ACTUACIN DE ENFERMERA EN URGENCIAS

ANTE CETOACIDOSIS DIABTICA

Ana Isabel Rodrguez Almodvar. Jaime A. Ballestero Jimnez
DUEs SUH Hospital Santa Brbara. Puertollano. Ciudad Real
La cetoacidosis diabtica es una complicacin metablica de la diabetes mellitus (DM), que
junto con el coma hiperosmolar y la hipoglucemia requiere un tratamiento urgente. Aparece
ms frecuentemente en pacientes con diabetes mellitus insulino-dependientes (DMID).
El diagnstico se sospecha por la sintomatologa y se confirma mediante la demostracin de
hiperglucemia, cetonuria y acidosis metablica. El inicio del cuadro puede ser de forma
progresiva, en pocas horas o en varios das.

FACTORES DESENCADENANTES
CAUSAS DE CETOACIDOSIS DIABTICA
Diabtico no conocido
Diabtico conocido
Dficit de insulina por debut de DM tipo1

Procesos infecciosos
Transgresiones dietticas
Errores o defecto de insulinoterapia (omisin, disminucin
de dosis, tcnica incorrecta)
Otras causas: corticoides, problemas vasculares (ACVA,
IAM), enfermedades intercurrentes (fracturas, hemorragias,
etc.), enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo,
feocromocitoma)

ESQUEMA EFECTOS HIPERGLUCEMIA

Hiperglucemia
Aumento liplisis

Glucosuria

Aumento catabolismo proteico

Aumento Ac. Grasos

Diuresis osmtica

Aumento aminocidos

Aumento cetonemia

Prdida de agua
Y electrolitos

Aumento nitrgeno urico

en sangre

Aumento cetonuria

Hipovolemia

Hiperfosfatemia

Bajada de pH srico

Menor gasto
Cardiaco

Hipercaliemia

Hipotensin
Menor flujo sanguneo renal
Menor funcin renal
Menor pH srico
Menor actividad cerebral
1

RECEPCIN DEL PACIENTE - VALORACIN

A la llegada del paciente al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH), tenemos que hacer
una valoracin del estado del paciente, en funcin de la clnica que presente, estableceremos
cual va a ser nuestra actuacin.
En el box valoraremos:

SNTOMAS Y SIGNOS EN LA CETOACIDOSIS DIABTICA

Sntomas
Mecanismo posible
Poliuria, polidipsia
Hiperglucemia, diuresis osmtica
Astenia
Deshidratacin, prdida de protenas
Prdida de peso
Catabolismo, deshidratacin
Anorexia
Cetonemia
Nuseas, vmitos, dolor abdominal
Cetonemia, estasis gstrica, leo paraltico, dficit
de electrolitos
Calambres musculares
Dficit de potasio
Signos
Mecanismo posible
Deshidratacin
Diuresis osmtica, vmitos
Hiperventilacin (respiracin de Kussmaull)
Acidosis metablica
Taquicardia, hipotensin
Deshidratacin, acidosis
Piel caliente y seca
Acidosis (vasodilatacin)
Disminucin de conciencia hasta coma (10%)
Hiperosmolaridad, alteraciones de electrolitos
Fetor cetsico
Hipercetonemia
ACTIVIDADES DE ENFERMERA Y PLANIFICACIN DE CUIDADOS
En general, podemos decir que la recepcin, el nivel de cuidados y actuaciones en un
paciente con cetoacidosis diabtica depender del estado de su nivel de conciencia, del
balance de lquidos y del estado metablico, por lo que algunos pacientes precisarn de unos
cuidados y vigilancia intensiva y pasaremos al rea de observacin (cama)
1.
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Anamnesis bsica: Alergias conocidas, enfermedades intercurrentes, etc...

