DIABETES

INTRODUCCION
La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto o relativo
de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde
intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos.
La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin de la diabetes mellitus
basada en factores etiolgicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clnicos:

tipo I

diabetes insulino
dependiente

tipo II

diabetes insulino
independiente

tipo III

diabetes gestacional

tipo IV

diabetes secundaria

La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que
conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la
mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los
cambios fisiolgicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con la introduccin de mejores
tcnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronstico materno-perinatal ha cambiado notablemente. Es
as que en la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal
disminuy a rangos de 3 a 6%.
La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relacin a la
poblacin analizada, al rea geogrfica y a los criterios diagnsticos utilizados. Esta asociacin puede
presentarse de dos formas:
DIABETES PREGESTACIONAL: Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est constituida
por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa. Esta ltima, definida
por una alteracin del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas despus
de una carga oral de 75 gramos de glucosa.
Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una importante morbimortalidad
perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congnitas, sndrome de dificultad respiratoria,
macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.
DIABETES GESTACIONAL: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez
durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un
pequeo grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente.
Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico cuando
no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a macrosoma, sufrimiento fetal y
complicaciones metablicas neonatales.
METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO
Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos y progesterona
induce una hiperplasia en las clulas beta del pncreas, que se traduce en un aumento de la secrecin de

insulina, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa y disminucin de los niveles de glicemia en

ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales
sean significativas.
En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por nutrientes aumenta, producindose la
movilizacin de los depsitos de glucosa materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina
mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta
como una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales.

ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES GESTACIONAL

La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual magnitud
en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada fuera del
embarazo.
El aumento de la resistencia perifrica a la insulina est predominantemente localizado en el tejido
muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias, especialmente
el lactgeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa
pirvica estn disminuidas, lo que se traduce en una disminucin de la glicolisis en el tejido muscular, a
lo que tambin contribuye el aumento de los cidos grasos libres secundario al aumento de la actividad
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia perifrica mediante
un aumento significativo de la secrecin de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no
logran realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta
alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situacin se hace ms
evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de
contrarregulacin y el aumento del requerimiento de insulina.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante:
1.- Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.):
Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad.
Se efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restriccin de hidratos de
carbono en los tres das previos. La gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos de glucosa. Se
toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga.
TABLA I
TEST TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 g)
(VALORES MAXIMOS NORMALES)
SANGRE VENOSA
COMPLETA

PLASMA (GLUCOSA
OXIDASA)

AYUNO 90 mg/dl

105 mg/dl

1 HORA 165 mg/dl

190 mg/dl

2 HORAS 145 mg/dl

165 mg/dl

3 HORAS 125 mg/dl

145 mg/dl

La presencia de dos o ms valores alterados establece el diagnstico de diabetes gestacional.

Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patolgico y la paciente ser manejada como
diabtica gestacional.
2.- Glicemia de ayuno:
Es la prueba ms frecuentemente realizada en nuestro medio. Pesquisa los estados diabticos tipo I y II.
Valor mximo: 105 mg/dl (plasma)
El diagnstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en dos ocasiones, en la primera
mitad del embarazo.
METODOS DE PESQUISA
Para identificar la poblacin en riesgo de desarrollar diabetes gestacional deben considerarse: presencia
de factores de riesgo y alteraciones de pruebas funcionales del metabolismo de la glucosa.
Factores de riesgo: Constituye la forma tradicional de pesquisa; sin embargo, la sensibilidad y
especificidad diagnstica son 50 y 60%, respectivamente.

TABLA II
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL
HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES
DIABETES GESTACIONAL PREVIA
ANTECEDENTE DE MUERTE FETAL SIN CAUSA
APARENTE
ANTECEDENTE DE RN GEG O MACROSOMICO
FETO ACTUAL CRECIENDO SOBRE p/90
POLIHIDROAMNIOS PREVIO O ACTUAL
OBESIDAD
Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa: Es el mtodo ms aceptado y utilizado. Consiste
en la administracin de 50 gramos de glucosa y la determinacin de la glicemia a la hora postsobrecarga,
independientemente de la condicin de ayuno. Se define como prueba positiva una glicemia igual o
superior a 140 mg/dl. Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 87%.
CONDUCTA
Realizar prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a toda embarazada de 30 ms aos y a las
menores que tengan factores de riesgo, entre las 24 y 28 semanas de amenorrea.
Si la prueba es positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa.
CLASIFICACION
De las diferentes clasificaciones propuestas para la embarazada diabtica, recomendamos la de White
modificada por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos.

