EL ACCESO VASCULAR PARA HEMODILISIS: PERSPECTIVAS ACTUALES

Resumen: Un acceso vascular que funciona bien (VA) es uno de los pilares para realizar
una eficiente hemodilisis procedimiento (HD). Hay tres tipos principales de acceso:
fstula arteriovenosa nativa (FAV), injerto arteriovenoso, y el catter venoso central
(CVC). AVF, descrito por Brescia y Cimino, sigue siendo la primera opcin para la HD
crnica. Es el mejor acceso para la longevidad y tiene la asociacin ms bajo con
morbilidad y mortalidad, y por esta razn es muy recomendable el uso de FAV por las
directrices de diferentes pases. Una vez que se han agotado las opciones autgenas,
fstulas protsicas se convierten en la segunda opcin de alternativas de acceso para
mantenimiento de alta definicin. CVC se han convertido en un complemento
importante en el mantenimiento de los pacientes en HD. Los lugares preferibles para
insercin son las venas yugulares internas y femorales. La vena subclavia se considera
la tercera eleccin debido al alto riesgo de trombosis. Las complicaciones asociadas
con la insercin del CVC variar desde 5% a 19%. Puesto que un nmero creciente de
pacientes ha implantado marcapasos y desfibriladores, por lo general insertados a
travs de la vena subclavia y la vena cava superior en el lado derecho del corazn, una
evaluacin cuidadosa de los riesgos y beneficios se deben tomar. La infeccin es
responsable de la eliminacin de aproximadamente el 30% -60% de los CVC HD, y las
tasas de hospitalizacin son ms altas entre los pacientes con CVC que entre los AVF. El
mantenimiento adecuado VA requiere la integracin de los diferentes profesionales a
crear un equipo de VA. Este equipo debe incluir un nefrlogo, radilogo, cirujano
vascular, infeccioso consultor de la enfermedad, y los miembros del personal de
dilisis. Deben proporcionar su experiencia con el fin de dar las mejores opciones a los
pacientes urmicos y la mejor atencin para su VA.
Palabras clave: fstula arteriovenosa, implantes protsicos, catteres venosos
centrales, la infeccin
Introduccin
En el pasado, uno de los principales problemas y las causas del fracaso en la
hemodilisis (HD) era representado por la falta de un buen acceso vascular (VA).
Despus de la introduccin de la
La fstula de Cimino-Brescia, en las ltimas dcadas, el advenimiento de la prtesis
arteriovenosa injerto (AVG) y los catteres venosos centrales (CVC) ha dado la
oportunidad a los mdicos para elegir la VA ms adecuado para los pacientes en HD.
Sin embargo, el arteriovenosa nativa fstula (AVF) sigue siendo la primera opcin para
VA, sobre todo a causa de la infeccin y complicaciones trombticas ms
frecuentemente asociados con las GVA y CVCs.1
Debido a la mejora de la tcnica de alta definicin y un mejor tratamiento de la
comorbilidad, los pacientes de dilisis ahora tienen una esperanza de vida superior. El
envejecimiento de los pacientes en HD requiere una mejora de la la realizacin de VA
de manera que es capaz de durar dcadas.
Los datos epidemiolgicos sobre VA utilizan en incidente y prevalente la enfermedad
renal en etapa terminal los pacientes en todos los pases han mostrado una variacin
considerable en la preferencia del paciente VA. En particular, la preferencia del
paciente para un catter vara segn los pases, con preferencia que van desde el 1%
de los pacientes en HD en Japn y el 18% en los Estados Unidos, con el 42% y 44% en
Blgica y Canad.2
FSTULA ARTERIOVENOSA (FAV)
La FAV tiene que ser planificado al menos uno o dos meses antes de iniciar HD, un
tiempo requerido para la maduracin adecuada del VA. Un correcto diagrama de flujo
debe incluir una preoperatoria fase, una fase operativa, y una postoperatorio.
Evaluacin clnica e instrumental es necesario decidir el tipo de AV, el enfoque tcnico,
y el correcto seguimiento para manejar las complicaciones tan pronto como sea
posible. A preservar el sistema vascular, es importante para evitar la sangre retiros o

infusiones intravenosas de brazo y antebrazo, y utilizar las venas de las manos para
estos fines.
La fase preoperatoria de FAV incluye la recoleccin precisa de la historia clnica,
examen fsico, e instrumental evaluacin.3 coleccin anamnsica debe investigar
acerca de las enfermedades del corazn, para evaluar cualquier alteracin en el gasto
cardaco.
En efecto, como consecuencia de AVF, puede haber cambios en el flujo sanguneo, la
presin pulmonar, y el gasto cardaco, especialmente cuando el flujo de sangre de la
FAV es mayor que 2.000 ml / Min.4 arterial previa y / o cateterismo venoso debe ser
investigado por el alto riesgo de vena central estenosis con la consiguiente reduccin
de salida venoso del futuro VIRGINIA. Es importante identificar el miembro dominante
con el fin de evitar una limitacin de la calidad de vida del paciente
La exploracin fsica tiene como objetivo investigar arterial y venosa funcionamiento
del sistema y por lo tanto excluye la presencia de cualquier edema, cicatrices
quirrgicas, radial, cubital y los pulsos braquial, y crculos venoso superficial. La prueba
de Allen se debe realizar para evaluar una vascularizacin anormal del arco palmar.
El estndar de oro para decidir sobre el tipo y la ubicacin de VA es la ecografa dplex.
Permite la evaluacin de los dimetros arterial y venosa; un dimetro de la vena 2
mm y un dimetro de la arteria 1.6 mm se consideran adecuados. Estas dos
parmetros son predictivos de maturation.5 FAV De acuerdo con las directrices de la
National Kidney Foundation (NKF-K / DOQI), 6 la orden para el sitio quirrgico la
intervencin de la FAV para HD es el siguiente: el antebrazo (Radio-ceflica o FAV
distal), el codo (Braquio-ceflica o proximal FAV), brazo (braquial-baslica FAV con
transposicin o FAV proximal).
La FAV directamente en la mueca se considera el oro estndar para la VA. Es
relativamente simple de crear, y desde hay una baja incidencia de complicaciones, la
permeabilidad a largo plazo las tasas son excelentes y no excluyen la posibilidad de
Access.1 futuro Los diferentes tipos de anastomosis arteriovenosas son posibles: de
lado a extremo de la vena en la arteria, laterolateral, de lado a lado terminalized, lado
a extremo de la arteria en la vena y de extremo a extremo (Figura 1). El ms comn es
el anastomosis de la vena lateral a extremo de la arteria
La tasa de permeabilidad para el acceso distal a 1 ao, inform en la literatura, vara
de 56% 7 al 79% .8 La segunda opcin de tratamiento est representada por la FAV
proximal. Tiene la ventaja de emplear importante calibre material autlogo, lo que
facilita tanto la toma de por el acceso y la canalizacin venosa posterior del uso del
acceso, as como una tasa de permeabilidad mayor en comparacin con las distales.
Sin embargo, se caracteriza por una mayor tasa de complicaciones tales como
sndrome de robo y arterial alteraciones en el gasto cardaco.
El Braquio-baslica FAV tambin requiere un adicional procedimiento tcnico; es decir,
el de la Superficializacin vein.9 baslica Esto se puede hacer en dos etapas, con el
ventaja de manejar una vena que ya s "arterializados" y por lo tanto ms resistentes,
pero con el inconveniente de una ms uso retardada del acceso. tasa de permeabilidad
de un ao para proximal accesos inform en la literatura vara de 70% 10 a 84% 0,11
Antes de comenzar a utilizar la FAV, se necesita un tiempo de espera con el fin de
obtener modificaciones estructurales de la vena pared que consisten en
"arterializacin" como resultado de la flujo turbulento. De acuerdo con las directrices
de NKF-K / DOQI 20066 un acceso funcional se puede definir cuando el flujo de es
600 ml / min, la vena tiene un dimetro mnimo de 0,6
cm y no exceda la profundidad de 0,6 cm, y los mrgenes son claramente
identificables. El momento en relacin con el logro de estas caractersticas va de 1 a 3
meses a partir de quirrgica la intervencin de la FAV. Para evaluar la mencionada
parmetros, una monitorizacin clnica e instrumental cuidado es requerido. En
particular, el mtodo de medicin de flujo sera til.

