Historia clnica

Fecha:
Expediente:

Datos generales
Nombre:
Edad:

Sexo:
Fecha de Nacimiento:

Direccin:

Procedencia:

Telfono:

Nacionalidad:

Escolaridad:

Nombre de los padres:

Informante:
MOTIVO DE CONCULTA:

HISTORIA DE LA ENFEMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

CURVA VITAL:

HISTORIA Y DINAMICA FAMILIAR:

Religin:

EVALUACION MULTIAXIAL:
DSM-IV TR..
EJE I:
EJE II:
EJE III:
EJE IV:
EJE V:
TRATAMIENTO:

PRONOSTICO:

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR

FIRMA DEL ORIENTADOR

Instrumento para elaborar el historial del desarrollo del nio(a)

Nombre:
Ncleo familiar, personas con las que vive el nio(a) parentesco:

Composicin familiar:
Adultos: F:

Nios: F

Historial medico:
Concepcin:
Fue un embarazo deseado o accidental?

Periodo prenatal: Embarazo.

Durante el embarazo la madre tuvo problemas de.
Aumento de peso:
Sarampin:
Presin alta:
Perdida de sangre:
Papera:
Varicela:
Uso de frmacos:
Uso de sustancia:
Alcohol:
Drogas:
Otros:
Observaciones:
Datos sobre el parto
Duro ms de 24 horas?
Fue natural?
Utilizaron frceps?
Cesrea?
Ha tenido dificultad en otro parto?
Otros:

Periodo perinatal: Nacimiento.

Fue prematuro?
El bebe lloro inmediatamente?
Naci morado?
Se puso amarillo?
Libras del bebe?
Tuvo convulsiones?
Experimento alergias e infecciones?
El bebe necesito oxigeno?
El bebe permaneci en el hospital mas tiempo que la madre?
Otros:

Periodo postnatal: Despus del Nacimiento.

Ha tenido su hijo (a) alguna de las siguientes enfermedades.
Sarampin:
Paperas:
Fiebre reumtica:
Polio:
Varicelas:
Tosferina:
Otras:
Ha tenido su hijo (a) algunas de estas alergias:
Asma:
Sinusitis:
Eczema:
Reaccin a la penicilina:
Otras:
Cuales de estas dificultades ha presentado su hijo (a):
Dificultad en la visin:
Se refriega los ojos ms de lo usual:
Infecciones frecuentes en los odos:
Sangra por la nariz:
Se frota la nariz con frecuencia:
Parpadea ms de lo usual:
Dificultades de audicin:
Estornuda con frecuencia:
Otros:
A qu edad su hijo(a) realiz lo siguiente:
Se sent solo:
Gateo:
Se paro solo:

Camin:
Balbuce:
Gorgoge:
Se expreso en frases:
Se expreso en oraciones:
Dijo sus primeras palabras: Cules?
Ha tenido su hijo (a) hospitalizacin?
SI:
CAUSAS:

NO:

FECHA:

DURACION: