulas
perifricas que captan el colesterol de su molcula. Hay circunstancias patolgicas que modifican la
estructura de la LDL oxidndola o glicosilndola (por ejemplo la diabetes mellitus), Estas LDL
modificadas son captadas ms vidamente por macrfagos, dando lugar a clulas espumosas. Las clulas
espumosas estn implicadas en la aterognesis. Este colesterol almacenado de forma anormal por los
tejidos perifricos es captado por las HDL que se encargan de transportarlo al hgado. El hgado es el
nico tejido capaz de eliminar colesterol del organismo mediante la sntesis de cidos biliares.
(Esquema).
Pg 23/32
Hipertrigliceridemia. Aumento de triglicridos (>200 mg/dl) con colesterol total normal. (<200
mg/dl)
Hipercolesterolemias:
Hipercolesterolemia polignica (80% de las hipercolesterolemias primarias)
Hipercolesterolemia familiar monognica o monocigtica
Apoprotena B100 defectuosa familiar
Hiperalfalipoproteinemia familiar (aumento de HDL-col).
Hipertrigliceridemias.
Hipertrigliceridemia familiar.
Dficit familiar de lipoproten lipasa.
Dficit de Apo CII.
Hiperlipemias mixtas.
Disbetalipoproteinemia familiar.
Hiperlipemia familiar combinada.
Existen diferencias clnicas y pronsticas que nos permiten diferenciarlas (Esquemas)
8.5 Hiperlipemias secundarias.
Pg 24/32
Sndrome nefrtico.
Colestasis.
Hipertrigliceridemia.
Obesidad.
Pg 25/32
Pg 26/32
8.7.2
Frmacos.
La decisin de usar hipolipemiantes, depende tanto o ms del riesgo cardiovascular del paciente que de
sus niveles absolutos de lpidos en sangre. Siempre precedido de un tratamiento diettico correcto que
se mantendr al menos 6 meses. Se iniciar tratamiento farmacolgico directo, acompaado de dieta, en
pacientes con riesgo cardiovascular muy alto, como prevencin secundaria de alto riesgo o hiperlipemias
familiares con alto riesgo aterognico (Hipercolesterolemia familiar monognica, Hiperlipemia familiar
combinada y Disbetalipoproteinemia)
Los frmacos hipolipemiantes no se emplearn en el embarazo ni en la infancia, excepto las resinas de
forma excepcional..
Cuando no se alcanzan objetivos con un frmaco es preferible asociar dos o ms de diferente mecanismo
de accin, que aumentar las dosis, con ello se evita mayor incidencia de efectos secundarios.
Los frmacos no son tiles en la hiperquilomicronemia (slo es eficaz la dieta), ni en la
hipercolesterolemia familiar homocigota (slo son eficaces la plasmafresis y trasplante heptico).
Pg 27/32
cido nicotnico.: Parece inhibir la lipolisis en el tejido graso y la sntesis de VLDL en hgado,
con la consiguiente disminucin de VLDL y LDL plasmticos. El ms frecuente efecto secundario es la
rubefaccin, tambin las manifestaciones digestivas y la recidiva de ulcus pptico. Contraindicado en
Diabetes Mellitus, ulcus pptico, alteraciones de la coagulacin e hiperuricemia.
Pg 28/32
Triglicridos (formados por cidos grasos unidos al glicerol): Los cidos grasos pueden ser:
Acidos grasos saturados de procedencia animal (carne y leche), no tienen dobles enlaces en su
cadena. Provocan aumento de LDL-c, por tanto son aterognicos.
Acidos grasos monoinsaturados: el cido oleico procedente del aceite vegetal como el de oliva.
Tienen un solo doble enlace en su cadena, no aumenta el LDL-c y s el HDL-c; antiaterognico.
Pg 29/32
Exploracin fsica:
ndice de masa corporal, IMC o ndice de Quetelet: Indice til para determinar la adiposidad
del individuo y por tanto su grado de obesidad (Esquema)
Otros parmetros menos utilizados son el peso ideal (calculado en tablas), el porcentaje de
prdida de peso o la medicin de pliegues cutneos sobre todo tricipital (que refleja el contenido graso
del tejido subcutneo).
