ACTUALIZACIN

Enfermedad litisica biliar

M. Tejedor Bravoa y A. Albillos Martneza,b
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria (IRYCIS). Madrid. Espaa.
b
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Centro de Investigacin
Biomdica en Red en Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda.
Madrid. Espaa
a

Palabras Clave:

Resumen

- Colelitiasis

Entre un 5 y un 15% de la poblacin occidental presenta litiasis biliar. La mayora de los clculos
estn compuestos por colesterol y se forman en el interior de la vescula, desde donde pueden migrar a la va biliar, causando eventualmente cuadros obstructivos. El diagnstico de la enfermedad
litisica biliar se basa en datos clnicos, analticos y de imagen. La primera prueba diagnstica a
realizar es la ecografa abdominal, muy sensible para el diagnstico de colelitiasis. En la mayora
de las ocasiones la colelitiasis es asintomtica y no requiere ningn tratamiento especfico. Cuando da lugar a sntomas o complicaciones, est indicada la realizacin de una colecistectoma. Se
recomienda la extraccin de cualquier coledocolitiasis diagnosticada, aunque sea asintomtica,
dada la gravedad de sus potenciales complicaciones (colangitis y pancreatitis aguda). En esta actualizacin se revisarn las principales complicaciones de la enfermedad litisica biliar: colecistitis
aguda y crnica, leo biliar, sndrome de Mirizzi, colangitis aguda y pancreatitis aguda biliar.

- Coledocolitiasis
- Clico biliar
- Colecistitis
- Colangitis
- Pancreatitis

Keywords:
- Gallstones
- Common duct stones

Abstract

- Biliary colic

Gallstones and related biliary diseases

- Cholecystitis

5 to 15% of the occidental population presents gallstones. Most stones are formed mainly of
cholesterol and develop inside the gallbladder, from where they can reach the biliary ducts,
eventually causing obstructive syndromes. Diagnosis is based on clinical, analytical and imaging
features. The first diagnostic approach will consist of an abdominal ultrasound, highly sensitive for
the diagnosis of gallstones. In the majority of the cases, gallstones are asymptomatic and require
no further treatment. When they become symptomatic or cause complications, a cholecystectomy
is mandatory. Extraction of any diagnosed bile duct stone is recommended, even if asymptomatic,
given the severity of its potential complications (acute pancreatitis and cholangitis). The main
complications of gallstones (acute and chronic cholecystitis, gallstone ileus, Mirizzi syndrome,
acute cholangitis and acute pancreatitis) will be reviewed here.

- Cholangitis
- Pancreatitis

Introduccin
La formacin de concreciones slidas en la vescula o la va
biliar a consecuencia de alteraciones en la composicin de la
bilis y la motilidad de la vescula se denomina litiasis biliar.

La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la

patologa asociada a la vescula y a la va biliar, si bien la
mayora de las veces su presencia no causa sntomas y su
diagnstico es accidental. Cuando aparecen sntomas derivados de la presencia de litiasis est indicada la realizacin de
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una colecistectoma. La prevalencia de enfermedad litisica

biliar en el mundo occidental oscila entre el 5 y el 15%, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres1.

obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia (especialmente niveles bajos de HDL y altos de triglicridos) o edad avanzada.

Etiopatogenia

Clculos pigmentarios negros

Los clculos biliares pueden ser de tres tipos atendiendo a su

composicin: de colesterol, pigmentarios negros y pigmentarios marrones2,3.

Constituyen el 20-30% de las colelitiasis. Se componen principalmente de un pigmento de bilirrubina polimerizado, as

como de carbonato y fosfato clcico, por lo que su consistencia es dura. No contienen colesterol. El 60% son radioopacos. Se asocian a condiciones de hemlisis crnica y a la cirrosis heptica. Alrededor del 30% de los pacientes cirrticos
presentan colelitiasis, especialmente aqullos con etiologa
enlica o en estadio C de Child-Pugh.

Clculos de colesterol
Son los ms prevalentes en Occidente. Se componen en su
mayora de colesterol (51-99%) y hasta el 15% son radioopacos.
Factores determinantes para la formacin de clculos de
colesterol
Composicin alterada de la bilis. La solubilizacin del colesterol en la bilis requiere de la presencia de sales biliares y
fosfolpidos para la formacin de micelas. Un exceso de colesterol o un defecto de sales biliares o fosfolpidos tienen
como resultado la formacin de vesculas multilamelares sobre las que se produce la nucleacin de los cristales de colesterol que darn lugar a barro y litiasis. Las sales biliares provienen, por un lado, de la sntesis heptica de novo y, por otro,
de la circulacin enteroheptica de aquellas secretadas al intestino. Por lo tanto, cualquier situacin que altere dicha
circulacin enteroheptica, como la reseccin ileal o la colectoma, condicionar una bilis ms litognica. La supersaturacin de colesterol es, pues, un requisito necesario pero no
suficiente para la formacin de estos clculos.
Nucleacin de cristales de colesterol. En la bilis existen
componentes que facilitan la formacin de clculos (factores
litognicos), como la mucina y la inmunoglobulina G, y otros
que la inhiben (factores inhibidores), como ciertas apolipoprotenas y glucoprotenas. Se puede influir externamente en
la composicin de la bilis, favoreciendo la inhibicin de la
litognesis mediante la administracin de cido ursodesoxiclico o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Dismotilidad vesicular. La vescula debe contraerse de manera eficaz, y as expulsar restos de microcristales o barro
que puedan desencadenar la formacin de clculos. La motilidad de la vescula est regulada por factores hormonales,
inmunes e inflamatorios. Ciertas situaciones asociadas con
una menor contractilidad de la vescula, como la nutricin
parenteral prolongada o la exposicin a altos niveles de estrgenos (embarazo, anticoncepcin hormonal, terapia hormonal sustitutiva) se relacionan con la presencia de colelitiasis.
Otros. Se han identificado otros factores relacionados con la
formacin de clculos de colesterol, como son factores genticos, inactividad fsica, presencia de sndrome metablico,

