Artculos originales

Hospital Clinicoquirrgico Docente Hermanos Ameijeiras

Resultados teraputicos en la prpura trombocitopnica

idioptica crnica
Dra. Geldris P. Hernndez Galano, Dr. Ral de Castro Arenas, Dr. Calixto
Hernndez Cruz, Dra. Dayana Prez Valiente, Dr. Jos Carnot Ura, Dr. Jorge
Muo Perurena, Dr. Carlos A. Martnez Fernndez y Dr. Guillermo Prez
Romn
RESUMEN
La prpura trombocitopnica idioptica es una enfermedad hemorrgica
autoinmune relativamente frecuente. Se realiz un estudio retrospectivo en
141 pacientes atendidos entre los aos 1983 y 2003, con el objetivo de evaluar
los resultados teraputicos obtenidos en esta enfermedad. Del total evaluado, el
98,6 % necesit tratamiento con diferentes esquemas teraputicos y el 1,4 %
restante mostr remisiones espontneas. La modalidad de primera lnea
(tratamiento esteroideo) fue aplicada al 97,1 % de los pacientes al momento del
diagnstico inicial; la mayora respondi favorablemente (65,7 %). La
esplenectoma fue la segunda modalidad teraputica, realizada al 54,6 % de los
enfermos, que result en largos perodos de remisin (62 %, 59,7 % y 54,5 % de
respuesta completa sostenida a los 3, 6 y 12 meses posesplenectoma). El
tratamiento de tercera lnea fue empleado en el 29,1 % de los casos refractarios a
las terapias escogidas, con un ndice de respuesta del 61,0 %. La prednisona sola
o combinada fue el agente teraputico ms utilizado despus del fracaso con los
esteroides y/o esplenectoma. Los inmunosupresores y los alcaloides de la vinca
fueron los ms efectivos en estos casos, con 60 % y 71,4 % de respondedores. Se
encontr significacin estadstica al evaluar la respuesta obtenida por lnea de
tratamiento al mes y a los 6 meses, y al comparar la respuesta inicial segn la
edad.
Palabras clave: prpura trombocitopnica idioptica, tratamiento esteroideo,
esplenectoma, inmunosupresores.
La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) es una enfermedad hemorrgica
autoinmune caracterizada por el desarrollo de autoanticuerpos dirigidos contra
antgenos de algunos de los complejos mayores de glicoprotenas plaquetarias
(GpIIb/IIIa, GpIb/IX/V o GpIa/IIa, GpIV), las cuales son destruidas por

fagocitosis en el bazo y con menor frecuencia en el hgado. El sndrome clnico

de la PTI est caracterizado por sangramientos cutneo mucosos con diferencias
establecidas entre la infancia y la etapa adulta. La PTI infantil es casi siempre
aguda, posterior a una infeccin viral, en la mayora de los casos es autolimitada
y resuelve espontneamente, en su mayora, en menos de 6 meses, sin requerir
tratamiento. En el adulto generalmente el inicio es ms gradual y fluctuante, sin
ninguna enfermedad precedente, con un curso crnico mayor de 6 meses (en un
pequeo porcentaje de los adultos la enfermedad puede ser aguda), y la gran
mayora de los pacientes requieren tratamiento para normalizar las plaquetas.
1

La PTI es la causa ms frecuente de trombocitopenia en el adulto, la mayora de

los enfermos son menores de 45 aos y la relacin masculino-femenina es de
3/4:1. Esta entidad cursa con trombocitopenia perifrica y un nmero normal o
aumentado de megacariocitos en la mdula sea, consecuencia del aclaramiento
acelerado de plaquetas sensibilizadas (por anticuerpos). La severidad de la
enfermedad refleja el balance entre la produccin de plaquetas por los
megacariocitos y la destruccin prematura de estas, preferentemente al nivel
esplnico. El diagnstico de la PTI es primariamente por exclusin, descartando
otras entidades que cursan con trombocitopenia autoinmune (infecciones,
colagenosis, sndromes linfoproliferativos, reacciones a drogas, hiperesplenismo,
etc.).
2