Las complicaciones ms frecuentes relacionadas con las FAV son insuficiente

maduracin de la FAV, estenosis, trombosis, infeccin, aneurisma, "sndrome de robo"
debido a la isquemia, y de alta velocidad de flujo FAV.
El fracaso de FAV puede estar relacionado con estenosis de la arteria de vena. Dicha
complicacin puede ser corregida por medio de procedimiento endovascular o
quirrgico, segmentos estenticos tan cortos pueden ser tratados por medio de
transluminal percutnea angioplastia, mientras que la sustitucin quirrgica es el
estndar de oro para ms amplios segmentos estenticos.
Hoy en da, una proporcin creciente de personas que comenzar la dilisis son 75 aos
o ms, con tres cuartas partes de ellos que tienen cinco o ms comorbilidades, y el
90% que tiene enfermedad.12 cardiovasculares En efecto, cuando la radio-ceflica
fstula fue descrito en 1966 por Cimino y Brescia, el La edad media de los pacientes fue
de 43 aos, casi todos tenan crnica glomerulonefritis. Una, la prediccin clnica
preoperatoria descartado para determinar las fstulas que son propensos a fallar a
madurar mostr la relevancia de mayor edad como una categora de riesgo para "No
maduran" .13 Por esta razn, la colocacin de innecesaria FAV en pacientes de edad
avanzada con una baja esperanza de vida no es recomendado. Sin embargo, con el fin
de disponer de herramientas para predecir AVF la maduracin / fracaso o el uso
exitoso, un estudio multicntrico en curso ensayo clnico, "La hemodilisis Fstula
Maduracin (HFM) Study ", ha sido diseado para dilucidar clnica y biolgica factores
asociados con la maduracin de la fstula outcomes.14
INJERTO ARTERIOVENOSO ( AVG ) Este tipo de AV consiste en una FAV hecho con
prtesis interposicin entre una arteria y una vena, con dos propsitos: el primero es
ser capaz de unir dos vasos que no seran puede conectar debido a su distancia , 15 y
el segundo es interponer entre una arteria y una vena una alta capacidad segmento de
prtesis que se puede utilizar tambin para la insercin de catteres HD . AVG es el
segundo paso del tratamiento , despus de la AVF hecha con vessels.16 nativa En
casos seleccionados , un AVG es se indica como la primera lnea de tratamiento , tal
como en los casos de escasez de material autlogo y / o por un corto predecible
perodo de tratamiento de hemodilisis (nios ), 17 o en pacientes con extremidades
cortas obesos , donde las venas superficiales son profundas en la el tejido subcutneo ,
y, finalmente, en pacientes con extrema fragilidad vascular ( prpura trombocitopnica
), donde el puncin venosa sencilla y produce heridas graves hematomas.18
El acceso AV protsico ha sido el ms comn el acceso para la dilisis en los EE.UU..
Esto est relacionado con varios razones y a una actitud nihilista por parte de los
cirujanos de acceso que contribuye a la subutilizacin de la autgena acceso sites.1921 Sin embargo, hay muchos esfuerzos en los EE.UU. y Canad para invertir esta
tendencia, ya que varios estudios sugieren mayor morbilidad de AVG en comparacin
con autgena access.19-25
Para la planificacin ptima de AVG, una evaluacin clnica de la el miembro superior
es necesario. integridad de la piel, presencia de superficiales venas, que implican una
oclusin de la vena central, y la presencia de pulsos perifricos deben ser evaluados. El
segundo paso para la planificacin ptima es la ecografa dplex. Buque mapeo es muy
importante para reducir secundario quirrgico o procedures.26 endovascular
La ecografa dplex ofrece indicaciones sobre las extremidades superiores
permeabilidad de la arteria y de la presencia de la estenosis u oclusiones que podran
ser tratados antes de restaurar un flujo adecuado.
Se necesitan estudios para evaluar la salida y la permeabilidad del vaso de dimetro,
que son factores predictivos de fracaso. Silva et al27 aplicaron ecografa dplex
preoperatoria de tanto el flujo arterial y el flujo venoso y concluy que una Se requiere
un mnimo dimetro de la vena de 4 mm para un xito politetrafluoroetileno venosa
anastomosis.

Los materiales de injerto injertos AV protsicos se clasifican como biolgica o sinttico.

