Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

INTRODUCCIN - La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad respiratoria

comn caracterizada por limitacin del flujo areo [ 1,2 ].Afecta a ms del 5 por ciento de la poblacin y se
asocia con una alta morbilidad y mortalidad [ 3 ]. Es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos,
matando a ms de 120.000 personas cada ao [ 4 ]. Como consecuencia de su elevada prevalencia y
cronicidad, EPOC provoca una alta utilizacin de recursos con frecuentes visitas clnico de oficinas, las
frecuentes hospitalizaciones por exacerbaciones agudas, y la necesidad de terapia crnica (por ejemplo, la
terapia de oxgeno suplementario, la medicacin) [ 1 ].
Establecer un diagnstico correcto de la EPOC es importante porque una gestin adecuada puede
disminuir los sntomas (especialmente disnea), reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones,
mejorar el estado de salud, mejorar la capacidad de ejercicio, y prolongar la supervivencia [ 5 ].
DEFINICIONES - La definicin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y sus subtipos
(enfisema, bronquitis crnica, asma y obstructiva crnica) y las interrelaciones entre los trastornos
estrechamente relacionados que causan limitacin del flujo areo a proporcionar una base para la
comprensin del espectro de presentaciones de los pacientes.
EPOC - La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (GOLD), un proyecto
iniciado por el Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y la Sangre (NHLBI) y la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), la EPOC se define de la siguiente manera [ 7 ]:
"La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), una enfermedad prevenible y tratable comn, se
caracteriza por la limitacin del flujo areo persistente que suele ser progresiva y se asocia con una
respuesta inflamatoria crnica aumentada en las vas respiratorias y los pulmones a partculas nocivas o
gases. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen con la gravedad global de los pacientes
individuales ".
La bronquitis crnica - Bronquitis crnica se define como una tos productiva crnica durante tres
meses en cada uno de los dos aos sucesivos en un paciente en el que se han excluido otras causas de tos
crnica (por ejemplo, bronquiectasias) [ 9 ]. Se puede preceder o seguir el desarrollo de la limitacin del
flujo areo [ 9,10 ]. Esta definicin se ha utilizado en muchos estudios, a pesar de la duracin de los
sntomas arbitrariamente seleccionado.
El enfisema - El enfisema es un trmino patolgico que describe algunos de los cambios estructurales
asociados a veces con EPOC. Estos cambios incluyen la ampliacin anormal y permanente de los espacios
areos distales a los bronquiolos terminales que se acompaa de destruccin de las paredes del espacio
areo, sin fibrosis obvia (es decir, no hay fibrosis visible a simple vista) [ 11 ]. Exclusin de fibrosis obvia
tena la intencin de distinguir la destruccin alveolar debido a enfisema de que debido a las neumonas
intersticiales. Sin embargo, muchos estudios han encontrado aumento de colgeno en los pulmones de
pacientes con EPOC leve, lo que indica que la fibrosis puede ser un componente de enfisema
[ 12,13 ]. Mientras el enfisema puede existir en individuos que no tienen obstruccin del flujo areo, es
ms comn entre los pacientes con obstruccin del flujo de aire moderada o grave [ 7,14 ].
Los diversos subtipos de enfisema (por ejemplo, acinar proximal, panacinar, acinar distal) se describen a
continuacin. (Ver 'Patologa' a continuacin).
Asma - La Iniciativa Global para el Asma da la siguiente definicin de asma: "El asma es un trastorno
inflamatorio crnico de las vas areas en la que muchas clulas y elementos celulares juegan un papel La
inflamacin crnica est asociada a la capacidad de respuesta de la va area que conduce a episodios
recurrentes de sibilancias. , dificultad para respirar, opresin en el pecho y tos, especialmente por la noche
o por la maana temprano. Estos episodios se asocian generalmente con muy extendida, pero variable,
obstruccin del flujo de aire dentro del pulmn que a menudo es reversible espontneamente o con
tratamiento [ 15 "].

Interrelaciones entre el asma, la bronquitis crnica y el enfisema - Las primeras definiciones de

la EPOC distinguen diferentes tipos (es decir, la bronquitis crnica, enfisema, asma), una distincin que no
se incluye en la definicin actual [ 16-18 ]. Sin embargo, los pacientes individuales presentan un espectro
de manifestaciones de la EPOC y los procesos relacionados, por lo que la comprensin de los tipos de
EPOC, como se ilustra en la figura ( figura 1 ), pueden ser tiles para el diagnstico.Puntos importantes
sobre su interrelacin incluyen:
Los pacientes con asma cuya obstruccin del flujo areo es completamente reversible, no se
considera que tienen EPOC (subconjunto nueve de la figura).
Los pacientes con asma cuya obstruccin del flujo areo no remite por completo se considera que
tienen EPOC (subconjuntos seis, siete, y ocho en la figura). La etiologa y la patognesis de la EPOC en
estos pacientes pueden ser diferentes de la de los pacientes con bronquitis crnica o enfisema.
La bronquitis crnica y el enfisema con obstruccin del flujo areo comnmente ocurren juntos
(subconjunto de cinco en la figura) [ 19 ]. Algunos de estos pacientes pueden tambin tener asma
(subconjunto de ocho en la figura).
Las personas con asma pueden desarrollar una tos productiva crnica, ya sea de forma espontnea o
debido a la exposicin (por ejemplo, el humo del cigarrillo, alergeno). Tales pacientes se refieren a
menudo como teniendo bronquitis asmtica, aunque esta terminologa no ha sido aprobada
oficialmente en las guas de prctica clnica (subconjunto de seis en la figura).
Las personas con bronquitis crnica, enfisema, o ambos, no se considera que tienen EPOC a menos
que tengan obstruccin del flujo areo (subconjuntos de uno, dos y once de la figura) [ 20,21 ].
Los pacientes con obstruccin del flujo areo debido a las enfermedades que tienen una etiologa
conocida o una patologa especfica (por ejemplo, la fibrosis qustica, bronquiectasia, bronquiolitis
obliterante) no se considera que tienen EPOC (subgrupo 10 en la figura). Sin embargo, estas
exclusiones se definen vagamente [ 22 ].
Sndrome de superposicin de asma o EPOC - En consonancia con la idea de que existe un
solapamiento significativo entre los diferentes tipos de EPOC, muchas personas tienen la inflamacin
bronquial con caractersticas tanto de asma crnica y bronquitis / enfisema [ 7,23,24 ]. Del mismo modo, la
naturaleza de la inflamacin bronquial vara ampliamente, incluso entre individuos con un solo tipo de
EPOC. En reconocimiento de esta superposicin, el oro y la Iniciativa Global para el Asma (GINA) emitieron
una declaracin de consenso sobre el asma, EPOC y sndrome de superposicin asma o EPOC (ACOS)
[ 25 ], que describe ACOS como "caracterizado por la limitacin del flujo areo persistente con varios
caractersticas normalmente asociados con las caractersticas del asma y varias generalmente asociados
con la EPOC. por lo tanto, ACOS se identifica en la prctica clnica por las caractersticas que comparte con
asma y EPOC ".
Se necesitan ms estudios de ACOS para determinar con certeza cmo los algoritmos de tratamiento
deben adaptarse a estos pacientes [ 24 ]. A modo de ejemplo, un subgrupo de pacientes con eosinofilia en
el esputo puede experimentar una mejora de la funcin pulmonar con el anticuerpo anti-receptor de 5inerleukin monoclonal que se agota la sangre y de esputo eosinfilos [ 26 ] y una mayor investigacin
sobre este medicamento clase est en curso. Del mismo modo, una literatura en evolucin sugiere
respuestas diferenciales a los glucocorticoides inhalados en pacientes con o sin aumento de eosinfilos
circulantes [ 27,28 ].
PATOLOGA - Los cambios patolgicos predominantes de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se encuentran en las vas respiratorias, pero tambin se observan cambios en el parnquima
pulmonar y la vasculatura pulmonar. En un individuo, el patrn de cambios patolgicos depende de la
enfermedad subyacente (por ejemplo, bronquitis crnica, enfisema, alfa-1 antitripsina), la susceptibilidad
posiblemente individual, y la gravedad de la enfermedad [ 7 ]. Mientras que los mtodos radiogrficos no
tienen la resolucin de la histologa, la tomografa computarizada de alta resolucin puede evaluar el
parnquima pulmonar [ 29 ], las vas respiratorias [30 ], y la vasculatura pulmonar [ 31 ].

Airways - anomalas vas respiratorias en la EPOC incluyen la inflamacin crnica, el nmero de clulas
caliciformes, hiperplasia de la glndula de moco, fibrosis aumentado, el estrechamiento y la reduccin en
el nmero de vas respiratorias pequeas, y el colapso de las vas respiratorias debido a la prdida de la
inmovilizacin causada por la destruccin de la pared alveolar en el enfisema [ 14 ]. Entre los pacientes
con bronquitis crnica que tienen la hipersecrecin de moco, un mayor nmero de clulas caliciformes y
glndulas submucosas agrandados son tpicamente visto. La inflamacin crnica en la bronquitis crnica y
el enfisema se caracteriza por la presencia de CD8 + T-linfocitos, neutrfilos y CD68 + monocitos /
macrfagos ( imagen 1 ) en las vas respiratorias [ 32-36 ]. En comparacin, la inflamacin bronquial del
asma se caracteriza por la presencia de CD4 + T-linfocitos, eosinfilos, y el aumento de la interleucina (IL)
-4 y IL-5 ( algoritmo 1 ) [ 23,37,38 ]. Si bien estos paradigmas son tiles conceptualmente, no son de
diagnstico y existen solapamientos. Por ejemplo, puede haber un conjunto de pacientes asmticos que
progresan a desarrollar COPD.
Pulmn parnquima - enfisema afecta a las estructuras distales al bronquiolo terminal, que consiste en
los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvolos, conocidos colectivamente
como el acino. Estas estructuras en combinacin con sus capilares y el intersticio asociados forman el
parnquima pulmonar. La parte de los acinos que se ve afectada por la dilatacin permanente o
destruccin determina el subtipo de enfisema.
acinar proximal (tambin conocido como centrolobulillar) enfisema se refiere a la dilatacin anormal
o destruccin del bronquiolo respiratorio, la porcin central de la acino. Se asocia con el consumo de
cigarrillos, pero tambin se puede ver en la neumoconiosis de los mineros del carbn.
enfisema panacinar se refiere a la ampliacin o la destruccin de todas las partes del
acino. Enfisema panacinar difusa es ms comnmente asociado con la alfa-1 antitripsina, aunque
puede ser visto en combinacin con enfisema proximal en los fumadores. (Ver "Las manifestaciones
clnicas, el diagnstico y la historia natural de alfa-1 antitripsina" .)
En acinar distal (tambin conocido como paraseptal) enfisema, los conductos alveolares son
predominantemente afectados. Distal enfisema acinar puede ocurrir solo o en combinacin con acinar
proximal y enfisema panacinar. Cuando se presenta por s sola, la asociacin habitual es de
neumotrax espontneo en un adulto joven. (Ver "El neumotrax espontneo primario en adultos" .)
Vasculatura pulmonar - Los cambios en la vasculatura pulmonar incluyen hiperplasia de la ntima y el
msculo liso hipertrofia / hiperplasia piensa que es debido a la vasoconstriccin hipxica crnica de las
pequeas arterias pulmonares [ 39 ]. La destruccin de los alvolos debido a enfisema puede conducir a la
prdida de las reas asociadas de la cama capilar pulmonar y la poda de la vasculatura distal, que pueden
ser detectados radiogrficamente [ 31 ].
CARACTERSTICAS CLNICAS
Fumar y la exposicin por inhalacin historia - El factor de riesgo ms importante para la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es el tabaquismo. La cantidad y la duracin del hbito de
fumar contribuyen a la gravedad de la enfermedad. Por lo tanto, un paso clave en la evaluacin de
pacientes con sospecha de EPOC es determinar el nmero de aos-paquete fumado (paquetes de
cigarrillos por da multiplicado por el nmero de aos), ya que la mayora (80 por ciento) de los pacientes
con EPOC en el Estados Unidos tiene un historial de tabaquismo [ 40,41 ]. En el mundo en desarrollo, sin
embargo, otras exposiciones, en particular el uso de combustible de biomasa, juegan un papel importante
[ 42 ]. Los antecedentes de tabaquismo debe incluir la edad de inicio y la edad de dejar de fumar, ya que
los pacientes pueden subestimar el nmero de aos que fumaban. Con suficiente fumar, casi todos los
fumadores desarrollan la funcin pulmonar reducida medible [ 5 ].Mientras que los estudios han mostrado
una "curva de dosis-respuesta" global para el tabaquismo y la funcin pulmonar, algunas personas
desarrollan la enfermedad grave con un menor nmero de paquetes al ao y otros tienen un mnimo o
ningn sntoma a pesar de muchos aos de carga [ 5 ].

El umbral exacto para la duracin / intensidad del consumo de cigarrillos que se traducir en la EPOC vara
de un individuo a otro. En ausencia de unagentica / ambiental / ocupacional predisposicin, fumar menos
de 10 a 15 aos paquete de cigarrillos es poco probable que resulte en la EPOC. Por otro lado, la nica y
mejor variable para predecir qu adultos tendrn obstruccin al flujo areo en la espirometra es una
historia de ms de 40 aos del hbito de fumar (razn de probabilidad positiva [LR], [IC del 95%, 2,7-50]
12) [ 43,44 ].
El orden cronolgico tomada ocupacional / medioambiental historia puede revelar otros factores de riesgo
importantes para la EPOC, como la exposicin a los gases o polvos orgnicos o inorgnicos. Estas
exposiciones contribuyen a explicar el 20 por ciento de los pacientes con EPOC (definidos por la funcin
pulmonar solo) y el 20 por ciento de los pacientes que mueren de EPOC que nunca ha fumado
[ 41,45,46 ]. Una historia de asma tambin se debe buscar, como la EPOC se diagnostica a menudo como
el asma. Adems, el asma puede progresar a la limitacin del flujo de aire fijo y COPD
[ 45 ]. (Ver "obstructiva crnica pulmonar de la enfermedad: Los factores de riesgo y reduccin del
riesgo" .)
Los sntomas y el patrn de aparicin - Los tres sntomas cardinales de la EPOC son disnea, tos
crnica y produccin de esputo y el sntoma inicial ms frecuente es la disnea de esfuerzo. Los sntomas
menos comunes incluyen sibilancias y opresin en el pecho ( tabla 1A ). Sin embargo, cualquiera de estos
sntomas se pueden desarrollar de forma independiente y con intensidad variable.
Hay tres formas tpicas en las que los pacientes con EPOC presentan un [ 47 ]:
Los pacientes que tienen un estilo de vida muy sedentario, pero pocas quejas requieren un
interrogatorio cuidadoso para producir una historia que es sugerente de la EPOC. Algunos pacientes,
sin saberlo, evitar la disnea de esfuerzo por el cambio de sus expectativas y limitar su actividad. Ellos
pueden no ser conscientes de la magnitud de sus limitaciones o que sus limitaciones se deben a
sntomas respiratorios, a pesar de que pueden quejarse de fatiga.
Los pacientes que presentan sntomas respiratorios generalmente se quejan de disnea y tos
crnica. La disnea puede ser observado inicialmente slo durante el esfuerzo. Sin embargo, con el
tiempo se hace notar con progresivamente menos esfuerzo o incluso en reposo. La tos crnica se
caracteriza por la aparicin insidiosa de la produccin de esputo, que se produce en la maana
inicialmente, pero puede progresar a ocurrir durante todo el da. El volumen diario rara vez supera los
60 ml. El esputo suele ser mucoide, pero se vuelve purulenta durante las exacerbaciones.
Los pacientes que presentan episodios de aumento de la tos, esputo purulento, sibilancias, fatiga y
disnea que se producen de forma intermitente, con o sin fiebre.El diagnstico puede ser problemtico
en estos pacientes. La combinacin de sibilancias, ms disnea puede conducir a un diagnstico
incorrecto de asma. Por el contrario, otras enfermedades con manifestaciones similares a menudo son
diagnosticados incorrectamente como una exacerbacin de la EPOC (por ejemplo, insuficiencia
cardaca, bronquiectasias, bronquiolitis) ( tabla 2 ). El intervalo entre las exacerbaciones disminuye a
medida que la gravedad de los aumentos de la EPOC. (Vase "Gestin de las exacerbaciones de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica" .)
Aproximadamente el 62 por ciento de los pacientes con moderada a severa variabilidad del informe de la
EPOC en los sntomas (por ejemplo, disnea, tos, esputo, sibilancias, opresin en el pecho o) en el
transcurso del da o semana a semana; maana es tpicamente la peor hora del da [ 48 ].
Los pacientes con EPOC pueden experimentar aumento de peso (debido a limitaciones en la actividad), la
prdida de peso (posiblemente debido a la disnea, mientras que comer), limitacin de la actividad
(incluyendo sexual), tos sncope, o sentimientos de depresin o ansiedad. La prdida de peso en general,
refleja una enfermedad ms avanzada y se asocia con un peor pronstico. Sin embargo, la mayora de los
pacientes con EPOC tienen sobrepeso o son obesos.

Enfermedades comrbidas que pueden acompaar a la EPOC incluyen cncer de pulmn, bronquiectasias,
enfermedad cardiovascular, osteoporosis, sndrome metablico, debilidad del msculo esqueltico, la
ansiedad, la depresin y disfuncin cognitiva. Los pacientes tambin pueden reportar una historia familiar
de EPOC u otra enfermedad respiratoria crnica [ 7,49-54 ].
El examen fsico - Los resultados del examen fsico del trax vara con la gravedad de la EPOC ( tabla
1A-B ).
Al principio de la enfermedad, el examen fsico puede ser normal o puede mostrar slo espiracin
prolongada o sibilancias durante la espiracin forzada.
A medida que la gravedad de los aumentos de obstruccin de va area, examen fsico puede revelar
la hiperinflacin (por ejemplo, el aumento de la resonancia a la percusin), disminucin de los ruidos
respiratorios, sibilancias, crepitantes en las bases pulmonares, y / o ruidos cardacos distantes
[ 55 ]. Caractersticas de la enfermedad severa incluyen un aumento del dimetro anteroposterior del
trax (pecho "en forma de barril") y un diafragma deprimido con movimiento limitado basado en la
percusin del trax.
Los pacientes con EPOC en fase terminal pueden adoptar posiciones que alivian la disnea, como se
inclina hacia delante con los brazos extendidos y el peso apoyado en las palmas de las manos o los
codos. Esta postura puede ser evidente durante el examen o puede ser sugerido por la presencia de
callos o bursa inflamada sobre las superficies de extensin de los antebrazos. Otros hallazgos del
examen fsico incluyen el uso de los msculos accesorios de la respiracin del cuello y la cintura
escapular, de caducidad a travs de los labios fruncidos, la retraccin paradjico de los espacios
intermedios ms bajos durante la inspiracin (es decir, signo de Hoover) [ 56,57 ], cianosis, asterixis
debido a la hipercapnia severa , y un hgado sensible y agrandado debido a la insuficiencia cardaca
derecha.Neck vena distensin tambin se puede observar debido a aumento de la presin
intratorcica, especialmente durante la espiracin.
manchas amarillas en los dedos debido a la nicotina y el alquitrn del tabaco en combustin son una
clave para el consumo de cigarrillos en curso y pesado [ 58 ].
Ir al club de los dgitos no es tpico en la EPOC (incluso con hipoxemia asociada) y sugiere
comorbilidades tales como el cncer de pulmn, enfermedad pulmonar intersticial, o bronquiectasia.
EVALUACIN - Evaluacin para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es adecuado en
adultos que declaran disnea, tos crnica, expectoracin crnica o han tenido una disminucin gradual en el
nivel de actividad mxima, sobre todo si tienen un historial de exposicin a factores de riesgo para la
enfermedad (por ejemplo, el hbito de fumar, el humo interior biomasa) [ 7,43 ]. Todos los pacientes son
evaluados con espirometra y para pacientes que tienen estudios de pruebas de laboratorio y diagnstico
por imgenes. (Ver "obstructiva crnica pulmonar de la enfermedad: Los factores de riesgo y reduccin del
riesgo" .)
Laboratorio - No existe una prueba de laboratorio es diagnstico de EPOC, pero ciertas pruebas a veces
se obtiene para excluir otras causas de enfermedades comrbidas y disnea.
Evaluacin de la anemia es un paso importante en la evaluacin de la disnea. Medicin del pptido
natriurtico cerebral plasma (BNP) o concentraciones de N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) es til como
un componente de la evaluacin de sospecha de insuficiencia cardaca (HF). La glucosa en sangre,
nitrgeno de urea, creatinina, electrolitos, calcio, fsforo, y hormona estimulante del tiroides puede
ser apropiada en funcin del grado de sospecha clnica para un diagnstico
alternativo. (Vase "Aproximacin al paciente con disnea", en la seccin "La prueba inicial de la
disnea crnica ' ).
Entre los pacientes con EPOC estable con funcin renal normal, un bicarbonato srico elevado puede
identificar indirectamente hipercapnia crnica. En presencia de hipercapnia crnica, el bicarbonato

srico se incrementa normalmente debido a una alcalosis metablica compensatoria ( figura 2 ). Los
resultados anormales deben ser confirmados con la medicin de gases en sangre
arterial. (Ver "trastornos simples y cido-base mixta", apartado de los "trastornos respiratorios cidobase ' ).
Las pruebas para la deficiencia de alfa-1 antitripsina (AAT) se debe obtener en todos los adultos
sintomticos con obstruccin del flujo areo persistente en la espirometra. Especialmente sugerentes
subconjuntos incluyen la presencia de enfisema en un individuo joven (edad 45 aos), enfisema en
un no fumador o fumador mnima, el enfisema se caracteriza por cambios en su mayor parte basilar
en la radiografa de trax, o una historia familiar de enfisema [ 59 ]. Sin embargo, la deficiencia de
AAT puede estar presente en un paciente con EPOC de otro modo "tpico". Un nivel en suero de AAT
por debajo de 11 micromol / L (~ 57 mg / dlpor nefelometra) en combinacin con un genotipo
deficiente severa es de diagnstico. (Ver "Las manifestaciones clnicas, el diagnstico y la historia
natural de alfa-1 antitripsina", la seccin responsable de la evaluacin y el diagnstico " .)
Las pruebas de funcin pulmonar - pruebas de funcin pulmonar (PFT), en particular de la
espirometra, son la piedra angular de la evaluacin diagnstica de los pacientes con sospecha de EPOC
[ 60 ]. Adems, pruebas de funcin pulmonar se utilizan para determinar la gravedad de la limitacin del
flujo areo, evaluar la respuesta a los medicamentos, y seguir la progresin de la
enfermedad. (Ver "diagnstico" de abajo y "espirometra Oficina" ).
La espirometra - Al evaluar un paciente para su posible EPOC, la espirometra se realiza la
administracin pre y post broncodilatador (por ejemplo, la inhalacin dealbuterol 400 mcg) para
determinar si limitacin del flujo areo est presente y si es parcial o totalmente reversible. Limitacin del
flujo areo que es irreversible o slo parcialmente reversible con broncodilatador es la caracterstica
fisiolgica caracterstica de la EPOC. Actualmente no se recomienda el cribado espirometra. Por el
contrario, la espirometra debe realizarse en pacientes con sntomas sugestivos [ 42 ]. (Ver "Oficina
espirometra", en la seccin 'espirometra post-broncodilatador " y " seleccin " a continuacin).
Los valores ms importantes medidos durante la espirometra son el volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV 1 ) y la capacidad vital forzada (FVC). La relacin posbroncodilatador de FEV 1 /
FVC determina si est presente limitacin del flujo areo [ 7 ]; el valor predicho posbroncodilatador ciento
para el FEV 1 determina la gravedad de la limitacin del flujo de aire como se muestra en la tabla ( tabla
3 ).
Lmite inferior de la normalidad FEV1 / FVC - Tradicionalmente, un FEV posbroncodilatador 1 /
CVF ratio de menos de 0,7 se ha considerado diagnstico de limitacin del flujo areo [ 7 ]. Sin embargo, el
FEV 1 / FVC relacin disminuye con la edad, por lo que el uso del quinto percentil lmite inferior de la
normalidad (LIN) de la FEV 1 / FVC relacin, ms que el valor absoluto de <0,7, ha sido defendida por
algunos como una divisoria punto para el diagnstico de la EPOC [ 9,61-64 ]. Sin embargo, la distincin
entre la LLN y la relacin fija como dividir puntos es poco probable que dar lugar a importantes problemas
clnicos debido a las recomendaciones actuales combinan evaluacin fisiolgica con la evaluacin de los
sntomas y las exacerbaciones en la estadificacin gravedad. Por otra parte, en un estudio de 13.847
sujetos, un aumento de la mortalidad se observ entre los que tienen un FEV 1 / FVC <0,7, pero> LLN
FEV 1 / FVC, en comparacin con aquellos cuya FEV 1 / FVC fue de 0,7 o superior [ 65 ]. (Ver "espirometra
Oficina", en la seccin "Relacin de FEV1 / FVC ' ).
El volumen espiratorio forzado en seis segundos - El volumen espiratorio forzado en seis segundos
(FEV 6 ), que se obtiene deteniendo el esfuerzo espiratorio despus de 6 segundos en lugar de en el cese
del flujo de aire, es un sustituto aceptable para el FVC [ 66-70 ]. Las ventajas de la FEV 1 / FEV 6 incluyen
menos frustracin por el paciente y el tcnico tratando de lograr una meseta final de la prueba, menos
probabilidad de sncope, ms corto tiempo de prueba, y una mejor repetibilidad, sin prdida de
sensibilidad o especificidad. La LLN apropiada para el FEV 1 / FEV 6 de NHANES III debe utilizarse para

diagnosticar limitacin del flujo areo. (Ver "Oficina espirometra", en la seccin "El volumen espiratorio
forzado en seis segundos" y "Oficina espirometra", en la seccin "Relacin de FEV1 / FVC ' ).
Flujo espiratorio pico - pico de flujo espiratorio mximo (FEM) se utiliza a menudo como una medida
de limitacin del flujo areo en el asma, pero puede subestimar el grado de limitacin del flujo areo en la
EPOC [ 7 ]. Adems, la mnima PEF no es especfico para la limitacin del flujo areo y requiere
corroboracin con la espirometra. (Ver "monitorizacin del flujo espiratorio mximo en el asma" .)
Los volmenes pulmonares - la medicin del volumen pulmonar no es necesario para todos los
pacientes con sospecha de EPOC. Sin embargo, cuando un reducido FVC se observa en la espirometra
posbroncodilatador, la medicin del volumen pulmonar mediante pletismografa corporal se utiliza para
determinar si la reduccin de la CVF se debe a airtrapping, hiperinflacin, o un defecto ventilatorio
restrictivo concomitante. Disminucin de la capacidad inspiratoria (IC) y la capacidad vital, acompaado
de un aumento de la capacidad pulmonar total (TLC), la capacidad residual funcional (FRC), y el volumen
residual (RV) son indicativos de la hiperinflacin. Un aumento de CRF con un TLC normal es indicativa de
atrapamiento de aire y sin hiperinflacin. (Ver "Descripcin general de las pruebas de funcin pulmonar en
adultos", en la seccin '' Los volmenes pulmonares y "hiperinflacin dinmica en pacientes con EPOC" .)
La capacidad de difusin - La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) es un excelente
ndice del grado de enfisema en los fumadores anatmica con limitacin del flujo areo, pero no es
necesario para la evaluacin de rutina de la EPOC. Las indicaciones para la realizacin de una medicin de
la DLCO incluyen hipoxemia por oximetra de pulso (por ejemplo, la PaO 2 <92 mmHg) y la evaluacin de la
reseccin pulmonar o ciruga de reduccin de volumen pulmonar. La DLCO disminuye en proporcin a la
gravedad del enfisema; Sin embargo, no se puede utilizar para detectar enfisema leve, ya que no es ni un
sensible ni una prueba especfica.
La oximetra de pulso y los gases en sangre arterial - La oximetra de pulso es un examen no
invasivo, de fcil realizacin que evala la saturacin de oxgeno en sangre. Se ha reducido el nmero de
pacientes que requieren gases en sangre arterial (ABG), como oxgeno suplementario no es necesario
cuando la saturacin de oxgeno de pulso (SpO 2 ) es> 88 por ciento. Sin embargo, la oximetra de pulso no
proporciona informacin acerca de la ventilacin alveolar o hipercapnia (PaCO 2 > 45 mmHg), y la
evaluacin de la oxigenacin por oximetra de pulso puede ser inexacta en el contexto de una
exacerbacin aguda de la EPOC [ 71 ]. (Ver "La oximetra de pulso en adultos" y "La gasometra
arterial" y "La evaluacin, diagnstico y tratamiento de los pacientes adultos con insuficiencia respiratoria
aguda hipercpnica" .)
Las indicaciones para la medicin de la GSA (por ejemplo, la tensin arterial de oxgeno [PaO 2 ], la tensin
de dixido de carbono [PaCO 2 ], y la acidez [pH]), que deben ser considerados en el contexto clnico, se
incluyen los siguientes:
Bajo el FEV

(por ejemplo, <50 por ciento del valor terico)

La baja saturacin de oxgeno por oximetra de pulso (por ejemplo, <92 por ciento)
disminucin del nivel de conciencia
exacerbacin aguda de la EPOC
Evaluacin de la hipercapnia en pacientes de riesgo 30 a 60 minutos despus del inicio de oxgeno
suplementario (ver "La evaluacin, diagnstico y tratamiento de los pacientes adultos con
insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica" )
En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada EPOC, gasometra arterial por lo general revelan
hipoxemia leve o moderada sin hipercapnia. A medida que la enfermedad progresa, la hipoxemia se vuelve
ms grave e hipercapnia puede desarrollar. Hipercapnia se hace cada vez ms probable cuando el
FEV 1 enfoques o cae por debajo de un litro. Alteraciones de los gases sanguneos empeoran durante las
exacerbaciones agudas y tambin pueden empeorar durante el ejercicio y el sueo.Las respuestas