Existen varios pilares teraputicos para esta enfermedad. El tratamiento inicial se

basa en la utilizacin de corticoides, preferentemente de accin intermedia
(prednisona, prednisolona, metilprednisolona). La esplenectoma es generalmente
un tratamiento de segunda lnea, basado en la extirpacin del sitio principal de
destruccin plaquetaria y una importante fuente de sntesis de anticuerpos
antiplaquetarios.
Una de las caractersticas ms relevantes de esta enfermedad es su variabilidad en
relacin con la respuesta al tratamiento. La PTI crnica contina siendo un
trastorno de difcil manejo, particularmente en pacientes resistentes al uso de
corticoesteroides y esplenectoma. El tratamiento de tercera lnea requiere la
utilizacin racional e individualizada de ciertos frmacos como danazol,
gammaglobulina (IgIV) a altas dosis, inmunosupresores, alcaloides de la vinca,
interfern a, colchicina, etc. Esta teraputica generalmente se inicia cuando hay
fracaso en los tratamientos de primera y segunda lneas, aunque en algunas
circunstancias y grupos de pacientes se han utilizado antes de la esplenectoma.
3,4

Teniendo en cuenta todo lo expuesto anteriormente se realiza el siguiente estudio,

con el fin de evaluar los resultados obtenidos segn las diferentes modalidades de
tratamiento utilizados, en los pacientes diagnosticados como PTI crnica, en el

Servicio de Hematologa del Hospital Docente Clinicoquirrgico Hermanos

Ameijeiras, con el fin de conocer la efectividad de la estrategia teraputica
planteada para los pacientes con esta enfermedad.
MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo-descriptivo en el Servicio de Hematologa del
Hospital Docente Clinicoquirrgico Hermanos Ameijeiras, con el objetivo de
evaluar los resultados obtenidos con los diferentes esquemas teraputicos,
empleados en 141 pacientes con diagnstico de PTI crnica en el perodo
comprendido entre 1983 y 2003.
El diagnstico de la PTI crnica se hizo por exclusin, considerando como tal
aquellos casos con trombocitopenia en sangre perifrica, con sistema
megacariopoytico ntegro o hiperplstico en mdula sea y ausencia de otras
causas de trombocitopenia inducida por drogas, colagenopatas, infecciones,
neoplasias, prpura postransfusional, hiperesplenismo, hemangioma gigante, etc.
Para realizar el estudio los pacientes se separaron en 2 subgrupos, segn las
teraputicas empleadas y la edad.
De acuerdo con la teraputica:
-Primera lnea.
-Segunda lnea.
-Tercera lnea.
De acuerdo con la edad:
-Menores de 45 aos.
-Mayores de 45 aos.
La estrategia teraputica se estableci de la siguiente forma:
Primera lnea (corticoesteroides):
El glucocorticoide empleado fue la prednisona. Con dosis inicial de 1mg/kg/da
repartidos en 3 4 tomas durante 4-6 semanas, disminuyendo progresivamente la
dosis en los pacientes que alcanzaron recuentos plaquetarios normales, hasta su
suspensin total, o manteniendo una dosis equivalente (5-10 mg/da) de
prednisona, para estabilizar el recuento plaquetario en cifras de 50x10 /L. En los
casos en que ocurri recada despus de una respuesta inicial se administr otra
forma de terapia. Los pacientes con contraindicaciones para el uso de esteroides
9

(hipertensin arterial grave, ulcus pptico activo, diabetes mellitus insulino

dependiente e insuficiencia cardaca congestiva), fueron candidatos al esquema
de segunda lnea.
Segunda lnea (esplenectoma):
Este tratamiento estuvo indicado en:
Pacientes con PTI crnica en los que la terapia esteroidea no fue efectiva
(no respuesta a los mismos en un perodo de 4 a 6 semanas).
Pacientes con dosis de mantenimiento superior a 5-10 mg diarios de
prednisona para mantenerse libre de sntomas hemorrgicos.
Pacientes en los que se produjeron recadas al disminuir o suspender el
tratamiento esteroideo.
Pacientes con conteo de plaquetas < 30 x10 /L por un perodo superior a 3
meses.
9