En general, las prtesis biolgicas son de limitada la disponibilidad, el tamao y
cantidad variable caro, y de
(Tabla 1). Benedetto et al28 describen una tcnica para rescatar la ciruga de la FAV
autloga mediante vena mesentrica bovina, con buenos resultados. Estos se pueden
colocar en el antebrazo, la el brazo y la pierna, y puede tener una recta, curva, o lazo
configuracin.
Aunque se prefieren los sitios de insercin en el miembro superior debido al menor
riesgo de sepsis asociada, cuando el sitios de la extremidad superior se agotan, el
muslo es el siguiente favorecida site.29,30 Slater y Raftery31 reportaron un injerto
acumulativa la permeabilidad del 80,5% a los 2 aos, sin prdida del injerto debido a la
sepsis, en una serie de 22 injertos del muslo insertados en 21 pacientes. Sin embargo,
Englesbe et al32 inform una experiencia menos favorable: el 27% de los injertos AV
femorales se perdieron para la sepsis, con un global tasa de permeabilidad secundaria
de 26% a los 2 aos. cuando se implanta en el muslo, el injerto puede tener una recta,
en bucle, o curvada configuracin.
Los injertos del antebrazo con mayor rendimiento configuracin de bucle Las tasas de
permeabilidad globales y requieren un menor nmero de revisiones de las Los injertos
del antebrazo con configuration.33 recta bucle axilar Los injertos se indican cuando las
opciones ms distales son para VA agotado o cuando el riesgo de sndrome de robo es
extremadamente alta ( Figura 2 ) .
COMPLICACIONES DE AVG
la supervivencia funcional de AVG es mucho ms corto que con FAV. El curso natural de
AVG es la trombosis venosa debido a la
La estenosis causada por hiperplasia neointimal. El aumento de la produccin de
clulas del msculo liso, miofibroblastos, y vascularizacin dentro de la neontima es la
principal causa de trombosis. Hay tambin la angiognesis y numerosos macrfagos en
el tejido alrededor de la graft.34
Los factores de crecimiento tales como derivado de plaquetas, vascular endoteliales, y
de crecimiento de fibroblastos bsico factores estn presentes dentro de la lesin de la
neontima. La trombosis de una GVA es generalmente el resultado de varios factores,
como la estenosis, hipotensin, y la compresin excesiva para la hemostasia.
El riesgo de trombosis aumenta con la disminucin de la sangre flow.35 La influencia
del ngulo de la anastomosis sobre hemodinmica se ha investigado el uso de un
artica porcina modelo con 8 mm injertos de interposicin de poliuretano y una
configuracin de extremo a extremo. Se crearon las anastomosis distales, con ngulos
de 90 o bien, 45 , o 15 . Tanto los 90 y 45 configuraciones muestran una zona de
recirculacin en la anastomosis, mientras que el 15 anastomosis muestra ningn
disturbance.36 flujo
Para reducir el riesgo de trombosis del injerto, el uso de dipiridamol, sulfinpirazona,
ticlopidina y aspirina combinada y dipiridamol se ha proposed.37 Aunque estos agentes
mostr una baja tasa de hemorragia grave en pacientes en dilisis, no hay evidencia
definitiva de sus efficacy.37 El efecto de aceite de pescado sobre la permeabilidad del
injerto sinttico HD se estudi en una reciente ensayo clnico. Los autores demostraron
que el aceite de pescado al da la ingestin no logr alcanzar el resultado primario, ya
que no lo hizo disminuir la proporcin de injertos con la prdida de la permeabilidad
nativo dentro de los 12 meses. Sin embargo, otros resultados secundarios, como la
permeabilidad del injerto, las tasas de trombosis, y las intervenciones, eran
improved.38
AVP infecciones son complicaciones graves y son el segunda causa principal de prdida
de acceso de dilisis . La incidencia de bacteriemia relacionada con HD - es ms de
diez veces mayor en GVAs de las FAV : 2,5 episodios por 1.000 procedimientos de
dilisis frente 0.2.39 Los pacientes deben tener ms cuidado con su higiene ya que
parece ser el riesgo modificable ms importante

factor.40 Los temas crticos de la gestin de injerto AV infeccin son la necesidad de

erradicar la infeccin y para lograr HD con una menor morbilidad . El tratamiento
implica intravenosa antibiticos y escisin total del injerto en pacientes spticos o
cuando el injerto se ba en el pus ; subtotal, cuando toda la injerto se elimina ,
excepto un pequeo manguito oversewn de prtesis el material en un vaso permeable
subyacente ; y parcial , cuando una porcin limitada de AVG se retira y se inserta un
nuevo injerto a travs tissue.41 estril adyacentes
Pseudoaneurismas deben ser referidos a un cirujano de reseccin cuando estn 2
veces ms ancho que el injerto o aumentando rpidamente de tamao o cuando
aparece la piel que recubre bajo duress.42 La isquemia como resultado de la colocacin
de acceso es ms comn para las GVA que FAV : vascular isqumica y el sndrome de
robo neuropata monomrica son dos importantes entidades clnicas a ser distinguido.
El tratamiento endovascular con endoprtesis en acceso complicado, en FAV , as como
en las GVA , es un simple, procedimiento ambulatorio seguro y rpido que permite el
tratamiento tanto del aneurisma y su vena que acompaa drenaje estenosis. Permite a
continuacin canulacin de la existente acceso y evita la utilizacin de catheters.43,44
centro
Los catteres venosos centrales (CVC)
CVC representa una buena opcin, sobre todo en caso de urgencia o emergente HD se
requiere ya sea en el momento de la iniciacin de la terapia de reemplazo renal o
cuando un acceso permanente se convierte en dysfunctional.45 Estos dispositivos son
universalmente disponible, se puede insertar en diferentes sitios del cuerpo, y tiempo
de maduracin no se requiere, lo que permite HD inmediata. lugares preferidos para la
insercin son la yugular interna y venas femorales, y en el tercer ejemplo, la subclavia
vena (Tabla 2). La ecografa localiza con precisin el objetivo vena y tambin
proporciona informacin acerca de la presin venosa y la presencia de trombos
intravasculares. por lo tanto, su uso debe ser una parte integral de catheterization.46
venoso central vena yugular interna (IJV)
El IJV representa la primera opcin para la insercin del CVC para varias razones (Tabla
2). En primer lugar, es una gran superficial vena que tiene visualizacin ecogrfica
fcil. Por otra parte, la curso recto en la vena cava superior o aurcula derecha, sin
esquinas, reduce el requisito para el cribado durante la insercin y permite el flujo
arterial alta para HD. El ms bajo parte de la vena yugular interna se encuentra detrs
de un tringulo formado por la unin de las inserciones esternal y clavicular del
msculo esternocleidomastoideo muscular y la clavcula. Este tringulo se utiliza como
una superficie de punto de referencia (Figura 3).
Normalmente, la vena establece anterolateralmente a la arteria, pero en un pequeo
porcentaje de pacientes, la vena es inmediatamente anterior a la arteria o incluso
medial a la misma (Figura 4) 0,47 Por lo tanto, para la variacin anatmica significativa
en la vena y su tcnica supuesto, percutnea guiada por ultrasonido para IJV el acceso
se ha convertido en el estndar de practice.48
Tradicionalmente, la vena ha sido localizado por el hito tcnica; Sin embargo, ahora se
recomienda la gua del ultrasonido como el mtodo preferido para la insercin del CVC
en la vena yugular interna en adultos y nios en situaciones electivas (Figura 5) 0,49
Para la insercin de un CVC en el IJV, la paciente debe ser colocado de manera ptima,
con un headdown 10 la inclinacin (posicin de Trendelenburg) para ayudar a
distender la vena y reducir el riesgo de embolism.50 aire
Puede ser ms seguro si la cabeza del paciente est en el neutro posicin. Adems, la
vena puede estar directamente encima de la la arteria cartida, lo que aumenta el
riesgo de una puncin arterial. Una muy modesto grado de rotacin de la cabeza
alejado de la cara que se ser una cnula puede ser necesario, pero es mejor rotacin
extrema evitarse ya que puede reducir la vena diameter.51 De hecho, la rotacin de la
cabeza puede hacer que el IJV para moverse lateralmente en relacin a la superficie
puntos de referencia y se vuelven ms difciles de locate.52

Hay dos enfoques principales diferentes, segn la visualizacin de la aguja durante su

entrada en la vena, con ayuda de ultrasonido: en el plano y fuera del plano, colocando
la sonda en el eje largo de la vena o eje corto. Recientemente, se ha han demostrado
que el eje corto lateral en el plano tcnica tiene prcticamente sin limitaciones, lo que
garantiza la mayora de los beneficios, y por esta razn, debe considerarse como la
tcnica de primera lnea para la cannulation.53 IJV
El mtodo comn para la insercin directa en el gran venas es la tcnica de Seldinger,
el uso de un alambre de gua a travs dela aguja. Con esta tcnica se introduce
despus de la orden de cosas, la alambre de gua se hace avanzar en la vena y se
retira la aguja.
Una vez que el alambre gua se ha pasado, es importante que no se inserte demasiado
lejos. De hecho, puede irritar la aurcula derecha y la causa arritmias, ms
comnmente extrasstoles auriculares. Entonces, antes de insertar el catter, un
dilatador necesita ser pasado sobre el alambre gua, teniendo cuidado de no causar
trauma.54 vena
La longitud del catter insertado a travs de la vena yugular interna derecha es
tpicamente 15 cm, mientras que debera ser de 17 cm a travs de la vena yugular
interna izquierda.
Lo ideal sera que, para los catteres temporales, la punta debe estar fuera del aurcula
derecha, y su posicin se debe comprobar durante el procedimiento con
electrocardiografa, o en un post-procedimiento radiografa de trax, antes de iniciar
HD. Para un tnel con baln catter, una de las dos extremidades debe estar dentro de
la aurcula derecha, mientras que el otro extremo debera corresponder 1 cm por
encima, fuera de la derecha atrio.
vena femoral La vena femoral se considera el segundo enfoque para la insercin de
los catteres de dilisis temporales en los pacientes hospitalizados. Los ventaja es un
menor riesgo de sangrado, y por otra parte, radiolgica de control despus de la
insercin no es necesaria (Tabla 2). Sin embargo, la verificacin de rayos X puede ser
til para el acceso a ms largo plazo para asegurarse de que no hay formacin de
cocas y que la punta del catter tiene no ha entrado la vena lumbar o otras ramas. el
punto de referencia tcnica fue descrita por primera vez por Hohn y
Lambert en 1966. El paciente est en posicin supina y se abduce y rotacin externa
del muslo. El punto de aguja la insercin en la vena femoral se encuentra por debajo de
la inguinal ligamento (aproximadamente 2 cm) y medialmente a los golpes de la arteria
femoral. La aguja se inserta en una ceflica ngulo de 10 -15 dorsalmente en
relacin con el plano frontal y ligeramente medial en relacin con el plano sagital, y es
por lo general entrado en aproximadamente 2-4 cm de profundidad. El mencionado
anteriormente tcnica de Seldinger se utiliza tambin para la vena femoral.
La maniobra de Valsalva se utiliza para aumentar la vena femoral dimetro. La
ubicacin ptima de la punta distal de los catteres insertado a travs de las venas
ilacas debera ser la vena cava inferior cava o de la aurcula derecha . Sin embargo, la
mayora de la norma catteres ( 20 cm de largo ) llegan a las venas ilacas , y esta
posicin de la punta puede causar un aumento de la recirculacin de sangre . Debera
debe tenerse en cuenta que los catteres ms largos aumentan el la resistencia del
flujo sanguneo. Para los catteres venosos centrales permanentes en femoral venas ,
una posible alternativa es la ubicacin abdomen externa de un catter con baln ,
como una variante de la pierna externa normales ubicacin (Figura 6 ) .
Vena subclavia
La insercin subclavia del catter es considerada la tercera eleccin debido al alto
riesgo de trombosis subclavia con complicacin para crear una VA en el brazo
ipsilateral (tabla 2 ) .
Histricamente, la cateterizacin subclavia supraclavicular fue realizado por Yoffa.55 El
objetivo de esta tcnica es para perforar la vena subclavia en su cara superior justo ya
que se une a la vena yugular interna. La correcta identificacin de la

clavisternomastoid ngulo formado por la unin del lateral cabeza del msculo
esternocleidomastoideo y la clavcula es obligatorio. elevacin activa de la cabeza del
paciente puede hacer que este hito ms evidente. La aguja se inserta 1 cm lateral a la
cabeza lateral del msculo esternocleidomastoideo y 1 cm posterior a la clavcula y
dirigido a un ngulo de 45 a sagital y los planos transversales y 15 por debajo de la
corona avin, que apunta hacia el nipple.56 contralateral La aguja biseca el ngulo
clavisternomastoid a medida que avanza en una plano avascular, lejos de la arteria
subclavia y la cpula de la pleura, entrando en la unin de la subclavia vena y vena
yugular interna. El lado derecho se prefiere debido a la baja cpula pleural, ms ruta
directa a la vena cava superior, y ausencia de conducto torcico. Se recomienda la
posicin de Trendelenburg para disminuir el riesgo de embolia gaseosa y
potencialmente ayudar a distender la vena, como la vena subclavia, no est vinculada
por la fascia en su cara superior. Para minimizar an ms complicaciones, bisel de la
aguja debe quedar hacia abajo antes de la insercin, debe cesar los intentos despus
de 2-3 intentos sin xito, y lo ms importante, el ngulo debe ser clavisternomastoid
claramente identificados antes de la insercin. Las principales desventajas son ms
altos hemorragia y neumotrax y el riesgo de trombosis. Por otra parte, un
procedimiento "a ciegas" no puede ser guiado con ultrasonido (Tabla 2).
complicaciones CVC
Precaucin necesita ser utilizado en la implantacin y gestin de los CVC, ya que su
uso se asocia con un alto riesgo de Las complicaciones asociadas con CVC
complications.56 gama de insercin de 5% a 19% .57,58 complicaciones de insercin
incluir una lesin vascular (puncin arterial, pseudoaneurisma, y GAV), hematoma,
embolia gaseosa, neumotrax, y la mala posicin. En general, todas estas
complicaciones son limitado a la puncin arterial accidental cuando la ecografa
orientacin es used.48,59
La puncin arterial es un riesgo comn durante la canulacin venosa desde las venas
pasan al lado arterias. Incluso si el riesgo es superior para femoral que para venas
yugulares y subclavia, la complicaciones de la puncin arterial subclavia son mucho
ms graves, como los recipientes no se pueden comprimir manualmente desde el
exterior del cuerpo, ya que se encuentran debajo de la clavcula, y esto lleva a
hemotrax en casos severos.
El riesgo de neumotrax es mayor en la subclavia zona debido a la proximidad de la
pleura a la vena, con una tasa de incidencia del 2% -3% con este approach.57
complicaciones permanentes se estn infeccin, trombosis, catter pellizcos /
retorcimiento y la fractura con la posible embolizacin. Las infecciones se discuten en
otro lugar. El riesgo de
La trombosis es menor en la vena yugular interna, ligeramente ms alta en la subclavia
vena, y an mayor en el vein.60 femoral Clsicamente, trombosis es ms probable
donde se encuentra la combinacin de baja el flujo de sangre, la turbulencia, y el
aumento de coagulopata. Los la gravedad de la trombosis depende de los sitios de
ubicacin. En efecto,
La trombosis de las venas superficiales en el antebrazo provoca leves morbilidad,
mientras que la trombosis venosa femoral puede causar en peligro la vida embolia
pulmonar.
Otra complicacin es la estenosis de las venas que pueden ocurrir durante un perodo
de tiempo, despus de un dao a la pared de la vena debido a infeccin o estrs
mecnico. El riesgo de estenosis se reduce Si el catter se encuentra en el centro de
una gran vena con un arterial fluya fuera de los cruces con otras venas . La puncin de
la arteria cartida durante el intento de IJV canulacin puede causar embolias de tejido
aterosclertico en
el cerebro , con las graves consecuencias de un accidente
cerebrovascular. Arterial mbolos de la subclavia y femoral regiones son menos
peligroso para el paciente . Las infecciones son ms comunes en la regin femoral
debido a la proximidad del perineo , mientras que la vena subclavia probablemente

causa menos que la infeccin IJV.57 Puesto que un nmero creciente de pacientes ha
implantado marcapasos y desfibriladores , por lo general insertan a travs de la venas
subclavia y la vena cava superior en el lado derecho del corazn , una evaluacin
cuidadosa de los riesgos y beneficios se deben tomar. El sitio de acceso debe estar en
el lado opuesto a donde el dispositivo implantado se encuentra siempre que sea
posible . Sin embargo , hay una riesgo de sndrome de vena cava superior debido a una
trombosis de la vaso secundario a la colocacin de los CVC o marcapasos .
Temporales y permanentes catter de dilisis
CVC para HD son esencialmente de dos tipos: aguda (sin tnel) catteres y catteres
tunelizados crnicas (). La eleccin entre la colocacin de una aguda / temporal o un /
crnica permanente catter debe estar basada en varios factores: la duracin de uso,
bacteriemia, y las condiciones del paciente. catteres de dilisis aguda no estn
esposadas, sin tnel
Los catteres utilizados para VA inmediata. Se utilizan sobre todo para la insuficiencia
renal aguda en pacientes encamados, y para el uso a corto plazo en pacientes con mal
funcionamiento de permanente acceso. No se recomienda el uso a largo plazo de los
catteres agudas, pero se produce, con tasas de infeccin aceptables, en los centros de
dilisis, donde tunelizado catteres esposadas no son disponible. catteres ms agudas
estn hechos de poliuretano, disponible con tamaos de lumen ms grandes y capaces
de transportar las tasas de flujo de sangre ms de 300 ml / min despus de NKF-K /
DOQI. Respecto al tiempo que mora para el acceso del catter, la catter aguda carece
de un manguito subcutnea, y debe ser restringido a los primeros 1 a 2 semanas de
alta definicin, sabiendo que ms all
Hace 1 semana, la tasa de infeccin aumenta exponencialmente. Adems, directrices
recomiendan que los catteres temporales deben permanecer en su lugar no ms de 5
das en el vein.6 femoral
Un catter crnica tiene un manguito que es subcutnea colocado en el tejido
subcutneo cerca del sitio de insercin de un catter tunelizado y permite para el
sellado fibrosa de su piel entrada; esto proporciona una barrera contra la infeccin
mediante la prevencin la migracin de las bacterias al final de la superficie exterior
del catter, y el catter puede utilizarse potencialmente para meses a aos.
La insercin de un catter con baln, se recomienda como un tnel pronto como se
sabe que la terapia de reemplazo renal prolongada Se necesita (ms de 2 semanas de
alta definicin).
materiales del catter
Materiales juegan un papel importante en trminos de mora tiempo del catter.
Durante la ltima dcada, se ha habido un surgimiento de los avances tecnolgicos en
el diseo de catteres de dilisis en un intento de reducir catter mal funcionamiento,
disminuir las tasas de infeccin, a largo plazo y mejorar su eficiencia. La disponibilidad
de polmeros plsticos, tales como polietileno, polipropileno, cloruro de polivinilo, y
fluorocarbonos (Politetrafluoroetileno) proporcion tubo que comenz para satisfacer
muchas de las propiedades requeridas para intravascular implantacin. Estos
materiales son relativamente trombognico por los estndares actuales y tambin muy
rgidas, contribuyendo endoteliales injury.62
El cloruro de polivinilo puede volverse ms flexible la adicin de plastificantes, pero
estos compuestos eluir en sangre, con la posibilidad de efectos biolgicos no deseados
y progresiva endurecimiento del catter. A principios de la dcada de 1940 el desarrollo
de polmeros de silicona proporcionado materiales que ofrecen una mayor
biocompatibilidad y estabilidad para la implantacin a largo plazo, sobre todo debido a
la reduccin thrombogenicity.63
A principios de la dcada de 1960, tubo de silicona de grado mdico tena
comercialmente disponible - un avance significativo en la evolucin de catheters.64
vascular clnica y experimental

Ms recientemente, la evolucin de poliuretano biocompatible materiales han

proporcionado los materiales para catter con fsica propiedades superiores a
silicones.65
Hoy en da, los materiales ms importantes que se utilizan para los CVC son silicio y de
poliuretano, los cuales son biocompatibles y duradero. No hay diferencia significativa
en la general duracin de la funcin entre la silicona y el poliuretano catteres; sin
embargo, se ha observado que la infeccin las tasas fueron de 3,6 por 1.000 das de
catter de silicona catteres y 3,5 por 1.000 das de catter para poliuretano
catheters.66 La diferencia principal entre estos materiales es que el poliuretano tiene
una resistencia a la traccin mayor que la silicona, que permite a catteres para ser
fabricado con un interior ms alto lumen y el mismo dimetro exterior, mejorando de
esa manera la velocidad de flujo del catter en general. Tal vez, debido a las paredes
ms delgadas, los catteres de poliuretano son ms propensos a retorcimiento, aunque
industria ya ha superar este problema, ofreciendo kinkresistant catteres de
poliuretano de doble luz con flujos mayor que 400 ml / Min.67
Una estrategia destinada a reducir las tasas de infeccin aguda en catteres fue la
adicin de un recubrimiento antimicrobiano eficaz contra los patgenos. Un estudio
realizado por Rupp et al68 demostr un efecto protector en la prevencin de la
colonizacin bacteriana cuando se comparan protegido con catteres sin proteccin.
catteres protegidas fueron capaces de reducir la colonizacin bacteriana del catter
en un 44% y la bacteriemia relacionada con el catter en un 79% .68,69
En la actualidad, estn siendo muchos nuevos catteres de dilisis desarrollado en un
esfuerzo para disminuir la trombosis y la infeccin tarifas y para prolongar el resultado
a largo plazo de la cateterizacin.
La trombosis ha sido durante mucho tiempo un problema con los catteres de dilisis.
Una forma de este problema se ha abordado es por la evolucin de la tecnologa de
material. Una transicin se ha realizado utilizando poliuretano o Carbothane (un
poliuretano / policarbonato copolmero; The Lubrizol Corporation, Wickliffe, OH, EE.UU.)
en lugar de silicona, ya que permite una mejor resistencia catter y la suavidad,
mientras que todava mantiene una gran interna dimetro.
La recirculacin es otra cuestin importante con crnica catteres HD. Correcta
colocacin y diseo de punta son dos claves puntos para reducir o prevenir de
recirculacin.
En nuestra experiencia, tunelizacin retrgrada mejora la capacidad de colocar
idealmente la punta del catter, manguito y el cubo, y diseo de punta dividida, con las
dos lmenes colocados en la aurcula derecha. tunelizacin retrgrada siempre ha sido
una buena opcin para proporcionar un flujo arterial con menos de recirculacin, la
superacin lmites de algunos catteres con punta de paso, principalmente debido a la
distancia entre arterial y el puerto venoso. Recientemente, la ltima tecnologa ha sido
capaz de proporcionar un diseo de punta nica diseada con puertos que se invierte
con respecto a los catteres paso a punta convencional (o escalonada de punta). De
hecho, el puerto de entrada arterial, que est situado en el distal punta del catter, se
coloca en la aurcula derecha inferior y el puerto de flujo de salida venoso es 6 cm
proximal al puerto arterial.
El posicionamiento del puerto arterial directamente encima de la inferior vena cava, en
combinacin con la separacin de puerto, minimiza recirculacin, manteniendo las
ventajas de la punta correcta colocacin de un catter retrgrado de acceso vascular
infecciones (VA)
Los pacientes con enfermedad renal terminal que requieren dilisis con VA a travs de
CVC estn en mayor riesgo de infeccin. La infeccin es responsable de la eliminacin
de aproximadamente 30% -60% de HD CVC, y las tasas de hospitalizacin son ms
altas en los pacientes que CVC FAV patients.70 Por otra parte, los pacientes de dilisis
CVC se enfrentan a un riesgo de muerte por infeccin, 41% ms alto que los que
utilizan AVF.71

Las infecciones relacionadas con el catter puede ser localizada o sistmica. En el