compensatorias a la acidosis respiratoria aguda y crnica se muestran en la figura y discuten por separado
( figura 3 ). (Ver "trastornos simples y cido-base mixta", en la seccin "La acidosis respiratoria ' .)
Imaging - La radiografa de trax y la tomografa computarizada (TC) se llevan a cabo tpicamente en
pacientes con EPOC cuando la causa de la disnea o la produccin de esputo no est clara y durante las
exacerbaciones agudas de excluir procesos de complicacin (por ejemplo, neumona, neumotrax,
insuficiencia cardaca). Imaging no se requiere para diagnosticar la EPOC. Sin embargo, en los pacientes
con EPOC grave, la TC identifica a las personas con enfermedad predominantemente del lbulo superior
que pueden ser candidatos para la ciruga de reduccin de volumen pulmonar. (Ver "diagnstico" a
continuacin).
La radiografa de trax - La razn principal para obtener una radiografa de trax en la evaluacin de
un paciente para la EPOC es excluir diagnsticos alternativos, evaluar la presencia de enfermedades
concomitantes (por ejemplo, cncer de pulmn con obstruccin de las vas respiratorias, bronquiectasia,
enfermedad pleural, enfermedad pulmonar intersticial, insuficiencia cardiaca), o cuando un cambio en los
sntomas sugiere una complicacin de la EPOC (por ejemplo, neumona, neumotrax). Las radiografas
simples de trax tienen una baja sensibilidad para la deteccin de la EPOC. A modo de ejemplo, slo la
mitad de los pacientes con EPOC de severidad moderada se identifica por tener EPOC mediante una
radiografa simple de trax (es decir, sensibilidad del 50 por ciento).
Caractersticas radiolgicas sugestivas de la EPOC (por lo general se ve en la enfermedad avanzada)
incluyen:
Rpidamente se estrecha sombras vasculares, aumento de la radiotransparencia del pulmn, un
diafragma plano, y una larga, estrecha sombra del corazn en una radiografa frontal ( imagen 1 ).
Un contorno diafragmtica plana y un aumento del espacio areo retroesternal en una radiografa
lateral ( imagen 2 ). Estos resultados se deben a la hiperinflacin.
Las ampollas, que se define como reas radiolcidas de ms de un centmetro de dimetro y
rodeado de sombras muy finas en forma de arco. Se deben a la enfermedad localmente severa, y
pueden o no pueden estar acompaados por un enfisema generalizado ( imagen 3 ).
Cuando la EPOC avanzada lleva a la hipertensin pulmonar y cor pulmonale, prominentes sombras
hiliares vasculares y la invasin de la sombra del corazn en el espacio retroesternal puede verse
[ 72,73 ]. El agrandamiento cardaco puede llegar a ser evidente slo mediante la comparacin con
las radiografas de trax anteriores. (Ver "Descripcin general de la hipertensin pulmonar en
adultos" .)
Tomografa computarizada - La tomografa computarizada (TC) tiene mayor sensibilidad y
especificidad que la radiografa de trax estndar para la deteccin de enfisema. Esto es particularmente
cierto con CT de alta resolucin (es decir, la colimacin de 1 a 2 mm) [ 74-77 ]. El uso de escneres de
espiracin, en particular cuando se utilizan en conjuncin con las exploraciones inspiratorios, tambin se
puede utilizar para evaluar el atrapamiento de aire no enfisematosa como una medida sustituta de la
anormalidad de la va area pequea [ 78 ] (vase "de alta resolucin tomografa computarizada de los
pulmones" ) . Sin embargo, no es necesaria la TC para el diagnstico de rutina de la EPOC. Por lo general,
se lleva a cabo cuando un cambio en los sntomas sugiere una complicacin de la EPOC (por ejemplo,
neumona, neumotrax, bullas gigante), un diagnstico alternativo (por ejemplo, enfermedad
tromboemblica), o cuando se est considerando un paciente para la ciruga de reduccin de volumen
pulmonar o pulmn trasplante. (Ver "Evaluacin y tratamiento mdico de bullas gigantes", seccin sobre
"Evaluacin" y "ciruga de reduccin de volumen pulmonar en la EPOC", seccin "Seleccin de los
pacientes" y "La presentacin clnica, evaluacin y diagnstico de los adultos con sospecha de embolismo
pulmonar agudo " ).
Ciertas funciones de escaneo CT pueden determinar si el enfisema es centroacinar (centrolobulillar),
panacinar, o paraseptal, aunque esto no suele ser necesaria para la gestin clnica [ 77,79 ].

enfisema centroacinar ocurre preferentemente en los lbulos superiores y produce agujeros en el

centro de los lbulos pulmonares secundarias. Las paredes de los espacios de enfisema son
generalmente imperceptibles, pero vasos centrales pueden ser visibles ( imagen 4 ). Por el contrario,
las paredes de los quistes en la histiocitosis de Langerhans pulmonar, otra enfermedad pulmonar
qustica de los fumadores de cigarrillos, son ms gruesas ( imagen 5 ). (Ver 'Patologa' ms arriba).
enfisema panacinar implica ms comnmente las bases pulmonares e involucra a todo el lbulo
pulmonar secundaria ( imagen 6 ). Enfisema panacinar puede causar una escasez generalizada de
estructuras vasculares. Entre los pacientes con deficiencia de alfa-1 antitripsina, enfisema panacinar
es el patrn ms comn.(Ver "Las manifestaciones clnicas, el diagnstico y la historia natural de la
deficiencia de alfa-1 antitripsina", en la seccin '' Las manifestaciones clnicas .)
paraseptal (acinar distal) enfisema produce pequeas colecciones, subpleurales de gas situada en la
periferia del lbulo pulmonar secundaria ( imagen 7 ). Se considera que es el precursor de bullas
( imagen 8 ). (Ver 'Patologa' ms arriba).
Los nuevos equipos de TC con una resolucin ms alta y los nuevos mtodos analticos pueden resolver las
dimensiones de las vas respiratorias, aunque la importancia clnica de estas medidas no est definido
[ 77,80,81 ]. Los parmetros cuantitativos sobre la base de la densidad pulmonar, medida por tomografa
computarizada, se han establecido para medir el enfisema, pero actualmente se utilizan principalmente
como herramientas de investigacin.
DIAGNSTICO - La presencia de sntomas compatibles con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC; por ejemplo, la disnea en reposo o de esfuerzo, tos con o sin expectoracin, limitacin progresiva
de la actividad) son sugestivos del diagnstico, especialmente si hay una historia de exposicin a los
factores desencadenantes de la EPOC (por ejemplo, el humo del tabaco, el polvo ocupacional, humo de
biomasa en interiores), antecedentes familiares de enfermedad pulmonar crnica, o la presencia de
comorbilidades asociadas ( tabla 4 ). El diagnstico de la EPOC se confirma por el siguiente [ 82 ]:
La espirometra demuestra limitacin del flujo areo (es decir, un volumen espiratorio forzado en el
primer segundos / forzado la capacidad vital [FEV 1 / FVC] ratio de menos de 0,7 o menor que el lmite
inferior de la normalidad [LIN] PLUS un FEV 1 inferior al 80 por ciento del valor terico ) que es
reversible de forma incompleta despus de la administracin de un broncodilatador inhalado ( tabla
1A-B ). (Ver '' pruebas de funcin pulmonar ms arriba).
La ausencia de una explicacin alternativa de los sntomas y la limitacin del flujo areo ( tabla 2 )
[ 7 ]. El diagnstico diferencial de la EPOC se discute a continuacin. (Ver "diagnstico diferencial" a
continuacin y "Aproximacin al paciente con disnea" .)
Despus de confirmar la presencia de la EPOC, el siguiente paso es considerar la causa. Para la mayora de
los pacientes, la etiologa es el hbito de fumar a largo plazo. Sin embargo, es importante revisar con el
paciente si el asma subyacente, la exposicin laboral, uso en interiores de combustible de biomasa, una
historia previa de la tuberculosis, o la predisposicin familiar es contributivo, debido a la mitigacin de las
exposiciones en curso puede reducir la progresin de la enfermedad.
En las zonas de alta prevalencia de la deficiencia de alfa-1 antitripsina (AAT), que procede examinar a
todos los pacientes con EPOC mediante la obtencin de un nivel srico de AAT
[ 7 ]. (Ver "laboratorio" arriba y "enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Los factores de riesgo y
reduccin del riesgo" .)
Diagnstico diferencial - Entre los pacientes que se presentan a mediados o posterior vida con disnea,
tos y produccin de esputo, el diagnstico diferencial es amplio (por ejemplo, insuficiencia cardaca,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad
tromboemblica) ( tabla 2 ). Por lo general, el hallazgo de limitacin del flujo areo persistente en las
pruebas de funcin pulmonar y la ausencia de hallazgos radiolgicos de la insuficiencia cardaca o
enfermedad pulmonar intersticial dirigir al clnico a un diferencial ms estrecho de la EPOC, asma