TABLA III
CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
CLASE

TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

ANORMAL

GLICEMIA DE AYUNO NORMAL

CONTROLADA SOLO CON DIETA

INICIO A LOS 20 AOS O MAS Y DURACION

MENOR

DE 10 AOS.

INICIO ENTRE 10 - 19 AOS

DURACION ENTRE 10 - 19 AOS

INICIO ANTES DE LOS 10 AOS

DURACION MAYOR DE 20 AOS

RETINOPATIA BENIGNA.

NEFROPATIA

PROTEINURIA

RETINOPATIA PROLIFERATIVA.

NEFROPATIA

RETINOPATIA PROLIFERATIVA

ENFERMEDAD CORONARIA

TRASPLANTE RENAL PREVIO

RF

DIABETES GESTACIONAL
CLASE

A-1

-GLICEMIA DE AYUNO < 105 mg/dl

y
-GLICEMIA POSTPRANDIAL < 120
mg/dl.

A-2

-GLICEMIA DE AYUNO > 105 mg/dl

y/o
-GLICEMIA POSTPRANDIAL > 120
mg/dl.

Esta permite relacionar el riesgo individual de la embarazada y de prdida perinatal con la gravedad de la
hiperglicemia y de la enfermedad vascular.
RIESGOS MATERNOS

La tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las ltimas dcadas, situndose en

aproximadamente un 0,5%, siendo cinco a diez veces mayor al compararla con la embarazada no
diabtica. En las pacientes con enfermedad isqumica cardaca los rangos de mortalidad alcanzan un 6070%.
Los cambios metablicos que se asocian con el embarazo hacen susceptible a la madre diabtica a
morbilidad importante, que incluye complicaciones metablicas, hipoglicemia, ketoacidosis, alteraciones
micro y macrovasculares, y retinopata. Un mal control metablico es el principal factor en determinar
estas complicaciones.
La retinopata diabtica pre-existente puede deteriorarse durante el embarazo, aunque la retinopata
proliferativa tratada con fotocoagulacin y estabilizada en el perodo pregestacional, no se reactiva.
El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo plazo de la nefropata diabtica. La progresin
puede disminuirse con un buen control metablico, una baja de protenas en la dieta, el cese de fumar y el
uso de terapia antihipertensiva.
La complicacin obsttrica ms frecuente asociada a la diabetes es el sndrome hipertensivo (frecuencia
de hasta 40%). Tambin existe mayor incidencia de infeccin del tracto urinario y polihidroamnios.
A largo plazo, las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de 20 a 50% de desarrollar diabetes,
en seguimiento a veinte aos.
RIESGO REPRODUCTIVO
El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo est significativamente aumentado. Mortalidad perinatal,
aborto, asfixia perinatal, malformaciones congnitas y dificultad respiratoria neonatal son complicaciones
propias de esta patologa y estn directamente relacionadas con el mal control metablico de la
enfermedad.

MORTALIDAD PERINATAL

En el hijo de madre diabtica insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el
triple de la observada en la poblacin obsttrica general. Las embarazadas intolerantes a la sobrecarga de
glucosa presentan tasas semejantes a la poblacin obsttrica general.
La principal causa de muerte perinatal es la malformacin congnita, seguida del sndrome de dificultad
respiratoria por membrana hialina.
ABORTO ESPONTANEO
En la embarazada diabtica con buen control metablico la incidencia de aborto espontneo es un 6,3 a
16,2%, similar a la poblacin general. Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control
metablico.
El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin ms que con el control metablico
inmediatamente previo a la prdida reproductiva.