Tercera lnea:
Los esquemas de tercera lnea se agruparon en :
a) Dosis bajas de esteroides posesplenectoma a razn de 10 -15 mg/da.
b) Danazol: 200 mg 3 4 veces/da durante 10 meses a 1 ao.
c) Gammaglobulina intravenosa a altas dosis (IgIV): 400 mg/kg/da durante 5
das consecutivos administrados por infusin intravenosa en 4-6 horas.
d) Inmunosupresores:
Ciclofosfamida (2-3 mg/kg/da) por va oral de forma intermitente cada 3
semanas; se mantiene durante 10 semanas antes de considerar su fracaso.
Azatioprina (2-3 mg/kg/da) por va oral (habitualmente 150 mg) durante
al menos 3 meses; se mantuvo por 4 meses antes de considerar su fracaso.
e) Alcaloides de la Vinca:
Vincristina (1-2 mg) (0,02 mg/kg) semanal por no ms de 4 a 6 dosis.

 Vinblastina (5-10 mg) (0,1 mg/kg) a intervalos de 7-10 das y durante 4-6
semanas.
f) Interfern a : dosis de 3 millones por va subcutnea 3 das en la semana y con
una duracin de 4 semanas.
Los pacientes elegidos para iniciar esta lnea de tratamiento fueron aquellos con
refractariedad, recidivas o contraindicaciones para el uso de las teraputicas
anteriores, y los que rechazaron la esplenectoma como opcin teraputica.
Criterios de respuesta teraputica

La evaluacin de la respuesta clnica a los diferentes esquemas teraputicos se

hizo segn los criterios siguientes:
Respuesta completa (RC): conteo de plaquetas a ms de 150x10 /L por 4
semanas o ms.
9

Remisin parcial (RP): conteo de plaquetas a ms de 50x10 /L hasta

150x10 /L por 4 semanas o ms.
9

Respuesta transitoria (RT): reaparicin de la trombocitopenia antes del mes de

suspendido el tratamiento.
Respuesta completa sostenida (RCS): mantenimiento del conteo de plaquetas
en 150x10 /L o ms, 6 meses despus de suspendido el tratamiento
9

Respondedores (R): todos los pacientes con respuestas completa y parcial.

No respondedores (NR): aquellos pacientes que despus del tratamiento no
alcanzaron cifras de plaquetas superiores a 50x10 /L, o aquellos con reaparicin
de la trombocitopenia (menos de 50x10 /L) antes del mes de suspendido el
tratamiento.
9

Recada: cuando despus de haber alcanzado cifras de plaquetas superiores a

50x10 /L por al menos 1 mes, reaparece la trombocitopenia al disminuir o
suspender el tratamiento.
9

El dato primario se obtuvo de la revisin detallada de historias clnicas generales

y hematolgicas de los pacientes. Los resultados obtenidos se expresaron con
medidas de estadstica descriptiva y para analizar la muestra se emple el test de
proporcin y el de significacin estadstica.

RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por 141 adultos con diagnstico inicial de PTI
crnica. De estos pacientes, 56 (39,7 %) eran hombres y 85 (60,3 %) mujeres.
Los pacientes menores de 45 aos fueron ms numerosos que los que superaban
esta edad, con cifras de 94 (67 %) y 47 (33 %), respectivamente.
Un total de 139 pacientes (98,6 %) recibieron tratamiento con los diferentes
esquemas teraputicos y 2 pacientes (1,4 %) mostraron remisin espontnea
temprana en un perodo aproximado de 21-28 das, por lo que no recibieron
terapia alguna.
Fueron tratados con corticoesteroides al momento del diagnstico inicial 137
pacientes que representan el 97,1 %; solo 2 enfermos (1,4 %) no recibieron este
tipo de terapia por presentar contraindicaciones especficas para su uso.
La segunda lnea de tratamiento (esplenectoma), incluy 77 pacientes (54,6 %):
1 paciente con hipertensin arterial severa que contraindicaba el uso de
corticoides, 33 pacientes que no respondieron al tratamiento esteroideo inicial y
43 pacientes con recada poscorticoterapia.
Las combinaciones teraputicas de tercera lnea fueron utilizadas en 41 pacientes
(29,1 %): 1 paciente con contraindicaciones para los tratamientos de primera y
segunda lneas, 2 pacientes que rechazaron el proceder operatorio, 3 pacientes
con riesgo quirrgico, 10 pacientes refractarios a la esplenectoma, 20 pacientes
que no respondieron a esta ltima, y 5 pacientes que recibieron esta forma de
tratamiento como segunda lnea.
Como puede observarse en la tabla 1, de 137 pacientes tratados con
corticoesteroides, el 65,7 % respondi inicialmente, alcanzando la remisin el
50,4 % de forma completa y el 15,3 % parcialmente. Aproximadamente el 29,9 %
mantuvo remisiones completas sostenidas 6 meses despus de suspendido el
tratamiento; alrededor del 34,3 % no respondi adecuadamente a este (10,2 % de
RT y 24,1 % de NR). A los 6 meses, el 39,4 % se hallaba en recada.
Tabla 1. Respuesta postratamiento esteroideo
1 mes
No.
69
21
14