obstructiva crnica, bronquiectasias, tuberculosis, bronquiolitis constrictiva y la PBD [ 7 ]. Es importante

destacar que estas condiciones se presenta habitualmente juntos, por ejemplo, los pacientes con asma
pueden desarrollar EPOC y los pacientes con EPOC pueden tener bronquiectasias concurrente.
asma crnica obstructiva - En algunos pacientes con asma crnica, una distincin clara entre la
EPOC no es posible. A modo de ejemplo, un paciente, que ha tenido asma atpica desde la infancia y
cigarrillos fumados durante 15 aos en sus aos veinte y treinta podra presentar en sus cincuenta
aos con una combinacin de asma y EPOC. La importancia de reconocer la coexistencia de estas
enfermedades es en la elaboracin de un plan de tratamiento que est adaptado para reflejar los
procesos patolgicos subyacentes. (Ver 'Interrelaciones entre el asma, la bronquitis crnica y
enfisema' por encima y por "El diagnstico de asma en adolescentes y adultos" .)
La bronquitis crnica con espirometra normal - Una pequea parte de los fumadores de
cigarrillos tienen una tos productiva crnica durante tres meses en dos aos sucesivos, pero no tienen
limitacin del flujo areo en las pruebas de funcin pulmonar. No se considera que tienen EPOC, a
pesar de que pueden desarrollar EPOC si continan fumando. Algunos tratamientos para la EPOC
pueden mejorar su tos. (Ver 'Interrelaciones entre el asma, la bronquitis crnica y el enfisema'ms
arriba).
obstruccin de la va area central - obstruccin de va area central puede ser causada por
numerosos procesos benignos y malignos y puede imitar la EPOC con disnea de esfuerzo progresiva
lentamente seguido de disnea con una actividad mnima ( tabla 5 ). Sibilancias monofnico o estridor
pueden estar presentes. Los sntomas se mejoran mnimamente por broncodilatador inhalado, en todo
caso. Un alto ndice de sospecha es necesario ya que las radiografas de trax convencionales son de
poca utilidad diagnstica. Aunque bucles insensibles, volumen de flujo pueden mostrar los cambios
caractersticos de obstruccin de la va area central, con frecuencia antes de que se observaron
anormalidades en los volmenes espiromtricos ( figura 4 y figura 5 ) [ 83 ]. Una tomografa
computarizada de alta resolucin con reconstruccin tridimensional puede ser til. El estndar de oro
para el diagnstico es la visualizacin directa. (Ver "La presentacin clnica, evaluacin diagnstica y
el tratamiento de obstruccin de va area central en adultos", en la seccin "Evaluacin de
diagnstico y manejo inicial ' .)
La bronquiectasia - bronquiectasia, una condicin de dilatacin anormal de los bronquios que se
asocia con infeccin crnica o recurrente, comparte muchas caractersticas clnicas con EPOC,
incluyendo inflamadas y fcilmente plegables vas respiratorias, obstruccin al flujo de aire, y las
exacerbaciones se caracterizan por un aumento de la disnea y produccin de esputo. La
bronquiectasia se sospecha sobre la base de los sntomas prominentes de la tos y produccin de
esputo mucopurulento diaria. El diagnstico suele establecerse clnicamente en base a la tos
caracterstica y produccin de esputo y la presencia de engrosamiento de la pared bronquial y la
dilatacin luminal en las exploraciones por tomografa computarizada torcica
(CT). (Ver "manifestaciones clnicas y diagnstico de las bronquiectasias en adultos" .)
La insuficiencia cardaca - La insuficiencia cardaca es una causa frecuente de disnea en los
pacientes de mediana edad y de edad avanzada y algunos pacientes experimentan opresin en el
pecho y sibilancias con sobrecarga de lquidos debido a la insuficiencia cardaca. De vez en cuando, se
observ limitacin del flujo areo, aunque un patrn restrictivo es ms comn. La insuficiencia
cardaca es por lo general diferencian por la presencia de crepitantes basales finas, evidencia
radiogrfica de un tamao cardaco creciente y edema pulmonar. El pptido natriurtico cerebral se
incrementa tpicamente en la insuficiencia cardaca, pero tambin se puede aumentar durante el
esfuerzo del corazn derecho de cor pulmonale. (Ver "La evaluacin del paciente con sospecha de
insuficiencia cardaca" .)
Tuberculosis - En una zona endmica para la tuberculosis, la prevalencia global de obstruccin del
flujo areo fue del 31 por ciento entre los que tienen una historia de tuberculosis en comparacin con
el 14 por ciento entre los que no. Esta asociacin se mantuvo sin cambios despus del ajuste de las
enfermedades respiratorias en la infancia, el tabaquismo y la exposicin al polvo y el humo

[ 84,85 ]. Por lo tanto, la tuberculosis es tanto un factor de riesgo para la EPOC y una comorbilidad
potencial [ 7 ]. (Ver "Las manifestaciones clnicas y complicaciones de la tuberculosis pulmonar" .)
bronquitis constrictiva - bronquiolitis constrictiva, tambin conocido como la bronquiolitis
obliterante, se caracteriza por la submucosa y fibrosis peribronquial que causa estrechamiento
concntrico de la luz bronquiolar. Bronquiolitis constrictiva se observa con mayor frecuencia despus
de la lesin por inhalacin, el trasplante (por ejemplo, mdula sea, pulmn), o en el contexto de
pulmn reumatoide o enfermedad inflamatoria del intestino ( tabla 6 ). Los sntomas incluyen la
aparicin progresiva de la tos y la disnea asociada con hipoxemia en reposo o con el
ejercicio. Crepitaciones pueden estar presentes. Las pruebas de funcin pulmonar muestran una
limitacin del flujo areo progresiva e irreversible. Los hallazgos en la TC inspiratoria incluyen el
engrosamiento de la pared bronquial centrilobulillar, la dilatacin de los bronquiolos, patrn de rbol
en brote, y un patrn de atenuacin en vidrio deslustrado mosaico. (Ver "La bronquiolitis en los
adultos", en la seccin "La bronquiolitis obliterante ' ).
difusa panbronquiolitis - panbronquiolitis difusa se observa sobre todo en los no fumadores
varones de origen asitico. Casi todos tienen sinusitis crnica. En las pruebas de funcin pulmonar, un
defecto obstructivo es comn, aunque un patrn obstructivo-restrictivo mixta tambin puede ser
visto. Las radiografas de trax y tomografa computarizada de alta resolucin muestran nodulares
difusas y opacidades lineales correspondientes a espesado y paredes bronquiales dilatados con
tapones mucosos intraluminales. (Ver "difusa panbronquiolitis", en la seccin de "diagnstico" .)
Linfangioleiomiomatosis - linfangioleiomiomatosis (LAM) se observa principalmente en mujeres
jvenes en edad frtil. Pruebas de funcin pulmonar con frecuencia revela obstruccin del flujo areo
leve, aunque un patrn obstructivo-restrictivo mixto puede ser visto. Las tomografas computarizadas
muestran tpicamente quistes pequeos, de paredes finas que pueden a veces ser confundidos con
enfisema. Sin embargo, los espacios areos en el enfisema no son realmente quistes pero son
causados por la destruccin de las paredes alveolares y la ampliacin permanente de los espacios
areos distales, por lo que las "paredes" son tpicamente inaparente. (Ver "diagnstico" arriba
y "linfangioleiomiomatosis pulmonar" .)
PROYECCIN - espirometra deteccin de rutina por lo general no est indicado para adultos que no
tienen ninguno de los rasgos sugestivos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC; por ejemplo,
sin disnea, tos, produccin de esputo o deterioro progresivo de la actividad), como asintomticos
obstruccin del flujo de aire suave no requiere tratamiento [ 43,86 ]. Sujetos asintomticos y no fumadores
con obstruccin del flujo de aire suave, pero sin antecedentes de asma, no tienen la misma disminucin
progresiva de la funcin pulmonar que se observa entre los individuos que tienen un grado similar de
obstruccin del flujo areo y son sintomticos o siguen fumando [ 87 ].
Por otro lado, a la espera de los pacientes que informen sntomas pueden perder una gran cantidad de
pacientes que tienen EPOC, ya que el 20 por ciento de los individuos con obstruccin respiratoria severa
debido al hbito de fumar o el asma no presentar sntomas. Decrementos en el volumen espiratorio
forzado en un segundo (FEV 1 ), incluso dentro de los lmites normales, se asocian con un mayor riesgo de
eventos cardacos agudos independientes de la edad, el sexo y los antecedentes de tabaquismo [ 49 ]. Por
lo tanto, el rendimiento de la espirometra parece razonable siempre que la EPOC es una consideracin de
diagnstico. El diagnstico de la EPOC puede alterar el tratamiento de condiciones concurrentes y puede
afectar el enfoque para hacer ejercicio. La exclusin de la EPOC a menudo puede contribuir a la gestin
clnica tanto como su diagnstico al conducir a diagnsticos alternativos.
PUESTA EN ESCENA - La Iniciativa Global inicial para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(GOLD) los criterios que utiliza el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ; expresado como un
porcentaje del valor de referencia) a la etapa gravedad de la enfermedad. Sin embargo, el FEV 1 slo
captura un componente de la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): dos
pacientes con el mismo porcentaje FEV 1 pueden tener una tolerancia al ejercicio sustancialmente
diferente y pronstico. Otros aspectos de la enfermedad, tales como la gravedad de los sntomas, el riesgo