Clculos pigmentarios marrones

Estn compuestos por bilirrubinato clcico, palmitato clcico, estearato y colesterol (menos del 30%). Se forman generalmente en la va biliar, en relacin con estasis y sobreinfeccin de la bilis (se encuentran bacterias en ms del 90%
de este tipo de litiasis). Generalmente son radiolcidos y de
consistencia blanda. Suelen ser intrahepticos, especialmente
cuando aparecen asociados a estenosis de la va biliar como
en la colangitis esclerosante primaria o en la enfermedad de
Caroli. En pases orientales se asocian con parasitosis de la
va biliar (Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides).

Colelitiasis y coledocolitiasis
asintomticas
La colelitiasis se define como la presencia de clculos en la
vescula biliar. Generalmente es asintomtica, y su diagnstico suele ser incidental al realizar pruebas de imagen por otra
indicacin. La prueba diagnstica de eleccin es la ecografa abdominal, que muestra los clculos como ecos fuertes con sombra posterior, y que se movilizan con los cambios posturales
del paciente (precisin diagnstica prcticamente del 100%
para esta presentacin ecogrfica tpica)4. No cursa con ningn tipo de alteracin analtica. La tasa de progresin de
enfermedad asintomtica a sintomtica es de aproximadamente el 1% al ao, y cuando aparecen sntomas, generalmente son leves (clico biliar). No existe suficiente evidencia
cientfica como para recomendar la colecistectoma profi
lctica en los pacientes con colelitiasis asintomtica5. En el
momento actual, en este grupo de pacientes se recomienda
observacin. En ocasiones los pacientes con colelitiasis presentan sntomas atpicos de patologa biliar (flatulencia, pirosis, distensin abdominal). Estos sntomas no suelen tener
relacin con la presencia de colelitiasis, por lo que se recomienda ampliar el estudio etiolgico. Adems, en caso de
indicarse colecistectoma por este motivo, se ha demostrado
que los sntomas disppticos son los que peor responden a la
misma6,7.
La historia natural de la coledocolitiasis no es tan bien conocida como la de la colelitiasis. La evidencia disponible in-

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dica que entre el 21 y el 34% de las coledocolitiasis migrarn

espontneamente al duodeno8,9. La migracin de dichas litiasis entraa un riesgo de pancreatitis (25-36%) y colangitis en
caso de impactacin en la va biliar distal10. Parece que el
pronstico de la coledocolitiasis diagnosticada incidentalmente durante una colecistectoma es mejor que el de los
casos sintomticos diagnosticados antes de la ciruga11. Generalmente se recomienda la extraccin sistemtica de este
tipo de litiasis dado el riesgo que entraan sus potenciales
complicaciones12,13.

Cuadros clnicos
Clico biliar
Es la manifestacin clnica inicial ms frecuente de la enfermedad litisica biliar. Ocurre cuando la contraccin de la vescula moviliza los clculos o el barro biliar hacia el conducto
cstico, produciendo su obstruccin transitoria. Generalmente, cuando la vescula se relaja, la litiasis vuelve a caer en el
interior de la vescula. Los sntomas aparecen durante la obstruccin del cstico y posteriormente ceden. En la mayora de
los pacientes (59%) cursa como dolor en el hipocondrio derecho o el epigastrio. En un 24% el dolor puede ser torcico.
El dolor es constante, de intensidad variable, puede irradiarse
hacia la escpula derecha y asociar diaforesis, nuseas y vmitos. En ocasiones se desencadena una o dos horas despus de
una ingesta rica en grasas. El paciente no impresiona de gravedad en la exploracin fsica, ni presenta datos de irritacin
peritoneal (signo de Murphy negativo). Los estudios analticos no muestran alteraciones significativas. El clico biliar
tiene una odds ratio de 2,6 para la presencia de colelitiasis14.
Por lo tanto, ante un paciente con historia de clicos biliares,
debe realizarse una ecografa abdominal para confirmar la
presencia de colelitiasis o barro biliar. La ecografa es la tcnica de eleccin, dada su amplia disponibilidad y nulo riesgo
para el paciente. Presenta una sensibilidad del 84% y una especificidad del 99%15. Aquellos pacientes con sntomas especficos de patologa biliar (clico biliar), pero en los que no se
ha demostrado presencia de colelitiasis en la ecografa, deben
ser sometidos a otras pruebas diagnsticas ms sensibles para
la deteccin de clculos de pequeo tamao o barro biliar,
como la ecoendoscopia (sensibilidad 96%, especificidad 86%) o
el examen microscpico de la bilis (sensibilidad 67%, especificidad 91%)16. El diagnstico diferencial debe realizarse con la
patologa coronaria, pptica, esofgica y distintos cuadros
funcionales como la dispepsia o el sndrome de intestino irritable. Es importante descartar colecistitis aguda mediante
parmetros clnicos, analticos y de imagen, como se discutir
ms adelante.
El tratamiento del clico biliar comprende reposo intestinal
y adecuada analgesia. Para ello se recomienda el empleo de
AINE17,18 o meperidina. El tratamiento definitivo consiste en
la realizacin de colecistectoma, ya que el riesgo de desarrollar sntomas recurrentes o complicaciones (por ejemplo, colecistitis o pancreatitis aguda) asciende al 70% a los dos aos de
la presentacin inicial19. Siempre que sea posible, se prefiere

el abordaje laparoscpico a la laparotoma. Aunque no hay

diferencias en cuanto a mortalidad y complicaciones, el abordaje laparoscpico disminuye la estancia hospitalaria y acorta
el periodo de convalecencia20. La tasa de complicaciones es
del 5%, y stas incluyen lesin de la va biliar, fugas biliares,
hemorragia e infeccin de la herida quirrgica. La mortalidad
del procedimiento est entre el 0 y el 0,3%20,21. Se han propuesto distintos tratamientos mdicos en formas leves de litiasis biliar en pacientes con alto riesgo quirrgico o que rechacen la ciruga. Los cidos biliares, principalmente cido
ursodesoxiclico, por va oral (dosis habitual de 10 mg/kg/
da) logra tasas de disolucin de alrededor del 50% en pacientes seleccionados (litiasis nica no calcificada con una vescula normofuncionante), pero requiere tratamientos prolongados (ms de dos aos) y presenta una tasa de recurrencia alta,
por lo que no se recomiendan como primera opcin teraputica22. Un estudio demostr recurrencia de la colelitiasis en el
28% de los pacientes tratados con cido ursodesoxiclico y
litotricia biliar extracorprea23. Tambin se pueden disolver
los clculos infundiendo diferentes sustancias qumicas en la
vescula biliar, pero este proceder es poco utilizado por su
baja eficacia y alta morbilidad12.

Colecistitis calculosa aguda

En el 95% de los casos, el conducto cstico est completamente obstruido por un clculo. Esto conlleva un aumento
de la presin intravesicular, con el consiguiente riesgo de isquemia parietal por compromiso del flujo sanguneo. La obstruccin del cstico es una condicin necesaria pero no suficiente para el desarrollo de colecistitis. Es necesario que se
produzca una irritacin de la pared, generalmente por la accin txica de sales biliares y lpidos. Frecuentemente se asocia con infeccin de la bilis, siendo los principales microorganismos implicados E. coli, S. faecalis y Klebsiella sp.
El cuadro clnico se caracteriza por dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio, intenso y prolongado (generalmente ms de 4-6 horas), que puede irradiarse hacia la
escpula derecha. El diagnstico diferencial debe hacerse
con patologas como la cardiopata isqumica, patologa pptica, pancreatitis aguda, apendicitis retrocecal o dolores neuromusculares. El hecho de que la pared de la vescula se encuentre inflamada condiciona la aparicin de irritacin
peritoneal (signo de Murphy positivo). Estos pacientes generalmente impresionan de gravedad y pueden estar febriles,
especialmente en caso de infeccin asociada. Analticamente
destaca la presencia de leucocitosis, elevacin de protena C
reactiva (PCR) (por encima de 3 mg/dl) y leve alteracin del
perfil heptico. En un estudio24 el 51% de los pacientes present elevacin de la alanina aminotransferasa (ALT) y el
41,2% de la aspartato aminotransferasa (AST). Otro estudio25 encontr que el 70% de los pacientes con colecistitis
aguda tena valores normales de fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina, y el 50% valores normales de aminotransferasas.
La ictericia es muy rara, generalmente traduce coexistencia
de coledocolitiasis.
El diagnstico de certeza se alcanza cuando existen datos de
inflamacin local (signo de Murphy, dolor o masa palpable
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sencia de inflamacin local importante, que dificulta la realizacin de

una colecistectoma precoz, pero
sin datos de disfuncin orgnica.
Los hallazgos en este grupo de pacientes incluyen leucocitosis, masa
palpable en el hipocondrio derecho, duracin de los sntomas superior a 72 horas, datos de inflamacin local (peritonitis, absceso
pericolecstico o heptico, colecistitis gangrenosa o enfisematosa).
Fig. 1. Gammagrafa con HIDA-Tc99 diagnstica de colecistitis aguda. A. En las fases iniciales se observa disEn estos casos est indicada la cocreto reforzamiento del reborde en la zona terica de la vescula biliar (flechas). B. Excrecin del trazador a
lecistectoma diferida. Por ltimo,
travs del sistema biliar hasta el duodeno sin que se visualice el conducto cstico ni la vescula biliar (flecha).
Imagen por cortesa de la Dra. Rioja. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Ramn y Cajal.
la colecistitis aguda grave o grado III
cursa con disfuncin orgnica
(shock, confusin, insuficiencia reen el hipocondrio derecho) o datos de inflamacin sistmica
nal o respiratoria, coagulopata o trombopenia). Este subgru(fiebre, leucocitosis o elevacin de PCR), con hallazgos compo de pacientes requiere de un tratamiento inmediato, sea
patibles en las pruebas de imagen26. La prueba de eleccin es
colecistectoma o colecistostoma26.
la ecografa abdominal. Los hallazgos ecogrficos sugestivos
de colecistitis aguda incluyen el engrosamiento de la pared
vesicular (> 3 mm), el edema de pared (signo del doble conColecistitis calculosa crnica
torno), el Murphy ecogrfico positivo (valor predictivo positivo [VPP] del 92%) y la distensin vesicular (dimetro maEs la forma ms frecuente de enfermedad litisica biliar. Geyor superior a 5 cm). Combinando los datos ecogrficos,
neralmente se desarrolla de forma insidiosa, pero puede ser
clnicos y analticos se obtiene una sensibilidad del 85-95% y
consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda.
una especificidad del 63-93% para el diagnstico de coleciConsiste en una inflamacin crnica de la pared de la ves
stitis aguda4. Como alternativa diagnstica se puede emplear
cula. Los sntomas suelen ser leves e inespecficos, entre los
la gammagrafa con derivados del cido iminodiactico marque destacan distensin abdominal y dolor sordo en hipoconcados con tecnecio radiactivo (HIDA-Tc99). El contraste
drio derecho o epigastrio, ocasionalmente irradiado a la esadministrado por va intravenosa es captado por los hepatocpula derecha. Debe distinguirse de la patologa pptica,
citos y eliminado por la bilis. Al encontrarse inflamada la
hernia de hiato y trastornos funcionales como el sndrome de
pared de la vescula, se puede observar una captacin de traintestino irritable o la dispepsia. Puede existir signo de Murzador en el lecho vesicular en la fase vascular del estudio. Si
phy. Los estudios de laboratorio no muestran hallazgos releel cstico se encuentra obstruido, el contraste no rellenar la
vantes3. La prueba diagnstica de eleccin es la ecografa abvescula; por lo tanto, la no visualizacin de la vescula junto
dominal, aunque los hallazgos tienen poco valor: la vescula es
con un cuadro clnico compatible son diagnstico de colecis
pequea, con engrosamientos difusos o circunscritos de la
titis aguda (fig. 1). La tomografa computadorizada (TC) y la
resonancia magntica (RM) no estn indicadas en la evaluacin inicial de estos pacientes.
Las potenciales complicaciones, aunque cada vez ms raras, de la colecistitis aguda incluyen el empiema vesicular, la
colecistitis gangrenosa y la perforacin. La perforacin suele
estar contenida, pero cuando es libre ocasiona un cuadro de
coleperitoneo, con importante irritacin peritoneal3.
El tratamiento incluye medidas de soporte y antibioterapia de amplio espectro. Se pueden emplear cefalosporinas de
tercera generacin o quinolonas ms metronidazol si el paciente est estable, y puede ser necesario emplear piperacilina-tazobactam asociado o no a aminoglucsidos si se encuentra sptico. Es til establecer la gravedad del cuadro
clnico, ya que el abordaje teraputico ser diferente. Se define colecistitis aguda leve o grado I como aqulla que ocurre en
un paciente sin comorbilidades, sin datos de disfuncin orgFig. 2. Colecistitis crnica litisica. Vescula de paredes muy engrosadas, fundanica y con cambios inflamatorios leves en la pared de la vementalmente a nivel del fondo, donde mide ms de 1 cm y existe un conglomerascula. Por lo tanto, en estos casos se puede realizar una codo de clculos. El diagnstico se confirm en la pieza de colecistectoma. Imalecistectoma precoz, ya que el riesgo quirrgico es bajo. La
gen por cortesa del Dr. Gil Grande. Unidad de Ecografa Digestiva del Servicio
de Aparato Digestivo. Hospital Ramn y Cajal.
colecistitis aguda moderada o grado II se caracteriza por la preA

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pared, con ecos fuertes en su interior4 (fig. 2). El tratamiento

de eleccin es la colecistectoma en aquellos casos sintom
ticos.

leo biliar
Es una complicacin infrecuente, que ocurre en menos del
0,5% de los pacientes con colelitiasis27. Consiste en la obstruccin del tubo digestivo a cualquier nivel por impactacin
de un clculo biliar. El clculo generalmente accede al intestino a travs de una fstula bilioentrica, el 60% de las cuales
son colecistoduodenales. Se postula que episodios repetidos
de inflamacin de la vescula acaban produciendo adhesiones
entre el sistema biliar y el intestino. La presin ejercida por
las litiasis intravesiculares sobre la pared acabara provocando su erosin y la consiguiente formacin de una fstula. El
90% de los clculos que producen obstruccin son mayores
de 2 cm28, y suelen impactarse en el leon (50-70% de los
leos biliares), seguido del yeyuno y el ploro29,30.
Es ms frecuente en mujeres mayores de 65 aos, que
suelen referir antecedentes de colecistitis crnica. Generalmente cursa de forma insidiosa como episodios de suboclusin. El diagnstico de obstruccin puede realizarse con radiologa abdominal simple, pero el diagnstico etiolgico
suele requerir la realizacin de una TC. Es caracterstica la
presencia de aerobilia, como consecuencia de la fstula bi
lioentrica, sin embargo, este hallazgo puede aparecer tambin tras la manipulacin quirrgica o endoscpica de la va
biliar.
El tratamiento debe ser quirrgico, para solventar la obs
truccin intestinal (enterolitotoma). Puede o no realizarse
en el mismo acto quirrgico la reparacin de la fstula y colecistectoma. La ciruga en un solo paso se reserva para
aquellos pacientes con bajo riesgo quirrgico en los que los
hallazgos intraoperatorios permiten una adecuada revisin
de la va biliar y colecistectoma. En los dems casos, la ciruga sobre la va biliar se pospone a un segundo tiempo
quirrgico. En los pacientes con alto riesgo quirrgico dicho
segundo tiempo no es obligatorio, ya que la tasa de recurrencia de leo biliar es de slo el 17%30.

extraccin del clculo impactado. Dependiendo del grado de

erosin de la pared del conducto heptico en caso de existir
fstula, se puede realizar una sutura simple del defecto o puede ser necesario realizar una derivacin bilioentrica. Se prefiere el abordaje abierto al laparoscpico en la mayora de los
casos. Puede realizarse un tratamiento provisional endoscpico mediante la colocacin de una prtesis que descomprima la va biliar. Se ha descrito una asociacin entre la pre
sencia de sndrome de Mirizzi y el desarrollo de cncer de
vescula biliar3.

Coledocolitiasis sintomtica
El 15% de los pacientes con colelitiasis tambin presenta coledocolitiasis. La litiasis en el coldoco puede ser asintomtica, cursar como clico biliar o complicarse con colangitis o
pancreatitis aguda biliar. A diferencia del clico biliar simple
descrito ms arriba, que tpicamente cursa sin alteraciones
analticas significativas, el hecho de tener obstruido el conducto biliar principal ocasiona ictericia obstructiva con frecuencia. Varios estudios demuestran que el valor predictivo negativo (VPN) de un perfil heptico normal supera el 97%.
Si bien el VPP de las alteraciones analticas es menor, la probabilidad de coledocolitiasis aumenta cuanto mayor es la elevacin enzimtica. Los niveles medios de bilirrubina total en
pacientes con coledocolitiasis oscilan entre 1,5 y 1,9 mg/dl,
y en menos del 30% de los casos superan los 4 mg/dl. Es
habitual encontrar de manera concomitante una elevacin de
las enzimas de colestasis (FA y gammaglutamiltransferasa
[GGT]). Ocasionalmente, sobre todo si la obstruccin es
brusca, las transaminasas ALT y AST pueden elevarse de manera transitoria.
La sensibilidad de la ecografa abdominal para detectar
coledocolitiasis es del 22-55%, pero alcanza el 77-88% para
descubrir dilatacin de la va biliar (ms de 8 mm de calibre
en pacientes no colecistectomizados) (fig. 3). A su vez, la
ausencia de dilatacin de la va biliar posee un VPN del
95-96% para excluir coledocolitiasis. A partir de estos resul-

Sndrome de Mirizzi
La impactacin de una litiasis en el conducto cstico puede
producir una obstruccin extrnseca del conducto heptico.
Con cierta frecuencia se producen fstulas biliobiliares secundarias a la erosin de la pared del conducto heptico por
la litiasis impactada. Se estima que est presente en el 0,71,8% de todas las colecistectomas. Clnicamente cursa como
colangitis de repeticin, con ictericia y elevacin de FA en
ms del 90% de los pacientes. Los hallazgos en las pruebas
de imagen (ecografa, colangio-RM) muestran dilatacin del
rbol biliar por encima del conducto cstico. La interpretacin de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) no siempre es fcil, ya que puede parecer que la litiasis se encuentra en el conducto heptico y no en el cstico.
El tratamiento definitivo consiste en una colecistectoma con

Fig. 3. Coledocolitiasis (flecha 1) con importante dilatacin de va intra (flecha 2)

y extraheptica (flecha 3). Imagen por cortesa del Dr. Gil Grande. Unidad de
Ecografa Digestiva del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Ramn y Cajal.
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Predictores de coledocolitiasis

Riesgo de coledocolitiasis

Actitud

Muy fuertes
Ecografa: coledocolitiasis
Colangitis aguda
Bilirrubina total > 4 mg/dl

Alto (> 50% probabilidad):

Cualquier predictor muy fuerte
Ambos predictores fuertes

CPRE preoperatoria

Fuertes
Ecografa: dilatacin de va biliar
Bilirrubina total 1,8-4 mg/dl

Bajo (< 10% probabilidad):

Ningn predictor

Colecistectoma sin colangiografa

Moderados
Alteracin perfil heptico ( de BT)
Edad superior a 55 aos
Pancreatitis aguda biliar

Intermedio (10-50% probabilidad):

Cualquier otra situacin

USE o colangio RM preoperatoria

Colangiografa intraoperatoria

Fig. 4. Asignacin del riesgo de coledocolitiasis y actitud a seguir en cada caso. BT: bilirrubina total; colangio-RM: colangiorresonancia magntica; USE: ultrasonografa endoscpica. Modificada de Maple JT, et al31.