Total
%
50,4
15,3
10,2

No.
90
9
47

6 meses
%
65,7
6,6
34,3

No.
41

%
29,9

NA
-

33

24,1

33

24,1

NA
-

33

24,1

54

39,4

NA: no aplicable; RC: remisin completa; RP: remisin parcial; RT: remisin
transitoria; NR: no respondedor.
En la tabla 2 se muestra la respuesta a la esplenectoma. De 77 pacientes
sometidos a este proceder, el 71,4 % respondi a la misma, 49 pacientes lo
hicieron con respuestas completas (63,6 %) y 6 pacientes con respuestas parciales
(7,8 %). Solo en 2 pacientes (2,6 %) se registr una respuesta transitoria, con
conteo de plaquetas que retornaron a cifras inferiores a 50x10 /L al mes de
realizada la ciruga. En contraste, 20 pacientes no respondieron (26 %). A los 3, 6
y 12 meses, el status de respuesta completa fue de 62 %, 59,7 %, y 54,5 %,
respectivamente. A los 6 meses de la ciruga, cerca del 7,8 % de los
respondedores se encontraban en recada, valor que aument un ao despus,
alcanzando cifras del 13 %. Solo 2 pacientes presentaron recada despus de los 2
aos.
9

Tabla 2. Respuesta posesplenectoma

1 mes
No.
49
6
2
20
NA

3 meses
%
63,6
7,8
2,6
26
-

No.
48
5
NA
20
4

6 meses
%
62,3
6,5
26
5,2

No.
46
5
NA
20
6

%
59,7
6,5
26
7,8

NA: no aplicable; RC: remisin completa; RP: remisin parcial; RT: remisin
transitoria; NR: no respondedor.
La teraputica de tercera lnea fue empleada en 41 pacientes (29,1 %) refractarios
a los tratamientos de primera y segunda lneas (tabla 3 ). Luego de una respuesta
inicial de hasta el 61,0 % (RC 39,1 % y RP 21,9 %), solo el 19,5 % mantuvo la
respuesta por ms de 6 meses, el 39,0 % no respondi y el 53,6 % mostr
desaparicin de la respuesta al suspender el tratamiento.

No.
42
5
NA
20
10

spuesta

RC
RP
RT
NR
cadas

atamiento

Tabla 3. Respuesta con esquemas de tercera lnea

6m

1 - 3 meses
No.
16
9
7
9
NA

%
39,1
21,9
17,1
21,9
-

No.
8
2
NA
9
22

NA: no aplicable; RC: remisin completa; RP: remisin parcial; RT: remisin
transitoria; NR: no respondedor.
En cuanto a la respuesta obtenida a las diferentes modalidades teraputicas
empleadas (fig. 1, tabla 4), observamos que la esplenectoma mostr mejores
resultados iniciales (71,4 %) que los esquemas de primera (65,7 %) y tercera
lneas (61,0 %), con el 66,2 % de respuestas (59,7 % de remisiones completas y
6,5 % de remisiones parciales) a los 6 meses de realizado el proceder quirrgico
(p<0,005).

Fig. 1. Respuesta por lnea de tratamiento al mes y a los 6 meses.

Tabla 4. Respuesta al mes y a los 6 meses por lnea de tratamiento
1 mes

6 mese

Respuesta

No respuesta

Respuesta

90 (65,7)

47 (34,3)

50 (36,5)*

55 (71,4)

22 (28,6)

51 (66,2)*

25 (61,0)

16 (39,0)

10 (24,4)

p<0,005.

De los 41 pacientes enfermos con recada (tabla 5), 10 recibieron prednisona

sola, de ellos 7 mostraron una respuesta completa o parcial (70 %), y los 3
restantes se comportaron como no respondedores (30 %). De los respondedores,
3 pacientes (30 %) tuvieron una respuesta completa estable despus de
suspendido el tratamiento, y otros 3 pacientes (los de respuesta parcial) fueron
corticodependientes, por lo que fue necesario extender el tratamiento por un
perodo de 3-6 meses, y administrar otro tipo de terapia.
Nueve casos fueron tratados con Danazol solo o combinado con prednisona: 4
mostraron respuesta completa (44,4 %), y 2 respuesta parcial (22,2 %); es decir,
el 66,6 % de pacientes respondedores, y 3 no respondieron a este derivado
semisinttico de la etiniltestosterona (33,4 %). No obstante, excepto para los 2
pacientes con RP, 4 pacientes obtuvieron respuesta sostenida despus de
interrumpido el tratamiento de 10 meses de duracin; dichos pacientes fueron
mujeres mayores de 55 aos.
En el presente estudio, la ciclofosfamida fue utilizada para tratamiento en 5
pacientes; 2 mostraron una respuesta completa (40 %), la cual fue sostenida en
uno de ellos; 1 paciente mostr una respuesta parcial insostenida (20 %),
mientras que 2 pacientes no respondieron al tratamiento con este inmunosupresor
(40 %). Para lograr un ascenso en el conteo de plaquetas, se requiri la
administracin prolongada de esta droga por varias semanas (10 semanas).
Cinco pacientes fueron tratados con azatioprina, con o sin prednisona; 3
mostraron ausencia de respuesta (60 %), 2 respuestas adecuadas (40 %), la cual
no fue sostenida en ninguno de los respondedores. Fue necesario el tratamiento al
menos por 4 meses, antes de considerar al paciente no respondedor.
Siete pacientes recibieron alcaloides, de forma aislada o combinada con otras
drogas de tercera lnea: 5 mostraron incremento del conteo de plaquetas (71,4 %)
en 1-3 semanas de iniciado el tratamiento, de los cuales el 14,6 % fue continuada
(requiriendo no suspender el tratamiento por al menos 3 meses), mientras que 2
no respondieron (28,6 %).
Cinco pacientes recibieron IGIV: 1 caso mostr respuesta completa (20 %), otro
respuesta parcial (20 %), y 3 respuesta transitoria (60 %). Solamente uno de ellos

alcanz respuesta completa continuada, y coincidi con la administracin

conjunta de prednisona.
Como puede observarse en el figura 2, en los adultos menores de 45 aos con
PTI crnica clsica, el esquema de primera lnea result ser el ms empleado
(65,7 %), mostrndose una buena respuesta inicial (51,1 %) significativa, con un
valor de p < 0,005 al tratamiento esteroideo estndar. De 47 pacientes sometidos
a esplenectoma (61,0 %), 40 respondieron adecuadamente (51,9 %) y un
porcentaje muy bajo no respondi (9,1 %). La teraputica de tercera lnea se
emple en un pequeo nmero de enfermos (34,1 %) con escasa respuesta (19,5
%). En los adultos mayores de 45 aos, el tratamiento inicial con esteroides se
aplic en 47 pacientes (34,3 %), de los cuales 20 respondieron adecuadamente
(14,6 %), y un mayor porcentaje de pacientes no respondi (19,7 %). La
esplenectoma se realiz en 30 pacientes (39 %), y se acompa de escasa
respuesta (19,5 %); en tanto, la terapia de tercera lnea fue empleada en 27
pacientes (65,9 %) con una respuesta excelente (46,4 %), siendo estadsticamente
significativo (p < 0,005).

Fig. 2. Respuesta clnica inicial por lnea de tratamiento segn edad.

DISCUSIN
La PTI contina siendo una entidad que entraa un reto teraputico indiscutible,
a pesar de los avances en las ltimas dcadas, principalmente en los pacientes
adultos, en los cuales, segn diversos estudios retrospectivos sobre PTI crnica,
3-5 la remisin espontnea es muy poco frecuente, con una ocurrencia estimada
inferior al 5 %.
La pregunta de cundo se debe iniciar la corticoterapia es an controversial;
algunos recomiendan comenzar cuando las cifras de plaquetas son inferiores a
30x10 /L o 50x10 /L en pacientes sintomticos. Los pacientes que generalmente
fallan con la terapia esteroidea despus de 6 semanas, deben ser considerados
9

tributarios para esplenectoma, as como aquellos que tienen recada despus de

suspender los esteroides.
1,2,7

El 65,7 % de los pacientes, de los 137 tratados al debut con esteroides,

obtuvieron una respuesta inicial, con el 29,9 % de respuestas completas
sostenidas 6 meses despus de suspendido el tratamiento. Estos resultados son
comparables con otros estudios sobre PTI crnica, con respuestas iniciales al
tratamiento esteroideo entre el 50 y 80 %, algunos indican hasta el 90 %.
La
respuesta ocurre dentro de las primeras 3-4 semanas postratamiento. El rango de
incidencia de la remisin continuada es variable, desde menos del 5 % hasta
cifras superiores al 30 %. Kumar y colaboradores reportaron en su estudio
sobre PTI entre el 15 y 40 % de respuesta sostenida.
2,4,8-10

4,10

La PTI contina siendo una de las indicaciones ms comunes para la

esplenectoma, esta es el tratamiento definitivo para muchos casos de PTI
crnica, que consigue largos perodos de remisin. El rango de remisin con la
esplenectoma observado (71,4 % de respuesta al inicio y 54,5 % de respuesta
completa sostenida a los 12 meses), es similar al de algunos investigadores, con
el 70-80 % de respuesta,
y entre el 50-80 % de respuesta completa
sostenida. Blanchette y colaboradores, en su revisin sobre PTI, sealan que del
30 al 40 % de los pacientes no responden o recaen despus de este
proceder. Otros autores tambin coinciden con dicho resultado, entre
ellos, Srinivasan y colaboradores, que obtuvieron 72 % de respuesta completa, 7
% de respuesta parcial y 21 % no respondi. Muchos de los estudios revisados
muestran entre el 10 y 16 % de recada tras la respuesta inicial, la mayora en el
primer ao que sigue a la operacin, y son ms raras las recadas tardas en los 5
aos posesplenectoma. Muchas de las recadas ocurran dentro de los primeros 2
aos. (Mochamuk RS. Immune thrombocytopenic: Current understanting and
future research. Highlights of the 8 th congress of the European Hematology
2003 Association).
1,2,4,11-13

6,7

14

1,12-17

En el presente estudio, el 29,1 % de los casos amerit un tratamiento de tercera

lnea, con respuestas iniciales del 61,0 %. Similares resultados sobre PTI
refractaria fueron registrados por Nomura, con el 25 al 30 % de casos
refractarios a los esteroides y a la esplenectoma, con respuestas iniciales de hasta
50 al 70 %, que fueron prolongadas en un 20-25 %, y en los que fue necesario
continuar el tratamiento de forma indefinida para mantener la respuesta obtenida.
Un escaso nmero de pacientes mantiene perodos largos de remisin una vez
suspendida esta medicacin.
15