de exacerbaciones, y la presencia de comorbilidades, son importantes para la experiencia de la

enfermedad y el pronstico del paciente y se incluyen en los sistemas de estadificacin ms recientes,
como la clasificacin GOLD revisada [ 7, 88 ].
Se han propuesto varias herramientas para evaluar la gravedad del sntoma. Las directrices GOLD
sugieren el uso de instrumentos como el Cuestionario Clnico EPOC (tabla 7 ) o la Herramienta de
Evaluacin de la EPOC (CAT) [ 7,89-93 ]. La escala de disnea modificada del Medical Research Council
(MMRC) ( tabla 8 ) se puede utilizar, pero no evala los sntomas relacionados con la EPOC distintos de
dificultad respiratoria. La herramienta de investigacin ms ampliamente utilizado, Cuestionario
Respiratorio de St. George (SGRQ), es un cuestionario de 76 tem que incluye tres puntuaciones de los
componentes (es decir, sntomas, la actividad y el impacto en la vida diaria) y una puntuacin
total. Mientras valiosa para fines de investigacin en los pacientes con EPOC, asma, bronquiectasias y, es
demasiado largo y complicado para su uso en la prctica clnica habitual [ 94-96 ].
Sistema de ORO - La estrategia teraputica ORO sugiere el uso de una combinacin de los sntomas de
un individuo, la historia de exacerbaciones, hospitalizaciones por exacerbaciones y FEV 1 para evaluar el
riesgo de exacerbacin y guas de tratamiento [ 7 ]. Gravedad de los sntomas se evalu mediante la CAT o
MMRC. La funcin pulmonar, adems del nmero de exacerbaciones y hospitalizaciones por
exacerbaciones en los 12 meses anteriores se puede utilizar para predecir el riesgo futuro. La gravedad del
deterioro de la funcin pulmonar se estratifica sobre la base del FEV posbroncodilatador 1 , utilizando la
clasificacin GOLD ( tabla 3 ). Una historia de cero o una exacerbacin en los ltimos 12 meses y GOLD 1 o
2 nivel espiromtrica sugiere un bajo riesgo futuro de las exacerbaciones, mientras que dos o ms
exacerbaciones o una exacerbacin o GOLD 3 o 4 nivel espiromtrica hospitalizados sugieren un alto
riesgo futuro [ 7 ]. Estos tres componentes se combinan en cuatro grupos como sigue:
Grupo A: bajo riesgo, menos sntomas: Normalmente ORO ORO 1 2 (limitacin del flujo areo leve
o moderada) y de 0 a 1 exacerbacin por ao y sin hospitalizacin por exacerbacin; CAT y la
puntuacin <10 o MMRC grado 0 a 1.
Grupo B: Bajo riesgo, ms sntomas: Normalmente ORO ORO 1 2 (limitacin del flujo areo leve o
moderada) y de 0 a 1 exacerbacin por ao y sin hospitalizacin por exacerbacin; y CAT puntuacin
10 o grado 2 MMRC
Grupo C: Alto riesgo, menos sntomas: Normalmente ORO ORO 3 o 4 (limitacin del flujo areo grave
o muy grave) y / o 2 exacerbaciones por ao o 1 hospitalizacin por exacerbacin; CAT y la
puntuacin <10 o MMRC grado 0 a 1.
Grupo D: Alto riesgo, ms sntomas: Normalmente ORO ORO 3 o 4 (limitacin del flujo areo grave o muy
grave) y / o 2 exacerbaciones por ao o 1 hospitalizacin por exacerbacin; y CAT puntuacin 10 o grado
2 MMRC.
Se han propuesto otros sistemas para evaluar la gravedad de la enfermedad en el paciente con EPOC. El ndice BODE,
que se calcula con base en el peso (IMC), la obstruccin de las vas respiratorias (FEV

), disnea (MMRC puntuacin de

disnea), y la capacidad de ejercicio (de seis minutos de distancia a pie) ( calculadora 1 ), se ha utilizado para evaluar
un individuo de riesgo de muerte. Este ndice proporciona una mejor informacin pronstica que el FEV

solo y se

puede utilizar para evaluar la respuesta teraputica a los medicamentos, terapia de rehabilitacin pulmonar, y otras
intervenciones [ 97-100 ]. (Ver "enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Los factores de pronstico y las condiciones
comrbidas", en la seccin "ndice BODE ' ).
Sistema de COPD Foundation - La Fundacin EPOC ha introducido un sistema de clasificacin que incluye siete
dominios de gravedad, cada uno de los cuales tiene implicaciones teraputicas ( figura 6 ) [ 8,43 ]. Estos dominios se
basan en la evaluacin de la espirometra, los sntomas habituales, el nmero de exacerbaciones en el ao pasado, la
oxigenacin, el enfisema en la exploracin de tomografa computarizada, la presencia de la bronquitis crnica, y las
comorbilidades. Dentro de estos dominios, la Fundacin EPOC utiliza cinco grados de la espirometra:

SG 0: espirometra normal

SG 1: leve, posbroncodilatador FEV 1 / forzado la capacidad vital relacin (FVC) <0,7, FEV
ciento predijo
SG 2: Moderado, FEV posbroncodilatador 1 / CVF ratio de <0,7, 30 por ciento FEV
predijo
SG 3: Grave, FEV posbroncodilatador 1 / CVF ratio de <0,7, FEV