MALFORMACIONES CONGENITAS
La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la poblacin general y representa ms del 50% de las
causas de muertes perinatales.
Las malformaciones ms comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos del septum interventricular,
transposicin de grandes vasos); en el sistema nervioso central y tubo neural (anencefalia, espina bfida,
sndrome de regresin caudal); en el sistema genitourinario, y en el gastrointestinal.
En la prevencin de las malformaciones congnitas debe considerarse un adecuado control metablico
preconcepcional, un diagnstico precoz de embarazo, asistencia metablica inmediata y un estricto
control durante la embriognesis.
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
Alta frecuencia al compararla con la poblacin no diabtica. Se estima causado por inhibicin en la
sntesis de fosfolpidos provocada por el hiperinsulinismo fetal.
MACROSOMIA
Es la complicacin ms frecuente en la embarazada diabtica, especialmente en las clases A hasta la C.
La explicacin est sustentada en la hiptesis que relaciona el estado de hiperglicemia del feto con una
hipersecrecin de insulina, que es la principal hormona anablica y de crecimiento fetal. Estos nios
concentran al nacer patologa metablica y traumatismo obsttrico.
En diabticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra un retraso del
crecimiento intrauterino.
COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES
La hipoglicemia neonatal es una de las principales complicaciones metablicas con frecuencia entre 10 a
60%. Ocurre en el perodo postparto inmediato por la rpida utilizacin de glucosa secundaria al
hiperinsulinismo persistente en el neonato.
Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
MANEJO
Este debe ser realizado por un equipo multidisciplinario formado por obstetra, diabetlogo, enfermeramatrona y nutricionista.
El manejo est constituido por tres pilares fundamentales:
- Control metablico materno
- Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal
- Interrupcin del embarazo

DIABETES GESTACIONAL
Control metablico
La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta. El rgimen se basa en el
aporte de 30 a 35 caloras/kilo (peso corporal ideal) con un mnimo de 1.800 caloras y entre 180 y 200
gramos de hidratos de carbono.
El control metablico se efecta cada dos semanas con glicemias de ayuno y postprandial (2 horas) con el
rgimen indicado, aceptando valores mximos de 105 y 120 mg/dl respectivamente (plasma).
Cuando los valores de glicemia excedan los lmites considerados normales, la paciente debe ser
hospitalizada para evaluar con un panel de glicemia y rgimen controlado. Si los valores persistieran
anormales debe iniciarse tratamiento con insulina.

Insulinoterapia : Se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kilo o 0,5-0,7
unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es normopeso u obesa respectivamente. La dosis total se divide
en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. La necesidad de ajuste de dosis y uso de otro tipo de insulina estar
sujeto a los niveles de glicemia y a criterio del mdico tratante. El mecanismo de control de estas
pacientes debe ser similar a las con diabetes pregestacional.
Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente slo con rgimen.
Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal
Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada dos semanas hasta las 34 semanas, y semanal hasta la
interrupcin del embarazo.
Desde el punto de vista clnico, especial atencin debe darse a la medicin de altura uterina, estimacin
del peso fetal, volumen del lquido amnitico y control de presin arterial.
La evaluacin de la condicin fetal se inicia desde las 34 semanas, utilizando como mtodo de vigilancia
primario el registro basal no estresante (R.B.N.E.), realizndolo en forma semanal hasta la interrupcin
del embarazo.
A pacientes insulinodependientes, o con patologa mdica u obsttrica asociada, se les instruye para
monitorizacin de los movimientos fetales, en forma diaria hasta la interrupcin de la gestacin.
El examen ultrasonogrfico debe realizarse a intervalos variables, dependiendo del criterio clnico y del
ultrasonografista, destinado a la evaluacin del crecimiento fetal, del lquido amnitico y a la realizacin
de perfil biofsico.
Interrupcin del embarazo
Las diabticas gestacionales con control metablico adecuado, sin evidencias de macrosoma y en
ausencia de otras patologas, deben interrumpirse entre las 40 y 41 semanas.
Las pacientes en que se detecta macrosoma, sndrome hipertensivo o con mal control metablico se
interrumpen entre las 37-38 semanas, previa certificacin de la madurez pulmonar fetal.
La decisin de la va de parto depender de las condiciones obsttricas y del estado feto-materno. Si la
estimacin del peso fetal es mayor de 4.500 gramos debe practicarse operacin cesrea.
Durante el puerperio se manejar con rgimen normal sin restriccin de hidratos de carbono.
Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y sptima semana postparto para establecer la condicin metablica
en que permanecen, pudiendo ser sta normal, intolerante a la glucosa o diabtica.