primer caso, la infeccin puede afectar a la insercin CVC sitio o puede extenderse a la
va subcutnea. Del sitio de salida la infeccin tiene la mayor incidencia en pacientes
hemodializados, especialmente en pacientes CVC a corto plazo. Se caracteriza por
eritema, dolor, induracin o exudado dentro de 2 cm desde el sitio de salida. En el
tnel de la infeccin eritema, sensibilidad, induracin, o exudado estn presentes en
ms de 2 cm de distancia desde el sitio de salida o a lo largo de la va subcutnea de la
CVC.72 tnel
La complicacin infecciosa ms peligrosa es con el catter infeccin del torrente
sanguneo (SRC), asociada con una altalas tasas de morbilidad y mortalidad, y
aadiendo costes excesivos para el cuidado de estos patients.73 Una revisin
sistemtica destacado cmo los pacientes con CVC para HD se enfrentan a un mayor
riesgo de CRBSI en comparacin con los pacientes que lo usan para otra razn En los
Estados Unidos en el perodo 2007-2008, la tasa de los hombres agrupados infeccin
del torrente sanguneo relacionada con el acceso en pacientes con HD una lnea central
era de 1,05 casos por cada 1.000 days.75 catter En con el fin de causar infecciones,
microorganismos tienen para acceder a la superficie extra luminal o intra-luminal del
catter, donde se fusionan con un biofilm. Los microorganismos lleguen a la CVC a
travs de la va percutnea en el momento de la insercin o una pocos das despus, o
pueden contaminar el cubo del catter (Y del lumen) cuando se inserta el catter sobre
un percutnea alambre de gua o cuando se manipula ms tarde. La primera instancia
es ms frecuentemente la causa de las infecciones por CVC a corto plazo, mientras que
la segunda es responsable de la colonizacin intraluminal de catteres a largo plazo.
Con menor frecuencia, los organismos son realizado por va hematgena a la CVC
implantado de forma remota fuentes de infeccin local o fluids.76 contaminada
Los patgenos que son los principales responsables de las infecciones
son
Staphylococcus, bacilos entricos gram negativos, Pseudomonas aeruginosa y Candida
spp.77 Estos patgenos son similares en que pueden formar una biopelcula sobre las
paredes de CVC, lo que los hace muy resistente a la accin antibitica. infecciones del
sitio de salida sin fiebre pueden tratarse con la aplicacin local de antibiticos, y si el
paciente no se recupera de la infeccin, se pueden tratar con antibiticos sistmicos.
Si el antibitico falla, el catter debe ser eliminado. Tnel cantidad de infecciones
demanda la eliminacin CVC y antibiticos sistmicos tratamiento. infecciones
sistmicas como la infeccin del torrente sanguneo son definitivamente ms crtico, y
tambin ms difcil tanto a son diagnosticar y de tratar.
La probabilidad de que un paciente con CVC puede haber desarrollado un CRBSI debe
tenerse en cuenta cuando hay fiebre, escalofros, o hipotensin y, adems, cualquier
otro posibles causas de infeccin son insuficientes. Varios mtodos de diagnstico nos
permiten diagnosticar CRBSI. La mayora de ellos utilizan cuantitativa o los cultivos
semi-cuantitativos de los segmentos de CVC o sangre culturas toman simultneamente
de la CVC y de una vein.78 perifrica
Un mtodo simple que se puede llevar a cabo en la mayora laboratorios se basa en la
evaluacin de la positivizacin diferencia de tiempo de los cultivos con la misma
cantidad de sangre tomada al mismo tiempo de CVC y la vena perifrica: la
positivizacin de un cultivo de sangre tomada de CVC, por lo menos dos horas antes de
la tomada de una vena perifrica indica sepsis.79 relacionados con CVC
En los pacientes sometidos a HD que tienen un CVC tunelizado, el diagnstico CRBSI es
ms complicado, ya que lleva a cabo cultivos de sangre perifrica se hace ms difcil
debido tanto la falta de venas perifricas accesibles y la necesidad de evitar puncin
de venas que en el futuro podran ser utilizados para la creacin de una FAV. Otras
complicaciones frecuentes estn relacionados con inicio de la fiebre durante la dilisis.
En este caso, puede que no haya una notable diferencia en la concentracin bacteriana
entre la sangre de una vena perifrica y que toma de una CVC (o circuito de dilisis),
porque toda la sangre pasa a travs de la CVC. Por otra parte, en un ambulatorio,
puede haber retrasos en incubacin de la muestra de sangre, y, adems, sera

demostrar an ms difcil descartar otras posibles causas de infection.80 CRBSI en

pacientes HD presenta una serie de caractersticas que puede resultar en un
tratamiento diferente en comparacin con la de otros pacientes.
Las directrices de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, 72 del Instituto
Nacional de Salud y Excelencia Clnica, 81 y la declaracin de posicin europea Mejor
renal Practice82 proporcionar un asesoramiento detallado sobre la profilaxis CRBSI y
gestin
En el caso de CRBSI, es necesario medicar rpidamente con antibiticos y para tener
en cuenta eliminacin de CVC. La terapia requerida depende de varios factores, entre
los cuales un papel importante lo juega el paciente condiciones clnicas, el tipo de
catter (corta o tnel), y la disponibilidad de un nuevo sitio para la insercin de un
nuevo catter, y por ltimo pero no menos importante el patgeno responsable de la
infeccin. En el caso de pacientes con CVC sin tnel que tiene fiebre y enfermedades
leves a moderados (sin hipotensin o insuficiencia de rganos), no es estrictamente
necesario retirar el CVC.
Es esencial llevar a cabo cultivos de sangre tanto de CVC y vena perifrica y considerar
un tratamiento antibitico que se ser necesario en caso de hemocultivos positivos. En
el caso de los pacientes gravemente enfermos (hipotensin, hipoperfusin, o los signos
y sntomas de la insuficiencia de rganos) con una sin tnel CVC, cultivos de sangre de
la CVC y perifrico vena debe llevarse a cabo, y el CVC debe ser eliminado y se inserta
en un nuevo sitio o intercambiada sobre un alambre gua; la terapia con antibiticos
debe iniciarse sin demora. La punta de la elimin CVC debe ser enviado a la cultura, y
en el caso de una resultado positivo, el nuevo CVC debe ser reemplazado de nuevo.
pacientes CRBSI con un catter tunelizado pueden ser HD gestionados de diferentes
maneras. Es posible mantener el CVC y iniciar una terapia con antibiticos. Sin
embargo, esta estrategia se ensill con la repeticin frecuente de infeccin del torrente
sanguneo en el final de la terapia y por una alta probabilidad de fallo.
Mejores resultados de la terapia se obtienen con la eliminacin y la sustitucin de la
CVC. Los catteres deben ser intercambiados tan pronto como sea posible y dentro de
las 72 horas de iniciar los antibiticos
La terapia en la mayora de los casos, y tal cambio no requiere result.6 un hemocultivo
negativo BA pesar de que la sustitucin del catter es clnicamente aconsejado, antes
de la retirada de un catter en pacientes HD es necesario asegurarse de que un nuevo
sitio est disponible para la insercin de un nuevo catter. Una estrategia para
mantener la catter in situ es unirse a la terapia sistmica con la cerradura terapia
durante 3 semanas. la terapia de bloqueo de antibiticos consiste en la instilacin de
una solucin de antibiticos altamente concentrada en un intravascular lumen del
catter con el propsito de esterilizacin con el fin de CRBSI tratar, minimizar las
complicaciones asociadas, y evitar catter removal.83 Una evaluacin de la eficacia de
tales terapia debe llevarse a cabo 3 das ms tarde. Si despus de este perodo, fiebre,
bacteriemia o fungemia an persisten, es necesario para eliminar el CVC y continuar
con el tratamiento sistmico. Si no hay fiebre y los cultivos son negativos, lo sistmico
La terapia se continu y se uni a la terapia de bloqueo o, Alternativamente, el CVC
ser sustituido en un alambre de gua La terapia antimicrobiana emprica debe ser
amplio espectro y activo frente a bacterias Gram-positivas (especialmente
estafilococos) y bacilos gramnegativos. cobertura antibitica emprica para ambas
bacterias Gram-positivas y Gram-negativas deben ser proporcionado. Si el paciente
muestra diferentes factores de riesgo para candidemia (como el uso previo de
antibiticos o esteroides, ciruga previa abdominal, o la nutricin parenteral), el uso del
medicamento antifngico que se requiere. Una terapia ms especfica se iniciar tan
pronto como los datos sobre el aislamiento y sensibilidad del patgeno responsable
est disponible.
El antibitico ideal para el tratamiento de la HD CRBSI debe 1) ser activa frente a los
agentes patgenos que son por lo general responsable de la infeccin; 2) tienen una
accin bactericida rpida; 3) tener una accin dependiente de la concentracin; 4) no