1, 4,18

Analizando la respuesta a las distintas variantes de tratamiento empleadas en el

actual estudio, se observ que la esplenectoma mostr los mejores resultados

iniciales (71,4 %). Aunque los esteroides estn definidos actualmente como el
tratamiento inicial en la PTI crnica, la esplenectoma contina siendo el ms
efectivo: es un proceder curativo con morbimortalidad mnima que ofrece largos
perodos de remisin en los casos que fallan a la respuesta esteroidea
convencional, recaen o experimentan complicaciones secundarias al tratamiento
inicial con corticoides. (Mochamuk RS, citado anteriormente). En un estudio
realizado desde 1983 hasta 1996, en 71 pacientes esplenectomizados con PTI
crnica, se registraron respuestas completas de hasta el 82 %, con el 42 % de
respuestas mantenidas 60 meses despus de la operacin, lo que seala el
verdadero rol de la esplenectoma en esta enfermedad.
14

Varios agentes se han utilizado en pacientes refractarios, incluyendo esteroides en

bajas dosis, danazol, inmunosupresores, alcaloides de la vinca, IGIV en dosis
altas, inmunoglobulina anti-D, interfern alfa, pulsos de dexametasona o
metilprednisolona, entre otros. Como se observa en la tabla 5, las terapias
adicionales con mltiples drogas fueron utilizadas tambin en la muestra
estudiada, donde la prednisona sola o combinada, result ser el agente
teraputico ms usado. El probable efecto beneficioso que este esteroide pudiera
aadir al emplearse junto con otras drogas en pacientes refractarios, no fue
posible evaluarlo, por la escasa cantidad de casos incluidos en cada combinacin.
4,8,11

Tabla 5. Respuesta clnica segn esquemas de tercera lnea

Respondedores
RC
RP

Tratados

No respondedores
RC
RP

10

41

16

RC: remisin completa; RP: remisin parcial; RCS: respuesta completa

sostenida.
Los resultados obtenidos en el uso de la prednisona sola en los casos refractarios
(con el 70 % de respuesta inicial) ya han sido descritos con anterioridad, con un
rango de respuesta a la prednisona entre el 70 y 80 %, y una muy escasa
respuesta sostenida. Sin embargo, algunos refieren que la esplenectoma puede
mejorar la respuesta a los esteroides, y pacientes que necesitaban dosis elevadas
de prednisona para alcanzar una respuesta previa a este proceder quirrgico,
pueden ser mantenidos con bajas dosis de esteroides posteriores al mismo.
7

6,19

Con respecto al empleo del danazol (con el 44,4 % de respuestas completas en la

presente evaluacin), y segn algunos estudios,
el ndice de respuesta al
mismo oscila entre el 10 y 80 %, con muy pocas respuestas sostenidas. El
nmero de respondedores aumenta con la edad, sobre todo en mujeres,
alcanzndose hasta el 80 % en las mayores de 65 aos. En pacientes mayores de
45 aos, puede constituir el frmaco de eleccin cuando fracasa el tratamiento
esteroideo, independientemente de que haya sido o no esplenectomizado,
especialmente en mujeres de edad avanzada, donde incluso se puede usar como
tratamiento inicial.
1,20,21

20,22,23

Algunos estudios sugieren que la terapia inmunosupresora puede ser ms efectiva

en pacientes esplenectomizados. La razn para esta observacin no ha sido
evaluada completamente y la efectividad global de estas potentes drogas es

variable, con remisiones muy cortas. Sin embargo, es meritorio mencionar los
resultados favorables obtenidos en pacientes que no han respondido a la
esplenectoma o a los esteroides. El tratamiento inmunosupresor debe ser
reservado para casos refractarios, sobre todo para pacientes mayores de 45 aos,
cuando fallan otras alternativas de terapias menos txicas.
1,4

1,16,23

En relacin con el empleo de la ciclofosfamida, el 40 % de respuestas completas

de acuerdo con la experiencia aqu analizada, coincide con lo ya comunicado.
24

En los casos en que se aplic la azatioprina, los resultados fueron desalentadores

(ninguna respuesta sostenida). No obstante, se ha planteado que el tratamiento
con azatioprina produce normalizacin del conteo de plaquetas en el 45 % de los
pacientes con PTI crnica, incluyendo aquellos que no responden a la
esplenectoma; en algunos podra ser sostenida por varios meses o aos sin
tratamiento adicional. Sin embargo, el 50 % de los pacientes requiere tratamiento
continuo con dicho frmaco para mantener las cifras de plaquetas.
6, 25,26