60 por

<60 por ciento

<30 por ciento predijo

SG T: Indefinido, posbroncodilatador FEV 1 / FVC relacin> 0,7, FEV

<80 por ciento predijo

Una ventaja de este sistema de clasificacin es que simplifica la interpretacin de la espirometra; ningn
resultado hallazgo espiromtricos en una clasificacin, que no es el caso en oro.
Mientras FEV 1 se utiliza para medir la gravedad, el FEV 1 / FVC relacin no se utiliza para este propsito
porque la medicin de la FVC se hace menos fiable cuando la enfermedad progresa (las largas
exhalaciones son difciles para los pacientes), con lo que la relacin de menos precisa.
Factores de riesgo[editar]
Factores genticos: Existen numerosos informes que afirman que en la patognesis de la EPOC estn o
deben estar implicados varios factores genticos ambientales. Partiendo de la base de que solo un 1520 % de los fumadores desarrollan la enfermedad, es lgico pensar que la gentica debe jugar un papel
importante en la susceptibilidad individual. No obstante, el estudio Framingahm sugiere que, en la
poblacin general, los factores genticos contribuyen muy poco en la prdida de la funcin
pulmonar,18 con el flujo espiratorio en primer segundo (FEV1) influenciado principalmente por un locus en
el cromosoma 5 brazo q. Un factor gentico establecido de la EPOC es la deficiencia de 1-antitripsina (1AT) o inhibidor de la proteasa (1-PI), aunque la deficiencia de 1 (alelo ZZ del gen 1-antitripsina-PiZZ)
sucede en menos del 1 % de los casos (ver imagen).19
Dieta: Una ingesta pobre en vitaminas antioxidante (A, C, E) se ha asociado en algunas ocasiones a un
mayor riesgo de EPOC20 21 y en estudios ms recientes se comtempla la importancia de la vitamina C y
del magnesio.22 Existe alguna evidencia de que las dietas ricas en aceite de pescado van ligadas a una
menor prevalencia de EPOC, aunque estudios similares no confirmaron estos hallazgos. Los flavonoides de
las frutas y verduras s que parecen beneficiosos.23 Una buena nutricin desde los primeros aos de la
vida es muy importante y los recin nacidos de bajo peso para su edad gestacional tiene mayor riesgo de
desarrollar EPOC en etapas posteriores.
Atopia e hiperreactividad bronquial: En neumologa la llamada hiptesis holandesa que propona que
la atopa y la IgE estaban implicadas en el desarrollo de la EPOC.24La EPOC puede tener una mayor
reactividad de la va area a la histamina y a la metacolina. Se conoce que la mortalidad por EPOC
aumenta con atopia ms grave y con hiperreactividad de la va
Sexo: Varios estudios han encontrado una mayor prevalencia de EPOC en mujeres que en
hombres.28 29 Aunque se discute si las mujeres son ms sensibles a los efectos del tabaco, existe
evidencia que confirma que las adolescentes jvenes fumadoras alcanzan una menor funcin pulmonar.
Contaminacin atmosfrica: La contaminacin del aire, especialmente la del dixido de azufre y la
contaminacin por partculas respirables (humo negro o partculas de materia <10 m [PM10]) est
asociada a bronquitis crnica simple y a la EPOC.32
Polvo y productos qumicos en ambiente laboral: La exposicin laboral al polvo (carbn, slex, cuarzo) a
vapores de isocianato y disolventes pueden ser una factor asociado a la aparicin de EPOC, actuando con
el consumo de tabaco.33 Se ha estudiado que la exposicin al cadmio y la exposicin a vapores de
soldadura podra estar asociado a la aparicin de enfisema.34
Infeccin: Las infecciones respiratorias durante las primeras etapas de la vida estn asociadas a la EPOC
en etapas posteriores de la vida.35 36 Se ha visto que infeccionesvricas latentes (como la del adenovirus)

pueden causar amplificacin de la respuesta inflamatoria en el

emfisema y predisponer al desarrollo de EPOC.37
Fisiopatologa
La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalacin de partculas o
gases (fundamentalmente al humo del tabaco), ms all de una
respuesta inflamatoria normal de proteccin, es un evento caracterstico
de la EPOC que provoca lesiones pulmonares en fumadores
susceptibles.39 40 La lesin de la clula epitelial bronquial y la
activacin de los macrfagoscausan la liberacin de los factores
quimiotcticos que reclutan a los neutrfilos de la circulacin. Los
macrfagos y neutrfilos liberan entonces unas proteasas que afectarn
a la metaloproteinasas de la matriz (MMP) y a la elastasa de los
neutrfilos (NE) provocando alteraciones en el tejido conjuntivo.Una vez
secuestrados los neutrfilos se adhieren a laclula endotelial y migran al
tracto respiratorio bajo el control de factores quimiotacticos como
el leucotrieno B4 o lainterleucina (IL)8.
As mismo los linfocitos T CD8+ citotxicos juegan un papel en la
cascada inflamatoria. Se ha sealado que la presencia de linfocitos
T podra diferenciar entre los fumadores que desarrollan EPOC y aquellos
en que no la desarrollan, basado en la relacin entre el nmero de
clulas T, la cantidad de destruccin alveolar y la intensidad de
obstruccin al flujo areo.41 Una de las causas que se han descrito para
explicar la respuesta inflamatoria amplificada en la EPOC es la
colonizacin de la va area por patgenos bacterianos o vricos.42 Es
posible tambin que el humo del tabaco dae la clula epitelial
bronquial generando nuevos autoantgenos que estimulan respuesta
inflamatoria, llegando a postular que la EPOC fuera una enfermedad
autoinmune.43
La protelisis, la fibrosis y el remodelado de las vas areas pequeas
son las caractersticas prominentes de la patologa del enfisema. La
clula endotelial vascular, los neumocitos y los mastocitos pueden
contribuir tambin en la patogenia de la EPOC.
Las clulas y sus mecanismos[editar]

En la EPOC se producen
distintos fenmenos
patolgicos en cinco puntos
anatmicos, resultando en
varias manifestaciones
clnicas:38
Bronquitis crnica: Inflamacin
crnica de va area que
conduce a hipersecrecin
mucosa con tos productiva
crnica.
Bronquiolitis obstructiva:
Inflamacin de va area
pequea que provoca fibrosis y
remodelado conduciendo a
obstruccin de va area.
Enfisema: Debido a
destruccin proteoltica con
remodelado
de bronquiolos y alvolos.
Enfermedad vascular pulmonar
y cor pulmonale: Por
destruccin de lecho capilar
pulmonar
causando hipertensin arterial
pulmonar e insuficiencia
cardaca derecha. Esta
patologa se conoce como cor
pulmonale.
Enfermedad sistmica: En caso
de EPOC avanzada hay
inflamacin extrapulmonar
concaquexia y perdida de
masa magra con debilidad
muscular.38

Macrfagos La cantidad de macrfagos est muy elevada en las

muestras de lavado bronco-alveloar en la EPOC.44La activacin de estas
clulas se realiza a travs del humo del tabaco y otros irritantes inhalados.El nmero de macrfagos en la
va area se corresponde tanto con la extensin de la destruccin del parnquima en el enfisema como
con la gravedad de la obstruccin.45 46 Los pulmones de los fumadores sin EPOC tambin muestran un
nmero mayor de macrfagos, sin embargo los macrfagos en los pacientes EPOC estn ms activados,
liberan ms protenas inflamatorias y tiene mayor capacidad elastoltica47 En biopsias bronquiales se ha
encontrado que los fumadores con EPOC presentan ms clulas expresando la protena inflamatoria de los
macrfagos (MIP-1).
Linfocitos T En pacientes con EPOC, los linfocitos CD8+ (citotxicos-supresores) aumentan tanto en
nmero como en porcentaje convirtindose en el subgrupo de clulas T dominante. Se ha visto que el
incremento de CD8+ est asociado a disminucin de la funcin pulmonar.48 Estas clulas podran
contribuir en la fisiopatologa de la enfermedad a travs de la liberacin de grazminas, perforinas y de

TNF-, factores que inducen apoptosis en las clulas alveolares tipo1. Se desconoce si los CD8+ en el
EPOC son de tipo Tc1(productores de interfern) o del tipo Tc2 (productor de IL-4).