se elimina va los riones; 5) tener una larga vida media biolgica que permite una
sola, la administracin diaria despus de HD; y 6) tienen un buen capacidad de
penetracin en el biofilm.
La cefazolina es particularmente eficaz en el caso de infeccin de estafilococos
sensibles a meticilina, mientras daptomicina tiene caractersticas que lo hacen
especialmente indicado en el caso de estafilococos resistentes a meticilina. En contra
Gram-negativas, los mejores antibiticos son ceftazidima,
aminoglucsidos, y carbapenems, mientras que las equinocandinas y anfotericina B
liposomal se utilizar en CRBSI derivan a partir de hongos.
La duracin de la terapia vara en relacin con el aislado patgeno y para la
eliminacin o el mantenimiento de la CVC. Corto terapias (5-7 das) son suficientes
para el tratamiento de CRBSI provocada por estafilococos coagulasa negativos si el
catter se retira, mientras que los tratamientos ms largos (hasta 4-6 semanas) son
necesarios para CRBSI con complicaciones (supurativa tromboflebitis u otras
infecciones metastsicas como el de pulmn o abscesos cerebrales, osteomielitis,
endocarditis y) de
Staphylococcus aureus. Varias intervenciones han demostrado ser eficaces en
prevencin del SRC. Las intervenciones bsicas para la circulacin sangunea la
prevencin de la infeccin en los centros de dilisis se indican mediante Centros para
el Control de Atlanta y Prevencin de Enfermedades en nueve En cuanto a las
recomendaciones continan los esfuerzos para reducir el uso de un catter para HD al
mnimo: la vigilancia peridica de infeccin del torrente sanguneo, la observacin de la
higiene de manos, el catter / la observacin de cuidado del acceso vascular para
evaluar la adherencia del personal a una tcnica asptica al conectar y desconectar
catteres y durante el cambio de apsitos, la educacin y el personal competencias, la
educacin del paciente / compromiso, la reduccin del catter, clorhexidina para la
antisepsia de la piel, el catter de desinfeccin cubo, la aplicacin de pomada
antibitica o povidona yodada ungento para el cambio de catter del sitio de salida
Conclusin
Una VA que funcione bien sigue siendo el taln de Aquiles de la HD ' y es esencial, ya
que un buen VA se traduce en un eficiente procedimiento de alta definicin. Los gastos
para el cuidado de acceso constituyen una gran fraccin del costo total del cuidado de
los pacientes en HD.
La creacin de una VA aceptable no siempre resulta en la disponibilidad de acceso
permanente a causa de numerosos complicaciones. Las dificultades en el
mantenimiento de VA son la principal luchar por nefrlogos y enfermeras que operan
en dilisis unidades. El mantenimiento adecuado VA implica una buena cooperacin
entre el personal de atencin de mdicos y pacientes. Una completa comprensin de la
etiologa de la insuficiencia de acceso requiere una evaluacin de numerosos factores,
incluyendo datos demogrficos del paciente,
Tipo de fstula y el cumplimiento del paciente con fstula cuidado. Una causa
importante de fracaso VA es aguda y crnica trombosis. Por esta razn, para prevenir
eventos trombticos de VA, es importante vigilar los biomarcadores de la coagulacin
activacin. Varios biomarcadores han sido estudiados, tales como
trombina-antitrombina (TAT), dmero D, de von Willebrand factor de, PAI-1 (inhibidor del
activador de plasmingeno-1 antgeno),Vy soluble en p-selectin.85 Un reciente estudio
comparativo realizado en 70 pacientes con EH mostraron que TAT, dmero D, von
factor de Willebrand, p-selectina, y hsCRP (alta sensibilidad
Protena C reactiva), todos se elevaron en los pacientes en HD en comparacin con los
controles. Sin embargo, slo aumentaron los niveles de TAT e inversamente
correlacionada con la permeabilidad primaria asistida y patency.86 secundaria
A pesar de las tecnologas emergentes de injerto vascular y permanente catteres con
vueltas, la fstula AV autgena bsica descrito por Brescia y Cimino sigue siendo la
primera opcin para HD crnica. Es el mejor acceso para la longevidad y la ms baja

asociacin con la morbilidad y la mortalidad. Por esta razn, directrices de diferentes

pases recomiendan encarecidamente uso FAV
Una vez que las opciones autgenas se han agotado, prtesis fstulas convertirse en la
segunda opcin de acceso de mantenimiento de alta definicin alternativas. CVC se
han convertido en un complemento importante en el mantenimiento de los pacientes
en HD. Sin embargo, su uso est ligado a mayores tasas de infeccin y podra poner en
peligro la dilisis adecuacin.
Los principales factores que conducen al alto uso de catter como crnica el acceso en
algunos pases sugieren que la preferencia del paciente VA puede estar influenciada
por factores socioculturales. De hecho, el catter preferencia era el mayor de catter
actuales y anteriores usuarios, lo que sugiere que una manera de reducir las barreras
al xito uso de FAV puede ser evitar el uso del catter cada vez posible.2
Por otra parte, la fstula-primer acercamiento / catter a la ltima Tipo de acceso
ptimo para HD fue revisado recientemente debido a la existencia de sesgo de
seleccin en los estudios que comparan clnica resultados de VA type.89 En particular,
se observ que los pacientes ms sanos son ms propensos a utilizar para una FAV HD,
mientras que los pacientes que necesitan dilisis urgente y que estn elegible para la
fstula son ms propensos a utilizar un CVC. Por lo tanto, el verdadero riesgo atribuible
al tipo de acceso puede estar enmascarada por
Este sesgo de seleccin. Sin embargo, algunos autor observ que despus del ajuste
por el estado de salud, la ventaja de FAV todava persists.90
En conclusin, el mantenimiento adecuado VA requiere la integracin de diferentes
profesionales para crear un equipo de acceso vascular. Dicho equipo debe incluir un
nefrlogo, radilogo, vasculares cirujano, consultor en enfermedades infecciosas,
hematlogo, y los miembros del personal de dilisis. Deben proporcionar su
experiencia con el fin de dar las mejores opciones a los pacientes urmicos y la mejor
atencin para su VA.
Revelacin
Los autores declaran no tener conflictos de inters en este trabajo