Toma de constantes vitales: Tensin Arterial (TA), temperatura (T ), respiraciones
(rpm), frecuencia cardiaca (FC), glucemia (reflolux). Se procede a la monitorizacin
del paciente.
Canalizar una (o dos) va venosa y extraccin de sangre para analtica completa:
Hematocrito, hemoglobina, frmula y recuento leucocitario.
Glucosa, urea, creatinina, amilasa, CPK, osmolaridad, sodio, potasio y cloro en
sangre.
Coagulacin, en funcin de la causa probable de la cetoacidosis (hemorragia,
ACVA, IAM).
Administracin de fluidoterapia prescrita.
Orina completa con sedimento, especificando glucosa, cuerpos cetnicos, sodio y
creatinina en orina. Se sondaje vesical ante la existencia de alteracin del nivel de
conciencia, inestabilidad hemodinmica o dificultad en la recogida de la orina para
llevar un control horario de diuresis.
Gases arteriales: Aunque para la estimacin del pH y el bicarbonato sirva sangre
venosa, la primera determinacin es preferible que se haga con sangre arterial si
existe cetonuria..
ECG. Monitorizacin.
Se pedir una radiografa (Rx) de trax, si el estado clnico del paciente lo permite,
en caso contrario, se pedir Rx porttil.
Administracin de oxgeno (si PO2 80mmHg).
SNG si disminucin del nivel de conciencia, vmitos persistentes o dilatacin gstrica.
Dieta absoluta si alteracin de la conciencia o vmitos persistentes.

11.

Administrar tratamiento prescrito:

Se debern tratar los posibles factores desencadenantes.
Reposicin de lquidos, sueros de ClNa 09%, el paciente puede precisar de
grandes cantidades de lquidos. El dficit suele oscilar entre 3 y 5 litros en la
cetoacidosis diabtica. Al principio, la perfusin de lquidos es rpida, pudiendo
empezar a una velocidad de 1 a 3 litros por hora en adultos sin insuficiencia
cardiaca.
Insulina: Se requieren dosis bajas y continuas, usaremos insulina rpida a razn
de 01 UI/Kg/hora inicialmente, administrada IV mediante bomba de infusin. Es
importante, antes de iniciar la perfusin continua, mezclar una solucin que
contenga una concentracin de 1 UI insulina por cada 10 ml de disolvente para
que luego se purgue todo el sistema intravenoso con esta solucin, as
recubriremos las paredes del equipo de goteo y prevenimos que se absorba la
insulina durante la perfusin.

PAUTA DE INSULINOTERAPIA EN BOMBA

Se preparan 50 UI de insulina rpida en 500 ml de salino 09% (1 UI =10 ml)
1. Bolo inicial de 10 UI IV de insulina rpida
2. Se inicia la perfusin con bomba a un ritmo de 50 60 ml/h (5-6 UI/h)
3. Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl se reduce la perfusin a 20-40
ml/h. (2-4 UI/h). Se ajusta dosis con glucemia capilar horaria.
En la fase de recuperacin, cuando el nivel de glucemia desciende (por debajo
de 250 mgr/dl), aadir suero glucosado al 5%, con esto se equilibra la insulina
administrada. Tambin tras comprobar la mejora, cambiar la perfusin continua
de insulina por administracin de insulina subcutnea.
Potasio: Existen controversias, la mayora indican un comienzo con un ritmo de
1030 mEq/h, slo si el potasio plasmtico es <6 mEq/l y la diuresis es >40
ml/h.
Bicarbonato: El objetivo es conseguir un pH >72. Se utiliza a dosis de 50100
mEq/l en 1-2 horas slo si:
i. pH<71
ii. pH<72 en hipotensin severa, coma profundo o fallo ventricular
izquierdo
iii. bicarbonato <9 mEq
iv. Hiperpotasemia con cambios en el ECG.

CONTROL Y CUIDADOS
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Registrar ingresos y prdidas.

Valorar la turgencia de la piel y el estado de las membranas mucosas.
Mantenimiento de la va area en pacientes inconscientes.
Mantenimiento de vas venosas y catteres.
Frecuentes cambios de posicin y cuidados de la piel.
Valoracin continua del nivel de conciencia.
Informacin continua al paciente y familia de todas nuestras actividades, evolucin y
derivacin del paciente segn su estado.

RESUMEN DE CONTROLES
Horas
1 2 3 4 5 6 7
Glucemia capilar
X X X X X X X
Glucemia venosa
X
X
X
X
Urea, iones y gasometra venosa X
X
X
X

BIBLIOGRAFA
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M.D. Snchez Snchez, I. Aguilera Muoz, C. Pealver Pardines, A. Snchez

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Enfermera en Urgencias. 104-108. Ed PRINCEPS. Madrid. 1999.
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Ines Gmez Garca, Gerardo Rojo Marcos. Diabetes Mellitus. Hipoglucemia. En: Daniel
Carnevali Ruz & Cols. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital
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