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NMERO PATRONAL
CDULA DE IDENTIDAD N
7.
8.
TELFONO
FECHA DE INGRESO
DA
MES
CDULA DE IDENTIDAD N
FECHA DE RETIRO
AO
DA
MES
AO
S AL ARIOS DEVENGADOS
AOS
MESES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTALES
OBSERVACIONES:
DECLARACIN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE
FIRMA Y SELLO
LUGAR
FECHA
DA
MES
AO
C.I. N:
DDI/06.2012
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EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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