Exploraciones complementarias.
Determinacin de protenas sricas para hacer una aproximacin a la prdida de protenas viscerales,
son adems reflejo de la capacidad de sntesis de protenas por parte de un organismo en desnutricin: La
albmina es ms lenta de formar y por tanto sus niveles bajos reflejan una desnutricin prolongada. La
prealbmina, transferrina o fraccin C3 del complemento tienen un turnover ms rpido, y sobre
todo la primera se utiliza para el seguimiento de las nutriciones artificiales. Aunque la hipoproteinemia
refleja malnutricin, tambin aparece en el sndrome nefrtico o en la insuficiencia heptica.
Recuento de linfocitos y pruebas cutneas de sensibilidad, tienen la misma base que la
determinacin de protenas y la misma cautela al interpretarlos.
ndice creatinina-altura, mide las protenas musculares y se basa en la relacin entre la excrecin de
creatinina en orina de 24 horas y la altura .
9.1.7
Obesidad.
Se habla de obesidad cuando el ndice de masa corporal (IMC) es superior a 30. Su prevalencia es
variable y se sita entre el 6-20% de la poblacin adulta, ms frecuente en mujeres de 40 a 50 aos. En
Espaa la Sociedad espaola para el estudio de la obesidad estima que la prevalencia es del 19,9% entre
los 25 y los 60 aos (15,4% en hombres y 12,1% en mujeres.)
La obesidad es un factor de riesgo para el aumento de morbi-mortalidad: hipertensin, diabetes,
enfermedades cardiovasculares, insuficiencia respiratoria por sndrome de apnea del sueo, artrosis,
litiasis biliar, hiperlipemia, etc, incluso se ha descrito aumento de incidencia de neoplasia de colon,
prstata, vas biliares, mama o endometrio entre otras. Aumenta tres veces el riesgo de muerte sbita con
respecto a no obesos. Es de destacar que el riego de morbimortalidad del individuo obeso es menor a
mayor edad del mismo. En gran parte el exceso de morbi-mortalidad cardiovascular del obeso se podra
explicar por el llamado sndrome X o plurimetablico. Consiste en la asociacin de la obesidad de tipo
androide (troncular) con hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa, aumento de VLDL y disminucin
de HDL con aumento de triglicridos. La causa de este sndrome se encuentra en el hiperinsulinismo
provocado por una resistencia a la insulina en tejido muscular, adiposo y heptico.
La mayor parte de las obesidades son primarias (sin causa desencadenante), en las que se han estudiado
factores de etiopatognicos de riesgo relacionados con ella:
Predisposicin familiar para la obesidad, incluso entre padres e hijos o gemelos monocigotos
que han vivido separados. Dicha correlacin es menor entre padres e hijos adoptados.
Pg 30/32
ciertos individuos.
Factores orgnicos como la cantidad de adipocitos del organismo o de tejido adiposo pardo.
Existen unos periodos crticos que condicionan la cuanta del tejido adiposo adulto. La obesidad
en estos periodos favorece la obesidad posterior, estos son el ltimo trimestre de gestacin, los dos
primeros aos de vida y el periodo puberal.
En los ltimos tiempos se estudia una protena, la leptina, que en el ratn acta como inductor
de la saciedad, pero en humanos se desconocen sus funciones. Se sabe que es una protena sintetizada por
el tejido graso y que por lo tanto se relaciona con el ndice de masa corporal. Se estima que puede actuar
sobre el hipotlamo a travs del pptido Y, con acciones sobre el apetito y el consumo energtico.
La Obesidad secundaria a otras patologas representan slo el 1-3%. Entre sus causas destacamos:
Hipotiroidismo.
Hipogonadismo.
Sndromes genticos que asocian obesidad con otras lesiones como retraso mental o dismorfias.
Son por ejemplo el Sndrome de Prader-Willi, y de Laurence-Monn-Bield, etc.