tados se ha propuesto una estrategia de clasificacin de los

pacientes en funcin de su riesgo de coledocolitiasis. La probabilidad de coledocolitiasis es mayor del 50% en los pacientes con coledocolitiasis visible en la ecografa, colangitis o
bilirrubina superior a 4 mg/dl, y en aqullos con dilatacin
de la va biliar y elevacin de bilirrubina inferior a 4mg/dl.
Estos pacientes de alto riesgo deben ser sometidos a CPRE
previa a la colecistectoma para la extraccin de clculos. Los
pacientes con un riesgo intermedio (10-50%) de presentar
coledocolitiasis deben estudiarse con colangio-RM (sensibilidad 85-92%, especificidad 93-97%) o ecoendoscopia (sensibilidad 98-94%, especificidad 94-95%) para confirmar
el diagnstico de sospecha antes de proceder a la CPRE.
La sensibilidad de la ecoendoscopia es mayor que la de la
colangio-RM para detectar litiasis menores de 5 mm. La TC
es poco empleada en el diagnstico de coledocolitiasis, y su
utilidad radica en excluir otras causas de ictericia obstructiva.
Finalmente, en los pacientes con bajo riesgo de presentar
coledocolitiasis (< 10%) est indicada la realizacin de una
colecistectoma sin ninguna intervencin adicional sobre la
va biliar2,31,32 (fig. 4).
En ocasiones, los clculos son demasiado grandes (1-1,5 cm)
para poder ser extrados de la va biliar por los mtodos convencionales (cesta o catter-baln) a travs de la esfinterotoma. En estos casos, existen distintas opciones teraputicas.
La ms sencilla consiste en la colocacin de una prtesis plstica biliar que permite el drenaje de la va biliar hasta la realizacin de un tratamiento ms definitivo, sea endoscpico
o quirrgico. El tamao de los clculos puede reducirse tras
la colocacin de la endoprtesis, facilitando ulteriores abordajes endoscpicos. En ocasiones es til dilatar la papila con
baln para facilitar la extraccin de los clculos. Puede realizarse litotricia mecnica, electrohidrulica o por lser en el
interior de la va biliar en el curso de la CPRE. De ellas, la
ms empleada es la mecnica; pueden alcanzarse altas tasas
de xito (79-92%), aunque ello vara en funcin del tamao
y la morfologa de los clculos. Tambin se puede realizar
una litotricia extracorprea con ondas de choque (LEOC)
(xito teraputico entre el 70 y el 90%)33.

Colangitis aguda
Se define como infeccin ascendente de la va biliar, con repercusin sistmica, en presencia de obstruccin parcial o
completa de la va biliar. Los principales microorganismos
implicados son E. coli, Klebsiella sp., Streptococcus sp., Pseudomonas sp., Bacteroides sp. y Clostridium sp. La infeccin de la bilis
no es suficiente por s misma para causar sntomas sistmicos; la presin en el sistema biliar debe estar aumentada secundariamente a obstruccin de la va (por ejemplo, coledocolitiasis, estenosis postquirrgicas, colangitis esclerosante
primaria). La trada de Charcot (fiebre, dolor en hipocondrio
derecho e ictericia) es la manifestacin clsica. La existencia
asociada de confusin e hipotensin se denomina pentada de
Reynolds. Analticamente destaca una alteracin del perfil heptico con ictericia y leucocitosis. Los hemocultivos pueden
ser positivos. El diagnstico de colangitis aguda es clnico (fig. 5).
La presencia de la trada de Charcot permite establecer un
diagnstico de certeza de colangitis aguda. En caso de que no
estn presentes todos los componentes de la trada de Charcot, la presencia de datos de respuesta inflamatoria u obstruccin biliar tambin permiten alcanzar un diagnstico de
certeza. El principal factor de mal pronstico es el fallo multiorgnico (shock, confusin, insuficiencia renal o respiratoria, coagulopata, trombopenia o hiperbilirrubinemia). Otros
factores de mal pronstico son la fiebre (mayor de 39 C),
leucocitosis, bacteriemia, hipoalbunimenia, absceso heptico,
presencia de comorbilidades, edad avanzada (ms de 75 aos)
y etiologa maligna de la estenosis biliar.
El tratamiento antibitico sistmico debe realizarse con
cefalosporinas o quinolonas, o con piperacilina-tazobactam
en casos graves, asociado o no a aminoglucsidos y metronidazol. La antibioterapia logra prevenir la sepsis, pero es insuficiente como tratamiento nico en caso de obstruccin
completa de la va biliar; en estos casos, es mandatoria la
descompresin biliar. El manejo debe hacerse atendiendo a
la gravedad del cuadro y a la respuesta inicial al tratamiento
mdico. Se define colangitis leve o grado I como aqulla sin

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Enfermedad litisica biliar

Hallazgos clnicos
1.- Antecedentes de enfermedad biliar
2.- Fiebre o escalofros
3.- Ictericia
4.- Dolor en HCD o epigastrio
Hallazgos analticos
5.- Respuesta inflamatoria *
6.- Alteracin del perfil heptico
Hallazgos en pruebas de imagen
7.- Dilatacin de va biliar

tectoma, que debe realizarse en las

primeras 2 a 4 semanas desde el
alta hospitalaria para prevenir recurrencias35,36.
Diagnstico de certeza:
Trada de Charcot (2+3+4)
2 hallazgos clnicos +5+6+7

Diagnstico de sospecha:
2 hallazgos clnicos

Asociacin entre
colelitiasis y cncer
de vescula
o colangiocarcinoma

Distintos estudios poblacionales

han sugerido la existencia de una
asociacin entre la presencia de colelitiasis y el desarrollo de cncer
de vescula o colangiocarcinoma.
Se ha descrito un riesgo relativo de
cncer de vescula de 2,4 en presencia de litiasis de 2 a 2,9
cm, riesgo que aumenta con el tamao de los clculos. No
est claro si este hecho implica una relacin causal o es una
simple asociacin, lo que hara sospechar la presencia de un
factor etiolgico comn a ambas condiciones. Parece existir
una menor incidencia de colangiocarcinoma en pacientes colecistectomizados, lo que plantea dudas acerca de una posible
asociacin entre ambos hechos2,3.