DIABETES PREGESTACIONAL
Control metablico
En el control metablico son importantes tres aspectos: la educacin, la dieta y la terapia con insulina.
La paciente debe conocer e interiorizarse de su enfermedad, sus complicaciones y riesgos, y las
implicancias en el embarazo. Debe enfatizarse la necesidad de cumplir el rgimen indicado e instruirse
para la correcta colocacin de la insulina.
Deben someterse a rgimen estricto con caractersticas similares al descrito para diabetes gestacional. La
dieta debe estar compuesta de 20% de protenas, 30% de grasas y 50% de hidratos de carbono y se
adecuar a la edad, actividad fsica y estado nutritivo de la embarazada. Es importante el fraccionamiento
del rgimen en cuatro comidas y dos colaciones, con aporte diferenciado de los hidratos de carbono que
permita mantener niveles glicmicos ms adecuados, especialmente en los momentos de mxima accin
de la insulina. Es recomendable dieta rica en fibra ya que disminuye la hiperglicemia postprandial y los
requerimientos de insulina.
No se utilizan hipoglicemiantes orales en el embarazo.
Todas las diabticas pregestacionales requieren insulina, existiendo mltiples esquemas de
administracin.
Recomendamos el uso de insulina lenta subcutnea asociada a insulina cristalina, fraccionando la dosis
total en 2/3 matinales y 1/3 nocturno; con una proporcin de insulina lenta y cristalina de 2:1 y 1:1,
respectivamente. Las dosis son las mencionadas en las pacientes diabticas gestacionales, aunque en
estados de hiperglicemia importante (glicemia de ayuno >150 mg/dl) puede iniciarse con 0,7 unidades
subcutnea/kg peso en el primer trimestre y 1 unidad/kg peso en el tercer trimestre en pacientes
normopeso.
Deben considerarse las variaciones de los requerimientos de insulina que se producen en el embarazo, con
reduccin entre 15 a 20% en la primera mitad, e incremento entre 70-100% en la segunda mitad.
El mecanismo de control se realiza mediante:

- Glicemia de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, con iguales valores de referencia
que las diabticas gestacionales. Efectuar cada dos semanas o semanal si el control metablico es
inestable.
- Monitorizacin materna de glicemia en domicilio. Es un procedimiento fundamental para lograr la
mayor estabilizacin metablica. Se efecta con cintas reactivas (Hemoglucotest) dos o ms veces al da,
variando el horario de control, lo que permite obtener una informacin ms completa del perfil glicmico
diario.
- Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visin retrospectiva de los niveles de glicemia en las 8 a 12
semanas precedentes, pero no permite introducir cambios importantes en la terapia insulnica. Son
normales valores inferiores al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las 20 y 32 semanas de
gestacin.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal

Con el objetivo de obtener un buen resultado perinatal debe existir un adecuado control de embarazo, que
incluye el cuidado periconcepcional, tratando de lograr gestacin en el momento de mayor control y
estabilizacin metablica.
El control debe realizarse en consultorio de alto riesgo obsttrico e iniciarse lo ms precozmente posible.
La periodicidad de las visitas prenatales depender de la severidad de la enfermedad y/o del compromiso
materno-fetal.
En general deben realizarse cada dos semanas hasta las 28 semanas y luego en forma semanal hasta la
interrupcin del embarazo. Especial nfasis debe darse a la medicin de altura uterina, a la estimacin del
peso fetal y volumen de lquido amnitico, y al control de presin arterial.
En el primer control prenatal y en cada trimestre del embarazo debe realizarse:
- Evaluacin mdica general
- Evaluacin oftalmolgica
- Exmenes de funcin renal: Clearence de creatinina, nitrgeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24
horas.
- Urocultivo.
- Electrocardiograma (repetir slo en presencia de vasculopata o clase H).
La hospitalizacin est indicada en casos de:
- Mal control metablico: hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la
monitorizacin materna.
- Patologa mdica u obsttrica asociada: hipertensin arterial, retardo del crecimiento intrauterino,
pielonefritis aguda.
No es recomendada la hospitalizacin rutinaria en el I y III trimestre del embarazo, para ajustar las dosis
de insulina y evaluacin general, dado que no ha demostrado diferencias en el control glicmico materno,
en el grado de hiperinsulinismo fetal y en la morbimortalidad perinatal, al compararlo con pacientes en
manejo ambulatorio.
La monitorizacin materna de los movimientos fetales es un buen elemento clnico para evaluar la
oxigenacin fetal y debe indicarse desde las 30 semanas de embarazo.
El registro basal no estresante es el mtodo de vigilancia primario y debe realizarse en forma semanal
desde las 32 semanas, y bisemanal en las embarazadas con enfermedad vascular.
La necesidad de practicar un perfil biofsico fetal y/o un test de tolerancia a las contracciones est sujeta
al concepto general de evaluacin de la condicin fetal.
La ultrasonografa es de gran importancia y est destinada especialmente a: precisar edad gestacional (I
trimestre); evaluar anatoma fetal y pesquisar malformaciones (II trimestre), y evaluar crecimiento fetal,
cantidad de lquido amnitico y perfil biofsico (III trimestre). La frecuencia del examen depender de los
hallazgos observados y del criterio del clnico y ultrasonografista.
Interrupcin del embarazo
En las pacientes con buen control metablico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el
embarazo debe interrumpirse al trmino, sin sobrepasar las 40 semanas.

Con mal control metablico, evidencia de macrosoma, retardo del crecimiento fetal y asociacin a
sndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas.
Una interrupcin anticipada es necesaria en presencia de patologa materna grave (pre-eclampsia severa,
falla renal o retinopata que no responde a tratamiento) o de compromiso fetal.
En conocimiento del mayor riesgo de desarrollar sndrome de dificultad respiratoria, es perentorio frente a
la necesidad de interrupcin electiva del embarazo, establecer la madurez pulmonar del feto. La presencia
de fosfatidilglicerol y un ndice de lecitina/esfingomielina mayor a 3 en el lquido amnitico han sido
recomendados como buenos indicadores de madurez pulmonar fetal.
Parto : La eleccin de la va de parto depender de la evaluacin obsttrica y del estado feto-materno.
De no existir contraindicacin para el parto vaginal puede programarse una induccin ocitcica con
estricta monitorizacin fetal. Independiente de la va de resolucin del parto, es indispensable la
coordinacin con el diabetlogo y la presencia del neonatlogo en la sala de parto.
La interrupcin electiva sea por cesrea o por induccin ocitcica debe realizarse en las primeras horas de
la maana para permitir un control adecuado de la glicemia durante el parto.
La madre debe estar en ayunas y no se debe colocar la dosis de insulina matinal. Con fines de prevenir
una hiperglicemia materna y disminuir el riego de hipoglicemia neonatal se mantiene una infusin
continua con suero glucosado al 5%, 500 cc. ms 5 unidades de insulina cristalina cada seis horas. Se
debe realizar control de glicemia cada una hora con cintas reactivas, manteniendo niveles de glicemias
idealmente inferiores a 90 mg/dl.
Puerperio: Realizar control de glicemia en el perodo postparto inmediato y cada 4 horas en las primeras
24 horas.
Debe considerarse la brusca cada en los requerimientos de insulina. Con glicemia mayor de 200 mg/dl,
se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutnea.
No hay contraindicacin para la lactancia teniendo la precaucin de aumentar el aporte calrico previo a
amamantar.