Provocadas por frmacos, los ms importantes son los corticoides, antidepresivos tricclicos,
ciproheptadina, ocasionalmente los anovulatorios provocan ligero aumento de peso por retencin
hidrosalina.
Tratamiento.
Descartadas las causas secundarias el tratamiento recomendado en atencin primaria es la dieta
hipocalrica personalizada a las necesidades y posibilidades de cada paciente, equilibrada y basada en
un menor aporte de grasas y de hidratos de carbono de rpida absorcin. Se recomienda: 20-25%
protenas, 45-50% de H: de C., y menos del 30% de grasas. No debe ser menor de 800 kcal./da
(aconsejable entre 1000 y 1500 Kcal dependiendo del ejercicio, sexo, etc). Se recomienda una prdida de
peso de 500-1500 gr. a la semana, con unos objetivos mensuales de prdida de 4 a 6 Kg en los primeros
meses, y algo menos en los meses siguiente, con objetivos a largo plazo.
El ejercicio fsico ayuda a consumir caloras, impide la prdida de masa muscular con la dieta y mejora el
estado de nimo del obeso, ayudando a mantener el peso perdido. Se recomienda ejercicio aerbico a ser
posible diario.
El tratamiento farmacolgico para la obesidad no consigue xito a largo plazo de forma generalizada,
cuando no es fruto de efectos secundarios. Suele recomendarse la fibra diettica que aumenta la
sensacin de saciedad (aunque no demostrado a largo plazo) y mejora el hbito intestinal. Recientemente
se ha introducido en el mercado un inhibidor de la lipasa pancreatica (orlistat) que dificulta a nivel
intestinal la lipolisis de parte de la grasa ingerida, lo que potencia la accin de la dieta hipocalrica. En un
corto plazo se comercializar la sibutramina, un anorexgeno central. Tanto el orlistat como la
sibutramina son indicacin del Especialista en Endocrinologa y Nutricin en casos muy concretos. En la
depresin o trastornos de ansiedad estara indicado el uso de frmacos especficos para esos
problemas. El antidepresivo ms usado en los trastornos de conducta alimentaria es la fluoxetina. La
dexfenfluramina es un antiserotoninrgico que inhibe el apetito a nivel central, sin generar dependencia.
Se ha retirado del mercado por la posibilidad de aumentar el riesgo de estenosis valvular cardiaca.
Pg 31/32
BIBLIOGRAFA:
1.
American Heart Association on line
2.
Farreras Rozman. Medicina Interna. 13 edicin.
3.
Gallo F. J. Manual del Residente de Medicina familiar y Comunitaria. 2 edicin. Programa
nutricional.
4.
Giustina A, et al. Criteria for cure of acromegaly: A consensus statement. J Clin Endocrinol
Metab 2000: 85/2: 526-529
5.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 13 edicin.
6.
JAMA (ed. espaola) vol.2, n9, 1993. Resumen del 2 NCEP.
7.
Lpez de la Torre M. Fisiopatologa de las dislipoproteinemias. XII Curso para postgraduados.
Sigenza 1998.
8.
Martn Zurro. 3 edicin, 1998.
9.
Moreno Esteban B, Gargallo Fernandez M y Lopez de la Torre M. Diagnostico y tratamiento en
Endocrinologa. Diaz de Santos. Madrid 1994
10.
Moreno Esteban B, Gargallo Fernandez M y Lopez de la Torre M. Diagnostico y tratamiento en
Metabolismo. Diaz de Santos. Madrid 1997
11.
SAE on line
12.
SAMFYC. Dislipemias en medicina familiar.
13.
SAMFYC. Nutricin en medicina familiar.
14.
Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 1998; 338/5: 297306
15.
SEMFYC. Gua de uso de los medicamentos en atencin primaria.
16.
SEMFYC. Recomendaciones Dislipemias. 1997.
17.
Vazquez C, de Cos AI, Lopez-Nomdedeu C. Alimentacin y Nutricin. Diaz de Santos. Madrid
1998
18.
Williams Textbook of Endocrinology. 9th Edition. Philadelphia 1998.
Pg 32/32