Fig. 5. Criterios diagnsticos de colangitis aguda. *La presencia de respuesta inflamatoria incluye: leucocitosis, elevacin de protena C reactiva y otros marcadores de inflamacin. HCD: hipocondrio derecho. Modificada de Wada K, et al34.

datos de disfuncin orgnica y buena respuesta inicial al tratamiento mdico. La colangitis moderada o grado II es aqulla
sin disfuncin orgnica pero con mala respuesta al tratamiento mdico inicial, evaluado como persistencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o sepsis.
En estos casos, es necesario cambiar el antibitico o realizar
un drenaje de la va biliar. Por ltimo, en la colangitis grave o
grado III existe disfuncin orgnica y no hay respuesta inicial
al tratamiento mdico. En esta situacin, debe procederse al
drenaje urgente de la va biliar. El abordaje preferido es la
CPRE para la realizacin de esfinterotoma endoscpica34. Si
sta fracasa, se debe intentar un abordaje percutneo (colangiografa transparietoheptica). En la colangitis aguda, la
CPRE presenta unas tasas de mortalidad de entre el 5 y el
10%. El tratamiento quirrgico presente unas tasas de mortalidad superiores (16-45%), por lo que no se considera de
primera eleccin3.

Pancreatitis aguda biliar

La impactacin de un clculo en la ampolla de Vter dificulta el drenaje de la secrecin pancretica, ocasionando un cuadro de inflamacin del pncreas. La etiologa biliar es la primera causa de pancreatitis aguda. Clnicamente aparece
dolor epigstrico irradiado en cinturn, asociado en ocasiones a vmitos, y en casos graves a shock. Analticamente destaca la presencia de hiperamilasemia e hiperlipasemia, as
como ictericia y alteracin del perfil heptico. El tratamiento
combina medidas de soporte con fluidoterapia intensiva.
Aquellos casos que cursan con colangitis aguda asociada
(10%) deben ser sometidos a CPRE urgente. En caso de sospecha de coledocolitiasis persistente con obstruccin de la
va biliar (dilatacin de coldoco o visualizacin del clculo
en pruebas de imagen, ictericia o alteracin persistente del
perfil heptico) se debe realizar una CPRE precoz, es decir,
en las primeras 72 horas desde la instauracin de los sntomas. Existe controversia acerca de la indicacin de realizar
CPRE precoz en aquellas pancreatitis con datos de gravedad;
por el momento no hay evidencia suficiente para apoyar su
indicacin sistemtica. El tratamiento definitivo es la colecis-

Asociacin entre colecistectoma

y cncer colorrectal
Algunos estudios37-39 sugieren un incremento en la incidencia de cncer colorrectal tras la colecistectoma. Se propone
que la exposicin de las bacterias anaerobias intestinales a
una mayor concentracin de cidos biliares primarios conjugados tras la colecistectoma incrementara la produccin de
sustancias carcinognicas. Sin embargo, estos hallazgos no
son constantes, y es cuestionable la relevancia clnica de esta
asociacin, ya que la indicacin de colecistectoma est basada en criterios clnicos, y se han desarrollado programas poblacionales de cribado para el cncer colorrectal.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. Shaffer EA. Gallstone disease: epidemiology of gallbladder stone disease.

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20:981-96.

2. Browning JD, Sreenarasimhaiah J. Colelitiasis. En: Feldman M, Friedman

LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran Enfermedades digestives

y hepticas. 8 ed. Espaa: Elsevier; 2008. p. 1387-418.

Medicine. 2012;11(8):481-8 487

04 ACT 4 (481-488).indd

487

10/4/12

17:30:33

Enfermedades del aparato digestivo (viii)

3. Dooley JS. Gallstones and benign biliary diseases. En: Sherlocks diseases

of the liver and biliary system. Dooley JS, Lok ASF, Burroughs AK,
Heathcote EJ, editors. 12 ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2011. p. 257-93.

4. de Dios Vega JF, Reyes Lpez A, Vignote Alguacil ML. Ecografa de la

vescula y vas biliares. En: Tratado de ultrasonografa abdominal. Cuenca

Morn B, Garca Gonzlez M, Garre Snchez MC, Gil Grande LA,

Gmez Rodrguez RA, Lpez Cano A, et al, editores. Espaa: Daz de
Santos; 2011. p. 109-22.
5. Gurusamy KS, Samraj K. Colecistectoma versus no colecistectoma en
pacientes con clculos biliares asintomticos. (Revisin

Cochrane traducida). 2008;16;(3):CD006798.