Los alcaloides de la vinca: vincristina y vinblastina, han sido usados para el

tratamiento de esta entidad por ms de 2 dcadas, con algunos beneficios
reportados,
y son tan efectivos como la ciclofosfamida, pero tienen accin
ms rpida, con frecuencia en ms o menos 7 das.
El empleo de este tipo de
medicacin en el actual estudio mostr resultados positivos (en 71,4 % de los
pacientes se registr incremento del nmero de plaquetas). Se debe sealar que
muchos de estos pacientes recibieron tratamiento combinado con corticoides,
azatioprina y danazol, lo cual dificult la verdadera apreciacin de la eficacia de
los alcaloides en el tratamiento de la PTI crnica.
24,27,28

2,26,9,30

En relacin con la IGIV, se ha sealado que se obtienen generalmente buenas

respuestas, pero con duracin limitada, e incluso un pequeo porcentaje, prximo
al 10 %, permanece en remisin. Por el contrario, un tercio de los enfermos
llegan a ser totalmente refractarios,
todo lo cual coincide con lo observado
en esta serie.
4,31

2,4,6, 31-34

Los resultados del presente estudio mostraron conclusiones muy similares a los
de la literatura revisada
al analizar la respuesta clnica inicial segn la lnea
de tratamiento y la edad, donde se identificaron 2 subgrupos de pacientes dentro
de la PTI crnica con respuestas diferentes a las distintas terapias disponibles.
Los adultos menores de 45 aos mostraron buena respuesta al tratamiento inicial
con corticoides, los pacientes refractarios a estos ltimos respondieron bien a la
esplenectoma como segunda lnea de tratamiento, con el 50 al 80 % de
respuesta. Los adultos mayores de 45 aos respondieron en menor medida al
tratamiento inicial con esteroides, pero la esplenectoma se intent retrasar en los
4,35-37

casos refractarios, ya que se acompa de poca respuesta (20-30 %) y mayor

morbimortalidad; en tales casos se ensayaron otras terapias primeramente, como
el danazol y los inmunosupresores.
6,16,38,39

Como ha quedado evidenciado en el actual trabajo, los esteroides mantienen su

vigencia como tratamiento de primera lnea para adultos con PTI crnica; en
tanto la esplenectoma tiene el potencial de proporcionar un largo perodo de
control de la enfermedad en los adultos con PTI crnica, que muestran fallo al
tratamiento esteroideo o son esteroideo dependientes, y cerca del 70 % de los
sometidos a esta ciruga, muestran un incremento de las plaquetas, con una
duracin de meses o aos. Por ltimo, los inmunosupresores, alcaloides de la
vinca y el danazol, pueden ser agentes beneficiosos en el tratamiento de la PTI
refractaria.
SUMMARY
Therapeutic results in the chronic idiopathic thrombocytopenic purpura

Diopathic thrombocytopenic purpura is a relatively common autoimmune

hemorrhagic disease. A retrospective study was conducted among 141 patients
that received attention from 1983 to 2003 aimed at evaluating the therapeutic
results obtained in this disease. Of the total of evaluated patients, 98.6 % needed
treatment with different therapeutic schemes and the other 1.4 % showed
spontaneoous remissions. The first-line modality (treatment with steroids) was
applied to 97.1 % of the patients at the moment of the initial diagnosis. Most of
them had a favorable response (65.7 %). Splenectomy was the second therapeutic
modality and it was performed in 54.6 % of the sick. It had long periods of
remission (62 %, 59.7 % and 54.5 % of sustained complete response at 3, 6 and
12 months postsplenectomy). The third-line treatment was used in 29.1 % of the
cases refractory to the therapies selected, with an index of response of 61.0 %.
Prednisone alone or combined was the most used therapeutic agent after the
failure with steroids and/or splenectomy. The immunosuppressors and alkaloids
from Vinca were the most efficient in these cases, with 60 % and 71.4 % of
responders. Statistical significance was found on evaluating the response attained
by the treatment line at one month and at six months, and on comparing the
initial response according to age.
Key words: Idiopathic thrombocytopenic purpura, steroid treament, splenectomy,
immunosuppressors.
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