6. Fenster LF, Lonborg R, Thirlby RC, Traverso LW. What symptoms does
cholecystectomy cure? Insights from an outcomes measurement project
and review of the literature. Am J Surg. 1995;169:533-8.
7.
Weinert CR, Arnett D, Jacobs D Jr, Kane RL. Relationship between persistence of abdominal symptoms and successful outcome after cholecystectomy. Arch Intern Med. 2000;160:989-95.
8. Ora A, lvarez J, Chiapetta L, Fontana JJ, Iovaldi M, Paladino A, et al.
Risk factors for acute pancreatitis in patients with migrating gallstones.
Arch Surg. 1989;124:1295-6.
9. Frossard JL, Hadengue A, Amouyal G, Choury A, Marty O, Giostra E, et
al. Choledocholithiasis: a prospective study of spontaneous common bile
duct stone migration. Gastrointest Endosc. 2000;51:175-9.
10. Lee SH, Hwang JH, Yang KY, Lee KH, Park YS, Park JK, et al. Does
endoscopic sphincterotomy reduce the recurrence rate of cholangitis in
patients with cholangitis and suspected of a common bile duct stone not
detected by ERCP? Gastrointest Endosc. 2008;67:51-7.
11.
Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, OSullivan GC. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited.
Ann Surg. 2004;239:28-33.
12. Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard
M; British Society of Gastroenterology. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2008;57:1004-21.
13. Diagnosis and treatment of common bile duct stones (CBDS). Results of
a consensus development conference. Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.). Surg Endosc.
1998;12:856-64.
14. Berger MY, van der Velden JJ, Lijmer JG, de Kort H, Prins A, Bohnen
AM. Abdominal

symptoms: do they predict gallstones? A systematic review. Scand J Gastroenterol. 2000;35:70-6.

15. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, et al.
Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected
biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994;154:2573-81.
16. Dahan P, Andant C, Lvy P, Amouyal P, Amouyal G, Dumont M, et al.
Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and microscopic examination of duodenal bile in the diagnosis of cholecystolithiasis in 45 patients with normal conventional ultrasonography. Gut. 1996;38:277-81.
17.
Henderson SO, Swadron S, Newton E. Comparison of intravenous ketorolac and meperidine in the treatment of biliary colic. J Emerg Med.
2002;23:237-41.
18.
Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Markantas A, Garyfallos A. Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Gastroenterology. 1997;113:225-31.
19.
Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, Tyor MP, Hersh T. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone
Study. Ann Intern Med. 1984;101:171-5.
20. Keus F, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Systematic review: open,
small-incision or laparoscopic cholecystectomy for symptomatic cholecystolithiasis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29:359-78.

21.
Gurusamy KS, Davidson BR. Surgical treatment of gallstones. Gastroen
terol Clin North Am. 2010;39:229-44.
22.
Rubin RA, Kowalski TE, Khandelwal M, Malet PF. Ursodiol for hepato
biliary disorders. Ann Intern Med. 1994;121:207-18.
23. Petroni ML, Jazrawi RP, Pazzi P, Zuin M, Lanzini A, Fracchia M, et al.

Risk factors for the development of gallstone recurrence following medi-

cal dissolution. The British-Italian Gallstone Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:695-700.
24. Chang CW, Chang WH, Lin CC, Chu CH, Wang TE, Shih SC. Acute
transient hepatocellular injury in cholelithiasis and cholecystitis without
evidence of choledocholithiasis. World J Gastroenterol. 2009;15:378892.
25. Padda MS, Singh S, Tang SJ, Rockey DC. Liver test patterns in patients
with acute calculous cholecystitis and/or choledocholithiasis. Aliment
Pharmacol Ther. 2009;29:1011-8.
26.
Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K,
et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:
78-82.
22. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases.
Am Surg. 1994;60:441-6.
28. Deitz DM, Standage BA, Pinson CW, McConnell DB, Krippaehne WW.
Improving the outcome in gallstone ileus. Am J Surg. 1986;151:572-6.
29. Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management.
World J Surg. 2007;31:1292-7.
30. Clavien PA, Richon J, Burgan S, Rohner A. Gallstone ileus. Br J Surg.
1990;77:737-42.
31.
ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, et al.
The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010;71:1-9.
32. Glasgow RE, Mulvihill J. Tratamiento de la colelitiasis. En: Sleisenger
and Fordtran Enfermedades digestives y hepticas. Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ, editors. 8 ed. Espaa: Elsevier; 2008.
p. 1419-42.
33. ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ikenberry
SO, Anderson MA, Appalaneni V, Decker GA, Early D, et al. The
role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2011;74:731-44.
34.
Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M,
et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis:
Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:52-8.
35.
Forsmark CE, Baillie J; AGA Institute Clinical Practice and
Economics Committee; AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology.
2007;132:2022-44.
36. Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, van der Heijden
GJ, van Erpecum KJ, Gooszen HG. Early endoscopic retrograde
cholangiopancreatography versus conservative management in acute
biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials. Ann Surg. 2008;247:250-7.
37.
Schernhammer ES, Leitzmann MF, Michaud DS, Speizer FE, Giovannucci E, Colditz GA, et al. Cholecystectomy and the risk for developing
colorectal cancer and distal colorectal adenomas. Br J Cancer. 2003;88:
79-83.
38. Lagergren J, Ye W, Ekbom A. Intestinal cancer after cholecystectomy: is
bile involved in carcinogenesis? Gastroenterology. 2001;121:542-7.
39. Reid FD, Mercer PM, Harrison M, Bates T. Cholecystectomy as a risk
factor for colorectal cancer: a meta-analysis. Scand J Gastroenterol.
1996;31:160-9.

488 Medicine. 2012;11(8):481-8

04 ACT 4 (481-488).indd

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